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1 社團法人中華民國牙醫師公會全國聯合會 第 12 屆第 2 次牙醫門診醫療服務審查執行會會議紀錄時間 :103 年 10 月 26 日 ( 日 ) 上午 10 點 00 分整 ( 預計結束時間 12:30) 地點 : 本會第一會議室 ( 地址 : 台北市復興北路 420 號 10 樓 ) 出席者 : 陳義聰 陳彥廷 林敬修 翁德育 許世明 李懷德 廖倍顯 陳育志 陳如泰 林鎰麟 李文勝 謝欣育 羅界山 張文炳 陳建志 楊文甫 吳永隆 何欽鈕 呂毓修 李明憲 謝偉明 劉經文 連新傑 温斯勇 黃福傳 黃明裕 吳信忠 施純銓 徐邦賢 陳志賢 陳立愷 劉人文等委員列席者 : 蘇鴻輝 阮議賢 吳廸 林順華 林泰政 黃啟祥 黃立賢 張文輝 王建仁 劉祖垣 吳享穆 張香茂 陳英禹 范昌啟 劉煜明 蔡松柏 李口榮 沈茂棻請假 : 黃茂栓 洪堅銘 陳教文 蔡東螢 林世榮 余正雄 沈一慶 黎達明 王宜斌主席 : 陳彥廷主任委員記錄 : 廖秋英一 主席報告並宣佈出席人數 : 應到出席人數 41 人, 實到人數 32 人, 超過半數會議開始 二 通過 12-1 次會議紀錄會議紀錄決議案執行情形, 請參閱議程 p. 5-8 決議 : 照案通過 三 通過本次會議議程, 請參閱議程 p. 1-4 決議 : 臨時動議案題一 二因已超過健保會提案日期故不討論, 其餘依序討論

2 四 報告事項 : ( 一 ) 牙醫門診醫療服務審查執行會工作組執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 二 ) 牙醫門診醫療服務審查執行會醫審室執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 三 ) 牙醫門診醫療服務審查執行會醫管室執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 四 ) 牙醫門診醫療服務審查執行會企劃室暨資訊室執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 五 ) 牙周病統合照護計畫執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 六 ) 醫療資源不足地區改善方案執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 七 ) 特殊醫療服務試辦計畫執行概況 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 八 ) 第 12 屆總額執行委員會人事架構 會議現場會議現場報告報告 ( 九 ) 103 年度 1-9 月 IC 卡上傳次數統計 ( 請見當日簡報檔案 ) ( 十 ) 牙醫門診醫療服務審查執行會 104 年各項會議時程表, 請參閱議程 p.9 ( 十一 ) 104 年度牙醫門診總額一般服務費用分配方式, 詳現場補充資料現場補充資料 五 討論案題 : 案題一 : 有關本執行會 103 年 1-10 月份預算執行情形, 請審議案 提案人 : 陳彥廷主任委員說明 : 一 103 年 1-9 月 ( 截止日期至 9/20) 預算執行情形, 詳議程 p.10 二 103 年 1-10 月 ( 截止日期至 10/20) 預算執行情形, 詳現場補充現場補充資料資料 決議 : 照案通過 案題二 : 有關 104 年度牙醫門診醫療給付費用協定項目內容, 請討論案 說明 : 一 協定項目內容, 如下表 : ㄧ般服務 項目 成長率 增加金額預估 ( 百萬元 ) 非協商成長率 - 調整診察費 20 點 0.37% 提案人 : 陳彥廷主任委員 修訂內容詳附件頁碼併同案題三討論 p.20 協商成長率 0.95% 品質保證保留款 0.30% p 牙周顧本計劃 0.40% p 藥事服務費 0.01% 口腔黏膜照護計畫 0.03% 10 p

3 項目 成長率 增加金額預估 ( 百萬元 ) 修訂內容詳附件頁碼 違約扣款 -0.01% 懷孕婦女照護 0.22% 80 p.23 ㄧ般服務成長率 1.32% 專款項目 醫缺方案 p 牙醫特殊計畫 p 牙周統合計畫 1.2 階段 p 牙周統合計畫 3 階段 專款項目金額 較 103 年度核定總額成長率 2.14% - 二 104 年度新增項目應排除分區各項管控措施外 辦法 : 提至 牙醫門診總額研商議事會議討論 決議 : 一 調整診察費 20 點再新增初診診察費後併入案題三送研商議事會議 二 品質保證保留款修訂內容詳附件 p6-16 三 牙周顧本計劃修訂內容詳附件 p17-25 四 口腔黏膜照護計畫修訂內容, 詳附件 p26-30 五 懷孕婦女照護修訂內容, 詳附件 p31-34 六 醫缺方案修訂內容, 照案通過 七 牙醫特殊計畫修訂內容新增適用對象失能老人, 其餘照案通過 八 牙周統合計畫修訂 : 30 歲患者需附全口根尖片或咬翼片及合併表格 附件 4 內容, 其餘照案通過 九 本會提供各區應排除於例行性的管控項目內容 ( 異常專案管理除外 ) 案題三 : 有關修訂 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準, 請討論案 提案單位 : 工作組說明 : 一 依據 104 年度牙醫門診醫療給付費用協定項目 - 調整診察費 20 點, 詳議程 p.20 二 有關調整 牙科支付標準 點數, 可使用費用應為 352,300,640( 約 百萬 ), 來源如下 : 3

4 ( 一 ) 101 年度品保款額度 :106,147,368 (0.3%) ( 二 ) 102 年度品保款額度 :108,553,272 (0.3%) ( 三 ) 104 年非協商因素 :137.6 百萬 (0.373%) 三 依據 12 屆第 4 次牙醫門診醫療服務審查執行會工作組會議決議, 彙整修訂對照表詳議程 p 四 另建請健保署一併修訂 牙醫門診加強感染控制實施方案 內容, 將 感染控制 修正為 感染管制 辦法 : 提至 牙醫門診總額研商議事會議討論 決議 : 有關特殊醫療服務的適用對象相關適用支付項目一併修訂, 其餘照案通過 案題四 : 修訂 全民健康保險牙醫門診總額口腔癌統合照護計畫, 請討論案 提案單位 : 工作組說明 : 依據第 12 屆第 5 次牙醫門診醫療服務審查執行會工作組會議決議, 修訂對照表詳 p 辦法 : 提至 牙醫門診總額研商議事會議討論 決議 : 照案通過 六 臨時動議 : 案題一 : 有關 104 年度協商核定項目內容中 牙周顧本計畫, 提請討論 提案人 : 張文炳醫師說明 : 一 本計畫之預算來源應由一般總額單獨提列小總額支應, 當年度預算若不足, 不得由一般服務預算移撥支應 二 本計畫須訂定完善之成效評估機制, 詳補充資料 p.58 決議 : 因已超過健保會提案日期故不討論 案題二 : 有關 104 年度全民健保牙周顧本計畫 ( 草案 ), 提請討論 提案人 : 連新傑醫師說明 : 檢附牙周顧本計畫 ( 草案 ) 內容, 詳補充資料 p.59-68, 本計畫之預算由 4

5 104 年度全民健康保險牙醫門診總額程撥 百萬元, 其點值以每點 1 元結算, 若預算金額不足時, 採浮動點值結算, 如有結餘, 回歸一般服務總額 決議 : 因已超過健保會提案日期故不討論 七 下次會議時間 年 01 月 25 日上午 10 時整, 地點 : 全聯會第一會議室 八 散會 : 下午 13 時 15 分 5

6 附件 104 年度全民健康保險牙醫門診總額品質保證保留款實施方案修訂對照 建議修訂 原方案 備註 壹 依據全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 壹 依據全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 協定年度醫療給付費用總額事項辦理 貳 預算來源一 依健保會第 1 屆 102 年第 3 次委員會議決議, 品質保證保留款應全數用於鼓勵提升醫療品質, 並以累計最近兩年有該保留款成長率額度為限 二 本年度預算來自 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額中 品質保證保 貳 預算來源一 依健保會第 1 屆 102 年第 3 次委員會議決議, 品質保證保留款應全數用於鼓勵提升醫療品質, 並以累計最近兩年有該保留款成長率額度為限 二 本年度預算來自 103 年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額中 品質保證保留 年度及經費修訂 留款 成長率 0.3% 與 年度該項目之成長率 0.3%, 全年經費為 億元 款 成長率 0.3% 與 102 年度該項目之成長率 0.3%, 全年經費為 億元 叁 方案目的本方案之實施, 在於提升牙醫門診醫療服務品質, 獎勵優質牙醫門診特約醫療院所 叁 方案目的本方案之實施, 在於提升牙醫門診醫療服務品質, 獎勵優質牙醫門診特約醫療院所 肆 支用條件 肆 支用條件 6

7 建議修訂原方案備註 牙醫門診特約醫療院所之 年 1 月至 年 12 月費用已辦理第一次暫付者, 且無本方案第伍點第四項第 ( 一 ) ( 二 ) 款所列情形者, 得核發品質保證保留款 伍 減計原則一 牙醫門診特約醫療院所, 有本方案第伍點第四項第 ( 一 ) 款情形之一者或未符合第伍點第四項第 ( 二 ) 款者, 不予核發品質保證保留款 二 牙醫門診特約醫療院所, 有不符合本方案第伍點第四項第 ( 二三 ) 至 ( 五六 ) 款之情形, 每項指標減計該院所核算基礎 20%; 不符合第 ( 七 ) 款之情形, 減計該院所核算基礎 6%; 不符合第 ( 八 ) 至 ( 十一 ) 款之情形, 每項指標減計該院所核算基礎 5%; 不符合第 ( 十二 ) 款之情形, 減計該院所核算基礎 4% 三 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 全民健康保險山地離島醫療給付效益提升計畫 ( 稱 IDS) 及 全民健康保險牙醫 牙醫門診特約醫療院所之 103 年 1 月至 103 年 12 月費用已辦理第一次暫付者, 且無本方案第伍點第四項第 ( 一 ) 款所列情形者, 得核發品質保證保留款 伍 減計原則一 牙醫門診特約醫療院所, 有本方案第伍點第四項第 ( 一 ) 款情形之一者, 不予核發品質保證保留款 二 牙醫門診特約醫療院所, 有不符合本方案第伍點第四項第 ( 二 ) 至 ( 五 ) 款之情形, 每項指標減計該院所核算基礎 20%; 不符合第 ( 六 ) 至 ( 九 ) 款之情形, 減計該院所核算基礎 5% 三 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 全民健康保險山地離島醫療給付效益提升計畫 ( 稱 IDS) 及 全民健康保險牙醫門診總額特殊醫療服務試辦計畫 之案件, 不列入 7 年度及條款修訂增加 符合加強感染管制 條件調整指標核算基礎

8 建議修訂原方案備註 門診總額特殊醫療服務試辦計畫 之案件, 不列入本方案第伍點第四項第 ( 二 ) 至 ( 九十二 ) 款之計算 四 不予核發暨減計指標定義 ( 一 ) 醫療行為異常暨違規院所 : 1. 牙醫相關部門有異常醫療行為模式, 經中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 之牙醫門診醫療服務審查分會輔導後, 認其情節重大, 經決議提牙醫全聯會報備者 2. 本年度內之違規情事可歸因於牙醫相關部門, 並經全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 依 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特管辦法 ) 第三十六條處以違約記點 ( 屬第三十六條第二款者不在此限 ) 或第三十七條處以扣減其十倍醫療費用者 3. 三年內依特管辦法第三十八 三十九條處以停止特約者 4. 五年內依特管辦法第四十條處以終止特約者 本方案第伍點第四項第 ( 二 ) 至 ( 九 ) 款之計算 四 不予核發暨減計指標定義 ( 一 ) 醫療行為異常暨違規院所 : 1. 牙醫相關部門有異常醫療行為模式, 經中華民國牙醫師公會全國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 之牙醫門診醫療服務審查分會輔導後, 認其情節重大, 經決議提牙醫全聯會報備者 2. 本年度內之違規情事可歸因於牙醫相關部門, 並經全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 依 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特管辦法 ) 第三十六條處以違約記點或第三十七條處以扣減其十倍醫療費用者 3. 三年內依特管辦法第三十八 三十九條處以停止特約者 4. 五年內依特管辦法第四十條處以終止特約者 8 修訂條款修訂行政處分者, 不在此限

9 建議修訂原方案備註 [ 註 ]: 上述期間以處分日期認定之 [ 註 ]: 上述期間以處分日期認定之 ( 二 ) 符合加強感染管制 : 該院所依 牙醫院所感染 管制 SOP 作業細則 執行且每月申報執行且每月申報符合 加強感染管制之牙科門診診察費 ( 二三 )65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠 2 年內自家再補 ( 二 )65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠 2 年內自家再補率 : 率 : 65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠 2 年內自家再補率 65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠 2 年內自家再補率 7 % 7 % [ 註 ]a. 資料起迄時間 : 當年 [ 註 ]a. 資料起迄時間 : 當年 b. 資料範圍 : 各醫療院所該年 65 歲 ( 含 ) 以 b. 資料範圍 : 各醫療院所該年 65 歲 ( 含 ) 以 上老人恆牙牙冠 730 天內自家再補率 上老人恆牙牙冠 730 天內自家再補率 c. 分子 : 各醫療院所該年往前追溯 730 天, c. 分子 : 各醫療院所該年往前追溯 730 天, 65 歲 ( 含 ) 以上老人同病患同牙位於該醫 65 歲 ( 含 ) 以上老人同病患同牙位於該醫 療院所有兩次以上 ( 含 )OD 醫令之恆牙牙 療院所有兩次以上 ( 含 )OD 醫令之恆牙牙 冠顆數 冠顆數 d. 分母 : 該時期 ( 該年 ) 該醫療院所 65 歲 ( 含 ) d. 分母 : 該時期 ( 該年 ) 該醫療院所 65 歲 ( 含 ) 以上老人, 實施牙齒填補之恆牙牙冠顆 以上老人, 實施牙齒填補之恆牙牙冠顆 數 數 新增指標 條次修訂 9

10 建議修訂原方案備註 e. 備註 :OD 醫令不含複合體充填 (89013C) f. 公式 :( 分子 / 分母 ) 100% g. 院所須有 2 年的申報資料, 故開業未滿 2 年的院所 ( 於 1002 年 1 月 1 日 ( 含 ) 之後開業院所 ) 無法領取 h. 院所該年 65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠填補顆數須達 20 顆 ( 三四 )4 歲以上自家乳牙 545 天再補率 : 4 歲以上自家乳牙 545 天再補率 10 % 者 [ 註 ]a. 資料起迄時間 : 當年 b. 資料範圍 : 各醫療院所該年 5 歲 6 個月以上乳牙 545 天內自家再補率 c. 分子 : 各醫療院所該年往前追溯 545 天, 5 歲 6 個月以上同病患同牙位於該醫療院所有兩次以上 ( 含 )OD 醫令之乳牙顆數 d. 分母 : 該時期 ( 該年 ) 該醫療院所所有 5 歲 6 個月以上病患, 實施牙齒填補之乳 e. 備註 :OD 醫令不含複合體充填 (89013C) f. 公式 :( 分子 / 分母 ) 100% g. 院所須有 2 年的申報資料, 故開業未滿 2 年的院所 ( 於 100 年 1 月 1 日 ( 含 ) 之後開業院所 ) 無法領取 h. 院所該年 65 歲 ( 含 ) 以上老人恆牙牙冠填補顆數須達 20 顆 ( 三 )4 歲以上自家乳牙 545 天再補率 : 4 歲以上自家乳牙 545 天再補率 10 % 者 [ 註 ]a. 資料起迄時間 : 當年 b. 資料範圍 : 各醫療院所該年 5 歲 6 個月以上乳牙 545 天內自家再補率 c. 分子 : 各醫療院所該年往前追溯 545 天, 5 歲 6 個月以上同病患同牙位於該醫療院所有兩次以上 ( 含 )OD 醫令之乳牙顆數 d. 分母 : 該時期 ( 該年 ) 該醫療院所所有 5 歲 6 個月以上病患, 實施牙齒填補之乳 10 年度修訂 條次修訂

11 建議修訂原方案備註 牙顆數 e. 公式 :( 分子 / 分母 ) 100% f. 院所須有 1 年半的申報資料, 故開業未滿 1 年半的院所 (1012 年 7 月 1 日 ( 含 ) 之後開業院所 ) 無法領取 g. 院所該年乳牙填補顆數須達 60 顆 h. 5 歲 6 個月之定義為就醫年月 - 出生年月 ( 四五 ) 恆牙根管治療 : 分為下列 3 項指標, 每項指標皆需達到符合標準, 且根管治療點數佔總點數之百分比須大於 5 %者 1. 恆牙根管治療完成半年後的保存率 95 % [ 註 ] a. 資料範圍 : 醫療院所前一年度下半年與該年度上半年往後追溯半年所有根管治療醫令 b. 分子 : 醫療院所就醫者根管治療後, 半年內再施行 ( 自家 + 他家 ) 恆牙根管治 牙顆數 e. 公式 :( 分子 / 分母 ) 100% f. 院所須有 1 年半的申報資料, 故開業未滿 1 年半的院所 (101 年 7 月 1 日開業院所 ) 無法領取 g. 院所該年乳牙填補顆數須達 60 顆 h. 5 歲 6 個月之定義為就醫年月 - 出生年月 ( 四 ) 恆牙根管治療 : 分為下列 3 項指標, 每項指標皆需達到符合標準, 且根管治療點數佔總點數之百分比須大於 5 %者 1. 恆牙根管治療完成半年後的保存率 95 % [ 註 ] a. 資料範圍 : 醫療院所前一年度下半年與該年度上半年往後追溯半年所有根管治療醫令 b. 分子 : 醫療院所就醫者根管治療後, 半年內再施行 ( 自家 + 他家 ) 恆牙根管治 11 條次修訂

12 建議修訂原方案備註 療 ( 充填 ) 醫令的牙齒顆數或拔牙 ( 醫令代碼 92013C 92014C) 的顆數 c. 分母 : 同時期各醫療院所申報根管治療之恆牙顆數 d. 計算 :1- ( 分子 / 分母 ) x100% e. 該院所該年須有 12 個月的申報資料 2. 恆牙根管治療未完成率 <30 % [ 註 ] a. 定義 : 恆牙根管治療單根 雙根 三根 四根 五根以上除以根管開擴及清創 b. 計算公式 :[1-(90001C+90002C C C+90020C)/90015C] 3. 院所當年應申報至少 2 例根管難症特別處理 (90091C-90097C) 且其中 1 例應含橡皮障防濕裝置 (90012C) ( 五六 ) 全口牙結石清除 : 分為下列 3 項指標, 每項指標皆需達到符合標準 1. 全口牙結石清除比率 >20 % 療 ( 充填 ) 醫令的牙齒顆數或拔牙 ( 醫令代碼 92013C 92014C) 的顆數 c. 分母 : 同時期各醫療院所申報根管治療之恆牙顆數 d. 計算 :1- ( 分子 / 分母 ) x100% e. 該院所該年須有 12 個月的申報資料 2. 恆牙根管治療未完成率 <30 % [ 註 ] a. 定義 : 恆牙根管治療單根 雙根 三根 四根 五根以上除以根管開擴及清創 b. 計算公式 :[1-(90001C+90002C C C+90020C)/90015C] 3. 院所當年應申報至少 2 例根管難症特別處理 (90091C-90097C) 且其中 1 例應含橡皮障防濕裝置 (90012C) ( 五 ) 全口牙結石清除 : 分為下列 3 項指標, 每項指標皆需達到符合標準 1. 全口牙結石清除比率 >20 % 12 條次修訂

13 建議修訂原方案備註 [ 註 ] a. 分子 : 醫療院所申報 13 歲 ( 含 ) 以上全口牙結石清除術 ( 醫令代碼 91004C ) 的人數 b. 分母 : 醫療院所牙醫門診病人數 (13 歲 ( 含 ) 以上之病人數 ) c. 計算 : 分子 / 分母 x100 % 2. 施行全口牙結石清除, 且併同牙周疾病控制基本處置 (91014C) 的執行率 >20 % [ 註 ] [ 當年施行全口牙結石清除, 且併同牙周疾病控制基本處置人數 / 全部全口牙結石清除人數 ] 3. 該醫療院所同一病人往前追溯 180 天內重複執行全口牙結石醫令 ( 含跨院 ) 件數比例 該層級 99 年度全國 80 百分位, 且依兩層級 ( 醫院 診所 ) 分別核算 [ 註 ] ( 半年內重複執行 91004C 之案件數 )/ 該醫療院所執行 91004C 總案件數 [ 註 ] a. 分子 : 醫療院所申報 13 歲 ( 含 ) 以上全口牙結石清除術 ( 醫令代碼 91004C ) 的人數 b. 分母 : 醫療院所牙醫門診病人數 (13 歲 ( 含 ) 以上之病人數 ) c. 計算 : 分子 / 分母 x100 % 2. 施行全口牙結石清除, 且併同牙周疾病控制基本處置 (91014C) 的執行率 >20 % [ 註 ] [ 當年施行全口牙結石清除, 且併同牙周疾病控制基本處置人數 / 全部全口牙結石清除人數 ] 3. 該醫療院所同一病人往前追溯 180 天內重複執行全口牙結石醫令 ( 含跨院 ) 件數比例 該層級 99 年度全國 80 百分位, 且依兩層級 ( 醫院 診所 ) 分別核算 [ 註 ] ( 半年內重複執行 91004C 之案件數 )/ 該醫療院所執行 91004C 總案件數 ( 六七 ) 該醫療基層基層院所 年的月平均初核核 ( 六 ) 該醫療院所 102 年的月平均初核核減率小於 ( 等改為基層 13

14 建議修訂原方案備註 減率小於 ( 等於 ) 依兩層級 ( 醫院 診所 ) 全國 95 百分位的核減率且該分區為全國就醫率最高之二分區 ( 年度分區投保人口為各季季中人口數 於 ) 依兩層級 ( 醫院 診所 ) 全國 95 百分位的核減率且該分區為全國就醫率最高之分區 ( 年度分區投保人口為各季季中人口數平均值 ) 平均值 ) 計算原則 : 全國就醫率最高之分區減計本項指 標 2%, 就醫率次高之分區減計本項指標 4% ( 七八 ) 口腔癌篩檢 : 該醫療院所醫院醫院 年度 ( 七 ) 口腔癌篩檢 : 該醫療院所 103 年度資料上傳 含 資料上傳 含紙本交付衛生局 ( 所 ) 並成功上傳 紙本交付衛生局 ( 所 ) 並成功上傳 至少 10 筆至 至少 10 筆至衛生福利部國民健康署 ( 以下稱健 衛生福利部國民健康署 ( 以下稱健康署 ) 口腔癌 康署 ) 口腔癌篩檢資料庫 篩檢資料庫 ( 八九 ) 兒童牙齒塗氟保健服務 : 該醫療院所 ( 八 ) 兒童牙齒塗氟保健服務 : 該醫療院所 103 年度 年度執行至少 12 件兒童牙齒塗氟保健服務 執行至少 12 件兒童牙齒塗氟保健服務 [ 註 ] 以健保申報資料醫令代碼 計算 [ 註 ] 以健保申報資料醫令代碼 81 計算 ( 九十 ) 牙周病統合照護品質 : 該醫療院所 ( 九 ) 牙周病統合照護品質 : 該醫療院所 103 年度第 年度第 3 階段診療項目申報件數在 3 件 ( 含 ) 以 3 階段診療項目申報件數在 3 件 ( 含 ) 以上, 且 院所指標, 並依就醫率排行分區計算 年度及條次修訂年度及條次修訂 改為醫院層級指標年度及條次修訂 增加 87 代碼年度及條次修訂 14

15 建議修訂 原方案 備註 上, 且占第 1 階段診療項目申報件數之比率至少達 50% 占第 1 階段診療項目申報件數之比率至少達 50% ( 十一 ) 提供牙科急診 ( 非正常門診時間 ) 之醫院 : 新增醫院由醫院提供牙科急診 ( 公告 ) 相關證明且年度至少申報牙科急診 1 件 層級指標 ( 十二 ) 每月完成 VPN 登錄門診時間之基層院所 新增基層 院所指標 陸 預算分配與支用一 品質保證保留款之分配與支用, 每年結算一次, 並以申請點數 ( 不含診察費 藥費 藥事服務費 ) 乘以平均核付率比例計算之 [ 註 ] 依據 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案, 該方案之案件, 不列入本項申請點數計算 二 辦理結算前, 由牙醫全聯會提供本方案第伍點第四項第 ( 一 ) 款之 1 特約醫療院所名單, 及由健康署提供本方第伍點第四項第 ( 七八 ) 款不符合本方案分配資格之特約醫療院所名單, 函請保險人依 陸 預算分配與支用一 品質保證保留款之分配與支用, 每年結算一次, 並以申請點數 ( 不含診察費 藥費 藥事服務費 ) 乘以平均核付率比例計算之 [ 註 ] 依據 全民健康保險牙醫門診總額醫療資源不足地區改善方案, 該方案之案件, 不列入本項申請點數計算 二 辦理結算前, 由牙醫全聯會提供本方案第伍點第四項第 ( 一 ) 款之 1 特約醫療院所名單, 及由健康署提供本方第伍點第四項第 ( 七 ) 款不符合本方案分配資格之特約醫療院所名單, 函請保險人依前 條次修訂 15

16 建議修訂原方案備註 前項辦理結算 柒 其他事項辦理本方案核發作業後, 若有未列入本方案核發名單之特約醫療院所提出申復等行政救濟事宜, 案經審核同意列入核發者, 其核發金額將自當時結算之當季牙醫門診總額一般服務項目預算中支應 捌 本方案由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 項辦理結算 柒 其他事項辦理本方案核發作業後, 若有未列入本方案核發名單之特約醫療院所提出申復等行政救濟事宜, 案經審核同意列入核發者, 其核發金額將自當時結算之當季牙醫門診總額一般服務項目預算中支應 捌 本方案由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查, 並報請主管機關核定後公告實施 屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 16

17 牙周顧本計畫 一 依據 104 年牙醫門診總額談判協商結果, 新增牙周顧本計畫 (147.5 百萬, 成長率 0.400%), 本會規劃新增支付標準 特定牙周保存治療 牙周病支持性治療 二 目的 : 增加牙周疾病照護密集度, 並提升牙周病牙齒保存時間 三 說明 : ( 一 ) 由於國內牙周病盛行率高, 加上牙周疾病的問題與全身性疾病的風險有密切的關係, 然部分牙周病患因牙齒數不足, 無法執行牙周病統合照護計畫, 但仍有完整的牙周病治療需求及更強的牙周照護密度, 爰規畫 特定牙周保存治療, 讓剩餘齒數不足 16 顆之牙周病患獲得必要的照顧 ( 二 ) 牙周病屬於慢性病, 需對病人進行個案管理與衛教, 適時回診追蹤並及時治療, 以減少疾病的復發 目前牙周病給付類別僅針對疾病作處置, 無追蹤管理的機制, 常造成牙周病在初步控制後, 因缺乏後續追蹤而導致復發, 病況變嚴重, 甚至增高全身性的疾病的風險, 爰此, 規畫 牙周病支持性治療, 期透過定期的追蹤管理及治療, 減少牙周病的復發 四 支付標準 : 編號診療項目支付點數 91015C 91016C 特定牙周保存治療 - 全口總齒數 9-15 顆 - 全口總齒數 4-8 顆註 : 1. 限總齒數至少 4 顆且未達 16 顆之患者申報之患者申報 2. 申報費用時, 需附當次牙菌斑控制紀錄牙菌斑控制紀錄及一年內及一年內囊袋深度紀錄 ( 其中全口總齒數 9-15 顆者, 至少 4 顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ; 全口總齒數 4-8 顆者, 至少 2 顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ) 及治療前治療前全口 X 光片 ( 限咬翼片或根尖片, 須符合患者口腔現況,X 光片費用另計 ) 以為審核 3. 本項主要執行牙周檢查 牙菌斑控制紀錄及去除指牙菌斑控制紀錄及去除指導, 並視患者病情提供全口牙結石清除 齒齦下刮除或牙根整平之治療 4. 每 90 天限申報一次 5. 申報 91006C~91008C 半年內不得申報本項目, 另申

18 編號診療項目支付點數 報此項 90 天內不得再申報 91003C~91004C 91006C~91008C 91204C 牙周病支持性治療註 :1. 限經全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫核備之醫師, 執行院所內已完成第三階段 (P4003C) 患者之牙醫醫療服務, 且需與第二階段 (P4002C) 間隔 90 天 2. 申報費用時, 需附當次牙菌斑控制紀錄牙菌斑控制紀錄及一年內及一年內囊袋深度紀錄以為審核 ( 其中至少一顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 ) 3. 本項主要執行牙結石清除 牙菌斑偵測及去除維護牙菌斑偵測及去除維護教導, 並視患者病情提供齒齦下刮除或牙根整平之治療 4. 每 90 天限申報一次申報一次 5. 申報 91006C~91008C 半年內不得申報本項目, 另申報此項 90 天內不得再申報 91003C~91004C 91006C~91008C 91015C~91016C 五 臨床治療指引 91015C 91016C 適應症 Indications 診斷 Diagnostic Study 處置 Management 特定牙周保存治療 - 全口總齒數 9-15 顆 - 全口總齒數 4-8 顆 牙周炎限總齒數至少 4 顆且未達 16 顆之患者申報 經牙結石清除後仍有等於或 5mm 的牙周囊袋 病史 理學檢查 X 光檢查 ( 必要 ) 牙周囊袋檢查及記錄 (Periodontal charting) 牙菌斑檢查及記錄 局部麻醉 ( 選 ) 去除齒齦下牙菌斑 牙結石牙結石去除鬆軟牙骨質表層牙根表面光滑化儘可能去除囊袋內上皮組織及上皮結締組織提供牙菌斑去除指導

19 完成狀態 Finishing Status 牙根表面平滑乾淨囊袋內發炎組織清除 91204C 適應症 Indications 診斷 Diagnostic Study 處置 Management 完成狀態 Finishing Status 牙周病支持性治療 1. 齒齦炎 牙周炎 2. 限經全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫核備之醫師, 執行院所內已完成第三階段 (P4003C) 患者之牙醫醫療服務, 且需與第二階段 (P4002C) 間隔 90 天 3. 每顆牙應詳細記載六個測量部位之牙周囊袋深度, 其中至少一顆牙齒有測量部位囊袋深度超過 5mm( 含 ) 以上 病史 理學檢查 X 光檢查 ( 選 ) 牙周檢查牙菌斑偵側去除牙菌斑, 沈積物去除齒齦上牙結石於無痛下儘可能去除齒齦下牙菌斑 牙結石牙結石基本潔牙教導視患者病情提供齒齦下刮除或牙根整平之治療 除特定維護教導區域外, 牙菌斑 牙結石清除牙結石清除 19

20 001 全民健康保險醫療費用支付標準新增診療項目申請表 一 項目名稱 1. 中文名稱 : 特定牙周保存治療 2. 英文名稱 : 二 相關規範 1. 建議適用特約類別 醫學中心 限區域醫院以上 限地區醫院以上 不限層級 2. 建議支付點數 : 2000/ 建議適應症範圍 ( 請以條列方式填寫 ) 限總齒數至少 4 顆且未達 16 顆之患者申報 4. 建議使用規範特殊專科別限制 : 特殊人員資格要求 : 特殊設備要求使用 : 費用申報時必要之附件 ( 如記錄或報告 ): 5. 不得同時申報之診療項目及編號 ( 可填多項 ): 6. 其他 : 三 主要之臨床功能及目的四 預估本項目執行數量 1. 一年執行人數 : 15,000 人 2. 一年執行總次數 : 55,000 次 3. 本項目每人僅須執行 1 次 :( 是 );( 否, 請詳填 4 至 6 項 ) 4. 執行頻率 : 每 3 ( 日 週 月 年 ) 1 次 5. 治療期程 : 每 ( 日 週 月 年 ), 為一療程, 約須療程 6. 其他特殊療程 : 五 與傳統項目之比較說明 1. 本項目新增前之傳統診療方式說明 : 2. 與傳統診療方式之療效及費用比較 : 六. 檢附相關資料 1. 醫療器材產品之衛生署查驗資料醫療器材名稱檢附證件 ( 請填代號 ) 20

21 備註 : 檢附證件代號如下 : A: 衛生署核發之醫療器材許可證 B: 衛生署列管查核判定屬無須辦理查驗登記之簡便行文表 C: 未獲衛生署之醫療器材許可證, 檢附臨床試驗資料 2. 新醫療技術 是 ; 請檢附該項技術專業教科書內容或發表於國外知名期刊或外國政府核准證明文件 ( 如附件 ) 否 ; 請檢附相關國內 外臨床療效及文獻報告, 並附摘要 ( 如附件 ) 3. 其他 : 21

22 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 調整點數成本分析表 診療項目成本分析表 現有項目 新增項目 項目名稱 : 特定牙周保存治療項目編號 :91015C 91016C 單位 : 元 直接成本 成本 成本 數 分 成本 ( 分 ) 成本 1 治醫 醫 醫 名 單 位 單位成本 數 成本 支 支 支 支 牙 支 牙周 支 牙周 支 牙周 10 0 名 稱 成本 分 ( 分 ) 成本 牙 治療 牙 牙 牙周 醫療 醫療 數 成本 分 成本 成本 93 成本 1050 成本 11 醫療 醫療 成本 及 成本 成本 06 22

23 001 全民健康保險醫療費用支付標準新增診療項目申請表 一 項目名稱 1. 中文名稱 : 牙周病支持性治療 2. 英文名稱 : 二 相關規範 1. 建議適用特約類別 醫學中心 限區域醫院以上 限地區醫院以上 不限層級 2. 建議支付點數 : 建議適應症範圍 ( 請以條列方式填寫 ) 限經全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫核備之醫師, 執行院所內已完成第三階段 (P4003C) 患者之牙醫醫療服務, 且需與第二階段 (P4002C) 間隔 90 天 4. 建議使用規範特殊專科別限制 : 特殊人員資格要求 : 特殊設備要求使用 : 費用申報時必要之附件 ( 如記錄或報告 ): 5. 不得同時申報之診療項目及編號 ( 可填多項 ): 6. 其他 : 三 主要之臨床功能及目的四 預估本項目執行數量 1. 一年執行人數 : 20,000 人 2. 一年執行總次數 : 60,000 次 3. 本項目每人僅須執行 1 次 :( 是 );( 否, 請詳填 4 至 6 項 ) 4. 執行頻率 : 每 3 ( 日 週 月 年 ) 1 次 5. 治療期程 : 每 ( 日 週 月 年 ), 為一療程, 約須療程 6. 其他特殊療程 : 五 與傳統項目之比較說明 1. 本項目新增前之傳統診療方式說明 : 2. 與傳統診療方式之療效及費用比較 : 六. 檢附相關資料 1. 醫療器材產品之衛生署查驗資料 23

24 醫療器材名稱檢附證件 ( 請填代號 ) 備註 : 檢附證件代號如下 : A: 衛生署核發之醫療器材許可證 B: 衛生署列管查核判定屬無須辦理查驗登記之簡便行文表 C: 未獲衛生署之醫療器材許可證, 檢附臨床試驗資料 2. 新醫療技術 是 ; 請檢附該項技術專業教科書內容或發表於國外知名期刊或外國政府核准證明文件 ( 如附件 ) 否 ; 請檢附相關國內 外臨床療效及文獻報告, 並附摘要 ( 如附件 ) 3. 其他 : 24

25 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 調整點數成本分析表 診療項目成本分析表 現有項目 新增項目 項目名稱 : 牙周病支持性治療項目編號 :91204C 單位 : 元 直接成本 成本 成本 數 分 成本 ( 分 ) 成本 1 治醫 醫 醫 名 單 位 單位成本 數 成本 支 支 1 支 支 牙 支 牙周 支 牙周 支 牙周 名 稱 成本 分 ( 分 ) 成本 牙 治療 牙 牙 牙周 醫療 醫療 數 成本 分 成本 成本 993 成本 30 成本 11 醫療 醫療 成本 及 成本 成本

26 口腔黏膜難症特別處置一 支付標準編號診療項目支付點數 92073C 口腔黏膜難症特別處置 600 Management of difficult oral mucosal disease 註 :1. 限經臨床特徵或病理報告確診為特殊口腔黏膜難症疾病患者申報 2. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核備醫師申報 3. 每 7 天申報乙次, 診斷確立起 360 天內不得申報超過 24 次 4. 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片報告 (2 年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報告 (2 年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為審核 5. 不得同時申報 92001C 92066C 處置 二 臨床治療指引 92073C 適應症 Indications 口腔黏膜難症特別處置 Management of difficult oral mucosal disease 與系統性疾病如血液疾病 免疫異常免疫異常 感染症感染症 化療或頭頸部電療等相關的口腔黏膜疾病, 包括 : 舌炎 口角炎口角炎 口腔炎口腔炎 牙齦腫 壞死性齒齦炎及口腔念珠菌病等壞死性齒齦炎及口腔念珠菌病等 中文疾病名稱 英文疾病名稱 念珠菌性口炎 CANDIDAL STOMATITIS 念珠菌性唇炎 CANDIDAL CHEILITIS 唇部疾病 DISEASES OF LIPS 舌炎 GLOSSITIS 正中菱形舌炎 MEDIAN RHOMBOID GLOSSITIS 舌痛 / 口腔灼熱徵 GLOSSODYNIA OR BURNING MOUTH 候群 SYNDROME 天皰瘡 PEMPHIGUS, UNSPECIFIED 類天皰瘡 PEMPHIGOID, UNSPECIFIED 26

27 診斷 Diagnostic Study 處置 Management 多形性紅斑 單純皰疹口腔帶狀皰疹 ERYTHEMA MULTIFORME, UNSPECIFIED HERPES VIRAL INFECTION ZOSTER WITHOUT INFECTIONS 病史 理學檢查 ( 切片病理或相關血液檢驗報告 ) 詳細臨床病 歷記錄 視病情給予局部塗抹藥物或局部注射藥物或口服藥物 必要時 予以切片檢查或抽血檢查 完成狀態 Finishing Status 備註 完成口腔黏膜難症特別處置口腔黏膜病症改善 1. 限經臨床特徵或病理報告確診為特殊口腔黏膜難症疾病患者申報 2. 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核備醫師申報 3. 每 7 天申報乙次, 診斷確立起 360 天內不得申報超過 24 次 4. 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片報告 (2 年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報告 (2 年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為審核以為審核 5. 不得同時申報 92001C 92066C 處置 27

28 001 全民健康保險醫療費用支付標準新增診療項目申請表 一 項目名稱 1. 中文名稱 : 口腔黏膜難症特別處置 2. 英文名稱 :Management of difficult oral mucosal disease 二 相關規範 1. 建議適用特約類別 醫學中心 限區域醫院以上 限地區醫院以上 不限層級 2. 建議支付點數 : 建議適應症範圍 ( 請以條列方式填寫 ) 限經臨床特徵或病理報告確診為特殊口腔黏膜難症疾病患者申報 中文疾病名稱 英文疾病名稱 念珠菌性口炎 CANDIDAL STOMATITIS 念珠菌性唇炎 CANDIDAL CHEILITIS 唇部疾病 DISEASES OF LIPS 舌炎 GLOSSITIS 正中菱形舌炎 MEDIAN RHOMBOID GLOSSITIS 舌痛 / 口腔灼熱徵候群 GLOSSODYNIA OR BURNING MOUTH SYNDROME 天皰瘡 PEMPHIGUS, UNSPECIFIED 類天皰瘡 PEMPHIGOID, UNSPECIFIED 多形性紅斑 ERYTHEMA MULTIFORME, UNSPECIFIED 單純皰疹 HERPES VIRAL INFECTION 口腔帶狀皰疹 ZOSTER WITHOUT INFECTIONS 4. 建議使用規範特殊專科別限制 : 限口腔顎面外科 口腔病理專科醫師或經口腔癌統合照護計畫核備醫師申報 特殊人員資格要求 : 特殊設備要求使用 : 費用申報時必要之附件 ( 如記錄或報告 ): 病歷應詳實記載並檢附 (1) 病理切片報告 (2 年內 ) 或 (2) 相關血液檢驗報告 (2 年內 ) 或 (3) 詳細臨床病歷以為審核 5. 不得同時申報之診療項目及編號 ( 可填多項 ):92001C 92066C 6. 其他 : 三 主要之臨床功能及目的 28

29 四 預估本項目執行數量 1. 一年執行人數 :200x( )=75,000 人 2. 一年執行總次數 : 約 75,000 次 3. 本項目每人僅須執行 1 次 :( 是 );( 否, 請詳填 4 至 6 項 ) 4. 執行頻率 : 每 7 日 1 次 5. 治療期程 : 視實際醫療需求施行 6. 其他特殊療程 : 無五 與傳統項目之比較說明 1. 本項目新增前之傳統診療方式說明 : 2. 與傳統診療方式之療效及費用比較 : 六. 檢附相關資料 1. 醫療器材產品之衛生署查驗資料醫療器材名稱檢附證件 ( 請填代號 ) 備註 : 檢附證件代號如下 : A: 衛生署核發之醫療器材許可 證 B: 衛生署列管查核判定屬無須辦理查驗登記之簡便行文表 C: 未獲衛生署之醫療器材許可證, 檢附臨床試驗資料 2. 新醫療技術 是 ; 請檢附該項技術專業教科書內容或發表於國外知名期刊或外國政府核准證明文件 ( 如附件 ) 否 ; 請檢附相關國內 外臨床療效及文獻報告, 並附摘要 ( 如附件 ) 3. 其他 : 29

30 本 牙醫門診醫療服務審查執行會紀錄, 相關內容皆以健保署公告為準 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 調整點數成本分析表 直接成003-1 診療項目成本分析表 現有項目 項目名稱 : 口腔黏膜難症特別處置項目編號 :92073C 別 數 分 成本 ( 分 ) 成本 1 醫 醫 成 醫 本 名單位單位成本 數 成本 成本 口 支 新增項目 單位 : 元成本 2 成本 109 名稱 成本 分 ( 分 ) 成本 療 成本 9 醫療 醫療 數 成本 分 成本 醫療 醫療 成本 及 成本 成本 3 30

31 懷孕婦女照護一 支付標準 編號診療項目 91017C 懷孕婦女牙結石清除 - 全口註 :1. 適用懷孕婦女牙醫醫療服務並於當次病歷記載, 懷孕期間限申報一次 2. 費用包括牙結石清除 牙菌斑偵測牙菌斑偵測 去除維護教導及新生兒口腔照護及衛教指導 3. 與其他全口牙結石清除需間隔 3 個月 4. 不得同時申報 91014C 支付點數 800 二 臨床治療指引 91017C 適應症 Indications 診斷 Diagnostic Study 處置 Management 完成狀態 Finishing Status 懷孕婦女牙結石清除 - 全口齒齦炎牙周炎病史 理學檢查 X 光檢查 ( 選 ) 牙周檢查患者先行漱口在牙結石清除前將牙菌斑顯示劑塗佈於患者所有牙面上患者再次漱口基本潔牙教導去除牙菌斑, 沈積物去除齒齦上牙結石於無痛下儘可能去除齒齦下牙菌斑 牙結石牙結石除特定維護教導區域外牙菌斑牙菌斑 牙結石清除牙結石清除 31

32 001 全民健康保險醫療費用支付標準新增診療項目申請表 一 項目名稱 1. 中文名稱 : 懷孕婦女牙結石清除 - 全口 2. 英文名稱 : 二 相關規範 1. 建議適用特約類別 醫學中心 限區域醫院以上 限地區醫院以上 不限層級 2. 建議支付點數 : 建議適應症範圍 ( 請以條列方式填寫 ) 適用懷孕婦女, 懷孕期間限申報一次 4. 建議使用規範特殊專科別限制 : 特殊人員資格要求 : 特殊設備要求使用 : 費用申報時必要之附件 ( 如記錄或報告 ): 5. 不得同時申報之診療項目及編號 ( 可填多項 ):91014C 6. 其他 : 三 主要之臨床功能及目的四 預估本項目執行數量 1. 一年執行人數 : 102,872 人 2. 一年執行總次數 : 102,872 次 3. 本項目每人僅須執行 1 次 :( 是 );( 否, 請詳填 4 至 6 項 ) 4. 執行頻率 : 每 ( 日 週 月 年 ) 次 5. 治療期程 : 每 ( 日 週 月 年 ), 為一療程, 約須療程 6. 其他特殊療程 : 五 與傳統項目之比較說明 1. 本項目新增前之傳統診療方式說明 : 2. 與傳統診療方式之療效及費用比較 : 六. 檢附相關資料 1. 醫療器材產品之衛生署查驗資料醫療器材名稱檢附證件 ( 請填代號 ) 32

33 備註 : 檢附證件代號如下 : A: 衛生署核發之醫療器材許可證 B: 衛生署列管查核判定屬無須辦理查驗登記之簡便行文表 C: 未獲衛生署之醫療器材許可證, 檢附臨床試驗資料 2. 新醫療技術 是 ; 請檢附該項技術專業教科書內容或發表於國外知名期刊或外國政府核准證明文件 ( 如附件 ) 否 ; 請檢附相關國內 外臨床療效及文獻報告, 並附摘要 ( 如附件 ) 3. 其他 : 33

34 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準 調整點數成本分析表 項目名稱 : 懷孕婦女牙結石清除 - 全口 項目編號 :91017C 直接成本 成本 成本 診療項目成本分析表 現有項目 數 分 成本 新增項目 ( 分 ) 成本 1 醫 醫 醫 名單位單位成本 數 成本 支 支 1 口 支 牙 名稱 成本 分 ( 分 ) 成本 牙 療 尝 牙 牙 單位 : 元 成本 993 成本 0 成本 077 醫療 醫療 數 成本 分 醫療 醫療 成本 及 成本 成本 成本 0 34

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