July 13, 2008

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忍育范
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1 联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会于 2010 年 12 月 1 日世界艾滋病日发布宣言, 敦促对艾滋病预防的全球支持下列声明由委员会的科学顾问小组开发, 为宣言提供科学支持, 并指出预防艾滋病的主要前进方向 2010 年 12 月 1 日支持联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会宣言的声明到 2011 年 6 月, 人类发现艾滋病已经过了 30 年的时间在这期间, 艾滋病席卷各个大陆, 全世界所有人都受其影响更为不幸的是, 全球估计有 3 千万男性女性和儿童死于艾滋病, 另外有 3330 万人仍然在遭受这种疾病的煎熬 1 从艾滋病开始流行到现在, 超过 6 千万人感染了艾滋病病毒, 给数亿人的生活带来了痛苦损失乃至贫困, 这些人包括艾滋病病毒感染者 / 艾滋病患者的家人朋友同事和整个社区 1 目前, 新兴经济体或发展中国家有 950 万名艾滋病病毒感染者发展到了艾滋病期, 这些人应该接受治疗, 但其中只有约 58% 的艾滋病病毒感染者 (520 万人 ) 根据临床需要在接受抗病毒治疗 1 据估计, 给所有艾滋病病毒感染者全面提供抗病毒治疗可以将该病毒的传播减少约三分之一 2 但是, 即使实现了抗病毒治疗的普遍可及, 全球每天仍然会有 7000 例新发艾滋病病毒感染病例虽然一些国家已经实现给所有诊断出且有需求的人提供抗病毒治疗, 但其他国家在 2010 年只给最多 10% 的艾滋病病毒感染者提供了治疗联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会认识到, 抗病毒治疗可及性方面的差异只要不是太过于明显, 通常可以反映各国在制定和落实有针对性的艾滋病控制策略方面的深层次差距这种差异不仅明显地显示出不同国家之间艾滋病防治工作的差距, 而且也显示各国内不同地区之间的差距资源稀缺只是艾滋病防治工作严重不足的表面原因, 而其他一些因素则导致了全球艾滋病防治领域的不平等, 包括缺乏强有力的领导缺少政治决心没有考虑到社会主流生活以外的各个群体的需求无法自行设计和实施有效的预防项目等艾滋病预防高级委员会发现, 富裕和新兴经济体的许多国家已经制定和实施了有效的艾滋病预防策略, 这些策略将社会和行为干预与多种措施结合起来, 包括安全套推广清洁针具交换美沙酮 / 丁丙诺非替代治疗血液筛查母婴传播阻断药物治疗医院安全实践等, 从而将每年新发感染数量从年期间的高峰值降到了目前不到总人口 0.1% 的程度 3,4 虽然这些国家的艾滋病发病率在不同年份之间可能会有波动, 但 2010 年很少发生血液传播母婴传播或医务人员职业暴露等病例其中大部分国家每年都会开展调查和发病率评估, 定期核查国内的新发病例数是否保持在较低的水平, 及时发现特定群体或地区内相反的趋势大部分富裕国家已经针对艾滋病疫情采取了严密的数据收集和分析措施, 并在不同的高危人群中开展有效的预防干预 1

2 新发 HIV 感染存活的艾滋病病毒感染者 / 艾滋病患者正如美国的这份图表所示, 广泛的抗感染药物治疗已经使得存活的艾滋病病毒感染者大幅增加北美西欧和日本的新发感染率在二十世纪八十年代达到最高峰, 在 1990 年大幅回落, 其后一直保持较低水平, 不过并没有完全消除 5 来源 : 美国疾控中心和 Hall 6 年份美国疾控中心 HIV 现患率估计值 - 美国,2006 年 MMWR 2008;57: Hall HI, Song R, Rhodes P, et al. 美国 HIV 现患率估计 JAMA 2008; 300: 富裕国家存在的不幸例外通常反映了社会的不公例如, 美国的新发感染发病率估计不到 0.01%: 其中半数新发感染发生在非洲裔美国人中, 但非洲裔美国人仅占美国总人口的 12% 7 多个西欧国家同样显示了总人口中较低的艾滋病年发病率, 但男男性接触者中的发病率却在上升 8 不管怎样, 许多富裕国家和新兴经济体国家一直以科学的态度针对艾滋病疫情, 尝试不同的干预措施, 并根据实际情况调整策略, 采用有效的评估新发感染的方法来衡量流行情况虽然大部分政府采用的方法还不是很完美, 但反映了科学的公共卫生和疾病控制原则, 证实不用限制高危人群或感染者的公民权就能成功地控制艾滋病病毒的传播许多资源严重匮乏的国家也成功地降低了新发感染人数, 包括艾滋病疫情相对较轻的国家 ( 如马里和几内亚 ) 以及艾滋病病毒感染者 / 艾滋病患者人数众多的国家 ( 如津巴布韦坦桑尼亚和南非 ) 联合国艾滋病规划署发现撒哈拉以南非洲的 22 个国家在 2001 年到 2009 年间将艾滋病年发病率降低了 25% 以上 9 这些国家之所以取得了新发感染的大幅减少, 大多数情况下是因为采取了广泛的多样化的策略, 例如给感染者提供治疗, 减少他们血液中的 HIV 病毒载量, 从而减少他们的传染性, 此外还有众多的社会经济法律政治行为和物理措施 10 不幸的是, 这 22 个国家取得的成功仍然不足以形成一场预防革命艾滋病治疗的高额费用给国家预算带来了巨大的压力由于缺乏熟练的流行病学人员各种资源和基本数据收集, 这些国家给政府领袖和资助机构提供结果分析的能力非常有限更为糟糕的是, 政府没有可用的数据来确定哪些具体的社会变革对于遏制艾滋病疫情最为有效 11 撒南非洲 HIV 发病率降低超过 25% 的国家博茨瓦纳布基纳法索中非共和国刚果科特迪瓦加蓬厄立特里亚埃塞俄比亚几内亚共和国几内亚比绍共和国马拉维马里莫桑比克纳米比亚卢旺达塞拉利昂南非斯威士兰多哥坦桑尼亚联合共和国赞比亚津巴布韦有鉴于此, 贫困国家和新兴经济体国家的领袖和政策制定者可能认为自己无法从战略上控制国内疫情由于过分依赖外部力量提供此类分析, 例如外国大学多边机构或双边资助伙伴, 政府可能会不得不遵循资助机构本身的项目重点领域, 例如美国在 2003 年到 2008 年的项目重点领域是禁欲这些国家的卫生部和国内非政府组织通常没有掌握用于确定年发病率的方法或不具备用于确定行为改变是否发生和保 2

3 持的社会趋势研究, 也有可能是用于这类方法或研究的经费不足更常见的是, 这些国家仍然没有能力保证血液供应完全避免艾滋病病毒污染问题, 也不能保证外科和医疗注射设备的安全性艾滋病预防高级委员会还在富裕国家和贫困国家中发现了令人困扰的第三种趋势, 政府出于政治或意识形态原因蓄意拒绝采用在其他国家或地区已被证明有效的预防策略, 或固执地沿用缺乏科学有效性证据的政策在非法毒品注射成为艾滋病病毒传播主要途径的地区, 艾滋病疫情正快速蔓延在全球许多地方, 通过采取综合措施已经有效地控制住了注射吸毒者之间的艾滋病病毒传播, 包括针对吸毒成瘾者的美沙酮 / 丁丙诺啡替代治疗关怀康复和就业服务毒品使用法律环境的变革给吸毒者分发清洁注射器但东欧中亚和东南亚的主要国家拒绝采取这些方法, 这些国家倾向于采取惩罚性的法律和刑事措施以及监禁吸毒者, 而不是采取能直接防止艾滋病病毒在吸毒者中传播的措施美国首先在二十世纪八十年代早期认识到同性恋人群中快速发展的艾滋病疫情, 并尝试了许多能减缓病毒传播的关键策略但美国也推行了一些缺乏科学证据的艾滋病预防策略, 在国内和国际上强行推广益处很少或没有益处的预防原则值得注意的是, 美国政府于 2001 年到 2008 年间在国内和国际上各花费了至少 10 亿美元用于推行禁欲和忠诚于一个性伴, 作为艾滋病预防的首要策略, 并通过美国疾病预防控制中心的官方观点和总统艾滋病应急救助计划 (PEPFAR) 实施的项目强烈建议不要使用安全套从个人角度来讲, 独身生活确实能降低艾滋病病毒感染风险, 但没有证据显示在人群中大规模实施禁欲和忠诚于一个性伴策略对任何社会形成了显著的影响, 不过鼓励青少年推迟初次性行为年龄已经减缓了艾滋病病毒在一些群体中的传播 9,13,17 了解国内疫情播没有哪两个地方的疫情会完全相同, 也没有单一的策略能成功地减少艾滋病病毒传每个国家都必须对国内艾滋病相关问题有详细和科学的理解, 包括艾滋病病毒在人群中的传播方式导致某些群体面临较高感染风险的社会和经济因素加剧或加重此类风险的法律和政治环境如果对国内疫情没有这样一种全面的与时俱进的认识, 领导们就无法确定有限的资金和技术资源是否得到了明智的运用, 无法确认为了遏制艾滋病疫情是否值得或有必要采取一些存在政治风险的举动, 例如, 使注射吸毒者携带注射器合法化修改对男男性接触者有歧视的法律或鼓励广泛的男性包皮环切术除了使用典型的流行病学工具来了解艾滋病疫情如何在国内传播, 政府资助机构和其他利益相关方需要随时明确了解导致艾滋病病毒在国内人群中传播的法律经济和社会因素了解国内疫情需要认识到可能无意中加剧了疾病传播的法律, 如禁止发放无菌针具和注射器会导致病毒在注射吸毒者中传播了解国内疫情还必须认识如果不改变一些传统规范就会加剧艾滋病的传播, 如认为女性在性生活中应该服从男性, 这类规范会导致女性丧失协商安全套使用的能力了解国内疫情意味着了解公众对传染病和传染病患者的恐惧, 以及成千上万人不愿意接受艾滋病检测和寻求治疗的事实了解国内疫情意味着了解卫生部门以外的其他政府部门可能会以怎样的方式加剧病毒的传播, 如警察虐待和凌辱性工作者注射吸毒者或男男性接触者, 导致艾滋病易感群体由于害怕执法人员和监禁而不敢寻求政府提供的服务 3

4 联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会发现, 大多数国家在这类分析方面投入的精力和经费都远远不够政府没有从国家财政中拨出足够的经费, 双边资助机构没有将这类评估作为重点工作 ( 尤其是从持续的动态角度来讲 ), 非政府组织和人道主义团体仅仅关注某些国家的特定群体国家领导和商界领袖应坚持要求提供科学的定期更新的疫情报告, 关注国内不断变化的感染模式和风险, 包括在一个群体中实施的预防干预可能对另一个群体产生的不利后果例如, 肯尼亚在 2003 年和 2008 到 2009 年分别开展了两次人口和健康状况调查 (KAIS) 18,19, 结果发现国内艾滋病病毒的传播模式已经发生了变化, 强调有必要重新分配预防资源肯尼亚的艾滋病疫情在 2003 年主要表现于城镇男性中的快速蔓延, 但在 2008 年则表现为农村女性感染艾滋病病毒的风险比男性要高四倍如果没有开展如此大规模的调查, 肯尼亚政府可能会在很多年内都注意不到这种趋势, 也无法适当地将精力和资源转移到农村地区 20 由于许多国家缺乏理想的基线数据, 如艾滋病发病率和现患率的年度衡量结果以及在不同社会群体中的趋势分析, 联合国艾滋病规划署创建了一个传播模式模型, 能让国家领导大致了解国内人群中的疫情变化和趋势 21 马拉维大学最近利用该模型发现, 新发感染的最高发病率 ( 每年 4.3%) 已经出现在本身没有任何风险行为的个人中 : 即性工作者常客的长期性伴和配偶, 但他们不是政府预防干预所针对的人群根据这项发现, 马拉维研究人员指出 : 很明显, 目前采用的干预已经不足以遏制艾滋病疫情或不适于某些群体 22 发病率测量和模型当预算缩减资助机构支持减少以及金融市场压力增大时, 商界和政界领袖需要明智地管理支出, 增加支持以便使得工作更加有效, 可以减少对无效活动的资助, 或是资助其完善和改进但合理利用宝贵的资源远不是一厢情愿的想法和轶事许多国家仍然依赖于对人口中艾滋病现患率的测算, 即存活的感染者概况但是艾滋病感染是一个漫长而缓慢的过程, 现患率衡量的不仅是那些最近感染艾滋病的人, 更为普遍的是, 还包括那些感染多年甚至是几十年的人现患率反映的是社会中累计感染的人数随着越来越多的感染者获得抗病毒治疗, 快乐地继续活下去, 使得现患率成了一种衡量实际感染事件的更为边远的手段, 变得愈加没有意义很久以来, 艾滋病防治政策都是以昨天的疫情和干预为基础, 而忽略了当前艾滋病传播的情况或近期防治策略的结果艾滋病预防高级委员会认为, 国家资助机构研究人员和多边机构应该从评估感染率数据转向发病率, 以便更好地决策和开展项目有效性评估自从 1981 年以来, 各国和地区都出现了艾滋病疫情, 且疫情各不相同, 但遏止病毒传播的标准的工具包始终没有制定出来, 无法反映疫情的多样性行为干预措施的开发和应用尤其不足, 无法应对由于异性传播造成的流行态势, 包括可以由女性控制的方法 4

5 出于诊断或流行病学目的, 大多数测量血液或唾液中艾滋病病毒的方法在设计上都是以西欧 / 澳大利亚 / 北美的病毒聚集情况为参照大多数开创性的高危人群行为和社会干预措施都是为欧美的同性恋者和注射吸毒者开发和应用的, 而系统地为世界贫困地区设计和应用的工具尚远远不够例如, 美国疾控中心和旧金山加利福尼亚大学的研究人员在 1998 年开发了一种血液检测方法, 它可以指出检测者在过去 12 个月内有没有被感染 23 但是 12 年后, 仍然没有一种经过验证的检测方法可以检测世界上艾滋病病毒的每一个基因型, 并且在数量上不足以支持广泛使用检测方面的开发与改善从未获得它应有的资助或商业利益基因型的不同阻碍了从感染率到发病率的准确推断, 但该问题完全可以解决 : 适当的推导使用发病率数据以及开发更简单更便宜更可靠的人群发病率估计方法是问题的关键该领域的主要研究人员估计将每年全球卫生开支的不到 0.1% 用于支持研发就足够, 从而可以进行全球发病率分析, 这对于所有国家和人群都很有用 24 并非所有的预防策略都会进行发病率评估即便是负担得起或针对当地流行病毒株的适当检测例如, 试图转变强制性别权力的长期社会变革计划, 或是通过常年的创业小额融资项目提高妇女地位, 可能会影响短期内以发病率为基础的效果示范但是在没有追踪工作的真实效果的情况下, 领导和资助机构被迫盲目开支, 以期减缓艾滋病的传播我们也常常衡量活动比如分发的安全套的数量或到门诊就诊的服务对象的人数以此获得数据, 说明活动是否具有影响力虽说分发安全套的数量能够合理衡量某机构是否开展了工作, 但领导有权要求提供相关证据, 证明获得安全套的人确实使用了安全套, 并且可以证明安全套的分发确实大幅降低了个人和人群感染艾滋病的可能性预防艾滋病的新方法快速涌现近来某些激励不同人群行为改变的资助方案, 以及奖励可衡量成果的政府规模融资方案引起了关注例如, 在低收入国家扩大艾滋病治疗的可及性为与预防项目产生协同效益提供了新的机遇治疗的可及性为本已背上沉重死亡包袱的社区带来了新的希望, 使个人有动力去了解自己的感染状况并获得诊疗服务有效的治疗和扩大治疗可及性可以减少艾滋病传播, 而不会引起更多的风险行为和自满, 产生相反的作用领导有权 ( 也是一种迫切需要 ) 要求这些干预措施对于预防人群发病产生最大影响, 这样在扩大治疗的同时可以产生预防效益只有在具备可比的基线发病数据时这种评估才能快速可靠地进行下去 : 若要采用未来新的干预措施来挽救生命, 需要我们科学地认识今天的疫情迅速扩大有效的项目如果一项干预措施起作用, 人们有权快速获得挽救生命的策略但是艾滋病预防高级委员会发现, 预防领域方面的发现与大规模实施创新策略之间有长时间的延迟造成这种情况的原因很多, 肯定不仅限于资金方面但是, 许多延迟是可以通过强有力的政治与商业领导得以弥补的领导们可以通过对一些试点项目的快速评估, 充分了解疫情并对其进行定期测量, 从而小心谨慎地尝试新的往往是具有争议性的干预措施, 获得数据以支持所作出的努力, 尽管这些努力可能在政治和文化上具有不确定性举例来讲, 大量研究表明, 包皮环切可将因性行为而感染艾滋病的可能性降低 60% 虽然没有证据可以证明包皮环切能够降低男性感染者传染其性伴的可能性, 但其本人可以大幅降低感染艾滋病的几率同时, 大规模的包皮环切活动会对人群发病率产生很大的影响, 尤其是在艾滋病广泛流行的国家但是很少有政府会支持这项策略, 自从五年 5

6 前包皮环切的有效性得到确证以来, 接受该手术的男性人数仍没有达到所需的数量级水平在多数国家, 艾滋病病毒都是通过异性性接触传播的, 在这种情况下女性比男性感染的风险更大这就使得寻找有效阴道杀菌剂的工作成为重中之重 2010 年的 CAPRISA 试验取得了突破性的成果, 结果表明使用含抗病毒药物泰诺福韦阴道凝胶剂的南非妇女在感染艾滋病方面减少了 39%, 即便如此, 研发费用仍然跟不上这一发现需要做更多的试验, 配方和作用方式需要改进, 但是目前仅得到 5,800 万美元的持续杀菌剂研究经费, 没有主要的商业开发者对此感兴趣 28 几十种有前景的杀菌剂产品和设计 ( 包括混合避孕 / 杀菌剂阴道环 ) 都已到了临床试验阶段, 都在等待进一步的投资可以与这一杀菌剂的突破相提并论的是最近一项成功的临床试验, 在该项研究中, 男男性行为者将每天服用艾滋病药物作为预防措施, 通过密切观察的队列研究发现, 该人群艾滋病感染率降低了 44% 该保护作用主要与具有无保护措施的肛交行为的人有关, 且对药物依从性高于 90% 的人作用更明显但是, 该研究最终的有效性仍面临着挑战推广暴露前预防的项目首先要确保这些措施可以被持续有效地使用, 并且可以克服供应链及资金的阻碍正在进行的类似于异性人群中暴露前预防的临床试验, 具备扩展到包括所有艾滋病预防措施的潜力, 因此, 最好是行为改变安全套安全针头以及其他被证明能减少艾滋病传播的方法的结合或补充经过几十年不懈的努力, 在最近两年里艾滋病疫苗终于取得了大胆而令人振奋的成果, 使一度濒临绝望的人们再度看到了希望但是艾滋病疫苗市场无法吸引大 2005 年到 2015 年孕妇艾滋病病毒感染者人数最多的 19 个国家的儿童新发感染例数儿童新发感染例数 ( 以千例为单位 ) 量的医药投资者, 部分原因是由于人们认为富裕国家可能占有较大的市场整个艾滋病免疫研究领域处于一种挣扎状态, 它的全球预算不足 8.75 亿美元, 30 大部分来自于公共或慈善基金基本的疫苗研发应该予以扩大, 要反映出该新的发现给该领域所带来的乐观影响说明防治艾滋病进展速度减缓的最为显著的一个例子之一就是数字 370,000: 每年因分娩或母乳喂养而感染艾滋病的婴儿人数 1 理论上, 到 2015 年在全球范围内实质性消除母婴如果没有实施母婴传播阻断措施传播是预防革命中一个可以实现的如果继续保持 2009 年的母婴传播阻断水平如果实施四大策略目标在富裕国家, 新生儿感染极少发实施四大策略包括 : 将 HIV 发病率减少 50% 将计划生育领域未满足的需求减少到零将抗病毒预防治疗 ( 三药联合 ) 的覆盖率提高到 95% 确保在整个哺乳期间能持续获得生, 这不仅是因为面临艾滋病暴露风险预防治疗来源 : 联合国艾滋病规划署的国家艾滋病估计和预测文件的妇女能够保护她们自己, 还因为已感染的妇女有能力为了自身的健康获得治疗, 并作出生殖健康方面的决定某些贫困国家和新兴经济体国家也将母婴感染率降到了接近零的水平, 因为有效率达 98% 的母婴传播阻断措施在这些国家中已经推广十多年了但是仍然有 1 很大一部分艾滋病阳性孕妇无法获得这些服务扩大针对母婴的有效项目涉及一系列复杂的基础设施和社会问题, 这些问题尚未获得政治和财政方面应有的关注, 挽救生命的障碍尚无法逾越, 尤其是在医疗系统薄弱的国家 6

7 通过销售和分发使安全套可以比较容易地获得和持续使用的情况下, 男性可以减少艾滋病的传播在某些社区, 妇女和少女已经成功地学习了与男性性伴进行磋商并坚持使用安全套的技能在 20 多年的时间里, 除安全套以外, 还有其他工具为减少艾滋病的传播做出了贡献, 所以应广泛推行例如, 捐献的血液可以并且必须经过有效的常规艾滋病检测, 以便消除输血风险医疗保健和吸毒场所的针具污染可以并且应该被减少, 做法是提供充足的消毒针具, 允许注射吸毒者用污染针具来换清洁针具, 并通过自毁和自动封盖机制降低意外针刺的几率正确的医疗废物处理可以进一步降低针刺感染的可能性投资者和领导者应继续支持追踪和评估工作, 并从一开始就将其纳入实施设计中, 允许发现问题并快速改变方向以包皮环切为例, 快速推行环切服务可能会导致动过手术的男性出现艾滋病的新发感染率意外上升的情况, 具体情况可能是因为手术对象年纪太大, 手术效果体现不出来, 或是实际手术施行不当, 亦或是新动过手术的人错误地认为他们在与多个性伴发生性行为时不再需要使用安全套经过证明, 使用有条件支付以改变艾滋病感染高危行为的试点项目取得了明显成功, 撒哈拉以南非洲少女群体和拉丁美洲男男性接触者群体的感染率降低了三分之一以上在仔细评估的情况下, 行为改变的有条件支付这一方法值得大范围推广艾滋病预防高级委员会发现 : 需要以更大的紧迫感来应用新验证的预防策略, 必须以一种快速可衡量的方式予以扩大, 尤其是在艾滋病年发病率很高的人群中政界领袖商界领袖和资助机构的责任感由于泰国在 1989 年面临着艾滋病疫情的爆发, 具体表现为青少年和青壮年中的感染率大幅上升, 所以从 1991 年到 2003 年, 泰国历任政府都采取了大胆的措施来遏制艾滋病疫情在此期间, 泰国通过评估发现艾滋病发病率降低了 90%, 挽救了估计 770 万人的生命 31 泰国之所以能在艾滋病防治工作中取得这样大的成功, 关键是军方政府高层和企业界的政治承诺, 而民间组织和当选的政治家则负责监督他们的成就上到曼谷证券交易所, 下到村庄养鸡场, 所有雇员和政府部门都有义务在艾滋病防治工作中出一份力没有哪个国家能像泰国一样在全国范围内实现了预防革命图 0.1: 避免的数百万例感染当前的 HIV 感染例数 ( 以百万为单位 ) 蓝线代表不改变行为可能发生的情况预防的感染例有干预 ( 实际情况 ) 无干预 7 来 32 来源 :P P

8 泰国在 1991 年到 2003 年间取得的成果源于该国独特的文化政治背景和艾滋病疫情 : 没有哪个国家的预防革命可以或应该完全照搬泰国的经验但泰国的动员规模和政治承诺是该国取得成功的核心数十年以来, 世界有些地方 ( 如撒哈拉以南非洲 ) 的领袖一直在尝试赶上其他地方的成功步伐资助机构或非政府组织制定了相关政策, 并希望资金接收方能落实这些政策, 但通常忽视实施的需求重点和环境这些努力的背景都存在上文提到过的预防措施可及性的不平等问题在艾滋病预防领域所作的努力通常带有孤注一掷的意味, 表现为国内外成千上万的团体机构和学术组织精心开展的各种活动, 但在实际中, 很少会对活动的效果进行评估政界和商界领袖目睹了政府地方社区团体和众多外部机构开展的集体活动, 但却很少出面强烈质疑国内预防策略的设计和实施令人遗憾的是, 有些政治家虽然没有袖手旁观, 但却坚持自己的政策是正确的选择, 即使证据显示相反的结果有些政治家拒绝承认艾滋病的致命威胁, 选择完全禁止艾滋病防治活动其他领袖 ( 包括资助机构和受赠人伙伴 ) 基于其宗教信仰, 坚持声称禁欲等干预已经大幅降低了艾滋病发病率, 但很少有证据支持这一点当前, 许多政界领袖忽视在他们眼皮底下快速蔓延的艾滋病疫情, 或者基于对注射吸毒者或商业性性工作者的蔑视而采取惩罚性的措施更为常见的是, 政界和商界领袖偶尔会在发言中提到国内艾滋病病毒的传播情况, 但却将疫情的实际防治工作丢给卫生部和外部机构, 即双边资助机构和非政府组织一场全球性的预防革命要求全球和国内政界商界和文化领袖的直接参与各界领袖有权要求参与各种形式的有助于减缓艾滋病病毒传播的技术社会和行为干预措施, 也有权了解评估干预有效性的各种方法根据这些措施, 领袖有权确定特定的艾滋病预防路线正如莫桑比克教育部前部长 Graça Machel 所说, 在非洲, 我们已经做好准备掌握自己的命运 33 世界各族人民都有权要求其领导密切关注国内的艾滋病防治工作领导们有义务保护国内民众的人权以及大幅减少艾滋病病毒的传播, 如果成功了, 将赢得无数掌声国家领导必须坚持将资助机构的支持引导到有科学依据的干预上, 而不是盲目地实施仅仅迎合资助国政治或文化重点的项目资助机构不仅应该履行其筹资诺言, 而且应该重视受赠国所努力的方向和取得的成功在任何资源匮乏地区降低艾滋病发病率都需要遵循巴黎宣言和蒙特雷共识的原则, 在资助国和受赠政府之间实现密切的协调规划和执行资助机构开始越来越关注其投资在全球卫生和发展各方面取得的成就在 2008 年和 2009 年间, 公共部门和私营部门加起来在全球艾滋病防治项目上投入的经费基本上持平, 2008 年为 156 亿美元, 而 2009 年为 159 亿美元 34 现在接近 2010 年的尾声, 全球抗击艾滋病结核病和疟疾基金面临着至少 13 亿美元的缺口在真正的预防革命中, 责任制涉及多个方向, 要求资助机构政府政治家非政府组织学术机构公民团体和宗教领袖谨慎地做出艾滋病预防投资, 并对自己的政策和项目做出精确的判断人权背景 8

9 如果法律和政治环境不鼓励安全的行为改变或容易诱发风险, 艾滋病防治工作也会失败, 它与估计发病率和评估项目有效性同样重要对高危艾滋病病毒阳性个体或人群进行隔离或检疫并不能成功地减缓艾滋病疫情, 这在任何一个采取此类方法的国家都是不成功的例如 20 世纪 80 年代末, 泰国对注射吸毒者实行监禁, 结果反倒加速了疫情的蔓延, 原因在于被集中在一起的吸毒者共用针具吸毒等到他们被释放时, 许多吸毒者已经感染了艾滋病结果在 1988 年至 1989 年间, 泰国吸毒人群的艾滋病发病率激增, 某些性工作者人群也因此受到感染经证明针对吸毒者的安全针具交换项目是具有政治不稳定性的干预措施, 尽管它可以在吸毒人群中降低艾滋病发病率类似地, 旨在通过治疗咨询或提供就业改善吸毒者生活的项目在许多国家中也难以开展, 无法给予吸毒者人性化服务, 只能将其推向艾滋病肝炎贫困犯罪和 / 或服药过量等深渊在疫情暴发的头十年里, 古巴政府强制在人群中开展艾滋病检测工作, 并对感染者进行隔离由于隔离政策并未起到应有的作用, 反倒促使艾滋病在全国流行, 于是古巴政府于 20 世纪 90 年代中期废除了该项政策由于严重的性别权力失衡, 金钱和性的影响大大倾向于男性一方, 致使许多国家的妇女和女童特别容易感染艾滋病由于男性还控制着安全套的使用, 所以长久以来, 呼吁在政策上给予女性更多的财政和性协商权利的声音一直都很强烈在某些文化背景下, 性和社会权力的天平大大倾向于男性, 妇女和女童被视之为男子排出艾滋病病毒的容器, 男性将其传给处女, 全然不顾对方的命运在许多国家, 妇女和女童的法律与经济地位使她们没有多少选择的余地, 她们无法逃脱危险的婚姻, 无法拒绝性交易因此最有希望降低女性感染率的干预措施应该关注的是解决针对女性的法律文化和经济歧视问题南非正在开展一项雄心勃勃的计划, 为其数百万的公民提供检测和治疗服务但是没有多少南非人愿意接受艾滋病检测, 部分原因在于弥漫在国内文化和政治生活中的严重羞辱和歧视氛围四月份卫生部发起了一项运动, 即到 2011 年 4 月时自愿检测 1,500 万人, 但截止到九月底仅有 170 万人同意接受检测羞辱是人们面对的一大障碍, 它使人们讳疾忌医, 结果病入膏肓在全世界范围内, 羞辱促使疫情不断蔓延, 人们宁愿死也不愿被贴上艾滋病病毒阳性的标签即便有人克服了恐惧, 前去寻求检测和治疗, 因担心被社会所排斥也会使他们不愿告诉自己的性伴, 使他们不愿使用安全套, 不愿停止共用针具, 或不愿改变多性伴的生活方式对待羞辱问题没有捷径可走, 尤其是在家庭和婚姻当中但是, 只有通过消除针对艾滋病感染者的各种形式的法律和就业歧视, 才能解决社会对感染者的丑化及相关顾虑, 同时还要展现强有力的政治领导力, 引导大众的同情与关怀在刑事方面, 羞辱也是不可回避的如果个人或群体的行为违法, 或是遭到了执法和司法人员的严酷对待, 则无论有无艾滋病问题, 都会出现羞辱和歧视问题这种社会问题再加上艾滋病问题, 结果就会形成该人群长期染有艾滋病的状态例如, 如果政府称男男性接触者将会被判许多年监禁, 甚或死刑, 该人群就会避开法律可触及的范围, 并避开卫生保健和艾滋病防治服务机构在内的所有政府机构定罪只会给艾滋病预防帮倒忙这些人群很容易使艾滋病成为地方流行病, 并且很难从该人群中根除, 除非消除法律制约, 允许他们自由接受公共服务 9

10 如果没有一场真正的预防革命, 艾滋病防治的前景就不容乐观我们没有选择, 只有坚持到底, 为感染者大幅扩展艾滋病治疗的可及性为此, 联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会呼吁发起一场预防革命, 并以全球公平科学评估和问责的原则为基础 10

11 联合国艾滋病规划署艾滋病预防高级委员会科学顾问小组成员主席 :Laurie Garrett 外交关系协会全球卫生高级研究员成员 : Seth Berkley 总裁兼首席运营官, 国际艾滋病疫苗组织 Shalini Bharat 印度孟买塔塔社会科学研究所卫生系统研究学院卫生与社会科学中心教授和主席 Carlos Cáceres 秘鲁 Cayetano Heredia 大学公共卫生与管理学院教授 Thomas J. Coates 加州大学全球卫生研究所加州大学洛杉矶分校全球卫生项目联合主任 Didier Fassin 普林斯顿大学高等研究院詹姆斯沃尔芬森社会科学教授 ; 法国高等社会科学研究院教务主任 Garth Japhet Heartlines 执行主任 Salim Abdool Karim 南非艾滋病项目研究中心主任 ; 哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院临床流行病学教授 Susan Kippax 国际艾滋病协会期刊主编 ; 新南威尔士大学社会政策研究中心教授级研究员 Cheick Ibrahima Niang 塞内加尔达喀尔谢克 ٠ 安塔 ٠ 迪奥普大学社会人类学和社会科学研究方法教授 Marie Laga, 安特卫普热带医学研究所微生物系性病 / 艾滋病研究和干预处教授参考文献 1. UNAIDS report on the global AIDS epidemic Geneva, UNAIDS, 2010 ( accessed 23 November 2010). 2. El-Sadr W. U.S. House of Representatives Committee on Foreign Affairs public witness hearing, September 29, 2010: testimony concerning the President s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR). Washington, DC, United States House of Representatives, 2010 ( accessed 23 November 2010). 3. Vu SL et al. Population-based HIV-1 incidence in France, : a modelling analysis. Lancet Infectious Diseases, 2010, 10: Health Department reports 75% of New Yorkers living with HIV/AIDS are 40 or older and more than a third are over 50. New York, New York City Department of Health and Mental Hygiene, United States Centers for Disease Control and Prevention. HIV prevalence estimates United States, MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2008, 57: Hall HI et al. Estimation of HIV incidence in the United States. Journal of the American Medical Association, 2008, 300:

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20110420 愛滋病與結核病防治台北榮民總醫院感染科國立陽明大學醫學系王永衛醫師它是什麼? 愛滋病毒 (HIV) 後天免疫缺乏病毒愛滋病 (AIDS) 後天免疫缺乏症候群愛滋病 1980 年迄今 Million 50 45 40 35 30 25 20 15 1 First cases of