填表说明 一 填表说明 1. 本表一式贰份, 请使用签字笔或钢笔填写, 字迹工整, 涂改无效 2. 家庭成员包括配偶 未成年子女 3. 表中所有数字均填写阿拉伯数字, 币种为人民币 4. 表中所指 年 为公元纪年, 填写四位数 ; 月 日 填两位数, 不足两位者前面补 0 5. : 居民从左至右依次

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1 ( ) 区 ( ) 镇或街道办事处 ( ) 社区第号 表 审核编号 ( ) 本人申请 : 租赁补贴 实物配租 申请人 : 填表时间 : 西安市高陵区住房保障中心印制

2 填表说明 一 填表说明 1. 本表一式贰份, 请使用签字笔或钢笔填写, 字迹工整, 涂改无效 2. 家庭成员包括配偶 未成年子女 3. 表中所有数字均填写阿拉伯数字, 币种为人民币 4. 表中所指 年 为公元纪年, 填写四位数 ; 月 日 填两位数, 不足两位者前面补 0 5. : 居民从左至右依次填写 18 位 ; 军人从左至右依次填写军人 6. 婚姻状况 住房状况 工作 ( 学习 ) 状况 与申请人关系等均填写相应项前的序号 7. 家庭成员超过四人的, 则应在附表中填写其他家庭成员信息, 并与申请表一并提交 8. 如申请人或家庭成员无收入或资产的, 也必须在相应的栏目填写阿拉伯数字 0, 不得留空白项 9. 申请人及家庭成员照片张贴处, 应按照填表的先后顺序张贴一寸近期免冠彩照, 填写附表的申请 家庭, 应将其他家庭成员照片张贴在附表后页的照片张贴处 10. 申请人应具有完全民事行为能力 ; 未成年人 无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员, 在填写申请表格时, 其签名及按手印由其合法监护人代为签署 11. 提交申请材料时, 申请人须亲自到申请受理现场 若申请人无法到场的, 应由受托人凭公证机关 公证的委托书, 代理提交申请材料并签名按手印 二 申请人及其家庭成员应提供以下资料 : 1. 西安市高陵区租赁型保障房申请审批表 一式贰份 2. 申请书正本复印件 ( 社区或街镇民政办盖章 ) 3. 申请人及其家庭成员身份证复印件 ( 验原件 ) 4. 申请人及其家族成员户口簿或户籍卡复印件 ( 验原件 ), 持户籍卡的申请人或家庭成员应提供户口 所在地派出所出具的户籍证明原件 非本区户口的申请人及其家庭成员居住证复印件 ( 验原件 ), 及劳动 ( 聘用 ) 合同 社会保险缴纳证明 营业执照和完税证明 社区出具的连续从事 1 年以上个体生产经营证 明其中之一的复印件 ( 验原件 ) 5. 未成年人出具出生证明 6. 婚姻状况证明 : 已婚的, 提供结婚证复印件 ( 验原件 ); 离异带子女的, 提供离婚证复印件 ( 验原 件 ) 法院民事调解书 判决书复印件 ( 验原件 ) 或离婚协议档案及未再婚证明 ; 丧偶带子女的, 提供丧 偶的死亡证明复印件 ( 验原件 ) 及本人未再婚证明 ; 未婚 离异未带子女或丧偶无子女的, 提供未婚证明 7. 申请人及其家庭成员收入证明 : 工作单位具备独立法人资格的由工作单位出具证明, 无工作单位 及工作单位无独立法人资格的由户籍 ( 居住地 ) 所在镇或街民政办或社区出具证明 8. 申请人及其家庭成员住房证明 : 工作单位具备独立法人资格的由工作单位出具证明, 无工作单位 及工作单位无独立法人资格的由户籍 ( 居住地 ) 所在镇或街民政办或社区出具证明 9. 申请人的低保本复印件 ( 验原件 ) 10. 低保银行卡明细清单复印件

3 申请家庭 ( 单身居民 ) 承诺及授权委托书 一 申请人及家庭成员承诺所填报信息及所提交的资料全部属实, 如有不实之处, 愿承担由此引起的一切法律责任, 并同意在 5 年之内不再申请任何保障性住房 二 申请人及家庭成员承诺将积极配合资格审核部门的核查, 并同意授权资格审核部门向房管 公安 民政 人力资源和社会保障 住房公积金 工商 税务等部门以及有关金融机构 金融业监督管理机构调查核实申请人及家庭成员的相关情况 三 申请人及家庭成员同意将所填报的户籍 人口 收入 资产 住房等情况进行公示 四 申请人及家庭成员的户籍 人口 收入 资产 住房等条件发生变化时, 需如实向户籍 ( 居住地 ) 所在社区或镇 ( 街 ) 民政办申报 申请人及其家庭成员照片粘贴处 申请人照片家庭成员 1 照片家庭成员 2 照片家庭成员 3 照片家庭成员 4 照片 申请人签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 1 签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 2 签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 3 签名 手印 :, 年 月 日 ; 家庭成员 4 签名 手印 :, 年 月 日 ; 注意事项 : 未成年人 无民事行为能力或限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签并按手印 1

4 申请人基本资料 申请人及其家庭成员基本资料 户籍性质 : 1 西安市高陵区非农户口 2 其它类型户口 家庭成员 1 基本资料 家庭成员 2 基本资料 2

5 家庭成员 3 基本资料 家庭成员 4 基本资料 上年度申请人及其家庭成员可支配收入情况 姓 名 上年度可支配收入 ( 元 ) 工薪收入经营净收入其他经营性收入个人小计 申请人家庭成员 1 家庭成员 2 家庭成员 3 家庭成员 4 家庭成员 5 家庭成员 6 上年度家庭可支配 收入合计 ( 元 ) 上年度人均可支配 收入合计 ( 元 ) 3

6 申请人及其家庭成员总资产申报情况 姓 名 申请人家庭成员 1 家庭成员 2 家庭成员 3 家庭成员 4 家庭成员 5 家庭成员 6 汽购买价格车商面积 ( m2 ) 铺购买价格工商注册资金 ( 元 ) 存款现金股票投资类基金资产保险 ( 元 ) 债券其他资产 ( 元 ) 个人资产合计 ( 元 ) 家庭总资产合计 : 申请人及其家庭成员住房申报情况 单位 : 平方米 住房现状 : 1 自有住房 2 承租公房 3 承租他人住房 4 借住住房 5 其它住房 住房 1 自有住房产权人姓名 承租或借住住房产权 人姓名 ( 单位名称 ) 建筑面积 住房现状 : 1 自有住房 2 承租公房 3 承租他人住房 4 借住住房 5 其它住房 住房 2 自有住房产权人姓名 承租或借住住房产权 人姓名 ( 单位名称 ) 建筑面积 住房现状 : 1 自有住房 2 承租公房 3 承租他人住房 4 借住住房 5 其它住房 住房 3 自有住房产权人姓名 承租或借住住房产权 人姓名 ( 单位名称 ) 建筑面积 4

7 社区或镇 ( 街 ) 调查 ( 初审 ) 意见 注意事项 :1. 申请人及其家庭成员户籍所在社区或镇 ( 街 ) 出具调查意见 ; 2. 社区或镇 ( 街 ) 要对申请人及其家庭成员进行入户调查并做详细记录 ; 3. 社区或镇 ( 街 ) 对申请人姓名 收入 住房 资产等情况在社区或镇 ( 街 ) 公示 3 日 ; 4. 社区或镇 ( 街 ) 要对出具的调查意见负责 ; 5. 社区或镇 ( 街 ) 签署调查意见并盖章后上报街道办事处 调查 ( 初审 ) 意见 ( 画 ) 1. 资料是否齐全? 是 否 ; 2. 复印件与原件是否一致? 是 否 ; 3. 申报情况与调查情况是否一致? 是 否 ; 4. 公示是否有异议? 是 否 ; 5. 公示的异议是否属实? 是 否 ; 6. 其他意见? 负责人 : 经办人 : 电话 : ( 盖章 ) 年月日 镇或街道办事处复审意见 注意事项 : 1. 镇或街道办事处要对社区或镇 ( 街 ) 出具的调查初审意见进行复审 ;2. 镇或街道办事处要对 出具的复审意见负责 ;3. 镇或街道办事处签署复审意见并盖章后上报区住房保障中心 复审意见 : 负责人 : 经办人 : 电话 : ( 盖章 ) 年月日 5

8 区住房保障中心终审意见 注意事项 : 1. 区住房保障中心要对街道办事处出具的复审意见进行审核 ;2. 区住房保障中心要对申请人及家庭成员住房 住房公积金 车辆 工商 税务 存款等情况进行调查 3. 区住房保障中心对审核无异议的申请人及家庭成员在高陵区政府网站进行公示, 公示期为 5 日 4. 区住房保障中心要对出具的终审意见负责 ;5. 区住房保障中心签署终审意见并盖章存档 终审意见 : 负责人 : 经办人 : 电话 : ( 盖章 ) 年月日 6

9 附表 : 家庭成员 5 基本资料 附表 : 家庭成员 6 基本资料 其他家庭成员照片粘贴处 家庭成员 5 签名 手印 : 家庭成员 6 签名 手印 : 家庭成员 5 照片 家庭成员 6 照片 年月日 年月日 7

10 附件粘贴表 附件明细 : 1 户口簿复印件 张 ; 2 身份证复印件 张 ; 3 低收入家庭认定证明复印件 张 ; 4 婚姻证明复印件 张 ; 5 居住证复印件 张 ; 6 劳动( 聘用 ) 合同复印件 张 ; 7 社会保险缴纳证明复印件 张 ; 8 营业执照和完税证明复印件 张 ; 9 社区出具的连续从事 1 年以上个体生产经营证明复印件 张 ; 10 其他附件 附件粘贴处 :

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