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恶白
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1 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义中文摘要同等学力人员硕士学位论文论文题目体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向张文青陆士奇急诊医学危重病与临床研究论文提交日期 2013 年 10 月 I

2 II 中文摘要体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义

3 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义中文摘要体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义中文摘要研究目的 : 通过对特重型颅脑损伤患者 7 天内的体温持续控制在的观察, 文章内容反映, 该研究了解体温控制对患者血清 NSE 及 Tau 蛋白水平及预后的影响研究方法 : 研究对象选择 2012 年 08 月至 2013 年 3 月入住苏大附一院急诊中心重症医学科, 当日急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHEⅡ 评分 ) 15 分,ICU 住院时间 3 天,3 分 GCS 8 分的 96 例特重型颅脑损伤患者随机分为体温控制组即实验组 ( 体温控制在 ) 亚低温组和常规降温组实验组及亚低温组采用亚低温治疗仪将体温分别控制在及 32-34, 常规降温组未进行体温的持续控制, 分别抽取三组患者入院第天的血清标本, 检测血清 NSE 及 Tau 蛋白水平, 随访记录患者受伤后 3-6 个月 GOS 预后评分, 比较三组患者血清 NSE 及 Tau 蛋白水平差异及预后差异结果 : 1. 实验组与亚低温组的患者预后的比较 : 实验组患者预后不良的发生率为 : %, 预后良好率 %, 亚低温组预后不良的发生率为 :46.67%, 预后良好率 %, 两组间预后的比较差异无统计学意义,P>0.05; 2. 实验组与未进行体温持续控制组的患者预后的比较 : 实验组患者预后不良的发生率为 : %, 预后良好率 %, 未进行体温持续控制组患者预后不良 %, 预后良好率 % 3. 实验组与亚低温组的患者血清 NSE 浓度的比较 : 第天抽取血清查 NSE 浓度比较差异无统计学意义,P>0.05; 4. 实验组与未进行体温持续控制组患者的 NSE 浓度的比较 : 第 1 天两组比较差异无 III

4 中文摘要体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义统计学意义, 第天实验组明显低于对照组, 两组比较有显著性的差异,P< 0.05; 5. 实验组与亚低温组的患者血清 Tau 蛋白水平的比较 : 第天抽取血清查 NSE 浓度比较差异无统计学意义,P>0.05; 6. 实验组与未进行体温持续控制组患者的 Tau 蛋白水平比较 : 第 1 天两组比较差异无统计学意义, 第天实验组明显低于对照组, 两组比较有显著性的差异,P <0.05 结论 : 1. 将伤后 7 天内体温控制在能降低重型颅脑损伤患者的预后不良的发生率, 改善患者的预后 ; 2. 体温控制在能降低重型颅脑损伤患者血清中的 NSE 及 Tau 蛋白水平, 减少了重型颅脑损伤患者神经细胞进一步损伤 ; 3. 重型颅脑损伤患者体温控制在与亚低温治疗相比较, 血清中的 NSE 及 Tau 蛋白水平差异无统计学意义, 预后差异无统计学意义, 但体温控制在的患者可以避免如肺部感染心律失常血管痉挛及寒颤凝血功能障碍等亚低温治疗的严重并发症关键词 : 重型颅脑损伤, 体温控制,NSE,Tau 蛋白, 预后作者 : 张文青指导教师 : 陆士奇 IV

5 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义英文摘要 Effect and Significance of Temperature control in patients with severe head injury on serum NSE and Tau protein levels Abstract Purpose: Understanding the effect of temperature control on serum NSE and Tau protein levels and prognosis of the severe head injury patients with continuous temperature control for seven days (36-37 ). Methods: Selecting 96 patients attached to Affiliated Hospital of Suzhou University emergency center critical care medicine from August 2012 to March 2013 as the research object, which the day acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ score) 15 points, ICU length of stay 3 days, 3 points GCS 8 points. And the 96 cases of severe head injury were randomly divided into experimental group,ie temperature experimental group (temperature controlled at ), mild hypothermia group and conventional cooling group, choose another 20 cases of healthy subjects as controls groups. Temperature experimental group and mild hypothermia group were controlled at the temperature and 32-34, conventional cooling group did not carry out the continuous temperature control. Extracting serum samples from patients hospitalized 1,3,5,7 day of four groups, serum NSE and Tau protein levels were recorded. Follow-up 3-6 months after the injury and recorded GOS prognostic score, compared the differences of level of serum NSE and and differences in prognosis of three groups of patients. Results: 1. Comparison of experimental group and mild hypothermia group:the incidence of poor prognosis of experimental group: 57.14%,good prognosis: 42.68%, the incidence of poor prognosis of mild hypothermia group:46.67%, good prognosis: 53.33%,comparison of outcomes between the two groups showed no significant I

6 英文摘要体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义 difference, P> 0.05; 2. Comparison of experimental group and conventional cooling group: the incidence of poor prognosis of experimental group: 57.14%,good prognosis: 42.68%, the incidence of poor prognosis of conventional cooling group:78.26%, good prognosis: %, there was significant difference between the prognosis, P <0.05; 3. Comparison of serum NSE of experimental group patients and mild hypothermia group: the serum NSE levels of 1,3,5,7 days showed no statistically significant, P> 0.05; 4. Comparison of serum NSE of experimental group patients and conventional cooling group:day 1 difference was not statistically significant, the first 3,5,7 days of experimental group patients were significantly lower than conventional cooling group,p <0.05; 5. Comparison of serum Tau protein levels of experimental group patients and mild hypothermia group: the serum Tau protein levels of 1,3,5,7 days showed no statistically significant, P> 0.05; 6. Comparison of Tau protein of experimental group patients and conventional cooling group:day 1 difference was not statistically significant, the first 3,5,7 days of experimental group patients were significantly lower than conventional cooling group,p <0.05; Conclusion: 1. The temperature was continuously controlled at after the injury for 7 days can reduce the incidence of poor prognosis of severe head injury patients, and improve patients outcomes; 2. The temperature was controlled at can reduce the serum of NSE and Tau protein levels in patients with severe traumatic brain injury,and can reduce further damage nerve cells; 3. The severe traumatic brain injury patient's temperature controlled at compared with hypothermia, the levels of serum NSE and Tau protein showed no significant difference, and the prognosis too,but the temperature controlled at II

7 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义英文摘要 patients avoided such as lung infections, arrhythmia, vascular spasm and chills, coagulation disorders and other serious complications of hypothermia. Keyword Severe head injury, temperature control, NSE, Tau protein, prognosis Written by Zhang Wenqing Supervised by Lu Shiqi III

9 目录前言...1 对象与方法...3 结果...11 讨论...16 结论...27 参考文献...28 文献综述...35 附录附录英文缩写及中英文对照表...51 致谢...52

11 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义前言前言在发达国家, 颅脑损伤已经成为青少年伤病致死的主要原因之一, 随着现代化工业及交通部门的快速发展, 而作为导致颅脑损伤的首要致病因素的交通事故, 其发生 [ 1 率也呈逐年上升的趋势 ], 颅脑外伤发病率越来越高, 严重危害人类健康, 是神经外科及重症医学科的常见危重症, 发展快, 神经功能损伤程度较重, 并发症多, 短期病死率极高, 预后极差,GCS 评分 3-8 分且受伤后昏迷时间 >6 小时者被称为重型颅脑损伤, 重型颅脑损伤是外伤中最主要死亡原因之一, 脑水肿重度颅高压及顽固性中枢性高热可引起早期缺血缺氧, 导致脑组织氧分压下降, 同时, 由于脑组织通过无氧酵解分解利用葡萄糖, 造成患者早期即出现脑组织血浆及脑脊液乳酸水平明显升高, 急性脑损伤后 61 %的患者发生 SIRS,SIRS 使机体出于高代谢状态, 并因过度的 [ 1 炎症反应进而导致脑组织继发性损伤和 MODS 等并发症, 增加病死率 ], 因此, 早期降低损伤脑组织的氧代谢改善微循环减轻炎症反应减轻脑水肿等继发性损伤 [ 2 对改善预后具有十分重要的临床意义, 这些均可影响预后 ], 也就是说及时而妥当的 [ 3 治疗影响着患者的预后 ], 虽然医疗技术水平不断提高, 但重型颅脑损伤的病死率及致残率仍居高不下, 国内脑外伤救治中心的重型颅脑损伤病死率仍有 % [ 4 ], 给患者的家庭及社会都会造成沉重的负担目前临床上判断颅脑损伤后对神经系统损伤程度以及患者预后的预测主要依赖于 GCS 评分和头颅 CT 检测等手段, 虽然 CT 扫描是诊断颅脑损伤的最重要手段, 但在弥漫性轴索损伤时 CT 扫描敏感性较差, 而且对脑挫裂伤程度的显示存在偏差, 对于脑细胞损伤的程度不能反应, 更不能准确地预见病情的迁移和转归 [ 5 ] 同时由于 GCS 评分与颅脑损伤患者的单纯依靠 GCS 评分和头颅 CT 检测来评估患者病情容易出现误诊和漏诊情况, 并由此耽误了及时救治的最 [ 6 佳时间 ] 因此, 寻找新的辅助手段来预测患者预后有着非常重要的现实意义虽然伴随着医疗技术的进展, 颅脑损伤病死率有所降低, 但是颅脑损伤后多数患者容易出 [ 7 现体温过高 ] [ 8, 极易发生颅脑高热而造成二次损伤, 这在临床也一直备受重视 ] 高热会使机体的代谢大幅度增加, 以及热能的消耗加大了各器官的衰竭, 故此, 我们应该采取必要的降温措施, 以预防和控制高热对脑组织造成的伤害为了改善颅脑损伤的治疗效果, 国内外学者在重型颅脑损伤的救治中展开了大量体温干预的研究, 试 1

12 前言体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义 [ 9 图通过控制体温来改善 stbi 患者的预后, 但其临床疗效至今尚未完全明确 ] 现代影像学技术的发展为颅脑损伤的诊断提供了较大的帮助, 但它对一部分患者不适用, 如影像学改变往往要在 24 小时或者更长时间之后才能出现, 或一些生命体征不稳定血流动力学不稳定或使用呼吸机的患者等, 这种情况下, 需要找到一种适宜这部分患者的简便可行的检测方法, 检测脑组织损伤后特异性生化指标的变化, 对于判断病情评估预后显得尤为重要本研究之所以同时检测血清 NSE 及 Tau 蛋白水平, 是因为二者代表了神经细胞损伤程度, 能间接反应脑损伤的程度, 同时, 也是一种用以研究颅脑损伤后脑神经细胞损伤程度的非创伤性易重复和简便的方法 2

13 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义对象与方法对象与方法 1. 观察对象纳入标准 :GCS 评分 3-8 分并存在下列情况之一或以上者 :1 原发性脑干伤或继发性脑干伤, 尤其伴去脑强直者 ;2 弥漫性脑损伤伴广泛脑水肿及颅内压 (ICP) 者 ;3 丘脑下部损伤伴持续性中枢高热者 ;4 颅内血肿清除或内外减压术后脑水肿严重颅内压居高不下者 ;5 创伤性蛛网膜下腔出血伴颅内压升高者排除标准 : 全身处于衰竭期合并低血压休克尚未纠正疑有颅内血肿正在观察阶段老年伴严重心功能不良孕妇头颅 CT 阴性, 昏迷原因不明者既往有脑损伤病史者入院时体温低于 36 者以及同时合并其他脏器严重并发症者选择 2012 年 09 月至 2013 年 5 月入住苏大附一院急诊中心重症医学科, 当日急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHEⅡ 评分 ) 15 分,ICU 住院时间 3 天, 3 分 GCS 8 分的 96 例特重型颅脑损伤患者随机分为体温控制组 ( 体温控制在 )35 例, 男 22 例, 女 13 例, 年龄岁, 均 (51.2±11.3) 岁 ; 入院时 GCS 评分 6-8 分 24 例,3-5 分 11 例, 伤后到接受治疗时间 6h 内, 致伤原因 : 车祸伤 20 例, 高处坠落伤 8 例, 打击伤 7 例, 双额脑挫裂伤 6 例, 弥漫性脑肿胀 7 例, 额颞挫裂伤 7 例, 额颞顶挫裂伤 5 例, 挫裂伤伴硬膜下血肿 7 例, 脑内血肿 3 例 ; 瞳孔散大环池受压或消失以及血肿量超过 40ml 或中线移位超过 1cm 者接受手术治疗者共 22 例, 其余保守治疗 (13 例 ) 亚低温组:15 例, 男 10 例, 女 5 例, 年龄岁, 平均 (48.9±12.1) 岁 ; 入院时 GCS 评分 6-8 分 8 例,3-5 分 7 例, 伤后到接受治疗时间 6h 内, 致伤原因 : 车祸伤 10 例, 高处坠落伤 3 例, 打击伤 2 例, 双额脑挫裂伤 2 例, 弥漫性脑肿胀 3 例, 额颞挫裂伤 3 例, 额颞顶挫裂伤 2 例, 挫裂伤伴硬膜下血肿 4 例, 脑内血肿 1 例 ; 接受手术治疗者共 11 例, 选择手术的标准与实验组相同, 保守治疗 4 例常规降温组 :46 例, 男 32 例, 女 14 例, 年龄岁, 平均 (50.7±11.9) 岁 ; 入院时 GCS 评分 6-8 分 28 例,3-5 分 18 例, 伤后到接受治疗时间 6h 内, 致伤原因 : 车祸伤 30 例, 高处坠落伤 13 例, 打击伤 3 例, 双额脑挫裂伤 6 例, 弥漫性脑肿胀 14 例, 额颞挫裂伤 5 例, 额颞顶挫裂伤 7 例, 挫裂伤伴硬膜下血肿 8 例, 脑内 3

14 对象与方法体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义血肿 6 例 ; 接受手术治疗者共 32 例, 选择手术的标准与实验组相同, 保守治疗 14 例三组一般资料如性别年龄受伤原因入院时 GCS 评分并发症 NSE 和 Tau 蛋白比较差异均无统计学意义 (P>0.05), 具有可比性 2. 基础治疗 : 三组患者均在重型颅脑损伤的基础治疗上进行, 入院常规体格检查, 询问病史, 阅读影像学资料, 记录生命体征, 急查血常规生化凝血功能血气分析血糖, 急查心电图, 接受止血抗炎脱水护脑制酸保护胃黏膜营养支持等药物治疗体温控制组及亚低温治疗组入院后或手术后即施行多功能心电监护仪监护, 深静脉置管, 气管插管或气管切开, 备医用冰毯机降温 ( 美国辛辛那提公司生产, BLANKETROLTMⅡ 型 ) 冬眠药物采用盐酸氯丙嗪( 冬眠灵 )50mg 异丙嗪( 非那根 )50 mg 及杜冷丁 ( 盐酸哌替啶 )100mg, 对有寒战高热不降者可适当加用万可松 ( 维库溴铵 ) mg/kg, ug/kg/min 速度, 阻断呼吸同时应用呼吸机辅助呼吸, 应注意体温控制一定需恒定, 不可出现温度时高时低, 结合实际病情和身体状况治疗减少脑组织的损害, 直至大脑组织功能好转, 体温控制组患者将体温控制在 36-37, 亚低温组患者体温控制在 32-34, 复温在大脑颅内压恢复正常后的 24 小时进行, 采用缓慢升温法, 先将冰毯设置为 35,2 天后逐渐停用冬眠药物, 使肛温逐渐升至 36 左右而后自然复温停用冰毯使用亚低温疗法治疗是应严密观察皮肤情况, 减少冻伤和压疮的发生, 并做好吸痰护理保持呼吸道通畅等, 密切观察患者生命体征, 观察有无并发症的发生常规治疗组患者未采用冰毯持续降温, 当体温升高超过 38 时用药物冰袋酒精擦浴等常规降温方法降温分别抽取三组患者入院第天的血清标本, 同时抽取健康体检者的血清标本, 检测血清 NSE 及 Tau 蛋白水平, 随访记录患者受伤后 3-6 个月 GOS 预后评分, 比较三组患者血清 NSE 及 Tau 蛋白水平差异及预后差异 3. 检测项目及方法 : (1) 血清 NSE 测定实验原理 : 4

15 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义对象与方法应用双抗体夹心法测定标本中人神经特异性烯醇化酶 (NSE) 水平用纯化的人神经特异性烯醇化酶 (NSE) 抗体包被微孔板, 制成固相抗体, 往包被单抗的微孔中依次加入神经特异性烯醇化酶 (NSE), 再与 HRP 标记的神经特异性烯醇化酶 (NSE) 抗体结合, 形成抗体 - 抗原 - 酶标抗体复合物, 经过彻底洗涤后加底物 TMB 显色 TMB 在 HRP 酶的催化下转化成蓝色, 并在酸的作用下转化成最终的黄色颜色的深浅和样品中的神经特异性烯醇化酶 (NSE) 呈正相关用酶标仪在 450nm 波长下测定吸光度 (OD 值 ), 通过标准曲线计算样品中人神经特异性烯醇化酶 (NSE) 浓度试剂盒组成 : 试剂盒组成说明书 96 孔配置保存 1 份封板膜 2 片 (96) 密封袋 1 个酶标包被板 12 孔 8 条 2-8 保存 0.5ml 1 瓶 0 ng/ml 0.5ml 1 瓶 6.0 ng/ml 标准 0.5ml 1 瓶 12 ng/ml 0.5ml 1 瓶 24 ng/ml 2-8 保存 0.5ml 1 瓶 48 ng/ml 0.5ml 1 瓶 96 ng/m 样本亲和素 1.5ml 1 瓶 2-8 保存显色剂 A 液 6ml 1 瓶 2-8 保存显色剂 B 液 6ml 1 瓶 2-8 保存终止液 6ml 1 瓶 2-8 保存酶标试剂 6ml 1 瓶 2-8 保存 30 倍浓缩洗涤液 20ml 1 瓶 2-8 保存 5

16 对象与方法体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义操作步骤 : 1. 加标准品 : 在酶标包被板上设标准品孔, 依次加入不同浓度的标准品 50μl( 每个浓度做 2 个平行孔 ) 2. 加样 : 分别设空白孔 ( 空白对照孔不加样品及酶标试剂, 其余各步操作相同 ) 待测样品孔在酶标包被板上待测样品孔中先加样品 40μl, 然后再加样品亲和素 10 μl 加样将样品加于酶标板孔底部, 尽量不触及孔壁, 轻轻晃动混匀 3. 温育 : 用封板膜封板后置 37 温育 30 分钟 4. 配液 : 将 30 倍浓缩洗涤液用蒸馏水 30 倍稀释后备用 5. 洗涤 : 小心揭掉封板膜, 弃去液体, 甩干, 每孔加满洗涤液, 静置 30 秒后弃去, 如此重复 5 次, 拍干 6. 加酶 : 每孔加入酶标试剂 50μl, 空白孔除外 7. 温育 : 操作同 3 8. 洗涤 : 操作同 5 9. 显色 : 每孔先加入显色剂 A50μl, 再加入显色剂 B50μl, 轻轻震荡混匀,37 避光显色 15 分钟. 10. 终止 : 每孔加终止液 50μl, 终止反应 ( 此时蓝色立转黄色 ) 11. 测定 : 以空白空调零,450nm 波长依序测量各孔的吸光度 (OD 值 ) 测定应在加终止液后 15 分钟以内进行计算 : 以标准物的浓度为横坐标,OD 值为纵坐标, 在坐标纸上绘出标准曲线, 根据样品的 OD 值由标准曲线查出相应的浓度 ; 再乘以稀释倍数 ; 或用标准物的浓度与 OD 值 6

<443A5CD7CAC1CF315CD7C0C3E65CB7A2BBF5D0C5CFA25C B7A2BBF55C362E39B7A2BBF55CBBA6B7E55CD0A1CAF3B0D7CFB8B0FBBDE9CBD839A3A8494C2D39A3A92E646F63>

<443A5CD7CAC1CF315CD7C0C3E65CB7A2BBF5D0C5CFA25C B7A2BBF55C362E39B7A2BBF55CBBA6B7E55CD0A1CAF3B0D7CFB8B0FBBDE9CBD839A3A8494C2D39A3A92E646F63> 小鼠白细胞介素 9(IL-9) 酶联免疫分析试剂盒使用说明书本试剂盒仅供研究使用检测范围 : 96T 15ng/L-320ng/L 使用目的 : 本试剂盒用于测定小鼠血清血浆及相关液体样本中鸡白细胞介素 -9(IL-9) 含量实验原理本试剂盒应用双抗体夹心法测定标本中小鼠白细胞介素 -9(IL-9) 水平用纯化的小鼠白细胞介素 -9(IL-9) 抗体包被微孔板, 制成固相抗体, 往包被单抗的微孔中依次加入白细胞介素