嘉南藥理科技大學醫務管理系 Department of Hospital and Health Care Administration Chia-Nan University of Pharmacy and Science 碩士論文 Thesis for the Degree of Master 個

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1 嘉南藥理科技大學 醫務管理系 碩士論文 個案管理運用於 Tw-DRGs 支付制度之初探 An Exploratory Study of Case Management Implementation under the Tw-DRGs Payment System 指導教授 : 楊美雪教授 研究生 : 曾于庭 中華民國一百零一年七月二十五日

2 嘉南藥理科技大學醫務管理系 Department of Hospital and Health Care Administration Chia-Nan University of Pharmacy and Science 碩士論文 Thesis for the Degree of Master 個案管理運用於 Tw-DRGs 支付制度之初探 An Exploratory Study of Case Management Implementation under the Tw-DRGs Payment System 指導教授 : 楊美雪教授 (Prof. Mei-Hsueh Yang) 研究生 : 曾于庭 (Yu-Ting Tseng) 中華民國一百零一年七月二十五日 25, July 2012

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5 中文摘要 目的 : 本研究個案醫院從全民健保於 2010 年導入 Tw-DRGs 支付制度, 即實施 DRG 個案管理 本研究旨在探討 DRG 個案管理介入後, 是否能有效地改善病患醫療資源耗用以及病歷書寫之完整性 方法 : 採病歷回溯性研究設計, 以南部某區域教學醫院之 2009 年至 2011 年 Tw-DRGs 第一階段導入的 DRGs 群組之 3,665 住院案例為研究對象 比較個案管理介入前後案例之平均年齡 住院天數 權重校正後醫療費用 醫療費用與給付費用之差額 CMI 值與合併症或併發症編碼等之變化 結果 : 個案管理介入後之個案的平均醫療費用與住院天數比介入前高, 平均年齡介入後之個案亦高於介入前 權重校正後醫療費用則是 DRG 個案管理介入後有顯著減少 DRG 個案管理介入與個案之合併症或併發症編碼有顯著關聯, 個案管理介入後第一年 第二年之 CMI 值分別為 1.27 與 1.29 都顯著高於介入前的 1.03(p<.001) 介入後第一年與第二年比介入前個案的平均醫療費用差額增加分別為 2,390.4 點與 2,151.1 點, 但都少於因 CMI 增加而增加的給付費用 結論 :DRG 個案管理介入有效地改善病歷書寫品質, 使得合併症或併發症之編碼正確, 醫院獲得合理的醫療給付, 此外, 有效地管控住院醫療費用的支出 因此, 個案管理是 Tw-DRGs 支付制度下, 為有效醫療照護與病歷書寫完整性的重要途徑, 特別是在病歷書寫品質的提升上 關鍵字 : 全民健保診斷關聯群 (Tw-DRGs) 個案管理 病歷書寫 合併症或併發症 病例組合指標 醫療費用 I

6 Abstract Objectives: DRG case management has been implemented in a teaching hospital in southern Taiwan since the introduction of the system of Tw-DRGs as a payment system in The aim of this study was to determine whether DRG case management intervention could effectively improve medical resources utilization and medical documentation. Methods: The study conducted a retrospective review of 3,665 medical records of discharges that were assigned to phase I Tw-DRGs for the years 2009 to Characteristics of average age, length of stay (LOS), hospital costs, DRG weight adjusted medical expenses, the differences between the hospital costs and the payment received, comorbidities and complications coding and hospital case-mix index of post-intervention discharges were compared to the prior year in detail. Results: Higher hospital costs and longer LOS of post-intervention discharges were noticed parallel to a significantly higher average age. Comparing the post-intervention to the pre-intervention period, medical records of discharges were with more comorbidities or complication coding (p<.001); hospital case-mix index was significantly greater (p<.001), pre-intervention (1.03) vs. one-year (1.27) and two-year post-intervention (1.29). During post-intervention period, mean hospital costs significantly decreased in an analysis that adjusted for DRG weight (p<.001). There was a significant increase (p<.001) in differences between the hospital costs and the payment received during both one-year and II

7 two-year post-intervention, average increase 2,390.4 RVUs and 2,151.1 RVUs respectively, which were lower than the payment increase due to the CMI rising during post-intervention periods. Conclusions: DRG case management that improves medical documentation can lead to improvements in coding of comorbidities and complications to reflect proper case-mix index and help improve payment; moreover, DRG case management can be an effective strategy to promote the appropriate use of health service resources. Under the DRGs payment system, DRG case management might be a worthwhile option to consider, especially in keeping comprehensive and complete medical documentation for every discharge. Key Words: Tw-DRGs, case management, medical documentation, comorbidities/complication, case-mix index, medical costs III

8 誌謝 研究所兩年充實又忙碌的生活即將在盛夏裡告一段落, 回想兩年前, 在病歷室施驊真主任的鼓勵及我的夫婿和兩個寶貝的支持與鼓舞下, 決定從回學生生涯 幸運的考取嘉南藥理科技大學醫務管理系研究所, 這段期間承蒙楊美雪教授 林為森所長 陸海林教授 蕭如玲助理教授 徐宏修主任 翁瑞宏副教授 陳俞成副教授等老師們細心的教導下, 讓我除了充實學識外, 更增加我的視野, 讓我找到全新的自己, 在此致上最高的感謝及祝福 同時感謝柯成國院長 吳聰慧教授及楊美雪教授在百忙之中仍費心的擔任口試委員, 給予指導及建議, 使論文更加完備 感謝在這段期間楊美雪教授不厭其煩的指導論文的寫作, 讓我獲益良多, 還有要謝謝一路支持我的長官阮綜合醫院羅海韻副院長 病歷室施驊真主任, 以及這兩年來一起學習打拼的夥伴和不斷在旁加油打氣的朋友及同事們, 有太多的感謝無法言喻, 願將此篇論文化作祝福獻給你們 曾于庭謹致於嘉南藥理科技大學醫務管理系 2012 年 7 月 25 日 IV

9 目錄中文摘要... I Abstract... II 誌謝... IV 目錄... V 表目錄... VII 圖目錄... VII 第一章緒論... 1 第一節研究背景與動機... 1 第二節研究目的... 5 第三節名詞解釋... 6 第二章文獻探討... 8 第一節 DRGs 支付制度沿革... 8 第二節 DRGs 支付制度與病歷書寫品質 第三節個案管理之發展與定義 第四節 DRG 個案管理介入成效 第三章研究方法 第一節研究架構 第二節研究假說 V

10 第三節變項定義 第四節資料來源與研究對象 第五節資料分析 第六節倫理考量 第四章研究結果 第一節描述性統計分析結果 第二節醫療資源耗用變異數分析結果 第三節醫療費用差額變異數分析結果 第四節個案管理介入對病歷書寫品質改善之成效 第五章討論與結論 第一節討論 第二節結論 第六章研究限制與建議 第一節研究限制 第二節建議 參考文獻 附錄 VI

11 表目錄表 2-1 病歷書寫品質對於醫療給付影響之相關文獻 表 2-2 國內外學者對個案管理所下之定義 表 2-3 DRG 個案管理介入成效之相關文獻 表 3-1 Tw-DRGs 第一階段導入之消化外科項目 表 3-2 Tw-DRGs 第一階段導入之骨科項目 表 3-3 Tw-DRGs 第一階段導入之婦產科項目 表 4-1 研究對象科別分佈情形 表 4-2 研究對象人口學特性分佈情形 表 4-3 個案管理介入前後之研究對象年齡變異數分析 表 4-4 住院天數變異數分析結果 表 4-5 醫療費用變異數分析結果 表 4-6 醫療費用差額變異數分析結果 表 4-7 個案管理介入與有無合併症或併發症編碼之分析結果 表 4-8 個案管理介入前 後 CMI 值變異數分析結果 表 5-1 研究假設檢定結果 圖目錄 圖 3-1 研究架構圖 VII

12 第一章緒論 第一節研究背景與動機 1983 年美國老人醫療保險改採診斷關聯群支付制度 (Diagnosis Related Groups, DRGs), 醫療機構為了節約醫療費用, 維持醫療品質及病歷書寫完整性, 而推行 DRG 個案管理制度, 其成效獲得相關實證研究的証實 臺灣全民健康保險 ( 以下簡稱全民健保 ) 自 1995 年開辦, 初期醫療費用支付仍沿續公勞保論量計酬制, 醫院的收入完全取決於醫療服務量的多寡, 缺乏節約的誘因, 反而誘導醫院提供過多的醫療服務, 有鑒於此, 全民健保於 1995 年 3 月開始採用論病例計酬來改善因論量計酬所造成的醫療費用增加, 並維持醫療品質 然而, 因國人平均餘命愈來愈長, 加上新藥及新醫療科技項目之給付增加等因素, 醫療費用支出仍快速上升, 至 1998 年健保收支開始失衡呈現虧損 [1] 健保局為避免醫療費用快速成長, 自 1998 年 7 月起牙醫首先試辦總額預算支付制度, 並陸續先後於中醫門診 西醫基層推動,2002 年 7 月醫院納入後即全面實施 在總額支付制度下, 仍以 論服務量計酬 為主, 並逐步推動 論病例計酬 及 論質計酬, 以提升醫療服務品質 促進國民健康 健保局又為了提升醫療服務效率 改變醫師診療行為及有效使用醫療資源, 健保自 2010 年起實施全民健康保險住院診斷關聯群支付制度 (Taiwan Diagnosis Related Groups, 以下簡稱 Tw-DRGs)[2, 3] 1

13 美國耶魯大學學者 Robert Fetter 指出, 醫院可視為一個服務人的企業, 其產品即是提供個別病人的特定服務組合,DRGs 分類系統就是根據病人類似的服務組合來發展, 將資源耗用類似的診斷或處置分派為同質群組, 應用作業基礎成本制所強調之資源耗用觀點制訂支付標準, 其目的在提升醫院經營管理效率 [4] 美國老人醫療保險於 1983 年開始實施 DRGs, 至目前已有加拿大 澳洲 紐西蘭 匈牙利 義大利 丹麥 英格蘭 德國 比利時 愛爾蘭 捷克 葡萄牙 西班牙 法國 挪威 瑞典 日本 新加坡 韓國等國家實施 DRGs 支付制度 [5-11] DRGs 支付制度將財務風險自保險人轉由醫院承擔, 醫院需建立一套管理制度, 以控制醫療費用及維護品質 美國 DRGs 實施後, 具有評估 計畫 服務 協調及監控等功能之個案管理開始受到重視 Helderman 等人 (2008) 之研究顯示, 醫院運用個案管理介入醫療記錄審查, 以減少病患不必要的住院天數 [12] Romero(2009) 指出, 由個案管理審查及個案就診記錄評估, 將個案分派為住院或急診留觀之結果顯示, 不必要住院率由 26.4% 降至 12.4%[13] 另一以住院天數為導向的個案管理介入控制住院日之實證研究亦顯示, 個案管理介入組之個案平均住院天數顯著低於對照組之個案 [14] DRGs 以主要診斷 主要處置 合併症 (Comorbidity) 或併發症 (Complication) 病患性別 年齡與出院狀況等六項為群組分派依據, 其中主要診斷 主要處置與合併症或併發症之次要診斷為影響群組分派的重要 2

14 項目 [15, 16], 而主次診斷與主要處置之疾病分類唯一且重要之資料來源是病歷 澳洲一項研究發現, 病歷記錄品質不良會導致疾病分類編碼錯誤, 致使 DRGs 分派改變和影響醫療保險費用的支付, 該研究將病歷記錄修正並重新給予正確編碼後, 使其分派於正確的 DRGs 群組, 其醫療保險支付費用增加澳幣 575,300 元 [17] Nymark 等人 (2003) 針對丹麥 Odense 大學附設醫院骨科病房 155 份病歷, 探討其疾病診斷與處置之疾病分類編碼的一致性, 結果發現正確的疾病及處置編碼只佔 65%, 錯誤或不足的編碼佔 35%, 約佔所有病歷的三分之一, 而錯誤或不足的編碼其中, 有 12% 會造成 DRGs 分派到權重低的群組, 以此低權重群組推估該醫院當年的醫療保險支付收入將短收約丹麥幣 2,300 萬元 [18] Farhan & Al-Jummaa(2005) 回溯性審查四家三級醫學中心的病歷記錄及疾病編碼的結果顯示, 正確及高品質的病歷書寫其疾病分類編碼正確率顯著高於不完整的病歷書寫 [19] Gary 等人 (1993) 進行 35 家醫院超過 50,000 份的病歷記錄之回溯性審查發現, 錯誤的疾病編碼佔 8.2%, 其中 62% 是因主診斷錯誤, 經訓練疾病分類人員在 DRGs 申報前即審查病歷書寫診斷及疾病編碼的正確性的結果顯示, 疾病編碼錯誤率下降了 33.3%, 且醫院病例組合指標 (Case Mix Index, 以下簡稱 CMI) 也由 1.42 增加至 1.55, 增加 9.15%[20] 國內研究發現, 醫院住院案例的診斷或處置修正為正確的記錄, 則醫院當月醫療給付將增加 1,497,672 元 [21] 國內有相關研究指出, 病歷書寫 3

15 不完整而導致次診斷未編碼, 將使 DRGs 分派於權重較低的群組, 所得的醫療支付費用也就較少 [16] 因此,Tw-DRGs 支付制度下, 醫院獲取合理給付的關鍵在於醫師病歷書寫的正確性與完整性 美國北卡浸信會醫院為了確保可獲得最適當的 DRGs 群組分派, 而實施臨床記錄管理計畫 (Clinical Documentation Management Program, CDMP), 訓練護理師為臨床記錄顧問 (Clinical Documentation Consultants, CDC), 負責追蹤被指定的病患住院期間之記錄, 與疾病分類人員溝通討論, 督促及協助醫師病歷記錄之完整性,CDMP 實施以來, 持續改善醫師病歷記錄 [22] Richter 等人 (2007) 指出, 欲提昇醫師臨床記錄品質, 除對醫師施予 DRGs 的教育訓練外, 還有簡化疾病編碼格式以及訓練內部員工 ( 通常為個案管理師或護理人員 ) 為 臨床記錄專員 執行病歷書寫教育訓練 病歷書寫品質審查及醫師疾病編碼的諮詢, 以達到臨床記錄品質的改善, 提升 CMI 值及醫療給付 [23] 面對 DRGs 支付制度的實施, 病歷書寫良窳對醫療給付費用的影響是不容忽視 因此, 國外文獻所提及的臨床記錄顧問或專員成為醫院不可或缺的重要角色 個案醫院為了因應 Tw-DRGs 之實施, 於 Tw-DRGs 實施當年即設立 DRG 個案管理專責單位, 延用資深護理師來扮演臨床記錄專員負責 DRGs 個案之病歷記錄審查 住院天數 醫療費用之管控, 還有 DRGs 異常個案之追蹤 隨著 Tw-DRGs 未來逐步實施, 醫院為了提升經營管理效能, 將擴 4

16 大 DRG 個案管理之推行 因此, 初期個案管理的成效評估, 有其意義及必要性 本研究透過 DRGs 實務性指標, 檢視個案管理之工作任務的成效, 以作為日後 DRG 個案管理擴大推行之參考 第二節研究目的基於以上研究動機, 本研究之研究目的旨在探討當個案管理介入後, DRGs 管理實務指標之變化, 分述如下 : ( 一 ) 探討個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRGs 案例之住院天數的差異 ( 二 ) 探討個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRGs 案例之醫療費用的差異 ( 三 ) 探討個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRGs 案例之權重校正後醫療費用的差異 ( 四 ) 探討個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRGs 案例之醫療費用差額的差異 ( 五 ) 探討個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRGs 案例之 CMI 值的差異 ( 六 ) 探討個案管理介入前與介入後第一 第二年與 DRGs 案例之有無合併症或併發症編碼的關聯 5

17 第三節名詞解釋本節根據健保局對 DRGs 相關名詞之解釋, 說明如下 : ( 一 ) 主診斷 (Principal Diagnosis) 經研判後, 被確定為引起病人此次住院醫療主要原因, 引起病人此次主要住院醫療之多重診斷, 得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷, 住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷 ( 二 ) 次要診斷 (Secondary Diagnosis) 入院時與主要診斷同時存在或在住院之後才發生的, 只要是會影響病患醫療照護或住院天數及進一步評估診斷 處置或會診等均可稱之 ( 三 ) 合併症 / 併發症 (Comorbidity/Complication, 以下簡稱 CC) 1 合併症(Comorbidity): 係指病患已存在的病症, 當併有此病症時, 會因其影響而延長住院日數一天以上 2 併發症(Complication): 為病人住院期間所發生的其他病症, 當病患併有此病症時, 會因其影響而延長住院日數一天以上 ( 四 ) 相對權重 ( Relative Weight, 以下簡稱 RW): 某 Tw-DRGs 平均每人次點數與全國平均每人次點數的相對比值 計算公式 : 某 Tw-DRGs 平均每人次點數 / 全國平均每人次點數 ( 五 ) 病例組合指標 (Case Mix Index, 以下簡稱 CMI) 為所有 DRGs 案例之相對權重之平均值 6

18 計算公式 :Σ( 各 DRGs 案例數 x 各 DRGs 相對權重 )/ DRGs 總案例數 ( 六 ) 醫療服務點數上限臨界點各 Tw-DRGs 之上限臨界點, 係以 實施前後總點數中平 及 全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為 5.1% 原則計算之各 Tw-DRGs 之相同百分位值 ( 七 ) 醫療服務點數下限臨界點各 Tw-DRGs 之下限臨界點, 以該 Tw-DRGs 醫療服務點數之 2.5 百分位值訂定 ( 八 ) 幾何平均住院天數 : 健保局依據各 DRGs 群組過去醫院提供服務之平均住院日數之經驗值, 供醫院參考 7

19 第二章文獻探討 第一節 DRGs 支付制度沿革 ( 一 ) DRGs 支付制度之緣起與發展 DRGs 概念是由美國耶魯大學學者 Robert Fetter 和 John Thompson 於 1960 年進行疾病分類的研究後所發展出的管理工具 Robert Fetter 認為醫院是服務人的企業, 是提供個別病人的特定服務組合,DRGs 分類系統就是根據病人類似的服務組合來發展, 將資源耗用類似的診斷或處置分派為同質群組, 應用基礎成本之資源耗用制訂支付標準, 以提升醫院經營管理效率 [4, 24], 早在 1973 年, 紐澤西州已導入 DRGs 作為醫療支付制度的基礎 美國聯邦政府之老人與殘障醫療保險制度 (Medicare and Medicaid, 簡稱美國老人醫療保險 ) 的給付最早採論量計酬方式, 然導致醫療費用急速上升, 造成收支失衡, 美國政府為了避免老人醫療保險瀕臨破產危機及期永續經營而進行積極的改革 因此, 學習紐澤西州實施 DRGs 支付制度的經驗, 於 1983 年修法通過, 以 DRGs 作為美國老人醫療保險之住院費用的支付制度, 主要是運用費用控制機制, 使醫院有效利用及管控醫療資源, 以達到減少醫療支出成長之目的 [4, 24-28] 此後, 世界各國陸續跟進, 也紛紛以 DRGs 支付制度取代論量計酬 法國於 1986 年修改 DRGs 發展出診斷關聯群第一版 (Groups Homogenes demalades 1, GHM1);1992 年澳洲實施符合自己國情的 Australian National 8

20 DRGs (AN DRGs); 歐洲國家, 如 : 匈牙利 (1993) 義大利(1995) 西班牙 (1997) 丹麥(2002) 英格蘭(2003) 德國(2003) 等亦相繼實施 DRGs 支付制度 亞洲國家中, 以日本與韓國為最早引進在歐美國家實施多年且有費用控制成效的 DRGs 支付制度, 來解決早期論量計酬制度所致的醫療費用上升的問題 韓國於 1997 年試行 DRGs 支付制度, 最早僅以 5 項疾病處置 ( 自然生產 剖腹生產 闌尾切除術 水晶體處置及扁桃腺切除術 ) 試辦, 隔年增加 4 項疾病處置 ( 腹股溝疝氣修補術 肺炎及肋膜炎處置 肛門瘻管處置以及子宮附屬器手術 ), 共 9 項處置, 計有 25 項 DRGs[9] 日本於 1998 年部分醫院開始試行 DRGs 支付制度, 試行五年後, 在 2003 年正式導入 DRGs, 稱為 Diagnosis Procedure Combination, DPC[10] 綜合以上, 各國實施 DRGs 支付制度的目的主要皆是為了提升醫療服務效率 改變醫師診療行為及有效使用醫療資源以達到有效控管醫療費用 ( 二 ) Tw-DRGs 支付制度緣起與實施全民健保自 1995 年開辦之初, 仍以論量計酬制作為醫療費用支付, 缺乏節約的誘因, 反而誘導醫院為增加收入而提供過多的醫療服務, 因此, 引進美國 DRGs 支付制度的理念, 以論病例計酬 (case payment) 的支付方式來改善因論量計酬所造成的醫療費用增加及維持醫療品質, 首先採漸進方式選取醫療模式簡單且醫療費用差異小的項目開始進行, 於 1995 年 3 月以 9

21 陰道生產及剖腹生產首先試辦, 逐年陸續增加, 至 2009 年時已達到 53 項 ( 門診 4 項, 住院 49 項 ) 然而醫療費用支出仍快速上升, 至 1998 年健保收支開始失衡呈現虧損, 於是健保局執行各種因應措施, 自 1998 年 7 月牙科開始試辦一種可宏觀調控醫療費用上漲的總額預算支付制度, 並於 2002 年全面實施, 期間仍繼續逐步推動 論病例計酬 及 論質計酬 健保局又為了提升醫療服務效率 改變醫師診療行為及有效使用醫療資源, 參考各國實施 DRGs 的經驗, 經專家學者及各醫學會的研討協商, 發展出全民健保診斷關聯群支付制度 (Taiwan Diagnosis Related Groups, Tw-DRGs), 新增 全民健康保險醫療費用支付標準 第九部 全民健康保險住院疾病診斷關聯群 以及修正 全民健康保險醫療費用支付項目 自 2010 年起公告 Tw-DRGs 分五年五階段逐年導入, 將排除健保局公佈 3.3 版支付通則所列不適用支付標準之案例, 包括 :1 主診斷為癌症 (140.XX-176.XX 179.XX-208.XX V58.0 V58.1 V67.1 V67.2) 主診斷為性態未明腫瘤 (235.XX 236.XX 237.XX 238.XX) 案例 ;2 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院 (996.8X V42.XX) 案例 ;3 MDC19 MDC20 之精神科案例 ;4 主或次診斷為愛滋病(042) 凝血因子異常 ( ) 及行政院衛生署公告之罕見疾病案例 ;5 試辦計畫案例 ;6 住院日超過 30 日之案例 ;7 使用 Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)( 處置碼 39.65) 之案例 ;8 住院安寧療護案例;9 其他 10

22 非屬 醫院醫療給付費用總額 範圍之案例 Tw-DRGs 導入第一年以 MDC 其中的 46 項論病例計酬依有無合併症或併發症分類並轉換成 111 項 DRGs, 之後再細分成 155 項 DRGs 正式實施, 至 2010 年 12 月又細分成 164 項 DRGs 繼續執行 Tw-DRGs 各 MDC 導入時程, 原預定第二年導入 MDC ; 第三年導入 MDC ; 第四年導入 PRE MDC MDC ; 第五年導入 MDC , 由於與醫界無法達成共識的情況下, 仍以 164 項 DRGs 繼續執行至今 [2, 3] 第二節 DRGs 支付制度與病歷書寫品質 DRGs 支付制度將財務風險自保險人轉由醫院承擔, 由醫院自行負責盈虧, 故醫院需建立一套管理制度, 以控制醫療費用及維護品質 [29] DRGs 支付方式是以主要診斷 主要處置 合併症或併發症 病患性別 年齡 出院狀況等六項為 DRGs 群組分派依據, 將臨床處置相似且醫療資源利用相近之病例歸類分組, 所形成的一種病例分類系統 除特殊案例外, 原則上同群組給予相同的支付權重, 且將支付相同的健保醫療給付, 而其群組分派是以國際疾病分類第九臨床修訂版 (International Classification of Disease, Ninth Revision Clinical Modification, 以下簡稱 ICD-9-CM) 來編碼並加以整合而產生統計性分類的資料 [2, 30] 依 Tw-DRGs 分派原則, 併有合併症與併發症是分派於權重高的 DRGs 群組, 可增加醫院之醫療給付, 故 11

23 宜避免遺漏合併症與併發症書寫 根據國內外診斷關聯群支付制度與病歷書寫品質之相關文獻, 病歷記錄不良, 如主 次診斷排序錯誤 遺漏記錄合併症或併發症及其處置, 會影響疾病分類編碼的正確性與一致性, 相對地影響到 DRGs 群組的分派與醫療費用之給付 Lagman 等人 (2007) 探討腫瘤病患病歷書寫之完整性對病例組合指標 (CMI) 的影響之結果顯示, 病歷記錄中有完整的描述腫瘤之部位 轉移部位 合併症及併發症, 其疾病嚴重度顯著增加了 25% 且 CMI 值顯著上升 12%[31] 德國 Reng 及 Ridder 等人分別在 2003 年及 2007 年提出由臨床醫師擔任 DRGs 編碼輔助人員, 在病患住院期間確認正確診斷並進行疾病分類編碼, 使其分派於正確的 DRGs 群組, 以獲得適當的 CMI 值及醫療保險費用之給付 [8, 32] Reng 等人 (2003) 的研究中更發現由臨床醫師擔任 DRGs 編碼輔助人員, 加強病歷記錄正確性及完整性後, 使醫院的 CMI 值由 1.76 升至 1.84, 且平均每住院案例的醫療保險費用給付提高了歐元 180 元 [32] Cheng 等人 (2009) 針對澳洲維多利亞醫院 2004 年 11 月至 2005 年 4 月間之 752 例外科住院案例之病歷進行回溯性病歷審查發現, 有 16% 疾病分類編碼錯誤而導致 DRGs 分派改變, 而其中 56% 是因病歷記錄品質不良所致之疾病分類編碼錯誤, 也因此影響醫療保險費用的支付, 該研究將病歷 12

24 記錄修正並重新給予正確編碼後, 使其分派於正確的 DRGs 群組, 則其醫療保險支付費用會增加澳幣 575,300 元 [17] Terra(2008) 分析 DRG088( 慢性阻塞性肺部疾病 ) DRG089( 單純性肺炎, 年齡大於 17 歲, 有併發症及合併症 ) DRG127( 心臟衰竭和休克 ) DRG143( 胸痛 ) 等 4 組 DRGs 群組之平均住院日增加及 CMI 值下降的原因, 發現主要原因是醫師執行非必要性治療與處置以及病歷記錄不足, 致使疾病分類編碼不正確, 因而 DRGs 分派至低權重的群組 [33] 本研究將國內外病歷書寫品質對於 DRGs 支付制度之醫療給付的影響之相關文獻整理成表

25 表 2-1 病歷書寫品質對於醫療給付影響之相關文獻 出處研究對象 / 目的疾病嚴重度 CMI 值醫療費用給付 Lagman et 針對克利弗蘭醫學中心 2003 年 1 有完整之病 有完整之病歷 al. 月至 6 月及 2004 年 2 月至 7 月 歷記載, 其 記載, 其 CMI (2007)[31] 間共 438 個腫瘤患者之病歷, 探 疾病嚴重顯 值顯著上升 討病歷記錄中有完整的描述腫 著增加 12% 瘤之部位 轉移部位 合併症及 25% 併發症之病歷書寫完整性對疾 病嚴重度及病例組合指標 (CMI) 的影響 14

26 表 2-1 病歷書寫品質對於醫療給付影響之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的疾病嚴重度 CMI 值醫療費用支付 Reng et al. 探討德國一家內科醫院, 實 由臨床醫師擔任 由臨床醫師擔任 (2003)[32] 施由臨床醫師擔任 DRGs 編 DRGs 編碼輔助 DRGs 編碼輔助人 碼輔助人, 為期九週時間共 人員, 加強病歷 員, 平均每住院案件 84 床個案, 加強病歷記錄正 記錄正確性及完 的醫療保險費用給付 確性及完整性後對診斷關 整性後, 使 CMI 提高了 180 歐元 聯群的影響 值由 1.76 升至

27 表 2-1 病歷書寫品質對於醫療給付影響之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的疾病嚴重度 CMI 值醫療費用支付 Cheng et al. (2009)[17] 針對澳洲維多利亞醫院 752 份外科出院病歷進行回溯性病歷審查研究, 探討因病歷記錄品質不良之結果及影響 將病歷記錄修正並重新給予正確編碼後, 使其分派於正確的 DRGs 群組, 則醫療保險支付費用會增加澳幣 575,300 元 16

28 表 2-1 病歷書寫品質對於醫療給付影響之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的疾病嚴重度 CMI 值醫療費用支付 Terra (2008)[33] 美國佛羅里達州的普特南社區醫院分析 DRG088( 慢性阻塞性肺部疾病 ) DRG089( 單純性肺炎, 年齡大於 17 歲, 有併發症及合併症 ) DRG127( 心臟衰竭和休克 ) DRG143( 胸痛 ) 等 4 組 DRGs 群組之平均住院日增加及 CMI 值下降的原因 主要原因是醫師執行非必要性治療與處置以及病歷記錄不足, 致使疾病分類編碼不正確, 因而 DRGs 分派至低權重的群組 17

29 第三節個案管理之發展與定義 ( 一 ) 個案管理發展簡介個案管理 (case management) 概念發展於十九世紀初, 為慈善機構提供給窮人和有需要的人之服務,1932 年美國制定社會保障法中更將此概念推展至社會救助 社會保險及孕產婦與兒童保健 [34] 有許多相關文獻記載, 個案管理於 1970 年代被廣泛應用在公共衛生 社會福利機構及社會工作等 1983 年美國老人醫療保險改採診斷關聯群支付制度, 醫療機構面對支付制度的改變, 為使能達到醫療費用節制又能維持照護品質, 因此廣泛推展管理式的健康照護, 個案管理 自此開始受到醫療機構的重視 1985 年美國醫療機構設立個案管理師的管理照護系統以護理人員為主要人力 [35-37] 個案管理可以單獨運用在疾病的照護管理上, 也可以運用在住院 天數 醫療費用及醫療品質的管理上, 使其發揮更大的效率 [38-40] 在國內, 由於醫療保健系統轉型為全民健保, 陸續實施論病例計酬 總額預算及 Tw-DRGs 來管控醫療費用快速成長, 醫療成本意識抬頭, 各大醫院皆面對經營的壓力, 對病患的照護模式及照護者角色也因而轉型, 以管理式醫療照護模式取而代之 所以各大醫院積極發展個案管理, 以期減 少住院天數 降低醫療成本及維持相當程度的醫療品質 [41] ( 二 ) 個案管理之定義 根據美國社會工作專業人員協會 ( National Association of Social 18

30 Workers, NASW) 之定義, 所謂個案管理係指由社會工作專業人員為一群或某一個案統整協調活動的一種過程 在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝通與協調, 而以團隊合作之方式為個案提供其所需之服務, 並以擴大服務之成效為其主要目的 提供個案所需的服務必須經由許多不同的專業人員 福利機構 衛生保健單位或人力資源來達成時, 個案管理方可發揮其協調與監督功能 [42, 43] Kanter(1987) 認為個案管理是一種心理健康照護的模式, 需確認病患在心理治療 精神藥物或心理復健上的特殊訓練及技巧的需求, 而執行臨床個案管理的個案管理師及臨床心理醫師不僅要有協調的功能, 還須具有特殊的專業領域的才能 Kanter 強調個案管理具有整合治療的功能, 整合個案全面性的生理 心理及社會的治療, 並建議將個案管理師從其他臨床工作人員中獨立出來, 但是要求個案管理師 醫師與其他臨床團隊之間要密切合作 此外, 個案管理還須與社會環境 福利等各方面做連結 [44] 美國護理協會 (American Nurses Association, ANA) 定義個案管理為一包括評估 計劃 服務 協調及監控的健康照護系統, 以符合個案多重的照護需求的方法 [43, 45] 美國個案管理協會(Case Management Society of America, CMSA) 在 2009 年年會中發表 2008 年個案管理準則修訂版, 其中將個案管理定義為是一個整合及合作的過程, 經過評估 計畫 執行 合作 監控及評價服務來達到個案個別的健康需求, 過程中須不斷的和團隊 19

31 溝通與適當的資源運用, 以促進品質及提高成本效益 [46-49] 國內學者認為個案管理是一種以病患為中心的臨床醫療管理系統之一, 對於醫療費用高及高變異性病況的病患群體提供整體性 持續性及協調的照護, 包括多醫療科的參與及標準化的應用資源, 來提供一個持續性的醫療照護計劃, 持續不斷的監測, 以達成事先預定的結果目標 個案管理的照護模式注重各醫療團隊間的溝通 協調及合作, 共同解決問題 做決策 評值個案的照護過程和結果及共同負起醫療照護計劃的責任 [45, 48, 50, 51] 本研究將過去國內外學者對個案管理所下之定義整理成表 2-2 綜合以上各學者之個案管理定義, 個案管理是一種透過健康評估與計劃, 並提供協調 照護與監測等服務管理性的照護方法, 提供符合個案需求的整體性 連續性的照護, 過程中不斷的和團隊溝通與適當的資源運用, 藉此降低成本及住院天數以達到成本效益與品質兼顧的照護服務 八 年代美國因實施 DRGs 支付制度, 為使能達到醫療費用節制又能維持照護品質, 因此推出管理式的健康照護模式, 實施以護理人員為個案管理師的管理照護系統 [35-37] 國內 1997 年行政院衛生署制定 慢性病患出院準備服務推展計畫 政策, 計畫中鼓勵建立個案管理制度及培訓個案管理者後, 個案管理制度便成為國內醫療院所因應醫療保健系統轉型 醫療成本及經營財政壓力的對策之一 [45, 51] 個案管理師必須接受個案管理專業的訓練, 可以由臨床經驗豐富且具高學歷的醫師 護理人員或其他醫 20

32 療人員擔任,Bower(1997) 認為個案管理師必須具備碩士學歷較為理想, 目前在美國及台灣大多由護理人員擔任個案管理師, 必須負責評估 計畫與醫師 醫療小組及病人溝通協調及問題解決的責任 [41, 47, 49, 52, 53] 本研究個案醫院為了因應 Tw-DRGs 之實施, 參考國外個案管理模式設立 DRG 個案管理專責單位, 延用資深護理師來扮演臨床記錄專員, 負責 DRG 個案之健康評估 病歷記錄審查 住院天數與醫療費用之管控, 以及 DRG 異常個案之追蹤, 並提供資訊與監測等管理, 過程中不斷的和個案醫療團隊溝通, 提供病患住院之診斷與處置之 ICD-9 編碼 提醒個案醫師病歷書寫所遺漏之次診斷與處置 病患住院期間之醫療費用與住院天數, 藉此提升病歷書寫品質 提高 CMI 值 控制醫療成本及住院天數以達到成本 效益與品質兼顧的管理服務 21

33 表 2-2 國內外學者對個案管理所下之定義 出處 Kanter(1987) [38] 定義 個案管理是一種心理健康照護的模式, 需確認 病患在心理治療 精神藥物或心理復健上的特殊訓練及技巧的需求 而執行臨床個案管理者需具有協調的功能 特殊專業領域的才能 整合個案全面性生理 心理及社會的治療之功能, 且須與其他臨床團隊之間密切合作 美國社會工作專業人 員協會 (NASW ) (1992) [36, 37] 個案管理是由社會工作專業人員為一群或某一 個案統整協調活動的一種過程 在此過程中藉 著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝 通與協調, 而以團隊合作之方式為個案提供其 所需之服務, 並以擴大服務之成效為其主要目 的 美國護理協會 (ANA)(1992)[37, 39] 個案管理為一包括評估 計劃 服務 協調及 監控的健康照護系統, 以符合個案多重的照護 需求的方法 22

34 表 2-2 國內外學者對個案管理所下之定義 ( 續 ) 出處 美國個案管理協會 (CMSA)(2008) [46-49] 定義 個案管理是一個整合及合作的過程, 經過評估 計畫 執行 合作 監控及評價服務來達到個案 個別的健康需求, 過程中須不斷的和團隊溝通與 適當的資源運用, 以促進品質及提高成本效益 李 (1999)[51] 盧 (2001)[50] 郭 徐 (2002)[45] 劉 (2008)[48] 個案管理是一種以病患為中心的臨床醫療管理系統之一, 對於醫療費用高及高變異性病況的病患群體提供整體性 持續性及協調的照護, 包括多醫療科參與及標準化的應用資源, 提供一個持 續性的醫療照護計劃, 持續不斷的監測, 以達成事先預定的結果目標 個案管理的照護模式注重各醫療團隊間的溝通 協調及合作, 共同解決問題 做決策 評值個案的照護過程和結果及共同負起醫療照護計劃的責任 23

35 第四節 DRG 個案管理介入成效提及 DRG 個案管理在醫療照護系統之成效, 可從醫療服務 醫療費用及病歷書寫等面向來評值, 醫療服務的評值包括疾病照護結果 住院天數 資源運用情形以及治療的變異 ; 醫療費用的評值則包括每個病患的平均醫療費用以及照護成本 醫療服務效益如縮短住院天數 醫療人員間合作關係改善 醫護人員對工作滿意度增加以及病患照護品質滿意度提升 ; 醫療費用效益如減少住院醫療費用及成本 ; 病歷書寫效益如病歷書寫品質改善後使醫院的 CMI 值升高 [38, 41, 45] 因本研究是針對個案管理於 DRGs 支付制度之住院天數 醫療費用及病歷書寫的成效進行探討, 故於此只針對個案管理與住院天數 醫療費用及病歷書寫之相關文獻進行探討 Helderman 等人 (2008) 以印地安納州十七家參與品質改善組織合作的急性照護醫院之 DRGs 群組, 包括 DRG132( 動脈硬化, 有併發症及合併症 ) DRG141( 暈厥及累倒, 有併發症及合併症 ) DRG143( 胸痛 ) DRG182( 食道炎 胃腸炎及各種消化系統疾病 17 歲, 有併發症及合併症 ) 及 DRG183( 食道炎 胃腸炎及各種消化系統疾病 17 歲, 無併發症及合併症 ) 之案例中僅住院一天的 642 例為研究對象, 其中個案管理介入前 ( 基準期 ) 有 279 例 ; 介入中期有 219 例 ; 介入後一年之再測期為 144 例 運用個案管理介入醫療記錄審查, 以減少病患不必要的住院, 分基準期 介入中期及再測期等三期作比較, 結果得到, 基準期 279 例中, 審查後認為可於急診室治療及觀 24

36 察而不需住院者有 223 例, 不必要住院率佔 79.9% 再測期 144 例中有 112 例符合不必要住院, 不必要住院率佔 77.8% 從基準期到再測量期之不必要的住院相對改善率達 2.6%( 相對改善率 =( 基準率 - 再測率 ) / 基準率 ) 醫療費用方面, 基準期超出給付費用美金 616,405 元, 再測期是美金 291,196 元, 再測期比基準期共減少了美金 325,209 元 [12] 另一相關研究也指出, 病患入院時經由個案管理介入審查及評估個案就診記錄, 將個案分派為住院或急診留觀之結果顯示, 不必要住院率由 26.4% 降至 12.4%[13] Kainzinger 等人 (2009) 探討德國一家實施 DRGs 支付制度醫院之心臟科及泌尿科之 336 住院案例, 將其分為介入組及控制組, 探討 DRG 個案管理介入心臟科及泌尿科住院案件之住院天數之管控結果 介入組的個案管理包括 :1 佔床的管理, 如利用適當的評估審查表, 評估病患住院的適當性, 以避免不當的住院, 以及急診病患的床位配置, 協調床位的有效利用 ; 2 在專業領域上, 針對穩定的病人做早期的疾病編碼, 並將出院日期目標相關資訊告知主治醫師及護理人員, 以利擬定出院計畫 ;3 出院管理, 如不符合出院日期目標的患者, 協助記錄原因並協助出院計畫, 必要時早期介入社會福利服務 其研究結果顯示, 個案管理介入組之個案平均住院天數為 5.79 天顯著低於對照組的 7.34 天 (P<.001)[14] Thomas 等人 (2008) 定義傳統與新的專業個案管理師二種模式的職責, 傳統個案管理師的個案負荷量多, 每位個案管理師每天要負責

37 例個案, 主要功能為出院準備及再住院的審查, 而新的專業個案管理師模式個案負荷量比較少, 依各病房屬性不同來決定負責的個案數, 每人每天管理約 例病患 ( 特殊內科病房負責 例個案 ; 特殊外科病房負責 例個案 ; 心臟科負責 例個案 ), 角色功能擴及病歷審查 電子病歷建立, 以及與各科部間的團隊成員溝通 新的專業個案管理師必需達成兩個目標 :1 減少住院天數;2 改善部門間不正確的作業流程 新的專業個案管理師的工作中包含了四項任務 :1 每天例行性的病歷審查;2 與醫師及護理人員溝通 ;3 審查護理計畫, 以確認是否有延遲或不正確的醫療照護 ;4 建立病歷記錄於管理資料庫以及電子病歷上 另外,Thomas 等人探討病患住院適當性與住院天數是否受到新的專業個案管理師的經驗所影響之研究結果顯示, 由傳統的個案管理師介入管理的病患平均住院天數是 8.69 天, 而由新的專業個案管理師介入管理的病患平均住院天數為 7.48 天, 新的專業個案管理較傳統的個案管理少 1.57 天 [49] 國內也有研究發現, 經由疾病分類人員或個案管理員審查住院病歷, 如發現有遺漏記錄於病歷之醫療處置或重要次診斷時, 建議醫師將診斷或處置修正為正確的記錄, 與醫師討論經修正後, 結果得到醫院當月醫療給付將增加 1,497,672 元 [21] 由此可見, 個案管理的功能不僅是住院天數的管理, 還有協助醫療費用成本的管控以及提升病歷書寫品質, 以獲取較正確的 DRGs 群組, 進而 26

38 增加醫院的 CMI 值, 也因此可以提高醫院的健保醫療費用給付等功能 本 研究將 DRG 個案管理介入成效之相關文獻整理成表

39 表 2-3 DRG 個案管理介入成效之相關文獻 出處研究對象 / 目的醫療費用住院天數病歷書寫 Helderman et 印地安納州十七家參與 基準期超出給付費用美 個案管理介入前 ( 基準 運用個案管理介入 al. (2008) [12] 品質改善組織合作的急 金 616,405 元, 再測期是 期 )279 案例中, 審查後 醫療記錄審查, 改善 性照護醫院之 DRGs 群 美金 291,196 元, 再測期 認為可於急診室治療 病歷書寫品質後, 減 組, 包括 DRG 比基準期共減少了美金 及觀察而不需住院者 少了不必要的住院 及 183 之案例中 325,209 元 有 223 例, 不必要住院 及醫療費用支出 僅住院一天的 642 例為研 率佔 79.9% 個案管理 究對象 運用個案管理介 介入後一年再測期 144 入醫療記錄審查, 以減少 例中有 112 例符合不必 病患不必要的住院 要住院, 不必要住院率 佔 77.8% 從基準期到 再測量期之不必要的 住院相對改善率達 2.6% 28

40 表 2-3 DRG 個案管理介入成效之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的醫療費用住院天數病歷書寫 Romero et al. (2009)[13] 美國六個州之 18 家醫院於 2007 年 1 月至 2007 年 3 月期間,510 例短期住院 ( 小於等於 2 天 ) 個案, 實施入院時由個案管理審查及評估個案就診記錄, 依病況將個案分派為住院或急診留觀以減少不必 個案管理介入審查及評估個案就診記錄, 並依病況將個案分派為住院或急診留觀後, 不必要住院率由介入前的 26.4% 降至 12.4% 要住院率 29

41 表 2-3 DRG 個案管理介入成效之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的醫療費用住院天數病歷書寫 Kainzinger et 德國一家實施 DRGs 支付 個案管理介入組之 al. (2009) [14] 制度醫院之心臟科及泌尿科選取 336 住院案例, 將其分為介入組及控制組, 探討 DRG 個案管理介入心臟科及泌尿科住院 個案平均住院天數為 5.79 天顯著低於對照組的 7.34 天 ( 差 1.55 天,P<.001) 案件之住院天數之管控 結果 30

42 表 2-3 DRG 個案管理介入成效之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的醫療費用住院天數病歷書寫 Thomas et al. 將傳統與新的專業個案 由傳統的個案管理 由新的專業個案管理 (2008)[49] 管理模式運用在一家急 師介入管理的病患 師介入病歷及護理計 性醫院的內 外科及心臟 平均住院天數是 8.69 畫審查, 加強病歷書寫 科病房中, 探討傳統與新 天, 而由新的專業個 品質, 以確認是否有延 的專業個案管理模式的 案管理師介入管理 遲或不正確的醫療照 職責以及病患住院適當 的病患平均住院天 護, 使病患得到適當的 性與住院天數是否受到 數為 7.48 天, 新的專 照護, 以減少不必要的 新的專業個案管理師的 業個案管理較傳統 住院天數 經驗所影響 的個案管理少 1.57 天 31

43 表 2-3 DRG 個案管理介入成效之相關文獻 ( 續 ) 出處研究對象 / 目的醫療費用住院天數病歷書寫 林詠蓉 台北市某區域醫院 2005 醫院住院案例的 審查住院病歷, 針 曾家琳 年 10 月中, 經由疾病分 診斷或處置修正 對有遺漏記錄於病 湯澡薰 類人員或個案管理員審 為正確的記錄, 歷之醫療處置或重 (2008)[21] 查住院病歷, 針對有遺漏 則醫院當月醫療 要次診斷時, 向主 記錄於病歷之醫療處置 給付將增加 治醫師提出診斷或 或重要次診斷時, 向主治 1,497,672 元 處置修正為正確的 醫師提出診斷或處置修 記錄後增加了醫療 正為正確的記錄之建議 費用給付 病例, 共 99 例 32

44 第三章研究方法 第一節研究架構本研究之研究架構依據研究目的及文獻探討研擬而成, 本研究探討之主體為過去文獻之 DRGs 支付制度之醫療資源耗用與病歷書寫之相關指標, 包括住院天數 醫療費用 權重校正後醫療費用 醫療費用差額, 以及與病歷書寫完整性相關的合併症或併發症編碼和 CMI 值等變項, 經 DRG 個案管理介入後, 各變項之變化情形, 並依據變化情形比較 DRG 個案管理介入前後是否有所差異, 本研究之研究架構如圖 3-1 所示 住院天數 住院天數改變 醫療費用 醫療費用改變 權重校正後醫療費用 醫療費用差額 CMI 值 DRG 個案管理介入 權重校正後醫療費用改變 醫療費用差額改變 CMI 值改變 有無合併症或併發症編碼 有無合併症或併發症編碼改變 圖 3-1 研究架構圖 33

45 第二節研究假說本研究根據研究目的 文獻探討與研究架構, 擬定以下研究假說 : H1: 個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRG 案例之住院天數有差異 H2: 個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRG 案例之醫療費用有差異 H3: 個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRG 案例之權重校正後醫療費用有差異 H4: 個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRG 案例之醫療費用差額有差異 H5: 個案管理介入前與介入後第一 第二年 DRG 案例之 CMI 值有差異 H6: 個案管理介入前與介入後第一 第二年與 DRG 案例之有無合併症或併發症編碼有關聯 第三節變項定義本研究變項操作型定義說明如下 : 1 個案管理介入: 專責 DRG 個案管理師介入住院中病歷記錄品質 醫療費用及住院天數之管理 個案管理介入分為介入前與介入後第一年及介入後第二年等三 34

46 類, 為類別變項 介入前編碼為 0; 介入後第一年編碼為 1; 介入後第二年編碼為 2 2 住院天數: 自個案入院當日起算, 出院當日不計 ( 即研究個案出院年月日減住院年月日 ), 為連續變項 3 醫療費用: 醫療費用為十七項醫療費用加總, 如診察費 病房費 放射線診療費 檢查費 治療處置費 手術費 麻醉費 血液血漿費 特殊材料費 藥費 藥事服務費 注射技術費 嬰兒費 精神科治療費 血液透析費 復健治療費 管灌膳食等十七項, 為連續變項 4 權重校正後醫療費用: 研究個案之 DRG 相對權重校正後的醫療費用 計算方式為個案總醫療費用除以權重, 為連續變項 5 醫療費用差額: 研究個案申報金額減去實際住院醫療費用, 為連續變項 6 CMI 值 : 所有 DRGs 案例之相對權重之平均值 計算公式為 Σ( 各 DRG 案例數 x 各 DRG 相對權重 )/ DRGs 總案例數, 為連續變項 7 合併症或併發症編碼: 個案之合併症或併發症編碼, 分為有 無兩類, 為類別變項 如有合併症或併發症者編碼為 1; 若無則編碼為 0 35

47 第四節資料來源與研究對象本研究之資料擷取自南部某區域教學醫院之 2009 年至 2011 年申報資料庫, 為次級資料, 包括住院醫療費用清單明細檔之案例費用年月 科別 年齡 住院起日 住院迄日 住院天數 建議住院天數 總費用 DRG 定額 申報金額 狀況 權重 DRG 編碼 DRG 中文名稱 DRG 英文名稱 前五個診斷碼 前五個處置碼 門 ( 急 ) 診別及十七項醫療費用資料 研究對象為消化外科 骨科及婦產科之住院病患屬於 Tw-DRGs 第一階段導入的 DRGs 群組之案例, 共 3,665 例 其中消化外科主要疾病類別 (Major Diagnostic Category, 以下簡稱 MDC) 為 MDC6, 骨科為 MDC8, 婦產科為 MDC13 及 MDC14 消化外科選取之 DRGs 群組有 DRG 及 167 共 7 組 ( 如表 3-1) 骨科選取之 DRGs 群組有 DRG 及 共 8 組 ( 如表 3-2) 婦產科選取之 DRGs 群組有 及 共 12 組 ( 如表 3-3) 2010 年前之住院案例為 DRG 個案管理介入前個案, 有 1,073 例 ;2010 年之住院案例為 DRG 個案管理介入後第一年個案, 有 1,356 例 ;2011 年之住院案例為 DRG 個案管理介入後第二年個案, 有 1,236 例 36

48 表 3-1 Tw-DRGs 第一階段導入之消化外科項目 DRG 名稱 肛門及瘻孔手術, 有合併症或併發症 肛門及瘻孔手術, 無合併症或併發症 159 疝氣手術, 股及腹股溝疝氣手術除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 164 複雜診斷之闌尾切除術, 有合併症或併發症 165 複雜診斷之闌尾切除術, 無合併症或併發症 166 單純性闌尾切除術, 有合併症或併發症 167 單純性闌尾切除術, 無合併症或併發症 37

49 表 3-2 Tw-DRGs 第一階段導入之骨科項目 DRG 名稱 部分髖關節置換術 全膝關節置換術 開放性骨折, 髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症主或次診斷為感染之髖及股骨手術, 下肢關節除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外, 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 閉鎖性骨折及其他骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患, 下肢及肱骨手術, 髖 足及股骨除外 (2), 年齡大於等於 18 歲, 有合併症或併發症 足部手術, 有合併症與併發症 38

50 表 3-3 Tw-DRGs 第一階段導入之婦產科項目 DRG 名稱 腹腔鏡子宮切除術, 無尿失禁手術, 有合併症或併發症 傳統子宮切除術, 無尿失禁手術, 有合併症或併發症 其他腹腔鏡子宮及其附屬器官手術, 有合併症或併發症 其他傳統子宮及其附屬器官手術, 有合併症或併發症 腹腔鏡子宮切除術, 無尿失禁手術, 無合併症或併發症 傳統子宮切除術, 無尿失禁手術, 無合併症或併發症 其他腹腔鏡子宮及其附屬器官手術, 無合併症或併發症 其他傳統子宮及其附屬器官手術, 無合併症或併發症 370 剖腹生產, 有合併症或併發症 371 剖腹生產, 無合併症或併發症 陰道分娩, 無複雜診斷, 有合併症或併發症 陰道分娩, 無複雜診斷, 無合併症或併發症 39

51 第五節資料分析本研究以 SPSS 18.0 版進行描述性及推論統計分析 ( 一 ) 描述性統計以頻率 百分比 平均數與標準差描述研究對象科別分佈 人口學特性, 以及醫療資源耗用與病歷書寫相關指標, 包括住院天數 醫療費用 權重校正後醫療費用 醫療費用差額, 以及與病歷書寫完整性相關的合併症或併發症編碼和 CMI 值等變項之特性 ( 二 ) 推論統計 1 以單因子變異數分析(one way ANOVA) 檢定 DRG 個案管理介入前與介入後第一年與第二年之住院天數 醫療費用 權重校正後醫療費用 醫療費用差額和 CMI 值有無顯著差異 以 Games-Howell 法進行事後多重檢定 2 以卡方檢定分析 DRG 個案管理介入前後與個案有無合併症或併發症編碼是否有關聯存在 第六節倫理考量基於研究倫理考量, 在研究之初, 本研究之研究計畫先提報至研究對象所屬機構之 人體試驗委員會 審核, 通過後取得證明 ( 附錄一 ), 方才進行 40

52 第四章研究結果 第一節描述性統計分析結果 ( 一 ) 科別分佈情形本研究對象共有 3,665 例, 科別分佈如表 4-1 所示,DRG 個案管理介入前, 以消化外科 559 例為最多, 佔 52.1%; 其次為婦產科 478 例, 佔 44.5%; 骨科僅 36 例為最少, 佔 3.4% DRG 個案管理介入後第一年及介入後第二年皆以婦產科案例最多, 分別為 643 例 (47.4%) 及 609 例 (49.3%); 消化外科介入後第一年為 519 例 (38.3%) 及介入後第二年 478 例 (38.7%); 骨科案例最少, 介入後第一年及第二年分別為 194 例 (14.3%) 及 149 例 (12.1%) 表 4-1 研究對象科別分佈情形 (N=3,665) DRG 個案管理介入 科別 前後第一年後第二年 (n=1,073) (n=1,356) (n=1,236) n % n % n % 消化外科 骨科 婦產科

53 ( 二 ) 人口學特性研究對象之人口學特性分佈如表 4-2 所示 整體研究對象中, 介入前後與性別未達統計上顯著差異 (p=.053) DRG 個案管理介入前, 男性有 343 例 (32.0%), 女性有 730 例 (68.0%);DRG 個案管理介入後第一年, 男性有 378 例 (27.9%), 女性有 978 例 (72.1%);DRG 個案管理介入後第二年, 男性有 347 例 (28.1%), 女性有 889 例 (71.9%) DRG 個案管理介入前 介入後第一年 第二年之個案都以女性居多約 70% 年齡方面,DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年個案之年齡分佈以 12 歲至 45 歲居多, 分別有 661 例 (61.6%) 690 例 (50.9%) 與 658 例 (53.2%); 其次為 45 歲至 65 歲之個案, 分別有 323 例 (30.1%) 437 例 (32.2%) 與 411 例 (33.3%); 再其次為 65 歲以上之個案, 分別有 78 例 (7.3%) 216 例 (15.9%) 與 163 例 (13.2%); 最少的個案為 12 歲以下的個案, 分別有 11 例 (1.0%) 13 例 (1.0%) 4 例 (0.3%), 研究對象之年齡層分佈與 DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年有顯著關聯 (p<.001) 經變異數分析,DRG 個案管理介入前個案之平均年齡 42.1±14.3 歲, 分別顯著低於介入後第一年之平均年齡 46.1±17.3 歲 (p<.001) 與介入後第二年之平均年齡 45.7±15.9 歲 (p<.001)( 表 4-3) 就消化外科而言, 介入前後與性別未達統計上顯著差異 (p=.744) DRG 個案管理介入前, 男性有 323 例 (57.8%), 女性有 236 例 (42.2%);DRG 個案 42

54 管理介入後第一年, 男性有 310 例 (59.7%), 女性有 209 例 (40.3%);DRG 個案管理介入後第二年, 男性有 286 例 (59.8%), 女性有 192 例 (40.2%) DRG 個案管理介入前 介入後第一年 第二年之個案都以男性居多約 59% 年齡方面,DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年個案之年齡分佈以 12 歲至 45 歲居多, 分別有 302 例 (54.0%) 282 例 (54.3%) 與 245 例 (51.3%); 其次為 45 歲至 65 歲之個案, 分別有 194 例 (34.7%) 178 例 (34.3%) 與 181 例 (37.9%); 再其次為 65 歲以上之個案, 分別有 52 例 (9.3%) 48 例 (9.2%) 與 48 例 (10%); 最少的為 12 歲以下的個案, 分別有 11 例 (2.0%) 11 例 (2.1%) 4 例 (0.8%), 研究對象之年齡層分佈與 DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年未達顯著關聯 (p=.581) 經變異數分析,DRG 個案管理介入前個案之平均年齡 43.2±16.1 歲, 介入後第一年之平均年齡 42.3±16.1 歲, 介入後第二年之平均年齡 44.6±15.9 歲,DRG 個案管理介入前與介入後第一年 第二年之平均年齡未達統計上顯著差異 (p=.065) ( 表 4-3) 就骨科而言, 介入前後與性別未達統計上顯著差異 (p=.060) DRG 個案管理介入前, 男性有 20 例 (55.6%), 女性有 16 例 (44.4%);DRG 個案管理介入後第一年, 男性有 68 例 (35.1%), 女性有 126 例 (64.9%);DRG 個案管理介入後第二年, 男性有 61 例 (40.9%), 女性有 88 例 (59.1%) DRG 個案管理介入前 介入後第一年 第二年之個案以女性居多約 56% 年齡方面,DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年個案之年齡分佈以 65 歲以上之個案居 43

55 多, 分別有 15 例 (41.7%) 145 例 (74.7%) 與 94 例 (63.1%); 其次為 45 歲至 65 歲之個案, 分別有 9 例 (25.0%) 37 例 (19.1%) 與 40 例 (26.8%); 再其次為 12 歲至 45 歲, 分別有 12 例 (33.3%) 12 例 (6.2%) 與 15 例 (10.1%); 無 12 歲以下的個案, 研究對象之年齡層分佈與 DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年有顯著關聯 (p<.001) 經變異數分析,DRG 個案管理介入前個案之平均年齡 57.3±20.8 歲, 介入後第一年之平均年齡 70.9±15.7 歲, 介入後第二年之平均年齡 66.8±15.7 歲,DRG 個案管理介入前與介入後第一年 第二年之平均年齡達統計上顯著差異 (p<.001) ( 表 4-3) 就婦產科而言, 婦產科個案皆為女性 年齡方面,DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年個案之年齡分佈以 12 歲至 45 歲之個案居多, 分別有 347 例 (72.6%) 396 例 (61.6%) 與 398 例 (65.4%); 其次為 45 歲至 65 歲之個案, 分別有 120 例 (25.1%) 222 例 (34.5%) 與 190 例 (31.2%); 再其次為 65 歲以上之個案, 分別有 11 例 (2.3%) 23 例 (3.6%) 與 21 例 (3.4%);12 歲以下的個案最少, 僅介入後第一年 2 例 (0.3%), 研究對象之年齡層分佈與 DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年有顯著關聯 (p=.006) 經變異數分析, DRG 個案管理介入前個案之平均年齡 39.7±10.4 歲, 介入後第一年之平均年齡 41.7±11.4 歲, 介入後第二年之平均年齡 41.4±11.3 歲,DRG 個案管理介入前與介入後第一年 第二年之平均年齡達統計上顯著差異 (p=.006) ( 表 4-3) 44

56 表 4-2 研究對象人口學特性分佈情形 (N=3,665) DRG 個案管理 變項 前後第一年後第二年 (n=1,073) (n=1,356) (n=1,236) p 值 n % n % n % 整體個案 性別.053 男 女 年齡 ( 歲 ) <.001 < > 消化外科 性別.744 男 女 年齡 ( 歲 ).581 < > 骨科 性別.060 男 女 年齡 ( 歲 ) < > 婦產科 年齡 ( 歲 ).006 < >

57 表 4-3 個案管理介入前後之研究對象年齡變異數分析 (N=3,665) DRG 個案管理介入 科別 前 (a) 後第一年 (b) 後第二年 (c) F 值 p 值事後檢定 n mean SD n mean SD n mean SD 整體個案 1, , , <.001 a<b***; a<c*** 消化外科 骨科 <.001 a<b**;a<c*; b>c* 婦產科 a<b*; a<c* 事後檢定 :*p<.05; **p<.01; ***p<

58 第二節醫療資源耗用變異數分析結果本節為醫療資源耗用於 DRG 個案管理介入後之成效分析結果, 以下分別依住院天數 醫療費用及權重校正後醫療費用作說明 ( 一 ) 住院天數見表 4-4, 以整體個案而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案住院天數有顯著差異 (F=16.7, p<.001),drg 個案管理介入後第一年之個案的平均住院天數 4.4±2.8 天顯著高於個案管理介入前之個案的平均住院天數 3.8±2.6 天 (p<.001), 個案管理介入後第二年之個案的平均住院天數 4.0±2.5 天也顯著高於個案管理介入前之個案的平均住院天數 (p=.047) 然而 DRG 個案管理介入前之個案的平均住院天數雖比個案管理介入後短, 但是比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 3.4±1.5 天長, 達統計上顯著水準 (p<.001);drg 個案管理介入後第一年之個案的平均住院天與 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 4.5±2.2 天未達統計上差異 (p=.061);drg 個案管理介入後第二年個案之平均住院天則比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 4.3±2.0 天顯著低 (p<.001) 此結果顯示,DRG 個案管理介入後對於個案住院天數之管控的成效 就消化外科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案住院天數未達顯著差異 (F=2.7, p=.069),drg 個案管理介入前之個案的平均住院天數 3.5±2.7 天, 介入後第一年之個案的平均住院天數 3.5±2.2 天, 47

59 介入後第二年之個案的平均住院天數 3.2±2.0 天 然而 DRG 個案管理介入前之個案的平均住院天數與個案管理介入後未達顯著差異, 但是比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 2.7±1.1 天長, 達統計上顯著水準 (p<.001);drg 個案管理介入後第一年之個案的平均住院天數比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 3.3±1.5 天長, 達統計上顯著水準 (p=.001); DRG 個案管理介入後第二年個案之平均住院天數比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 3.3±1.7 天低, 但是未達統計上水準 (p=.144) 就骨科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案住院天數未達顯著差異 (F=2.3, p=.100),drg 個案管理介入前之個案的平均住院天數 9.9±4.8 天, 介入後第一年之個案的平均住院天數 9.0±3.3 天, 介入後第二年之個案的平均住院天數 8.6±3.0 天 DRG 個案管理介入前之個案的平均住院天數與個案管理介入後未達顯著差異, 但比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 9.2±1.3 天長, 然而未達統計上顯著水準 (p=.344);drg 個案管理介入後第一年之個案的平均住院天數與 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 9.0±1.2 天之比, 未達統計上顯著水準 (p=.947);drg 個案管理介入後第二年個案之平均住院天數比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 8.4±1.2 天高, 但是未達統計上水準 (p=.474) 就婦產科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案住院天數未達顯著差異 (F=2.4, p=.094),drg 個案管理介入前之個案的平均 48

60 住院天數 3.6±1.4 天, 介入後第一年之個案的平均住院天數 3.7±1.2 天, 介入後第二年之個案的平均住院天數 3.6±1.1 天 然而 DRG 個案管理介入前之個案的平均住院天數與個案管理介入後未達顯著差異, 但是比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 3.8±0.7 天低, 達統計上顯著水準 (p=.005); DRG 個案管理介入後第一年之個案的平均住院天數比 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 4.1±0.9 天低, 達統計上顯著水準 (p<.001);drg 個案管理介入後第二年個案之平均住院天數顯著低於 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數 4.1±0.9 天, 達統計上顯著水準 (p<.001) 49

61 表 4-4 住院天數變異數分析結果 (N=3,665) DRG 個案管理介入 科別 前 (a) 後第一年 (b) 後第二年 (c) LOS GLOS LOS GLOS LOS GLOS F 值 p 值 n mean SD mean SD t 值 p 值 n mean SD mean SD t 值 p 值 n mean SD mean SD t 值 p 值 整體個案 1, <.001 1, , < <.001 消化外科 < 骨科 婦產科 < < 事後檢定 整體個案 a<b***; a<c*; b>c** LOS: 住院天數 GLOS: 幾何平均住院天數 : 住院天數與幾何平均住院天數之 t 檢定 :DRG 個案管理介入前 後第一年與第二年之住院天數的變異數分析事後檢定 :*p<.05; **p<.01; ***p<

62 ( 二 ) 醫療費用見表 4-5, 以整體個案而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用有顯著差異 (F=32.2, p<.001),drg 個案管理介入後第一年之個案的平均醫療費用 41,216.8±23,256.9 點顯著高於介入前之個案的平均醫療費用 34,701.0±18,355.1 點 (p<.001), 介入後第二年之個案的平均醫療費用 40,894.2±23,021.5 點也顯著高於介入前之個案的平均醫療費用 (p<.001) 此結果顯示,DRG 個案管理介入後對於個案醫療費用之管控的成效 就消化外科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用未達顯著差異 (F=2.6, p=.078),drg 個案管理介入前之個案的平均醫療費用 27,771.4±15,679.6 點, 介入後第一年之個案的平均醫療費用 27,230.3±10,195.6 點, 介入後第二年之個案的平均醫療費用 26,049.4±9,984.1 點 就骨科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用未達顯著差異 (F=2.3, p=.098),drg 個案管理介入前之個案的平均醫療費用 74,767.8±39,656.8 點, 介入後第一年之個案的平均醫療費用 78,582.1 ±33,180.0 點, 介入後第二年之個案的平均醫療費用 84,801.6±26,837.5 點 就婦產科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用達顯著差異 (F=3.6, p=.029),drg 個案管理介入後第二年之個案的 51

63 平均醫療費用 41,803.2±13,284.7 點顯著高於介入前之個案的平均醫療費用 39,787.2±12,280.5 點 (p=.026) ( 三 ) 權重校正後醫療費用見表 4-5, 以整體個案而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案權重校正後醫療費用達顯著差異 (F=35.6, p<.001),drg 個案管理介入後第一年之個案的平均權重校正後醫療費用 32,319.0±7,179.8 點顯著低於介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 34,267.8±12,336.1 點 (p<.001), 介入後第二年之個案的平均權重校正後醫療費用 31,192.1±6,422.8 點也顯著低於介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 (p<.001) 此結果顯示,DRG 個案管理介入後對於個案權重校正後醫療費用之管控的成效 就消化外科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案權重校正後醫療費用有顯著差異 (F=43.4, p<.001),drg 個案管理介入後第一年之個案的平均權重校正後醫療費用 33,296.0±7,010.3 點顯著低於介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 36,651.4±14,251.1 點 (p<.001), 介入後第二年之個案的平均權重校正後醫療費用 30,916.1±5,817.2 點也顯著低於介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 (p<.001) 就骨科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案權重校正後醫療費用未達顯著差異 (F=1.2, p=.308),drg 個案管理介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 36,796.1±17,776.4 點, 介入後第一年之個案 52

64 的平均權重校正後醫療費用 33,913.5±10,349.9 點, 介入後第二年之個案的平均權重校正後醫療費用 34,480.6±7,619.9 點 就婦產科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案權重校正後醫療費用未達顯著差異 (F=1.5, p=.223),drg 個案管理介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 31,289.9±8,075.2 點, 介入後第一年之個案的平均權重校正後醫療費用 31,049.2±5,812.8 點, 介入後第二年之個案的平均權重校正後醫療費用 30,604.1±6,328.8 點 53

65 表 4-5 醫療費用變異數分析結果 (N=3,665) DRG 個案管理介入 費用 前 (a) 後第一年 (b) 後第二年 (c) F 值 p 值 事後檢定 n mean SD n mean SD n mean SD 整體個案 1,073 1,356 1,236 醫療費用 34, , , , <.001 a<b***; a<c*** 校正後醫 a>b***; a>c***; 34, , , , <.001 療費用 b>c*** 消化外科 醫療費用 27, , , , 校正後醫 a>b***; a>c***; 36, , , , <.001 療費用 b>c*** 骨科 醫療費用 74, , , , 校正後醫療費用 36, , , , 婦產科 醫療費用 39, , , , a<c* 校正後醫療費用 31, , , , 事後檢定 :*p<.05; **p<.01; ***p<

66 第三節醫療費用差額變異數分析結果本節為醫療費用差額於 DRG 個案管理介入後之成效分析結果, 詳見表 4-6 以整體個案而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用差額有顯著差異 (F=20.9, p<.001),drg 個案管理介入後第一年之個案的平均醫療費用差額 9,041.8±9,828.7 點顯著高於介入前之個案的平均醫療費用差額 6,651.4±10,765.6 點 (p<.001) 平均高出 2,390.4 點 ; 介入後第二年之個案的平均醫療費用差額 8,802.5±8,590.9 點也顯著高於介入前之個案的平均醫療費用差額 (p<.001), 平均高出 2,151.1 點 此結果顯示,DRG 個案管理介入後對於個案醫療費用之管控的成效 就消化外科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用差額有顯著差異 (F=40.8, p<.001),drg 個案管理介入後第一年之個案的平均醫療費用差額 5,027.5±5,613.8 點顯著高於介入前之個案的平均醫療費用差額 2,529.2±8,117.1 點 (p<.001), 介入後第二年之個案的平均醫療費用差額 6,093.4±5,414.2 點也顯著高於介入前之個案的平均醫療費用差額 (p<.001), 而介入後第二年之個案的平均醫療費用差額顯著高於介入後第一年之個案的平均醫療費用差額 (p=.007) 就骨科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用差額未達顯著差異 (F=2.6, p=.079),drg 個案管理介入前之個案的平 55

67 均醫療費用差額 6,520.9±22,218.6 點, 介入後第一年之個案的平均醫療費用差額 12,666.1±17,431.1 點, 介入後第二年之個案的平均醫療費用差額 9,829.0 ±14,721.0 點 就婦產科而言,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用差額未達顯著差異 (F=1.2, p=.299),drg 個案管理介入前之個案的平均醫療費用差額 11,481.9±10,191.7 點, 介入後第一年之個案的平均醫療費用差額 11,188.6±8,093.8 點, 介入後第二年之個案的平均醫療費用差額 10,677.7±80,38.4 點 56

68 表 4-6 醫療費用差額變異數分析結果 (N=3,665) DRG 個案管理介入 科別 前 (a) 後第一年 (b) 後第二年 (c) F 值 P 值事後檢定 n mean SD n mean SD n mean SD 整體個案消化外科 1,073 6, , ,356 9, , ,236 8, , <.001 a<b***; a<c*** 559 2, , , , , , <.001 a<b***; a<c***; b<c** 骨科 36 6, , , , , , 婦產 科 , , , , , , 事後檢定 :*p<.05; **p<.01; ***p<

69 第四節個案管理介入對病歷書寫品質改善之成效個案管理介入病歷審查, 加強主 次診斷及處置之正確書寫, 提醒主治醫師書寫遺漏之重要次診斷 ( 合併症或併發症 ), 使其診斷關聯群正確地分派, 本節為個案管理介入前後之個案的有無合併症或併發症編碼以及 CMI 值的結果 ( 一 ) 有無合併症或併發症編碼與個案管理介入之關聯見表 4-7, 就整體個案而言, 個案管理介入前之個案 1,073 例中, 有合併症或併發症編碼的有 130 例 (12.1%); 介入後第一年之個案 1,356 例中, 有合併症或併發症編碼的有 337 例 (24.9%); 介入後第二年之個案 1,236 例中, 有合併症或併發症編碼的有 209 例 (16.9%), 經卡方檢定結果顯示, 有無合併症或併發症編碼與 DRG 個案管理介入前後有顯著關聯 (x²=67.5, p<.001) 此結果表示 DRG 個案管理介入病歷審查措施後, 改善了合併症或併發症之書寫遺漏情形 就消化外科而言,DRG 個案管理介入前之個案 559 例中, 有合併症或併發症編碼的有 91 例 (16.3%); 介入後第一年之個案 519 例中, 有合併症或併發症編碼的有 116 例 (22.4%); 介入後第二年之個案 478 例中, 有合併症或併發症編碼的有 65 例 (13.6%), 經卡方檢定結果顯示, 消化外科之有無合併症或併發症編碼與 DRG 個案管理介入前後有顯著關聯 (x²=14.1,p=.001) 就骨科而言,DRG 個案管理介入前之個案 36 例中, 有合併症或併發症 58

70 編碼的有 26 例 (72.2%); 介入後第一年之個案 194 例中, 有合併症或併發症編碼的有 92 例 (47.4%); 介入後第二年之個案 149 例中, 有合併症或併發症編碼的有 38 例 (25.5%), 經卡方檢定結果顯示, 骨科之有無合併症或併發症編碼與 DRG 個案管理介入前後有顯著關聯 (x²=32.6,p<.001) 此結果表示 DRG 個案管理介入骨科的病歷審查措施後, 有合併症或併發症編碼的個案並無增加, 反而有逐年減少情形, 此現象值得進一步探討 就婦產科而言,DRG 個案管理介入前之個案 478 例中, 有合併症或併發症編碼的有 13 例 (2.7%); 介入後第一年之個案 643 例中, 有合併症或併發症編碼的有 129 例 (20.1%); 介入後第二年之個案 609 例中, 有合併症或併發症編碼的有 106 例 (17.4%), 經卡方檢定結果顯示, 婦產科之有無合併症或併發症編碼與 DRG 個案管理介入前後有顯著關聯 (x²=74.4,p<.001) 59

71 表 4-7 個案管理介入與有無合併症或併發症編碼之分析結果 (N=3,665) DRG 個案管理介入 科別 前後第一年後第二年 (n=1,073) (n=1,356) (n=1,236) n % n % n % x² p 值 整體個案 67.5 <.001 有 無 , , 消化外科 有 無 骨科 32.6 <.001 有 無 婦產科 74.4 <.001 有 無 ( 二 ) 個案管理介入前 後 CMI 值之比較整體個案之 CMI 值於個案管理介入前 後第一年與第二年有顯著差異 (F=73,p<.001) 於 DRG 個案管理介入前個案之 CMI 值為 1.03±0.45 介入後第一年為 1.27±0.60 介入後第二年為 1.29±0.64, 事後多重檢定結果顯示, 介入後第一年及介入後第二年個案之 CMI 值顯著高於介入前 (p<.001) 由此 60

72 顯示,DRG 個案管理介入後之 CMI 值有逐年增加情形 依科別分析, 消化外科個案於 DRG 個案管理介入前個案之 CMI 為 0.74 ±0.19 介入後第一年為 0.81±0.23 介入後第二年為 0.84±0.25, 事後多重檢定結果顯示, 介入後第一年及介入後第二年個案之 CMI 值顯著高於介入前 (p<.001) 骨科於 DRG 個案管理介入前個案之 CMI 值為 2.03±0.72 介入後第一年為 2.28±0.63 介入後第二年為 2.47±0.75, 事後多重檢定結果顯示, 介入後第二年個案之 CMI 值顯著高於介入前 (p=.001) 及介入後第一年 (p=.003) 婦產科於 DRG 個案管理介入前個案之 CMI 值為 1.29±0.37 介入後第一年為 1.33±0.35 介入後第二年為 1.37±0.37, 事後多重檢定結果顯示, 介入後第二年個案之 CMI 值顯著高於介入前 (p=.003) 本研究 DRG 個案管理介入前 後第一年 第二年之個案的 CMI 值分析結果顯示, 個案管理介入後對於病歷書寫品質有提昇之效果 61

73 表 4-8 個案管理介入前 後 CMI 值變異數分析結果 (N=3,665) DRG 個案管理介入 科別 前 (a) 後第一年 (b) 後第二年 (c) F 值 P 值事後檢定 n mean SD n mean SD n mean SD 整體個案 1, , , <.001 a<b***; a<c*** 消化外科 <.001 a<b***; a<c*** 骨科 a<c**; b<c* 婦產科 a<c** 事後檢定 :*p<.05; **p<.01; ***p<

74 第五章討論與結論 第一節討論本研究結果顯示, 整體研究對象之平均年齡以個案管理介入前的個案低於介入後第一年與第二年, 分別為 42.1 歲 46.1 歲及 45.7 歲 就科別而言, 除了消化外科外, 骨科與婦產科之研究對象之平均年齡也是以個案管理介入前的個案低於介入後第一年與第二年 美國實施 DRGs 支付制度後, 有醫療提供者運用個案管理來有效管理醫療資源, 在減少住院天數及不必要住院 降低醫療費用支出與提高 CMI 值等有其顯著的成效 [12-14] 本研究結果顯示,DRG 個案管理介入後平均住院天數比介入前長, 以及介入後平均醫療費用也比介入前高, 與個案醫院導入個案管理之目的不一致, 也無法支持過去相關文獻 然與過去文獻 [54] 指出, 年齡愈高則醫療資源耗用愈高之研究結果略同 礙於資料庫的限制, 本研究無法測得病人真正的疾病嚴重度, 因此無法證實此重要干擾因子 然而, 本研究次級資料用於表示疾病嚴重度之合併症或併發症編碼以及 DRG 相對權重之分析結果顯示,DRG 個案管理介入後之有合併症或併發症編碼的案例數以及 CMI 值都顯著高於介入前, 故可能因個案管理介入後個案之疾病嚴重度比個案管理介入前高, 以至於其住院天數及醫療費用相對地比較高 另外一可能原因為 Tw-DRGs 第一年導入的消化外科 骨科與婦產科 DRG 群組均由已實施多年的論病例計酬轉換而來, 個案醫院在論病例 63

75 計酬制度下, 已導入臨床路徑加以管控住院天數與醫療費用, 因此, 個案管理介入在縮短住院天數與降低醫療費用的成效無法呈現 過去文獻指出, 造成疾病分類編碼錯誤及 DRGs 分派改變最主要的因素是病歷記錄品質不良 [17, 22, 23] 另一學者發現, 個案管理介入醫療記錄審查, 改善遺漏之有效合併症或併發症的書寫, 改變了 DRGs 群組的分派, 疾病嚴重度因合併症或併發症的書寫而顯現, 因此,CMI 值提升, 醫療給付也相對地增加 [21] 本研究結果顯示,DRG 個案管理介入後整體個案之有合併症或併發症編碼的案例數以及 CMI 值都顯著高於個案管理介入前, 此結果與 Lagman 等人 (2007) 在探討病歷書寫之完整性對 CMI 值的影響之研究結果顯示, 完整的病歷記錄合併症及併發症, 其疾病嚴重度顯著增加了 25% 且 CMI 值顯著上升 12% 之結果相符 [31], 又與 Reng 等人 (2003) 發現加強病歷記錄正確性及完整性後, 使得醫院的 CMI 值由 1.76 升至 1.84 的結果一致 [32] 本研究結果顯示,DRG 個案管理介入後 CMI 值高出個案管理介入前的 CMI 值, 介入後第一年約高出 0.24, 介入後第二年約高出 0.26 ( 表 4-8) 以介入後第一年來看, 依 2010 年健保局公告之 Tw-DRGs 標準給付額 (Standardized Payment Rate, SPR) 37,230 點 [2] 來估計, 個案醫院就 CMI 值增加 0.24 之醫療費用差額應增加有 8,935.2 點, 但是, 本研究之給付費用與醫療費用支出之差額於個案管理介入第一年為 9,041.8 點卻僅增加介入前之 6,651.4 點才 64

76 2,390.4 點, 於介入後第二年為增加 點, 也是個案管理介入後之 CMI 值增加並未全然反映在費用差額之增加 此可能因個案醫院為了控制醫療費用在議定總額費用內所產生的結果 本研究權重校正後之醫療費用之結果 ( 表 4-5) 顯示, 於個案管理介入後第一年減少了 1,948.8 點, 第二年減少更多為 3,075.7 點, 此結果是突顯個案管理對應醫療費用的管控成效, 抑或是個案管理對 CMI 值增加之貢獻, 有待未來研究以前瞻性研究設計深入探討 65

77 第二節結論 ( 一 ) 研究假說驗證本研究主要的研究目的為探討個案管理介入前 後的管理實務指標之變化, 包括 : 住院天數 醫療費用 權重校正後醫療費用 醫療費用差額, 以及 CMI 值和有無合併症或併發症編碼等六個研究問題 透過健保申報資料庫之住院醫療費用清單明細檔 ( 共 3,665 例 ) 來驗證所提出之研究問題, 根據這些資料加以驗證分析後, 所得出的假設檢定結果如表 5-1 所示 表 5-1 研究假設檢定結果假設內容驗證結果 H1 H2 H3 H4 H5 H6 個案管理介入前與介入後第一 二年 DRG 案例之住院天數有差異 個案管理介入前與介入後第一 二年 DRG 案例之醫療費用有差異 個案管理介入前與介入後第一 二年 DRG 案例之權重校正後醫療費用有差異 個案管理介入前與介入後第一 二年 DRG 案例之醫療費用差額有差異 個案管理介入前與介入後第一 二年 DRG 案例之 CMI 值有差異 個案管理介入前與介入後第一 第二年與個案合併症或併發症編碼有關聯 假說成立假說成立假說成立假說成立假說成立假說成立 66

78 從表 5-1 得知, 假設一中,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案住院天數有顯著差異 經由資料分析發現, 整體而言, 個案管理介入後平均住院天數顯著高於介入前 為此, 另外再將個案的平均住院天數與 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數來做比較, 結果發現 DRG 個案管理介入前之個案的平均住院天數顯著高於 DRG 建議之幾何平均住院天數的平均天數, 顯示個案管理介入前住院天數未有效管控, 但是 DRG 個案管理介入後之個案的平均住院天比 DRG 建議之幾何平均住院天數短, 且介入後第二年達顯著水準, 此結果表示個案管理介入後在管控住院天數上仍有其成效 假設二中,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用有顯著差異 但 DRG 個案管理介入後第一年與第二年之個案的平均醫療費用顯著高於介入前之個案的平均醫療費用, 未符合 DRG 個案管理介入之預期結果, 此結果在討論中有提及可能與介入後個案的年齡較長及疾病嚴重度較高之因素有關 且因科別屬性不同, 應以權重校正後醫療費用來比較會比較適合 假設三中,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案權重校正後醫療費用有顯著差異 DRG 個案管理介入後第一年與第二年之個案的平均權重校正後醫療費用顯著低於介入前之個案的平均權重校正後醫療費用 此結果表示 DRG 個案管理介入後能有效的控制醫療費用的支出, 達 67

79 到醫療資源耗用之節約目的 假設四中,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之個案醫療費用差額有顯著差異 DRG 個案管理介入後第一年與第二年之個案的平均醫療費用差額顯著高於介入前之個案的平均醫療費用差額 此結果顯示在 DRG 個案管理後, 可能因有效的管控醫療費用支出再加上有效改善病歷書寫品質, 因而減少遺漏有效合併症或併發症之編碼, 使得 CMI 值提升, 進而增加了醫療費用之給付 本研究結果顯示, 介入後醫療費用差額增加不及 CMI 值增加的給付費用 假設五 六為個案管理介入對病歷書寫品質改善之成效,DRG 個案管理介入前 介入後第一年與第二年之 CMI 值有顯著差異, 以及有無合併症或併發症與 DRG 個案管理介入前後有顯著關聯 此結果表示 DRG 個案管理介入改善了合併症或併發症之書寫遺漏情形, 改善了病歷書寫品質 ( 二 ) 結論本研究結果發現,DRG 個案管理介入後有效的改善病歷書寫品質, 改善了合併症或併發症之編碼, 病歷書寫完整後之正確的疾病分類編碼所得到的醫院 CMI 值高出個案管理介入前, 所增加的醫療給付多於醫療費用差額之增加 降低了權重校正後醫療費用, 有效管控住院醫療費用的支出 因此, 個案管理是 Tw-DRGs 支付制度下, 為有效醫療照護與病歷書寫完整性的重要途徑, 特別是在病歷書寫品質的提升上 68

80 第六章研究限制與建議 第一節研究限制 1 本研究以單一醫院之 Tw-DRGs 第一年導入的住院案件為研究對象, 所得到的結果可能無法完全類推到其他醫院, 結果引用必須保留與謹慎 2 本研究資料庫來源, 屬於次級資料, 礙於資料的限制, 本研究無法得到病人真正的疾病嚴重度, 個案管理介入前是否是因病人疾病嚴重度較高而醫療費用較高, 不是本研究所能及 然而本研究以權重校正後醫療費用來分析個案管理介入之醫療費用, 以避免疾病嚴重度之干擾 3 骨科之 DRG 個案管理介入前的個案數僅 36 例, 與介入後及其他科別人數有較大差距, 此與研究結果,DRG 個案管理介入骨科的病歷審查措施後, 有合併症或併發症個案逐年減少情形是否有相關, 值得進一步探討 4 本研究曾嘗試以 14 天再入院率為品質指標, 但是從實際資料發現 14 天再入院率太低而無法進行統計及進一步的分析 第二節建議根據本研究結論對 DRG 個案管理師 醫院提出實務上與未來研究之建議 ( 一 ) 對於 DRG 個案管理師 : 1 本研究發現個案管理介入在病歷書寫上尤其重要, 建議個案管理師必須擁有臨床護理 病歷 檢驗及檢查報告判讀之能力, 才能有效地分析病 69

81 人病歷相關資料, 提供臨床醫護人員相關資訊, 以改善病歷書寫品質 2 DRGs 分派是基於疾病分類代碼, 個案管理師必須精通編碼技能, 提供其他醫療專業人員相關編碼的諮詢, 使醫師在病人住院期間即時利用資訊系統輸入正確之診斷碼及處置碼, 使其分派於正確之 DRGs 群組, 即時了解病人目前的醫療費用及住院天數是否符合幾何平均住院天數之建議天數, 以達到控制醫療費用及住院天數之成效 3 收集個案管理之建議事項加以整理歸納, 以作為個案管理工作內容制定及教育訓練之教材編撰之參考 ( 二 ) 對於醫院醫院宜加強個案管理師應具有之相關知識, 尤其著重於病歷書寫 醫學術語與病歷判讀, 以及 ICD-9-CM ICD-10-CM 與 ICD-10-PCS 等專業知識及技能 ( 三 ) 未來研究受限於時間與研究範圍,14 日內再住院或 3 日再入急診統計資料有不足之處, 本研究未加以探討, 此仍值得未來 DRG 擴大實施範圍時進行分析, 藉以了解 DRG 個案管理介入是否影響醫療品質 70

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