第一期乳癌! 未擴散至淋巴結

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1 乳癌骨轉移之症狀與因應 三軍總醫院血液腫瘤科 戴明燊醫師 2013 年 10 月 22 日

2 第一期乳癌! 未擴散至淋巴結

3 第二期乳癌 (IIa)! Stage IIa breast cancer describes a smaller tumor that has spread to the axillary lymph nodes (lymph nodes under the arm), or a mediumsized tumor that has not spread to the axillary lymph nodes! Stage IIa may also describe cancer in the axillary lymph nodes with no evidence of a tumor in the breast

4 第二期乳癌 (IIb)! Stage IIb breast cancer describes a medium-sized tumor that has spread to the axillary lymph nodes! Stage IIb may also describe a larger tumor that has not spread to the axillary lymph nodes

5 第三期乳癌 (IIIa)! Stage IIIa breast cancer describes any size tumor that has spread to the lymph nodes

6 第三期乳癌 (IIIb)! Stage IIIb breast cancer has spread to the chest wall, or caused swelling or ulceration of the breast, or is diagnosed as inflammatory breast cancer

7 第三期乳癌 (IIIc)! Stage IIIc breast cancer has spread to distant lymph nodes but has not spread to distant parts of the body

8 第四期乳癌! 轉移性乳癌

9 骨轉移是乳癌轉移普遍存在的問題 9

10 骨轉移會產生SRE (骨骼相關事件) 骨轉移可能會導致 SRE 病理性骨折 必須接受放射線或手術治療 脊髓壓迫 高血鈣症 SRE對病患產生的後果 骨骼疼痛 增加健康照護成本 失去自主性及生活品質(QOL)下降 縮短存活期 Kinnane N. Eur J Oncol Nurs. 2007;11(suppl);S28-S31. 10

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12 病理性骨折可能會導致存活期變短 整體存活期的風險比 乳癌 : 風險比 1.52 (95% CI=1.27 至 1.81, P<.01) 骨髓瘤 : 風險比 1.44 (95% CI=1.06 至 1.95, P=.02) Prostate: 風險比 1.29 (95% CI=1.01 至 1.65, P=.04) Lung: 風險比 1.08 (95% CI=.87 至 1.34, P=NS) Saad et al 在 2007 年的一項回溯性分析顯示, 病理性骨折會使乳癌 多發性骨髓瘤及前列腺癌患者的死亡人數明顯增加 Saad F et al. Cancer. 2007;110:

13 SRE 會使醫療成本增加 成本增加 ( 美元 ) 因 SRE 而增加的治療成本 50,000 $43,548 40,000 $27,982 30,000 $18,051 20,000 10,000 0 前列腺癌肺癌乳癌 (n=542) (n=534) (n=617) 在一項資料取自 2,556 名發生 SRE 之病患的 2007 年分析中 有 43% 的病患因 SRE 而必須住院治療 美國健康保險申報資料庫的一項 2005 年分析顯示 (N = 1702) 單一 SRE 的治療費用就高達 13,940 元 對於癌症患者,SRE 會使其癌症治療的總費用增加至 43,548 元 Lage M et al, ASCO Abstract Delea TE et al. ASCO Delea T et al. J Support Oncol. 2006;4: Delea TE et al. J Thorac Oncol. 2006;1:

14 許多晚 ( 末 ) 期癌症患者都有骨轉移 腫瘤類型 5 年全球盛行率 晚期疾病的骨轉移發生率 多發性骨髓瘤 180,000 70% 至 95% 乳癌 440 萬人 65% 至 75% 前列腺 240 萬人 65% 至 75% 肺臟 140 萬人 30% 至 40% 腎 590,000 20% 至 25% Harvey HA. Clin Breast Cancer. 2007;7(suppl 1);S7-S13. GLOBOCAN 2002 database. dep.iarc.fr/globocan_frame.htm. 14

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16 Bone Metastases Epidemiology: Scope of the Problem Affects > 400,000 individuals in the US each yr [1] Greater than any other site of tumor metastasis Incidence of Bone Metastases in Patients With Advanced Disease, % Median Survival of Patients With Bone Metastases, Mos Myeloma 84 [2] [4] Lung [3] 8-10 [5] Breast [3] [6] Prostate [3] [7] 1. Coleman RE, et al. Cancer Treat Rev. 2010;36: Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78: Coleman RE. Oncologist. 2004;9(suppl 4): Palumbo A, et al. Blood. 2004;104: Smith W, et al. Semin Oncol. 2004;31(2 suppl 4): Lipton A. J Support Oncol. 2004;2: Tu SM, et al. Cancer Treat Res. 2004;118:

17 骨轉移未治療會導致 SRE 未接受治療而可能會發生 SRE 的患者 90 74% 患者百分比 % 50% 49% 46% 0 腎細胞癌 (n=74) 多發性骨髓瘤 (n=179) 乳癌 (n=114) 前列腺 (n=208) 非小細胞肺癌 (n=250) 有 74% 未治療的骨轉移患者可能會發生 SRE 資料來自雙磷酸鹽類 (bisphosphonate) 試驗的安慰劑對照組 Lipton A et al. Cancer. 2003;98: Berenson JR et al. J Clin Oncol. 1998;16: Kohno N et al. J Clin Oncol. 2005;23: Saad F et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96: Rosen LS et al. Cancer. 2004;100:

18 病患在一年內可能會發生多起 SRE 依腫瘤類型分類之 SRE 年發率 SRE 平均值 / 年 乳癌 (n=384) 肺癌及其他實體腫瘤 (n=250) 多發性骨髓瘤 (n=179) 前列腺癌 (n=208) 資料來自雙磷酸鹽類 (bisphosphonate) 試驗的安慰劑對照組 Lipton A et al. Cancer. 2000;88: Rosen LS et al. Cancer. 2004;100: Berenson JR et al. J Clin Oncol. 1998;16: Saad F et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96:

19 存活期延長, 可能會導致 SRE 風險增加 發生 SRE 的平均時間相較於平均存活期 肺臟乳癌 1.2* * 26.7 SRE 存活率 骨髓瘤 9* 44.8 前列腺 11* 53" 隨著癌症治療的進步, 存活期也會隨之延長 - SRE 的風險亦隨之增加 * SRE 資料來自 bishposphonate 試驗的安慰劑對照組 接受 paclitaxel 加上 carboplatin 加上 bevacizumab 治療患者之平均存活期 接受 paclitaxel 加上 bevacizumab 治療患者之平均存活期 在 1996 年以後被診斷出來的患者平均存活期 " 體能狀況良好 且疾病局限於骨頭 ( 侵犯中軸骨骼 ) 之男性患者的平均存活期 ( 未指定治療方案 ) 月數 Delea T et al. Oncology. 2004;67: Sandler A et al. N Engl J Med. 2006;355: Lipton A et al. Cancer. 2000;88: Miller K et al. N Engl J Med. 2007;357: Berenson JR et al. N Engl J Med. 1996;334: Kumar SK et al. Blood. 2008;111: Saad F et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96: Coleman RE. Cancer. 1997;80(suppl):

20 骨轉移持續地攻擊骨骼系統 Types of Bone Metastasis Osteolytic Metastases Osteoblastic Metastases Lipton A. J Support Oncol. 2004;2:

21 21

22 蝕骨型疾病破壞骨頭的惡性循環 骨頭中的腫瘤細胞 腫瘤釋放可刺激蝕骨細胞活性的生長因子 蝕骨細胞釋放可刺激腫瘤生長的生長因子 蝕骨細胞 骨頭 Adapted from Roodman GD. N Engl J Med. 2004;350:

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24 2010 Nov 2011 May 24

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34 雙磷酸鹽類保護骨骼作用 未成熟的蝕骨細胞 成熟的蝕骨細胞 骨骼受傷 含氮雙磷酸鹽類藥物 雙磷酸鹽類藥物 骨骼 34

35 Bisphosphonate 是否可效地幫助 病患免於骨轉移併發症? 35

36 ZOMETA 經證實可減少及延緩多種腫瘤的 SRE 腫瘤類型 降低 SRE 相對風險 ZOMETA 使用者發生第一次 SRE 的平均時間 安慰劑使用者發生第一次 SRE 的平均時間 P 值 乳癌 40% 未達成 12 個月.007 肺癌及其他實體腫瘤 31% 7.9 個月 5.2 個月.009 前列腺 36% 16.3 個月 10.7 個月.009 在針對多發性骨髓瘤或乳癌患者所進行的一項非劣性試驗中,ZOMETA 在延緩 SRE 方面的療效與 pamidronate 相當 (376 天和 356 天 ) Kohno N et al. J Clin Oncol. 2005;23: Rosen LS et al. Cancer. 2004;100: Saad F et al. J Natl Cancer Inst. 2004;96: Rosen LS et al. Cancer. 2003;98: 有關 ZOMETA 的重要安全性資訊, 請參見第 38 至 40 張投影片 36

37 ZOMETA 可明顯地降低 SRE 發生率 依處方劑量 * 分類之 SRE 發生率 SRE 月發生率 降低 63% P< 就骨轉移源自實體腫瘤的患者而言, 相較於未接受治療者, 接受每 3 至 4 週給予 4 毫克 ZOMETA 的建議療程者, 可明顯地減少 SRE 0 未接受治療 ZOMETA 建議療程 ( 每 3 至 4 週 4 毫克 ) * 為一項申報資料庫的回溯性分析之結果 事後檢定 ( 所有的配對比較, 均達顯著平均數差異 ),P <.05 Hatoum H et al. ASCO Poster 有關 ZOMETA 的重要安全性資訊, 請參見第 38 至 40 張投影片 37

38 ZOMETA 可明顯地降低並延緩 SRE 每 3 至 4 週 ZOMETA 4 毫克相較於未接受治療 第 1 次發生 SRE 的時間幾乎加倍 (P <.0001) 第 2 次發生 SRE 的時間延緩 29% (P <.05) 第 1 次及第 2 次發生 SRE 的時間 SRE 1 SRE 2 每 3 至 4 週 ZOMETA 4 毫克 (n=414) 185 天 111 天 SRE 1 SRE 2 未接受治療 (n=1631) 98 天 86 天 Hatoum HT et al. ASCO Abstract 有關 ZOMETA 的重要安全性資訊, 請參見第 38 至 40 張投影片 38

39 ZOMETA 的累積型態支持連續給藥 ZOMETA 只對骨吸收的部位具有高活性 ZOMETA 會累積在礦化的骨頭內, 但仍不具活性 為了能持續地提供保護作用, 使骨頭免於受到轉移的破壞,ZOMETA 必須連續給藥 Lipton A. Support Oncol. 2004;2; Green JR. Oncologist. 2004;9(suppl 4):3-13. 有關 ZOMETA 的重要安全性資訊, 請參見第 38 至 40 張投影片 39

40 在 ZOMETA 效益下的 安全性考量 有關 ZOMETA 的重要安全性資訊, 請參見第 38 至 40 張投影片 40

41 額外的治療準則有助於確保患者的安全性 重度腎功能不全的患者 ( 肌酸酐廓清率 < 30 毫升 / 分鐘或血清肌酸酐 >3.0 毫克 / 分升 ), 不建議使用 ZOMETA 惡性高血鈣症 (HCM) 對於血清肌酸酐 < 400 毫莫耳 / 公升或 < 4.5 毫克 / 分升的患者, 無需調整劑量 醫師必須為重度腎功能不全患者, 進行個別的利益風險評估 在接受 ZOMETA 治療之前, 患者應適度飲水, 以降低腎功能退化的風險 所有的患者都應每日服用 500 毫克的口服鈣質補充劑, 以及含 400 國際單位維生素 D 的綜合維他命 當 bisphosphonates 類藥物與下列藥物合併使用時, 應小心謹慎 : aminoglycosides 亨利氏環利尿劑以及可能具有腎毒性的藥物 阿斯匹靈敏感性氣喘患者在使用 ZOMETA 時應小心謹慎 ZOMETA 產品特性摘要 41

42 顎骨壞死 (ONJ): 背景 侷限於顎骨的骨外露或骨壞死 ONJ 是一種罕見 但嚴重的不良反應 目前對於 ONJ 的成因尚未完全清楚 ONJ 是可以預防和治療的 美國口腔顎面外科學會 Ruggiero SL et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006;102: Weitzman R et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007;62:

43 ONJ 並不常見 在完成 ZOMETA 註冊試驗之後, 才有 ONJ 的通報 目前正針對 ONJ 的發生頻率, 進行前瞻性評估的研究 安德森醫師癌症中心 (M.D. Cancer Center) 將 4,019 名接受 ZOMETA 和 / 或 pamidronate 治療的癌症患者, 進行回顧性列表分析 ONJ 的總發生率為 0.73% 乳癌患者的 ONJ 發生率為 1.2% 多發性骨髓瘤患者的 ONJ 發生率為 2.4% Hoff AO. J Bone Miner Res. 2008;23:

44 ONJ 是可以預防和治療的 在接受 ZOMETA 治療之前, 應以適當的預防性口腔醫學進行牙齒檢查 在整個 ZOMETA 治療期間, 可持續進行常規牙科檢查 ( 包括預防 / 洗牙 ) 在 ZOMETA 治療期間, 應避免侵入性牙科療法 ex. 植牙 牙科手術可能會使 ONJ 更為惡化 應教育患者良好口腔衛生的重要性 若發生 ONJ, 可採取的保守治療步驟 Weitzman R et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007;62: 美國口腔顎面外科學會

45 ONJ 可以用適當的治療方式處理 期別 症狀 1 2 無症狀且無感染跡象之患者出現骨外露 / 骨壞死 與感染有關 ( 即骨外露部位出現疼痛及紅斑 ) 的骨外露 / 骨壞死 3 第 2 級症狀 + 下列其中 1 項或更多 : 病理性骨折 口外瘻管或骨溶解延伸至下緣 建議治療 抗菌漱口水 每季進行臨床追蹤 病患衛教 以廣效性抗生素作症狀治療 抗菌漱口水 疼痛控制 以表面傷口清創來緩解對軟組織的刺激 抗菌漱口水 抗生素治療 疼痛控制 可達到長期緩解的外科手術清創 / 切除 美國口腔顎面外科學會 45

46 奧地利乳癌與大腸癌研究小組第 12 次試驗 Late Breaking News- ABCSG-12 突破性成果分享 46

47 Bisphosphonate Therapy: Potential Mechanisms for Improved Outcomes Bisphosphonates È Skeletal-related events Anticancer effects Ç Therapy options (preservation of function) È Mortality associated with skeletal-related events Anticancer effects in bone microenvironment Effects on cancer cells (alone or with cancer therapy) Improved disease outcomes ü Delayed disease progression ü Prolonged survival 47

48 為何預防骨骼轉移的藥會 預防癌症的復發及轉移? 48

49 骨頭與乳癌的關係 乳癌細胞 成骨細胞 PTHrP 蝕骨母細胞 RANKL RANK 乳癌生長因子 TGF-B OPG 骨質 雙磷酸鹽 ( 如 Zometa,Aredia) 成熟的蝕骨細胞 49

50 研究結論 相較僅使用荷爾蒙療法,Zoledronic acid 證實在治療早期乳癌女性患者上具有顯著的抗癌成效 Zoledronic acid 成效不僅只限於骨頭相關治療 (SRE) È 骨骼轉移 È 對側乳癌 È 局部復發 È 遠端轉移 Zoledronic acid 與荷爾蒙合併治療證實可有效降低癌症復發及轉移風險, 對早期停經前的乳癌治療意義重大, 將改善停經前婦女照護標準 Zoledronic acid 與其他已獲核准的化療藥物 ( 如紫杉醇類藥物 ) 類似, 可 達到提升無病存活率的抗癌成效 50

51 AI 的使用會 加速 女性荷爾蒙缺少的速度 女性荷爾蒙的變化 停經婦女 1 乳癌使用 AI 動情激搙的量 時間 " PMW = Postmenopausal women; BC = Breast cancer; AI = Aromatase inhibitor. CTx = C-terminal peptide of type I collagen 1. Stone K, et al. J Bone Miner Res. 1998;13: ; 2. Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2006;21: Banerjee, et al. Ann Oncol. 2005;16:

52 結論 骨轉移會產生嚴重後果 骨轉移是普遍存在的問題 骨破壞的週期是持續的, 需要連續給予 ZOMETA 每 3 至 4 週給予 ZOMETA 4 毫克, 能有效地保護癌症患者, 使其免於骨轉移的破壞性影響 考量持續給予 ZOMETA 藥劑的好處 有關 ZOMETA 的重要安全性資訊, 請參見第 38 至 40 張投影片 52

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54 案例分享 54

55 八十三歲劉老太太因全身骨頭 痠痛到醫院求診 於胸腔內科 發現有肺積水 貧血及全身骨 骼有蝕骨性的病兆 除接受胸 腔放液術抽出肺積水外 並接 受骨頭掃描及一系列相關檢查 初步診斷為疑似罹患骨髓造血 相關疾病

56 劉老太太發現乳房有硬塊已多年, 但是她一直不以為意 ; 直到此次就醫才發現全身的骨頭 肺臟及淋巴結皆已有乳癌轉移的情形

57

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59 劉老太太已罹病多年且年事已高, 故給予抗荷爾蒙治療及骨轉移的治療, 老太太住院期間因癌細胞壞骨頭造成病理性骨折, 幾乎完全臥床, 日常生活皆無法自理, 經藥物治療及放射線治療約年餘, 目前已完全恢復行動及自理生活能力, 癌症獲得控制並持續於門診治療

60 年輕的乳癌病患

61 34 歲發現乳房腫瘤已半年餘 白血球 7800, 血色素 5.8, 血小板 12000

62 接受化學治療及抗荷爾蒙治療 一年後 白血球 5570, 血色素 11.5 血小板 280,000

63 針對轉移性乳癌的治療目標 主要目標 : 緩和治療而非治癒 主要治療目標 : 控制疾病的惡化 維持生活品質 改善或除去癌症相關症狀 延長存活率 治療內容應包含 : 全身性治療 ( 內分泌 胞毒性和 / 或生物製劑 ) 症狀控制 ( 疼痛 呼吸困難 精神萎靡 憂鬱 )

64 第四期 末期

65 感謝您的聆聽 守護您的健康是我們的責任!! 65

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Zytiga... Zytiga... Zytiga Zytiga Zytiga 250 本資料僅提供醫護人員衛教使用 ............... Zytiga... Zytiga... Zytiga... 2 3 4 5 6 7 8 9 Zytiga... 10 Zytiga... 10...... 13 18 Zytiga Zytiga 2 25% 3 PSA PSA 3~4 ng/ml PSA bone scan CT scan MRI 4 5 攝護腺癌之治療 治療方面

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