保监会财政部和国务院医改办联合发布的关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见, 要求积极稳妥地推进商业保险机构参与新农合经办服务这是为了保证在规范运作的基础上, 使商业保险机构参与新农合经办服务这种方式实现可持续发展 2012 年 8 月, 国家发改委卫生部财政部人社部民

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1 新国十条系列研究之三 : 发挥商业保险支柱作用发展多样化健康保险服务 8 月 13 日, 国务院发布了关于加快发展现代保险服务业的若干意见, 要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱, 发展多样化健康保险服务一健康保险发展状况 2003 年底, 中国保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见, 鼓励保险公司推进健康险专业经营 2005 年, 人保健康平安健康瑞福德健康昆仑健康四家专业健康保险公司顺利开业, 我国健康险专业化经营有了实质性进展 2006 年 8 月, 保监会正式颁布健康保险管理办法, 这是健康保险第一部专门化监管规章该办法首次统一了保险公司在健康险业务经营上的监管标准 2009 年, 中共中央国务院公布关于深化医药卫生体制改革的意见, 明确了政府主导与市场机制相结合的基本原则, 提出建立我国医疗保障体系的基本框架是以基本医疗保障为主体, 其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充, 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系, 鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充医疗保险解决基本医疗保障之外的需求, 并提出鼓励政府以购买服务的方式, 积极探索有资质的保险机构经办各类医疗保障管理服务 2012 年 3 月国务院关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知进一步明确, 积极发展商业健康保险 2012 年 4 月, 卫生部 1

2 保监会财政部和国务院医改办联合发布的关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见, 要求积极稳妥地推进商业保险机构参与新农合经办服务这是为了保证在规范运作的基础上, 使商业保险机构参与新农合经办服务这种方式实现可持续发展 2012 年 8 月, 国家发改委卫生部财政部人社部民政部保监会等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见发布, 明确针对城镇居民医保新农合参保 ( 合 ) 人大病负担重的情况, 引入市场机制, 建立大病保险制度, 减轻城乡居民的大病负担, 大病医保报销比例不低于 50% 2013 年 9 月, 国务院发布关于促进健康服务业发展的若干意见, 规划到 2020 年商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高 ; 鼓励商业保险机构以出资新建参与改制等多种形式投资医疗服务业等 2013 年底, 中国精算师协会发布我国人身险首套重疾表中国人身保险业重大疾病经验发生率表 ( ) 2014 年 5 月, 国务院发布深化医药卫生体制改革 2014 年重点工作任务, 明确指出需要保险参与的内容 : 推进城乡居民基本医保制度整合和完善筹资机制 ; 健全重特大疾病保障制度 ; 推进异地就医结算管理和服务 ; 发展商业健康保险 2013 年末实现健康险保费收入亿元, 健康保险深度为 0.20%, 增速为 30.22%( 图 1) 受益于大病保险的试点以及展开, 以及政府卫生支出的增加, 健康保险呈高速发展态势其中, 产险公司健康险业务原保费收入亿元, 占比 10.5%, 增速为 62.9% 2

3 寿险公司健康险业务实现原保费收入亿元, 占比 89.5%, 增速 27.2% 健康险保费收入占卫生费用比重见表 % % 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00% % 健康保险保费收入健康保险保费增速图年健康险保费收入和增速表 1 健康险保费收入占卫生费用比重情况年份健康险健康险卫生总政府卫个人卫健康险保费收健康险保费收健康险赔付占保费收赔付支费用生支出生支出入占卫生总费入占个人卫生卫生总费用的入出用比重 (%) 支出比重 (%) 比重 (%)

4 资料来源 : 中国卫生统计年鉴 (2013) 中国保监会网站统计数据整理二中国医疗保障体系的构成我国医疗保障体系是以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体, 其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险为补充的多样化的医疗保障体系基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险 ( 覆盖城镇就业人口 ) 城镇居民基本医疗保险( 覆盖城镇非就业人口 ) 新型农村合作医疗保险 ( 覆盖农村人口 ) 城乡居民大病保险( 覆盖城镇居民和新农合 ) 基本医疗保险是通过国家雇主集体家庭和个人责任明确合理分担的多渠道筹资, 实现社会互助共济和费用分担, 满足城乡居民的基本医疗保障需求城乡医疗救助主要由政府财政提供资金, 为不满足进入基本医疗保险体系的条件或者无能力以及进入后个人无法持续承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助, 使他们能够享有基本医疗保障补充医疗保险主要是指商业健康保险和其他形式补充医疗保险, 旨在满足基本医疗保障之外多样化的医疗保险需求国家鼓励企业和个人通过参加商业健康保险及其他形式的补充医疗保险解决基本医疗保障之外的需求除此之外, 社会福利和慈善事业也是国家补充医疗保险的渠道城镇职工基本医疗保险的实施范围是城镇所有的用人单位, 包括各类机关企事业单位和民办非企业单位的职工和退休人员适应就业形式多样化农村人口城镇化的需要, 主管部门又相继出台文件, 将 4

5 医疗保险的实施范围拓展到灵活就业人员和农民工目前, 城镇基本医疗保险制度的政策覆盖范围包括所有城镇从业人员城镇职工基本医疗保险一般以地级城市为统筹单位, 部分地区以县为统筹单位中央省属单位都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险, 执行当地的统一制度和政策到 2013 年底, 加城镇职工基本医疗保险人数万人, 参保人数已成相当规模 2007 年 7 月, 国务院在全国范围正式启动了城镇居民基本医疗保险试点工作, 把不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生 ( 包括职业高中中专技校学生 ) 少年儿童和其他非从业城镇居民纳入社会基本医疗保险, 最终架构是实现覆盖全国覆盖所有居民的社会基本医疗保障体系 2013 年, 参加城镇居民基本医疗保险人数为万人, 医疗保险的农民工人数为 5018 万人新型农村合作医疗采取农民自愿参加原则, 农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗, 遵守有关标准, 按时足额缴纳合作医疗经费由中央地方各级财政专项资金农民个人缴费资金, 建立新型农村合作医疗专项基金, 按照以收定支收支平衡和公开公平公正的原则进行管理, 专款用于参合农民医疗费用补偿 2013 年, 全国参加新农合人数为 8.02 亿人, 参合率达到 99% 实际人均筹资达到 370 元参合农民政策范围内住院费用报销比例达到 75% 以上, 实际补偿比继续提高, 其中, 乡级达到近 80%, 县级超过 60% 门诊实际补偿比超过 50% 全国累计受益 19.4 亿人次 5

6 城乡居民大病保险制度是以城镇居民医保新农合为基础, 对大病患者医疗费用的再次补偿, 它是基本医疗保险制度的延伸与拓展 2013 年, 全国有 28 个省份出台了大病保险实施方案, 大病保险共补偿 123 万人次, 患者的经济负担进一步减轻 2014 年, 城乡居民大病保险工作将推广到 50% 以上的新农合统筹地区商业健康险根据市场需求, 针对不同人群特点, 利用市场机制提供丰富的健康保障产品和服务, 满足不同层次的健康需求, 对已具有社会医疗保险的人群, 提供社会医疗保险覆盖面之外的保障产品和服务, 提高健康保障水平 ; 对于社会医疗保险没有覆盖到或暂时覆盖不到的人群, 提供灵活多样的保障产品和服务, 满足其健康保障需求三商业健康保险与社会医疗保险的合作现状 1. 商业保险与城镇基本医疗保险商业保险与城镇职工基本医疗衔接保险主要有两种形式, 提供补充医疗保险和参与基本医疗保障经办管理补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式, 在我国补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的, 它是基本医疗保险的有力补充, 也是多层次医疗保障体系的重要组成部分补充医疗保险是针对公众基本医疗保障的范围和水平之外的医疗费用开支进行保障, 但其资金的筹集待遇给付标准和经营管理方式等, 均与基本医疗保障制度有着天然的无法割舍的内在联系, 这也是补充医疗保险和单纯的商业健康保险之间的重要区别 6

7 职工的补充医疗保险是在基本医疗保障之上, 政府主管部门或企业事业机构根据本单位经济效益情况, 为参加基本医疗保险人员投保的保险 2012 年, 商业保险为基本医疗保险委托管理符合和补充医疗保险服务的业务规模达到 243 亿元基本医疗保障经办管理服务, 是以委托管理模式为主, 主要提供方案设计咨询建议委托基金管理医疗服务调查医疗费用审核医疗费用报销支付健康管理等服务, 不承担保障基金盈亏风险随着医改的推进, 目前, 保险业已经开始在河南洛阳等地, 与地方政府部门合作, 参与城镇职工基本医疗保险经办管理试点 2007 年以来, 政府大力推行城镇居民基本医疗保险, 由于是提供基本保障, 因此在实施该项政策后, 居民个人仍然负担较重这就为商业保险开展个人自付部分和封顶线以上部分的补充医疗保险, 带来了发展机遇, 目前已有部分公司在这个领域进行了很多有益的尝试, 主要有以下几种模式 : 一是与社保同步推进城镇居民补充医疗保险业务即保险公司与当地社保中心签订协议, 对参保居民超过封顶线的大额医疗费用进行补充保险目前, 保险业已在沈阳洛阳等地区承保了城镇居民补充医疗业务二是提供城镇居民基本医疗保险经办管理服务即保险公司接受社保中心的委托, 以委托管理和风险保障形式管理部分城镇居民基本医疗责任三是参与城乡居民大病保险承办 2. 商业保险与新型农村合作医疗保险业参与新农合管理同样是以经办管理和提供补充医疗保障的形式 2001 年 11 月, 太平洋保险在江苏省江阴市率先介入新型农 7

8 村合作医疗,2004 年以来保险业参与新农合试点范围迅速扩展 2008 年,7 家保险公司在全国 14 个省 ( 市自治区 ) 的 115 个市县参与了新农合经办管理工作 ;3 家保险公司在 94 个市县开展新农合补充医疗业务到 2013 年底, 委托商业保险机构经办新农合业务的县 ( 市区 ) 比例已达到 24%, 实现了管办分开政社分开保险业参与新农合补充医疗业务, 主要是保险公司在实施方案制定提供审核报销服务配合管控医疗行为等方面接受政府委托的管理服务通过试点, 保险业逐步确立了专业规范的经营模式, 构建了便捷高效的服务体系, 制定了科学严谨的业务流程, 通过提供专业化服务, 实施精细化管理, 规范化运作, 赢得了参合农民的信任和支持, 帮助地方政府减轻了负担, 形成卫生部门地方政府参合农民和保险公司多方满意多方共赢的良好局面保险业通过参与新农合补充医疗业务, 帮助地方政府降低了经办管理成本四美国商业健康保险的现状 1. 业务规模和发展方向 1970 年后, 美国商业健康险进入稳步发展时期从覆盖人数上来看, 美国商业健康保险覆盖了一半以上的美国人, 虽然从 1980 年代后期至今有下降的趋势, 但仍然是美国民众最主要的健康保障来源表 2 是年美国健康险保费收入占卫生费用比重情况图 2 中,2010 年的商业健康保险覆盖占总人口的 64.0%, 健康险保费达到亿美元 8

9 表年美国健康险保费收入占卫生费用比重健康险保费收卫生总费用健康险保费占年份入 ( 亿美元 ) ( 亿美元 ) 寿险保费比重健康险赔付健康险保费占卫健康险赔付支占卫生总费生总费用比重出 ( 亿美元 ) 用比重 % 33.67% % % 34.25% % % 34.63% % % 34.68% % % 34.64% % % 34.23% % % 33.79% % % 33.60% % % 33.21% % % 32.72% % 资料来源 : 根据 (US Census Bureau,2013) 整理雇主支付保险个人直接购买资料来源 : 根据 (US Census Bureau,2013) 整理图 2 美国雇主支付保险和个人直接购买保险商业健康保险覆盖人数 9

10 由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用, 美国商业健康保险大多由雇主为雇员购买团体健康保险在其市场上处于绝对统治地位, 2010 年, 雇主购买保险的覆盖人数达 1.69 亿人, 而个人购买保险覆盖人数达 0.30 亿人虽然受金融危机的影响, 年间雇主购买保险的人数呈下降趋势, 但个人直接购买的人数在稳步增加 2. 税收优惠政策环境目前, 美国对健康保险相关的税收优惠政策主要体现在以下三个方面 : 一是团体健康保险雇主缴费的团体健康保险, 雇主为雇员缴付的健康保险费可作为公司业务费用税前列支 ; 雇主缴付的保费也不算作雇员的应纳税收入, 所以团体健康保险部分所得对于雇主和雇员两方面都是完全免税的 ; 当雇主没有为雇员缴付团体健康保险时, 而以工资的形式等额的支付作为福利给雇员, 则需要经过联邦政府州政府等的层层扣税二是个人健康保险对于购买个人商业健康保险的购买者, 法律规定如果该产品的免赔额不低于每个家庭 2100 美元或者每人 1050 美元, 则购买者可通过建立个人健康储蓄账户 (health saving account, HSA) 方式来享受税收补贴向个人健康储蓄账户的缴费可以在个人收入所得税前列支, 但有其限额另外, 如果购买者没有参与团体健康保险计划, 当个人健康保险保费开支同其他医疗费用相加的总金额超过个人调整的毛收入额的 7.5%, 超额部分就可免税 10

11 三是自由职业者健康保险在早期没有针对对于自由职业者 (self-employed) 的健康保险购买者的税收优惠政策 1986 年税收改革法案后, 对自由职业者医疗费用开支制定了一条新的征税条款, 明确规定了税收减免如果自由职业者购买健康保险, 那么其中 25% 的保费可以免税, 该比例随着之后颁布的法规而提高同时, 如果福利计划由自由职业者的配偶的雇主提供, 自由职业者也有资格加入团体健康保险计划, 那么对自由职业者就不适用保费的免税待遇从国家财政对医疗保障体系总体投入来看, 美国政府对医疗保障项目的财政扶持主要有三项 : 一是对公共医疗保险项目, 如老年保健计划 ( 即 Medicare) 的补贴 ; 二是对医疗救助计划 ( 即 Medicaid) 的财政投入, 补贴生活在贫困线以下的人群的医疗费用开支 ; 三是商业健康保险的税收优惠政策, 即由于税收优惠政策导致的财政税式支出 (tax expenditures) 老年保健计划和穷人救济计划是由卫生与公共事业部负责的, 健康保健补贴计划是由美国国税局执行的, 这三大补贴计划各自强调不同的受益人群 3. 业务结构雇主资助的团体健康保险和个人购买的健康保险是美国商业健康保险市场最主要的两类保险 2010 年, 通过雇主资助的保险计划获得医疗保障的美国人约有 55.3%, 自己购买个人健康保险的美国人只有 9.8% 在美国, 超过 200 员工规模大企业团体健康保险参保率达 99%, 而雇员在 1000 人以上的企业中,100% 都为雇员提供健康保险在雇员 200 人以下的小企业中, 平均提供健康保险的比例是 62% 11

12 2008 年, 团体健康保险中个人险的平均年缴保费达 4704 美元, 而家庭险的年均缴保费为美元被覆盖的雇员的其自付保费占总保费的比例一直比较稳定, 家庭险的比例维持在 26%-28% 之间, 个人险的比例维持在 14%-16% 之间美国健康保险保费收入占总保费的比例从 2003 年的 25.58% 增长到 2011 年的 38.75%, 在整个保险市场中占主导地位在商业健康保险市场上, 私营保险商从个人企业和政府那里接受保费, 然后他们再补偿那些为购买商业保险的患者提供照护服务的提供者而医生健康专业人员医院和其它医疗保健机构等医疗保健服务提供者负责为个人提供医疗服务, 并从私营保险商和政府那里得到资金补偿医疗保险的保障内容不仅包括住院和急诊保障全科医生诊疗保障专科医生诊疗保障处方药牙科眼科治疗体检和普查等一般的服务, 甚至提供精神健康治疗妇产科理疗和康复治疗家庭治疗和护理保障等内容, 内容非常全面, 覆盖面很广主要有以下几种 : (1) 基本医疗费用保险基本医疗费用保险的保障范围包括住院费用外科手术费用门诊费用三方面费用住院费用保险金一般分为住院费医药费和医院杂项费每年住院最长天数和每项费用支付最高限额保险公司都有规定外科费用保险可作为住院费用保险的附加险, 或与住院保险合二为一, 统称住院保险保险公司会列出每种手术的一般价格和最高限价, 也会对住院手术费的最高给付限额做出规定门诊费用通常和其他费用一起承保, 如综合医疗费用保险, 12

13 保险公司按一定比例给付, 与住院费用的给付共同构成医疗费用保险的保险责任 (2) 高额医疗费用保险高额医疗费用保险的承保范围是严重疾病和伤害事故引起的高额医疗费用的支出保额一般在 25 万美元至 100 万美元它包括补充高额医疗费用和综合高医疗费用保险, 补充高额医疗费用是用于支付基本医疗保险不予支付的部分, 如免赔额以上的部分综合高额医疗费用保险是将几种基本医疗费用保险和补充高额医疗费保险结合在一起的保险 (3) 特种医疗费用保险特种医疗费用保险主要是对基本医疗费用保险的补充, 主要包括为牙科费用眼科费用处方药费长期护理提供保险长期护理保险是为失去自理能力者提供保障, 当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时, 保险公司将为其补偿因雇人照看护理导致的费用支出 (4) 失能收入保险上述三种保险都属于医疗费用保险, 相对于医疗费用保险, 失能收入保险处于次要地位失能收入保险是指对被保险人因疾病或意外事故导致残疾后, 不能正常工作而失去原来的工资收入的补偿保险失能收入保险的给付金额与被保险人伤残或患病前的收入水平有关, 保险金给付期也依据被保险人丧失工作能力的时间而有长短之分在短期的失能收入保险中, 保险金以被保险人周工资的 60% 为限 ; 在长期的失能收入保险中, 保险金给付额在被保险人月工资的 75%-80% 之间五我国健康保险市场的前景 13

14 近年来我国商业健康保险发展势头良好, 但在国家医疗保障体系中所发挥的作用还有待进一步增强, 健康保险在医疗总费用筹资比例中占比偏低从国外经验来看, 很多发达国家 ( 如加拿大法国澳大利亚等 ) 即使是以社会保险为医疗保障的主体, 其商业健康保险在居民的医疗费用融资比重也能达到 10% 左右, 而这个指标在我国目前还停留在 3% 左右, 说明健康保险在我国的医疗保障体系中还没有很好发挥损失补偿作用 2006 年, 法国等国的健康保险覆盖率接近了 90%( 表 3), 健康保险赔付占医疗总费用的比率在 12% 以上, 美国甚至达到了 48% 整体上看, 我国健康保险业的保险密度和保险深度远远低于保险业的整体情况, 市场尚未得到充分开发, 制约了健康保险保障功能的发挥国家表 3 部分国家商业健康险覆盖比率参加商业健康险的人口占总人口的比例 2009 年健康支出占 GDP 之比 2009 年公共卫生支出占总支出之比美国 66.7%(2010) 17.60% 48.20% 德国 10.9%(2010) 11.60% 76.80% 法国 88.4%(2006) 11.60% 77.00% 加拿大 67%(2007) 11.40% 71.10% 英国 1.2(2010) 9.60% 83.20% 澳大利亚 46.3%(2007) 9.10% 68.50% 资料来源 : 中华保险研究所整理而根据国务院发展研究中心在全国 50 城市的保险需求调查显示, 居民对商业健康保险的需求高达 77%, 在人身险各类业务中高居第一位亚洲医疗健康服务管理商中间带曾则给出这样一组数据 : 目 14

15 前, 我国约有 3000 万人群需要高端医疗服务, 与此相关的高端医疗保险市场容量每年至少可达 200 亿元中国比较富裕的人群非常关注健康方面的保障, 这类人群平均需要的医疗保障额度相当于他们平均家庭年收入的 4 倍, 为此他们愿意支付的保费预算为平均家庭年收入的 9% 左右毋庸质疑, 我国健康保险现正处于快速发展阶段, 我国商业健康保险市场潜力巨大, 根据预测,2020 年我国商业健康保险市场潜力在 5000 亿元以上健康保险的发展前景主要在 : 一是拓展重点服务领域, 加快基本医疗保障委托管理服务和相衔接的补充医疗保险业务快速发展 ; 创新与健康管理养老等相关的健康保险 ; 拓展与医疗服务提供相关的执业保险服务, 如医疗责任和医疗意外保险二是强化与医疗体检和护理机构的合作充分利用相关政策, 从战略合作业务合作和产业投资等层面, 深化与健康服务机构的合作根据重点业务重点客户需求, 通过投资医疗护理等健康服务机构等, 使健康险费用补偿服务与各类健康服务结合一体, 形成综合性健康保障服务如从 1969 年起, 英国的保柏公司 (BUPA) 率先提出健康评估概念, 现今已在英国境内设立了 50 家网络康复中心,290 多家疗养院, 为多居民提供全天 24 小时的高质量看护服务家庭保健等服务, 成为居于领先地位的健康和保健预防服务提供商三是积极探索新的经营模式积极探索健康管理组织等新型组织形式, 即管理式医疗组织, 如美国的 HMO PPO 等, 保险机 15

16 构与医疗服务提供者共同建立利益共享风险分担的联合经营体, 促使医疗服务提供者能够在医疗服务提供医疗风险控制方面发挥更大作用充分利用全科医生服务模式开展健康保险业务, 逐步形成以全科医生看门人为核心的管理式医疗经营模式四是不断创新健康保障服务模式利用现代化信息技术等手段和方法如手机 APP 远程健康监测设备物联网移动互联网, 从多业态融合的角度, 将健康保险与健康管理服务健康养老服务护理服务等更好地融合, 为保险人群提供与健康保险相关的综合性健康保障服务和健康产品, 改变就保险论保险, 就补偿说服务的传统服务模式五是逐步介入其他健康服务产业领域充分利用保险资金保险客户保险销售渠道和保险服务网络的优势, 积极参与投资养老健康管理和其他健康服务机构, 以及社区卫生服务体系建设, 加大保险企业与其他健康服务产业的融合, 不断丰富健康保险服务方式和服务内容, 实现多产业领域相互促进协同发展, 逐步打造具有健康保险特色的健康服务链目前, 平安集团通过平安信托投资医疗机构 ; 新华保险成立门诊部 ; 阳光保险筹建医院一事已经获得保监会批复 ; 泰康人寿正在申请医院牌照, 并已经与 6 家医院签订合作协议 ( 执笔 : 莫骄 ) 16

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untitled 2014 6 23 300 () 20% 0% -20% Jun-13 Sep-13 Dec-13 Mar-14 2013 4 2014 10% 2014-20155% S1060513080002 01059730729 JIAOWENCHAO233@pingan.com.cn S1060113090035 01059730725 LIUXINQI871@pingan.com.cn 5% 2013-2014