380 中华消化内镜杂志 2016 年 6 月第 33 卷第 6 期 the relative golden reference to evaluate the diagnostic accuracy. The findings of WarthinStarry and 14 C UBT were

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1 379 论著 幽门螺杆菌感染常用诊断方法的对比研究 赵媛媛许建明张磊李扬冯慧黄海英 摘要 目的评价幽门螺杆菌 (H.pylori) 常用的诊断效能 方法 133 例存在上消化道症状的患者, 胃镜检查过程中于胃窦小弯侧黏膜取 3 块组织, 分别用于快速尿素酶试验 (RUT) 试纸法检测 RUT 凝胶法检测和组织学检查, 在胃镜检查结束 1 h 后行 14 C 尿素呼气试验 ( 14 C UBT) 检测, 以组织学阳性作为 金标准, 以任意 2 项检测阳性作为相对 金标准, 统计上述各种方法的诊断准确性及与 金标准 / 相对 金标准 判定结果的吻合度 结果 RUT 试纸法阳性 111 例,RUT 凝胶法阳性 76 例, 14 C UBT 阳性 70 例, 组织学阳性 62 例 (1) 以组织学阳性为 金标准,RUT 试纸法与组织学检查结果的一致性较差 (Kappa = 0 295), 而 RUT 凝胶法和 14 C UBT 与组织学检查结果呈中高度一致性 (Kappa = 和 0 670) (2) 由于 RUT 试纸法诊断 H.pylori 感染的特异度差, 剔除出相对 金标准 的备选行列, 最终以 RUT 凝胶法 组织学 14 C UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标准, 组织学 14 C UBT 与相对 金标准 一致性极好 (Kappa = 0 821,0 850),RUT 凝胶法与相对 金标准 呈中高度一致性 ( Kappa = 0 763), 而 RUT 试纸法与相对 金标准 一致性较差 ( Kappa = 0 280) 根据 14 C UBT 检测结果所建立的 ROC 曲线, 当选择常规截断值 ( DMP 值 100) 时,ROC 曲线下面积为 0 932(0 884~ 0 979), 14 C UBT 敏感度为 100 0%, 特异度为 86 3%, 准确率为 92 5%; 当提高到 DMP 值 166 时,ROC 曲线下面积增加至 0 949(0 906~ 0 992), 再以相对 金标准 进行评价时 14 C UBT 的敏感度为 96 7%, 特异度为 93 2%, 准确率为 94 7% 结论 RUT 试纸法检测 H.pylori 感染准确性较低, 而 14 C UBT RUT 凝胶法 组织学检测准确性较高且三者诊断效能相近, 并且增加 14 C UBT 截断值至 DPM 166 能进一步提高其诊断准确性 关键词 幽门螺杆菌 ; 快速尿素酶试验 ; 组织学 ; 尿素呼气试验 A comparative study on routine diagnostic methods in infection of Helicobacter pylori Zhao Yuanyuan,Xu Jianming,Zhang Lei,Li Yang,Feng Hui,Huang Haiying. Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei , China Corresponding author: Xu Jianming, xujm1017@ 163.com Abstract Objective To investigate the efficacy of the four commonly used diagnostic methods in infection of Helicobacter pylori ( H. pylori ). Methods The study included 133 patients with upper gastrointestinal symptoms. Three fresh gastric biopsy were extracted from the lesser curvature of antrum when patients accepting gastroscopy,for the rapid urease test( RUT) test strip, RUT gel method, and histological examination, respectively. 14 C urease breath test( 14 C UBT) was carried out 1 hour after the procedure. The result of histological examination was served as the golden reference.any two tests positive were served as the relative golden reference. The diagnostic accuracy of the four methods and the consistence with golden reference and relative golden reference was evaluated. Results The positive results were obtained in 111 cases by RUT test strip,76 by RUT gel method, 70 by 14 C UBT,and 62 by WarthinStarry stain. With WarthinStarry positive as the golden reference, the finding of RUT test strip was poorly consistent with the result of WarthinStarry( Kappa = 0 295). However, the findings of RUT gel method and 14 C UBT were highly consistent with the result of WarthinStarry(Kappa = 0 672,0 670). Because of the poor specificity of RUT test strip, any two positive tests from WarthinStarry,RUT gel method and 14 C UBT were used as DOI: / cma.j.issn 作者单位 : 合肥, 安徽医科大学第一附属医院消化内科通信作者 : 许建明, xujm1017@ 163.com

2 380 中华消化内镜杂志 2016 年 6 月第 33 卷第 6 期 the relative golden reference to evaluate the diagnostic accuracy. The findings of WarthinStarry and 14 C UBT were perfectly consistent with the golden reference(kappa = 0 821,0 850), and the finding of RUT gel method was highly consistent with the golden reference( Kappa = 0 763). However, the finding of RUT test strip was poorly consistent with golden reference( Kappa = 0 280).When the delta cutoff value for the UBT was calculated as a standard value( DMP 100),the area under the ROC curve was ( ),and the sensitivity, specificity and accuracy of 14 C UBT were 100 0%, 86 3% and 92 5%, respectively.when the delta cutoff value for the UBT was recalculated as a new value( DMP 166),the area under the ROC curve increased to 0 949( ). With the golden reference as the evaluation, the sensitivity, specificity and accuracy of UBT test were 96 7%, 93 2% and 94 7%, respectively. Conclusion RUT test strip shows low accuracy; RUT gel method,ubt and histological examination have high accuracy and similar efficacy. When the delta cutoff value for the test is recalculated as DMP 166, the accuracy of the test can be improved. Key words Helicobacter pylori; Rapid urease test; Histology; Urease breath test 幽门螺旋菌 (Helicobacter pylori,h.pylori) 是胃黏膜病变最常见的病原菌, 在消化性溃疡 萎缩性胃炎 胃癌 胃 MALT 淋巴瘤 原发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血的发病机制中发挥重要作用 [1 2], 因此如何提高 H.pylori 感染诊断准确性至关重要 现有的诊断 H.pylori 感染的方法包括快速尿素酶试验 (rapid urease test,rut) 组织学 培养等侵入性方法, 还包括 13 C 或 14 C 尿素呼气试验 (urea breath test, UBT) 粪便 H. pylori 抗原 ( Helicobacter pylori stool antigen,hpsa) 检测 H. pylori 抗体检测和分子生物学等非侵入性 [3 4] 虽然组织学和细菌培养特异度高, 但临床上难以常规开展, 因此需要着重评价临床常规开展的 RUT 和 UBT 的诊断敏感度和特异度 其中,RUT 检测可在内镜检查中同时诊断 H. pylori 感染, 是我国共识意见推荐的诊断方法 [5], 但 RUT 检测有多种方法, 包括纸片法和凝胶法等, 诊断敏感度和特异度存在差异 ; 而 UBT 诊断准确性与检测结果截断值有关, 尚需探索 为此, 我们进行了前瞻性对照研究, 旨在评价 H. pylori 感染常用诊断方法的临床价值 资料与方法一 研究对象以 2014 年 11 月至 2015 年 4 月间, 因上消化道症状在我院接受胃镜检查的患者为研究对象 纳入标准 : 年龄 >18 岁, 因上消化道症状行胃镜检查, 愿意参加本次研究并签署知情同意书的门诊及住院患者 排除标准 : 以往接受过 H.pylori 正规治疗 ; 近 4 周内服用质子泵抑制剂 抗生素及铋剂 ; 胃大部切除术后 ; 严重肝 肾 心 肺等器官功能障碍 ; 急性 上消化道大出血 ; 消化道肿瘤 幽门梗阻 ; 近 1 周内服用抗凝药物 ; 孕妇 严重精神障碍者等不宜或不能配合内镜检查 ; 未能完成本研究所设各项 H.pylori 检测者 二 本研究诊断流程如下 : 在内镜下距幽门 5 cm 内胃窦小弯侧黏膜取 3 块组织, 分别用于 RUT 试纸法检测 RUT 凝胶法检测和组织学检查, 在胃镜检查结束 1 h 后行 UBT 检测, 根据诊断试验 金标准 判断患者是否感染 H. pylori 采用盲法原则,RUT 检测 组织学检查及 UBT 检测均独立操作, 各项检测者在检测前均不知晓该例患者 H.pylori 感染的其他检测结果 1.RUT 试纸法 : 活检胃黏膜标本迅速放入试纸 ( 珠海市克迪科技开发有限公司提供, 批号 : ) 中央, 将不干胶复合在塑料胶片上, 使两者紧密结合, 室温下 1 ~ 3 min 内完成试纸颜色变化的观察,3 min 内试纸由黄色变红判定为阳性, 不变色或 3 min 后变色则判定为阴性 2.RUT 凝胶法 :RUT 凝胶试剂盒 ( 上海惠泰医疗科技公司提供, 批号 : ) 使用前 30 min 置于室温下 取得胃黏膜标本后插入凝胶中, 重新贴上贴纸, 记录患者姓名 编号及标本放入时间 室温下 5 min 内试剂由黄色变红, 红晕扩染至紫红判定为阳性 ; 如 5 min 内试剂不变色或周围黏膜略呈橙色则延长观察时间至 30 min,30 min 内颜色变成淡红色且有红晕扩散亦判定为阳性, 仅黏膜周围略变橙色且红晕不扩散则判定为阴性 3. 组织学 : 胃黏膜活检标本固定于 10% 的甲醛水溶液中, 常规病理切片后行 Warthin Starry 银染

3 381 色 病理结果分级 : 无, 特殊染色片未见目标细菌 ; 轻度, 目标细菌数很少, 稀疏散在分布 ; 中度, 目标细菌数较多, 密集分布 ; 重度, 目标细菌数很多, 密集成堆 C UBT: 空腹送服 1 粒 14 C 尿素胶囊 ( 国药准字 H , 深圳市中核海得威生物科技有限公司生产 ), 静坐 20 min 后采集样本, 直至捕集液由紫色变为无色为止 (1~3 min), 通过 β 液闪测定仪测定数值, 每毫摩尔 CO 2 的每分钟衰变指数 (disintegrations per minute,dpm) 值 100 判定为呼气试验阳性 三 诊断效能评估以组织学阳性为 金标准, 评价其他 3 种方法的诊断效能, 包括诊断敏感度 特异度 阳性预测值 阴性预测值和准确率, 以及与 金标准 判定结果的吻合度 以任意 2 种检测阳性作为相对 金标准 ( 但须除外先前组织学评估中特异度差的的判定结果 ), 对 4 种的诊断效能进行评估 四 统计学分析采用 SPSS 16 0 统计软件处理数据 敏感度 特异度采用 ROC 曲线检验 ; 多个率的比较采用 χ 2 检验,P<0 05 为差异有统计学意义 ; 吻合度比较采用 Kappa 系数检验 (Kappa 0 21 表明一致性差, 0 61 为中高度一致, 0 81 表明一致性极好 ) 结果一 总体结果研究期间共收集 188 例患者, 其中 55 例未同期进行 UBT 检测被剔除, 其余 133 例纳入最终数据分析, 男 86 例 女 47 例, 年龄 18 ~ 80 岁, 平均 (53 9± 12 9) 岁 133 例患者中,RUT 试纸法阳性 111 例 (83 5%), RUT 凝胶法阳性 76 例 ( 57 1%), 14 C UBT 阳性 70 例 ( 52 6%), 组织学阳性 62 例 (46 6%) 二 诊断效能评估结果 1. 以组织学阳性为 金标准, 其他 3 种方法诊断效能的评估结果 : 具体结果见表 1 和表 2, 从中可看出 RUT 试纸法的敏感度最高, 特异度和准确率均最低, 且与组织学检查结果的一致性较差 ( Kappa = 0 295), 而 RUT 凝胶法和 UBT 与组织学检查结果呈中高度一致性 (Kappa = 和 0 670) 2. 以 RUT 凝胶法 组织学 UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标准,4 种方法诊断效能的评估 表 1 快速尿素酶试验 ( RUT) 试纸法 凝胶法和 14 C 尿素呼 气试验 ( 14 C UBT) 的幽门螺杆菌检测结果及与组织学 检查结果的对照 ( 例 ) RUT 试纸法 例数 组织学检查结果 阳性 (n = 62) 阴性 (n = 71) 阳性 阴性 RUT 凝胶法 阳性 阴性 C UBT 表 2 阳性 阴性 以组织学阳性为 金标准 时快速尿素酶试验 ( RUT) 试纸法 凝胶法及 14 C 尿素呼气试验 ( 14 C UBT) 诊断幽 门螺杆菌感染的效能评价 敏感度 特异度 阳性预测阴性预测值 值 准确率 Kappa 值 RUT 试纸法 RUT 凝胶法 C UBT 结果 : 前文 金标准 评估结果提示 RUT 试纸法诊断 H.pylori 感染的特异度最差, 因此以 RUT 凝胶法 组 织学 UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标准, 4 种的判定结果 诊断准确性及与相对 金 标准 判断结果的吻合度见表 3 和表 4 从中可看 出 RUT 试纸法的特异度和准确率依旧最低, 与相对 金标准 判断结果的一致性较差 (Kappa = 0 280); 而 RUT 凝胶法 组织学和 14 C UBT 的敏感度均可达 90 0% 以上, 且特异度和准确率均较高, 其中组织 学 UBT 与相对 金标准 判断结果的一致性极好 (Kappa>0 81), 而 RUT 凝胶法与相对 金标准 的 判断结果呈中高度一致性 (Kappa>0 61) 三 14 C UBT 最佳诊断效能的截断值分析 根据 UBT 检测结果建立受试者工作特征 (ROC) 曲线 ( 图 1) 当以常规 DMP 值 100 进行 UBT 检测时, ROC 曲线下面积为 ( ~ 0 979), 敏感度为 100 0%, 特异度为 86 3%, 准确 率为 92 5% 当提高到 DMP 值 166 时,ROC 曲线 下面积升高至 0 949(0 906 ~ 0 992), 再以相对 金 标准 进行评价时的敏感度为 96 7%, 特异度为

4 382 中华消化内镜杂志 2016 年 6 月第 33 卷第 6 期 表 3 4 种的幽门螺杆菌检测结果及与相对 金标 准 判定结果的对照 ( 例 ) 93 2%, 准确率为 94 7%, 提示 DMP 值 166 是更 为理想的截断值 RUT 试纸法 例数 相对 金标准 判定结果 阳性 (n = 60) 阴性 (n = 73) 阳性 阴性 RUT 凝胶法 阳性 阴性 组织学 阳性 阴性 C UBT 阳性 阴性 注 :RUT: 快速尿素酶试验 ; 14 C UBT: 14 C 尿素呼气试验 ; 以 RUT 凝胶法 组织学 14 C UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标准 表 4 采用相对 金标准 后各种诊断幽门螺杆菌 感染的效能评价 敏感度 特异度 阳性预测阴性预测值 值 准确率 Kappa 值 RUT 试纸法 RUT 凝胶法 组织学 C UBT 注 :RUT: 快速尿素酶试验 ; 14 C UBT: 14 C 尿素呼气试验 ; 以 RUT 凝胶法 组织学 14 C UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标准 图 1 14 C 尿素呼气试验 ( 14 C UBT) 检测幽门螺杆菌感 染的受试者工作特征曲线 讨 本研究发现,RUT 试纸法检测 H.pylori 感染的 特异度和准确率较低, 而国外研究推荐使用的 RUT [6] 凝胶法具有较高的诊断效能 RUT 凝胶法将活 检标本放入含有尿素和酚红指示剂的凝胶中, 由于 H.pylori 存在尿素酶活性, 分解尿素产氨后在凝胶中 扩散使试剂颜色变红, 其阳性结果提示 H. pylori 活 动期感染 [7] 本研究中, 在以组织学为 金标准 时,RUT 凝胶法检测 H. pylori 感染的敏感度为 93 5%, 特异度为 74 6%, 准确率为 83 5%; 在以 RUT 凝胶法 组织学 14 C UBT 中任意 2 种检测阳性 为相对 金标准 时,RUT 凝胶法检测 H.pylori 感染 的敏感度为 100 0%, 特异度为 78 1%, 准确率为 [8] 88 0% Vaira 等研究发现改良 RUT 凝胶法在 5 min 读数时的敏感度 特异度分别为 93% 和 100%, 该结果与我们的研究结果基本一致 与 RUT 试纸 法相比,RUT 凝胶法的优势在于可以准确区分颜色 改变来自 H.pylori 感染或标本污染 当活检标本有 血液或碱性胆汁附着时, 凝胶颜色轻微变红, 但不 向中心扩散 ; 而存在 H. pylori 感染时, 凝胶颜色加 深, 红色区域扩大扩散 [9] 与组织学相比,RUT 凝 胶法的特异度与其相近, 但敏感度稍高, 且不依赖 操作者经验, 不受工作条件限制, 诊断速度快, 检查 费用低 [10] 与 UBT 相比,RUT 凝胶法的敏感度 特 异度均与其相近, 但 UBT 检测值靠近临界值附近时 诊断不可靠, 检测结果可能为假阴性或假阳性, 需 论 采用其他方法或择期再次检测 [11] 本研究还发现, 14 C UBT 与组织学在诊断 H.pylori 感染的敏感度 特异度方面均相近 在以组 织学为 金标准 时, 14 C UBT 敏感度为 88 7%, 特异 度为 78 9%, 准确率为 83 5%; 在以 RUT 凝胶法 组 织学 14 C UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标 准 时, 14 C UBT 敏感度为 100 0%, 特异度为 86 3%, 准确率为 92 5% 虽然 14 C UBT 的特异度 较高, 但未达到理想值 (90 0%) 部分学者认为, 在 UBT 中合用柠檬酸可提高特异度, 但对不同试剂 是否选择合用柠檬酸尚有争议 [12] [13] 而 Calvet 等 研究表明, 提高 UBT 诊断截断值, 诊断 H.pylori 感染 的准确性增加, 考虑特异度较低可能与截断值较低 有关 本研究根据 ROC 曲线选取 14 C UBT 的 DMP

5 383 值 166 作为最佳截断值, 再以 RUT 凝胶法 组织学 14 C UBT 中任意 2 种检测阳性为相对 金标准 进行评价时发现, 14 C UBT 的敏感度为 96 7%, 特异度为 93 2%, 准确率为 94 7%, 提示提高截断值后 14 C UBT 的特异度有所提高, 因此有必要根据各地试验数据制定 UBT 检测的最佳截断值, 从而提高其判断 H.pylori 感染的诊断效能 综上所述, 本研究结果表明,RUT 试纸法检测 H.pylori 感染准确性较低, 而 14 C UBT RUT 凝胶法 组织学检测准确性较高且三者诊断效能相近, 并且增加 14 C UBT 截断值至 DPM 166 能进一步提高其诊断准确性 参考文献 [ 1 ] Malekzadeh R, Derakhshan MH, Malekzadeh Z.Gastric cancer in Iran: epidemiology and risk factors[ J].Arch Iran Med,2009,12 (6): [ 2 ] Shiotani A, Cen P, Graham DY.Eradication of gastric cancer is now both possible and practical[ J].Semin Cancer Biol,2013,23 (6 Pt B): DOI: / j.semcancer [ 3 ] Vaira D, Vakil N.Blood, urine, stool, breath, money, and Heli cobacter pylori[ J].Gut,2001,48(3): [ 4 ] Ricci C, Holton J, Vaira D.Diagnosis of Helicobacter pylori: in vasive and non invasive tests [ J ]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2007, 21 ( 2 ): DOI: / j. bpg [ 5 ] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 / 全国幽门螺杆菌研究协作组, 刘文忠, 谢勇, 等. 第四次全国幽门螺杆菌感染 处理共识报告 [ J]. 中华消化杂志,2012,32 ( 10): DOI: / cma.j.issn [ 6 ] van Keeken N, van Hattum E, de Boer WA.Validation of a new, commercially available dry rapid urease test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in gastric biopsies[ J]. Neth J Med, 2006,64(9): [ 7 ] Uotani T, Graham DY.Diagnosis of Helicobacter pylori using the rapid urease test [ J]. Ann Transl Med, 2015, 3 ( 1 ): 9. DOI: / j.issn [ 8 ] Vaira D, Gatta L, Ricci C, et al. A comparison amongst three rapid urease tests to diagnose Helicobacter pylori infection in 375 consecutive dyspeptic[ J].Intern Emerg Med,2010,5(1): DOI: / s [ 9 ] Shahidi MA, Fattahi MR, Farshad S, et al.validation of an in house made rapid urease test kit against the commercial CLO test in detecting Helicobacter pylori infection in the patients with gas tric disorders[ J].J Res Med Sci,2012,17(3): [10] de Laat LE, de Boer WA.The CLO test as a reference method for Helicobacter pylori infection [ J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001,13(10): [11] 成虹. 幽门螺杆菌及其评价 [J]. 中国实用内科杂志, 2013,33(3): [12] Gisbert JP, Vazquez MA, Jimenez I, et al.13c urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection before treatment: is citric acid necessary? [ J].Dig Liver Dis,2000,32(1): [13] Calvet X, Sanchez Delgado J, Montserrat A, et al. Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori: a reappraisal [ J]. Clin Infect Dis,2009,48(10): DOI: / ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾文景 )

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