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1 中西医结合骨伤科学 邓晋丰刘金文主编 北京

2 内容简介本书为面向 21 世纪高等医学院校中西医结合系列教材之一 作者在系统总结中西医骨伤科学有关疾病和病症发生规律和机制的基础上, 精选与临床实践和科学研究关系密切的专题, 进行了本书的编写 全书内容上共 17 章, 分别包括骨与关节损伤概论 肩背部损伤 肱骨干骨折 肘部损伤等等 本书在编写上采用以现代医学疾病分类的系统病名为纲目, 中医病证与之对照的方法, 每个疾病内容编写上包括损伤部位的局部解剖 病因和发病机制 临床表现 影像学及其他检查 治疗 并发症等几个部分 本书主要供高等中 西医院校五年 七年制学生及研究生使用 图书在版编目 (CIP) 数据中西医结合骨伤科学桙邓晋丰, 刘金文主编畅 北京 : 科学出版社,2003 畅 9 ( 面向 21 世纪高等医学院校教材 ) ISBN 7 唱 03 唱 唱 3 Ⅰ 畅中 Ⅱ 畅 1 邓 2 刘 Ⅲ 畅骨损伤中西医结合疗法医学院校教材 Ⅳ 畅 R683 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2003) 第 号 责任编辑 : 郭海燕李君曹丽英桙责任校对 : 刘小梅 责任印制 : 刘士平桙封面设计 : 卢秋红 版权所有, 违者必究 未经本社许可, 数字图书馆不得使用 出版 北京东黄城根北街 16 号邮政编码 : http : 桙桙 印刷科学出版社发行各地新华书店经销倡 2003 年 9 月第一版 开本 : 桙 年 9 月第一次印刷 印张 :30 1 桙 2 印数 : 字数 : 定价 :48 畅 00 元 ( 如有印装质量问题, 我社负责调换枙新欣枛 )

3 枟中西医结合骨伤科学枠编委会名单 主 编邓晋丰刘金文 副主编王昭佩严大波编委 ( 以姓氏笔画为序 ) 万豫尧方坚许少健陈文治林应强林定坤韩富 编写人员 ( 以姓氏笔画为序 ) 万豫尧马友盟方坚王羽丰王昭佩邓晋丰孔畅江涛刘军刘岩刘金文许少健许树柴朱明吕燃严大波杨文斌苏海涛吴山余宇峰陈文治陈炳坤陈海云陈博来张葆青林应强林定坤罗汉华周英祝赵帅钟熙权梁志强黄刚韩富喻秀兵

4 面向 21 世纪高等医学院校教材 ( 供五年 七年制学生及研究生使用 ) 顾问委员会名单 ( 以姓氏笔画为序 ) 干祖望王永炎王建华邓铁涛石仰山刘仕昌吉良辰朱良春任继学李国桥吴咸中张学文张琪陆广莘陈可冀欧明罗金官周仲瑛洪广祥唐由之晁恩祥焦树德靳瑞路志正颜德馨 编审委员会名单 主任委员邓铁涛佘靖副主任委员徐志伟吕玉波罗云坚委员 ( 以姓氏笔画为序 ) 邓晋丰邓铁涛司徒仪刘玉珍刘伟胜刘茂才刘金文吕玉波李云英李丽芸吴伟康余绍源佘靖张梅芳陈全新陈志强陈群林毅罗云坚罗荣敬罗笑容徐志伟梁冰黄宪章黄春林黄培新彭胜权赖世隆熊曼琪蔡炳勤禤国维

5 随着时代的进步, 中医传统骨伤科学与现代骨科学结合已成为 21 世纪骨科医学发展的趋势 50 多年的临床实践证明, 中西医结合对许多骨伤科常见病 多发病及疑难病的诊断和治疗, 明显优于单纯中医或西医的疗效, 中西医结合的治疗方法已成为今后骨伤科专业研究和发展的方向, 这一点得到越来越多的学者的肯定 为了适应这一发展的需要, 进一步弘扬中西医骨伤科事业, 发挥骨伤科中西医结合的优势, 并为中西医结合专业教学提供系列教材, 培养高层次及复合型的中西医结合人才, 根据教育部枟关于 十五 期间普通高等教育教材建设与改革的意见枠精神, 组织了一批长期工作在骨伤科第一线的具有中西医结合的临床实践与教学经验的专家 教授, 特别是吸收了一批年富力强的 具有较高学历层次的中青年学者参加编写枟中西医结合骨伤科学枠一书, 以供高等中西医院校五年 七年制学生及研究生使用, 也可用于临床住院医师使用 本书在系统总结中西医骨伤科学有关疾病和病证的发生规律和发病机制的基础上, 精选与临床实践和科学研究关系密切的专题进行编写 全书共分 17 章, 分别包括骨与关节损伤概论 肩臂部损伤 肱骨干骨折 肘部损伤 前臂损伤 腕及手部损伤 髋部损伤 股骨干骨折 膝部损伤 胫腓骨干骨折 踝部损伤 足部损伤 脊柱损伤及其疾病 胸部损伤 骨盆骨折 颅脑损伤及人工关节置换术 本书采用以现代医学疾病分类的系统病名为纲目, 中医病证与之对照的方法, 每个疾病内容包括损伤部位的局部解剖 病因与发病机制 临床表现 影像学及其他辅助检查 治疗 并发症等部分, 使读者能够系统地 全面地掌握和理解 在本书编写的整个过程中, 始终遵循科学性 先进性和实用性的原则, 突出基本理论 基本知识和基本技能的教学, 力求做到基础与临床相结合, 理论与实践相结合, 继承与创新相结合, 广度与深度相结合, 以致力于中西医结合人才综合素质 实践能力和创新精神的培养 本教材的另一特色是把中西医骨伤科教学内容有机地结合起来, 既对中西医骨伤科内容做了充分阐述, 尽量保持中 西医骨伤科各自理论的完整性, 又采用辨病与辨证相结合的方法, 并在临床上力求使中西医的两种临床思维模式协调一致, 使学生能更好地掌握当前最新的诊断标准 治疗指南和中西医研究的最新成果 中西医结合骨伤科学目前尚处于探索阶段, 我们编写五年 七年制中西医结合骨伤科学教材尚属首次, 由于著者水平有限, 时间紧迫, 书中难免有不足之处, 请读者提出宝贵意见及批评指正 最后谨对参加本书编写的编委和科学出版社在本书编写过程中付出的心血和劳动表示衷心的感谢! 邓晋丰 2003 年 8 月于广东省中医院 iii

6 中医药学源远流长, 其独特的理论体系和临床疗效为中华民族的繁荣昌盛和人类文明做出了巨大贡献 随着时代的进步, 现代医学科学得到迅猛地发展, 面对 21 世纪生命科学的兴起, 中医药学面临严峻的机遇与挑战, 中医药学与现代医学结合已成为当代医学发展的一种趋势 我国近 50 多年来, 中西医结合基础理论研究和临床研究取得了举世瞩目的成果 临床实践证明, 中西医结合对某些常见病 多发病, 特别是疑难病的治疗, 取得了优于单纯中医或西医的效果, 许多经验有待推广 中西医结合不断发展的关键在于后继有人, 而人才培养的关键又在教育 随着中医药教育事业的发展, 教育部 国家中医药管理局已把中西医结合教育重点定位在高层次教育上 为了适应这一发展的需要, 为了弘扬中医药事业, 发挥我国中西医结合的优势, 并为中西医结合专业教学提供系列教材, 以培养高层次及复合型中西医结合人才, 根据教育部枟关于 十五 期间普通高等教育教材建设与改革的意见枠的精神, 编者应科学出版社之邀, 组织一批具有中西医结合临床实践和教学经验的专家 教授, 编撰了这套 面向 21 世纪高等医学院校教材 ( 供五年 七年制学生及研究生使用) 主要供中医药院校五年 七年制及中西医结合方向硕士学位的医学生使用, 也适用于临床医师继续教育 本套系列教材包括枟中西医结合生理学枠 枟中西医结合病理生理学枠 枟中西医结合诊断学枠 枟中西医结合内科学枠 枟中西医结合外科学枠 枟中西医结合妇产科学枠 枟中西医结合儿科学枠 枟中西医结合骨伤科学枠 枟中西医结合眼科学枠 枟中西医结合耳鼻咽喉口齿科学枠 枟中西医结合护理学枠 枟中西医结合临床科研方法学枠, 共计 12 门课程教材 本套教材编写过程中遵循高等中医药院校教材建设的一般原则, 注意教学内容的思想性 科学性 先进性 启发性和适用性 ; 坚持体现 三基 ( 基本理论 基本知识 基本技能) 教学 ; 为了适应高层次人才教育的需要, 根据教学大纲要求, 在五年制教材的基础上突出 更高 更新 更深 的特点, 在学科专业教学内容上进行了拓宽, 增加了病种, 提高了要求 ; 注重立足于本专业的教学要求和中西医结合临床工作的实际需要, 构筑中西医结合人才必须具备的知识与能力素质结构, 强调学生临床思维 实践能力与创新精神的培养 在编写体例上, 各学科有各学科的特点, 体例有所不同, 但每一学科的基本体例一致, 如枟中西医结合内科学枠部分, 采用以现代医学疾病分类的系统病名为纲目, 中医病证与之对照的方法, 每个疾病内容包括概述 中医病因病机 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 附录九大部分, 力求与临床医师的临证思维和实际操作相一致 在中 西医学教学内容的有机组合上, 教材既在中 西医内容方面做了分别阐述, 尽量保持中 西医理论各自的完整性, 又在提供深度与广度适宜的知识素材的基础上, 采用辨病与辨证相结合, 尽量使中 西医学的两种临床思维模式在临床实践中达到某种程度的协调一致, 这点在附录中的病案分析力求重点体现, 是本套教材的特色之一, 也为临床案例式 启发式教学做出探索 为了编好这套教材, 还借鉴了全国中医药院校统编 规划教材以及国内外最新的西医院校教材和教学参考书, 应用了当前最新的诊断标准 治疗指南和中西医结合研究的有关成果 从而使中西医结合的教学内容 学术观点, 能跟上目前中 西医学相关专业的学科进展 ; 并尽量 i

7 ii 中西医结合骨伤科学 反映我国现阶段中西医结合临床教学的先进水平 本套教材的另一特色是书中的常用中 西医专有名词均标注英文, 旨在加强专业英语教学, 提高学生阅读英语专业书籍能力 临床上由于患者个体差异和现代医学科学的迅速发展, 治疗方法和药物剂量可能有所变化 因此, 在决定治疗方案和药物剂量时, 应根据病人的具体情况而定 此外, 根据国务院国发 [1993]39 号枟关于禁止犀牛角和虎骨贸易的通知枠, 这两种药品已停止供药用, 本套教材中古医籍或方剂涉及这两药时, 仅供参考, 建议使用其代用品 本套教材编写过程中, 承蒙国家中医药管理局有关领导的关怀和大力支持, 并得到全国名老中医邓铁涛教授等著名专家学者, 以及吴咸中 陈可冀院士等全国著名中西医结合专家的悉心指导, 科学出版社为教材的出版和发行做了大量的工作, 谨此一并致谢! 中西医结合目前处于不断探索阶段, 医学科学的发展也日新月异, 书中关于中西医结合的某些具体内容和学术观点尚可能不够成熟, 我们编写七年制中西医结合教材尚属首次, 由于编写时间紧迫, 编者水平所限, 书中难免有不足之处, 祈望使用本套教材的教师 学生和读者提出宝贵意见, 以促使本套教材更臻完善和更符合现代中医药教学的需要, 共同为我国中西医结合事业做出贡献 编审委员会 2003 年 5 月

8 总序前言第一章骨与关节损伤概论 1 第一节骨伤科发展简史 1 第二节骨与关节损伤的病因和分类 6 第三节骨与关节损伤的诊断 11 第四节骨折的愈合及影响骨折愈合的因素 13 第五节骨折与关节损伤的治疗 19 第六节损伤与脏腑 经络 气血的关系 47 第七节骨与关节损伤的并发症 48 第八节开放性骨折的处理原则 50 第二章肩臂部损伤 57 第一节肩关节局部解剖 57 第二节锁骨骨折 60 第三节肱骨外科颈骨折 65 第四节肩关节脱位 69 第五节肩锁关节脱位 78 第六节肩部扭挫伤 80 第七节肩关节周围炎 81 附一冈上肌肌腱炎 85 附二肩袖损伤 86 第三章肱骨干骨折 89 第四章肘部损伤 96 第一节肘关节局部解剖 96 第二节肱骨髁上骨折 100 第三节肱骨髁间骨折 107 第四节肱骨外髁骨折 113 第五节肱骨内上髁骨折 122 第六节尺骨鹰嘴骨折 126 第七节桡骨头骨折 129 第八节肘关节脱位 133 附一桡骨头半脱位 140 附二肘关节扭挫伤 141 v

9 vi 中西医结合骨伤科学 附三肱骨外上髁炎 142 附四肱骨内上髁炎 144 附五肘部损伤后遗症及预防 145 第五章前臂损伤 149 第一节前臂局部解剖 149 第二节桡尺骨干双骨折 152 第三节尺骨上 1 桙 3 骨折合并桡骨头脱位 160 第四节桡骨下 1 桙 3 骨折合并下尺桡关节脱位 166 第五节桡骨远端骨折 170 附一桡骨干骨折 178 附二尺骨干骨折 180 第六章腕及手部损伤 182 第一节腕 手部的局部解剖及功能检查 182 第二节腕舟状骨骨折 192 第三节掌 指骨骨折 196 第四节月骨脱位 202 第五节掌指关节及指间关节脱位 204 第六节下尺桡关节脱位 207 第七节桡腕关节扭挫伤 208 第八节腕管综合征 209 第九节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 212 第十节腱鞘囊肿 214 第十一节指伸 指屈肌腱断裂 215 第七章髋部损伤 219 第一节髋部局部解剖 219 第二节股骨颈骨折 221 第三节股骨粗隆间骨折 225 第四节髋关节脱位 229 第五节股骨头缺血性坏死 236 第八章股骨干骨折 243 第九章膝部损伤 253 第一节膝部局部解剖及运动特点 253 第二节股骨髁间骨折 255 第三节髌骨骨折 258 第四节胫骨髁骨折 261 第五节半月板损伤 264 第六节膝关节交叉韧带损伤 267 第七节膝关节侧副韧带损伤 269

10 目录 vii 第八节膝关节骨关节炎 271 附一膝关节脱位 277 附二髌骨脱位 278 附三髌骨软化症 279 附四腘窝囊肿 281 第十章胫腓骨干骨折 283 第十一章踝部损伤 293 第一节踝部解剖特点 293 第二节距小腿关节骨折 脱位 294 第三节距小腿关节扭挫伤 304 第四节跟腱断裂 306 第十二章足部损伤 310 第一节足部局部解剖 310 第二节距骨骨折 312 第三节跟骨骨折 317 第四节距骨脱位 323 第五节跖骨骨折 327 第六节趾骨骨折 330 第七节跟痛症 331 附一跟腱滑囊炎 337 附二跖跗关节脱位 338 附三跖痛症 340 附四踝管综合征 341 附五足拇外翻 343 第十三章脊柱损伤及其疾病 347 第一节脊柱局部解剖和功能特点 347 第二节脊柱损伤的病理 分类 348 第三节脊柱骨折的诊断与治疗 355 第四节颈部急性扭挫伤 361 第五节急性腰扭伤 367 第六节颈椎病 373 第七节腰椎间盘突出症 381 第八节腰椎管狭窄症 389 第九节腰椎滑脱症 394 附一项背筋膜炎 397 附二第 3 腰椎横突综合征 398 附三梨状肌综合征 400 第十四章胸部损伤 405

11 viii 中西医结合骨伤科学 第一节肋骨骨折 405 第二节胸廓软组织损伤 412 第十五章骨盆骨折 414 第十六章颅脑损伤 425 第一节头皮损伤 425 第二节颅骨骨折 427 第三节闭合性脑损伤 428 第四节颅内血肿 436 第五节闭合性颅脑损伤的处理 439 第六节开放性颅脑损伤 443 第十七章人工关节置换术 445 第一节人工髋关节置换术 445 第二节人工全髋关节返修术 459 第三节人工股骨头置换术 460 第四节人工全膝关节置换术 461

12 第一章 骨与关节损伤概论 第一节骨伤科发展简史 中国骨伤科学起源于两大医学分支, 即悠久的祖国医学和西方医学 中西医结合治疗骨折的成功, 标志着中西医骨伤科学结合的开始 因此, 中国骨伤科学有着广阔而深远的历史背景 一 中医骨伤科学 骨伤科是祖国医学重要组成部分, 同其他学科一样, 历史悠久, 具有丰富的专科理论和宝贵的实践经验, 救治了大量的伤病, 是深受广大群众欢迎的一门学科 骨伤科古名 跌伤病 折疡 腕折 正体 正骨 等等 骨伤科学术的形成和发展, 也是源于人类长期与伤病做斗争的反复实践, 逐步积累经验, 总结提高而发展的 公元前 11 世纪西周时代, 我国始有医学分科 枟周礼 天官枠记有 疡医下士八人, 掌肿疡 溃疡 金疡 折疡之祝药 刮杀之齐 折疡和金疡就是现代的骨折和创伤, 可见当时已有负责治疗骨伤科疾病的医生 春秋战国时期 : 诸侯纷争, 战祸连绵, 金创 骨折疾病大增 枟左传枠记载魏侯折股 哀公残病 齐国大夫高疆说 : 三折肱知为良医 可见当时对骨伤科医术重视的程度 秦汉时期 : 本时期成书的枟内经枠, 汇集了古代医学的精华, 是祖国医学最早的理论基础专著, 指导着后世数千年的医疗实践, 其中有很多有关骨伤科方面的基础理论 如枟灵枢 经水枠和枟灵枢 骨度枠比较精确地记载了解剖和人体各部位骨骼 关节名称和相互间距离 枟神农本草经枠汇集当时药物学知识之大成, 也是骨伤科药物治疗的最早文字记载 张机 ( 仲景 ) 在枟金匮要略枠中, 将金刃创伤 虫兽伤放在三大病因之内, 其中有些方剂为后世治疗损伤性疾病所常用 后汉名医华佗创 五禽戏, 用导引练功法治疗疾病, 他是用 动静结合 的方法治疗骨伤科疾病的先导 晋朝著名医学家葛洪, 在枟肘后卒救方枠 ( 枟外台秘要枠转载 ), 枟疗腕折, 四肢骨破及筋伤嗟跌方枠载 : 以裸折伤, 经竹片夹缚之, 令遍病上, 急缚, 勿令转动, 他是最早记载用竹片作夹板固定治疗骨折者, 并提出用 故布扎缚 取其柔软伏贴, 不伤肌肤 南北朝时期 : 龚庆宣撰枟刘涓子鬼遗方枠, 载有对箭伤及金创治疗较好的方法 1

13 2 中西医结合骨伤科学 隋朝时期 : 巢元方等编写的枟诸病源候论枠 探求诸病之源, 九候之要, 是一部论证病源和证候的专著 在骨伤科部分, 总结隋代以前的经验且做出了精辟的论述, 其中载有金疮诸候二十三论 腕伤诸候九论等等 唐朝时期 : 医学有很大进展, 国家设立太医署, 为最早的医学院校, 培养医学人才 名医孙思邈著枟备急千金要方枠和枟千金翼方枠, 他治疗下颌关节脱位的 治失欠颊车蹉开张不合方, 并举出两种预防措施, 防止在复位时咬伤手指, 也是最早用文字记载下颌关节脱位整复手法者 他的方法至今在医界仍不失为首选的复位方法 名医王焘撰枟外台秘要枠, 提出较深的伤口不宜过早缝合, 以便于引流, 用桑白皮作线缝合创口, 书中首载用铜类药物作接骨剂 蔺道人著枟仙授理伤续断秘方枠是我国现存最早的骨科专书, 为后世骨伤科必读的指导性文献, 将骨折的复位方法概括为 拔伸 捺正 等 ; 对 拔伸不入 的骨折主张开放复位 ( 用快刀割些捺入骨 ), 洗刷创口要用煎水, 他最早记载用杉树皮制作夹板固定骨折, 并主张夹板之下要用 绢片, 软物 衬垫, 以免损伤皮肤, 不主张固定关节 ( 风曲转脚凹处不可夹缚 ), 重视骨折固定后的功能锻炼 他倾向于用辛热药物治疗损伤 ( 凡损药必热, 便生气血以接骨耳 ), 所载内服 外用药方, 及创造的肩 髋关节脱位复位方法, 至今仍被沿用 宋朝时期 : 医学分科渐趋精细, 设太医局, 分为九科, 疮肿并折疡被列为第五科 宋慈著枟洗冤录枠法医专书, 较详细地记录了人体骨骼结构, 统一了骨骼名称, 列举了许多验伤方法, 对骨伤科有很大的指导意义 赵佶敕编枟圣济总录枠, 将骨伤科疾病分载于 金疮门 伤折门 打扑损伤门, 对骨折固定用多样化的材料制作小夹板, 如柳枝篦 竹片 杉皮 杉木篦 绵绳等, 就地取材, 因伤情而施用 金朝时期 : 刘完素对破伤风的治疗, 又有自己的独特体会, 他认为 故破伤风者, 通于表里, 分别阴阳 以治之, 他的创导为后世治疗破伤风的准绳 元朝时期 : 战争频繁, 骨伤科疾病相应增多, 国家对骨伤科也相当重视, 在医制十三科中, 成立了正骨科 名医危亦林纂枟世医得效方枠, 其中论述骨伤科疾病的有 正骨兼金镞科 一章 危氏发前人之未发, 他很重视麻醉的作用, 他的麻醉药方 草乌散, 用川草乌 坐拿草 曼陀罗花等入药 他对骨折和关节脱位的手法整复记载有 扯拽 ( 拔伸牵引 ) 撙按 揣捏 伸缩 摇动 等手法 ; 固定方法也有发展, 除夹板固定外, 上肢用 绢兜, 髌骨骨折用 竹箍 ( 抱膝 ) 固定, 下肢加用长托夹板或 砖靠定 他是世界上最早用悬吊方法整复脊柱骨折者, 主张 凡挫脊骨不可用手整顿, 须用软绳, 从脚吊起, 坠下身直, 其骨便自归窠, 然后用大桑皮片, 放在背上, 杉皮两三片, 用软物缠夹定, 莫令屈, 用药治之 明朝时期 : 国家将太医院分为十三科, 接骨 金镞各为独立的专科, 到明隆庆年间, 又将接骨改名为正骨科, 职责范围是治疗骨折 关节脱位和内伤 外损 名医薛己著枟正体类要枠, 是骨伤科疾病辨证论治的专著 卷首陆序云 : 处方立法, 决生定死, 不出诸科之外, 肢体损伤于外则气血伤于内, 营卫有所不贯, 脏腑由之不和, 故岂能纯任手法, 而不求诸脉理, 审其虚实, 以施补泻哉 明确地指出外伤与内损 局部与整体的辨证关系和内外兼治的重要性, 他总结出正体十八大法, 治疗验案 78 例, 对肢体坏死认为 骨断筋连, 不急剪去, 若侵好肉则不治 陈实功著枟外科正宗枠用截指法治疗脱疽, 认为黑色上延, 坏人迅速, 相度筋骨皮肉俱黑, 乃用利刀顺节取脱患指 清代时期 : 吴谦等奉旨编纂的枟医宗金鉴 正骨心法要旨枠, 集骨伤科之大成 他强调手法的重要性 : 既知病情, 复善用手法, 然后治自多效 他将骨伤科整复手法总结为 摸法 接法 端法 提

14 第一章骨与关节损伤概论 3 法 按摩法 推拿法 等八法, 主张 一旦临症, 机触于外, 巧生于内, 手随心转, 法从手出, 反对粗暴施行手法, 增加病人痛苦和造成人为的损伤 他将古代所用复位和固定器材加以整理, 注明作用原理 器具的形象 制作和使用方法 晚清和民国时期 : 由于社会动荡, 民不聊生, 百业凋敝, 反动政府倒行逆施, 奉行民族虚无主义, 一笔抹杀祖国数千年的文化遗产, 盲目崇外, 歧视祖国医学, 致使医药卫生事业亦停滞不前 中医骨伤科不能幸免, 亦备受摧残, 学术发展也受到很大限制, 由于广大劳动人民对中医的信任支持和骨伤科学者们的努力, 才得以不绝如缕 新中国成立后, 祖国医学得到蓬勃的发展, 中医骨伤科和中医其他学科一样, 也取得了卓越的成就 不但为国内解决了千百万伤员的痛苦, 且为国外骨科专家所重视和引用 在这五十余年中, 骨伤科学者在努力发掘祖国医学宝贵遗产的基础上, 大量吸取了近代科学的新成就, 进行了大量的科学研究工作 如对骨伤科的基础理论和临床实践方面的研究, 前者如 肾主骨 活血化瘀 中草药促进骨折愈合 各种小夹板的力学测定和小夹板固定方法的力学研究等实验研究 临床方面, 用手法复位小夹板固定, 治疗四肢长管骨骨干骨折, 闭合性骨折, 新鲜骨折和关节脱位, 逐步发展到对关节内和近关节内骨折 躯干骨折 开放性骨折 陈旧性骨折和关节脱位的治疗, 都取得良好的效果 其他如对固定工具和牵引架的改进, 功能锻炼的科学系统化, 也取得了很大的成就 总结出动静结合 筋骨并重 内外兼治 医患合作的新理论, 有损伤愈合快 功能恢复好 患者痛苦少 合并症少 设备简单 操作方便 费用减省 便于推广等优点 有新成就的著作及科研论文, 如雨后春笋, 其质量之高, 也是史无前例的 在国际间学术交流上, 受到国外医学家的重视和好评 可以预见, 祖国医学骨伤科对世界医学将会有越来越大的影响 二 西医骨伤科学 虽然西方医学形成骨科学至今才有 250 多年的历史, 但从史前欧洲 亚洲及北非原始洞穴中挖掘出的骨骼, 发现有骨髓炎 关节炎 肿瘤 骨折等疾病 古代骨科当然是包括在外科之中 Paul ( 公元 625 ~ 690 年 ) 的著作中描述了治疗脊柱压缩骨折合并椎弓骨折的椎板切除术 骨折畸形愈合后做截骨矫形术等 12 世纪 Salerno 的 Roger 写了第一本外科教科书, 大量的篇幅叙述了颅骨骨折及手术治疗 ;Saliceto 提到了骨折后常伴有骨擦音, 且成为第一个成功地缝合神经干的外科医生 14 世纪解剖学得到重视和发展,Robert Nisbitt 的枟 Human Osteogeny 枠一书, 详细阐述软骨成骨之外, 还有膜内成骨, 还描述了胚胎中拇趾种子骨的生成 17 世纪由于显微镜和组织学的发明, 使生理学有了明显的进展,Clopton Havers 在枟 Osteologia Nove 枠中描述了骨组织结构并以他的名字命名为哈佛管 18 世纪不但出版了第一本骨科书, 还成立了第一所骨科医院 英国外科及解剖学家 John Hunter 用动物实验证明长管骨的成长发育 19 世纪骨生理学, 如骨折的愈合过程中骨痂的生成 骨母细胞 软骨细胞成分与修复及滑膜功能的研究都有重大进展 20 世纪骨科发展的中心由欧洲移到美国, 两次世界大战使对急救的组织 创伤的治疗积累了丰富的经验 ; 维生素和抗生素的发现, 大大减少了佝偻病 维生素 C 缺乏病 ( 坏血病 ) 和骨关节感染的发病率 在这一时期, 我国涌现了一批近代骨科的奠基人, 如孟继懋 牛惠生 任廷桂 方先之等, 他们留学回国后投身于骨科事业, 建立骨科机构, 并培养了一批骨科人才 中国骨科专科的成立, 始于 20 世纪 20 年代,1937 年中华医学会成立骨科小组, 而抗日战争和

15 4 中西医结合骨伤科学 二战期间骨科发展不大 新中国成立 40 年来, 较大城市 工矿医院和教学医院设置了骨科专业, 骨科队伍不断发展 北京 上海 天津 西安成为骨科创伤中心, 学术上有很多成就 方先之首先采用抗结核药物结合病灶清除术治疗骨结核 ; 尚天裕等用中西医结合方法治愈了 10 多万例骨折, 不连接率很低 ; 北京积水潭医院取得第一例兔断耳再植成功 ;1963 年陈中伟及钱允庆成功地再植断臂, 首先在世界医学文献上报告这种手术病例 1980 年成立了中华医学会骨科学会, 骨科专业向纵深发展 近半个世纪以来, 由于分子生物学 细胞生物学 医用电子学 影像学 核医学 医用金属及高分子材料等学科的发展, 和信息的高速传递交换, 使西医骨科学进入一个新时代 1 对于先天性畸形的诊治, 近年已用羊水细胞培养做染色体分型, 在妊娠期间对一些先天性畸形做出诊断 ; 而先天性髋脱位重建术已有多种术式, 已公认是骨科进展之一 2 对于创伤骨折的固定,AO 学派经过多年的经验总结, 已放弃了原来 坚强内固定 的原则, 提出了 生物学固定 的原则, 更重视骨折端血运的保护 ; 对于长干骨骨折的内固定则认为髓内钉比钢板更符合生物力学要求 3 显微外科的进展是喜人的, 由断指 断肢再植的成功, 到近年的双前臂移植手术, 达世界先进水平 4 由于抗脊髓灰质炎病毒疫苗的研制成功及计划免疫的实施, 很多国家已消灭或接近消灭此病 ; 由于更广谱 更高效的抗生素的面世, 对于骨关节感染的控制与治疗有了很大的进步 对于骨关节非特异性炎症, 其中关节炎由 20 世纪 50 年代限于关节融合和包括关节切除在内的几种成形术, 已发展向截骨术或附加肌肉松解术 ; 而人工关节置换术的大量成功, 目前为病人及医生更多地接受 对于灶性关节软骨缺损应用自体软骨种植和自体骨软骨移植法治疗有较好的前景 类风湿关节炎及风湿性关节炎则仍以药物治疗为主 风湿性关炎及强直性脊柱炎的晚期则亦可采用人工关节置换术改善关节功能 5 人工关节置换技术的成熟标志着骨关节外科进入置换外科时代, 其中以髋 膝关节置换技术最为成熟, 效果亦相当确切 假体植入材料上, 不锈钢已被钴合金和钛合金所取代, 近年来生物陶瓷作为新式材料被研制成功并广泛用于临床 6 在脊柱外科技术方面, 越来越多的内固定器材进入临床并取得较好的效果 7 随着光纤技术的发展和小型手术器械的改进, 关节镜的应用范围正在扩大, 已不限于膝关节, 还可以做髋 踝 肩 肘 腕及颞下颌关节, 难度已进展到肩峰下减压 肩袖损伤关节内缝合 膝前后交叉韧带重建等, 近年还延伸到腰椎间盘的治疗 8 骨肿瘤和软组织肿瘤的治疗 20 世纪 70 年代以前以截肢为主, 由于 新辅助化疗 方案的成功应用, 使得局部切除保肢手术成为热点 9 在骨科内置生物材料的发展, 钴铬钼合金的问世, 解决了金属电解溶骨的问题, 近 20 年又出现了钛合金 生物陶瓷和羟基磷灰石等材料 ; 而碳素纤维对于韧带的重建是很好的材料, 可吸收生物内固定材料用于骨松质骨折和关节内骨折的固定, 减轻或消除了金属内固定应力遮挡所带来的骨质疏松及避免二次取出手术 10 近 20 年来, 随着组织工程学的快速发展, 为骨与软骨缺损的修复提供了一种新的思路和方法 三 中西医骨伤科的形成和发展 晚清和民国时期, 由于西洋医学的传入, 对骨伤科的发展有一定的促进 有识之士做了一些衷中参西的工作, 如 1931 年博陵时介民著枟时氏家传正骨术枠, 采用现代医学的解剖 生理叙述全身骨骼 筋肉位置 形态, 并附有图解一卷 治疗方法除时氏家传整复手法外, 也采用了部分国外的复位方法, 可以说是较早地进行衷中参西方法治疗骨伤科疾病的学者之一 又如 1935 年, 杭州董

16 第一章骨与关节损伤概论 5 志仁著枟国医军阵伤科学概要枠, 阮序评价他的著作是 洵为国医特有之创作, 沟通中西之伟著 书中所有专有名称, 概照科学名词审查会所定者, 以便读过生理病理者均可明了 并附有 骨骼名称之考正, 将骨骼古代名称和现代名称对照, 颇便于学习 早在抗日战争时期, 毛泽东就提出 要团结中西医, 用中西医两种方法治病 的口号 特别是新中国成立后, 政府卫生政策一方面保护支持中医事业, 另一方面号召中西医相互合作, 互相学习, 扬长避短, 推动促进了新骨科产生和发展 中国著名骨科学家方先之 尚天裕等, 自 1958 年以来, 虚心学习著名中医苏绍三的正骨经验, 同时博采国内各地中医骨科之长, 正确运用解剖 生理 病理 力学及现代科技手段, 对传统的中医治疗骨折的方法进行剖析 通过大量的临床实践, 提出了治疗骨折的原则 : 动静结合, 筋骨并重, 内外兼治, 医患合作 他们开创了正骨八法, 按部位研制系列规范的夹板以固定骨折, 并推行了各部位功能的练功方法, 而且还进行了系列的科学论证 这种中西医结合治疗骨折的方法, 操作简便, 治疗经济, 效果卓越, 很快在国内推广 1962 年, 由方先之主持召开了医学史上具有十分重要意义的第一次中西医结合骨科学术座谈会, 会议总结了新中国成立以来中西医结合所取得的重大成果, 肯定了中西医结合丰富了现代医学内容, 并分析了中西医结合在骨折 脱位 软组织损伤及骨病治疗方面的经验, 对骨折愈合机制 血肿作用 中药疗效进行了深入的探讨 1963 年, 方先之代表中国外科学术代表团, 参加了在意大利罗马举行的第 20 届世界外科学术会议, 会上宣读了 中西医结合治疗前臂双骨折 的论文, 引起了国际骨科学术界的广泛重视 1964 年, 国家科委组织了全国中西医骨科专家, 对天津医院用中西医结合方法治疗 5400 余例骨折的病例进行鉴定, 确认了这种骨折新疗法, 比西医传统疗法的疗程要缩短 1 桙 2, 功能恢复好, 建议在国内推广, 并向国外介绍 与此同时, 河南平乐 广西南宁 云南 北京 武汉 沈阳 长沙等地, 以及部队医院也相继在中西医骨科领域里, 进行了研究总结, 取得了不少的成功经验 1966 年, 天津医院骨科专家们, 总结了祖国数千年骨伤的历史经验, 同时吸取了西医治疗骨折的优点, 根据自己的临床工作经验的体会, 撰写了枟中西医结合治疗骨折枠一书, 并先后翻译成多国文字向世界传播 该书的问世, 标志中西医结合骨伤科事业成功, 为中西医骨伤科以后的发展奠定了基础 进入 20 世纪 70 年代, 中西医结合骨伤科疗法得到迅速的普及和提高, 不但在骨折治疗领域里的研究深入, 而且中西医结合疗法对开放性骨折 陈旧性骨折 慢性骨髓炎 关节炎也取得了一定突破 同时, 北京 上海 沈阳 南京 天津等地的中西医骨科学者, 应用组织学 组织化学 放射性核素标记 X 线衍射 电子显微镜 生物力学等方法, 在骨伤科基础领域内, 对民间正骨经验 中药促进骨折愈合 治疗风湿性关节病 骨肿瘤 骨髓炎等进行深入的研究探索, 取得了丰硕的成果 20 世纪 80 年代至今, 是科学技术日新月异的时代 工业的发展, 交通运输发达, 人口的老化, 使骨伤科疾病日趋增多, 对骨伤科提出了更高的要求, 同时也大大地推动了骨伤科的发展 中国的改革开放为中西医结合骨伤科的发展提供了良好的机遇, 国内外学术交流日益频繁, 无论在临床科研, 还是在教育领域, 中西医结合骨伤科全面兴起 其中, 对整复手法 夹板固定以及中药的研究有了很高的成就, 对关节内骨折 软组织损伤以及骨病的治疗均取得了较好的疗效, 对外固定支架的研制应用更为广泛而深入

17 6 中西医结合骨伤科学 毋庸置疑,21 世纪随着社会科技的飞速发展, 骨伤科学在各个领域将会有更多的 突破性的进展 第二节骨与关节损伤的病因和分类 一 骨折的病因与分类 1. 骨折的病因骨折的发生, 多为较大的能量导致骨骼产生折断的暴力所致, 如枟证治准绳枠载 : 元 刘宗厚说 : 打扑金刀损伤, 是不因气动而生于外, 外受有形之物, 乃血肉筋骨受病 故骨折的发生是外因起主要作用 但人体的生理状况和病理特点不尽相同, 如脏腑虚实 筋骨强弱 关节灵活度 气血盛衰 年龄老幼和骨骼的健康等各有不同, 这些都关系着骨折诊治的全过程 所以, 骨折病因, 虽是以外因为主的内外因综合作用下产生的, 但有时内因也占主导地位 病因是辨证的基础, 正确理解内因和外因的相互关系, 对骨折的认识 诊断 治疗及预后都有重要的意义 (1) 骨折的外因外因是骨折发生的主要因素 多为跌仆 堕坠 碰撞 扭挫 负重 压扎 打击 摔掷 劳损 金刃 火器等暴力作用于骨骼而造成 兹分述如下 : 1) 直接暴力骨折多发生在与暴力直接接触部位, 如打 压 撞击和枪伤等, 常引起横形骨折 ( 截断 ) 或粉碎形骨折 ( 碎断 ), 在骨折部周围软组织常有较严重的损伤 如为开放性骨折, 多因打击物由外向内而致皮开肉绽, 经脉伤损, 常兼有创伤血证, 由于不洁之物及致病细菌侵入创口, 易发生感染 2) 间接暴力身体某部遭受撞击 摔跌 扭挫等暴力通过杠杆力或螺旋力作用而将暴力向其他处传导, 使远离接触暴力处的骨质薄弱部位发生骨折, 一般骨折局部软组织损伤较轻, 常引起斜形骨折 ( 斜断 ), 螺旋形骨折 ( 拧断 ), 骨折若发生在前臂或小腿有两骨并列处, 两骨的骨折部位多不在同一平面上 3) 肌肉牵拉由于肌肉强烈收缩而产生较大的牵拉力, 如投掷运动可发生肱骨下 1 桙 3 段螺旋形骨折 跪跌时, 股四头肌强烈收缩可以引起髌骨骨折 猛力伸展肘关节, 肱三头肌强烈收缩可以产生尺骨鹰嘴骨折等 4) 持续劳损长期反复, 持续的直接或间接暴力, 集中在骨骼的一定部位, 亦可发生骨折, 叫做疲劳骨折, 如长途跋涉或远距离的持续跑步可发生第 2 第 3 跖骨骨折, 或腓骨中下 1 桙 3 疲劳骨折 (2) 骨折的内因 1) 年龄和健康 职业等因素年轻力壮, 气血旺盛, 筋骨强健, 周身轻灵, 可耐受较强的暴力, 除较重的外伤外, 一般不易发生骨折 ; 年老体弱, 气血虚亏, 肾气不足, 骨质脆弱疏松 萎弱乏力, 遭受外力容易引起骨折 ; 儿童因肌力不强, 肾气未充, 动作不够协调, 动多于静, 常遭跌撞, 而易引起骨折 ; 长期卧床病人, 骨质疏松脱钙, 致骨骼不坚, 易引起骨折 ; 气血虚弱 肝肾亏损患者, 骨骼坚固性亦较差, 易发生骨折, 且有发生骨折延迟愈合的可能 其他如参加剧烈运动 接触高速运转的机械, 产生骨折的机会也较多

18 第一章骨与关节损伤概论 7 2) 骨的解剖部位和结构状况幼儿骨膜较厚, 骨的胶质较多, 多发生青枝骨折 ;18 岁以下的青少年, 骨骼未闭合, 易发生骨骺分离 ; 肱骨下段扁而宽, 前面有冠状窝, 后面有鹰嘴窝, 中间仅隔一层较薄的骨板, 由于该处结构脆弱, 易发生肱骨髁上骨折 ; 在骨松质和致密质骨交接部位或骨的活动段与静止段交接处, 也易发生骨折 3) 骨骼的病变由于骨骼本身先有病理变化, 骨质遭到破坏, 虽受轻微的暴力亦能发生骨折, 如脆骨病 软骨病 骨髓炎 骨结核和骨肿瘤等, 常为导致骨折的内在因素 2. 骨折的分类对骨折进行分类, 是决定治疗方法和掌握其发展变化规律的重要环节 骨折的分类方法很多, 同一病例, 根据骨折前后的变化和骨折局部的病变, 可有不同的分类方法 (1) 根据骨折处是否与外界相通分类 1) 闭合性骨折骨折处的皮肤或黏膜完整, 骨折端与外界不相通者 2) 开放性骨折骨折处皮肤或黏膜破裂, 骨折端通过破裂处与外界相通者 骨盆耻骨部骨折合并有膀胱或尿道破裂, 或尾骨骨折合并有直肠破裂, 均属开放性骨折 某些闭合性骨折的断端已经穿破肌肉和深筋膜, 对皮肤造成直接压迫而引起坏死和剥离, 则称为潜在开放骨折 (2) 根据骨折的损伤程度分类 1) 不完全骨折骨小梁的连续性仅有部分中断, 骨折处有成角 弯曲 畸形, 此类骨折多无移位, 故又称 青枝骨折 2) 完全骨折骨小梁的连续性完全中断, 管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段, 此类骨折多发生移位 (3) 根据骨折线的情况分类 1) 裂缝骨折像瓷器上的裂纹, 骨折发生裂隙, 骨折片无移位, 不需整复, 只做简单固定或贴敷膏药即可 常见于颅骨 肩胛骨处 2) 骨膜下骨折多见于儿童, 骨膜未破, 移位不明显, 愈合快 3) 青枝骨折多发生于儿童, 骨皮质和骨膜有部分断裂, 常有成角畸形, 有时成角不明显, 但出现骨皮质皱折, 与青嫩的树枝被折时的情况类似 4) 撕裂骨折由于肌肉的猛烈收缩, 或韧带附着点的牵拉所致, 骨折线常呈横形, 多伴有移位 5) 横形骨折多由直接外力, 或是间接暴力的杠杆作用引起, 骨折线常与骨干 纵轴接近垂直, 复位以后, 比较稳定 6) 斜形骨折多由间接暴力传导作用引起 骨折线与骨干纵轴呈一定的角度, 成锐角的 (30 左右 ) 称锐斜型 成大锐角的 (60 左右 ) 称钝斜型, 复位后, 稳定性较差 7) 螺旋形骨折多由扭伤力引起, 骨折线呈螺旋状, 复位后, 稳性性较差 8) 粉碎性骨折多由直接暴力所致, 骨折片碎成三块以上者, 称粉碎骨折, 多见于成年人 9) 嵌插骨折多由于压缩性间接暴力引起, 发生在长管骨干骺端坚质骨与骨松质交界处 10) 凹陷性骨折多由垂直暴力引起, 骨折片下陷, 多发生在头颅 颜面骨 11) 压缩性骨折多由垂直压缩的间接暴力所致, 骨松质因压缩而变形, 常发生在下胸椎 上腰椎, 椎体呈楔形

19 8 中西医结合骨伤科学 12) 骨骺分离发生在骨骺板部位, 使骨骺与骨干分离, 骨骺的断面可带有数量不等的骨组织, 故骨骺分离亦属骨折之一种, 常见于儿童和青少年 (4) 根据骨折端的稳定程度分类 1) 稳定骨折骨折不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者, 如裂缝骨折 青枝骨折 无移位的完全骨折 嵌插骨折 横断骨折( 股骨干骨折除外 ) 等, 均为稳定骨折 该类骨折治疗容易, 效果好, 容易愈合 2) 不稳定骨折骨折端本身易移位, 或复位后易发生再移位者 如斜形骨折 螺旋骨折 多段骨折 粉碎骨折 股骨干横断骨折等, 均为不稳定骨折, 此类骨折复位 固定都比较困难, 预后一般比稳定骨折差 (5) 根据骨折后的时间分类 1) 新鲜骨折骨折端的血肿尚未完全吸收, 尚未形成纤维骨痂包裹者, 称为新鲜骨折 一般伤后 1~2 周内 ( 小儿除外 ) 的骨干骨折属此类 对愈合较慢的股骨颈骨折 腕骨骨折, 在伤后 3 周内也属新鲜骨折 2) 陈旧骨折骨折断端间已有纤维组织或骨痂包裹者称陈旧骨折, 多为受伤 2~3 周以后的骨折, 此类骨折复位较难, 愈合缓慢 若时间过久, 骨折可以畸形愈合 迟缓愈合或不愈合 (6) 根据受伤前骨质是否正常分类 1) 外伤骨折骨折前, 骨质结构正常, 纯属外力作用而产生骨折者 2) 病理性骨折骨质原已有病变 ( 如骨髓炎 骨结核 骨肿瘤等), 经轻微外力作用而产生骨折者 二 脱位的病因及分类 1. 脱位的病因造成关节脱位的原因是多方面的, 但总不外乎是内因和外因综合作用的结果 (1) 外因损伤性脱位多由直接或间接暴力作用所致 其中间接暴力 ( 传达 杠杆 扭转暴力等) 引起者较多见 不论跌仆 挤压 扭转 冲撞 堕坠等损伤, 只要外力达到一定程度, 超过关节所能承受的应力, 就能破坏关节的正常结构, 使组成关节的骨端运动超过正常范围而引起脱位 (2) 内因关节脱位与性别 年龄 职业 生理异常和近关节的病变有密切关系 由于男性野外工作较多, 工作量大, 关节活动范围较大, 所以, 关节脱位男性多于女性, 成年人多于儿童 年老多病体弱者, 肝肾虚损, 肌肉萎缩, 经筋松弛, 易发生关节脱位, 尤以颞颌关节脱位较多见 1) 生理特点主要与年龄 性别 体质 局部解剖结构特点等有关 外伤性脱位多见于青壮年, 儿童和老年人较少见 由于工作 活动 环境的差异, 发病男性多于女性, 体力劳动者多于脑力劳动者 关节的局部解剖特点及生理功能与发病密切相关, 如肩关节的关节盂小而浅, 肱骨头较大, 关节囊的前下方较松弛, 且肌肉少, 加上关节活动范围大, 活动较频繁, 受伤机会较多, 故肩关节较易发生脱位

20 第一章骨与关节损伤概论 9 2) 病理因素先天性关节发育不良 体质虚弱, 关节囊和关节周围韧带松弛, 较易发生脱位, 如先天性髋关节脱位 关节内病变或近关节的病变, 可引起骨端或关节面损坏, 引起病理性关节脱位 如化脓性关节炎 骨髓炎 骨关节结核等疾病的中 后期可并发关节脱位 某些关节脱位, 只是全身性疾病的局部表现, 如脊髓前角灰质炎后遗症 小儿脑性瘫痪 中老年人脑卒中引起的半身不遂等 2. 脱位的分类关节脱位的分类方法有多种, 各有其一定的临床意义 (1) 按产生脱位的病因分类 1) 外伤性脱位正常关节因遭受暴力而引起脱位者, 临床最为常见 2) 病理性脱位关节结构病变破坏而产生脱位者 某些疾病发生关节破坏, 关节囊韧带松弛, 关节稳定性遭到破坏, 轻微外力或无明显外伤史, 即可发生关节脱位, 临床上常见的有髋关节结核 化脓性关节炎 骨髓炎等疾病 3) 习惯性脱位两次或两次以上反复发生脱位者称为习惯性脱位 该类脱位多由外伤性脱位未得到有效治疗, 尤其脱位复位后, 未给予充分固定或根本无固定, 导致关节囊和关节周围其他装置的损伤未得到修复, 而变得薄弱, 或先天性骨关节发育不全, 在日常工作和生活中受轻微外力, 即可发生关节脱位 4) 先天性脱位因出生前发育异常, 导致先天性骨关节发育不良而发生脱位者 如先天性髋关节脱位, 较为常见, 女性发病较多, 因股四头肌发育异常, 或股内侧肌缺如, 或伸膝装置外移, 造成的髌骨先天性脱位 先天性膝关节脱位, 又名先天性膝反屈等 (2) 按脱位的方向分类将其分为前脱位 后脱位 上脱位 下脱位及中心性脱位 如肩关节脱位时按脱位后肱骨头所在的位置可分前脱位 后脱位 髋关节脱位时, 按股骨头所在的位置可分为前脱位 后脱位及中心性脱位 四肢及颞颌关节以远端移位方向为准, 脊柱脱位则以上段椎体移位方向而定 (3) 按脱位的时间分类将其分为新鲜脱位和陈旧性脱位 一般来说, 脱位在 2~3 周以内称为新鲜脱位, 发生在 2~3 周以上者, 称为陈旧性脱位 但因人 因关节而异, 对不同年龄的患者, 应区别对待 (4) 按脱位程度分类 1) 完全脱位组成关节的各骨端关节面完全脱出, 互不接触 2) 不完全脱位又称半脱位, 既组成关节的各骨端关节部分脱出, 部分仍互相接触 3) 单纯性脱位系指无合并症的脱位 4) 复杂性脱位脱位合并骨折, 或血管 神经 内脏损伤者 (5) 按关节脱位是否有创口与外界相通分类将其可分为开放性脱位和闭合性脱位

21 10 中西医结合骨伤科学 三 软组织损伤的病因及分类 1. 软组织损伤的病因造成软组织损伤的原因主要是外因, 具体病因可以分为机械性损伤 物理性损伤 化学性损伤和生物性损伤等 (1) 机械性损伤机械性损伤又称外伤或创伤, 最为常见 如钝器打击 重力碾压 过度牵拉 锐器的切割或穿刺 子弹或弹片的射击等 此外, 还包括积累性外力所致的慢性损伤, 如腰肌劳损 网球肘 肌腱炎等 (2) 物理性损伤物理性损伤主要指来源于热能 电能 光能和放射能的致伤因素刺激作用于机体所引起的组织损伤 (3) 化学性损伤化学性致伤因子如强酸 强碱 黄磷等有刺激的物质造成的损伤, 属于化学性烧伤 (4) 生物性损伤生物性致伤因子如兽咬 蛇咬 虫蜇等, 除了能造成一定的机械性损伤外, 有的还可带入毒素 ( 如蛇毒 ), 或传入病原微生物 ( 如狂犬病病毒 ) 2. 软组织损伤分类 (1) 按损伤的病因分类 1) 机械性损伤根据局部损害的情况, 皮肤是否完整, 可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类 A. 闭合性损伤闭合性损伤多由钝性物体打击暴力牵拉造成, 是指受伤的局部皮肤及黏膜完整, 其深部组织和器官发生损伤而言 如挫伤 扭伤 挤压伤及震荡伤等 挫伤 : 为钝物打击所致的皮下组织或黏膜下软组织的损伤, 常见于棒打 脚踢或重物碰撞之后 扭伤 : 多发生在关节及关节周围的组织, 是由于关节超过生理运动范围, 使其韧带 肌肉 肌腱等过度牵伸所致 挤压伤 : 是指肢体或躯干某一局部遭受长时间的 作用力方向完全相反的面状挤压所引起的损伤 B. 开放性损伤开放性损伤多由锐性物体或高速物体造成, 是指受伤的部位皮肤发生破损者 如刺伤 割伤等 擦伤 : 致伤物或暴力的切线运动使其粗糙面迅速擦过皮肤表面, 在皮肤表面遗有伤痕及小点状出血, 或同时有少量血清性渗液 割伤 : 是由刃器切割所致的损伤 其创口边缘整齐, 创面平滑, 创口周围组织损伤相对较少, 但出血较多 裂伤 : 由钝性物体撞击挤压或暴力牵位所致 其创口边缘多不整齐, 有时皮肤被整片撕脱, 严

22 第一章骨与关节损伤概论 11 重者深部软组织可被拉断 2) 物理性损伤如烧伤 冻伤 电击伤和放射伤等 3) 化学性损伤如强酸 强碱 黄磷等造成的化学性烧伤 4) 生物性损伤如兽咬 蛇咬 虫蜇等 (2) 按伤筋的程度分类 1) 筋断裂伤由于扭 挫 牵拉等强大外力造成的某一部位筋的完全断裂, 可导致严重的功能障碍和明显的局部疼痛 肿胀及瘀血斑, 畸形以筋断而挛缩所致的筋聚及缺如部分的凹陷空虚为特点 2) 筋撕裂伤筋撕裂伤的机制与筋断裂伤相同, 只因性质 部位及外力大小有别, 而仅造成了某些筋的部分撕裂损伤, 一般的腰部 腕部 踝部及指间关节的扭伤多属于筋的撕裂伤 (3) 按伤筋后的时间分类 1) 急性伤筋中医称为新伤, 是突然暴力造成的损伤, 伤后不超过 2 周 急性伤筋的特点是 : 一般有明显的外伤史, 疼痛 肿胀 血肿 功能障碍及畸形等症状和体征, 出现及时而又明显 2) 慢性伤筋中医称为陈伤 久伤 劳伤等 凡伤后超过 2 周以上未愈者, 均属慢性伤筋 其特点是 : 外伤史不一定很清楚, 临床症状 体征不如急性伤筋明显, 但与六淫 劳累关系密切, 常为症状加剧的主要原因 第三节骨与关节损伤的诊断 骨与关节损伤的诊断是治疗的先导 为了防止只顾损伤局部, 不顾患者全身 ; 只顾浅表损伤, 不顾深部创伤 ; 只顾一处损伤而忽略多处复杂损伤等现象, 必须对患者的受伤史 全身情况 局部情况进行全面的了解 分析 综合, 做必要的理化检查, 通过辨证得出及时 准确 全面的诊断, 以防漏诊 误诊 一 骨折的主要症状和特有体征 1. 骨折的主要症状疼痛和压痛 : 骨折后, 由于骨断筋伤, 脉络受损, 恶血留内, 气血凝滞, 阻塞经络, 不通则痛, 故常出现不同程度的疼痛 压痛和纵轴叩击痛等 除有脊髓损伤造成截瘫或感觉神经功能丧失的疾病 ( 脊髓痨 脊髓空洞症等) 外, 骨折处均有不同程度的疼痛及压痛 在移动患肢时疼痛加剧 当患肢经妥善固定后, 疼痛可以减轻并渐至消失 在触摸时, 骨折处有限局性压痛, 借此可以准确判断骨折的部位及范围 尤其对不完全性骨折和嵌入骨折, 限局性压痛对诊断更有意义 局部肿胀 瘀斑和皮肤擦破伤 : 骨折后, 由于脉络受伤, 筋骨折断, 骨髓 骨膜和周围软组织损伤, 血管破裂出血, 离经之血外溢肌肤, 组织水肿, 损伤部可出现肿胀 2~4h 内水肿达到最高峰, 在张力最大时, 局部皮肤发亮, 并可产生张力水疱 水肿可引起静脉和淋巴回流障碍, 从而使肿胀加剧 如骨折处出血量大, 肌膜完整又不能外溢, 或因折端压迫, 循环受阻, 可使肌筋膜内压力继续增高, 影响动脉血的灌流, 从而造成缺血 缺氧, 严重者可导致肌肉坏死和缺血性肌挛缩 当骨折部的瘀血溢到皮下, 则出现皮肤瘀斑 血肿沿撕裂的肌膜和筋膜向皮下组织松弛部扩散, 在数

23 12 中西医结合骨伤科学 日之后, 由于血红蛋白分解, 使皮肤变色, 形成青紫或青黄色的瘀斑 功能障碍 : 骨折后, 肢体出现功能障碍, 丧失活动能力是常见症状 其原因是多方面的 如剧烈疼痛, 肌肉反射性痉挛 ; 肌肉失去附着或失去骨骼的杠杆作用 ; 神经 血管 肌肉 肌腱等组织的破坏等 这几个原因可部分存在, 亦可同时发挥作用 个别骨折, 如儿童的青枝骨折和成人的嵌入性骨折, 可无明显运动功能丧失 这是因为骨的连续性尚部分存在, 而骨骼的杠杆作用仍存在或部分存在的缘故 2. 骨折的特有体征畸形 : 骨折后, 因暴力 肌肉收缩 肢体重量 搬运等, 可使骨折端发生不同程度和不同方向的移位, 如短缩 成角 侧方移位 旋转 隆起 凹陷等畸形 某些骨折往往有特定的畸形, 如桡骨下端骨折向背侧 向桡侧移位时呈餐叉样畸形或刺刀样畸形 异常活动 ( 假关节现象 ): 骨干部无嵌入的完全性骨折, 可出现好似关节一样的可动性, 称之为假关节现象 这是一种骨的连续性丧失后所呈现的异常活动 骨摩擦音 : 骨折端互相摩擦 碰撞所发出的粗糙声音或感觉 这种体征往往在局部检查时, 用手触摸骨折处而可感觉到 由于骨膜上的神经十分丰富, 骨擦音检查会给病人增加痛苦并加重损伤, 所以, 不应为了检查有无骨擦音而活动患肢 畸形 异常活动和骨擦音是骨折的三大特殊体征, 具有确切的诊断价值 一般说来, 这三大症状只要有一种出现, 在排除关节脱位 肌腱损伤或其他病变引起的肢体畸形时, 在临床上便可以确诊骨折 不可故意再试其他两种, 以免给患者造成痛苦或新的损伤 二 脱位的主要症状和特有体征 关节脱位的诊断, 主要根据临床症状 体征及 X 线照片 1. 主要症状疼痛和压痛 : 关节脱位时, 关节囊和关节周围的软组织往往有撕裂性损伤, 从而脉络受损, 气血凝滞, 瘀血留内, 阻塞经络, 因而局部出现不同程度的疼痛, 活动时疼痛加剧 单纯关节脱位的压痛一般较广泛, 不像骨折的压痛点那样明显 例如, 肩关节前脱位, 不但肩峰下有压痛, 而且肩关节前方亦有压痛 肿胀 : 关节脱位时, 关节周围软组织损伤, 血管破裂, 筋肉出血, 组织液渗出, 充满关节囊内外, 继发组织水肿, 因而在短时间内出现肿胀 单纯性关节脱位, 肿胀多不严重, 且较局限 合并骨折时, 多有严重肿胀, 伴有皮下瘀斑, 甚至出现张力性水疱 功能障碍 : 由于损伤致关节脱位, 发生关节结构失常, 关节周围肌肉损伤, 出现反射性肌肉痉挛, 加之疼痛, 患者精神紧张, 或怕痛不敢活动, 造成脱位之关节活动功能部分障碍或完全丧失 2. 特有体征关节畸形 : 关节脱位, 使该关节的骨端脱离了正常位置, 关节周围的骨性标志相互发生改变, 破坏了肢体原有轴线, 与健侧对比不对称, 因而发生畸形 若关节周围软组织较少, 畸形较明显而

24 第一章骨与关节损伤概论 13 易识别 如肩关节脱位后呈 方肩 畸形, 是由肱骨头的位置改变, 肩峰相对高突所致 肘关节后脱位, 可呈现靴样畸形, 肱骨内外上髁与尺骨鹰嘴三者间的关系失常 关节脱位后, 患肢可出现畸形, 如髋关节后脱位, 患肢明显内旋 内收 髋 膝关节微屈, 患侧足贴附于健侧足背上 关节盂空虚 : 关节脱位后, 触摸该关节时, 可发现其内部结构异常, 构成关节的一侧骨端部分或完全脱离了关节盂, 造成原关节处凹陷 空虚, 表浅关节比较容易触摸辨别 如肩关节脱位后, 肱骨头完全离开关节盂, 肩峰下出现凹陷, 触时有空虚感 弹性固定 : 脱位后, 骨端位置的改变, 关节周围的肌肉痉挛 收缩, 可将脱位后的骨端保持在特殊位置上, 在对脱位关节做任何被动运动时, 虽然有一定活动度, 但存在弹性阻力, 当去除外力后, 脱位的关节又回复到原来的特殊位置, 这种体征变化称为弹性固定 触摸骨端 : 在临床检查时, 触摸关节周围的变化, 可以发现移位的骨端位于畸形位置 如肩关节前脱位, 在喙突下或锁骨下可扪及光滑的肱骨头 ; 如髋关节后脱位, 在臀部可触及股骨头 ( 王昭佩陈海云杨文斌 ) 第四节骨折的愈合及影响骨折愈合的因素 一 骨折愈合过程 骨折的治疗是治疗骨组织及临近组织的破裂 骨折愈合是指骨折断端间的组织修复反应, 这种反应称之骨折愈合过程 在愈合过程中组织解剖结构 生理 病理及生化等方面, 是按一定规律进行的, 亦是连续不断的 目前对骨折愈合过程做了大量的实验研究 对其机制还不十分了解, 有些看法尚未达到一致 一致认为骨折愈合过程一般可分为血肿机化期 原始骨痂期 骨痂改造期, 在三期之间并无明显的界限 1. 血肿机化期 ( 肉芽组织修复期 ) 骨折后, 骨膜 骨质及临近软组织的血管断裂, 和骨髓腔出血, 血液积瘀骨折断端之间 髓腔 被掀起的骨膜下及邻近组织之间隙中, 形成骨折部位的血肿 由于损伤炎性反映, 红细胞的坏死, 纤维蛋白的渗出, 血肿约在 6~8h 开始凝结成含有网状纤维的血凝块 在血肿周围组织中毛细血管增生, 同时血管周围产生许多成成纤维细胞, 这些细胞与新生的毛细血管, 从四面八方侵入血肿和坏死组织中, 将其分隔成许多小块, 血肿被吞噬细胞和异物巨细胞清除, 逐渐变成肉芽组织, 再演变纤维结缔组织, 凝结于骨折断端之间及周围, 使骨折断端初步连接在一起, 成为纤维性骨痂, 此期约在 2~3 周完成 2. 原始骨痂期 ( 骨痂形成期 ) (1) 骨痂形成的方式 1) 软骨内成骨 ( 软骨内骨化 ) 充填在骨折断面之间由血肿机化而形成的纤维结缔组织, 大部分转变为软骨, 软骨细胞经过增生 变性 钙化而骨化, 称为软骨内成骨

25 14 中西医结合骨伤科学 2) 膜内成骨 ( 膜内骨化 ) 骨折后在 24h 内, 骨折断端处的骨膜开始增长 肥厚, 骨膜的内层 ( 生发层 ) 成骨细胞增生, 形成骨样组织 骨样组织将骨折端连接起来并包围骨皮质周围, 起类似夹板作用 最后钙质沉积其上, 形成新骨, 称为膜内成骨 骨内膜成骨与骨膜成骨方式相同 (2) 骨痂种类 1) 外骨痂由骨膜形成, 包绕骨折端外围, 与断端皮质骨表面紧密贴附, 越靠近骨折线处新生骨越多呈斜坡状, 使整个骨折端呈棱状 2) 内骨痂此是由骨内膜形成, 包绕骨折端骨髓腔内层骨皮质, 最后新生骨堵塞骨髓腔 由于血运不佳, 故内骨痂生长较慢 3) 桥梁骨痂 ( 中间骨痂 ) 桥梁骨痂周围与外骨痂相连, 两头与端头的坏死骨相接 桥梁骨痂与骨折线的内 外骨痂, 一般是通过软骨内成骨产生新骨 (3) 内外骨痂与桥梁骨痂融合内 外骨痂沿着坚质骨的髓腔侧和外骨膜侧向骨折线生长, 内 外骨痂与桥梁骨痂会合( 图 1 桘 1) 经过不断钙化, 逐渐完全融合 X 线摄片显示, 临近骨折线皮质骨外周, 有菱形骨痂阴影连续通过骨折线 由于内骨痂量少, 桥梁骨痂骨化得较晚, 骨折断端部分骨质坏死被吸收, 骨图 1 桘 1 内外骨痂会师折线开始扩大, 故在 X 线摄片上骨折线清晰可见 3. 骨痂改造期 ( 塑形期 ) 骨折达到骨性愈合 ( 图 1 桘 2) 后, 随着肌体运用和负重, 为了适应力学的需要, 骨痂中的骨小梁不断进行调整排列 不需要的骨痂( 髓腔内或皮质骨突出处 ) 通过破骨细胞作用而吸收, 骨痂缺少部位 ( 弯曲或凹陷处 ) 通过膜内成骨而产生新生骨充填 最后骨折的痕迹在组织学或放射学上可以完全或接近完全消失, 称为塑形期 儿童塑形期改造能力强, 一般需 2 年左右时间完成 ; 成人则需 2~4 年才能完成, 如果对位不良, 可图 1 桘 2 骨性愈合以终身遗留骨折痕迹 二 影响骨折愈合的因素 1. 内在因素 (1) 骨折断端血液供应对骨折愈合的影响骨折愈合快慢的主要因素之一是断端血液供应 若两断端有充分的血液供应, 则愈合得快 ; 若断端之一的血液供应发生障碍, 则愈合得慢 ; 两断端的血液供应都发生障碍, 则愈合缓慢 ; 若断端之一血液供应完全断绝, 则愈合极慢或骨不连接 ( 图 1 桘 3) 1) 骨折断端血液供应通畅的重要性骨折的愈合是由肉芽组织开始, 若骨折断端血液供应通畅, 肉芽组织形成及生长迅速 肉芽组织的毛细血管扩张 充血为骨折愈合以后阶段准备条件 正常骨体的血液供应不仅主要来源于骨体滋养血管, 还来源于关节囊 韧带和肌腱附着处的

26 第一章骨与关节损伤概论 15 图 1 桘 3 因血液供应差而影响骨折愈合的常见部位 血管进入骨皮质 所以, 在儿童的干骺端 成人的长骨端均有充足的血液供应, 这些部位骨折愈合很快, 如在肱骨外科颈 肱骨髁上 桡骨颈 桡骨远端 股骨粗隆 股骨髁上 胫骨上端和髁关节上部发生骨折均愈合迅速, 基本不发生连接缓慢或不连接现象 2) 断端之一发生血液供应障碍有些骨干部位未有血管孔, 骨体血液供应完全依靠滋养动脉, 一旦发生骨折切断远侧断端的血液来源, 则影响生长活力, 如胫骨下 1 桙 3 肱骨干中下 1 桙 3 骨折愈合缓慢, 就是一断端血液供应发生障碍所致 3) 两断端的血液供应均发生障碍若一骨干只由滋养动脉供应血液, 两断端血液供应必将发生障碍 若不及时复位 妥善固定, 可能发生不愈合 4) 断端之一完全丧失血液供应若骨折断端之一的血液供应完全被切断, 因完全缺血, 此断端将失去活力, 不能参与骨折的修复工作 常见股骨颈或颈中以上骨折 腕舟状骨折 距骨颈部骨折 上述骨折若能长时间恰当地固定, 供血充足的断端可以促进组织生长, 并逐渐伸入坏死骨内, 骨质经新生而代替之 (2) 骨感染的影响骨折感染发生后, 局部充血, 由于脓液和微生物的代谢产物刺激, 骨破坏 坏死, 甚至骨折形成死骨 ( 断端出现空腔或缺损 ) 只有控制感染, 死骨移除, 骨折方可愈合 (3) 年龄的影响由于年龄不同而骨折愈合的速度也不一样 年龄越小, 骨折愈合越快, 因其组织再生和塑形能力强 如股骨骨折, 小儿一个月就愈合, 成人则需三个月才能愈合, 老年人愈合得更慢 (4) 体质营养状态的影响 1) 身体健壮 气血旺盛对骨折愈合有利, 愈合较快 2) 营养不良者, 尤其是维生素的缺乏者, 骨折愈合慢 维生素 C : 对胶原基质的生长和维持是必须的, 不仅在促进软组织损伤的修复时胶原生长, 而且对骨折连接时的骨样组织生长是很需要的 维生素 D : 其功能是调节钙 磷代谢, 主要是促进消化道吸收钙质, 血钙量有增加的趋向, 甲状旁腺功能抑制, 尿中磷的排泄量也减少 烟酸 : 在骨折时有刺激和加速骨痂形成的作用

27 16 中西医结合骨伤科学 (5) 全身或局部骨质病变的影响如骨质疏松症 骨质软化症 脆骨病 骨纤维异常增生症 恶性骨肿瘤 骨髓炎 骨结核等骨折后, 均愈合缓慢甚至不愈合 (6) 骨折断端缺损者骨折的修复需大量的骨痂来填补, 断端缺损延长骨折愈合的时间 (7) 骨折断端软组织嵌入若骨折两断端中间一部分有软组织嵌入, 则骨折断端骨皮质周围骨痂部分被嵌入的软组织所阻挡, 不能通过骨折断端 若经妥善的固定是可以愈合的 若骨折断端完全有软组织嵌入, 骨折两端的骨痂不能愈合 (8) 骨折类型的影响长斜形骨折和螺旋形骨折, 均有面积宽阔的髓腔和有广大范围的血管区域, 促进组织的生长, 因此, 骨折愈合速度比横断骨折快 嵌入性骨折 稳定性骨折比非稳定性骨折愈合得快, 陈旧性骨折比新鲜骨折愈合得慢, 病理性骨折愈合慢或不愈合 (9) 神经 血管损伤的影响神经损伤肌肉麻痹, 失去对骨折断端内固定的作用, 断端分离不稳定, 血管损伤, 对软组织及骨质的血液供应营养造成障碍, 影响骨折的愈合 2. 外在因素 (1) 复位的影响 1) 复位时间骨折后复位时间对肉芽组织的生长有直接关系, 复位时间越早骨折愈合越快, 越晚愈合越迟 2) 复位次数对于骨折的复位理想要求是一次达到满意的复位 若间断反复多次进行复位操作, 引起断端反复充血 骨质吸收 ; 还可以使断端周围邻近的软组织遭受严重损伤, 肌肉内固定力减弱, 骨折断端间隙增宽, 大量肉芽组织充填, 延长愈合时间 3) 复位程度骨折断端复位程度与愈合时间成反比, 断端对位程度 ( 断面接触程度 ) 大, 骨折修复时间短 ; 对位程度小, 骨折修复时间长 4) 复位方法骨折断端的复位方法有两种, 即闭合性手法复位 手术切开复位 前者对骨折断端的骨膜 软组织损伤很小, 不加重骨折断端血液供应的破坏, 骨折愈合得快 而手术切开复位, 加重软组织损伤, 骨膜被剥离, 骨折断端血肿被破坏, 断端血液供应障碍, 故骨折愈合得慢 (2) 固定的影响 1) 固定方法固定的方法对骨折愈合的速度有一定的影响 采取切开复位, 应用金属接骨板 螺丝钉等内固定, 不仅手术损伤软组织, 破坏骨的血液供应, 而且置入的金属物对骨的物理作用, 可延长骨折的愈合时间 2) 固定不恰当确实可靠 不间断的固定, 是保证机体充分发挥修复骨折功能的有利条件 若是骨折具有易愈合良好因素, 而固定不恰当或不给固定, 可能发生愈合缓慢或不愈合 3) 固定时间不足在骨折断端未达到骨性愈合之前将内固定物取出, 可以发生再骨折 如闭合性骨折采用局部外固定治疗, 若将外固定解除过早, 骨痂因量不足可发生成角骨折, 轻则愈合慢甚至不易愈合

28 第一章骨与关节损伤概论 17 4) 固定技术采取内固定治疗需有一定的操作技术和无菌条件, 并选择好适应证及固定器材 局部夹板 石膏等外固定, 固定结扎过松或夹板过宽易成槽形状 ; 管形石膏固定因肢体肿胀消失后, 不及时更换, 可产生活动, 易再移位或骨折断端反复刺激充血吸收, 间隙增宽, 破坏肉芽组织生长, 在中期损伤骨痂而易成角改变 夹板 石膏固定范围过短, 不能控制骨折断端的活动, 而过长则影响关节功能活动 若固定过紧压迫软组织及血液循环障碍, 同样发生断端血液供应不良 压垫位置放得不正确, 骨折固定不稳, 易再移位 三 骨折的畸形愈合 迟缓愈合和不愈合 1. 骨折的畸形愈合骨折的畸形愈合是指骨折断端在重叠 旋转 成角状态下连接而引起肢体功能障碍 (1) 病因骨折有畸形愈合多由于骨折未得到整复或整复位置不良 固定不恰当, 或过早除去固定进行不适当的活动 负重等, 使折端重新移位而引起 (2) 辨证施治对畸形较轻 年龄在 13 岁以下的患者, 除旋转及严重成角畸形外, 常能在发育过程中自行矫正, 不必进行处理 如果畸形严重, 如下肢短缩超过 2cm, 成角超过 15, 旋转超过 30, 影响肢体功能者, 不论年龄大小, 均应及早进行治疗 治疗可根据骨折畸形轻重 部位及愈合的坚固程度, 采用手法折骨 手术截骨或切开重新复位内固定植骨术等方法治疗 (3) 治疗方法成人患者, 伤后 2~3 个月, 骨干骨折虽已愈合, 但还不坚固, 可以应用手法折骨, 将骨折处重新折断, 把陈旧骨折变成新鲜骨折, 然后按新鲜骨折处理 2. 骨折迟缓愈合骨折经治疗后, 已超过同类骨折正常愈合的最长期限, 骨折处局部仍有肿胀 压痛 纵轴叩击痛 异常活动 功能障碍 X 线摄片显示骨痂生长缓慢而未连接, 但骨折断端无硬化现象, 骨髓腔仍通者, 称为骨折迟缓愈合 (1) 病因骨折迟缓愈合多由于过度牵引, 粗暴或多次手法整复, 复位不良, 内外固定不准确, 骨折部位特殊, 骨折端有组织嵌入, 骨折段供血不良, 功能性废用, 骨质疏松, 手术过度剥离损伤骨膜, 髓腔阻塞, 周围软组织损伤严重感染, 营养不良, 体质虚弱等原因所造成 (2) 辨证施治骨折迟缓愈合, 若经过正确的处理, 最终仍可达到骨性愈合, 因此, 在治疗时宜针对病因进行治疗, 消除妨碍骨折愈合的因素, 为骨折愈合创造良好的条件, 配合内用药品, 骨折是完全可能愈合的 (3) 预防方法预防骨折迟缓愈合的方法是了解骨折发生的机制, 熟悉骨折移位的倾向, 尽量避免不必要的

29 18 中西医结合骨伤科学 手术干预, 早期应用无创 无痛的手法整复固定 固定稳妥后鼓励病人早期练功, 去除骨折愈合的不利因素, 增加骨折愈合的有利条件, 避免迟缓愈合的发生 断端间有软组织嵌入的应在复位时用手法解除, 必要时要手术解除 3. 骨折不愈合骨折不愈合是指骨折愈合功能停止, 骨折端已形成假关节,X 线摄片显示骨折断端互相分离, 间隙增大, 骨端硬化或萎缩疏松 髓腔封闭, 用一般的固定方法无法使它连接者 (1) 病因 1) 骨折本身条件差如大块骨缺损 软组织严重剥离 2) 骨折断端间有不利于骨折愈合的应力干扰如肢体重力或肌肉收缩力对骨折端造成成角 扭转和剪切应力 3) 感染骨本身的感染和骨折端周围软组织的感染 4) 骨折端复位不好或断端有软组织嵌入, 血液供应受阻, 功能性废用 5) 人为的干扰如多次粗暴的手法整复, 手术造成骨膜广泛剥离, 接骨板螺钉的反应, 过度牵引, 或伴有血管 神经损伤等 (2) 辨证施治在以下因素的影响下, 骨折本身愈合功能已经停止, 如不采取积极措施, 骨折很难愈合, 因此, 应及时进行手术 为了达到预期效果, 需要注意下列几点 1) 骨折周围有足够的近乎正常的软组织及皮肤覆盖 如有硬化瘢痕形成, 必须先行植皮, 以创造良好的生长环境 2) 要除伤口感染的可能性感染伤口需在伤口愈合 2~4 个月后才能手术 3) 骨折邻近关节和肌肉者, 术前必须充分地活动关节, 使已萎缩的肌肉和强硬的关节功能得到改善 4) 术中要切除骨折断端之间的纤维瘢痕组织及硬化骨质, 凿通髓腔, 使骨端成为新鲜骨折 5) 矫正畸形, 正确整复, 坚强固定 6) 植骨要丰富, 骨松质及坚质骨并用, 术后采用适当的外固定 (3) 预防方法骨折不愈合的预防方法与延缓愈合的基本相同 需要指出的是对大块骨破损, 应及早植骨 近年来, 有人应用骨形态发生蛋白 (BMP) 治疗骨缺损, 取得了较好的疗效 对于软组织严重剥脱, 可行带血管蒂的皮瓣移植或肌瓣移植术, 促进骨折愈合 4. 骨折愈合的标准 (1) 临床愈合标准 1) 局部无压痛感 2) 局部无纵向叩击痛 3) 局部无异常活动 ( 自动或被动 ) 4) X 线摄片显示骨折线模糊, 有连续生骨痂通过骨折线 5) 外固定解除后, 肢体能满足以下要求者 :

30 第一章骨与关节损伤概论 19 上肢 : 向前平伸持重 1kg 物 1min 者 下肢 : 不扶拐在平地上连续行走 3min, 并不少于 30 步者 6) 连续观察两周, 骨折不变形者 从观察开始第一周计算到受伤日期, 其所需时间为临床愈合时间 (2) 骨性愈合标准 1) 具备临床愈合标准条件 2) X 线显示骨痂通过骨折线, 骨折线消失或接近消失 注意事项 : 临床愈合标准之 3) 5) 6) 项的测定, 必须慎重 可先练习数日, 然后再进行测定 以不损伤骨痂及防止再骨折为原则 第五节骨折与关节损伤的治疗 一 治疗原则 使骨折早期愈合, 伤肢恢复功能, 是治疗骨折的目的 肢体以关节为枢纽, 以骨骼为支架, 通过软组织舒张和收缩为动力, 产生其功能作用 骨折同时软组织亦有不同程度的损伤及其他并发症 单纯性骨折, 早期正确的复位, 恢复骨骼支架作用, 免除加重软组织损伤, 妥善的外固定, 巩固对位和加强骨支架作用, 保持伤肢一定活动功能, 给肌肉舒张和收缩活动创造有利条件, 充分发挥软组织加强骨折固定和促进骨折愈合的作用 ; 合理的练功 ( 动静结合 ), 防止关节僵硬及其他并发症的发生, 改善伤肢循环, 骨折愈合得快, 功能恢复好, 疗效短, 并症少 ; 分期用药, 促进骨折修复功能, 加速骨折愈合 复杂性骨折, 在治疗时应先抢救生命, 再治疗骨折, 或处理危及生命的并发症同时治疗骨折 1. 开放性骨折的处理处理开放性骨折, 主要是争取时间, 抓紧治疗, 不给污染伤口的细菌在组织内有扎根繁殖的机会, 把开放性骨折转变为闭合性骨折处理 详见本章第八节 2. 开放感染性骨折的处理在开放感染性骨折的治疗中, 应注意处理好局部与整体 内因与外因 生长与溃烂三方面的辨证关系, 争取获得感染创面愈合与骨折连接齐头并进的效果 (1) 治疗原则 1) 辨脓提脓 煨脓长肉 是多年来中医治疗外伤临床中, 总结经验得出来的结论 换用中药的伤面 脓汁 虽多, 但上皮生长速度快, 而且在伤面中央还可出现皮岛 脓 对伤面生长起了一定促进作用 从伤面和 脓汁 情况来看, 这些脓汁不是坏死组织溶解产生的脓液, 而是血液内的各种成分自血管内向外渗出的物质, 其中包含大量白细胞和蛋白质 这种渗出物不但能稀释毒素, 促进白细胞的吞噬作用, 而且可以刺激创面四周上皮组织生长 脓汁的性质及形态的变化, 与患者体质及伤面有直接关系 脓汁稠厚者, 患者体质强壮 ; 脓汁稀薄 量多, 患者体质多衰弱 伤面臭秽不化脓的更非好现象 因此, 要想得到合理的治疗, 首先要辨脓