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中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2017, 42(6) http://www.csumed.org 635 DOI:10.11817/j.issn.1672-7347.2017.06.006 www.csumed.org/xbwk/fileup/pdf/201706635.

1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2017, 42(6) DOI: /j.issn 术后吲哚菁绿 15 min 滞留率联合标准残肝体积对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值梅理祥, 王栋, 李欢妮, 李增博, 周乐杜 ( 中南大学湘雅医院普通外科, 长沙 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨术后第 3 天吲哚菁绿 15 min 滞留率 (indocyanine green retention rate at 15 minutes,icg R15) 联合标准残肝体积 (standard remnant liver volume,srlv) 对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值方法 : 回顾性研究中南大学湘雅医院普通外科在 2015 年 1 月至 2016 年 2 月期间收治的 61 例肝细胞癌行肝部分切除术患者的临床资料, 并将其分为肝功能良好组 (n=40) 与肝功能不全组 (n=21), 采用单因素分析筛选术后肝功能不全发生的危险因素, 采用回归分析筛选术后肝功能不全的独立危险因素并建立回归方程, 采用受试者工作特征 (receiver operating characteristics,roc) 曲线分析单一的独立危险因素与联合的独立危险因素在术后肝功能不全诊断上的价值差异结果 :61 例手术患者中共有 21 例发生术后肝功能不全, 肝功能不全发生率为 34.4% 术后肝功能良好组与肝功能不全组在手术时间肝门阻断时间肿瘤体积切除肝体积方面差异均无统计学意义 ( 均 P>0.05); 而在术后 ICG R15, 术中出血量和 SRLV 上差异均有统计学意义 ( 均 P<0.05) 术后 ICG R15, 术中出血量和 SRLV 是术后肝功能不全的危险因素回归分析提示 : 术后 ICG R15 和 SRLV 是术后肝功能不全的独立危险因素, 回归方程为 logit(p)= 术后 ICG R SRLV 术后 ICG R15 联合 SRLV 的 ROC 曲线下面积大于单一的术后 ICG R15 和 SRLV 的 ROC 曲线下面积, 分别为 0.787,0.713 和结论: 术后第 3 天 ICG R15 和 SRLV 是术后肝功能不全的独立危险因素, 联合两者建立的回归方程可以较好地预测术后肝功能不全的发生, 其诊断价值可能优于单一的术后第 3 天 ICG R15 和 SRLV [ 关键词 ] 肝细胞癌 ; 术后肝功能不全 ; 吲哚菁绿 15 min 滞留率 ; 标准残肝体积 Value of postoperative indocyanine green retention rate at 15 minutes combined with standard remnant liver volume in predicting liver dysfunction after hepatectomy MEI Lixiang, WANG Dong, LI Huanni, LI Zengbo, ZHOU Ledu ( Department of General Surgery, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha , China ) 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 梅理祥, @csu.edu.cn 通信作者 (Corresponding author): 周乐杜, zhould@csu.edu.cn 基金项目 (Foundation item): 湖南省卫生与计划生育委员会科研项目 (B ) This work was supported by the Research Project of Health and Family Planning Commission of Hunan Province, China (B ).

2 636 中南大学学报 ( 医学版 ), 2017, 42(6) ABSTRACT Objective: To investigate the value of indocyanine green retention rate at 15 minutes (ICG R15) on postoperative day 3 combined with standard remnant liver volume (SRLV) in predicting the occurrence of liver dysfunction after hepatectomyin hepatocellular carcinoma (HCC). Methods: The clinical data of 61 HCC patients undergone hepatectomy in Xiangya Hospital of Central South University from January 2015 to February 2016 were collected and analyzed. The patients were divided into 2 groups: a normal liver function group (n=40) and a liver dysfunction group (n=21). Univariate analysis was used to evaluate the risk factors for postoperative liver dysfunction. Logistic regression was used to assess the independent risk factors for postoperative liver dysfunction, and the regression equation between independent risk factors and postoperative liver dysfunction was established. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to examine the regression equation and compare the value difference in predicting postoperative liver dysfunction between single and combined independent risk factors. Results: Postoperative liver dysfunction occurred in 21 of the 61 patients, with an incidence rate at 34.4%. There was no significant difference in the time of operation, time of hepatic portal occlusion, volume of tumor and volume of resected liver between the 2 groups (all P>0.05), but there were significant differences in the ICG R15 on postoperative day 3, intraoperative blood loss and SRLV between the 2 groups (all P<0.05). The ICG R15 on postoperative day 3, intraoperative blood loss, SRLV were the risk factors for postoperative liver dysfunction. Logistic regression analysis showed ICG R15 on postoperative day 3 and SRLV were the independent risk factors for postoperative liver dysfunction, and the regression equation between independent risk factors and postoperative liver dysfunction was as follows: logit(p)= ICG R15 on postoperative day SRLV. The area under the ROC curve of ICG R15 on postoperative day 3 combined with SRLV was more than that of single ICG R15 and single SRLV. Conclusion: ICG R15 on postoperative day 3 and SRLV are the independent risk factors for postoperative liver dysfunction. The regression equation, which is established by combination of ICG R15 with SRLV, can predict the occurrence of postoperative liver dysfunction. The accuracy of ICG R15 on postoperative day 3 combined with SRLV is better than that of single ICG R15 or single SRLV. KEY WORDS hepatocellular carcinoma; postoperative liver dysfunction; indocyanine green retention rate at 15 minutes; standard remnant liver volume 肝细胞癌 (hepatocellular carcinoma,hcc) 是最常见的恶性肿瘤之一, 目前 HCC 的治疗主要包括手术切除肝移植射频治疗介入治疗等 [1], 其中手术切除肝移植一直被认为是 HCC 的首选治疗 [2] 但肝切除术后肝功能不全的发生, 一直困扰着肝脏外科医生术前可通过血清生物化学指标联合多项生物化学指标及临床指标的综合评分系统影像 [3-4] 学评估反应肝代谢功能的定量试验等多种方法对术前肝储备功能进行尽可能准确的评估但肝切除术后肝储备功能评估的方法较少本研究回顾性分析中南大学湘雅医院普通外科 61 例 HCC 患者的临床资料, 探索术后第 3 天吲哚菁绿 15 min 滞留率 (indocyanine green retention rate at 15 minutes,icg R15) 联合标准残肝体积 (standard remnant liver volume, SRLV) 对肝切除术后肝功能不全的预测价值, 以期对术后肝功能不全或肝衰竭的发生进行早期识别, 从而实现早期临床干预, 减少肝切除患者围手术期的病死率 1 资料与方法 1.1 资料及分组回顾性研究 2015 年 1 月至 2016 年 2 月期间收治的 HCC 患者纳入标准 :1) 符合 HCC 的诊断标准 [5] ;2) 行肝部分切除术 ;3) 术前术后第 3 天进行吲哚菁绿排泄试验检查 ;4) 术前未接受经肝动脉介入化学治

3 术后吲哚菁绿 15 min 滞留率联合标准残肝体积对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值梅理祥, 等 637 疗 ( 化疗 ) 和 / 或栓塞治疗 ;5) 患者一般情况良好, 不合并严重心肺疾病 ;6) 肝切除术前于中南大学湘雅医院行肝 CT( 平扫 + 增强 ) 检查并以此行肝 CT 三维重建虚拟手术切除排除标准 :1) 有胆道肿瘤结石等胆道梗阻病例 ;2) 既往有胆道手术史 ;3) 术前术中或术后证实肝静脉门静脉胆管内有癌栓 ;4) 既往行脾切除脾栓塞术分流术等 ;5) 术后第 5 天肝功能凝血功能检验结果缺失经筛选后共纳入 61 例患者, 其中肝功能不全组 21 例, 男 16 例, 女 5 例, 年龄 (53.7±8.5) 岁 ; 肝功能良好组 40 例, 男 32 例, 女 8 例, 年龄 (52.3±11.3) 岁性别年龄在肝功能良好组与肝功能不全组间差异无统计学意义 (P>0.05) 1.2 术后肝功能不全的诊断标准本研究术后肝功能不全的评判标准参照国际肝脏外科研究小组 (International Study Group of Liver Surgery,ISGLS)2011 年提出的标准 [6] 具体为术前肝功能正常或异常, 排除胆道梗阻等明显影响生物化学指标和临床表现的因素, 术后第 5 天和 / 或之后国际化标准比值 (international normalized ratio,inr) 过高, 或需要静脉输注新鲜冰冻血浆才能维持正常 INR, 并伴有高胆红素血症按中南大学湘雅医院检验科标准, 肝切除术后第 5 天 INR>1.20 或需要静脉输注新鲜冰冻血浆才能维持 INR<1.20, 且血清总胆红素 > 17.1 μmon/l 为术后肝功能不全 1.3 主要仪器和药物 DDG-3300K 分析仪及相应的系统分析软件购自日本光电工业株式会社 ;Myrian 三维重建处理与诊断系统购自法国 Intrasense S.A.S 公司 ; 注射用吲哚菁绿试剂购自辽宁丹东医创有限责任公司 (25 mg/ 瓶, 产品批号为 ) 1.4 方法血生物化学及影像学检查术前完善三大常规肝肾功能肿瘤标志物乙肝三对 ( 或乙肝全套定量 ) 凝血功能等检验; 肝彩色 B 超肝 CT( 平扫 + 增强 ) 肝 MRI( 平扫 + 增强 ) 影像学检查 ; 术后第 1,2,3,5 天均清晨空腹检验血常规肝功能凝血常规吲哚菁绿排泄试验患者于检查前禁食 6 h, 禁水 4 h, 准确测量其体重身高, 取平卧位, 在肘正中静脉常规行静脉穿刺置留置针 ; 正确连接肝功能储备分析仪, 将检查者体重身高空腹血红蛋白数值输入仪器 ; 保持安静状态, 按 0.5 mg/kg 给药剂量, 经留置针向受检者体内一次性快速注入稀释后的吲哚菁绿溶液 ; 按肝功能储备分析仪的 Start 键,6 min 后仪器测定受检者体内吲哚菁绿浓度, 自动计算 ICG R SRLV 计算利用患者术前肝 CT( 平扫 + 增强 ) 扫描出的原始数据, 用 Myrian 软件对患者肝肝肿瘤及肝血管进行三维重建, 软件可自动计算肿瘤体积 ; 重建后采用软件自带的手术模拟功能进行模拟手术切除, 在三维模式中画出大致手术切面, 在二维平面中对其进行精细调整, 设定完手术切面后可自动生成并计算切除肝体积及残肝体积 (remnant liver volume, RLV); 根据患者身高体重, 可得出患者的体表面积 (body surface area,bsa) 和标准肝体积 (standard liver volume,slv) SLV=706.2 BSA+2.4,BSA= 体重身高 [4] 根据 RLV 及 SLV 可计算出 SRLV: SRLV=RLV/SLV 研究内容单因素分析两组间年龄性别术后 ICG R15 肝门阻断时间术中出血量手术时间肿瘤体积切除肝脏体积 SRLV 的差异, 筛选术后肝功能不全的危险因素根据单因素分析筛选出的术后肝功能不全发生的危险因素, 作 logistic 回归分析, 筛选术后肝功能不全的独立危险因素, 建立独立危险因素与术后肝功能不全的回归方程分别建立单一的独立危险因素联合的独立危险因素与术后肝功能不全的受试者工作特征 (receiver operating characteristics,roc) 曲线, 比较单一的独立危险因素与联合的独立危险因素在术后肝功能不全诊断上的价值差异手术方式根据患者术前 ICG R15, 肝 CT, 肝 MRI 及肝三维重建,SRLV, 术中超声定位共同决定手术方案, 手术肝切除范围参考东京大学肝安全限量切除的评估标准 [7-9] 根据术中情况决定是否阻断第一肝门, 选择阻断则用 Pringle 手法开腹手术则用剪凝法断肝 [10], 腹腔镜手术则采用超声刀强生公司腔镜关节头直接切割吻合器 ( 型号 EC60A) 断肝 1.5 统计学处理应用 SPSS 23.0 统计学软件处理数据正态分布数据以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 比较采用 t 检验 ; 非正态分布数据以中位数 ( 四分位数间距 )[M(QR)] 表示, 比较采用秩和检验, 率的比较采用 χ 2 检验 Logistic 回归分析筛选术后肝功能不全的独立危险因素,ROC 曲线比较单一的独立危险因素与联合的独立危险因素在术后肝功能不全诊断上的价值差异检验水准

4 638 中南大学学报 ( 医学版 ), 2017, 42(6) α=0.05 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 术后肝功能不全危险因素的单因素分析纳入的 61 例 HCC 患者中 21 例术后肝功能不全, 40 例肝功能恢复良好, 肝功能不全发生率为 34.4% 手术时间肝门阻断时间肿瘤体积切除肝体积在术后肝功能良好组与肝功能不全组间差异无统计学意义 (P>0.05), 两组在术后 ICG R15 术中出血量 SRLV 上差异有统计学意义 (P<0.05), 表明术后 ICG R15 术中出血量 SRLV 是术后肝功能不全发生的危险因素 ( 表 1) 2.2 术后肝功能不全的独立危险因素将单因素筛选出的肝功能不全发生的危险因素术后 ICG R15 术中出血量 SRLV 行 logistic 回归分析, 结果提示术后 ICG R15 和 SRLV 是术后肝功能不全的独立危险因素 ( 均 P<0.05), 术中出血量不是术后肝功能不全的独立危险因素 (P>0.05, 表 2) 将术中出血量剔出 logistic 回归模型, 再次行回归分析, 验证术后 ICG R15 和 SRLV 是肝功能不全发生的独立危险因素 ( 均 P<0.05, 表 3) 根据术后肝功能不全独立危险因素的 logistic 回归分析模型, 建立术后 ICG R15 和 SRLV 与术后肝功能不全的回归方程 :logit(p)=0.140 术后 ICG R SRLV+1.277,P 值代表术后肝功能不全的发生概率表 1 肝切除术后肝功能不全危险因素的单因素分析 Table 1 Univariate analysis of risk factors of liver dysfunction after hepatectomy 性别 / 例术后手术时间 / 肝门阻断术中肿瘤体积 / 切除肝体积 / 组别 n 年龄 / 岁 SRLV 男女 ICG R15/% min 时间 /min 出血量 /ml ml 3 ml 3 肝功能 ± ±0.128 不全组 (4.9~10.7) (150~220) (5.9~15.3) (350~1550) (28.0~254.6) (267.9~758.7) 肝功能 ± ±0.258 良好组 (3.0~9.5) (106~180) (3.85~10.25) (200~800) (32.2~273.5) (211.9~653.5) 检验值 t=0.511 χ 2 =0.119 Z= Z= Z= Z= Z= Z= t= P >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 表 2 术后肝功能不全危险因素的 logistic 回归分析 Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for postoperative liver dysfunction 分析因素 B SE Wald χ 2 P OR(95% CI) 术后 ICG R (1.008~1.264) SRLV (0.000~0.440) 术中出血量 (1.000~1.002) 常量表 3 术后肝功能不全独立危险因素的 logistic 回归分析 Table 3 Logistic regression analysis of independent risk factors for postoperative liver dysfunction 分析因素 B SE Wald χ 2 P OR(95% CI) 术后 ICG R (1.031~1.283) SRLV (0.000~0.366) 常量 P 值术后 ICG R15 和 SRLV 的 ROC 曲线分别建立 P 值术后 ICG R15 和 SRLV 与术后肝功能不全的 ROC 曲线 SRLV 与术后肝功能不全的 ROC 曲线下面积为 0.681(P<0.05, 图 1); 术后 ICG R15 与术后肝功能不全的 ROC 曲线下面积为 0.713(P<0.01, 图 2);P 值与术后肝功能不全的 ROC 曲线下面积为 0.787(P<0.01, 图 3) 联合术后 ICG R15 及 SRLV 的 P 值曲线下面积大于单一的术后 ICG R15 及 SRLV

5 术后吲哚菁绿 15 min 滞留率联合标准残肝体积对肝细胞癌术后肝功能不全的预测价值梅理祥, 等 639 敏感度图 1 SRLV 与术后肝功能不全的 ROC 曲线 Figure 1 dysfunction 敏感度 ROC curve of SRLV and postoperative liver 图 2 术后 ICG R15 与术后肝功能不全的 ROC 曲线 Figure 2 ROC curve of postoperative ICG R15 and postoperative liver dysfunction 敏感度特异性特异性 3 讨论 HCC 是常见的恶性肿瘤, 全世界 HCC 新发病例与死亡病例 50% 以上发生于中国 [11] 预计 2015 年中国肝癌新发病例约 46.6 万, 位居癌症发病率第 4 位 ; 死亡病例高达 42.2 万, 死亡率高居第 3 位 [12] 目前研究认为肝炎病毒持续感染酒精损伤等是 HCC 主要的发病因素, 在中国乙肝 - 肝硬化 -HCC 为常见的病情演变过程, 即俗称的乙肝三步曲 [13] 大部分 HCC 患者术前存在不同程度的肝硬化, 肝储备功能不同程度下降, 增加了肝切除术后肝功能不全的发生, 进而导致围手术期手术风险死亡率的增加多项研究发现包括术前肝储备功能术中出血量等众多因素可以导致术后肝功能不全的发生 [14-15], 但仍不能及时准确地对术后肝功能不全的发生进行预测肝切除术后肝功能的恢复情况主要与功能性肝 [16] 细胞的数量及 RLV 具有相关性 Lock 等研究发现肝切除术后肝功能的恢复始于术后第 3 天, 与肝功能的恢复相比, 肝脏体积的恢复相对缓慢, 术后 12 周时 RLV 只达到术前肝脏体积的 70% 左右本研究发现肝功能不全组的术后 ICG R15 明显高于肝功能良好组 (P<0.05) 术后肝功能不全组的 SRLV 明显小于术后肝功能良好组的 SRLV(P<0.05) 为准确评估患者术前肝储备功能以及肝切除术后早期发现肝功能不全, 本研究将反映肝细胞功能的 ICG R15 与反映术后残肝大小的 SRLV 相结合, 分析二者联合对 HCC 术后肝功能不全的预测价值, 发现联合术后第 3 天 ICG R15 和 SRLV 的 P 值对术后肝功能不全的诊断价值高于单一的术后第 3 天 ICG R15 和 SRLV 提示联合术后 ICG R15 及 SRLV 对术后肝功能不全有一定的诊断价值, 可较好地监测患者术后肝功能恢复情况, 早期识别术后肝功能不全或肝衰竭的发生, 从而实现早期临床干预, 减少肝切除患者围手术期的病死率综上, 术后第 3 天 ICG R15 和 SRLV 是肝细胞癌术后肝功能不全发生的独立危险因素, 联合两者建立的回归方程 logit(p)= 术后 ICG R SRLV 可以较好地预测术后肝功能不全的发生 0.2 参考文献图 3 P 值与术后肝功能不全的 ROC 曲线 Figure 3 0 dysfunction 特异性 ROC curve of P value and postoperative liver [1] 曾鹏, 周乐杜, 王栋, 等. 射频消融治疗小肝癌疗效及预后因素分析 [ J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(7): ZENG Peng, ZHOU Ledu, WANG Dong, et al. Radiofrequency ablation for small hepatocellular carcinoma: efficacy and prognostic factors[ J]. Chinese Journal of General Surgery, 2014, 23(7): 904-

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of