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1 第八章脑血管疾病第三节脑出血 脑出血 第六节脑出血 Intracerebral hemorrhage Intracerebral hemorrhage, ICH 第三军医大学第二附属医院神经精神病学教研室教员 : 刘勇讲师

2 以色列司法部定于 2006 年 2 月 11 日宣布总理沙龙 永久无法履行职能, 这标志着沙龙执政时代的正式结束, 这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台 沙龙轻度中风只能怪自己! 心脏缺损介入补洞实属应该! 中风由缺血变出血有冤情! 缺血性中风用抗凝疗法有争议! 缺少监护是医院的重大失误!

3 教 重点 基本概念 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 重点 病因 病理 病理生理及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求 重点 治疗与预后 ( 掌握 )

4 基本概念 脑出血 (Intracerebral hemorrhage, ICH ) 是指原发性非外伤性脑实质内出血 发病率每年 60-80/10 万 在我国占全部卒中 20-30% 急性期病死率 30%-40% 按出血的部位 稳定与否及病因等分为不同类型

5 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 重点 病因 病理 病理生理及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求 重点 治疗与预后 ( 掌握 )

6 病因 & 发病机制 1. 病因 高血压 -- 最常见病因 脑动脉粥样硬化 \ 脑动脉炎 血液病 ( 白血病 \ 再障 \ 血小板减少性紫癜 \ 血友病 \ 红细胞增多症 \ 镰状细胞病 ) 脑淀粉样血管病 动脉瘤 \ 动静脉畸形 \Moyamoya 病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性 & 转移性肿瘤 梗死后脑出血 \ 抗凝 & 溶栓治疗

7 1. 病因 ( 一 ) 基本病因高血压伴脑内小动脉病变 ( 二 ) 诱发因素血压的突然升高 情绪激动或活动

8 病因 & 发病机制 2. 发病机制 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压 ( 血压突然升高 )

9 病因 & 发病机制 2. 发病机制 脑动脉壁薄弱, 肌层 \ 外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层

10 病因 & 发病机制 2. 发病机制 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出, 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出, 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤

11 病因 & 发病机制 2. 发病机制 出血 48h 后进入脑水肿高峰期临床症状 \ 体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血 & 水肿引起脑组织受压, 而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复

12 病因 & 发病机制 2. 发病机制 CT 动态监测发现, 脑出血分两型 : 稳定型 -- 血肿形态规则, 密度均一 活动型 -- 形态不规则, 密度不均 多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤

13 病因 & 发病机制 沙龙已近 78 岁, 老年动脉硬化 ; 重度肥胖,1.70 米, 体重就达 118 公斤, 体重指数 40.8, 极度超重 ; 要怪只能怪他自己, 没有更早 更有效地减肥, 还把体重当成 国家机密 ; 仍喜欢吃肉食和大餐 现实生活中这样的病例并不少见!

14 病因 & 发病机制 沙龙的私人医生梅尔宗承认了出血与抗凝治疗有关 他说 : 此前我在接受采访时曾说过, 治疗轻度中风时最为关键的手段是避免发生新的 更严重的中风, 为此对病人进行了抗凝治疗, 稀释血液, 疏通血管, 但这并不能排除产生脑溢血等副作用的风险 遗憾的是, 这种情况还是发生了

15 病因 & 发病机制 后来透露的情况表明, 自从两周前的第一次中风后, 沙龙就一直服用抗凝血剂 看来, 沙龙顽固性脑出血的祸根就是抗凝血药物使用不当 沙龙中风的确有冤情

16 病理 高血压性脑出血发生部位 基底节区约 70% 脑叶 \ 脑干 \ 小脑齿状核各 10%

17 病理 脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 高血压性脑出血好发部位 豆纹动脉 --42% 基底动脉脑桥支 --16% 大脑后动脉丘脑支 --15% 小脑上动脉支 ( 供应小脑齿状核 )--12% 顶枕叶 & 颞叶白质分支 --10%

18 病理

19 病理 壳核出血常侵犯内囊 & 破入侧脑室血液充满脑室系统 & 蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室 & 侧脑室向外损伤内囊 脑桥 & 小脑出血直接破入蛛网膜下腔 & 第四脑室 非高血压性脑出血多位于皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya 病

20 病理 出血侧半球肿胀 \ 充血血液流入蛛网膜下腔 & 破入脑室 出血灶形成不规则空腔中心充满血液 & 紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织 \ 瘀点状出血性软化带 \ 炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织 & 脑室移位 \ 变形 \ 脑疝形成

21 病理 幕上半球出血, 血肿向下挤压丘脑下部 & 脑干移位 \ 变形 小脑幕疝 中线结构 ( 丘脑下部 & 脑干 ) 下移 中心疝 幕下脑干 & 小脑大量出血 枕大孔疝 脑疝是脑出血最常见的直接死因

22 病理

23 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 重点 病因 病理 病理生理及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求 重点 治疗与预后 ( 掌握 )

24 临床表现 1. 高血压性脑出血常发生于 50~70 岁, 男性略多 活动 \ 激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛 \ 呕吐 \ 血压明显升高 临床症状数 min 至数 h 达高峰 症状 \ 体征因出血部位 & 出血量而异 轻偏瘫是基底节 \ 丘脑 \ 内囊出血常见的早期症状 约 10% 的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊 & 昏迷

25 临床表现 (1) 基底节区出血 壳核 & 丘脑 -- 高血压性脑出血 2 个最常见部位 外侧 ( 壳核 )& 内侧 ( 丘脑 ) 血肿压迫内囊后肢纤维 典型可见三偏征 ( 病灶对侧偏瘫 \ 偏身感觉缺失 & 偏盲 ) 大量出血 意识障碍 穿破脑组织进入脑室 血性 CSF

26 临床表现 (1) 基底节区出血 1 壳核出血 -- 豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语

27 临床表现 (1) 基底节区出血 2 丘脑出血 -- 丘脑膝状体动脉 & 丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症

28 临床表现 (1) 基底节区出血 丘脑出血特点 上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢 眼球向下偏斜 ( 凝视鼻尖 ) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部 & 破入第三脑室 昏迷加深 \ 瞳孔缩小 \ 去皮质强直等 累及丘脑底核 & 纹状体 偏身舞蹈 - 投掷样运动

29 临床表现 (1) 基底节区出血 3 尾状核头出血 较少见, 颇似蛛网膜下腔出血 头痛 \ 呕吐 \ 轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪, 偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略, 偶因头痛 CT 检查时发现

30 临床表现 (2) 脑叶出血 脑动静脉畸形 \Moyamoya 病 \ 血管淀粉样变性 \ 肿瘤 头痛 \ 呕吐 \ 失语症 \ 视野异常 \ 脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见 顶叶出血 -- 常见, 偏身感觉障碍 \ 空间构象障碍 额叶出血 -- 偏瘫 \Broca 失语 \ 摸索等 颞叶出血 --Wernicke 失语 \ 精神症状 枕叶出血 -- 对侧偏盲

31 临床表现 (3) 脑桥出血 基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间 小量出血 交叉性瘫痪 & 共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹 & 核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好

32 临床表现 (3) 脑桥出血 大量出血 ( 血肿 >5ml) 累及脑桥双侧常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷 \ 四肢瘫 \ 去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔 & 固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热 ( 躯干 39 C 以上而四肢不热 ) 中枢性呼吸障碍 & 眼球浮动 ( 双眼下跳性移动 ) 通常在 48h 内死亡

33 临床表现 中脑出血 罕见 轻症 : 一侧 & 双侧动眼神经不全瘫痪或 Weber 综合征 重症 : 深昏迷 \ 四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT 可确诊

34 临床表现 (4) 小脑出血 小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛 \ 眩晕 \ 频繁呕吐 \ 枕部剧烈头痛 & 平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚 & 轻度意识模糊

35 临床表现 (4) 小脑出血 小量出血 : 一侧肢体笨拙 \ 行动不稳 \ 共济失调 & 眼震 大量出血 : 12~24h 陷入昏迷 & 脑干受压征象周围性面神经麻痹 \ 两眼凝视病灶对侧 \ 瞳孔小而光反应存在 \ 肢体瘫 & 病理反射晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型 : 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别

36 临床表现 (5) 原发性脑室出血 占脑出血的 3%~5% 脑室内脉络丛动脉 & 室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血 ( 多数 ) 头痛 \ 呕吐 \ 脑膜刺激征 \ 血性 CSF 无意识障碍 & 局灶神经体征 酷似 SAH, 可完全恢复, 预后好

37 临床表现 (5) 原发性脑室出血 大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫 & 去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视 & 浮动 病情危笃, 迅速死亡

38 部位昏迷 瞳孔 眼球运动 壳核较常见正常 向病灶侧偏 丘脑常见 向下内斜 偏斜 小, 光反射迟钝 脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜 脑桥早期出现小脑延迟出现 针尖样瞳孔 小, 光反射存在 常见临床类型 & 特点 水平侧视麻痹晚期受损 运动 感觉障碍 偏盲 癫性发作 轻偏瘫 常见 不常 偏身感 短暂 不常见 觉障碍 出现 见 轻偏瘫或偏身感觉障碍 常见 四肢瘫无无 共济失调步态 无 常见 无

39 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要求 重点 重点 重点 病因及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 辅助检查诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 治疗与预后 ( 掌握 ) 难点

40 辅助检查 1. CT 检查 CT 检查 -- 首选 圆形 & 卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室 \ 血肿周围水肿带 \ 占位效应 \ 脑室铸型 ( 大量积血 )\ 脑室扩张 血肿吸收 低密度 & 囊性变

41 CT 检查显示脑出血

42 辅助检查 2. MRI 检查 分辨 4~5w 的脑出血 (CT 不能辨认 ) 区别陈旧性脑出血 & 脑梗死 显示血管畸形流空现象

43 辅助检查 2. MRI 检查 根据血肿信号动态变化 (Hb 变化影响 ) 判断出血时间 1 超急性期 (0~2h): T1WI 低信号, T2WI 高信号与脑梗死不易区别 2 急性期 (2~48h): T1WI 等信号, T2WI 低信号 3 亚急性期 (3d~3w): T1\T2WI 均高信号 4 慢性期 (>3w): T1WI 低信号, T2WI 高信号

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47 辅助检查 3. 数字减影脑血管造影 (DSA) 检出 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya 病 血管炎

48 辅助检查 4. CSF 检查 无 CT 检查条件 无颅内压增高表现 脑压增高 CSF 洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿

49 课间休息 一只小猪 一只绵羊和一头乳牛, 被关在同一个畜栏里 有一次, 牧人捉住小猪, 牠大声号叫, 猛烈地抗拒 绵羊和乳牛讨厌牠的号叫, 便说 : 他常常捉我们, 我们并不大呼小叫 小猪听了回答道 : 捉你们和捉我完全是两回事, 他捉你们, 只是要你们的毛和乳汁, 但是捉住我, 却是要我的命呢! 立场不同 所处环境不同的人, 很难了解对方的感受 ; 因此对别人的失意 挫折 伤痛, 不宜幸灾乐祸, 而应要有关怀 了解的心情 要有宽容的心!

50 诊断 & 鉴别诊断 1. 诊断 中老年高血压病患者活动 & 情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫 \ 失语等局灶性神经症状 剧烈头痛 \ 呕吐 \ 意识障碍 CT 检查可以确诊

51 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 高血压性壳核 \ 丘脑 \ 脑叶出血须与脑梗死 \ 脑栓塞后出血鉴别 (CT) 小脑出血可酷似脑干 & 小脑梗死 (CT, MRI)

52 诊断 & 鉴别诊断 脑血栓形成 发病年龄多为 60 岁以上多为 60 岁以下 脑出血 起病状态 安静或睡眠中 活动中 起病速度 10 余 h & 1~2d 症状达到高峰 数 10 分至数 h 症状达到高峰 高血压史 多无 多有 全脑症状 轻或无 头痛 \ 呕吐 \ 嗜睡 \ 打哈欠等颅压高症状 意识障碍 通常较轻或无 较重 神经体征 非均等性偏瘫 ( 大脑中动脉主干 & 皮质支 ) 多均等性偏瘫 ( 基底节区 ) CT 检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶 脑脊液无色透明血性 ( 洗肉水样 )

53 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 外伤性脑出血 ( 闭合性头部外伤 ) 发生于受冲击颅骨下 & 对冲位 诊断线索 -- 外伤史 额极 & 颞极常见 CT 可显示血肿

54 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 脑出血 ( 突然发病 \ 迅速昏迷 ) 须与 全身性中毒 ( 酒精 \ 药物 \CO) 代谢性疾病 ( 糖尿病 \ 低血糖 \ 肝昏迷 \ 尿毒症 ) 鉴别诊断, 线索 -- CT 检查病史实验室检查

55 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 病因及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 重点诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求重点治疗与预后 ( 掌握 )

56 治疗 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 1. 内科治疗 安静卧床 重症严密观察生命体征 \ 瞳孔 & 意识变化 保持呼吸道通畅 \ 吸氧 ( 动脉血氧饱和度 90% 以上 ) 加强护理, 保持肢体功能位

57 治疗 (1) 血压处理 -- 合理降压 ( 舒张压约 100mmHg) Bp 是脑血管自动调节机制 (ICP 维持正常脑血流量 ) 降压可导致低灌注 & 脑梗死 高血压可使脑水肿恶化

58 治疗 (2) 控制血管源性脑水肿 脑出血 48h 水肿达高峰, 维持 3~5d 或更长时间消退 ICP 增高, 导致脑疝 -- 脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿 & 降低 ICP( 有效证据不充分 ) 脱水药 --20% 甘露醇 \10% 复方甘油 \10% 血浆白蛋白 利尿药 -- 速尿 ( 表 8-4)

59 治疗 脑水肿的药物治疗 药物剂量 & 途径适应证 & 备注 皮质类固醇 地塞米松 10~20mg, i.v 滴注或口服, 然后 4mg/ 次, 4 次 /d 泼尼松 40mg, p.o, 然后 15mg/ 次, 4 次 /d 甲基泼尼松 60mg, i.v 滴注 & p.o, 然后 20mg/ 次, 4 次 /d 渗透性利尿剂 20% 甘露醇 125~250ml i.v 滴注 & 注射, 1 次 /6~8h, 连用 7~10d 10% 复方甘油 500ml, i.v 滴注, 1 次 /d, 3~6h ( 输液过快易发生溶血 ) 利尿药 地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效 甘露醇 20~30min 起效, 维持 4~6h; 冠心病 心功能和肾功能不全者慎用 ; 副作用为电解质失衡 ; 复方甘油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 速尿 40mg, i.v 注射, 2 次 /d 常与甘露醇合用 提高胶体渗透压 10% 血浆白蛋白 50ml, i.v 滴注, 1~2 次 /d 作用较持久

60 治疗 (3) 止血药 高血压性脑出血发生再出血不常见早期 (<3h) 可给予 抗纤溶药 :6- 氨基已酸 \ 止血环酸等 立止血

61 治疗 (4) 维持营养 & 水电解质平衡 日液体输入量 = 尿量 +500ml 高热 \ 多汗 \ 呕吐 \ 腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿

62 治疗 (5) 并发症防治 1 感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染 \ 尿路感染可根据经验 \ 药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔 & 呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗

63 治疗 (5) 并发症防治 2 应激性溃疡 : 应用制酸剂 甲氰咪呱 0.2~0.4g/d, i.v 滴注 雷尼替丁 150mg, 1~2 次 /d, p.o 洛赛克 (losec)20mg/d, 1~2 次 /d, p.o &40mg i.v 注射 上消化道出血 去甲肾上腺素 4~8mg 加冰盐水 80~100ml, p.o, 4~6 次 /d 云南白药 0.5g, p.o, 4 次 /d 胃镜直视下止血

64 治疗 (5) 并发症防治 3 稀释性低钠血症 10% 的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少 尿排钠 血钠降低 加重脑水肿 应限制水摄入量为 800~1 000ml/d 缓慢纠正低钠, 补钠 9~12g/d 以免导致脑桥中央髓鞘溶解症

65 治疗 (5) 并发症防治 4 脑耗盐综合征 心钠素分泌过高 低血钠症 输液补钠 5 痫性发作 常见全面性强直 - 阵挛发作 & 局灶性发作 安定 10~20mg, i.v 缓慢注射 苯妥英钠 15~20mg/kg, i.v 缓慢推注 ( 难治性病例 )

66 治疗 (5) 并发症防治 6 中枢性高热 物理降温 多巴胺受体激动剂溴隐亭 3.75mg/d, 逐渐加量至 7.5~15.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因 0.8~2.0mg/kg, i.m & i.v, q6h~12h 缓解后 100mg, 2 次 /d

67 治疗 (5) 并发症防治 7 下肢深静脉血栓形成 ( 患肢进行性浮肿 \ 发硬 ) 勤翻身 \ 被动活动 \ 抬高患肢 ( 预防 ) 肢体静脉超声检查 ( 诊断 ) 肝素 100mg i.v 滴注, 1 次 /d 低分子肝素 u i.h, 2 次 /d

68 治疗 2. 外科治疗 挽救重症患者生命 & 促进神经功能恢复 手术宜发病 6~24h 内进行 预后与术前意识水平有关 昏迷患者通常手术效果不佳

69 治疗 (1) 手术适应证 1 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓 \ 血压升高 \ 呼吸节律变慢 \ 意识水平下降等 2 小脑半球血肿量 10ml 或蚓部 >6ml 血肿破入第四脑室 & 脑池受压消失脑干受压 & 急性阻塞性脑积水征象 3 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 4 脑叶出血, 特别是 AVM 所致 & 占位效应明显者

70 治疗 (2) 手术禁忌证 凝血功能障碍 脑干出血 合并严重心 肝 肺 肾疾病

71 治疗 (3) 常用手术方法 1 小脑减压术 ( 早期病人意识清醒时效果好 ) 2 开颅血肿清除术 : 中线结构移位 & 初期脑疝 3 钻孔扩大骨窗血肿清除术 4 钻孔微创颅内血肿清除术 5 脑室引流术 ( 脑室出血 )

72 治疗

73 治疗 3. 康复治疗 病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复, 提高生活质量 如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药 ( 如氟西汀 )& 心理支持

74 治疗 医生都知道, 轻度中风往往是严重中风的先兆, 他们怎么可以在病人病发后第 3 天就让其出院并立即投入紧张的工作呢? 而且病人还在服用抗凝药物, 医生为什么不让他留院观察, 随时监测其凝血系统的动态变化呢? 既然已经决定实施介入性补心手术, 为什么不让他早几天住院进行必要的术前准备呢?

75 治疗 甚至在手术前一天, 医生还让病人留宿在一个偏远的农场, 以至于沙龙发生严重中风后, 在车上颠簸了 1 个多小时后才送到医院, 就算当时不是脑出血, 也可能给颠出脑溢血来! 难怪有位大夫说 : 如果不是总理, 当时的状态, 我真不能予以抢救了

76 治疗 然而上述情况确实发生在总理身上, 你说沙龙是不是有点冤? 广大公众应该从沙龙身上吸取忽视健康的教训, 而医务人员更应从沙龙的救治过程中看到自己的缺陷与不足, 尽可能提高自己的服务质量

77 预后 预后与出血量 \ 部位 \ 病因 & 全身状 况有关 脑干 \ 丘脑 & 大量脑室出血预后差

78 教 重点 基本概念 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 重点 病因 病理 病理生理及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求 重点 治疗与预后 ( 掌握 )

79 概念 自发性蛛网膜下腔出血 (SAH) 动脉瘤 & 脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔 继发性 SAH 脑实质 & 脑室出血 \ 外伤性硬膜下 & 硬膜外出血流入蛛网膜下腔 SAH 约占急性脑卒中的 10% SAH 占出血性卒中的 20%

80 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 重点 病因 病理 病理生理及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求 重点 治疗与预后 ( 掌握 )

81 病因 & 发病机制 1. 病因 1 粟粒样动脉瘤 : 约占 75%, 年发病率 6/10 万 2 动静脉畸形 : 约占 10%, 多见于青年人 90% 以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 3 梭形动脉瘤 : 高血压 \ 动脉粥样硬化所致 4Moyamoya 病 : 占儿童 SAH 的 20% 5 其他 : 霉菌性动脉瘤 \ 颅内肿瘤 \ 垂体卒中 \ 脑血管炎 \ 血液病 & 凝血障碍疾病 \ 颅内静脉血栓 \ 抗凝治疗并发症等原因不明占 10%

82 2. 发病机制 1 粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约 80% 患者 Willis 环动脉壁弹力层 & 中膜发育异常 受动脉粥样硬化 \ 高血压 \ 血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出, 形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径 5~7mm 易出血, <3mm 较少出血

83 2. 发病机制

84 2. 发病机制

85 2. 发病机制 2 脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团 激动 & 不明诱因可导致破裂 3 动脉炎 & 颅内炎症引起血管壁病变肿瘤 & 转移癌侵蚀血管

86 病理 & 病理生理 1. 病理 85%~90% 的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约 20% 为多发 镜相动脉瘤多见 ( 两侧相同血管 )

87 病理 & 病理生理 1. 病理 动脉瘤破裂频率 颈内动脉 & 分叉 40% 大脑前动脉 & 前交通动脉 30% 大脑中动脉 & 分支 20% 椎基底动脉 & 分支 10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见

88 病理 & 病理生理 1. 病理 大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池 & 脊髓池 ( 鞍上池 \ 桥小脑角池 \ 环池 \ 小脑延髓池 \ 终池 ) 大量出血, 颅底血管 \ 神经 \ 脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜 \ 软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶

89 病理 & 病理生理 1. 病理

90 病理 & 病理生理 2. 病理生理 1 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构 & ICP 引起头痛 \ 玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 2 动脉瘤破裂冲击作用 ( 50% 患者 ) 意识丧失 3CSF 回流受阻 急性阻塞性脑积水 (30%~70%) 血液吸收后脑室可恢复正常

91 病理 & 病理生理 2. 病理生理 4 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 5 下丘脑功能紊乱 ( 发热 \ 血糖 \ 急性心肌缺血 \ 心律失常 6 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白 \5-HT \ 血栓烷 A 2 (TXA 2 )\ 组织胺 血管痉挛 & 脑梗死 7 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM 破裂常见局灶体征

92 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 重点 病因 病理 病理生理及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求 重点 治疗与预后 ( 掌握 )

93 临床表现 1. 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于 40~60 岁, 两性发病率相近动静脉畸形常在 10~40 岁发病, 男女发生率 2:1 动脉瘤性 SAH 经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位 约 1/3 患者发病前数日 & 数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血 动静脉畸形破裂头痛常不严重

94 课间休息 接下来更精彩!

95 临床表现 后交通动脉瘤 -- 引起动眼神经麻痹 颈内 A 海绵窦段动脉瘤 -- 损伤 Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ 脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤 -- 精神症状 大脑中动脉瘤 -- 偏瘫 \ 偏身感觉障碍 \ 痫性发作 椎 - 基底动脉瘤 -- 面瘫等脑神经瘫痪

96 临床表现 2. 发病诱因 -- 激动 \ 用力 \ 排便等 血压急骤上升 最初 2 周脑膜刺激可引起体温升至 39 短暂意识丧失, 伴呕吐 \ 畏光 \ 项背 & 下肢疼痛 严重者突然昏迷并短时间死亡

97 临床表现 动静脉畸形病人 癫痫发作 伴轻偏瘫 \ 失语 & 视野缺损等局灶体征有定位意义 部分病例仅在 MRA/DSA 检查时发现

98 临床表现 脑膜刺激征 ( 颈强 \Kernig 征 \Brudzinski 征 ) 20% 患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病 1h 出现 ( 急性 ICP & 眼静脉回流受阻 ) 急性期偶见欣快 \ 谵妄 \ 幻觉等精神症状 2~3w 自行消失

99 临床表现 3. 老年 SAH 患者临床表现不典型, 易漏诊 \ 误诊 起病较缓慢 头痛 \ 脑膜刺激征不明显 意识障碍 \ 脑实质损害症状严重 常以精神症状起病

100 临床表现 4. 常见并发症 1 再出血 (recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛 \ 呕吐 \ 痫性发作 \ 昏迷甚至去脑强直发作 颈强 \Kernig 征加重 复查 CSF 鲜红色 20% 动脉瘤患者病后 10~14d 发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见

101 临床表现 2 脑血管痉挛 (cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关 可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期 -- 病后 10~14d -- 死亡 & 伤残的重要原因 确诊用 TCD & DSA

102 临床表现 3 扩展至脑实质内的出血 大脑前 & 大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫 \ 失语 小脑天幕疝

103 临床表现 4 急性或亚急性脑积水 (hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后是蛛网膜下腔 CSF 吸收障碍所致 进行性嗜睡 \ 上视受限 \ 外展神经瘫痪 \ 下肢腱反射亢进等可提示诊断 55%~10% 的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症

104 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要求 重点 重点 重点 病因及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 辅助检查诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 治疗与预后 ( 掌握 ) 难点

105 SAH 的辅助检查 CT 平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除 SAH

106 辅助检查 1. 临床疑诊 SAH 首选 CT 检查早期敏感性高 可检出 90% 以上的 SAH 大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池 桥小脑角池 环池 后纵裂池高密度出血征象

107 辅助检查 CT 增强可发现大多数 AVM & 大动脉瘤 MRI 可检出脑干小 AVM 须注意, SAH 急性期 MRI 检查可能诱发再出血 约 15% 的患者 CT 仅显示中脑环池少量出血 非动脉瘤性 SAH(non aneurysmal SAH, na-sah) MRA 对直径 3~15mm 动脉瘤检出率 84%~100% 分辨率较差, 不能清晰显示动脉瘤颈 & 载瘤动脉

108 MRI 显示动静脉畸形 MRI 显示动脉瘤

109 辅助检查 2. 若 CT 不能确诊 SAH, 可腰穿 &CSF 检查 均匀一致血性 CSF 压力增高 病后 12h 离心 CSF 上清黄变, 2~3w 黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险

110 辅助检查 3. DSA 可确诊 SAH, 需行全脑血管造影 约 20% 为多发性动脉瘤, AVM 常由多支血管供血 DSA 可确定动脉瘤位置 \ 血管走行 \ 侧支循环 & 血管痉挛等

111 CT 显示蛛网膜下腔出血 DSA 显示左侧大脑前动脉动脉瘤

112 辅助检查 发现烟雾病等 SAH 病因是制定合理外科治疗方案的先决条件 约 5% 首次 DSA 检查 (-) 患者, 1~2w 后再检查可发现动脉瘤

113 辅助检查 4. TCD 监测 SAH 后脑血管痉挛 ECG 显示 T 波高尖 & 明显倒置 \PR 间期缩短 \ 高 U 波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂

114 诊断 & 鉴别诊断 1. 诊断 高度提示 SAH 突发剧烈头痛伴呕吐 \ 颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊 \ 反应迟钝 检查无局灶性神经体征

115 诊断 & 鉴别诊断 1. 诊断 临床确诊 SAH CT 证实脑池 & 蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高 & 血性 CSF 眼底玻璃体下片块状出血

116 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝 & 血性 CSF 明显局灶性体征偏瘫 \ 失语等 原发性脑室出血与重症 SAH 临床难以鉴别 小脑出血 \ 尾状核头出血无瘫痪, 易与 SAH 混淆 CT & DSA 可鉴别

117 发病年龄 SAH 粟粒样动脉瘤多发于 40~60 岁, 动静脉畸形青少年多见, 常在 10~40 岁发病 脑出血 50 岁 ~65 岁多见 常见病因粟粒样动脉瘤 动静脉畸形高血压 脑动脉粥样硬化 起病速度急骤, 数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰 高血压正常或增高通常显著增高 头痛极常见, 剧烈常见, 较剧烈 昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷 神经体征 颈强 Kernig 征等脑膜刺激征 偏瘫 偏身感觉障碍及失语 等局灶性体征 眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化, 视网膜出血 头部 CT 脑池 脑室及蛛网膜下腔高密度 脑实质内高密度病灶 脑脊液均匀一致血性洗肉水样

118 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (2) 颅内感染 结核性 \ 真菌性 \ 细菌性 \ 病毒性脑膜炎等可有头痛 \ 呕吐 \ 脑膜刺激征, 先有发热 CSF 检查提示感染需与 SAH 后化学性脑膜炎鉴别 SAH 脑脊液黄变 \ 淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎 (CSF 糖 \ 氯降低 ) 区别

119 诊断 & 鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3)1.5% 脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内 & 瘤旁血肿, 合并 SAH 癌瘤颅内转移 \ 脑膜癌症 \CNS 白血病可见血性 CSF 根据详细病史 \CSF 检出瘤细胞 \ 头部 CT 可鉴别

120 教 重点 定义 ( 掌握 ) 学目的和要 重点 病因及发病机制 ( 了解 ) 临床表现 ( 掌握 ) 重点诊断与鉴别诊断 ( 掌握 ) 难点 求重点治疗与预后 ( 掌握 )

121 治疗 1. 内科治疗 (1) 一般处理 住院监护, 绝对安静卧床 4~6w 避免用力排便 \ 咳嗽 & 情绪激动引起 A 瘤再破裂 高血压患者审慎降压至 160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量 & 足够脑灌注

122 1. 内科治疗 (1) 一般治疗 低钠血症常见, 口服 NaCl 或 3% NaCl i.v 滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症 (2) ICP 增高 20% 甘露醇 \ 速尿 & 白蛋白等 若脑疝形成, 可考虑行颞下减压术 & 脑室引流

123 1. 内科治疗 (3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6- 氨基己酸 (EACA)4~6g + 0.9%NaCl 100ml i.v 滴注, 15~30min 滴完, 再以 1g/h 剂量静滴 12~24h, 之后 24g/d, 持续 3~7d, 逐渐减量至 8g/d, 维持 2~3 周 肾功能障碍慎用 副作用深静脉血栓形成

124 1. 内科治疗 止血芳酸 (PAMBA)0.4g 缓慢静注, 2 次 /d 立止血 (Reptilase)\ 维生素 K3 等 止血剂应用有争论 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英 300 mg/d

125 1. 内科治疗 (4) 预防性应用钙通道拮抗剂 (calcium channel antagonist) 尼膜同 (Nimotop)10~20mg/d, i.v. 滴注 1mg/h, 共 10~14d 减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症

126 1. 内科治疗 (5) 放脑脊液疗法 缓慢放出血性 CSF, 每次 10~20m1, 2 次 /w 减少迟发性血管痉挛 \ 正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝 \ 颅内感染 \ 再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察

127 2. 手术治疗 动脉瘤性 SAH 患者 Hunt-Hess 临床分级 级别意识水平伴随临床表现手术指征 0 级正常未破裂动脉瘤 Ⅰ 正常无或轻微头痛和颈强有 Ⅱ 正常 中度头痛和颈强, 有些病例有 轻微神经功能缺损 ( 如脑神经 麻痹 ) Ⅲ 模糊状态有些有局灶性神经功能缺损有 Ⅳ 昏睡有些有局灶性神经功能缺损无 Ⅴ 昏迷有些病例有去脑强直状态无 有

128 2. 手术治疗 是根除病因 \ 防止复发的有效方法 (1) 动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术 \ 动脉瘤切除术等 患者意识状态与预后密切相关 Hunt & Hess 分级法确定手术时机 & 判定预后 完全清醒 (Hunt 分级 Ⅰ\Ⅱ 级 )& 轻度意识模糊 (Ⅲ 级 ) 手术能改善临床转归 昏睡 (Ⅳ 级 )& 昏迷 (Ⅴ 级 ) 不能获益 手术最适时机选择仍有争议

129 2. 手术治疗 早期 ( 出血后 2 日 ) 手术, 可缩短再出血风险 可用扩容 & 升压药治疗血管痉挛 未破裂动脉瘤治疗应个体化 动脉瘤破裂家族史 \ 低手术风险年轻患者宜手术 无症状性小动脉瘤患者适合保守治疗

130 2. 手术治疗 血管内介入治疗 -- 超选择导管术 \ 可脱性球囊 & 铂金微弹簧圈栓塞术

131 2. 手术治疗 (2) 动静脉畸形采用 AVM 整块切除术 供血动脉结扎术 血管内介入栓塞 γ - 刀治疗 AVM 早期再出血风险低, 可择期手术

132 2. 手术治疗

133 预后 SAH 预后与病因 \ 年龄 \ 动脉瘤部位 & 瘤体大小 \ 出血量 \ 血压增高 & 波动 \ 合并症 \ 及时手术治疗有关 预后差见于 : 发病时意识模糊 & 昏迷 \ 高龄 收缩压高 \ 出血量大 大脑前 A& 椎 - 基底 A 大动脉瘤

134 预后 半数存活者遗留永久脑损害, 常见认知障碍 动脉瘤性 SAH 死亡率高约 20% 患者到达医院前死亡 25% 死于首次出血后 & 合并症未经外科治疗约 20% 死于再出血死亡多在出血后最初数日 90% 的颅内 AVM 破裂患者可恢复, 再出血风险小

135 总结 Intracerebral hemorrhage Subarachnoid hemorrhage recurrence of hemorrhage cerebrovascular spasm hydrocephalus calcium channel antagonist

136 总结 1 脑出血危害巨大! 2 头痛是蛛网膜下腔出血最突出的临床表现! 3 不同类型的神经影象技术在不同性质脑血管疾病诊治发挥不同的作用! 4 防治并发症是出血性脑血管疾病诊治的重要环节! 5 脑血管病防治要 预防为先 早期诊断 及时治疗 积极康复!

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138 课后作业 - 思考题 1 简要描述脑出血临床特征? 2 脑血管痉挛在蛛网膜下腔出血的病理生理中如何起作用, 怎样防治? 3 蛛网膜下腔出血临床诊断中那种辅助检查最重要? 为什么? 4 出血性和缺血性脑血管病防治的异同点有那些?

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