E 第二军医大学学报年月第卷后的影响也存在争议-L目前针对术后指标对手 KWPKWPKWP直接胆红素?WP 术预后的影响报道很少因此本研究回顾性分析?WP?WP丙氨酸转氨酶 PKPK L年月至 C年月本院 E L例行肝脏切除手 PK 谷氨酰转移酶 ZZKZZKZZK 术的肝内胆管癌患者的临床资料从

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阁攻臧
7 years ago
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1 第二军医大学学报年月第卷第期 5 9 <= < >< 论著?@ C5D< < E< 术后肝功能指标对肝内胆管癌根治性切除患者预后的影响余漪周福平郭玲玲操跃张迁钱其军 <第二军医大学东方肝胆外科医院生物治疗科上海 CE 第二军医大学东方肝胆外科医院基因病毒治疗实验室上海 CE 摘要目的探讨影响肝内胆管癌术后患者生存的危险因素方法回顾性分析本院 L 年月至 C 年月收治的行根治性切除术的肝内胆管癌患者的临床资料选择种临床和实验室诊断检测相关指标分析影响肝内胆管癌根治性切除患者术后生存危险因素采用单因素多因素 G模型分析影响肝内胆管癌患者术后生存的危险因素结果最终入选患者EL例多因素分析表明肿瘤数目肿瘤大小淋巴结转移情况术前 GL L 水平术前谷氨酰转移酶术后第天血总胆红素及术后第天血丙氨酸转氨酶是肝内胆管癌根治性切除患者术后生存的独立危险因素结论术后第天总胆红素及术后第天丙氨酸转氨酶水平对肝内胆管癌根治性切除患者预后有指示作用术前术后积极保肝治疗改善营养状况术中尽量减少对肝脏的创伤均有利于改善预后关键词胆管肿瘤肝内胆管癌根治性切除胆红素丙氨酸转氨酶预后 E文献标志码文章编号E ELO 中图分类号N< N 5 = 5 `9 `^S@9] Z9@P G@` ^S>Z > _ [ <? W S R C EG M 5 S 5 S R 5 9 P R = Z K M 5 S 5 -CEG C K V - D GG <E K GG V V V L C V < R V T GG V R G < 9 - V < EL GL L V R R R V GG <@ K R R GG R <D GG < R R R <= 5 9 一-血清肿瘤标记物也被认为是影响预后的重要 GG是指起源于肝内小胆管包肝内胆管癌括二级胆管的胆管上皮细胞恶性肿瘤胆管癌恶性因素-C肿瘤大小对预后的影响仍有争议有学者程度高手术难度大术后易复发远期疗效差- 认为 N切除以为临界值分组肿瘤大小对预淋巴结转移是影响肝内胆管癌预后的最重要因素之后没有影响-分期系统对肿瘤大小界定以及对预收稿日期 C接受日期 E 基金项目上海市卫生局重点项目 CE<5 R\ 5 - S W CE< D [ 作者简介余漪硕士生<M L< 通信作者 G <K EEM Y T < K EM Y Y < [

2 E 第二军医大学学报年月第卷后的影响也存在争议-L目前针对术后指标对手 KWPKWPKWP直接胆红素?WP 术预后的影响报道很少因此本研究回顾性分析?WP?WP丙氨酸转氨酶 PKPK L年月至 C年月本院 E L例行肝脏切除手 PK 谷氨酰转移酶 ZZKZZKZZK 术的肝内胆管癌患者的临床资料从患者一般情况碱性磷酸酶 \D\D\D同样按此方法肿瘤特点及术前术后肝功能最常见项指标总胆红规定素直接胆红素白蛋白丙氨酸转氨酶碱性磷酸酶 < 影像学检查术前主要通过 W 超计算机 O 谷氨酰转移酶着手探讨影响肝内胆管癌切除术后患者生存率的危险因素为后续研究奠定基础线断层摄影 GK磁共振成像N磁共振胰胆资料和方法管成像NGD内窥镜胰胆管逆行造影 MNGD 经皮肝穿刺胆管造影 DKG? DMKGK 排除远处转移等诊断以病理诊断作为确诊标准本研究中所 < 一般资料选取我院 L年月至 C年分析的病理特点包括肿瘤个数肿瘤大小肿瘤分月行肝脏根治性切除手术的肝内胆管癌患者共 C 化淋巴结转移例术后均经病理报告明确诊断排除围手术期死亡 < C生存时间及随访患者排本研究统计病例实际无围手术期死亡患者唯一的终点指标随访采用电话回访随访截止时除病理结果混合型肝癌指标缺失超过项以及失访间为年月日生存时间为手术日期到死电话失去联系或拒绝回答的患者随访病例的死亡亡日期或随访截止时间最原因均为外科因素非其他疾病如心脏疾病等 < 统计学处理采用 5D55 软件进行统计终入组患者为 E L 例所有患者术前均被告知本研分析对于单因素为连续性变量的分组其中肿瘤指究相关情况及所需要记录的检查指标均签署知情同标临界值采用正常范围最大值其他单因素使用 O 意书后定期随访患者入组及随访情况见图软件分组该软件分析连续性变量找寻出最佳临界值分组单因素用 \ 方法计算生存率 P N T法检验各影响因素是否具有统计学意义将单因素分析中有统计学意义的影响因素进行双变量相关性分析有相关性的因素选取其中一个将这些差异有统计学意义且不具有相关性的影响因评估影响素纳入 G 风险回归模型进行多因素分析预后的危险因素危险因素的影响程度用风险比表示检验水准 SN 为 -结果图患者入组标准及数据删失情况 U 5 W < 实验室检查所有患者均行术前实验室检查包括乙肝三抗丙肝抗体肝功能检查包括白蛋白随访情况共随访EL例患者随访时间截止于年月日死亡EC例存活例患者中位年龄岁中位生存时间< 个月术后年生存率分别为E< ECX LX 手术切除前后各项临床指标与预后的相关性分析单因素分析结果表表明患者性别年龄肿瘤分化程度白蛋白术前总胆红素术前直接胆红总胆红素直接胆红素丙氨酸转氨酶谷氨酰转素以及术前丙氨酸转氨酶对预后无明显影响而肿瘤移酶碱性磷酸酶等肿瘤指标包括 GM GL 指标肿瘤个数肿瘤大小及淋巴结转移情况术后 L等术后均行肝功能检查将术前白蛋白记为 R术后白蛋白分别为总胆红素直接胆红素丙氨酸转氨酶术前及术后的谷氨酰转移酶与碱性磷酸酶影响胆 R R R 总胆红素管癌切除患者术后预后

3 第期余漪等术后肝功能指标对肝内胆管癌根治性切除患者预后的影响表肝内胆管癌患者基本临床情况以及预后相关因素的单因素分析 C @ -- < =

4 第二军医大学学报年月第卷相关分析结果分析结果表明总胆红素与直第天 ZZK相关 g 接胆红素每一次检查均具有相关性术后第天 C多因素分析结果进入 G 模型的单因素为 KWP与术后第天 KWP相关 g E 肿瘤个数肿瘤大小淋巴结转移 G L L KW P 并与术后第天 KWP相关 g 丙氨酸转氨酶术后第天 PK PK ZZK ZZK这 L 个因素间无相关 PK与术后第天 PK相关 g E 有影响的因素通过 G 结果显模型进行多因素分析术后第天 PK与其他时间无相关性谷氨酰转移酶与碱性磷示 G 肿瘤个数肿瘤大小淋巴结转移术后第 L L 术后第天丙氨酸转氨酶天总胆红素 W P 酸酶术后每次的检查结果均具有相关性选取谷 PK以及术前谷氨酰胺酶 ZZK是影响预后的氨酰转移酶谷氨酰转移酶术前 ZZK与术后第独立因素表图性影响预后的 G 模型多因素分析将L个对预后天 ZZK相关 g E 并与术后表-预后有关因素的多变量分析 -E 5 N < 5 = R K R 5 E P ` > E - GL L 9P 9P L EE ZZKL9P L9P P P KW P< < PKE9P E9P - 5M SN LXG < LE < L < E C < E < L EL C CC < < LE < LEL < C < C CE < EE < L < CC < L C < < C 图-各相关因素对患者总生存时间的影响 U 5 C 5 = N -W 5 V V - G@5 V V P>?@5 V GL L9P V GL L9PM@5 V ZZKL9P V V KW P P PZ@5< KW P< V PKE9P PKE9P

5 第期余漪等术后肝功能指标对肝内胆管癌根治性切除患者预后的影响讨论是一类恶性程度很高的原发性肝脏肿瘤外科手术切除是胆管癌患者获得长期生存的唯一治疗措施由于患者没有特殊的临床症状早期诊断率低发现时多为晚期导致其手术切除率低但造成患者术后生存率低的原因目前还不清楚因此了解影响胆管癌切除术后患者生存率的预后因素显得极为重要根据国内外学者报道肝内胆管癌预后与诸多因素相关包括肿瘤组织类型肿瘤内微血管密度肿瘤大小分化胆管侵犯类型是否血管侵犯是否远处转移治疗方式等有文献报道多发肿瘤会导致不良预后癌症分期手册版中明确指出肿瘤数目对预后有直接影响本研究中多发肿瘤有 - 例多因素分析显示肿瘤数目是预后的独立影响因素淋巴结转移也是患者预后的独立影响因素与其他研究结果一致肿瘤直径多种分期系统对其存在争议分期认为直径大于肿瘤多发均是影响预后的独立危险因素提出的版分期系统认为肿瘤直径大于的患者预后较差但这个分期系统是基于 5 的数据来制定的对的适用范围有 - 限也有其他研究则认为肿瘤直径并不是影响预 - 后的独立危险因素这些分期系统的主要分歧在于是否将肿瘤大小作为分期的参考指标以及如果作为参考指标这一临界值该如何界定的问题本研究对象为肝内胆管癌根治性切除患者针对根治性切除手术的肿瘤大小本研究使用软件分组临界值为时分组所得值为最佳值可以看到以分组行肝内胆管癌根治性切除患者肿瘤大小不论在单因素分析还是多因素分析中均有意义本研究结果发现与预后有关是一种高分子糖蛋白抗原决定簇为含唾液酸的神经节苷脂胆管癌患者中血清升高的敏感性特异性分别为 -- 对胆管癌患者的诊断有较高价值且血清在监测术后复发中也具价值多项研究表明是胆管癌包括预后的独立危险因素碱性磷酸酶和谷氨酰转移酶是肝脏胆管疾病的敏感指标也是肝内胆管癌的预后指标有研究表明胆管癌术前高胆红素是影响预后 - 的重要因素本研究可能因根治性切除患者病情处于相对早期或中期肝脏一般情况相对较好少数患者术前有黄疸也减黄至了胆红素较低的水平所以术前胆红素对预后无影响白蛋白由肝脏合成可以反映肝脏功能但术前患者一般情况可术后一般均有补充白蛋白所以检测的白蛋白结果不仅由肝脏合成还有外界直接输入人体的白蛋白因此我们单因素分析显示白蛋白不是影响预后的因素对于胆红素及酶类的分组本研究仍采用找寻临界值的方法肝功能临床所用临界值主要用于肝损伤的标记但关于预后可能有其他影响肝功能的因素找寻临界值可以最大限度发现和预后有关的因素肝功能相对肿瘤指标临床意义不同所指的临床结果不同所以我们对于肿瘤指标所取临界值以临床规定的临界值为准而对于肝功能的临界值若以临床临界值判定那么对预后的判断可能会有差别肿瘤术后肝转氨酶和总胆红素升高是影响患者康复的重要因素肝脏手术会造成肝脏损伤导致胆红素和转氨酶升高主要损伤肝功能的原因为输血造成血细胞破坏此外滞留于创面及腹腔内的血细胞破坏吸收也可使血清胆红素升高虽然是胆管细胞癌但手术切除肝脏肿瘤会切除部分有功能的肝细胞缝合结扎的压迫使部分肝组织缺血坏死肝细胞数量减少肝脏部分切除术后肝内毛细胆管和小胆管结扎缝合扭曲变形引起肝内胆道梗阻周围肝组织水肿压迫使胆汁排泄不畅导致血清胆红素升高在复杂的肝脏外科手术中为有效控制术中出血不可避免地需要阻断入肝血流但随着肝脏血流阻断时间延长肝门开放后就会损害残肝增殖修复能力引起缺血再灌注损伤同样术中大量失血导致有效循环血量不足致使肝脏血流灌注不足肝组织缺血缺氧降低了肝细胞解毒功能大量输血又导致缺血再灌注损伤加重肝功能损害低血压可使交感神经兴奋而加重损伤有研究证实抑制交感神经可减轻肝损伤有利于卵圆细胞集聚和肝细胞再生修复虽然术中出血量与术后黄疸相关系数较低但出血愈多造成机体电解质紊乱和体内肝细胞营

6 第二军医大学学报年月第卷养因子丢失概率愈高出血可以在术中或术后通过输血补充但肝细胞营养因子只能通过机体内部合成如肝细胞生长因子 5 转化生长因子表皮生长因子受体均与肝脏损伤后再生修复有关肠外营养基本在术后虽能提供机体所需要的能量但在一定程度上会造成肝损伤此外有研究表明异体输血不仅会升高胆红素且存在免疫抑制这会导致肿瘤易复发预后不良等本研究显示单因素分析术后胆红素均与预后有关但相关性分析显示这个时间点的胆红素具有相关性血清胆红素是一个反映肝功能体内溶血以及肝外梗阻等机体异常状态的一项指标尚不十分敏感不能及时反映肝功能变化掌握患者术后肝功能变化尚不能离开转氨酶的评估一般认为肝脏切除术的缺血再灌注损伤会造成转氨酶迅速升高肝脏切除术后转氨酶一般都会升高且多在术后达到峰值并在术后下降至接近术前水平丙氨酸转氨酶主要存在于肝细胞胞质中因其在肝内活性高只要有的肝细胞破坏即可使血清中丙氨酸转氨酶升高故为反映急性肝功能损害的最敏感指标本研究术后丙氨酸转氨酶第天最高后逐渐下降由此可推测术后肝功能在逐渐恢复入组患者术后均为出现肝衰竭不存在胆酶分离等情况此外针对肝脏手术可以尽量减少肝脏的创伤如术中尽量减少残余肝组织量的丢失尽量减少失血量控制间歇性入肝血流阻断时间尽量减小肝脏创面等可以减少肝细胞受损以及肝内各级胆管受破坏本研究在对患者的长期随访中损失了例其中电话失去联系例拒绝回答例损失率为可能会造成失访偏倚例患者因指标缺失术前术后肝功能指标缺失大于项而排除入组损失率为可能会造成选择偏倚肿瘤大小直径淋巴结转移情况及术前谷氨酰转移酶是胆管癌预后的重要因素同样术后肝功能情况术后第天的总胆红素和术后第天的丙氨酶转氨酶也是胆管癌预后的重要因素术中尽量减少对肝脏的创伤减少对肝内小胆管毛细胆管的破坏如尽量减少切除的正常肝组织尽量减小创面减少术中出血控制间歇性入肝血流阻断时间围手术期加强保肝治疗尽早行肠内营养均可改善预后参考文献 55 <5 9 - << -- < < < < < < < <

7 第期余漪等术后肝功能指标对肝内胆管癌根治性切除患者预后的影响 - < < < 5 < < < < < 5 < < 5 < = -- < = =- 黎介寿临床营养支持的发展趋势肠外与肠内营养本文编辑贾泽军

南通大学杂志社南通大学学报医学版. */(& 0 1&( () (' / ' '-& -' (- 评价血清 %'8$ 在肝细胞肝癌诊断中的作用张玉邵建国陈琳卞兆连管海涛南京中医药大学南京江苏省南通市第三人民医院肝病研究所摘要目的探讨血清 %'8$ 作为一种新的生物标志

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