区号 B 西安市保障性住房购买资格申请审核表 ( 审核编号 : ) 本人申请 : 购买经济适用住房 购买限价商品房 ( 请在 内画 ) 申请人姓名 : 西安市住房保障中心印制

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1 区号 A 西安市保障性住房购买资格申请审核表 ( 审核编号 : ) 本人申请 : 购买经济适用住房 购买限价商品房 ( 请在 内画 ) 申请人姓名 : 西安市住房保障中心印制

2 区号 B 西安市保障性住房购买资格申请审核表 ( 审核编号 : ) 本人申请 : 购买经济适用住房 购买限价商品房 ( 请在 内画 ) 申请人姓名 : 西安市住房保障中心印制

3 区号 C 西安市保障性住房购买资格申请审核表 ( 审核编号 : ) 本人申请 : 购买经济适用住房 购买限价商品房 ( 请在 内画 ) 申请人姓名 : 西安市住房保障中心印制

4 填表说明 一 填表说明 1. 本表一式叁份, 请使用签字笔或钢笔填写, 字迹工整, 涂改无效 2. 家庭成员包括配偶 未成年子女 (18 周岁以下 ) 具有法定关系的赡养人 抚养人 旁系亲属及其配偶 子女不算家庭成员 3. 表中所有数字均填写阿拉伯数字, 币种为人民币 4. 表中所指 年 为公元纪年, 填写四位数 ; 月 日 填两位数, 不足两位者前面补 0 5. 居民身份证号码 : 从左至右依次填写, 不足 18 位者后面不填 军人填写军人身份证号码 6. 婚姻状况 住房状况 工作 ( 学习 ) 状况 与申请人关系等均填写相应项前的序号 7. 家庭成员超过四人的, 则应在附表中填写其他家庭成员信息, 并与申请表一并提交 8. 如申请人或家庭成员无收入或资产的, 也必须在相应的栏目填写阿拉伯数字 0, 不得留空白项 9. 申请人及家庭成员照片张贴处, 应按照填表的先后顺序张贴一寸近期免冠彩照, 填写附表的申请家庭, 应将其他家庭成员照片张贴在附表后页的照片张贴处 10. 申请人应具有完全民事行为能力 ; 未成年人 无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员, 在填写申请表格时, 其签名及按手印由其合法监护人代为签署 11. 提交申请材料时, 申请人须亲自到申请受理现场 若申请人无法到场的, 应由受托人凭公证机关公证的委托书, 代理提交申请材料并签名按手印 二 申请人及其家庭成员应提供以下资料 : 1. 西安市保障性住房资格申请审核表 叁份 2. 申请人及其家庭成员身份证复印件 ( 验原件 ) 3. 申请人及其家庭成员户口簿或户籍卡复印件 ( 验原件 ), 持户籍卡的申请人或家庭成员应提供户口所在地派出所出具的户籍证明原件 4. 未成年人的出生证明或独生子女证复印件 ( 验原件 ) 5. 婚姻状况证明 : 已婚的, 提供结婚证复印件 ( 验原件 ); 离异的, 提供离婚证复印件 ( 验原件 ) 法院民事调解书 判决书复印件 ( 验原件 ) 或离婚协议档案及未再婚证明 ; 丧偶的, 提供丧偶的死亡证明复印件 ( 验原件 ) 及本人未再婚证明 ; 未婚 离异未带子女或丧偶未带子女的视为单身, 提供未婚证明 6. 申请人及其家庭成员收入证明 ( 工作单位具备独立法人资格的由工作单位出具证明, 无工作单位及工作单位无独立法人资格的由户籍所在社区出具证明 ) 7. 申请人及其家庭成员住房证明 ( 由住房地址所在地社区出具证明 ) 三 有关要求 : 1. 申请人应具有本市城六区 ( 新城区 莲湖区 碑林区 雁塔区 未央区 灞桥区 ) 或长安区非农业户口 2. 家庭人均月收入低于市政府规定的相应标准 3. 家庭人均住房建筑面积低于市政府规定的相应标准 4. 申请人及其家庭成员在申请前 3 年内有房屋赠与及转让的, 不得申请 5. 申请人及其家庭成员名下有办公用房的, 不得申请 6. 申请人离异, 涉及房产处置且未再婚的, 离异时间应满 3 年 7. 申请人年龄单身应在 25 周岁以上, 且不得超过 70 周岁 四 咨询及投诉 : 1. 西安市住房保障中心, 办公地址 : 西大街 116 号, 西安房产交易大厦 咨询电话 : 西安市住房保障领导小组办公室, 办公地址 : 西大街 116 号, 西安房产交易大厦 投诉电话 :

5 申请家庭 ( 单身居民 ) 承诺及授权委托书 一 申请人及家庭成员承诺所填报信息及所提交的资料全部属实, 如有不实之处, 愿承担由此引起的一切法律责任, 并同意在 5 年之内不再申请任何保障性住房 二 申请人及家庭成员承诺将积极配合资格审核部门的核查, 并同意授权资格审核部门向公安 民政 住房公积金 工商 税务 房产六部门以及有关金融机构 金融业监督管理机构调查核实申请人及家庭成员的相关情况 三 申请人及家庭成员同意将所填报的户籍 人口 收入 资产 住房等情况进行公示 申请人签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 1 签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 2 签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 3 签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 4 签名 手印 :, 年 月 日 ; 注意事项 : 未成年人 无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人 代签并按手印 2

6 申请人基本资料 申请人及其家庭成员基本资料 姓名性别出生年月 身份证号码联系方式 ( 座机 ) 联系方式 ( 手机 ) 婚姻状况 : 1 未婚 2 已婚 3 离异 4 丧偶婚姻状况形成时间 ( 未婚不填 ) 户籍所在地详细地址区街道办事处社区 现居住地详细地址工作现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 退休 7 其他 工作单位名称 ( 全称 ) 家庭成员 1 基本资料 姓名性别出生年月 身份证号码联系方式 ( 座机 ) 联系方式 ( 手机 ) 与申请人关系 : 1 夫 2 妻 3 父 4 母 5 子 6 女 7 其他户籍所在地详细地址区街道办事处社区 现居住地详细地址工作 ( 学习 ) 现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 在校学习 7 现役军人 8 退休 9 其他工作 ( 学习 ) 单位名称 ( 全称 ) 家庭成员 2 基本资料 姓名性别出生年月 身份证号码联系方式 ( 座机 ) 联系方式 ( 手机 ) 与申请人关系 : 1 夫 2 妻 3 父 4 母 5 子 6 女 7 其他户籍所在地详细地址区街道办事处社区 现居住地详细地址工作 ( 学习 ) 现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 在校学习 7 现役军人 8 退休 9 其他 工作 ( 学习 ) 单位名称 ( 全称 ) 家庭成员 3 基本资料 姓名性别出生年月 身份证号码联系方式 ( 座机 ) 联系方式 ( 手机 ) 与申请人关系 : 1 夫 2 妻 3 父 4 母 5 子 6 女 7 其他户籍所在地详细地址区街道办事处社区 现居住地详细地址工作 ( 学习 ) 现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 在校学习 7 现役军人 8 退休 9 其他工作 ( 学习 ) 单位名称 ( 全称 ) 3

7 家庭成员 4 基本资料 姓名性别出生年月 身份证号码联系方式 1 联系方式 2 与申请人关系 : 1 夫 2 妻 3 父 4 母 5 子 6 女 7 其他户籍所在地详细地址区街道办事处社区 现居住地详细地址 工作 ( 学习 ) 现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 在校学习 7 现役军人 8 退休 9 其他 工作 ( 学习 ) 单位名称 ( 全称 ) 上年度申请人及其家庭成员可支配收入情况 姓名申请人家庭成员 1 家庭成员 2 家庭成员 3 家庭成员 4 家庭成员 5 家庭成员 6 上年度家庭可支配收入合计 ( 元 ) 上年度可支配收入 ( 元 ) 工薪收入 经营净收入 其他经常性收入 个人小计 上年度人均可支配 收入 ( 元 ) 姓 名 申请人及其家庭成员总资产申报情况 申请人家庭成员 1 家庭成员 2 家庭成员 3 家庭成员 4 家庭成员 5 家庭成员 6 汽购买价格车现值面积 (m 2 ) 商购买价格铺现值存款现金股票投资类基金资产保险 ( 元 ) 债券其他资产 ( 元 ) 个人资产合计 ( 元 )!" 4

8 申请人及其家庭成员住房申报情况 单位 : 平方米 住房现状 : 1 自有住房 2 承租公房 3 借住亲友住房 4 其它住房 住房 1 自有住房产权人姓名 承租或借住住房产权人姓名 ( 单位名称 ) 建筑面积 住房现状 : 1 自有住房 2 承租公房 3 借住亲友住房 4 其它住房 住房 2 自有住房产权人姓名 承租或借住住房产权人姓名 ( 单位名称 ) 建筑面积 住房现状 : 1 自有住房 2 承租公房 3 借住亲友住房 4 其它住房 住房 3 自有住房产权人姓名 承租或借住住房产权人姓名 ( 单位名称 ) 建筑面积 家庭自有住房建筑面积 家庭人均住房面积 社区调查意见 注意事项 :1. 申请人及其家庭成员户籍所在社区出具调查意见 ;2. 社区要对申请人及其家庭成员进行入户调查并做详细记录 ;3. 社区对申请人姓名 收入 住房等情况在社区公示 3 个工作日 ;4. 社区要对出具的调查意见负责 ;5. 社区签署调查意见并盖章后上报街道办事处 调查意见 ( 画 ): 1. 资料是否齐全? 是 否 ; 2. 复印件与原件是否一致? 是 否 ; 3. 申报情况与调查情况是否一致? 是 否 ; 4. 公示是否有异议? 是 否 ; 5. 公示的异议是否属实? 是 否 ; 6. 是否同意申请保障性住房? 是 否 ; 7. 其它意见 : 经办人 : 电话 : ( 盖章 ) 5

9 街道办事处初审意见 注意事项 :1. 街道办事处要对社区出具的调查意见进行审核 ;2. 街道办事处签署初审意见并盖章后上报区住房保障中心 初审意见 : 经办人 : 电话 : ( 盖章 ) 区住房保障中心复审意见 注意事项 :1. 区住房保障中心要对街道办事处出具的初审意见进行审核 ;2. 区住房保障中心对审核无异议的申请人在其户籍所在地 居住地或工作单位进行公示, 公示期为 3 个工作日, 并对公示结果做详细记录 ;3. 区住房保障中心要对出具的复审意见负责 ;4. 区住房保障中心签署复审意见并盖章后上报市住房保障中心 复审意见 : 经办人 : 电话 : ( 盖章 ) 6

10 市住房保障中心终审意见 注意事项 :1. 市住房保障中心要对区住房保障中心出具的调查意见进行审核 ;2. 市住房保障中心要对申请人及其家庭成员住房 住房公积金 养老保险 车辆 工商 税务 存款等情况进行调查 ;3. 市住房保障中心对审核无异议的申请人及其家庭成员在西安市住房保障和房屋管理局政务网 (htp: //www xafgj gov cn) 进行公示, 公示期为 3 个工作日, 并对公示结果做详细记录 ; 4. 市住房保障中心要对出具的终审意见负责 ;5. 市住房保障中心签署终审意见并盖章后逐级返还申请人 经办人意见 1. 审核区住房保障中心复审意见情况 : 2. 查询住房情况 : 3. 查询公积金情况 : 4. 查询养老保险情况 : 5. 查询车辆情况 : 6. 查询工商情况 : 7. 查询税务情况 : 8. 查询存款情况 : 9. 公示情况 : 经办人签名 : 年 月 日 复核意见 复核人签名 : 年 月 日 终审意见 核准购房建筑面积 m 2 ( 自批准之日起有效期贰年 ) ( 西安市住房保障中心盖章 ) 实际购买面积 ( 限价商品房不填 ): 申请人已购 小区 号楼 单元 号经济适用住房一套, 建 筑面积 平方米, 合同价格 元 / 平方米 经办人签名 : ( 销售单位盖章 ) 年 月 日 7

11 附表 : 家庭成员 5 基本资料 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式 ( 座机 ) 联系方式 ( 手机 ) 与申请人关系 : 1 夫妻 2 父子 3 父女 4 母子 5 母女 6 其他 户籍所在地详细地址 区 街道办事处 社区 现居住地详细地址 工作 ( 学习 ) 现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 在校学习 7 现役军人 8 退休 9 其他 工作 ( 学习 ) 单位名称 ( 全称 ) 附表 : 家庭成员 6 基本资料 姓名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系方式 ( 座机 ) 联系方式 ( 手机 ) 与申请人关系 : 1 夫妻 2 父子 3 父女 4 母子 5 母女 6 其他 户籍所在地详细地址 区 街道办事处 社区 现居住地详细地址 工作 ( 学习 ) 现状 : 1 机关事业单位 ( 在编 ) 2 机关事业单位 ( 编外人员 ) 3 国有 ( 包括集体 ) 外资 民营企业 4 个体经营 5 失业 6 在校学习 7 现役军人 8 退休 9 其他 工作 ( 学习 ) 单位名称 ( 全称 ) 其他家庭成员照片粘贴处 家庭成员 5 签名 手印 : 家庭成员 6 签名 手印 : 8

填表说明 一 填表说明 1. 本表一式贰份, 请使用签字笔或钢笔填写, 字迹工整, 涂改无效 2. 家庭成员包括配偶 未成年子女 3. 表中所有数字均填写阿拉伯数字, 币种为人民币 4. 表中所指 年 为公元纪年, 填写四位数 ; 月 日 填两位数, 不足两位者前面补 0 5. : 居民从左至右依次

填表说明 一 填表说明 1. 本表一式贰份, 请使用签字笔或钢笔填写, 字迹工整, 涂改无效 2. 家庭成员包括配偶 未成年子女 3. 表中所有数字均填写阿拉伯数字, 币种为人民币 4. 表中所指 年 为公元纪年, 填写四位数 ; 月 日 填两位数, 不足两位者前面补 0 5. : 居民从左至右依次 ( ) 区 ( ) 镇或街道办事处 ( ) 社区第号 表 审核编号 ( ) 本人申请 : 租赁补贴 实物配租 申请人 : 填表时间 : 西安市高陵区住房保障中心印制 填表说明 一 填表说明 1. 本表一式贰份, 请使用签字笔或钢笔填写, 字迹工整, 涂改无效 2. 家庭成员包括配偶 未成年子女 3. 表中所有数字均填写阿拉伯数字, 币种为人民币 4. 表中所指 年 为公元纪年, 填写四位数 ; 月

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