( 一 ) 書寫格式 : 以 WORD 形式建檔,A4 版面, 由左而右, 由上而下,( 標 ) 楷書 14 號字型, 橫式書寫 ( 二 ) 封面 : 包括計畫名稱 執行單位 執行期間 ( 三 ) 內容至少應包括下列項目 : 1. 前言 : 請敘述申請本計畫動機, 包括 : 加強中醫醫療照護門診的種

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1 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療試辦計畫 一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 目的 : ( 一 ) 針對住院中之腦血管疾病及顱腦損傷患者, 藉由具文獻依據之中醫輔助醫療介入措施, 期使達到病患神經學功能進步 日常生活能力改善 生活品質提昇, 併縮短住院天數, 降低醫療費用支出的目的 ( 二 ) 希望透過中西醫結合的治療方式, 將腫瘤患者經手術 放化療後常出現的腸胃不適 眩暈 落髮, 以及療程中常出現的口亁 口腔潰瘍 便秘 腹瀉 張口困難等症狀減輕到最低, 讓患者能順利完成整個西醫療程, 發揮最大療效 ; 尤其對末期患者所出現的惡病質, 諸如體重減輕, 食慾不振, 精神萎靡等不適, 以及癌性疼痛問題, 透過中醫的體質調理, 提升患者的生活品質 三 施行期間 : 自公告日起至 103 年 12 月 31 日止 四 適用範圍 : ( 一 ) 腦血管疾病 (ICD-9:430~437) 及顱腦損傷 (ICD-9:801~804 及 850~854) 自診斷日起三個月內之住院病患, 需中醫輔助醫療協助者 ( 二 ) 需中醫輔助醫療之腫瘤住院患者 五 預算來源 : 全民健康保險中醫門診醫療給付費用總額中之 西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療試辦計畫 專款項目 六 申請資格 : ( 一 ) 設有中醫門診之醫院, 申請參與本計畫之醫師需個人執業滿三年以上, 並參加中華民國中醫師公會全國聯合會 ( 以下稱中醫全聯會 ) 所辦理講習會 ( 講習會不定期召開 ), 且領有繼續教育證明之中醫師 ( 二 ) 申請參與本計畫之醫師及醫事服務機構須二年內未曾涉及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ( 以下稱特約管理辦法 ) 第三十八條至第四十條所列違規情事之一者 ; 前述違規期間之認定, 以保險人第一次處分函所載停約日起算 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ) 七 申請程序 : 中醫門診特約醫事服務機構應檢送申請表 ( 附件一 ) 及計畫書, 以掛號郵寄方式向中醫全聯會提出申請 八 計畫書之規範 :

2 ( 一 ) 書寫格式 : 以 WORD 形式建檔,A4 版面, 由左而右, 由上而下,( 標 ) 楷書 14 號字型, 橫式書寫 ( 二 ) 封面 : 包括計畫名稱 執行單位 執行期間 ( 三 ) 內容至少應包括下列項目 : 1. 前言 : 請敘述申請本計畫動機, 包括 : 加強中醫醫療照護門診的種類 醫療資源提供情況及需求狀況等 2. 目的 : 分點具體列述所要達成之目標 3. 實施方法與步驟 : 請依計畫內容分別具體列述, 並應包括下列項目 : (1) 醫療人力資源 : 請詳述執行本計畫之醫事人力名單及其學經歷 身分證字號 中醫師證號及其完整訓練之證明 (2) 標準作業程序 (3) 適應症 (4) 治療及追蹤計畫 (5) 療效評估標準 : A 腦血管疾病, 以 NIHSS Barthel Index 做為評估標準 B 顱腦損傷, 以 Barthel Index 改良式創傷嚴重度指標 RTS( 以呼吸次數, 收縮血壓及 Glasgow 昏迷指數等三項生理指標 ) 做為評估標準 C 腫瘤住院患者, 以 EORTC QLQ-C30 癌症患者生命質量測定量表 ECOG 生活品質評估等做為評估標準 (6) 不良反應紀錄及通報 (7) 經費評估 : 請詳述經費評估之方法及內容, 經費請依本計畫第十一點支付方式預估 ( 四 ) 評估預期效益 : 請詳述計畫實施後預期達成之效益指標 九 申請資格審查 : 中醫全聯會於每季季底 ( 以郵戳為憑 ) 收齊申請案件後, 十五日內遴聘專家學者進行審查, 並於審查完成後十五日內送全民健康保險保險人 ( 以下稱保險人 ) 核定及公告新增承辦之保險醫事服務機構名單, 執行日以公告院所名單日當月 1 日起計 十 執行方式 : ( 一 ) 看診醫師應對當次看診病人提供完整的診療, 依中醫四診及辨證原則於病歷中詳細記載, 並以標準作業流程與處置完成診療 ( 二 ) 本計畫執行期間, 保險醫事服務機構欲變更計畫者, 需先函送中醫全聯

3 會進行評估, 並檢具中醫全聯會所發予之評估結果, 向保險人之分區業務組申請計畫之變更, 經保險人分區業務組核定後, 始得變更 十一 支付方式 : ( 一 ) 本計畫之給付項目及支付標準表如附件二 ( 二 ) 本計畫之預算, 按季均分及結算, 並採浮動點值支付, 惟每點支付金額不高於 1 元 當季預算若有結餘, 則流用至下季 若全年預算尚有結餘, 則進行全年結算, 惟每點支付金額不高於 1 元 十二 醫療費用申報與審查 ( 一 ) 醫療費用申報 1. 門診醫療費用點數申報格式之總表段 : 本計畫申報之醫療費用列為專案案件 2. 門診醫療費用點數申報格式點數清單段 : (1) 案件分類 : 請填報 22( 中醫其他案件 ) (2) 特定治療項目 ( 一 ): 請填報 C8( 腦血管疾病及顱腦損傷西醫住院病患中醫輔助醫療 ) 或 J7( 腫瘤患者手術 化療 放射線療法後西醫住院中醫輔助醫療 ( 二 ) 有關醫療費用申報及支付 程序審查 專業審查 事前審查 實地審查及檔案分析, 除另有規定外, 按全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法辦理 十三 執行報告執行本計畫之保險醫事服務機構, 應於計畫執行結束或年度結束後三十日內, 檢送執行報告至中醫全聯會, 執行報告之格式及內容, 依送審計畫書之內容及要項撰寫執行成果及實施效益, 執行報告之內容將做為下年度申請資格審查之依據 十四 辦理本計畫之保險醫事服務機構, 如於執行期間, 因有特約管理辦法第三十八條至第四十條所列違規情事之一 ( 含行政救濟程序進行中尚未執行處分者 ), 且經保險人予以停止特約或終止特約者, 本計畫執行資格將同步自處分停約或終止特約日起終止 十五 執行本計畫而成效不佳者 未依本計畫規定事項執行者或未依中醫全聯會規定繳交相關資料 評量報表者, 由中醫全聯會重新評估後, 報請保險人分區業務組予以停止執行本計畫 十六 本計畫實施成效由中醫全聯會進行評估, 並於實施半年後進行期中檢討,

4 於年終向全民健康保險會 ( 以下稱健保會 ) 提送年度執行報告, 其內容包括醫事人力之供給 醫療服務使用狀況及病患療效評估等資料 十七 本計畫由保險人與中醫全聯會共同研訂後, 送健保會備查 屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告

5 附件一 全民健康保險西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療試辦計畫申請表 基本資料檢送項 院所名稱院所代碼 本計畫負責醫師姓名 本計畫負責醫師學經歷 身分證字號 檢附證明文件 聯絡電話 : 醫師姓名 身分證字號 中醫師證書字號 教職 年資 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 台中字第 號 每週診療時間 項目審查結果備註 繼續教育證明書份 符合 未符合 其他 計畫書 醫師人力 其他醫事人力 符合 未符合 其他 符合 未符合 其他 件 目 保險醫事服務機構 機構章戳 申請日期 : 年月日 中醫全聯會審核意見欄 1 審核通過 2 不符合規定 3 資料不全, 請補齊 4 其他 審核委員 : 日期章戳 : 本欄由審查單位填寫

6 附件二 西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療試辦計畫給付項目及支付標準表 通則 : 一 本標準所訂支付點數包括中醫師診療 處置 處方 藥費 調劑費 護理人員服務費, 電子資料處理 污水廢棄物處理及其他基本執業成本 ( 如不計價藥材 建築與設備 醫療責任保險及水電等雜項支出 ) 二 針灸 傷科及脫臼整復每次診療得合併申報本計畫之診察費項目 (P33001 及 P34001), 不受同一療程規定之限制 三 本計畫之中醫輔助醫療服務量 針灸 傷科及脫臼整復合計申報量, 應獨立計算且申報時不併入該院所原門診合理量 針灸 傷科及脫臼整復原合計申報量計算 四 保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者, 依本標準所定點數申報後, 每一申報案件由保險人依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之規定扣留點數, 所扣留點數作為委託辦理電子資料處理之費用 五 申報中醫護理衛教費及營養飲食指導費, 應於該次診療服務合併實施治療評估, 並於病歷詳細載明評估結果及治療方式 六 本計畫之案件當次不得另行申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第四部中醫各章節之診療項目 七 本計畫之案件 ( 同一個案 ) 每週限申報三次 ( 加護病房患者除外 )

7 第一章中醫輔助醫療診察費 支付標準表 ( 一 ) - 腦血管疾病及顱腦損傷 編號診療項目支付點數 P33001 中醫輔助醫療診察費 350 第二章藥費 編號診療項目支付點數 P33021 每日藥費 100 第三章針灸治療 編號診療項目支付點數 P33031 針灸治療處置費 400 P33032 電針治療 500 註 :P33031 P33032 每次治療擇一申報 第四章傷外科治療 編號診療項目支付點數 P33041 一般治療 300 第五章疾病管理照護費 編號診療項目支付點數 P33051 中醫護理衛教費 300 P33052 營養飲食指導費 250 P33053 P33054 生理評估 ( 限腦中風患者適用 ) 美國國家衛生研究院中風評量表 (NIHSS) 巴氏量表 (Barthel Index) 生理評估 ( 限顱腦損傷患者適用 ) (1) 改良式創傷嚴重度指標 RTS (2) 巴氏量表 (Barthel Index) 註 :1. 每一個案住院期間限申請 1 次費用 2.P33053 P33054 生理評估需以個案為單位, 需前後量表皆完成方可提出申請給付

8 第六章藥品調劑費編號 診療項目 支付點數 P33061 藥品調劑費 50/ 次 第七章中醫輔助醫療檢查費編號 診療項目 支付點數 P33071 中醫輔助醫療檢查費 ( 舌診儀 ) 500/ 次 P33072 中醫輔助醫療檢查費 ( 脈診儀 ) 500/ 次 P33073 中醫輔助醫療檢查費 ( 微循環儀輔助 ) 500/ 次 P33074 中醫輔助醫療檢查費 ( 紅外線熱象儀輔助 ) 500/ 次 註 : 每個月每項限申請一次, 未檢查者不得申報

9 支付標準表 ( 二 ) - 腫瘤患者手術 化療 放線射療法第一章中醫輔助醫療診察費 編號診療項目支付點數 P34001 中醫輔助醫療診察費 350 第二章藥費編號 診療項目 支付點數 P34021 每日藥費 100 註 : 出院患者必要時得開給 7 天藥品 第三章針灸治療編號 診療項目 支付點數 P34031 針灸治療處置費 400 P34032 電針治療 500 註 :P34031 P34032 每次治療擇一申報 第四章傷外科治療 編號診療項目支付點數 P34041 一般治療 ( 含推拿治療或外敷藥處置 ) 300 第五章疾病管理照護費 編號診療項目支付點數 P34051 中醫護理衛教費 300 P34052 營養飲食指導費 250 P34053 EORTC QLQ-C30 癌症患者生命質量測定量表 ECOG 生活品質評估 BCQ 中醫體質量表評估 1000 註 :1.P34051 P34052 每一個案住院期間限申請 1 次費用 2.P34053:EORTC QLQ-C30 ECOG BCQ 以個案為單位 ( 每案限治療前後測各一次 ), 前後測量表可各申請給付一次, 每次需三項均完成方可申請費用

10 第六章藥品調劑費編號 診療項目 支付點數 P34061 藥品調劑費 50/ 次 第七章中醫輔助醫療檢查費編號 診療項目 支付點數 P34071 中醫輔助醫療檢查費 ( 舌診儀 ) P34072 中醫輔助醫療檢查費 ( 脈診儀 ) 500/ 次 500/ 次 註 : 每個月每項限申請一次, 未檢查者不得申報

11 103 年度全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫一 依據 : 各年度全民健康保險醫療給付費用總額之協議結果 二 目的 : 本計畫之實施, 係藉增加牙周病照護之內容, 建立治療照護架構, 期提升牙周病照護品質, 增進就醫公平性, 以減少後續口腔疾病醫療費用之負擔 三 執行目標 : 本計畫以達成 100,000 照護人次 ( 以 P4002C 施行件數認定 ) 為執行目標 四 預算來源及支付範圍 : ( 一 ) 本計畫所列診療項目之預算來源 1. P4001C 及 P4002C 診療項目由 103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中 牙周病統合照護計畫 專款項目下支應, 全年經費為 6.80 億元 其預算按季均分及結算, 每點金額以 1 元暫結 ; 當季預算若有結餘則流用至下季 ; 若當季預算不足時, 則採浮動點值結算 全年結算, 每點金額不高於 1 元 2. P4003C 診療項目全年經費為 億元, 其中 億元由 103 年度全民健康保險牙醫醫療給付費用總額中 牙周病統合照護計畫 專款項目下支應, 另 億元由一般服務預算移撥支應 其預算按季均分及結算, 每點金額以 1 元支付 當季預算若有結餘, 則流用至下季 ; 若當季預算不足, 則由一般服務預算支付 ; 年度若有結餘, 則回歸一般服務總額 3. 截至 103 年 12 月 31 日止, 若第 3 階段 P4003C 申報人數未達 7 萬人, 於第 4 季結算時, 將第 1 階段 P4001C 及第 2 階段 P4002C 預算之 3000 萬移列至第 3 階段 第 4 季第 3 階段預算如有不足, 將優先由此移列之預算支應, 若再有不足則由一般服務預算支應 ( 二 ) 適用治療對象 ( 給付對象 ) 治療對象為全口牙周炎患者, 總齒數至少 16 齒 ( 專業認定需拔除者不列入總齒數計算 ),6( 含 ) 顆牙齒以上牙周囊袋深度 5mm ( 三 ) 給付項目及支付標準 : 1. 本計畫支付標準限經 99 至 103 年度牙醫門診醫療給付費用總額牙周病統合照 1

12 護計畫核定之醫師申報 2. 若病人曾於最近一年內, 在同一特約醫療院所施行並申報 91006C 91007C*3 者, 不得申報本計畫中所列診療項目 3. 特約醫療院所擬執行牙周病檢查與治療前, 應先詢問病人是否已持有牙周病照護手冊或接受過治療, 並請至健保 VPN 系統進行牙周病統合照護計畫登錄及查詢該病患是否曾接受牙周病統合性治療, 如未曾接受統合性治療或曾接受統合性治療超過一年以上 ( 以執行 P4001C 起計 ), 始得收案執行 4. 確認病人符合收案資格後, 特約醫療院所始得申報本計畫支付項目, 並自第一階段支付牙周病檢查日起, 一年內不得申報 91006C 至 91008C 之診療項目服務費用, 且不得拒絕提供有病情需要, 需補充施行齒齦下刮除之治療 5. 每一個案每年僅能執行乙次牙周病統合照護治療 6. 本計畫分三階段支付, 其療程最長為 180 天, 療程中 P4001C 至 P4003C 各項目僅能申報乙次, 另施行第二階段 P4002C 治療日起 90 天內, 依病情需要施行之牙結石清除治療 (91003C 91004C), 不得申報 基 地 區 醫 支 編號 診療項目 層 院 區 醫 域 醫 學 中 付 點 P4001C 牙周病統合性治療第一階段支付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本項主要施行治療前 X 光檢查, 並進行牙周病檢查 ( 記錄表如附件 1) 2. 應提供 牙周病統合照護計畫照護手冊 及口腔保健衛教指導 3. X 光片費用另計 ( 限申報 34001C 及 34002C) 所 院 院 心 數 v v v v 1800 P4002C 牙周病統合性治療第二階段支付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本項主要施行全口齒齦下刮除或牙根整平之治療, 並提供牙菌斑進階去除指導及控制記錄 ( 記錄表如附件 2) v v v v

13 基 地 區 醫 支 編號 診療項目 層院 區醫 域醫 學中 付點 所 院 院 心 數 2. 需檢附牙菌斑控制記錄及病歷供審查 3. 依病情需要施行 X 光檢查, 得另外申報費用 ( 限申報 34001C 及 34002C) P4003C 牙周病統合性治療第三階段支付 (comprehensive periodontal treatment) 註 : 1. 本項主要進行治療後牙周病檢查及牙菌斑控制記錄及評估治療情形 2. 完成牙周病統合性治療第二階段治療日起 4 週 ( 28 天 ) 後, 經牙周病檢查原本牙周囊袋深度 5mm 之牙齒, 至少 1 個部位深度降低 2mm 者達 7 成以上, 且無非適應症之拔牙時, 方得核付 3. 需附治療前與治療後之牙菌斑控制記錄與牙周病檢查記錄表 病歷供審查 v v v v 3200 五 牙醫師申請資格 : ( 一 ) 一般醫師需接受 4 學分以上牙周病統合計畫相關之教育訓練 (1 學分行政課程 ; 3 學分專業課程 ) ( 二 ) 台灣牙周病醫學會與台灣牙周補綴醫學會專科醫師 一般會員均需接受 1 學分 以上牙周病統合計畫相關之行政部分教育訓練 ( 三 ) 醫師 3 年內不得有視同保險醫事服務機構違約記點 ( 屬全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第 36 條第 2 款者不在此限 ) 或扣減費用 6 年內不得有視同保險醫事服務機構停止特約以上之處分 ( 四 ) 醫師 103 年合計提供治療個案數, 排除個案數 5 件以下者, 於 104 年 7 月依病 患歸戶統計, 若完成第三階段服務個案數比率 <33.33% 者,105 年 1 月起兩年 內不得參加計畫, 屆滿需再接受相關教育訓練後, 始得提出申請 六 申請程序及申報規定 : ( 一 ) 特約醫療院所應檢附教育訓練學分證明等相關資料, 送中華民國牙醫師公會全 國聯合會 ( 以下稱牙醫全聯會 ) 申請初核, 並由牙醫全聯會報送所轄全民健康保 3

14 險保險人 ( 以下稱保險人 ) 分區業務組核定, 異動時亦同, 申請書格式如 附 件 3 ( 二 ) 如病患病情需要, 由上述參與計畫之特約醫療院所醫師實施並申報本計畫之治 療項目 ( 三 ) 個案申報案件分類為 15, 如僅施行計畫項目, 按同ㄧ療程處理, 僅申報 牙周 病統合性治療第一階段支付 (P4001C) 項目時, 得申報診察費 另如與其他 案件類別治療併行時, 應分開申報, 由其他類別案件申報 1 次診察費 另相關 治療之 X 光片檢查費 藥費及麻醉費應併同本計畫項目申報 七 審查方式 : ( ㄧ ) 醫療費用申報 暫付 審查及核付, 依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫 療服務審查辦法規定辦理 ( 二 ) 申報 牙周病統合性治療第一階段支付 (P4001C) 項目, 隨一般案件抽審 審查案件需檢送以下審查資料 : 1. 病人基本資料 2. 病人接受治療確認單 3. 治療前 X 光片 ( 足以辨識骨頭高度 bone level 之 X 光片 ) 4. 治療前牙周病檢查記錄表 5. 半年內之病歷影本 ( 初診日為半年之內者, 自初診日起算 ; 初診日為半年以上 者, 需附足回推半年以上之最後一筆病歷 ) ( 三 ) 申報 牙周病統合性治療第二階段支付 (P4002C) 項目, 隨一般案件抽審 審查案件除檢附第一階段審查資料外, 另需檢送治療前牙菌斑控制記錄表及病歷 ( 上月抽審, 資料未回者, 可檢附上個月抽審清單, 並得免附 X 光片 ) ( 四 ) 申報 牙周病統合性治療第三階段支付 (P4003C) 項目, 隨一般案件抽審 審查案件除檢附第一及第二階段審查資料外, 另需檢送治療後牙周病檢查記錄表 牙菌斑控制記錄表及病歷 ( 上月抽審, 資料未回者, 可檢附上個月抽審清單, 並得免附 X 光片 ) ( 五 ) 專業審查時, 若所附資料經兩位審查醫師判定無法佐證治療適切性時, 之後執 行個案得要求院所檢附個案治療前 治療後之臨床相片 ( 例如牙齦增生無骨 下破壞患者 等 ) 八 臨床治療指引 4

15 P4001C P4002C P4003C 適應症 Indications 診斷 Diagnostic Study 牙周病統合性治療第一階段支付項目牙周病統合性治療第二階段支付項目牙周病統合性治療第三階段支付項目全口牙周炎 ( 總齒數至少 16 齒 ( 專業認定需拔除者不列入總齒數計算 ),6( 含 ) 顆牙齒以上牙周囊袋深度 5mm) 病史 理學檢查 X 光檢查完整牙周病檢查記錄 (Periodontal charting) 咬合檢查 ( 選 ) 牙髓活性試驗 ( 選 ) 模型分析 ( 選 ) 處置 Management 進階牙菌斑控制 ( 治療前 牙根整平術施行後 4-8 週後 ) 牙根整平術 治療前 後完整牙周病檢查記錄 完成狀態 Finishing Status 牙菌斑 牙結石清除, 牙根整平 原本牙周囊袋深度 5mm 之牙齒, 至少 1 個部位深度降低 2mm 者達 7 成 以上 牙齦發炎狀態改善 九 相關規範 : ( 一 ) 醫療服務管控實務如下 : 1. 案件數分配 : 由牙醫全聯會依總額分區 101 年度 R 值比例分配, 按季管理 2. 醫管措施 (1) 執行本計畫之醫師每月申報件數以不超過 20 件為原則 ( 以 P4002C 列計 ), 醫師支援不同院所應合併計算 申報件數超過時, 應以立意審查, 以確保醫療品質 (2) 符合以下條件, 得提出申請增加每月申報件數, 經保險人核定後, 始得增加申報件數 1 專科醫師 ( 臺灣牙周病醫學會或台灣牙周補綴醫學會 ), 或有教學計畫 ( 教學醫院 PGY 院所 ), 得提出申請, 經保險人核定後, 每月申報件數不限, 隨一般案件抽審 2 有醫療需求者, 於最近兩個月內每月完成 P4003C 申報件數達 10 件以上, 得提出申請, 經保險人核定後得增加為每月 30 件 ( 如於 102 年 3 月提出申請, 則以 102 年 1 2 月申報 P4003C 之件數核定 ) 申報件數超過核定數時, 將採立意審查 5

16 (3) 專科醫師 有教學計畫或另有醫療需求者, 申請表格式如 附件 4, 請於每月 5 日將申請表及相關資料以掛號郵寄牙醫全聯會, 牙醫全聯會初審後, 於每月 20 日前將名單函送所轄保險人分區業務組核定, 並由保險人分區業務組函復申請醫師, 並副知牙醫師全聯會 3. 服務量的調節 : 一季約執行 25,000 件, 按月統計完成第二階段 (P4002C) 項目 之案件數 ( 二 ) 相關配套 : 牙周病檢查紀錄完整且有治療前後改善情形對照比較 1. 對於牙周破壞情形 ( 包括軟 硬組織 ) 須完整記載, 提供疾病病因 判斷充分資訊, 加重患者自我重視程度, 提高接受治療意願 2. 第三階段中治療改善情形, 甚至長期牙周健康追蹤情形可據以提供 ( 三 ) 參加本計畫之院所, 應提供院所及機構之電話 地址等資訊, 置放於保險人全 球資訊網網站 ( 及牙醫全聯會網站 ( 俾利民眾查詢就醫 十 醫師資格審查程序 : ( 一 ) 請每月 5 日前將申請書及有關資料以掛號郵寄至牙醫全聯會, 牙醫全聯會審查 後, 於每月 20 日前將名單函送所轄保險人分區業務組核定, 並由所轄保險人分 區業務組行文通知相關院所, 並副知牙醫全聯會 ; 申請者得於核定之起迄期間 執行本計畫服務 ( 二 ) 醫師支援不同院所應各別提出申請, 醫師名單或執業執照若有異動, 應於每月 5 日前函報牙醫全聯會, 並送保險人分區業務組核定, 並得於次月生效 ( 三 ) 特約醫療院所代碼如有變更, 應函報牙醫全聯會及保險人之分區業務組辦理本 計畫之起迄日期變更作業 十一 本計畫治療過程中, 全民健康保險不給付項目如下, 請各醫師依特殊需要, 並 向病人詳述理由, 獲得同意後, 方得提供 : ( 一 ) 牙周抗生素凝膠 牙周消炎凝膠 ( 激進型牙周病患者及頑固型牙周病患者適用 ) ( 二 ) 因美容目的而作的牙周整形手術 ( 三 ) 牙周組織引導再生手術 ( 含骨粉 再生膜 ) ( 四 ) 牙周去敏感治療 ( 排除頭頸部腫瘤電療後病患 ) 十二 成效評估指標 : 由牙醫全聯會依下列指標評估 ( 一 ) 服務量 ( 二 ) 完成率 : 若醫師申報第一階段, 申報第二階段未達一定比例或申報第三階段未 6

17 達一定比例, 則需進行再教育或限制其執行本計畫 ( 三 ) 申報第三階段件數核減率 ( 四 ) 計畫治療對象跨院接受 91006C 至 91007C 比率 ( 五 ) 參與計畫之民眾抽樣調查治療之滿意度十三 施行本計畫之個案, 如被醫師不當收取屬健保給付範圍之自費項目, 該醫師除依全民健康保險相關法規辦理外, 且自保險人之分區業務組通知日之次月起, 不得申報本計畫相關費用 十四 本年度計畫在次年度計畫未於次年初公告前, 得延續辦理, 符合次年度計畫規定者, 實施日期追溯至次年之 1 月 1 日, 不符合次年度計畫規定者, 得執行至次年度計畫公告實施日之次月止 十五 本計畫由保險人與牙醫全聯會共同研訂後, 送全民健康保險會備查 屬給付項目及支付標準之修正, 依全民健康險保法第四十一條第一項程序辦理, 餘屬執行面之規定, 由保險人逕行修正公告 7

18 附件 1 牙周病檢查記錄表版本 A( 前測 後測合併填寫 ) 8

19 附件 1 牙周病檢查記錄表版本 B( 前測 後測分開填寫 ) 9

20 附件 2 牙菌斑控制記錄表 10

21 牙周病檢查紀錄表填寫法 (Codes of periodontal chart) 1. 牙周病檢查紀錄表需註明為術前或術後 2. 病人基本資料欄 : Name: 姓名 ID: 身分證號碼 Sex: 性別 M: 男 F: 女 Age: 年齡 ( 足歲 ) Date: 檢查日期 3. 檢查資料欄 ( 依牙齒 #18 為例, 此表上 下 左 右對稱 ): Mobility ( 搖動度 ): 1: 已會搖 2: 頰舌側水平方向搖動 < 1 mm 3: 頰舌側水平方向搖動 1 mm D: 垂直方向可下壓 Furcation ( 根岔病變 ): 水平根岔病變, 以 mm 計 Probing depth ( 探測深度 ): 以 mm 計 註記說明 : 牙位 (tooth), 頰測 (B / buccal), 顎側 (P / palatal), 舌側 (L / lingual) 近心 (M / mesial), 遠心 (D / distal), X ( 缺牙 ): 以英文大寫 X 取代牙齒編號, 代表缺牙 牙菌斑控制記錄表填寫法 : 有牙菌斑位置註記為 1, 缺牙部位以英文大寫 X 取代牙齒編號 11

22 附件 年度全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫申請書 ( 以院所為單位 ) 一 醫療院所名稱 : 醫事機構代號 : 二 所屬層級別 : 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 三 申請醫師 ( 欄位不夠可自行增加 ) 序號 ( 流水號 ) 身分證字號 醫師姓名 資格 ( 詳註 ) 申請類別 備註 ( 申請加入計畫可免填, 申請異動者請註明日期及內容 ) 加入計畫 異動 加入計畫 異動 加入計畫 異動 加入計畫 異動 加入計畫 異動註 : 資格分為 1. 台灣牙周病醫學會專科醫師 2. 台灣牙周病醫學會一般會員 3. 台灣牙周補綴醫學會專科醫師 4. 台灣牙周補綴醫學會一般會員 5. 一般醫師 ; 請以號碼填寫 四 院所電話 :( ) 傳真 :( ) 五 聯絡人姓名 : 電話 :( ) 六 院所地址 : 七 address: 八 檢附教育訓練証明 醫事服務 機構印章 備註 : 1. 申請程序 : 每月 5 日前郵寄申請書 + 教育訓練證明至牙醫全聯會 (104 台北市中山區復興北路 420 號 10 樓, 牙醫全聯會收 ), 由全聯會彙整名單送所轄保險人分區業務組核定, 核定後將於隔月 1 日後發核定函予院所 2. 查詢繼續教育積分, 請登入行政院衛生署公共衛生資訊入口網站 ( 查詢及列印 3. 保險人之分區業務組係依院所別 + 醫師別核定資格, 故同位醫師支援不同院所需分開提出申請 4. 醫師如有執業執照異動, 或院所變更醫事機構代號, 將影響本計畫資格, 需重新填寫申請書, 並註明異動日期及內容, 按備註 1 之申請程序提出異動申請

23 附件 4 ( 新增 ) 103 年全民健康保險牙醫門診總額牙周病統合照護計畫每月增加申報件數申請表 ( 以醫師為單位 ) 一 醫師姓名 : 身分證字號 : 二 聯絡人 : 電話 : 傳真 : 二 申請類別 : 專科醫師 ( 臺灣牙周病醫學會或台灣牙周補綴醫學會 ) ( 需檢附專科醫師證書影本 ) 有教學計畫 - 教學醫院 有教學計畫者 -PGY 院所 ( 需檢附 2 年內衛生福利部核定證明影本 ) 有醫療需求者 ( 需檢附最近兩個月內每月完成 P4003C 申報件數達 10 件以上醫令清單 ) 備註 : 1. 經執行本計畫之醫師每月申請件數以不超過 20 件為原則 ( 以 P4002C 列計 ), 醫師支援不同院所應合併計算, 申報件數超過時, 應以立意審查, 以確保醫療品質 2. 若符合以下條件, 得提出申請, 經保險人核定後可增加每月申報件數 (1) 專科醫師 ( 臺灣牙周病醫學會或台灣牙周補綴醫學會 ), 或有教學計畫 ( 教學醫院 PGY 院所 ), 得提出申請, 經保險人核定後, 每月申報件數不限 (2) 有醫療需求者, 於最近兩個月內每月完成 P4003C 申報件數達 10 件以上, 得提出申請, 經保險人核定後得增加為每月 30 件 ( 如於 102 年 3 月提出申報, 則以 102 年 1 2 月申報 P4003C 之件數核定 ) 申報件數超過核定數時, 將採立意審查 3. 專科醫師 有教學計畫或另有醫療需求者, 請於每月 5 日將申請表及相關資料以掛號郵寄牙醫全聯會, 牙醫全聯會初審後, 於每月 20 日前將名單函送所轄保險人分區業務組核定, 並由保險人分區業務組函復申請醫師, 並副知牙醫師全聯會 核定結果 ( 由初審單位填寫 ): 不符合 符合 - 每月 30 件 符合 - 不限件數 初審單位 核 章

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