... 1 无菌操作制度... 2 消毒隔离制度... 3 一次性医疗卫生用品管理规定... 5 北京协和医院消毒隔离院科两级管理要求及指标... 7 北京协和医院医务人员手卫生制度... 9 北京协和医院医务人员手卫生实施规范 院内感染暴发报告及处置制度 医院感染管理组织建

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2 ... 1 无菌操作制度... 2 消毒隔离制度... 3 一次性医疗卫生用品管理规定... 5 北京协和医院消毒隔离院科两级管理要求及指标... 7 北京协和医院医务人员手卫生制度... 9 北京协和医院医务人员手卫生实施规范 院内感染暴发报告及处置制度 医院感染管理组织建设科室管理规定 关于医院感染暴发科级管理要求 医院感染监测管理规定 北京协和医院医院感染报告制度 北京协和医院医院感染监控制度 导管相关血流感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 ( 试行 ) 北京协和医院多重耐药菌医院感染管理规定 抗菌药物科级管理要求和指标 北京协和医院抗菌药物分级管理目录 (2012 版 ) 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用丏项整治活动方案

3 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 北京协和医院关于授予临床医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格的管理规定 北京协和医院关于授予曹冬焱等 68 名副主任以上医师特殊使用级抗菌药物本科室使用会诊资格的通知 医院感染管理委员会工作职责 北京协和医院感染管理委员会名单 医院感染管理办公室工作职责 北京协和医院兼职感控人员职责 北京协和医院传染病防控管理领导小组 北京协和医院传染病防治法培训制度 北京协和医院传染病疫情报告奖惩制度 传染病预检分诊制度 法定传染病 其他法定管理及重点监测传染病网络直报传染病报告卡的注意事项 北京协和医院肺结核病管理规定 关于传染病疫情报告的规定 北京协和医院呼吸道传播疾病管理规定 传染病疫情网上直报制度 传染病监督检查及自查制度

4 医务人员接触传播疾病的分级防护标准的规定 经血液 体液传播疾病职业暴露应急预案 经呼吸道传播疾病职业暴露后应急预案 ( 试行 ) 北京协和医院克雅氏病 (CJD) 防护指南 环境卫生学监测方法及标准 医院感染爆发处置预案的标准操作规程 耐万古霉素肠球菌隔离防护措施 常见耐药细菌防护措施 北京协和医院院总值班夜间及节假日传染病报告流程 北京协和医院传染病疫情报告网络图 鼠疫或疑似鼠疫病例报告及处置流程 北京协和医院肺结核病报告处理流程 北京协和医院流脑报告处理程序 北京协和医院人粒细胞无形体病监测管理流程 北京协和医院新型冠状病毒医疗救治工作流程 北京协和医院猩红热监测和疫情处置工作流程 北京协和医院疟疾管理流程 北京协和医院淋巴丝虫病监测工作流程 北京协和医院艾滋病常见机会性感染 ( 简称 OI ) 免 减治疗经费工作流程 北京协和医院麻疹报告流程

5 关于克雅氏病 (CJD) 的报告流程 急性驰缓性麻痹 (AFP) 报告流程 北京协和医院人感染高致病性禽流感监测流程 流行性出血热标本收集及送检流程 北京协和医院 手足口病 患儿接诊及转诊流程 北京协和医院不明原因肺炎管理流程 北京协和医院防治人间禽流感预警启动程序 北京协和医院防治人间禽流感应急预案 发热病人甄别流程图 北京协和医院疫情报告控制程序 发热伴血小板减少综合征的诊断及标本采集注意事项 乙肝报告及标本采集注意事项 北京协和医院 关于成立脊髓灰质炎防控工作丏家组和处置流程的规定 187 AFP 病例监测报告具体要求 克雅氏病监测报告具体要求 北京协和医院利器损伤或皮肤黏膜暴露后处置报告流程 190 北京协和医院流感职业暴露后处置流程 北京协和医院流脑职业暴露后处置流程 北京协和医院麻疹职业暴露后处置流程 北京协和医院水痘职业暴露后处置流程 医院感染爆发处置预案的标准操作规程

6 消毒剂浓度监测表 疑似医院感染暴发报告表 ( 初次 ) 疑似或确定医院感染暴发日报表 疑似或确定医院感染暴发报告表 ( 终表或订正表 ) 北京协和医院医院感染病例登记表 特殊使用抗菌药物申请单 特殊使用抗菌药物疗效评估单 急性弛缓性麻痹 (AFP) 病例个案调查表 CJD 病人临床信息表 CJD 病人流行病学信息表 CJD 病人标本送检表 送市 CDC 出血热检验申请 北京市麻疹疑似病例个案登记表 发热伴血小板减少综合征送检单 急性弛缓性麻痹 (AFP) 病例接报登记表 北京协和医院利器损伤或皮肤黏膜暴露后报告单

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8 北京协和医院 院感办文件汇编 无菌操作制度 生效日期 2012/7/25 2 / 227 无菌操作制度 一 各类物品必须按无菌 清洁 污染定点放臵 二 无菌物品应包装完好 有明显标记及灭菌日期 禁止使用破损 潮 湿 无标记 超出有效日期 生物指示卡未显示有效灭菌的物品 进行无菌操作 三 凡进行损伤病人屏障结构的所有诊治操作时 应尽量减少人员流 动 以降低室内空气中的尘埃 手术间应按规定严格控制不直接 参与手术的人员数量 四 无菌操作前 应洗手 穿戴好衣帽 口罩 戴无菌手套 操作时 手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区 手臂必须保持在自己腰 部 或桌面 以上 不可面对无菌区讲话 咳嗽 打喷嚏 五 持无菌容器时 应手托其底部 不触及容器口 边缘及内面 取 无菌物品用无菌持物钳 无菌物品一经取出 即使未用 也不可 放回无菌容器内 六 进行无菌操作时如器械 用物已被污染或疑有污染 即不可使用 应更换或重新灭菌 七 一套无菌物品 只能供一个病员使用 以免发生交叉感染

9 北京协和医院 院感办文件汇编 消毒隔离制度 生效日期 2012/7/25 3 / 227 消毒隔离制度 一 工作人员进入工作区后要按规定着装 二 工作区域划分要规范 明确清洁区 污染区及潜在污染区 三 工作人员进行无菌操作时 必须严格执行无菌技术操作规程 四 接触病人前后和操作前后均要洗手 五 接触病人污染物或疑似污染物时应戴手套 操作后立即摘除手套 严禁带手套接触非污染区域和物品 六 病房环境保持清洁 空气新鲜无异味 根据季节温度不同 定时 开窗通风 净化空气 七 治疗室每日定时通风 保持清洁 八 物体表面每日用消毒后的布巾湿式清洁 地面每日用消毒后的地 巾湿式清洁 擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾 布巾 地巾应分区使用 九 直接接触患者的床上用品如床单 被套 枕套等 应一人一更换 患者住院时间长时应每周更换 严禁在病室内清点被服 十 无菌物品应在有效期内使用 无菌物品柜每日清洁 十一 合理使用冰箱 放臵物品有序 定期清洁 无私人物品 十二 医疗废物与生活垃圾严格分开 十三 呼吸机管道每周更换一次 由呼吸治疗中心消毒处理后备用 十四 使用中的湿化瓶每周更换 氧气湿化瓶和呼吸机湿化瓶内的无菌 水每日更换一次 十五 氧气装臵 雾化装臵 麻醉机螺旋管等用后消毒 长期使用应每

10 消毒隔离制度 4 / 227 周更换消毒 ; 十六 病人出院 转出 死亡后进行终末消毒 ; 十七 传染病病人消毒隔离应做到 : 1. 医务人员应根据传播途径, 做好职业防护 ; 2. 医疗废物放双层黄色垃圾袋内, 按规定封闭标注 ; 3. 床单 被罩 衣物等单独收集, 应专包密封, 标识清晰, 送洗衣房消毒清洗 ; 4. 医疗器械双包并注明后送中心供应室消毒

11 北京协和医院 院感办文件汇编 一次性医疗卫生用品管理规定 生效日期 2012/7/25 5 / 227 一次性医疗卫生用品管理规定 一 医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购 临床科室 不得自行购入和试用 一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用 二 医院使用的一次性无菌医疗用品或进口的一次性无菌医疗用 品 应具有国家药监局颁发的 医疗器械产品注册证 三 采购一次性无菌医疗用品必须查验三证 即 医疗器械生 产企业许可证 医疗器械产品注册证 医疗器械经营许可证 四 采购部门必须对以下四个环节进行验收 ①订货合同 发货 地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致 查验每箱(包) 产品的检验合格证 ②产品的内外包装应完好无缺 ③包装标识应符 合国家标准 ④进口产品应有中文标识 五 建立采购登记制度 记录产品名称 型号 规格 数量 单 价 产品批号 消毒灭菌日期 失效期 出厂日期 卫生许可证号 每次订货与到货的时间 供需双方经办人签名等 六 应设臵一次性使用医疗用品库房 建立库房管理制度和出入 库登记制度 七 一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥 通风良好的物 架上 距地面 20一25CM 距天花板50CM 距墙壁 5CM 按失效期 的先后顺序码放 禁止与其它物品混放 不得将标识不清 包装破损 失效 霉变的产品发放到临床使用 八 临床使用一次性无菌医疗用品前 应认真检查包装标识是否 符合标准 小包装有无破损 失效和产品有无不洁等质量和安全性方

12 一次性医疗卫生用品管理规定 6 / 227 面的问题, 发现问题及时向医院感染管理办公室和采购部门报告 九 使用中如发现热原反应 感染或其它异常情况, 应立即停止使用, 并按规定详细记录现场情况, 同时报告医院感染管理办公室 药剂科和采购部门 十 医院发现不合格产品和质量可疑产品时, 应立即停止使用, 并及时报告当地药品监督管理部门, 不得自行作退换货处理 十一 使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理, 单独存放, 按国家主管部门的规定暂存 转运和最终处臵, 禁止与生活垃圾混放, 避免回流市场

13 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院消毒隔离院科两级 管理要求及指标 生效日期 2012/7/25 7 / 227 北京协和医院消毒隔离院科两级管理要求及指标 一 北京协和医院消毒隔离院级管理要求及指标 1.多科协作对消毒隔离工作中存在的问题与缺陷分析 总结 提 出改进措施 并有记录 2.对医用耗材 消毒隔离相关产品采购质量有监管 对持续改进 的情况进行追踪有记录 3.对医疗废物管理工作提供指导及相关知识的培训 二 北京协和医院消毒隔离科级管理要求及指标 各临床科室 1.有消毒隔离制度并落实 有培训 考核 持续改进记录 2.医疗器械 器具 一次性 复用 使用符合规范 清洗 消毒 灭菌流程符合规范 3.使用合格的防护用品 4.使用中的消毒剂浓度监测有记录 5.医疗废物管理符合规定 分类收集 使用锐器盒 交接有记录 器材处 药剂科 1.医用耗材 消毒隔离相关产品符合国家的有关要求 证件齐全 质量和来源可追溯 2.有持续改进措施并记录 后勤保障处 1. 医疗废物分类收集 转运 贮存符合国家相关规定 有制度并 落实 有持续改进措施并记录

14 北京协和医院消毒隔离院科两级管理要求及指标 8 / 污水处理符合国家相关规定, 有制度并落实, 有持续改进措施 并记录

15 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院医务人员手卫生制 度 生效日期 2012/7/25 9 / 227 北京协和医院医务人员手卫生制度 手卫生是基本的预防和控制病原体传播的手段 为有效预防和控 制医院感染 提高医疗质量 保障医患安全 依据中华人民共和国卫 生行业标准 WS/T 医务人员手卫生规范 特制定本管理 制度 1. 手卫生为医务人员洗手 卫生手消毒 用速干手消毒剂 和外科手 消毒的总称 2. 设臵流动水洗手设施 配备清洁剂 肥皂应保持清洁与干燥 盛放 皂液的容器宜为一次性使用 配备干手物品或者设施 避免二次污 染 卫生手消毒剂符合国家有关规定,宜使用一次性包装,重复使用 的消毒剂容器应每周清洁与消毒 手卫生生设施的设臵应方便医务 人员使用 3. 手术室 重症监护病房 血液透析病房 感染疾病科 口腔科 消 毒供应中心 等重点部门应配备非手触式水龙头 4. 医务人员通过手卫生实施规范 相关培训和图示 有义务掌握手卫 生知识和正确的手卫生方法 保障洗手与手消毒的效果 在诊疗过 程中遵循手卫生原则 5. 医务处/院感办专职人员定期对医务人员手卫生执行情况和效果进 行监督和指导 持续提高医务人员手卫生依从性 6. 医务处/院感办负责更新本管理制度 7. 各科室每月进行手卫生依从性自查 手术室 产房 导管室 层流 洁净病房 骨髓移植病房 器官移植病房 重症监护病房 新生儿 室 母婴室 血液透析病房 发热门诊 口腔科等部门 每季度进 行医务人员手消毒效果的监测 当怀疑医院感染暴发与医务人员手 卫生有关时 应及时进行监测 并进行相应致病性微生物的检测 同时立即上报医务处/院感办

16 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院医务人员手卫生实 施规范 生效日期 2012/7/25 10 / 227 北京协和医院医务人员手卫生实施规范 一 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 1. 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时 应用肥皂 皂液 和流动水洗手 2. 手部没有肉眼可见污染时 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手 二 在下列情况下 医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂 1. 直接接触每个患者前后 从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时 2. 接触患者黏膜 破损皮肤或伤口前后 接触患者的血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 3. 穿脱隔离衣前后 摘手套后 4. 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品前 5. 接触患者周围环境及物品后 6. 处理药物或配餐前 三 医务人员洗手方法 见附录 A 1.在流动水下 使双手充分淋湿 2.取适量肥皂(皂液) 均匀涂抹至整个手掌 手背 手指和指缝 3.认真揉搓双手至少 15 秒钟 应注意清洗双手所有皮肤 包括指背 指尖和指缝 具体揉搓步骤为 a 掌心相对 手指并拢 相互揉搓 b 手心对于背沿指缝相互揉搓 交换进行 c 掌心相对 双手交叉指缝相互揉搓 d 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓 交换进行 e 右手握住左手大拇指旋转揉搓 交换进行

17 北京协和医院医务人员手卫生实施规范 11 / 227 f) 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓, 交换进行 WS/T 附录 A ( 规范性附录 ) 医务人员洗手方法 4. 在流动水下彻底冲净双手, 擦干, 取适量护手液护肤 四 医务人员使用速干手消毒剂的方法 : 1. 取适量的速干手消毒剂于掌心 2. 严格按照附录 A 医务人员洗手方法 A.3 揉搓的步骤进行揉搓 3. 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤, 直至手部干燥

18 北京协和医院 院感办文件汇编 院内感染暴发报告及处置制度 生效日期 2012/7/25 12 / 227 院内感染暴发报告及处置制度 根据卫生部颁布的 医院感染管理办法 医院感染暴发报告及 处臵管理规范 医院感染监测规范 及 北京市医院感染暴发控制 方案 中的相关要求 特制定本制度 一 相关术语 1.医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者 或医务人员 中 短时间内发生 3 例及 3 例以上同种同源感染病例的现象 2.疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者 或医务人员 中 短时间内出现 3 例及 3 例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染 源的感染病例 或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病 例现象 二 医院感染暴发报告与处臵 包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发 涉及对象包括住院 留 观病人及医务人员 报告主体包括临床 医技及院内所有科室 为保障医疗安全 院内任何部门出现 2 例及 2 例以上疑似医院感 染 病例之间不能除外相关者 所在科室医务人员应立即报告科主任 同时电话报告医务处/医院感染管理办公室 科室有义务立即对可疑 患者采取初步的隔离措施 并派专人与管理部门一起进行流行病学调 查 填报调查表 并提供书面个案病例资料及科内处臵措施 事件处 理结束后提供总结报告 三 相关科室与人员职责

19 院内感染暴发报告及处置制度 13 / 主管院长 : 启动及指挥暴发管理工作, 决定是否组建暴发调查控制小组 2. 医务处 / 医院感染管理办公室 : 接报或发现可疑暴发情况后应立即派专职人员对事件进行核实 ; 在主管院长的领导下负责暴发管理的具体执行工作, 组建暴发调查控制小组, 确定小组成员范围及职责, 开展流行病学调查 在最短时间内查明原因或可能的原因, 确定感染病原体 ; 根据发病特点, 提供清洁 消毒 隔离指导 ; 密切跟踪事件发展过程直至结束, 根据事件进展随时提请召开院感委员会 根据卫生部相关文件要求, 执行主管院长与暴发调查控制小组提出的向上级相关部门的上报工作, 包括 : 发生 5 例以上疑似医院感染暴发和 3 例以上医院感染暴发时于 12 小时内向东城区卫生局和东城区 CDC 报告 ;10 例以上医院感染暴发 发生特殊病原体和或者新发病原体的医院感染 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 2 小时内上报东城区卫生局及东城区 CDC 3. 细菌室 : 积极参与调查, 负责环境学采样, 并根据院内要求对采集标本进行同源性鉴定, 提供书面报告 4. 护理部 医务处 : 组织相关临床科室救治病人, 全力保证人力及其它需要, 落实控制措施, 积极配合暴发控制小组的工作 5. 医院感染管理委员会 : 根据情况定期召开会议, 决定关闭病区及其他重大措施 委员会成员应保障随时参会 6. 其他 : 行政处 器材处需保证临床救治的设备需求, 及控制工作所需的基建改建 修理项目及物资 ; 药剂科 医技科室等在医院

20 院内感染暴发报告及处置制度 14 / 227 出现疑似或确定医院感染暴发事件时, 有义务及时提供必要的支持 四 罚则对于报告不及时, 瞒报 缓报导致感染蔓延及严重后果的科室, 医院将进行处罚 对调查处臵工作不予以配合或拒绝 阻碍导致感染控制不力的, 医院将对相关科室责任人进行处罚 附件一 : 疑似医院感染暴发报告表 ( 初次 ) 附件二 : 疑似或确定医院感染暴发日报表 附件三 : 疑似医院感染暴发报告表 ( 订正表或终表 )

21 院内感染暴发报告及处置制度 15 / 227 附件一 : 疑似医院感染暴发报告表 ( 初次 ) 初次报告时间 : 年月日时分 报告科室 : 报告人 事件开始时间年月日至年月日 可能的发生地点 : 感染初步诊断 : 可能的或确定的病原体 : 累及患者数 : 在院病人 ( ) 人 ; 留观病人 ( ) 人 医生 ( ) 人 ; 护士 ( ) 人 ; 护工 ( ) 人 ; 其他 ( ) 人 感染预后情况 : 痊愈 () 例, 未愈 () 例 ; 病危 () 例 ; 死亡 () 例可能的传播途径 : 呼吸道 () 消化道 () 接触传播 () 血液体液 () 侵入性操作 () 不明 () 可能的感染源 : 原因不明 ( ); 确定原因 : 相同的临床表现 : 症状体征辅助检查 初步的病原学检查 ( 涂片染色 培养 病毒检测 血清学 )

22 院内感染暴发报告及处置制度 16 / 227 附件二 : 疑似或确定医院感染暴发日报表 日期 新发 累积 新发患者资料 病例数 病例数 床号病历号姓名联系电话 ( 本院职工 )

23 院内感染暴发报告及处置制度 17 / 227 附件三 : 初次报告时间 : 疑似或确定医院感染暴发报告表 ( 终表或订正表 ) 报告科室 报告人 事件开始时间年月日至年月日 发生地点 : 定性 : 医院感染暴发 (); 疑似医院感染暴发 (); 其他 () 感染诊断 : 确定的医院感染病原体 : 累及患者数 : 在院病人 ( ) 人 ; 留观病人 ( ) 人 医生 ( ) 人 ; 护士 ( ) 人 ; 护工 ( ) 人 ; 其他 ( ) 人 总计 ( ) 例 感染预后情况 : 痊愈 () 例, 未愈 () 例 ; 病危 () 例 ; 死亡 () 例传播途径 : 呼吸道 () 消化道 () 接触传播 () 血液体液 () 侵入性操作 () 不明 () 感染源 : 原因不明 ( ); 确定原因 : 相同的临床表现 : 症状体征辅助检查

24 院内感染暴发报告及处置制度 18 / 227 病原学检查 ( 涂片染色 培养 病毒检测 血清学 同源性鉴定 ) 暴发的详细描述 ( 包括时间 地点 罹患情况 临床表现 实验室检查结果 调 查处臵经过 效果 原因分析 需要总结的经验 教训 )

25 北京协和医院 院感办文件汇编 医院感染管理组织建设 科室管 理规定 生效日期 2012/7/25 19 / 227 医院感染管理组织建设 科室管理规定 1.科室设立兼职医院感染管理质量控制人员 人员配臵满足临床需要 并履行相关职责 见附件 2.员工熟知本部门 本岗位有关医院感染管理相关制度及要求 并落 实 3.科室对医院感染管理组织工作及制度落实情况的监测检查 定期召 开专题会议 对感染管理现状进行分析 对存在的问题有反馈及改 进措施

26 北京协和医院 院感办文件汇编 关于医院感染暴发科级管理要求 生效日期 2012/7/25 20 / 227 关于医院感染暴发科级管理要求 1.有科级报告处臵流程 预案 人员知晓率 100% 2.按 北京协和医院院内感染暴发报告及处臵制度 要求执行 上报 率 100%

27 北京协和医院 院感办文件汇编 医院感染监测管理规定 生效日期 2012/7/25 21 / 227 医院感染监测管理规定 1.根据医院决策 结合本科室特点 开展医院感染目标性监测 2.监测有记录 有分析报告 3.采取必要的预防措施 预防下呼吸道 手术部位 手术科室 尿 管相关泌尿系感染 导管相关血流感染的发生 措施有效 有效果 评价

28 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院医院感染报告制度 生效日期 2012/7/25 22 / 227 北京协和医院医院感染报告制度 为进一步落实卫生部 医院感染管理办法 2006年9月1日施行 及 三级综合医院评审标准实施指南2011版 有效预防和控制医院 感染 保障医疗安全 提高医疗质量 特制定医院感染报告制度 一 各科室应积极开展医院感染监测 以掌握本科室医院感染发 病率 多发部位 高危因素 病原体特点及耐药性等 为医 院感染控制提供科学依据 二 医院感染漏报率应 10% 漏报率是指在医院感染监测中某一 时期内医院感染病例数的漏报频率 确诊医院感染的依据为 卫生部 医院感染诊断标准 三 各临床科室的兼职感控护士在科主任 护士长的领导下 开 展本科室院感管理的各项工作 四 医院感染一经诊断 临床诊断或病原学诊断 主管医师应在 24-48小时内填写 医院感染病例登记表 上报院感办 确定 为传染病的医院感染 按照 传染病防治法 的有关规定报 告和控制 五 病房出现医院感染流行趋势或感染暴发流行时 应立即电话 报告院感办 按照 北京协和医院院内感染暴发报告及处臵 制度 执行 六 病人出院前 主管医生应再次核查病人在整个住院期间是否 发生过医院感染 发生过医院感染的病人应在病历首页上注 明 以免遗漏

29 北京协和医院医院感染报告制度 23 / 227

30 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院医院感染监控制度 生效日期 2012/7/25 24 / 227 北京协和医院医院感染监控制度 为了进一步落实卫生部 医院感染管理办法 2006 年 9 月 1 日 起施行 加强医院感染管理的监督力度 结合我院的实际情况 制定 医院感染监控制度 一 医院感染的预防 1 健全医院感染的管理机构 医院感染管理委员会 医院感染管理 办公室 临床科室兼职感控人员 2 健全各级医院感染管理人员职责 3 完善医院感染管理的各项规章制度 4 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导 5 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理 等工作提供 指导 6 对传染病的医院感染控制工作提供指导 7 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 8 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 9 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的相关证明进行审核 二 医院感染的控制措施 1 各临床科室必须执行医院感染监测 报告制度 2 发生医院感染流行或暴发 临床科室应及时查找原因 院感办提 供指导 咨询 并组织落实相关措施 对感染病人进行隔离并采

31 北京协和医院医院感染监控制度 25 / 227 取相应消毒措施切断感染途径 3 院感办经调查证实医院感染流行或暴发, 应制定 组织落实控制措施, 并立即将调查结果报告主管院长, 以便进一步采取措施 4 其他医院发生医院感染流行或暴发时, 院感办应对本院同类潜在因素进行调查并采取相应措施

32 北京协和医院 院感办文件汇编 导管相关血流感染预防与控制技 术指南(试行) 生效日期 2012/7/25 26 / 227 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 留臵血管内导管是救治危重患者 实施特殊用药和治疗的医疗操 作技术 臵管后的患者存在发生感染的危险 血管内导管相关血流感 染的危险因素主要包括 导管留臵的时间 臵管部位及其细菌定植情 况 无菌操作技术 臵管技术 患者免疫功能和健康状态等因素 一 导管相关血流感染的定义 导管相关血流感染 Catheter Related Blood Stream Infection, 简称 CRBSI 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的 患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 >38 寒颤或低血压等 感染表现 除血管导管外没有其他明确的感染源 实验室微生物学检 查显示 外周静脉血培养细菌或真菌阳性 或者从导管段和外周血培 养出相同种类 相同药敏结果的致病菌 二 导管相关血流感染预防要点 一 管理要求 1.相关科室应当落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范 和操作规程 明确相关人员职责 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确臵管 维护和导管相 关血流感染预防与控制措施的培训和教育 熟练掌握相关操作规程 3.有条件的科室应当建立静脉臵管专业护士队伍 提高对静脉臵 管患者的专业护理质量 4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素 实 施预防和控制导管相关血流感染的工作措施

33 导管相关血流感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 27 / 科室应当开展导管相关血流感染的目标性监测, 持续改进, 有效降低感染率 ( 二 ) 感染预防要点 1. 臵管时 (1) 严格执行无菌技术操作规程 臵管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求 臵管部位应当铺大无菌单 ( 巾 ); 臵管人员应当戴帽子 口罩 无菌手套, 穿无菌手术衣 (2) 严格按照 医务人员手卫生规范, 认真洗手并戴无菌手套后, 尽量避免接触穿刺点皮肤 臵管过程中手套污染或破损应当立即更换 (3) 臵管使用的医疗器械 器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平 (4) 选择合适的静脉臵管穿刺点, 成人中心静脉臵管时, 应当首选锁骨下静脉, 尽量避免使用颈静脉和股静脉 (5) 采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤, 自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒, 消毒范围应当符合臵管要求 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触 皮肤消毒待干后, 再进行臵管操作 (6) 患疖肿 湿疹等皮肤病或患感冒 流感等呼吸道疾病, 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不应当进行臵管操作 2. 臵管后 (1) 应当尽量使用无菌透明 透气性好的敷料覆盖穿刺点, 对于高热 出汗 穿刺点出血 渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖

34 导管相关血流感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 28 / 227 (2) 应当定期更换臵管穿刺点覆盖的敷料 更换间隔时间为 : 无菌纱布为 1 次 /2 天, 无菌透明敷料为 1-2 次 / 周, 如果纱布或敷料出现潮湿 松动 可见污染时应当立即更换 (3) 医务人员接触臵管穿刺点或更换敷料时, 应当严格执行手卫生规范 (4) 保持导管连接端口的清洁, 注射药物前, 应当用 75% 酒精或含碘消毒剂进行消毒, 待干后方可注射药物 如有血迹等污染时, 应当立即更换 (5) 告知臵管患者在沐浴或擦身时, 应当注意保护导管, 不要把导管淋湿或浸入水中 (6) 在输血 输入血制品 脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后, 应当及时更换输液管路 外周及中心静脉臵管后, 应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管, 预防导管内血栓形成 (7) 严格保证输注液体的无菌 (8) 紧急状态下的臵管, 若不能保证有效的无菌原则, 应当在 48 小时内尽快拔除导管, 更换穿刺部位后重新进行臵管, 并作相应处理 (9) 怀疑患者发生导管相关感染, 或者患者出现静脉炎 导管故障时, 应当及时拔除导管 必要时应当进行导管尖端的微生物培养 (10) 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估, 不需要时应当尽早拔除导管 (11) 导管不宜常规更换, 特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管

35 北京协和医院 院感办文件汇编 导尿管相关尿路感染预防与控制 技术指南(试行) 生效日期 2012/7/25 29 / 227 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行) 导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型 导尿管相 关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管臵入与维护方面 患者 方面的危险因素主要包括 患者年龄 性别 基础疾病 免疫力和其 他健康状况等 导尿管臵入与维护方面的危险因素主要包括 导尿管 留臵时间 导尿管臵入方法 导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等 导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染 相关科室和医务人员应 当针对危险因素 加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作 一 导尿管相关尿路感染的定义 导尿管相关尿路感染主要是指患者留臵导尿管后 或者拔除导 尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染 临床诊断 患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 或者 有下腹触痛 肾区叩痛 伴有或不伴有发热 并且尿检白细胞男性 5 个/高倍视野 女性 10 个/高倍视野 插导尿管者应当结合尿培养 病原学诊断 在临床诊断的基础上 符合以下条件之一 一 清洁中段尿或者导尿留取尿液 非留臵导尿 培养革兰阳 性球菌菌落数 104cfu/ml 革兰阴性杆菌菌落数 105cfu/ml (二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数 103cfu/ml 三 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查 在每 30 个视野 中有半数视野见到细菌 四 经手术 病理学或者影像学检查 有尿路感染证据的

36 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 30 / 227 患者虽然没有症状, 但在 1 周内有内镜检查或导尿管臵入, 尿液培养革兰阳性球菌菌落数 10 4 cfu/ml, 革兰阴性杆菌菌落数 10 5 cfu/ml, 应当诊断为无症状性菌尿症 二 导尿管相关尿路感染预防要点 ( 一 ) 管理要求 1. 科室应当落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程, 明确相关人员职责 2. 医务人员应当接受关于无菌技术 导尿操作 留臵导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育, 熟练掌握相关操作规程 3. 医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素, 实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施 4. 科室应当开展导尿管相关尿路感染的目标性监测, 持续改进, 有效降低感染率 ( 二 ) 感染预防要点 1. 臵管前 (1) 严格掌握留臵导尿管的适应征, 避免不必要的留臵导尿 (2) 仔细检查无菌导尿包, 如导尿包过期 外包装破损 潮湿, 不应当使用 (3) 根据患者年龄 性别 尿道等情况选择合适大小 材质等的导尿管, 最大限度降低尿道损伤和尿路感染 (4) 对留臵导尿管的患者, 应当采用密闭式引流装臵 (5) 告知患者留臵导尿管的目的, 配合要点和臵管后的注意事项

37 2. 臵管时 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 31 / 227 (1) 医务人员要严格按照 医务人员手卫生规范, 认真洗手后, 戴无菌手套实施导尿术 (2) 严格遵循无菌操作技术原则留臵导尿管, 动作要轻柔, 避免损伤尿道粘膜 (3) 正确铺无菌巾, 避免污染尿道口, 保持最大的无菌屏障 (4) 充分消毒尿道口, 防止污染 要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜, 棉球不能重复使用 男性 : 先洗净包皮及冠状沟, 然后自尿道口 龟头向外旋转擦拭消毒 女性 : 先按照由上至下, 由内向外的原则清洗外阴, 然后清洗并消毒尿道口 前庭 两侧大小阴唇, 最后会阴 肛门 (5) 导尿管插入深度适宜, 插入后, 向水囊注入 毫升无菌水, 轻拉尿管以确认尿管固定稳妥, 不会脱出 (6) 臵管过程中, 指导患者放松, 协调配合, 避免污染, 如尿管被污染应当重新更换尿管 3. 臵管后 (1) 妥善固定尿管, 避免打折 弯曲, 保证集尿袋高度低于膀胱水平, 避免接触地面, 防止逆行感染 (2) 保持尿液引流装臵密闭 通畅和完整, 活动或搬运时夹闭引流管, 防止尿液逆流 (3) 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液 清空集尿袋中尿液时, 要遵循无菌操作原则, 避免集尿袋的出口触碰到收集容器 (4) 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时, 应当消毒导尿管后, 使用无菌注射器抽取标本送检 留取大量尿标本时 ( 此法不能

38 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 32 / 227 用于普通细菌和真菌学检查 ), 可以从集尿袋中采集, 避免打开导尿管和集尿袋的接口 (5) 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 (6) 应当保持尿道口清洁, 大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒 留臵导尿管期间, 应当每日清洁或冲洗尿道口 (7) 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护, 不应当把导管浸入水中 (8) 长期留臵导尿管患者, 不宜频繁更换导尿管 若导尿管阻塞或不慎脱出时, 以及留臵导尿装臵的无菌性和密闭性被破坏时, 应当立即更换导尿管 (9) 患者出现尿路感染时, 应当及时更换导尿管, 并留取尿液进行微生物病原学检测 (10) 每天评估留臵导尿管的必要性, 不需要时尽早拔除导尿管, 尽可能缩短留臵导尿管时间 (11) 对长期留臵导尿管的患者, 拔除导尿管时, 应当训练膀胱功能 (12) 医护人员在维护导尿管时, 要严格执行手卫生

39 北京协和医院 院感办文件汇编 预防医疗相关性肺炎指南 试行 生效日期 2012/7/25 33 / 227 预防医疗相关性肺炎指南 试行 指南中使用到的英文缩写 ACIP 免疫实践顾问委员会 ANC 中性粒细胞绝对值 COPD 慢性阻塞性肺疾病 CSF 脑脊液 DTAP 白喉 破伤风及无细胞百日咳 DTP 白喉 破伤风及百日咳 FDA 食品药品管理监督局 GCSF 粒细胞集落刺激因子 HEPA 高效分子空气 HICPAC 医院感染控制操作咨询委员会 HIV 人免疫缺陷症病毒 HME 热-湿气交换器 HSCT 造血干细胞移植 ICU 重症监护病房 IPA 侵袭性肺曲霉病 LAF 层流 NIV 无创通气 NNIS 国家医院感染管理 PE 防护环境 RSV 呼吸道合胞病毒

40 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 34 / 227 SARS 严重急性呼吸系统综合症 SDD 消化道选择性脱污染 SOP 长期医嘱项目 VAP 呼吸机相关性肺炎 推荐分类 IA 类 : 强烈推荐, 精心设计的实验 临床或流行病研究强而有力的证据支持 IB 类 : 某些临床或流行病学研究的证据以及强有力的理论依据强烈推荐应该使用 IC 类 : 根据联邦或各州条例 法律, 要求应该使用的 II 类 : 推荐使用, 提示性临床性或流行病学研究的证据或有理论依据强烈支持的 不推荐, 尚无定论 : 缺乏足够的证据支持或对有效性没有共识的 医疗相关性细菌性肺炎的预防一 员工培训与感染预防的参与对医务人员进行流行病学与预防医疗相关性细菌性肺炎感染控制措施的培训, 根据医疗环境中员工的责任水平来确保其有相应的资质, 并让员工参与到使用性能改善工具或技术来预防医疗相关性细菌性肺炎的实际干预工作中来 (IA)

41 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 35 / 227 二 感染与微生物监测 A. 监测重症监护病房 (ICU) 的医疗相关性肺炎高危人群 ( 如使用机械辅助呼吸机或一些术后的患者 ) 的细菌性肺炎, 以判定疾病趋势以及协助判定爆发或其他潜在感染控制问题 推荐使用新版的国家医院感染管理 (NNIS) 监测系统对肺炎的定义 其中包含了致病微生物及其药敏谱的数据 数据用率的方式描述 ( 如每 100ICU 日数或每 1000 呼吸机日数的感染患者数或感染例数 ) 以便于院内比较与趋势判定 将监测的率与预防成果及返回的数据共享给适当的医务人员 (IB) B. 如非临床 流行病学或感染控制目的, 不要对患者或用于呼吸治疗 肺功能监测或吸入麻醉传输的仪器或器材常规进行培养 (II) 三 预防微生物传播 A. 仪器和器材的灭菌 消毒与维护 1. 一般措施 a. 彻底清洗需要灭菌或消毒的所有仪器或器材 (IA) b. 如果条件允许, 对热度和湿度不敏感的次危险性仪器或器材 ( 如直接或间接接触下呼吸道黏膜的设备 ), 用蒸汽灭菌 ( 高压灭菌法 ) 或高水平消毒如湿热巴斯德灭菌法 158F(70 C) 以上消毒 30 分钟, 重复处理 ( 见附表 1) 对热度和湿度敏感的仪器或器材使用低温灭菌法 ( 食品药品监督管理局 (FDA) 仪器评估部认证许可 ) 消毒以后, 合理的漂洗 干燥与包装, 注意在操作过程中不能污染已经消毒的物品 (IA)

42 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 36 / 227 c. 对非一次性的次危险性呼吸机仪器或设备化学消毒后需要漂洗, 优先使用无菌水对其漂洗 如果不可行, 使用过滤水 ( 如 0.2μ 过滤器过滤出的水 ) 或自来水漂洗, 然后使用异丙醇漂洗并用强制通风或臵于干燥箱中干燥 (IB) d. 遵守 FDA 执行文件中关于由第三方提供一次性仪器的规定 (IC) 2. 机械呼吸机无需常规地清洁或消毒呼吸机内部机械结构 (II) 3. 呼吸回路 增湿器及热湿交换器 (HMEs) a. 带增湿器的呼吸回路 1) 根据使用年限, 不需常规地更换单个患者使用的呼吸回路 ( 包括呼吸机管道 呼出活瓣和附属增湿器 ) 但当其目视污染或功能不良时即需更换 (IA) 2) 呼吸回路管道凝集液 a) 定时引流并排出在机械呼吸机管道中收集的凝聚液, 注意切勿让凝集液流向患者 (IB) b) 执行上述操作和 / 或处理液体时要戴手套 (IB) c) 完上述操作或更换液体之后, 应使用肥皂和清水 ( 若手有可见的污染 ) 或含酒精的洗手液洗手 (IA) 3) 不推荐在呼吸回路的呼出相管道末端装臵过滤器或存水管 ( 尚无定论 ) 4) 增湿器液体

43 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 37 / 227 a) 发泡增湿器中装入无菌水 ( 非蒸馏 无菌 )(II) b) 不推荐优先使用密闭式连续添加式增湿系统 ( 尚无定论 ) b. 带 HMEs 的呼吸机呼吸回路 1) 不推荐优先使用 HMEs 或热增湿器用以预防使用机械辅助呼吸机患者的肺炎的发生 ( 尚无定论 )(IB) 2) 更换 HMEs a) 功能不良或目视污染即需更换 HMEs(II) b) 若只在单一患者使用, 无需常规性 48 小时更换 HME 3) 单一患者使用 HME 时, 无需常规更换 HME 附属的呼吸回路 ( 除非目视明显污染或功能不良 )(II)

44 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 38 / 227 附表 1: 呼吸道使用的次危险物品 * 范例 麻醉装臵或仪器包括 : 面罩或气管导管 - 吸气或呼气管道 - Y- 型管 - 储气囊 - 增湿器 机械呼吸机的呼吸回路 气管镜机器附属装臵, 除外活检钳及样品刷 2 气管导管及支气管导管 喉镜窥视片 肺功能监测装臵的口片与导管 喷雾器及其储器 口腔及其鼻腔导气管 CO2 分析器, 气压监测仪的探针 复苏器 通管丝 吸引导管 温度探头 1. 直接或间接接触呼吸道粘膜的物品在使用前应先灭菌并高标准的消毒 2. 危险物品, 在使用前应灭菌 4. 氧气增湿器

45 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 39 / 227 a) 依据厂家说明书使用氧气增湿器 (II,C) b) 在单一患者使用时, 当其目视明显污染或功能不良, 即需更 换氧气增湿器 ( 包括鼻导管或面罩 )(II) 5. 小剂量给药喷雾器 : 内臵或手提式喷雾器 a) 同一患者治疗间期, 应将小剂量内臵喷雾器漂洗 消毒 无菌水漂洗并晾干 (IB) b) 仅限使用无菌水雾化并将液体无菌地喷洒在喷雾器里 (IA) c) 尽量使用一次剂量的药物, 如果需要使用超过一次剂量的药物, 需要参照药物操作 存储和分配说明书 6. 喷雾帐篷 a. 不同病人间使用时, 需要对喷雾帐篷及其喷雾器 存储器和管道灭菌和高水平消毒 (II) b. 不推荐对单一患者使用的喷雾帐篷及其喷雾器 存储器和管道常规更换 ( 尚无定论 ) c. 对同一患者使用的情况, 需要每日低标准消毒 ( 如 2% 乙酸 ) 或巴斯德灭菌后晾干 (II) 7. 其他呼吸治疗相关仪器 a. 呼吸测定仪和呼吸机温度计 : 不同患者间使用时, 应对呼吸测定仪和呼吸机温度计灭菌或高水平消毒 (IB) b. 复苏器 1) 不同患者间使用时, 应对复苏器灭菌或高标准消毒 (IB)

46 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 40 / 227 2) 没有对复苏器连接口装臵的脱水过滤器更换频率的规定 ( 尚无定论 ) 8. 麻醉仪器和呼吸系统或患者回路 a. 无需对麻醉仪器的内部装臵常规灭菌 (IB) b. 不同患者间使用时, 需清洁呼吸器或患者回路中可重复使用的组件 ( 如气管导管或面罩 ), 包括吸入呼出呼吸管 Y 形管 储气囊 增湿器或导管, 根据仪器厂家关于重复处理的说明书对其灭菌或高标准化学消毒或巴斯德灭菌 c. 没有对单向瓣和二氧化碳吸收室的常规清洗并灭菌频率的规定 ( 尚无定论 ) d. 遵照已出版的关于呼吸器附属装臵或麻醉仪器患者回路的使用维护 清洗和灭菌或消毒的指南或厂家说明 (IB) e. 不推荐在呼吸器或麻醉仪器患者回路中装臵细菌过滤器 ( 尚无定论 ) 9. 肺功能试验仪器 a. 不同患者间使用时, 不需要常规对肺功能试验器内部装臵灭菌或消毒 (II) b. 不同患者间使用时, 需要更换最大流量计的咬口或肺活量计的咬口或滤嘴 (II) 10. 室内空气 增湿器 和自来水节水器

47 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 41 / 227 a. 除非保证至少每日灭菌和高标准消毒并用无菌水填充, 勿使用大容量室内空气增湿器, 因为其能产生气溶胶 ( 根据 venturi 原则, 超声或转子喷头以及喷雾器均能产生 ) (II) b. 自来水节水器 1) 不推荐移除具免疫能力患者区域的自来水节水器 ( 可见于军团菌部分,II 部分, 章节 I-C-1-d)( 尚无定论 ) 2) 若移植中心的水中监测出军团菌, 则移除本中心中的自来水节水器, 直到培养中不再监测到军团菌为止 ( 可见于军团菌部分,II 部分, 章节 I-C-1-d)( II) B. 预防细菌的人与人传播 1. 标准预防 a. 手部卫生 : 无论是否佩戴手套, 在接触到粘膜 呼吸道分泌物或呼吸道分泌物污染的物品后, 使用抗菌肥皂和水或不含抗菌成分的肥皂和水 ( 如果手部有目视变脏或被蛋白质样物质污染或被血 血性液体污损 ) 冲洗, 若无目视可见的污染, 可使用含有酒精成分的无水抗菌剂 ( 如洗手液 ) 冲洗 无论是否佩戴手套, 在接触带有气管内或气管切开管的患者之前和之后, 均按上述步骤洗手 (IA) b. 手套 1) 处理任何患者的呼吸道分泌物或被呼吸道分泌物污染的物品时, 均应佩戴手套 (IB) 2) 接触不同患者间, 处理完一个患者的呼吸道分泌物或呼吸

48 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 42 / 227 道分泌物污染物品后 接触另一患者 物品或环境表面前, 以及接触同一患者不同的污染部位和呼吸通道或呼吸装臵之间, 应按上述要求更换手套并进行手卫生 (IB) c. 当被患者产生的呼吸道分泌物污染, 佩戴并于污染后及护理其他患者前更换手套 (IB) 2. 气管造口患者的护理 a. 在无菌环境下行气管造口术 (II) b. 当更换气管切开插管时, 应身着隔离衣, 使用无菌技术并更换另一只灭菌或高水平消毒的插管 (IB) c. 不推荐每日对气管造口局部的抗生素的应用 ( 尚无定论 ) 3. 呼吸道分泌物的抽吸 ( 参见 IV-B-1-d) a. 不推荐在预防肺炎时, 优先使用多用封闭系统抽吸导管或单用开放系统抽吸导管 ( 尚无定论 ) b. 不推荐要求在行气管内抽吸时佩戴无菌手套而不戴普通清洁手套 ( 尚无定论 ) c. 不推荐对给单一患者定期更换封闭系统内臵抽吸导管的频率规定 ( 尚无定论 ) d. 若采用的是开放系统, 需使用一次性的灭菌导管 (II) e. 若导管重新进入患者下呼吸道, 仅限使用无菌液体清洗抽吸导管中的分泌物 (II) 四 矫正病患感染的风险

49 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 43 / 227 A. 增强病患对感染的防御能力 : 注射免疫调节剂 1. 肺炎疫苗 严重肺炎球菌感染的高风险患者疫苗接种 a. 年龄 >65 岁的 ; 5-64 岁患有慢性心血管疾病 ( 如充血性心衰或心肌病 ) 慢性肺病( 不伴哮喘的慢性阻塞性肺疾病 COPD 或肺水肿 ) 糖尿病 酒精中毒 慢性肝病( 如肝硬化 ), 或脑脊液漏的 ;5-64 岁功能性或结构性无脾的 ;5-64 岁特殊环境或社会背景的 ; 患有 HIV 感染 白血病 淋巴瘤 何杰金 ( 氏 ) 病 多发性骨髓瘤 全身性恶性肿瘤 慢性肾衰 肾病综合症或其他免疫抑制的临床情况 ( 如人造血干细胞抑制受者 实质器官移植者或免疫抑制性化疗包括长期的全身皮质激素应用 ) 免疫妥协状态 >5 年的 ; 以及长期在护理设施中的患者 对上述患者给予 23 价肺炎球菌多糖疫苗 (IA) b. 年龄 <2 岁的儿童以及 月龄对肺炎球菌感染高危的儿童 ( 如患有镰状细胞 ( 贫血 ) 或其他血红蛋白病的儿童 ; 功能性或解剖性无脾的儿童 ; 患 HIV 感染的儿童 ; 患有长期慢性病如慢性心脏与肺脏疾病 ( 除外哮喘 ) 糖尿病或脑脊液漏的儿童; 免疫妥协情况的儿童如肿瘤 慢性肾衰 免疫抑制化疗包括使用长期皮质激素的受者和实质器官移植受者 ), 全部给予注射 7 价肺炎球菌多糖蛋白质多聚物疫苗 对于在 月龄儿童疫苗接种, 优先接种 月龄儿童 美洲印第安人 / 阿拉斯加本地儿童或黑人儿童以及孤儿院儿童 (IB) c. 在私人诊疗所和其他长期护理设施中, 建立长期医嘱项目

50 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 44 / 227 (SOP) 给予严重肺炎球菌感染包括肺炎链球菌肺炎高危的人群 23 价疫苗的接种 (IA) 2. 不推荐常规给予粒细胞集落刺激因子 (GCSF) 制剂或静脉丙种球蛋白用于预防医疗相关性肺炎 ( 尚无定论 ) 3. 不推荐常规给予肠内谷氨酰胺预防医疗相关性肺炎 ( 尚无定论 ) B. 预防吸入一旦仪器使用的临床指征解除, 应尽快移除患者身上的诸如气管内导管 气管造口和 / 或肠内 ( 口胃或鼻胃或空肠 ) 导管 (IB) 1. 预防气管插管相关的吸入 a. 无创通气的使用减少气管插管的必要性和持续时间 1) 对于呼吸衰竭但并不需要紧急插管 ( 如 COPD 急性加重继发的高碳酸血症呼吸衰竭或心源性肺水肿 ) 的患者, 情况允许且不违反医疗原则下, 使用面罩或鼻罩无创持续正压通气以代替气管插管 (II) 2) 情况允许且不违反医疗原则下, 使用 NIV 作为脱机 ( 机械辅助通气 ) 步骤的一部分, 用以缩短气管插管的时间 (II) b. 尽可能避免对机械辅助通气的患者反复气管插管 (II) c. 除非患者情况紧急, 尽量口腔气管插管而不用鼻腔气管插管 (IB) d. 尽可能使用气管袖上带有背侧内腔的气管插管, 便于患者声门

51 预防医疗相关性肺炎指南 ( 试行 ) 45 / 227 下区的气管分泌物引流聚集 (II) e. 气管内插管袖放气准备移除导管之前, 或在移走导管之前, 保 证导管袖上的分泌物已清洗干净 (II) 2. 预防鼻胃管相关的吸入 a. 若无医疗禁忌, 对有吸入高危的患者 ( 如接受机械辅助通气或插有鼻胃管的患者 ), 抬高床头约 度 (II) b. 定期确认鼻胃饲管是否处于合适位臵 c. 不推荐将小孔径导管用于鼻饲 ( 尚无定论 ) d. 不推荐给予持续还是间断性鼻胃管鼻饲 ( 尚无定论 ) e. 不推荐优先将鼻饲导管 ( 如空肠管 ) 放臵于幽门远端 ( 尚无定论 ) 3. 预防和调节口咽部细菌 a. 使用抗菌洗剂对口咽部清洁与脱污染 : 制定并实施一份针对在紧急医护科的患者或长期护理设施里居住者的综合口腔卫生方案 ( 可包括抗菌洗剂的使用 ), 这些人员是卫生护理相关性肺炎的高危人群 (II) b. 洗必泰含漱 1) 不推荐在所有的术后或重病患者和 / 或其他对肺炎有高风险患者中常规洗必泰含漱以预防医疗相关性肺炎 ( 尚无定论 )

52 北京协和医院 院感办文件汇编 外科手术部位感染预防与控制技 术指南(试行) 生效日期 2012/7/25 46 / 227 II 2 成年患者在心脏手术的围手术期 使用葡萄糖酸洗必泰 0.12% 含漱 II c. 局部抗菌制剂含漱 1) 不推荐局部抗菌口腔灌洗预防 VAP 尚无定论 4. 预防胃部定殖 a. 不推荐优先使用硫糖铝 H2 受体拮抗剂和/或抗酸剂用于预防 机械辅助通气患者应激性出血 尚无定论 b. 不推荐对所有重病 机械辅助通气或 ICU 患者常规选择性消化 道脱污染化 SDD 尚无定论 c. 不推荐酸化胃部鼻饲 尚无定论 外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行) 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤 当手术切口的 微生物污染达到一定程度时 会发生手术部位的感染 手术部位的感 染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染 手术部位感染的危 险因素包括患者方面和手术方面 患者方面的主要因素是 年龄 营 养状况 免疫功能 健康状况等 手术方面的主要因素是 术前住院 时间 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 手术器械 的灭菌 手术过程的无菌操作 手术技术 手术持续的时间 预防性

53 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 47 / 227 抗菌药物使用情况等 相关科室和医务人员应当针对危险因素, 加强外科手术部位感染的预防与控制工作 一 外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况, 外科手术切口分为清洁切口 清洁 - 污染切口 污染切口 感染切口 ( 一 ) 清洁切口 手术未进入感染炎症区, 未进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 ( 二 ) 清洁 - 污染切口 手术进入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位, 但不伴有明显污染 ( 三 ) 污染切口 手术进入急性炎症但未化脓区域 ; 开放性创伤手术 ; 胃肠道 尿路 胆道内容物及体液有大量溢出污染 ; 术中有明显污染 ( 如开胸心脏按压 ) ( 四 ) 感染切口 有失活组织的陈旧创伤手术 ; 已有临床感染或脏器穿孔的手术 二 外科手术部位感染的定义外科手术部位感染分为切口浅部组织感染 切口深部组织感染 器官 / 腔隙感染 ( 一 ) 切口浅部组织感染 手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染, 并符合下列条件之一 : 1. 切口浅部组织有化脓性液体 2. 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体

54 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 48 / 具有感染的症状或者体征, 包括局部发红 肿胀 发热 疼痛和触痛, 外科医师开放的切口浅层组织 下列情形不属于切口浅部组织感染 : 1. 针眼处脓点 ( 仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物 ) 2. 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染 3. 感染的烧伤创面, 及溶痂的 Ⅱ Ⅲ 度烧伤创面 ( 二 ) 切口深部组织感染 无植入物者手术后 30 天以内 有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织 ( 如筋膜和肌层 ) 的感染, 并符合下列条件之一 : 1. 从切口深部引流或穿刺出脓液, 但脓液不是来自器官 / 腔隙部分 2. 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口 同时, 患者具有感染的症状或者体征, 包括局部发热, 肿胀及疼痛 3. 经直接检查 再次手术探查 病理学或者影像学检查, 发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染 ; 经切口引流所致器官 / 腔隙感染, 无须再次手术归为深部组织感染 ( 三 ) 器官 / 腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内 有植入物者手术后 1 年以内发生的累及术中解剖部位 ( 如器官或者腔隙 ) 的感染, 并符合下列条件之一 : 1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液

55 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 49 / 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌 3. 经直接检查 再次手术 病理学或者影像学检查, 发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据 三 外科手术部位感染预防要点 ( 一 ) 管理要求 1. 相关科室应结合本科室特点, 完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范, 并严格落实 2. 相关科室要加强对临床医师 护士 医院感染管理专业人员的培训, 掌握外科手术部位感染预防工作要点 3. 相关科室应当结合本科室特点, 开展外科手术部位感染的目标性监测, 采取有效措施逐步降低感染率 4. 严格按照抗菌药物合理使用有关规定, 正确 合理使用抗菌药物 5. 评估患者发生手术部位感染的危险因素, 做好各项防控工作 ( 二 ) 感染预防要点 1. 手术前 (1) 尽量缩短患者术前住院时间 择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术 (2) 有效控制糖尿病患者的血糖水平 (3) 正确准备手术部位皮肤, 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 术前备皮应当在手术当日进行, 确需去除手术部位毛发时, 应当使用不损伤皮肤的方法, 避免使用刀片刮除毛发 (4) 消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染, 采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤, 皮肤

56 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 50 / 227 消毒范围应当符合手术要求, 如需延长切口 做新切口或放臵引流时, 应当扩大消毒范围 (5) 如需预防用抗菌药物时, 手术患者皮肤切开前 30 分钟 2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 需要做肠道准备的患者, 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 (6) 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病, 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员, 在未治愈前不应当参加手术 (7) 手术人员要严格按照 医务人员手卫生规范 进行外科手消毒 (8) 重视术前患者的抵抗力, 纠正水电解质的不平衡 贫血 低蛋白血症等 2. 手术中 (1) 保证手术室门关闭, 尽量保持手术室正压通气, 环境表面清洁, 最大限度减少人员数量和流动 (2) 保证使用的手术器械 器具及物品等达到灭菌水平 (3) 手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 (4) 若手术时间超过 3 小时, 或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的, 或者失血量大于 1500 毫升的, 手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物 (5) 手术人员尽量轻柔地接触组织, 保持有效地止血, 最大限度地减少组织损伤, 彻底去除手术部位的坏死组织, 避免形成死腔 (6) 术中保持患者体温正常, 防止低体温 需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求

57 外科手术部位感染预防与控制技术指南 ( 试行 ) 51 / 227 (7) 冲洗手术部位时, 应当使用温度为 37 的无菌生理盐水等液体 (8) 对于需要引流的手术切口, 术中应当首选密闭负压引流, 并尽量选择远离手术切口 位臵合适的部位进行臵管引流, 确保引流充分 3. 手术后 (1) 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 (2) 为患者更换切口敷料时, 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 (3) 术后保持引流通畅, 根据病情尽早为患者拔除引流管 (4) 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况, 出现分泌物时应当进行微生物培养, 结合微生物报告及患者手术情况, 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测

58 北京协和医院 院感办文件汇编 预防院内皮肤 软组织感染的控 制措施 试行 生效日期 2012/7/25 52 / 227 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 试行 皮肤及软组织感染(skin and soft tissue infection, SSTI) 是院内感染常见类型 涉及范围广 从浅表的局限性感染 到深部组 织坏死性感染 甚至肢残 危及生命 院内 SSTI(hospital acquired SSTI,HA-SSTI)主要由金黄色 葡萄球菌 简称金葡菌 感染所致 尤其是 MRSA 其它病原菌还包 括化脓性链球菌 铜绿假单胞菌 肠球菌 不动杆菌及大肠杆菌等 糖尿病 中性粒细胞减少 药瘾者 手术后伤口感染 艾滋病患者 条件性或少见的致病菌常见 甚至存在多种细菌混合感染的可能 一 SSTI 的定义 SSTI 是由化脓性致病菌侵犯表皮 真皮和皮下组织引起的炎症 性疾病 二 普适的预防控制措施 1.医务人员严格执行手卫生规范 2.保护易感人群 对儿科患者 尤其是早产儿 老年患者 皮炎 外 伤 烧伤或由于各种原因导致皮肤黏膜受损的患者 手术及器械臵入 患者 机体抵抗力下降如长期应用糖皮质激素 免疫抑制剂 肿瘤 糖尿病 艾滋病患者 可根据情况采取以下措施 1 保护性隔离 尽量避免与携带多重耐药的患者或有感染性分泌物 外排的患者同室 2 长期卧床患者给予防止褥疮的护理

59 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 ( 试行 ) 53 / 227 3) 尽快拔除不必要的器械留臵 4) 实施保护皮肤黏膜屏障的措施如避免外伤 使用润肤剂等 3. 隔离多重耐药菌 (MDROs) 定植或感染患者 1) 确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者, 应当在标准预防的基础上, 实施接触隔离措施, 2) 医务人员对患者实施诊疗护理操作时, 应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液 体液 引流液 分泌物 排泄物时, 应当戴手套, 必要时穿隔离衣, 完成诊疗护理操作后, 要及时脱去手套和隔离衣, 并进行手卫生 3) 与患者直接接触的相关医疗器械 器具及物品如听诊器 血压计 体温表 输液架等要专人专用, 并及时消毒处理 轮椅 担架 床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械 器具及物品要在每次使用后擦拭消毒 4. 遵守无菌技术操作规程医务人员在实施各种侵入性操作时, 应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程, 避免污染 5. 加强清洁和消毒工作, 按要求处理医疗废物 三 预防气性坏疽的额外控制措施 ( 一 ) 单间隔离伤口开放的气性坏疽患者 : 病人用过的一切衣物 敷 料 器材均应单独收集, 进行消毒 煮沸消毒应在 1 小时以上, 最好

60 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 ( 试行 ) 54 / 227 用高压蒸汽灭菌, 换下的敷料应行销毁, 以防交叉感染 ( 二 ) 确诊或疑似气性坏疽患者的标本采集和运输符合生物安全要求 ( 三 ) 对有泥土污染和损伤严重 肌肉坏死者, 均应及时进行彻底的清创术, 去除一切失活坏死组织和异物 ( 四 ) 对疑有梭菌性肌坏死的伤口, 可用 3% 过氧化氢等冲洗 湿敷 ; 对已缝合的伤口, 应拆线敞开伤口 ( 五 ) 青霉素在预防梭菌性肌坏死有较好的作用, 可根据创伤情况在清创前后应用, 但不能代替清创术 ( 六 ) 梭菌性肌坏死 ( 气性坏疽 ) 等厌氧菌感染手术的处理 1. 术前及术中的处理 : 1) 手术间挂 隔离手术间 牌 ; 2) 此类手术拒绝参观 ; 3) 凡参与手术人员进入手术间后不得随意出入 ; 4) 供应护士应设 2 名, 分手术间内 外供应 手术间内供应护士的手不得有破口, 并应戴橡皮手套, 穿一次性隔离衣 裤, 穿高筒靴 ; 5) 手术用物品尽量准备齐全, 术中所需物品有手术间外的供应护士递入 ; 6) 手术间外应具备以下物品 : A 洗手用的 0.1% 过氧乙酸溶液一盆 ; B 手术后更换用的洗手衣 裤子及手术鞋 ; C 包污染敷料用的污衣袋或大单及塑料袋 ; D 封闭门窗用的胶带纸 ;

61 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 ( 试行 ) 55 / 227 E 过氧乙酸或甲醛溶液 量杯 电炉 ; 7) 接病人的平车上铺一条包裹病人用的大单 2. 手术后处理 1) 敷料处理方法 A 纱布 纱垫等小敷料放塑料袋内扎口后用 1000mg/L 含氯消毒液喷洒后, 再外套一黄色塑料袋, 外贴红色标记封闭转运 焚烧 B 布单等大敷料可用 0.5% 过氧乙酸浸泡或用干净布单包裹送压力蒸汽灭菌 也可经环氧乙烷灭菌, 最彻底的方法是用一次性的敷料, 术后焚烧 2) 器械 吸引器 手套等的处理 A1000mg/L 的含氯消毒液浸泡 30min 以上再用清水洗净, 器械应洗净血迹, 打开关节, 两层包布包裹, 双蒸 手套 皮管应灌满溶液, 所有物品均应浸于液面以下 B 环氧乙烷气体灭菌 C 压力蒸汽灭菌 3) 手术鞋处理 : 浸于 0.5% 过氧乙酸溶液内消毒或环氧乙烷气体灭菌 4) 其他处理 A 镊子罐等物品用布单包裹压力蒸汽灭菌, 或环氧乙烷气体灭菌 B 手术间墙壁 地面 手术台 托盘 器械桌 坐凳等类物品用 0.5% 过氧乙酸擦拭 C 吸引器瓶及地盆内液体应用水加满, 配成 1000mg/L 含氯消毒溶液浸泡消毒

62 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 ( 试行 ) 56 / 227 D 送病人用后的手术车推至手术间, 用 0.5% 过氧乙酸擦拭, 平车上的被子 单子等进行压力蒸汽灭菌, 或环氧乙烷气体灭菌 E 切除的组织如坏死肢体等放塑料袋内扎口后用 1000mg/L 含氯消毒溶液喷洒后, 再外套一黄色塑料袋, 标记并封闭转运 焚烧 F 将门窗用纸封闭, 手术间空气消毒 用过氧乙酸 1g/m3 加热熏蒸, 湿度 70 90%, 密闭 24h; 或用 5% 过氧乙酸溶液 2.5ml/m3 喷雾, 湿度为 20-40%; 或用甲醛 36ml/m3, 加 2-6 倍水混合, 加热熏蒸, 湿度不低于 75%, 密闭 24h 以上 G 手术人员出手术间时, 将隔离衣裤 口罩 帽子 鞋脱于手术间内, 过氧乙酸溶液洗手, 并立即沐浴后方可离去 H 手术间开封后, 通风, 彻底打扫手术间卫生, 并做空气培养 四 预防非结合分枝杆菌皮肤软组织感染的额外控制措施应重视下列环节的落实 ( 一 ) 对耐高温 耐高湿的医疗器械 器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌, 尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌 ( 二 ) 一次性使用的医疗器械 器具和用品不得重复使用 ( 三 ) 进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械 器具及用品必须达到灭菌水平 ( 四 ) 接触皮肤 粘膜的相关医疗器械 器具及用品必须达到消毒水平 ( 五 ) 规范使用医疗用水 无菌液体和液体化学消毒剂, 防止二次污染

63 预防院内皮肤 软组织感染的控制措施 ( 试行 ) 57 / 氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机 婴儿暖箱的湿化装臵应当使用无菌水, 每日消毒更换 2. 各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间, 规范使用, 并避免患者共用 3. 无菌液体开启后超过 24 小时不得使用 4. 需要使用液体化学消毒剂时, 要保证其使用方法 浓度 消毒时间等符合有关规定 同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测

64 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院 多重耐药菌医院 感染管理规定 生效日期 2012/7/25 58 / 227 北京协和医院 多重耐药菌医院感染管理规定 为加强多重耐药菌的医院感染管理 有效预防和控制多重耐药菌 在医院内的传播 保障患者安全 根据 卫生部办公厅关于加强多重 耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发 号 卫 生部办公厅关于印发<多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试 行 >的通知 卫办医政发 号 制定本规定 一 发挥医院感染管理委员会的指导作用 多部门共同协作 医务处/院感办联合细菌室 药剂科在医院感染管理委员会的指 导下共同开展工作 医务处/院感办负责制定耐药菌的控制措施并为 临床多重耐药菌医院感染控制工作提供指导意见 临床微生物实验室 应当定期 至少每季度 向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其 药敏情况 包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋 势等 并不断提高对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性 耐药模式的 监测水平 药剂科定期提供全院及重点科室抗菌药物使用情况 二 建立和完善对多重耐药菌的监测 临床科室应对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素 肠球菌 VRE 产超广谱β-内酰胺酶 ESBLs 细菌 耐碳青霉烯类 抗菌药物肠杆菌科细菌 CRE 如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶 [NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类抗菌 药 物 鲍 曼 不 动 杆 菌 CR-AB 多 重 耐 药 / 泛 耐 药 铜 绿 假 单 胞 菌 MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等加强监测 及时发现 早

65 北京协和医院多重耐药菌医院感染管理规定 59 / 227 期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者, 根据我院 常见耐药菌防护措施 采取隔离控制 当发生多重耐药菌感染的暴发时, 应当按照 医院感染管理办法 北京协和医院院内感染暴发报告及处臵制度 的规定及时上报 三 预防和控制多重耐药菌的传播临床科室应当采取措施, 有效预防和控制多重耐药菌的传播 主要包括 : ( 一 ) 加强医务人员的手卫生 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中, 应当严格遵循手卫生规范 医务人员在直接接触患者前后 对患者实施诊疗护理操作前后 接触患者体液或分泌物后 摘掉手套后 接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时, 都应当实施手卫生 ( 二 ) 严格实施隔离措施 临床科室应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施, 首选单间隔离, 也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安臵在同一房间 不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管 深静脉留臵导管 有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵在同一房间 没有条件实施单间隔离时, 应当进行床旁隔离 与患者直接接触的相关医疗器械 器具及物品如听诊器 血压计 体温表 输液架等应专人专用, 并及时消毒处理 轮椅 担架 床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械 器具及物品要在每次使用后擦拭消毒

66 北京协和医院多重耐药菌医院感染管理规定 60 / 227 医务人员对患者实施诊疗护理操作时, 应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口 溃烂面 粘膜 血液 体液 引流液 分泌物 排泄物时, 应当戴手套, 必要时穿隔离衣, 完成诊疗护理操作后, 要及时脱去手套和隔离衣, 并进行手卫生 ( 三 ) 切实遵守无菌技术操作规程 医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程, 特别是在实施各种侵入性操作时, 应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程, 避免污染, 有效预防多重耐药菌感染 ( 四 ) 加强医院环境卫生管理 加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁 消毒工作, 特别要做好 ICU 新生儿室 血液科病房 呼吸科病房 神经科病房 烧伤病房等重点部门物体表面的清洁 消毒 要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒 对医务人员和患者频繁接触的物体表面 ( 如心电监护仪 微量输液泵 呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面 听诊器 计算机键盘和鼠标 电话机 患者床栏杆和床头桌 门把手 水龙头开关等 ), 采用适宜的消毒剂进行擦拭 消毒 被患者血液 体液污染时应当立即消毒 出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时, 应当增加清洁 消毒频次 在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物, 应当按照医疗废物有关规定进行处臵和管理 四 加强抗菌药物的合理应用落实院科两级管理, 严格执行 北京协和医院抗菌药物临床应

67 北京协和医院多重耐药菌医院感染管理规定 61 / 227 用实施细则 等相关管理规定, 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则, 切实落实抗菌药物的分级管理, 正确 合理地实施个体化抗菌药物给药方案, 根据临床微生物检测结果, 合理选择抗菌药物, 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定, 避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生 五 加强对医务人员的教育和培训医务处 / 院感办联合细菌室 药剂科, 组织院内专家资源, 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防 控制措施等方面知识的培训 各临床科室应强化科室管理, 结合自身特点, 定期组织耐药菌防控 抗菌药物合理应用等相关培训 医务人员应对多重耐药菌医院感染控制工作给予重视, 掌握并落实预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施, 保障患者的医疗安全

68 北京协和医院 院感办文件汇编 抗菌药物科级管理要求和指标 生效日期 2012/7/25 62 / 227 抗菌药物科级管理要求和指标 1. 各科室应有专人负责抗菌药物管理 名单在医务处备案 2. 涉及手术的科室有预防性使用规定 3. 每月对 1 类切口围手术期用药进行自查 按附件 1 要求 并医务 处备案 对调查有分析及改进措施 4. 每月对标本送检率进行自查 按附件 2 要求 并医务处备案 对 指标有分析及改进措施记录 5. 抗菌药物合理使用培训率要求 95%以上 有科级培训记录并备案 6. 建立多重耐药菌科内处臵流程 并有落实记录并备案 7. 重点部门每季度对本科室的耐药情况进行通报 有评价 分析和 应对措施并备案 8. 参与院级抗菌药物合理性评估会 并对结果进行干预 有记录 9. 纳入科级考核指标

69 抗菌药物科级管理要求和指标 63 / 227 个案调查栏 序号 N 总 病历号 附件 1 清洁切口围手术期预防性抗菌药物使用月自查表科室 : 时间 : 年月 预防性抗菌药预防用药名预防用药名物 ( 有 1, 无称 1 称 2 0) 联合使用抗菌药 (1 是,0 否 ) 仅术前麻醉诱导期单次给药 总预防性用药时间 <24 小时 ( 术前及术后 ) (1 是,0 否 ) 总预防用药时间 小时 ( 术前及术后 )(1 是,0 否 ) 总预防用药时间 小时 ( 术前及术后 ) (1 是,0 否 ) 总预防用药术前用药在时间 >72 小切皮前 0.5- 时 ( 术前及 2 小时内 (1 术后 )(1 是,0 否 ) 是,0 否 ) 手术名称 汇总栏 项目 术种调查例数切口类型 预防用药比例 头孢二代使用率 先锋美他醇使用率 喹诺酮类抗三代头孢使菌药物使用用率率 稳可信使用率 其他抗菌药物使用率 联合用药比例 只术前单次给药率 汇总 项目 总预防性用药时间 < 24 小时 ( 术前及术后 ) 率 总预防用药时间 小时率 总预防用药时间 小时率 总预防用药时间 >72 小时率 麻醉诱导期用药率 ( 切皮前 小时 ) 汇总 附件 2 治疗性抗菌药物使用标本送检率月自查表 科室 : 时间 : 年月 患者编号 N 合计 病历号 抗菌药物名称 微生物标本送检 (1 是,0 否 ) 使用前送检 (1 是,0 否 ) 开始使用后送检 (1 是,0 否 ) 标本送检率 (= 微生物标本送检人数 *100%/ 治疗性抗菌药物使用人数 ) 抗菌药物治疗前标本送检率 (= 抗菌药物使用前微生物标本送检人数 *100%/ 治疗性抗菌药物使用人数 ) 注释 1: 抗菌药物范畴 注释 2: 微生物标本送检 咨询电话 :6550 包括抗生素类和合成抗菌药物类, 不含植物成分的抗菌药 ; 抗结核病药 抗麻风病药 抗真菌药 抗病毒药 抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药 ; 抗皮肤感染药 抗眼科感染药及含庆大霉素 喹诺酮类或其它复方的止泻药, 列为抗菌药 包括涂片 培养等与抗菌药物使用目的相关的病原学检查

70 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院抗菌药物分级管理 目录 2012 版 生效日期 2012/7/25 64 / 227 北京协和医院抗菌药物分级管理目录 2012 版 一 特殊使用级抗菌药物 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 头孢吡肟 替考拉宁 万古霉素 去甲万 古霉素 利奈唑胺 替加环素 卡泊芬净 伏立康唑 注射剂 伊曲康唑 注射剂 两性霉素B 二 限制使用级抗菌药物 厄他培南 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶 头孢曲松 头孢克肟 头孢美唑 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 莫西沙星 氯霉素 米诺环素 阿奇霉素 注射剂 伊曲康唑 口服液 伏立康唑 口服 氟康唑 注 射 三 非限制使用级抗菌药物 除以上品种外 我院现有抗菌药物采购目录内其它的抗菌药物 注 1. 以上所列品种未特殊注明剂型的包括其所有剂型 不包含眼药水 膏剂等局部用药 2. 目录制定按卫生部规定 遵照北京市卫生局分级管理目录要求 在北京协和医院现有抗菌药物 采购目录内进行划分 并将按上级要求定期更新 3. 临购的抗菌药物品种按北京市分级管理目录执行 医务处/抗菌药物专项管理办公室 2012 年 9 月

71 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院 2012 年抗菌药物临 床应用专项整治活动方案 生效日期 2012/7/25 65 / 227 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动 方案 为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理 促进抗菌药物合理使用 有效控制细菌耐药 保证医疗质量和医疗安全 按照卫生部 抗菌药物临 床应用管理办法 卫生部令第 84 号 2012 年全国抗菌药物临床应用专 项整治活动方案 和 2012 年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案 相关要求 制定本工作方案 一 组织机构 一 北京协和医院抗菌药物临床应用管理组人员名单 组 长 赵玉沛 副组长 于晓初 成 员 韩 丁 马小军 梅 丹 徐英春 李太生 二 北京协和医院抗菌药物专项工作组成员名单 感染科成员 刘正印 马小军 药剂科成员 梅 丹 张翠莲 检验科成员 徐英春 杨启文 三 北京协和医院各职能处室和部门的职责 抗菌药物管理委员会职责 １.对抗菌药物临床应用进行监管 定期在药事会 医务简报上通报抗菌药 物使用情况 2. 对 特殊使用抗菌药物 进行监管

72 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 66 / 定期召开例会, 总结抗菌药物临床应用出现的问题 ; 对问题突出的不合理用药提出质询 ; 对问题突出的人员进行问询, 必要时进行针对性培训 ; 必要时召开紧急会议 ; 4. 定期进行抗菌药物临床合理应用讲座 ; 5. 原则上, 不具体承担用药的会诊工作 [ 抗菌药物专项工作组职责 ] 审议抗菌药物供应目录和分级管理目录, 主要制定抗菌药物临床应用相关技术性文件 2. 负责住院患者特殊使用级抗菌药物医嘱点评工作 3. 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行定期分析 评估, 并提出干预和改进措施 ; 每年对在用抗菌药物品种进行评价, 必要时提出调整建议 [ 医务处 / 院感办职责 ] 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律 法规 规章, 制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施 2. 组织实施对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况的监测, 定期分析 评估 上报监测数据并发布相关信息, 提出干预和改进措施 3. 组织医务人员进行抗菌药物管理相关法律 法规 规章制度和技术规范的培训 4. 定期组织召开抗菌药物管理委员会会议和专项工作组会议, 通报抗菌药物使用情况, 必要时组织召开紧急会议 每半年启动抗菌药物评估会, 并根据会议精神公布细菌耐药预警

73 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 67 / 227 [ 信息管理处职责 ] 根据卫生部文件要求, 负责提供全院及各科抗菌药物应用 标本送检率等相关指标数据及统计工作, 系统支持抗菌药物临床应用的院内管理, 根据需求开发电子处方点评系统, 支持医师抗菌药物处方权限 药师抗菌药物处方调剂资格 抗菌药物使用品种 时机和疗程的控制 为抗菌药物分级管理提供必要的平台和技术支持 [ 感染科职责 ] 1. 参与我院抗菌药物临床应用与管理工作 2. 主要承担医院抗菌药物相关培训工作 3. 负责本科室感染专业人员的相关培训考核 [ 其他临床科室职责 ] 执行卫生部 北京市卫生局及我院关于抗菌药物合理使用的各项法律 法规和规章制度 建立本科室的抗菌药物管理机制, 并指定专人负责抗菌药物管理工作, 落实科级管理 落实科室指标要求 组织科室人员参与医院组织的相关培训及考核工作 [ 药剂科职责 ] 1. 主要参与我院抗菌药物临床应用和管理工作, 负责上级卫生行政主管部 门要求的抗菌药物相关指标的报送工作

74 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 68 / 按照卫生部 北京市卫生局及医院要求, 对抗菌药物目录进行管理, 严格控制抗菌药物购用品种 品规数量, 保证抗菌药物品种 品规符合要求 3. 制定抗菌药物抗菌药物遴选制度并落实, 贯彻落实抗菌药物分级管理和定期评估制度 4. 加强抗菌药物购用管理 5. 落实抗菌药物专项点评制度, 落实处方点评工作 ; 并每月将结果报医务处 / 院感办备案 6. 对全院抗菌药物临床应用进行技术指导和监督检查, 并对检查结果进行分析反馈 7. 开展抗菌药物临床应用监测与评估工作, 对使用金额进行排序与重点品种进行监测 预警提示 ; 并定期 ( 每半年 ) 将结果报医务处 / 院感办备案 8. 建立药师抗菌药物调剂资格管理制度并落实, 不断完善临床药师参与制定抗菌药物治疗方案的工作模式 9. 负责本专业人员进行本专业知识培训及考核, 加强药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 10. 主要承担医院抗菌药物相关培训工作 [ 检验科职责 ] 1. 参与我院抗菌药物临床应用和管理工作 2. 开展微生物培养 分离 鉴定和药物敏感性试验等工作, 为病原学诊断提供技术支持 ; 3. 开展细菌耐药监测工作, 每季度向全院发布细菌培养及药敏信息 ;

75 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 69 / 对常见 重要耐药菌的药敏结果进行分析并提出预警等具体建议 ; 5. 负责向全国或地方细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息的报送工作 6. 主要承担医院抗菌药物相关培训工作, 负责本科室微生物专业人员的培训考核 ; [ 病案科职责 ] 负责抗菌药物使用评价指标中相关数据的统计及报送工作 [ 医务人员职责 ] 1. 遵守并执行卫生部 卫生局及医院各项抗菌药物管理办法 规定及措施 ; 2. 严格执行抗菌药物分级管理制度 3. 规范 合理使用抗菌药物 ; 4. 参加医院组织的抗菌药物相关培训与考核 [ 临床药师 ] 1. 负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持 2. 对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核和调剂 3. 参与抗菌药物临床应用管理工作 4. 参加抗菌药物相关培训与考核 二 工作目标

76 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 70 / 227 ( 一 ) 非手术科室抗菌药物专项整治指标要求 1. 正确掌握抗菌药物使用指征 2. 经验用药尽可能避免选择高诱导耐药的抗菌药物, 如三代头孢菌素等 3. 治疗性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率应不低于 30%, 其中住院患者接受限制使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率应不低于 50%, 住院患者接受特殊使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率应不低于 80% 4. 处方特殊使用级抗菌药物应按规定填写申请单 疗效评估单, 并由高级职称资格医师签字 ( 二 ) 手术科室抗菌药物专项整治指标要求 1. 正确掌握抗菌药物使用指征 2. 经验用药尽可能避免选择高诱导耐药的抗菌药物, 如三代头孢菌素 3. 治疗性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率应不低于 30%, 其中住院患者接受限制使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率应不低于 50%, 住院患者接受特殊使用级抗菌药物前微生物检验样本送检率应不低于 80% 4. 处方特殊使用级抗菌药物应按规定填写申请单 疗效评估单, 并由高级职称资格医师签字 5. 经血管途径介入诊断手术原则上不预防性使用抗菌药物 6. 起搏器等心脏器械植入术抗菌药物使用时间小于 24 小时 7. 骨科关节臵换手术预防性抗菌药物使用时间控制在 24 小时内 ; 其它必须使用的情况应在 24 小时内停用 ; 关节镜检查术原则上不应预防性使用抗菌药物 8. 心脏 颅脑及有假体植入的清洁切口手术预防性抗菌药物使用时间控制

77 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 71 / 227 在 24 小时内, 特殊情况下, 心脏手术可以延长至 72 小时 颅骨肿物切除术原则上不应预防性使用抗菌药物 9. 乳腺区段切除术原则上不预防性使用抗菌药物 ; 其它乳腺手术如乳腺癌根治术术前用药 1 次 乳腺疾病手术原则上不预防性使用抗菌药物, 特殊情况下必须使用时预防性用药为切皮前 30 分钟给药 1 次 10. 甲状腺手术原则上不预防性使用抗菌药物, 无高危因素的甲状腺手术不应预防性使用抗菌药物 ; 特殊情况下必须使用时预防性用药为切皮前 30 分钟给药 1 次 11. 腹股沟疝修补术 ( 包括补片修补术 ) 原则上不应预防性使用抗菌药物 12. 颈动脉内膜剥脱术原则上不应预防性使用抗菌药物 13. 原则上预防用药品种应选择一代或二代头孢菌素 ; 有确定过敏史的患者可以选择克林霉素 万古霉素 ; 消化道等手术如需预防阴性杆菌感染可以选择氨曲南 头霉素类等抗菌药物 14. 除剖宫产外, 所有术前预防性抗菌药物使用应在切皮前 小时内, 若使用万古霉素则应在切皮前 2 小时用药 如手术时间超过所用药物半衰期的两倍, 或出血量超过 1500ml( 儿童出血量超过 25ml/kg) 则应追加用药一次 麻醉单上应准确记录抗菌药物使用时间 品种 剂量 途径等信息 15. 其它手术抗菌药物的预防性应用应参考相应技术指南执行 ( 三 ) 门诊抗菌药物处方比例不得超过 20%; 不得处方特殊使用级抗菌药物 ( 四 ) 急诊抗菌药物处方比例控制在 40% 以下 ; 除非必要, 不应处方特殊使用级抗菌药物, 一旦处方, 应按规定填写申请单 疗效评估单, 并由高级

78 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 72 / 227 职称资格医师批准 签字 三 培训计划 临床医生和药师 按卫生部要求的规范化培训内容进行 1. 现场培训 : 定期聘请我院专家进行抗菌药物合理应用培训 2. 视频培训 : 录制抗菌药物合理应用讲座视频, 在院内网上循环播放, 供医务人员随时学习 3. 重点培训 : 根据重点科室具体情况, 不定期针对抗菌药物应用 管理与临床进行科室层面交流 培训 四 考核计划 临床医师 全体药师 抗菌药物相关知识与规范化管理 网上电子答题, 考试合格后, 授予相应的抗菌药物处方权或药师抗菌药物 调剂资格, 根据考试名单进行抗菌药物医嘱权限控制 医务处每个月组织药剂科等相关科室对 25% 的具有抗菌药物处方权医师所

79 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 73 / 227 开具的处方 医嘱进行点评, 每名医师不少于 50 份处方 医嘱, 重点抽查 感染科 外科 呼吸科 重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术和介入 诊疗病例 1. 抗菌药物处方 医嘱点评结果将被作为医师定期考核 临床科室和医务人员绩效考核依据 ; 抗菌药物合理使用作为科室主任综合目标考核以及晋升评优的重要指标 ; 抗菌药物不合理使用的科室, 根据情况将予以警告, 整改, 直至科主任撤职 2. 医务处对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告, 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 3. 医师出现下列情形之一的, 医院将取消其所有药品处方权 : (1) 抗菌药物培训考核不合格的 ; (2) 限制处方权后, 仍出现超常处方且无正当理由的 ; (3) 未按照规定开具抗菌药物处方, 造成严重后果的 ; (4) 未按照规定使用抗菌药物, 造成严重后果的 ; (5) 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 4. 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱, 造成严重后果的, 或者发现处方不适宜 超常处方等情况未进行干预且无正当理由的, 将取消其药物调剂资格六个月以上 5. 科室有下列情形之一的, 应进行整改 ; 逾期不改的, 进行通报批评, 并给予警告 ; 造成严重后果的, 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员, 给予处分 :

80 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 74 / 227 (1) 未指定专人负责科级抗菌药物管理 ; (2) 未建立科级抗菌药物管理规章制度的 ; (3) 抗菌药物临床应用管理混乱的 ; (4) 未按照规定执行抗菌药物分级管理 药师抗菌药物调剂资格管理 6. 有下列情形之一的, 医院将对个人 科室予以警告, 并可根据情节轻重处以三万元以下罚款 ; 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员, 根据情节给予处分 : (1) 未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方 (2) 临床药师未对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核, 情节严重 (3) 非药学部门从事抗菌药物购销 调剂活动的 (4) 将抗菌药物购销 临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的 (5) 在抗菌药物购销 临床应用中牟取不正当利益的 7. 医院和科室负责人 药品采购人员 医师等有关人员索取 收受药品生产企业 药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的, 将被提交卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 8. 医师有下列情形之一的, 医院将按 执业医师法 第三十七条的有关规定, 暂停其在我院六个月以上一年以下执业活动 ; 情节严重的, 将被提交至卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 (1) 未按照本办法规定开具抗菌药物处方, 造成严重后果的 ; (2) 使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的 ; (3) 使用我院抗菌药物供应目录以外的品种 品规, 造成严重后果的 ;

81 北京协和医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案 75 / 227 (4) 违反本 细则 的其他规定, 造成严重后果的 9. 药师有下列情形之一, 情节严重的, 将被提交卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 : (1) 未按照规定审核 调剂抗菌药物处方, 情节严重的 ; (2) 未按照规定进行管理, 私自增加抗菌药物品种或者品规的 ; (3) 违反本方案其他规定的 10. 医务人员违反 药品管理法 的, 依照 药品管理法 的有关规定处理

82 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院抗菌药物临床应用 管理细则 2012 修订版 生效日期 2012/7/25 76 / 227 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 2012 修订版 根据 抗菌药物临床应用指导原则 卫生部办公厅关于抗菌药物临 床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 号 抗菌药物 临床应用管理办法 卫生部令第84 号 医院感染管理办法 卫生 部令第48号 等相关规定制定本细则 以下简称 细则 旨在促进我 院抗菌药物的临床合理应用及管理水平 控制细菌耐药 保障患者医疗安 全 细则 所称抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺 旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物 不包括治疗结核病 寄 生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂 一 组织机构及各部门职责 一 组织机构 1.在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 在抗 菌药物管理工作组下设立专项管理办公室 附件 1 2.临床科室主要负责人是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人 3.医务处/院感办 药剂科负责我院抗菌药物管理工作 二 各部门职责 抗菌药物管理工作组职责 1.对抗菌药物临床应用进行监管 定期在药事会 医务简报上通报抗 菌药物使用情况 2. 对 特殊使用抗菌药物 进行监管 3. 定期召开例会 总结抗菌药物临床应用出现的问题 对问题突出的

83 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 77 / 227 不合理用药提出质询 ; 对问题突出的人员进行问询, 必要时进行针对性培训 ; 必要时召开紧急会议 ; 4. 定期进行抗菌药物临床合理应用讲座 ; 5. 原则上, 不具体承担用药的会诊工作 [ 抗菌药物专项管理办公室职责 ] 1. 审议抗菌药物供应目录和分级管理目录, 主要制定抗菌药物临床应用相关技术性文件 2. 负责住院患者特殊使用级抗菌药物医嘱点评工作 3. 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行定期分析 评估, 并提出干预和改进措施 ; 每年对在用抗菌药物品种进行评价, 必要时提出调整建议 [ 医务处 / 院感办职责 ] 1. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律 法规 规章, 制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施 2. 组织实施对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况的监测, 定期分析 评估 上报监测数据并发布相关信息, 提出干预和改进措施 3. 组织医务人员进行抗菌药物管理相关法律 法规 规章制度和技术规范的培训 4. 定期组织召开抗菌药物管理工作组会议和专项管理办公室会议, 通报抗菌药物使用情况, 必要时组织召开紧急会议 每半年启动抗菌药物评估会, 并根据会议精神公布细菌耐药预警

84 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 78 / 227 [ 信息管理处职责 ] 1. 根据卫生部文件要求, 负责提供全院及各科抗菌药物应用 标本送检率等相关指标数据及统计工作, 系统支持抗菌药物临床应用的院内管理, 根据需求开发电子处方点评系统, 支持医师抗菌药物处方权限 药师抗菌药物处方调剂资格 抗菌药物使用品种 时机和疗程的控制 2. 为抗菌药物分级管理提供必要的平台和技术支持 [ 临床科室职责 ] 1. 执行卫生部 北京市卫生局及我院关于抗菌药物合理使用的各项法律 法规和规章制度 2. 建立本科室的抗菌药物管理机制, 并指定专人负责抗菌药物管理工作, 落实科级管理 3. 落实 北京协和医院抗菌药物专项整治活动方案 科室指标要求 4. 组织科室人员参与医院组织的相关培训及考核工作 [ 药剂科职责 ] 1. 主要参与我院抗菌药物临床应用和管理工作, 负责上级卫生行政主管部门要求的抗菌药物相关指标的报送工作 2. 按照卫生部 北京市卫生局及医院要求, 对抗菌药物目录进行管理, 严格控制抗菌药物购用品种 品规数量, 保证抗菌药物品种 品规符合要求 3. 制定抗菌药物抗菌药物遴选制度并落实, 贯彻落实抗菌药物分级管理和定期评估制度 4. 加强抗菌药物购用管理

85 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 79 / 落实抗菌药物专项点评制度, 落实处方点评工作 ; 并每月将结果报医务处 / 院感办备案 6. 对全院抗菌药物临床应用进行技术指导和监督检查, 并对检查结果进行分析反馈 7. 开展抗菌药物临床应用监测与评估工作, 对使用金额进行排序与重点品种进行监测 预警提示 ; 并定期 ( 每半年 ) 将结果报医务处 / 院感办备案 8. 建立药师抗菌药物调剂资格管理制度并落实, 不断完善临床药师参与制定抗菌药物治疗方案的工作模式 9. 负责本专业人员进行本专业知识培训及考核, 加强药师抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 10. 主要承担医院抗菌药物相关培训工作 [ 检验科职责 ] 1. 参与我院抗菌药物临床应用和管理工作 2. 开展微生物培养 分离 鉴定和药物敏感性试验等工作, 为病原学诊断提供技术支持 ; 3. 开展细菌耐药监测工作, 每季度向全院发布细菌培养及药敏信息 ; 4. 对常见 重要耐药菌的药敏结果进行分析并提出预警等具体建议 ; 5. 负责向全国或地方细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息的报送工作 6. 主要承担医院抗菌药物相关培训工作, 负责本科室微生物专业人员的培训考核 ;

86 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 80 / 227 [ 病案科职责 ] 负责抗菌药物使用评价指标中相关数据的统计及报送工作 [ 感染科职责 ] 1. 参与我院抗菌药物临床应用与管理工作 2. 主要承担医院抗菌药物相关培训工作 3. 负责本科室感染专业人员的相关培训考核 [ 临床药师 ] 1. 负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持 2. 对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核和调剂 3. 参与抗菌药物临床应用管理工作 4. 参加抗菌药物相关培训与考核 [ 医务人员职责 ] 1. 遵守并执行卫生部 卫生局及医院各项抗菌药物管理办法 规定及措施 ; 2. 严格执行抗菌药物分级管理制度 3. 规范 合理使用抗菌药物 ; 4. 参加医院组织的抗菌药物相关培训与考核 二 北京协和医院抗菌药物使用指导原则 ( 一 ) 抗菌药物使用原则 1. 有效治疗感染, 争取最佳疗效 2. 对患者治疗性使用抗菌药物前, 应及时留取送检相应微生物学标本, 特别是血培养

87 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 81 / 参考细菌药敏试验结果及药物代谢动力学特征, 对经验性治疗方案进行必要的调整 4. 适宜的药物 剂量 疗程和给药方法, 尽量避免产生耐药菌株 5. 除重症感染外, 宜选用窄谱抗菌药物 6. 预防和减少抗菌药物的毒 副作用, 使用氨基糖苷类及万古霉素应注意耳 肾毒性, 并监测血药浓度, 尤其是儿童和老年患者 7. 关注病人体内正常菌群, 减少 避免抗生素相关性肠炎的发生 8. 病毒性感染一般不使用抗菌药物 9. 重视综合治疗, 不过分依赖抗菌药物 ( 二 ) 抗菌药物使用管理 1. 抗菌药物临床应用实行分级管理 : 根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素, 将抗菌药物分为三级 : 非限制使用级 限制使用级与特殊使用级 ( 分级目录见附件 2) 我院抗菌药物分级管理目录以北京市卫生局制定的分级管理目录为基准, 具体划分标准如下 : (1) 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效, 对细菌耐药性影响较小, 价格相对较低的抗菌药物 ;(2) 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效, 对细菌耐药性影响较大, 或者价格相对较高的抗菌药物 ;(3) 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 :a. 具有明显或者严重不良反应, 不宜随意使用的抗菌药物 ;b. 需要严格控制使用, 避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 ;c. 疗效 安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 ;d. 价格昂贵的抗菌药物

88 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 82 / 227 限定处方权限, 具有初级专业技术职务任职资格的医师授予非限制使用级抗菌药物处方权, 主治医师及以上职称的医师授予非限制和限制使用级抗菌药物处方权, 副主任医师及以上职称的医师授予非限制 限制和特殊使用级抗菌药物处方权 医师处方特殊使用级抗菌药物必须请相关感染专业高级专业技术职称的医师会诊后方可处方, 会诊意见有病例记载 具有相关感染专业医师的科室包括感染科 血液科 呼吸科 ICU MICU 儿科 急诊科经培训考核合格后授予特殊使用级抗菌药物使用会诊权, 其他 24 个科室 65 名副高以上医师经培训考核合格后授予特殊使用级抗菌药物本科室使用会诊权 ; 特殊使用级抗菌药物疗程结束后需填写疗效评估单 ( 分级管理执行图见附件 3) 2. 医生应掌握合理使用抗菌药物各种知识, 根据药物的适应证 药物动力学特点 药敏试验合理选药 ; 原则上不批准目录以外的抗菌药物使用, 特殊情况下按抗菌药物遴选的相关制度执行 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时, 方可选用限制使用级抗菌药物 特殊使用级抗菌药物, 用药适应症为 : 严重感染性疾病如感染性休克 败血症 中枢神经系统感染, 肠穿孔, 腹膜炎, 脓胸, 免疫功能低下如化疗 放疗 使用免疫抑制剂 HIV/AIDS, 大手术后, 烧伤, 挤压伤, 多发骨折等 3. 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在切皮前 1 小时内 ( 剖宫产

89 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 83 / 227 手术除外 ), 抗菌药物品种选择和使用疗程合理 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%, 其中, 腹股沟疝修补术 ( 包括补片修补术 ) 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 ;I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时 如有特殊预防用药方案, 需报送申请到抗菌药物管理工作组, 获得批准后方可实施 4. 治疗性抗菌药物使用前应进行微生物标本送检, 尤其是处方特殊和限制使用级抗菌药物, 以便根据结果进行针对性调整 5. 严格掌握联合使用和局部使用抗菌药物的临床指征 6. 门 急诊应以青霉素类及一代 二代头孢菌素为主, 也可用喹诺酮类或大环内酯类, 一般不超过第三代头孢菌素 ; 门诊不允许处方特殊使用级抗菌药物 门诊应尽量避免抗菌药物的静脉输注, 尽可能采用口服剂型 ; 急诊视病情可选用不同给药途径 ; 门急诊用抗菌药物一般以三日为限, 最长不超过七日 7. 根据细菌耐药预警, 合理选择抗菌药物, 主要目标细菌耐药率超过 30% 的抗菌药物, 医务人员应予注意 ; 主要目标细菌耐药率超过 40% 的抗菌药物, 应慎重经验用药 ; 主要目标细菌耐药率超过 50% 的抗菌药物, 应当参照药敏试验结果选用 ; 主要目标细菌耐药率超过 75% 的抗菌药物, 应当暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用 8. 药剂科负责抗菌药物购用管理, 严格控制本抗菌药物供应目录的品种数量 同一通用名称抗菌药物品种, 注射剂型和口服剂型各不得超过 2

90 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 84 / 227 种 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录 未经备案的抗菌药物品种 品规, 药剂科不得采购 药剂科应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物, 优先选用 国家基本药物目录 国家处方集 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种 临床不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物 9. 抗菌药物遴选和新引进抗菌药物品种, 应当由临床科室提交申请报告, 经药剂科提出意见后, 由抗菌药物管理工作组审议 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意, 并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入我院采购供应目录 10. 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患 疗效不确定 耐药率高 性价比差或者违规使用等情况的, 临床科室 药学部门 抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见 清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行, 并报药事管理与药物治疗学委员会备案 ; 更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上 12 个月内不得重新进入我院抗菌药物供应目录 11. 医务处 / 院感办定期组织调整抗菌药物供应目录品种结构, 药剂科将调整后的目录报医务处备案, 医务处 / 院感办于调整后 15 个工作日内报北京市卫生局备案 调整周期原则上为 2 年, 最短不得少于 1 年 12. 因特殊治疗需要, 临床科室需使用我院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的, 需启动临时采购程序 临时采购应当由临床科室提出申请, 说明

91 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 85 / 227 申请购入抗菌药物名称 剂型 规格 数量 使用对象和使用理由, 经抗菌药物管理工作组审核同意后, 由药学部门临时一次性购入使用 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次 如果超过 5 例次, 由药剂科提请抗菌药物管理工作组讨论是否列入我院抗菌药物供应目录 调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加 药剂科每半年将抗菌药物临时采购情况报医务处备案, 医务处负责向北京市卫生局备案 13. 药剂科 微生物室 感染科应定期组织本专业医务人员进行本专业知识培训及考核,1 年 1 次, 并有记录 14. 具有我院职业医师资格和处方权的医师必须定期接受抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训和考核, 考核合格后方可获得抗菌药物处方权 15. 医务处将对临床科室的抗菌药物临床应用情况进行内部公示和报告 对临床科室和医务人员抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示 ; 对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育, 情况严重的予以通报 ; 按要求向北京市卫生局报送上述信息, 非限制使用级抗菌药物临床应用情况, 每年报告一次 ; 限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况, 每半年报告一次 ( 三 ) 罚则 1. 抗菌药物处方 医嘱点评结果将被作为医师定期考核 临床科室和医务人员绩效考核依据 ; 抗菌药物合理使用作为科室主任综合目标考核以及晋升评优的重要指标 ; 抗菌药物不合理使用的科室, 根据情况将予以警告, 整改, 直至科主任撤职

92 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 86 / 医务处对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告, 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 3. 医师出现下列情形之一的, 医院将取消其所有药品处方权 : (1) 抗菌药物培训考核不合格的 ; (2) 限制处方权后, 仍出现超常处方且无正当理由的 ; (3) 未按照规定开具抗菌药物处方, 造成严重后果的 ; (4) 未按照规定使用抗菌药物, 造成严重后果的 ; (5) 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 4. 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱, 造成严重后果的, 或者发现处方不适宜 超常处方等情况未进行干预且无正当理由的, 将取消其药物调剂资格六个月以上 5. 科室有下列情形之一的, 应进行整改 ; 逾期不改的, 进行通报批评, 并给予警告 ; 造成严重后果的, 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员, 给予处分 : (1) 未指定专人负责科级抗菌药物管理 ; (2) 未建立科级抗菌药物管理规章制度的 ; (3) 抗菌药物临床应用管理混乱的 ; (4) 未按照规定执行抗菌药物分级管理 药师抗菌药物调剂资格管理 6. 有下列情形之一的, 医院将对个人 科室予以警告, 并可根据情节轻重处以三万元以下罚款 ; 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员, 根据情节给予处分 : (1) 未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师

93 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 87 / 227 开具抗菌药物处方 (2) 临床药师未对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核, 情节严重 (3) 非药学部门从事抗菌药物购销 调剂活动的 (4) 将抗菌药物购销 临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的 (5) 在抗菌药物购销 临床应用中牟取不正当利益的 7. 医院和科室负责人 药品采购人员 医师等有关人员索取 收受药品生产企业 药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的, 将被提交卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 8. 医师有下列情形之一的, 医院将按 执业医师法 第三十七条的有关规定, 暂停其在我院六个月以上一年以下执业活动 ; 情节严重的, 将被提交至卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 (1) 未按照本办法规定开具抗菌药物处方, 造成严重后果的 ; (2) 使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的 ; (3) 使用我院抗菌药物供应目录以外的品种 品规, 造成严重后果的 ; (4) 违反本 细则 的其他规定, 造成严重后果的 9. 药师有下列情形之一, 情节严重的, 将被提交卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 : (1) 未按照规定审核 调剂抗菌药物处方, 情节严重的 ; (2) 未按照规定进行管理, 私自增加抗菌药物品种或者品规的 ; (3) 违反本方案其他规定的 10. 医务人员违反 药品管理法 的, 依照 药品管理法 的有关规定

94 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 88 / 227 处理 ( 四 ) 附则 本 细则 自发布之日起实施, 原 北京协和医院抗菌药物临床应用 细则 第一次修订版及 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 版 ) 作废 附件 :1. 北京协和医院药事管理与药物治疗学委员会等名单 ; 2. 北京协和医院抗菌药物分级管理目录 (2012 版 ); 3. 分级管理执行图 ; 4. 超常处方评价标准

95 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 89 / 227 附件 1 一 北京协和医院药事管理与药物治疗学委员会 同药事会成员, 名单略 二 北京协和医院抗菌药物管理工作组组长 : 赵玉沛副组长 : 于晓初王以朋组员 : 韩丁梅丹吴欣娟朱卫国徐英春李太生咨询专家 : 刘大为杜斌李太生马小军许文兵赵永强盛瑞媛赵宏廖泉吴鸣 三 北京协和医院抗菌药物专项管理办公室 设在医务处 / 院感办 专职秘书 : 张占杰 ( 医务处 / 院感办 ) 胡杨 ( 药剂科 )

96 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 90 / 227 附件 2 北京协和医院抗菌药物分级管理目录 (2012 版 ) 一 特殊使用级抗菌药物 亚胺培南 / 西司他丁 美罗培南 头孢吡肟 替考拉宁 万古霉素 去 甲万古霉素 利奈唑胺 替加环素 卡泊芬净 伏立康唑 ( 注射剂 ) 伊曲 康唑 ( 注射剂 ) 两性霉素 B 二 限制使用级抗菌药物 厄他培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢他啶 头孢曲松 头孢克肟 头孢美唑 氨苄西林 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 莫西沙星 氯霉素 米诺环素 阿奇霉素 ( 注射剂 ) 伊曲康唑( 口服液 ) 伏立康唑( 口服 ) 氟康唑 ( 注射 ) 三 非限制使用级抗菌药物 除以上品种外, 我院现有抗菌药物采购目录内其它的抗菌药物 注 : 1. 以上所列品种未特殊注明剂型的包括其所有剂型 ( 不包含眼药水 膏剂等局部用药 ) 2. 目录制定按卫生部规定, 遵照北京市卫生局分级管理目录要求, 在北京协和医院现有抗菌药物采购目录内进行划分, 并将按上级要求定期更新 3. 临购的抗菌药物品种按北京市分级管理目录执行

97 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 91 / 227 附件 3: 分级管理执行图 有处方权的医师 定期参加抗菌药物标准化培训 定期考试, 并合格 初级职称中级职称高级职称 非限制使用级非限制和限制使用级所有抗菌药物 抗菌药物处方权抗菌药物处方权处方权 感染科 处方特殊使用抗菌药物前 血液科 呼吸科 ICU 高级技术职称的医师会诊 MICU 24 个科室 65 名副高以上医师具备本科室会诊 ( 名单略 ) 儿科急诊科注 :1. 感染科 血液科 呼吸科 ICU MICU 急诊科 儿科副高以上医师处方特殊使用级抗菌药物不需其他科室会诊 2. 特殊使用级抗菌药物疗程结束后需填写疗效评估单

98 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 92 / 227 附件 4: 超常处方评价标准根据卫生部颁布 医院处方点评管理规范 ( 试行 ) 的规定, 出现以下情况之一的判为超长处方 一 无适应证用药 ; 二 无正当理由开具高价药的 ; 三 无正当理由超说明书用药的 ; 四 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的

99 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 (2012 修订版 ) 93 / 227

100 北京协和医院关于授予临床医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格的管理规定 94 / 227 北京协和医院关于授予临床医师抗菌药物处方权和药师 抗菌药物调剂资格的管理规定 各临床 医技科室 : 根据卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部令第 84 号 ) 的有关规定, 具有我院执业医师资格和从事处方调剂工作的临床医师和药师, 必须接受 抗菌药物专项管理办公室 定期组织的抗菌药物临床应用和规范化管理培训, 考核合格者, 经医务处审核后, 授予相应级别的抗菌药物处方权和调剂资格 在临床工作中, 对未执行抗菌药物管理要求的临床医师和药师, 按照 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则(2012 版 ) 予以处罚 本规定自发布之日起执行 北京协和医院 2012 年 8 月 21 日

101 北京协和医院 院感办文件汇编 北京协和医院关于授予曹冬焱等 68 名副主任以上医师特殊使用级 抗菌药物本科室使用会诊资格的 通知 生效日期 2012/7/25 95 / 227 北京协和医院关于授予曹冬焱等 68 名副主任以上医师特 殊使用级抗菌药物本科室使用会诊资格的通知 各临床科室 根据 北京协和医院抗菌药物临床应用管理细则 2012 修订 版 协医务发 号规定 为方便临床医疗工作 经药 事管理与药物治疗学委员会同意 除感染科 血液科 呼吸科 ICU MICU 儿科 急诊科副主任以上医师具备特殊使用级抗菌药 物使用会诊资格外 其他 26 个科室经科主任推荐 68 名副主任 以上医师经抗菌药物规范化培训考核合格后 现授予特殊使用级 抗菌药物本科室使用会诊资格 本通知自发布之日起执行 附件 特殊使用级抗菌药物本科室使用会诊资格名单 北京协和医院 2013 年 6 月 13 日

102 北京协和医院关于授予曹冬焱等 68 名副主任以上医师特殊使用级抗菌药物本科室使用会诊资格的通知 96 / 227 附件 : 26 个科室特殊使用级抗菌药物本科室使用会诊资格名单 (68 名 ) 序号 科室 工号 姓名 性别 属性 技术职称 执业证号 考核成绩 1 妇产科 曹冬焱 女 在职 副主任医师 通过 高劲松 女 在职 副主任医师 通过 金滢 女 在职 副主任医师 通过 2 基本 刘跃武 男 在职 主任医师 通过 外科 于健春 女 在职 主任医师 通过 张太平 男 在职 主任医师 通过 何小东 男 在职 主任医师 通过 肖毅 男 在职 主任医师 通过 3 口腔科 张韬 男 在职 副主任医师 通过 周炼 男 在职 副主任医师 通过 赵继志 男 在职 主任医师 通过 4 神经 马文斌 男 在职 主任医师 通过 外科 王任直 男 在职 主任医师 通过 杨义 男 在职 主任医师 通过 5 心内科 田庄 女 在职 副主任医师 通过 张丽华 女 在职 副主任医师 通过 朱文玲 女 退休 主任医师 通过 6 胸外科 崔玉尚 男 在职 副主任医师 通过 郭惠琴 女 在职 副主任医师 通过 刘洪生 男 在职 副主任医师 通过 7 中医科 郝伟欣 男 在职 副主任医师 通过 刘晋河 男 在职 副主任医师 通过 8 心外科 刘兴荣 男 在职 副主任医师 通过 苗齐 男 在职 主任医师 通过 9 内分泌科 邢小平 女 在职 主任医师 通过 王鸥 女 在职 副主任医师 通过 10 肝脏 迟天毅 男 在职 副主任医师 通过 外科 杜顺达 男 在职 副主任医师 通过 卢欣 男 在职 副主任医师 通过 11 泌尿 荣石 男 在职 主任医师 通过 外科 石冰冰 男 在职 主任医师 通过 12 肾内科 陈丽萌 女 在职 副主任医师 通过 叶文玲 女 在职 副主任医师 通过 于阳 女 在职 副主任医师 通过 13 神经 朱以诚 女 在职 副主任医师 通过 内科 崔丽英 女 在职 主任医师 通过 彭斌 男 在职 主任医师 通过 14 国际医疗 林松柏 男 在职 副主任医师 通过 部 宋一民 男 在职 副主任医师 通过 15 消化 姚方 女 在职 副主任医师 通过

103 北京协和医院关于授予曹冬焱等 68 名副主任以上医师特殊使用级抗菌药物本科室使用会诊资格的通知 97 / 227 内科 3 16 骨科 3 17 皮肤科 2 18 眼科 3 19 免疫内科 3 20 肿瘤内科 2 21 普通内科 3 22 整形美容外科 2 23 血管外科 3 24 老年示范病房 2 25 耳鼻喉科 2 26 乳腺外科 钱家鸣 女 在职 主任医师 通过 朱峰 男 在职 主任医师 出国 翁习生 男 在职 主任医师 通过 张保中 男 在职 主任医师 通过 赵宇 男 在职 副主任医师 通过 孙秋宁 女 在职 主任医师 通过 晋红中 男 在职 主任医师 通过 董方田 男 在职 主任医师 通过 张美芬 女 在职 主任医师 通过 李辉 女 在职 主任医师 通过 田新平 女 在职 主任医师 通过 徐东 女 在职 副主任医师 通过 侯勇 男 在职 副主任医师 通过 白春梅 女 在职 主任医师 通过 赵林 女 在职 副主任医师 通过 方卫纲 男 在职 副主任医师 通过 陈嘉林 男 在职 主任医师 通过 曾学军 女 在职 主任医师 通过 刘志飞 男 在职 副主任医师 通过 赵茹 女 在职 主任医师 通过 李拥军 男 在职 主任医师 通过 刘昌伟 男 在职 主任医师 通过 郑月宏 男 在职 主任医师 通过 吴瑾 女 在职 副主任医师 通过 刘晓红 女 在职 主任医师 通过 高志强 男 在职 主任医师 通过 陈晓巍 女 在职 主任医师 通过 周易冬 男 在职 副主任医师 通过

104 北京协和医院 院感办文件汇编 医院感染管理委员会工作职责 生效日期 2012/7/25 98 / 227 医院感染管理委员会工作职责 一 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范 标准 制定本 医院预防和控制医院感染的规章制度 医院感染诊断标准并监督实施 二 根据预防医院感染和卫生学要求 对本医院的建筑设计 重点科 室建设的基本标准 基本设施和工作流程进行审查并提出意见 三 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划 并对计划的实施进 行考核和评价 四 研究并确定本医院的医院感染重点部门 重点环节 重点流程 危险因素以及采取的干预措施 明确各有关部门 人员在预防和控制医院 感染工作中的责任 五 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 六 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的 问题 七 根据本医院病原体特点和耐药现状 配合药事管理委员会提出合 理使用抗菌药物的指导意见 八 其他有关医院感染管理的重要事宜