该 校 两 个 年 级 中, 高 一 年 级 学 生 发 病 47 例 ( 罹 患 率 3.3%), 高 二 年 级 发 病 44 例 ( 罹 患 率 3.6%) 二 组 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=0.9, 95%CI:0.6~1.4) 男 生 发 病 65 例 ( 罹 患 率 4.2

Transcription

1 Dispatch 中 of 国 the 现 Chinese 场 流 行 Field 病 学 Epidemiology 培 训 项 目 Training Program 现 场 报 告 h Dispatch of the Chinese Field Epidemiology Training Program 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 本 期 焦 点 : 浙 江 省 某 中 学 一 起 都 柏 林 沙 门 氏 菌 所 致 食 物 中 毒 事 件 调 查 年 1 月 19 日 发 行 cfetp.org 主 要 发 现 :2011 年 10 月, 浙 江 省 某 中 学 发 生 一 起 食 物 中 毒 事 件, 共 92 人 发 病 调 查 结 果 显 示, 本 次 事 件 系 该 校 副 食 店 经 销 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 受 到 都 柏 林 沙 门 菌 污 染 所 致 污 染 来 源 可 能 与 某 公 司 制 作 鸡 蛋 三 明 治 面 包 所 用 的 生 鸡 蛋 有 关, 鸡 蛋 饼 在 烘 烤 过 程 中 加 热 不 彻 底 是 发 生 食 物 中 毒 的 主 要 原 因 公 共 卫 生 意 义 : 本 次 事 件 凸 显 了 食 品 企 业 缺 乏 对 食 品 污 染 的 危 害 分 析 及 关 键 控 制 环 节 的 管 理 (HACCP), 是 造 成 此 类 事 件 发 生 的 主 要 原 因 由 商 售 食 品 引 发 的 食 物 中 毒 事 件, 涉 及 原 料 产 地 食 品 加 工 市 场 流 通 事 发 单 位 等 多 个 环 节, 需 要 农 业 质 检 工 商 卫 生 教 委 等 相 关 部 门 的 密 切 配 合, 才 能 开 展 深 入 调 查 和 溯 源, 从 根 源 上 找 到 问 题 所 在, 防 止 类 似 事 件 的 发 生, 共 同 保 障 食 品 安 全 2011 年 10 月 19 日 18 时 35 分, 浙 江 省 某 人 民 医 院 报 告 有 多 名 X 中 学 学 生 前 来 就 诊, 主 要 症 状 为 腹 泻 发 热 腹 痛 头 痛, 并 且 仍 不 断 有 新 病 例 前 来 就 诊 为 调 查 疫 情 波 及 范 围, 查 明 可 疑 危 险 因 素 致 病 因 子 及 其 污 染 来 源, 控 制 本 次 疫 情 及 预 防 今 后 类 似 情 况 发 生, 开 展 了 本 次 现 场 流 行 病 学 调 查 本 次 调 查 的 可 能 病 例 为 10 月 日,X 中 学 所 有 学 生 和 教 师 中, 出 现 腹 泻 3 次 /24 小 时, 并 伴 有 恶 心 呕 吐 发 热 ( 37.5 ) 腹 痛 腹 胀 症 状 之 一 者 确 诊 病 例 为 可 能 病 例 + 肛 拭 子 培 养 沙 门 氏 菌 阳 性 者 通 过 查 看 学 校 医 务 室 门 诊 日 志, 医 院 门 诊 及 住 院 记 录 搜 索 病 例 共 搜 索 到 92 例 病 例 ( 可 能 病 例 82 例, 确 诊 病 例 10 例 ), 临 床 表 现 包 括 腹 泻 (100%) 发 热 (85%) 腹 痛 (80%) 头 痛 (78%) 头 晕 (65%) 恶 心 (57%) 呕 吐 (30%) 病 例 中 学 生 91 例 ( 罹 患 率 3.4%), 教 师 1 例 ( 罹 患 率 0.41%) 首 例 病 例 10 月 17 日 17 时 发 病,10 月 19 日 为 高 峰 期, 末 病 例 20 日 21 时 发 病, 疫 情 持 续 时 间 为 77 小 时, 流 行 曲 线 提 示 为 点 源 或 暴 露 期 较 短 的 持 续 同 源 模 式 ( 图 1) 日 采 取 控 制 措 施 前, 疫 情 已 明 显 下 降, 并 结 合 沙 门 氏 菌 的 潜 伏 期, 推 断 日 为 可 能 暴 露 期 间 2012 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 第 1 页

2 该 校 两 个 年 级 中, 高 一 年 级 学 生 发 病 47 例 ( 罹 患 率 3.3%), 高 二 年 级 发 病 44 例 ( 罹 患 率 3.6%) 二 组 差 异 无 统 计 学 意 义 (RR=0.9, 95%CI:0.6~1.4) 男 生 发 病 65 例 ( 罹 患 率 4.2%), 女 生 发 病 27 例 ( 罹 患 率 2.5%), 二 组 差 异 有 统 计 学 意 义 (RR=1.7, 95%CI: ) 医 院 报 告 开 展 调 查 A 公 司 停 产, 召 回 产 品 暂 停 小 卖 部 图 年 10 月 日 浙 江 省 某 中 学 感 染 性 腹 泻 暴 发 流 行 曲 线 ( 间 隔 6 小 时 ) 学 校 供 水 来 源 为 城 镇 管 网 自 来 水, 学 校 周 边 人 群 未 见 腹 泻 病 例 增 加 ; 教 室 日 常 饮 用 某 牌 桶 装 水, 该 桶 装 水 供 应 的 其 他 9 所 学 校 均 无 腹 泻 病 例 增 加, 因 此 水 源 引 起 的 可 能 性 较 小 该 校 仅 有 一 个 食 堂, 供 应 每 日 三 餐,10 月 日 学 校 举 办 运 动 会 期 间, 老 师 也 在 食 堂 进 餐, 师 生 进 餐 菜 谱 基 本 相 同, 老 师 仅 有 1 人 发 病, 且 学 生 的 罹 患 率 较 低 (3.4%) 提 示 食 堂 就 餐 引 起 暴 发 的 可 能 性 较 小 此 外, 该 校 较 为 偏 远, 学 生 仅 在 校 内 唯 一 一 家 副 食 品 店 购 买 鸡 蛋 三 明 治 面 包 肉 松 面 包 玉 米 面 包 和 火 腿 肠 面 包 等 食 品 运 动 会 期 间, 该 副 食 店 每 天 向 28 名 学 生 会 干 部 和 2 名 老 师 配 送 30 个 面 包, 其 中 一 名 老 师 在 发 病 前 1 天 食 用 过 鸡 蛋 三 明 治 面 包, 成 为 本 次 事 件 的 唯 一 1 名 教 师 病 例, 另 一 名 老 师 将 鸡 蛋 三 明 治 面 包 带 回 家 中, 其 儿 子 食 用 后 也 出 现 腹 泻 发 热 等 类 似 症 状 ;28 名 学 生 会 干 部 中, 有 4 人 发 病 ; 提 示 食 用 副 食 店 售 卖 的 面 包 引 起 食 物 中 毒 的 可 能 性 较 大 为 验 证 假 设, 我 们 开 展 了 病 例 对 照 研 究, 选 择 91 名 学 生 病 例 作 为 病 例 组, 184 名 无 任 何 临 床 症 状 的 学 生 作 为 对 照 组, 采 取 自 填 式 问 卷 调 查 的 方 式, 收 集 运 动 会 期 间 病 例 和 对 照 组 是 否 食 用 副 食 店 的 面 包 及 面 包 种 类 和 生 产 日 期 等 信 息 2012 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 第 2 页

3 分 析 结 果 显 示,96%(87/91) 的 病 例 和 48%(88/184) 的 对 照 食 用 过 副 食 店 销 售 的 面 包 (Fisher 精 确 概 率 法,OR=24, 95%CI:8.3-92); 食 用 过 副 食 店 面 包 的 病 例 和 对 照 中,93%(81/87) 的 病 例 和 31%(27/88) 的 对 照 食 用 过 鸡 蛋 三 明 治 面 包 (OR=31,95%CI:11-89),( 表 1); 食 用 过 鸡 蛋 三 明 治 面 包 的 病 例 和 对 照 中, 88%(71/81) 的 病 例 和 41%(11/27) 的 对 照 食 用 过 18 日 生 产 的 三 明 治 面 包 (OR=50, 95%CI=18-140)( 表 2); 此 外, 食 用 18 日 生 产 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 的 学 生 中, 使 用 面 包 数 量 越 多, 发 病 风 险 越 高, 二 者 存 在 剂 量 反 应 关 系 ( 趋 势 χ 2 =23, P<0.0001) 表 1 食 用 过 副 食 店 面 包 的 87 名 病 例 与 88 名 对 照 食 用 各 种 面 包 的 危 险 面 包 种 类 病 例 n=87 人 数 暴 露 率 (%) 对 照 n=88 病 例 对 照 OR 95%CI 鸡 蛋 三 明 治 面 包 肉 松 面 包 火 腿 肠 面 包 玉 米 面 包 表 2 食 用 过 鸡 蛋 三 明 治 面 包 的 81 名 病 例 与 27 名 对 照 食 用 不 同 生 产 日 期 面 包 的 危 险 鸡 蛋 三 明 治 面 包 的 生 产 日 期 病 例 n=81 人 数 暴 露 率 (%) 对 照 n=27 病 例 对 照 OR 95%CI 17 日 日 在 质 检 等 相 关 部 门 的 配 合 下, 我 们 对 可 疑 食 物 的 生 产 环 节 开 展 了 食 品 卫 生 学 调 查 该 校 副 食 店 销 售 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 由 A 食 品 有 限 公 司 生 产, 公 司 销 售 记 录 显 示,18 日 除 生 产 鸡 蛋 三 明 治 面 包 外, 还 生 产 鸡 肉 三 明 治 肉 松 火 腿 肠 及 玉 米 面 包 18 日 共 生 产 了 336 个 鸡 蛋 三 明 治 面 包, 除 X 中 学 销 售 193 个 外, 还 在 当 地 一 家 画 室 销 售 15 个, 对 画 室 学 生 调 查 发 现,10 月 19 日 10 时 30 分 至 10 月 20 日 12 时, 共 有 7 名 学 生 食 用 后 出 现 腹 泻 发 热 等 症 状 ( 符 合 可 能 病 例 定 义 ), 其 余 128 个 在 其 他 副 食 店 零 售 18 日 A 公 司 向 另 外 2 所 学 校 供 应 过 80 个 鸡 肉 三 明 治 面 包, 经 调 查 该 2 所 学 校 未 出 现 类 似 病 例 2012 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 第 3 页

4 A 公 司 18 日 生 产 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 与 鸡 肉 三 明 治 面 包 系 由 同 批 工 人 在 相 同 的 生 产 车 间 采 用 相 同 生 产 设 备 加 工 制 作, 且 加 工 鸡 蛋 三 明 治 面 包 所 用 的 面 包 片 火 腿 片 和 烤 鸡 肉 均 与 制 作 鸡 肉 三 明 治 面 包 的 完 全 相 同, 仅 在 鸡 蛋 三 明 治 面 包 中 夹 了 鸡 蛋 饼, 因 此, 鸡 蛋 是 沙 门 菌 污 染 来 源 的 可 能 性 较 大 10 月 10 日 A 公 司 从 某 处 采 购 了 15 筐 鸡 蛋, 在 储 存 间 的 室 温 下 存 放 了 7 天, 期 间 储 存 间 的 楼 上 厕 所 曾 漏 水 污 染 过 鸡 蛋 鸡 蛋 饼 制 作 时, 先 将 所 有 鸡 蛋 打 碎 后 搅 拌 均 匀, 然 后 倒 入 多 个 蛋 饼 模 具 中 进 行 烘 烤 ( 烘 烤 温 度 和 时 间 无 记 录, 病 例 访 谈 时 均 自 诉 鸡 蛋 饼 较 软 ) 该 公 司 每 天 晚 上 10 点 开 始 加 工, 至 凌 晨 结 束, 成 品 存 放 库 房, 每 天 上 午 8 时 用 面 包 车 ( 无 冷 藏 设 施 ) 运 抵 X 中 学 副 食 店 销 售 本 次 调 查 共 采 集 15 份 病 例 肛 拭 子 开 展 了 致 泻 性 大 肠 杆 菌 沙 门 氏 菌 志 贺 菌 变 形 杆 菌 副 溶 血 性 弧 菌 和 诺 如 病 毒 检 测,10 例 病 例 肛 拭 子 检 出 沙 门 菌, 血 清 分 型 鉴 定 均 为 都 柏 林 血 清 型, 经 PFGE 同 源 性 检 测,10 份 样 本 相 似 率 为 100% 调 查 时 未 采 集 到 18 日 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 及 其 生 鸡 蛋 样 品 评 论 2011 年 10 月, 浙 江 省 X 中 学 发 生 一 起 食 物 中 毒 事 件, 现 场 流 行 病 学 和 食 品 卫 生 学 调 查 以 及 实 验 室 检 验 结 果 显 示, 本 次 事 件 系 该 校 副 食 店 经 销 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 受 到 都 柏 林 沙 门 菌 污 染 所 致 污 染 来 源 可 能 与 某 公 司 制 作 鸡 蛋 三 明 治 面 包 所 用 的 生 鸡 蛋 有 关, 鸡 蛋 饼 在 烘 烤 过 程 中 加 热 不 彻 底 是 发 生 食 物 中 毒 的 主 要 原 因 在 我 国, 沙 门 氏 菌 是 造 成 细 菌 性 食 物 中 毒 最 常 见 的 致 病 菌, 占 全 国 微 生 物 食 源 性 疾 病 爆 发 事 件 的 10.8% [1] 鸡 蛋 家 禽 肉 类 和 肉 制 品 是 传 播 沙 门 菌 的 常 见 食 物 载 体 [2] 鸡 蛋 可 能 通 过 在 养 殖 环 节 如 家 禽 的 全 身 感 染 局 部 肠 道 感 染 或 者 环 境 感 染 受 到 污 染 [3] 散 养 鸡 蛋 黄 和 蛋 白 的 沙 门 菌 检 出 率 分 别 为 2.5% 和 5.0% [4] 鸡 蛋 也 可 在 运 输 和 储 存 过 程 中 受 到 污 染, 市 售 鲜 鸡 蛋 蛋 壳 的 沙 门 菌 检 出 率 高 达 76.6% [5] 鸡 蛋 三 明 治 作 为 本 次 事 件 的 可 疑 食 物, 其 污 染 来 源 可 能 为 部 分 生 鸡 蛋 在 养 殖 环 节 受 到 沙 门 氏 菌 污 染, 也 可 能 因 鸡 蛋 在 储 存 过 程 中 被 楼 上 厕 所 漏 水 污 染 鸡 蛋 三 明 治 面 包 的 加 工 过 程, 存 在 以 下 几 关 键 环 节 首 先 将 几 十 个 鸡 蛋 都 敲 开 壳 后 放 入 同 一 个 容 器 中 搅 拌 均 匀, 如 果 有 个 别 鸡 蛋 被 沙 门 氏 菌 污 染, 或 者 沾 有 沙 门 氏 菌 的 蛋 壳 掉 入 盆 中, 则 整 盆 的 鸡 蛋 都 可 被 污 染 ; 烘 烤 过 程 是 另 一 个 关 键 的 环 节, 如 果 有 充 分 的 时 间 和 足 够 高 的 温 度 将 沙 门 氏 菌 杀 灭 ( 沙 门 菌 在 60 下, 加 热 15 分 钟 可 灭 活 [6] ), 则 不 会 发 生 本 次 事 件 虽 然 A 公 司 未 提 供 鸡 蛋 饼 烘 烤 时 间 和 温 度 的 记 录, 但 从 病 例 反 映 鸡 蛋 饼 较 软, 可 推 断 出 烘 烤 时 间 较 短 或 烤 箱 内 温 度 不 够 高, 未 能 将 鸡 蛋 饼 污 染 的 沙 门 氏 菌 全 部 灭 活 ; 最 后, 加 工 好 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 在 A 公 司 库 房 ( 日 平 均 气 温 19.1 ) 储 存 了 5 个 小 时, 且 无 论 是 用 面 包 车 运 输 过 程 中, 还 是 在 学 校 副 食 店 销 售 环 节 中 均 未 冷 藏, 都 可 导 致 沙 门 菌 大 量 增 菌 本 2012 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 第 4 页

5 事 件 反 映 出 我 国 部 分 食 品 加 工 企 业 缺 乏 对 食 品 加 工 过 程 HACCP 管 理, 对 食 品 易 污 染 的 关 键 环 节 及 其 控 制 措 施, 尚 缺 乏 有 效 的 评 估 和 管 理 同 时, 也 提 示 有 关 监 管 部 门 应 加 强 对 食 品 企 业 加 工 的 原 料 来 源 索 证 原 料 存 储 的 时 间 及 温 度 杀 菌 时 间 和 温 度 成 品 储 存 的 时 间 和 温 度 等 各 关 键 控 制 环 节 的 记 录 和 有 关 资 料 的 监 督 检 查, 及 时 发 现 问 题 和 隐 患, 从 根 本 上 防 止 类 似 食 品 安 全 事 故 的 再 次 发 生 由 于 对 企 业 调 查 时 间 滞 后, 各 企 业 分 属 不 同 行 政 区 域, 本 次 调 查 未 能 对 销 售 鸡 蛋 的 厂 家 养 殖 环 节 开 展 进 一 步 溯 源 调 查, 且 因 A 公 司 将 剩 余 鸡 蛋 全 部 退 回, 也 未 采 集 到 生 鸡 蛋 样 品, 无 法 明 确 判 断 鸡 蛋 被 污 染 的 原 因 ; 另 一 个 局 限 性 为 由 于 学 校 和 医 院 未 能 及 时 报 告 事 件,19 日 对 该 校 调 查 时,18 日 生 产 的 鸡 蛋 三 明 治 面 包 已 全 部 售 完, 未 采 集 到 可 疑 食 物 样 品 本 次 调 查 再 次 暴 露 出 食 品 企 业 在 食 品 安 全 管 理 上 存 在 的 问 题, 由 商 售 食 品 引 发 的 食 物 中 毒 事 件, 涉 及 原 料 产 地 食 品 加 工 市 场 流 通 事 发 单 位 等 多 个 环 节 和 单 位, 需 要 农 业 质 检 工 商 卫 生 教 委 等 相 关 部 门 的 密 切 配 合, 才 能 开 展 深 入 调 查 和 溯 源, 从 根 源 上 找 到 问 题 所 在, 防 止 类 似 事 件 的 发 生, 共 同 保 障 食 品 安 全 CFETP-10 刘 钦 徐 旭 卿 指 导 老 师 林 君 芬 何 凡 蔡 剑 马 会 来 致 谢 感 谢 浙 江 省 疾 控 中 心 杭 州 市 疾 控 中 心 富 阳 市 疾 控 中 心 西 湖 区 疾 控 中 心 及 西 湖 区 卫 生 监 督 所 对 本 次 调 查 的 大 力 支 持 参 考 文 献 [1] 陈 艳, 郭 云 昌, 王 竹 天, 等 年 中 国 食 源 性 疾 病 暴 发 的 监 测 资 料 分 析. 卫 生 研 究. 2010, 39: [2] 金 培 刚, 丁 钢 强, 顾 振 华. 食 源 性 疾 病 防 制 与 应 急 处 置. 上 海 : 复 旦 大 学 出 版 社. 2006: [3]Douglas Grieve. 蛋 鸡 及 鸡 蛋 中 沙 门 氏 菌 的 控 制. 中 国 家 禽. 2006, 28: [4] 赵 瑞 宏, 詹 凯, 曲 鲁 江. 散 养 土 鸡 蛋 内 外 沙 门 氏 菌 的 大 肠 杆 菌 的 检 测. 中 国 动 物 检 疫 杂 志.2008,25:41. [5] 韩 磊, 赵 从 凯, 王 洪 波. 自 由 市 场 鲜 鸡 蛋 黄 中 沙 门 氏 菌 的 检 测. 畜 禽 检 疫. 2010: [6] 孙 雨, 卜 仕 金, 王 美 君. 沙 门 氏 菌 的 毒 理 作 用 机 制 及 其 检 测 方 法 的 研 究 进 展. 口 岸 卫 生 控 制. 2009, 14: 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 第 5 页

6 正 在 开 展 的 调 查 12 月 14 日 12 月 15 日 12 月 15 日 12 月 15 日 12 月 31 日 12 月 31 日 1 月 4 日 1 月 6 日 1 月 9 日 1 月 12 日 1 月 15 日 1 月 15 日 苏 州 市 食 品 安 全 检 测 资 源 调 查 天 津 和 平 区 MSM 人 群 浴 池 干 预 项 目 督 导 富 阳 一 起 感 染 性 腹 泻 事 件 调 查 温 州 一 起 麻 疹 疫 情 调 查 湖 南 省 三 家 医 院 院 内 感 染 监 测 系 统 评 估 常 州 市 某 小 学 诺 如 病 毒 感 染 性 胃 肠 炎 暴 发 疫 情 手 足 口 病 死 亡 病 例 危 险 因 素 专 题 调 查 资 料 分 析 WHO 注 射 干 预 项 目 和 急 性 乙 肝 监 测 分 型 项 目 结 果 分 析 新 丰 县 流 腮 疫 情 监 测 甘 肃 省 在 突 发 公 共 卫 生 事 件 中 的 早 期 预 警 作 用 初 探 宁 波 市 2011 年 手 足 口 病 监 测 分 析 河 南 省 年 丙 肝 网 报 数 据 疫 情 分 析 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 执 行 主 任 曾 光 中 国 现 场 流 行 病 学 工 作 简 报 编 辑 朱 保 平 ( 美 国 ) 施 国 庆 马 会 来 张 丽 杰 申 涛 刘 慧 慧 本 期 责 任 编 辑 : 张 丽 杰 执 行 编 辑 : 曹 秋 野 2012 年 第 一 期 ( 总 第 三 十 八 期 ) 第 6 页

7 Dispatch 中 of 国 the 现 Chinese 场 流 行 Field 病 学 Epidemiology 培 训 项 目 Training Program 现 场 报 告 h Dispatch of the Chinese Field Epidemiology Training Program 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 本 期 焦 点 : 2011 年 重 庆 市 武 隆 县 小 组 互 动 讨 论 法 对 降 低 过 度 医 疗 注 射 的 效 果 研 究 年 2 月 24 日 发 行 cfetp.org 主 要 发 现 :2011 年 7 月,CFETP 在 重 庆 市 武 隆 县 开 展 了 WHO 设 计 的 小 组 互 动 讨 论 (Interactive Group Discussion, IGD) 干 预 效 果 研 究,IGD 方 法 通 过 组 织 医 生 和 社 区 居 民 一 起 讨 论, 互 相 沟 通, 达 到 降 低 医 生 注 射 使 用 频 率 的 目 的 本 次 研 究 结 果 显 示, 医 生 的 注 射 处 方 从 干 预 前 的 31% 降 到 干 预 后 的 25%, 县 级 医 院 的 干 预 效 果 ( 从 35% 降 到 26%) 要 好 于 乡 镇 卫 生 院 的 干 预 效 果 ( 从 28% 降 到 24%) 公 共 卫 生 意 义 : 中 国 过 度 使 用 注 射 治 疗 的 情 况 相 当 普 遍, 本 研 究 首 次 采 用 IGD 干 预 方 法, 取 得 了 初 步 效 果 建 议 今 后 在 中 国 应 继 续 试 点 开 展 IGD 干 预 研 究, 并 对 IGD 的 形 式 和 内 容 进 行 调 整 使 其 更 符 合 中 国 国 情, 探 索 影 响 IGD 干 预 效 果 的 原 因, 从 而 有 效 地 降 低 过 度 注 射 注 射 ( 包 括 肌 肉 注 射 以 及 静 脉 输 液 ) 可 引 起 疾 病 的 传 播, 还 造 成 医 疗 资 源 的 浪 费 增 加 患 者 发 生 不 良 反 应 的 风 险 以 及 带 来 医 疗 废 品 的 处 理 问 题, 因 此 减 少 非 [1-3] 必 须 性 注 射 具 有 重 要 意 义 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 在 罗 马 尼 亚 瑞 士 日 内 瓦 [4-5] 的 调 查 显 示, 虽 然 部 分 病 人 倾 向 于 接 受 注 射 治 疗, 但 处 方 医 生 常 常 过 高 估 计 病 [6-7] 人 这 种 意 向, 从 而 过 多 地 为 病 人 开 注 射 处 方 为 减 少 不 必 要 的 注 射,WHO 设 计 了 小 组 互 动 讨 论 (Interactional Group Discussion, IGD) 方 法, 通 过 组 织 医 生 和 社 区 居 民 之 间 的 交 流 来 消 除 医 生 的 误 解, 以 减 少 不 必 要 的 注 射 该 干 预 方 法 于 2010 年 曾 在 印 度 印 度 尼 西 亚 柬 埔 寨 巴 基 斯 坦 等 国 家 实 施 并 取 得 很 好 干 预 效 果, 印 度 研 究 结 果 显 示 医 生 开 具 的 注 射 处 方 ( 指 包 括 1 项 注 射 的 处 方 ) 从 干 预 前 37% 降 至 干 预 后 11% [7-10] 在 中 国, 过 度 注 射 现 象 非 常 普 遍, 文 献 显 示 乡 镇 卫 生 院 就 诊 患 者 注 射 治 疗 比 例 高 达 37%-45% [11-12], 因 此 中 国 也 需 要 对 过 度 注 射 治 疗 进 行 干 预 但 IGD 方 法 在 中 国 是 否 有 效 尚 不 清 楚, 因 此, 中 国 现 场 流 行 病 学 项 目 (CFETP) 和 重 庆 市 2012 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 第 7 页

8 疾 控 中 心 于 2011 年 7 月 在 重 庆 市 武 隆 县 开 展 了 本 次 干 预 研 究, 评 价 IGD 方 法 对 降 低 医 疗 注 射 行 为 的 效 果 研 究 对 象 : 重 庆 市 武 隆 县 3 家 县 级 医 院 以 及 11 所 乡 镇 卫 生 院 的 处 方 医 生 研 究 方 法 : 采 用 干 预 研 究 的 方 法, 设 立 干 预 组 和 对 照 组, 对 干 预 组 实 施 IGD 干 预, 对 照 组 不 实 施 任 何 干 预, 然 后 比 较 两 组 医 生 在 干 预 前 后 注 射 处 方 的 变 化 情 况 分 组 方 法 : 在 每 家 医 疗 单 位 中, 由 医 院 负 责 人 按 照 1:1 指 定 医 生 到 干 预 组 和 对 照 组, 每 组 各 包 括 72 名 医 生 干 预 方 式 :2011 年 7 月 7 日 7 月 13 日 期 间, 在 干 预 组 实 施 WHO 设 计 的 IGD 方 法, 具 体 模 式 为 组 织 医 生 和 社 区 居 民 在 一 起 互 动 交 流, 由 社 会 学 家 心 理 学 家 或 地 方 公 共 卫 生 官 员 作 为 主 持 人 先 进 行 讲 座 ( 介 绍 注 射 风 险 ) 然 后 主 持 讨 论 本 研 究 中, 干 预 活 动 共 分 12 个 小 组 进 行, 每 个 小 组 包 括 6 名 医 生 和 6 名 当 地 社 区 居 民 ( 至 少 一 名 有 小 孩 的 母 亲 ) 每 组 讨 论 时, 由 CFETP 学 员 作 为 主 持 人, 先 介 绍 10 分 钟 注 射 的 风 险 和 注 射 与 口 服 药 物 优 缺 点 讲 座, 然 后 小 组 组 员 就 是 否 喜 欢 注 射 在 什 么 情 况 下 使 用 注 射 医 生 在 开 注 射 处 方 前 是 否 解 释 注 射 的 风 险 等 论 题 交 流 讨 论 2 小 时, 讨 论 中 出 现 的 临 床 专 业 问 题 由 武 隆 县 医 院 儿 科 主 任 现 场 解 答 分 析 内 容 : 对 干 预 组 和 对 照 组 每 名 参 加 研 究 的 医 生, 在 其 5-6 月 份 ( 干 预 前 ) 和 8-10 月 份 ( 干 预 后 ) 开 具 的 所 有 处 方 中, 分 别 随 机 抽 取 30 份, 计 算 并 比 较 每 组 医 生 在 干 预 前 和 干 预 后 的 注 射 处 方 所 占 比 例, 注 射 处 方 比 例 变 化 的 程 度 用 RR 值 ( 相 对 危 险 度 ) 及 其 95% 可 信 区 间 表 示 研 究 结 果 : 共 调 查 干 预 组 64 名 医 生 对 照 组 69 名 医 生, 查 阅 有 效 处 方 7939 份, 其 中 干 预 前 3968 份, 干 预 后 3971 份 干 预 组 和 对 照 组 医 生 在 年 龄 和 职 称 上 无 统 计 学 差 异 ( 表 1) 表 年 重 庆 武 隆 县 IGD 干 预 效 果 研 究 中 干 预 组 和 对 照 组 医 生 人 口 学 特 征 比 较 干 预 组 (N=64) 对 照 组 (N=69) 统 计 量 P 年 龄 ( 岁 )(x±sd) 39±8.8 40±9.0 Z= 职 称 初 级 (%) 中 级 及 以 上 (%) Χ 2 = 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 第 8 页

9 在 干 预 组 医 生 中, 干 预 前 注 射 处 方 比 例 为 31%, 干 预 后 为 25% 其 中 乡 镇 卫 生 院 由 28% 降 到 24%, 县 级 医 院 由 35% 降 到 26% 而 对 照 组 医 生 干 预 前 后 注 射 处 方 比 例 几 乎 没 有 改 变 ( 从 28% 上 升 到 29%)( 表 2) 表 年 重 庆 市 武 隆 县 IGD 干 预 效 果 研 究 中 两 组 医 生 的 干 预 效 果 处 方 总 数 ( 份 ) 注 射 处 方 总 数 ( 份 ) 注 射 处 方 比 例 (%) RR(95%CI) 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 组 ( ) 乡 镇 卫 生 院 ( ) 县 级 医 院 ( ) 对 照 组 ( ) 干 预 组 中, 初 级 职 称 医 生 从 干 预 前 的 35% 降 到 干 预 后 的 21%(RR=0.61, 95%CI= ), 中 级 及 以 上 职 称 医 生 从 干 预 前 的 42% 降 到 17%(RR=0.4, 95%CI= ), 中 级 及 以 上 职 称 医 生 的 干 预 效 果 要 好 于 初 级 职 称 医 生 的 干 预 效 果 ( 表 3) 干 预 组 中, 乡 镇 卫 生 院 医 生 初 级 职 称 者 比 例 (82%) 高 于 县 级 医 院 初 级 职 称 者 的 比 例 (44%)(χ 2 =21,P<0.01) 职 称 表 年 重 庆 市 武 隆 县 IGD 干 预 研 究 中 不 同 职 称 医 生 的 干 预 效 果 处 方 总 数 ( 份 ) 注 射 处 方 总 数 ( 份 ) 注 射 处 方 比 例 (%) RR(95%CI) 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 干 预 前 干 预 后 初 级 ( ) 中 级 及 以 上 ( ) 在 IGD 小 组 互 动 讨 论 中, 至 少 有 一 半 居 民 反 映 就 诊 前 有 自 我 服 药 行 为, 而 且 普 遍 认 为 生 病 后 先 自 己 买 药 吃, 无 效 再 去 医 院 打 针 治 疗 在 讨 论 中, 大 部 分 医 生 反 映 他 们 对 注 射 安 全 的 风 险 了 解 的 比 较 清 楚, 不 愿 意 过 度 使 用 注 射, 但 是 当 患 者 ( 尤 其 是 小 孩 ) 自 行 服 药 后 症 状 无 缓 解 时, 就 会 要 求 注 射 治 疗 ; 另 外 因 为 基 本 药 物 制 度 改 革 限 制 了 可 使 用 的 药 品 种 类, 乡 镇 卫 生 院 医 生 能 够 开 的 口 服 抗 生 素 很 多 患 者 在 就 医 之 前 就 已 服 用 过, 为 提 高 治 疗 效 果, 医 生 只 能 选 择 输 液 进 行 治 疗 评 论 2011 年 7 月,CFETP 在 重 庆 市 武 隆 县 开 展 了 IGD 干 预 研 究, 探 讨 IGD 降 低 医 生 注 射 使 用 频 率 的 效 果, 研 究 结 果 显 示 IGD 干 预 使 医 生 开 具 的 注 射 处 方 从 干 预 前 31% 降 到 干 预 后 25%, 其 中 县 级 医 院 干 预 效 果 ( 从 35% 降 到 26%) 要 好 于 乡 镇 2012 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 第 9 页

10 卫 生 院 的 干 预 效 果 ( 从 28% 降 到 24%) IGD 干 预 方 法 是 WHO 设 计 的 一 种 医 生 和 社 区 居 民 之 间 的 互 动 讨 论, 旨 在 减 少 医 生 对 不 必 要 注 射 的 使 用, 通 过 互 动 讨 论, 使 医 生 了 解 社 区 居 民 对 注 射 治 疗 的 态 度, 同 时 他 们 也 会 向 社 区 居 民 承 诺 减 少 不 必 要 注 射, 因 此 在 干 预 后 会 谨 慎 使 用 注 射 这 种 干 预 方 法 在 印 度 实 施 后, 效 果 非 常 显 著, 注 射 处 方 的 比 例 由 干 预 前 37% 降 至 干 预 后 11% 在 中 国 重 庆 市 武 隆 县, 干 预 前 医 生 的 注 射 处 方 比 例 为 31%, 但 干 预 后 仅 降 到 25%, 下 降 程 度 低 于 印 度, 其 原 因 可 能 包 括 以 下 几 点 : 1 本 次 干 预 研 究 是 在 我 国 首 次 采 用 IGD 干 预 模 式, 按 照 IGD 方 法 的 设 计, 最 好 由 社 会 学 家 心 理 学 家 或 当 地 公 共 卫 生 官 员 作 为 主 持 人 介 绍 注 射 风 险 并 主 持 讨 论 但 是 在 武 隆 县 实 施 过 程 中, 是 由 CFETP 学 员 作 为 主 持 人, 为 医 生 和 社 区 居 民 介 绍 注 射 风 险 并 主 持 讨 论, 因 此 从 权 威 性 上 和 执 行 力 度 上 可 能 达 不 到 专 家 或 官 员 作 为 主 持 人 的 效 果 ; 另 外, 本 次 研 究 中 对 干 预 组 的 医 生 只 进 行 一 次 小 组 讨 论, 而 被 干 预 对 象 是 来 自 县 级 和 乡 镇 级 的 基 层 医 生, 由 于 过 度 使 用 注 射 治 疗 的 现 象 在 中 国 已 经 相 当 普 遍, 因 此 通 过 一 次 讲 座 和 讨 论 就 改 变 医 生 的 行 为 不 太 容 易 为 了 提 高 干 预 效 果, 建 议 在 今 后 的 研 究 中, 一 方 面 找 有 权 威 性 的 专 家 或 官 员 做 主 持 人, 另 一 方 面 也 可 增 加 讲 座 内 容 和 次 数 以 及 讨 论 时 间, 使 国 际 的 IGD 方 法 更 加 适 合 中 国 的 国 情, 从 而 进 一 步 加 深 医 生 对 注 射 危 害 的 认 识 程 度, 改 变 他 们 的 行 为 2 本 次 研 究 发 现, 在 武 隆 县, 很 多 患 者 存 在 就 医 前 自 行 购 买 和 服 用 口 服 药 物 行 为, 访 谈 中 有 约 一 半 居 民 反 映 有 这 种 行 为, 由 于 患 者 觉 得 口 服 药 物 无 效, 所 以 在 就 诊 时 就 会 主 动 要 求 注 射 治 疗 ; 另 外 患 者 在 自 行 口 服 药 物 无 效 后, 医 生 为 了 提 高 治 疗 效 果, 也 更 倾 向 使 用 注 射 治 疗 ; 这 两 种 情 况 可 能 也 导 致 了 武 隆 县 的 干 预 效 果 偏 低 3 在 本 研 究 实 施 期 间, 武 隆 县 正 在 实 施 药 品 零 差 率 政 策, 可 能 对 干 预 效 果 造 成 影 响 武 隆 县 于 2011 年 1 月 起 在 乡 镇 卫 生 院 开 始 实 施 药 品 零 差 率 政 策, 因 此 医 生 开 口 服 药 的 利 润 非 常 低, 而 注 射 作 为 一 种 医 疗 服 务, 仍 可 收 取 服 务 费 用, 在 这 种 情 况 下, 医 生 可 能 为 了 追 求 经 济 利 益 更 倾 向 于 注 射, 因 该 政 策 仅 在 乡 镇 卫 生 院 实 施, 可 能 导 致 乡 镇 卫 生 院 的 干 预 效 果 差 于 县 级 医 院 本 次 调 查 还 发 现 IGD 在 县 级 医 院 的 干 预 效 果 好 于 乡 镇 卫 生 院, 除 了 受 到 乡 镇 卫 生 院 实 施 药 品 零 差 率 政 策 影 响 外, 还 有 一 个 可 能 原 因 是 人 员 素 质 构 成 的 差 别, 由 于 乡 镇 卫 生 院 中 初 级 职 称 者 的 比 例 高 于 县 级 医 院, 而 IGD 对 初 级 职 称 者 的 干 预 效 果 相 对 较 低, 因 此 造 成 乡 镇 卫 生 院 的 干 预 效 果 差 于 县 级 医 院 在 今 后 的 干 预 研 究 中, 可 适 当 加 强 对 初 级 职 称 医 生 的 干 预 强 度 本 研 究 的 局 限 性 在 于 干 预 组 和 对 照 组 的 医 生 未 能 做 到 随 机 分 配, 而 是 由 每 家 医 院 院 长 指 定 处 方 医 生 进 入 干 预 组 或 者 对 照 组, 这 种 分 组 方 法 可 能 导 致 干 预 组 和 对 照 组 的 医 生 特 征 的 不 均 衡 性, 从 而 影 响 干 预 效 果, 今 后 研 究 中 应 注 意 避 免 该 问 2012 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 第 10 页

11 题 的 出 现 目 前, 中 国 过 度 使 用 注 射 治 疗 的 情 况 相 当 普 遍, 本 研 究 首 次 引 入 国 外 的 IGD 干 预 模 式 开 展 研 究, 干 预 后 虽 然 取 得 一 定 的 效 果, 但 是 没 有 其 他 国 家 降 低 幅 度 大 但 这 种 方 法 仍 然 是 中 国 减 少 过 度 注 射 的 一 种 有 意 义 的 探 索 和 尝 试 建 议 今 后 在 中 国 应 继 续 试 点 开 展 IGD 干 预 研 究, 并 对 IGD 的 形 式 和 内 容 进 行 调 整 使 其 更 符 合 中 国 国 情, 同 时 考 虑 医 疗 政 策 和 居 民 就 诊 行 为 等 因 素 对 IGD 效 果 的 影 响, 探 索 一 种 在 中 国 更 为 有 效 的 降 低 过 度 注 射 的 干 预 方 法 致 谢 感 谢 武 隆 县 疾 控 中 心 万 泉 谭 清 华 的 支 持! 参 考 文 献 1. Dziekan G, Chisholm D, Johns B, Rovira J, HutinY. The cost-effectiveness of policies for the safe and appropriate use of injection in health care settings. Bull World Health Organ 2003; 81: Hutin YJF. Recent progress towards the safe and appropriate use of injections worldwide. Essential Drugs Monitor 2005; 34: 6-7. Available at on 7 April, Hutin Y, Hauri AM, Chiarello L, Catlin M, Stilwell B, Ghebrehiwet T, et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous, and ntramuscular needle injections. Bull World Health Organ 2003; 81: Altaf A, Fatmi Z, Ajmal A, Hussain T, Qahir H,Agboatwalla M. Determinants of therapeutic injection overuse among communities in Sindh, Pakistan. Ayubmmed.edu.pk/JAMC/PAST/16-3/ Arshadaltaf.htm. Accessed on 19th December, Murhekar MV, Rao RC, Ghosal SR, Sehgal SC. Assessment of injection-related practices in a tribal community of Andaman and Nicobar Islands, India. Public Health 2005; 119: Centres for Disease Control and Prevention. Frequency of vaccine-related and therapeutic injections Romania, MMWR 1999; 48: WHO. Reducing injection overuse through patients- prescribers interactional group discussions: A practical guide. Geneva: WHO; Hadiyono JE, Suryawati S, Danu SS, Sunartono, Santoso B. Interactional group 2012 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 第 11 页

12 discussion: results of a controlled trial using a behavioural intervention to reduce the use of injections in public health facilities. Soc Sci Med 1996; 42: Agboatwalla M, Hutin Y, Luby S, Mussarat A. A pilot intervention to improve injection practices in the informal private sector in Karachi, Pakistan. Presentation given at the second International Conference on Improving Use of Medicines (ICIUM), Chiang Mai, Thailand. 30 March-2 April 2004, abstract #AC Men C. Interactive group discussion: an intervention to reduce the overuse of injections at public health care facilities in Cambodia. Presentation given at the second International Conference on Improving Use of Medicines (ICIUM), Chiang Mai, Thailand, 30 March-2 April 2004, abstract #AC 唐 爱 平, 颜 虹, 陈 莹. 贫 困 地 区 乡 镇 卫 生 院 药 物 使 用 现 状 浅 析. 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理. 2002;10: 龚 向 光, 胡 善 联, 程 晓 明, 等. 贫 困 地 区 县 乡 村 三 级 医 疗 机 构 门 诊 处 方 研 究. 中 国 农 村 卫 生 事 业 管 理. 1997; 17: CFETP-10: 陈 曦 何 义 林 指 导 老 师 :Yvan Hutin 申 涛 李 勤 龙 江 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 执 行 主 任 曾 光 中 国 现 场 流 行 病 学 现 场 快 报 编 辑 朱 保 平 ( 美 国 ) 施 国 庆 马 会 来 张 丽 杰 申 涛 刘 慧 慧 本 期 责 任 编 辑 : 张 丽 杰 执 行 编 辑 : 曹 秋 野 2012 年 第 二 期 ( 总 第 三 十 九 期 ) 第 12 页

13 Dispatch 中 of 国 the 现 Chinese 场 流 行 Field 病 学 Epidemiology 培 训 项 目 Training Program 现 场 报 告 h Dispatch of the Chinese Field Epidemiology Training Program 本 期 焦 点 : 北 京 市 西 城 区 餐 馆 内 吸 烟 劝 阻 情 况 调 查 年 第 三 期 ( 总 第 四 十 期 ) 年 3 月 16 日 发 行 cfetp.org 主 要 发 现 :2011 年 8 月,CFETP 对 北 京 市 西 城 区 餐 馆 内 吸 烟 劝 阻 情 况 开 展 调 查 结 果 显 示,118 家 餐 馆 中, 有 顾 客 吸 烟 的 餐 馆 占 43%, 其 中, 工 作 人 员 对 吸 烟 顾 客 进 行 劝 阻 的 餐 馆 仅 占 5.3%; 面 对 二 手 烟 危 害,27% 顾 客 自 报 请 工 作 人 员 劝 阻,20% 自 已 劝 阻,53% 不 采 取 任 何 措 施 ; 劝 阻 后 有 54% 的 吸 烟 者 停 止 吸 烟 ; 顾 客 不 采 取 任 何 措 施 的 主 要 原 因 是 不 知 如 何 去 劝 阻 (68%) 公 共 卫 生 意 义 : 在 公 共 场 所 卫 生 管 理 条 例 实 施 细 则 修 订 实 施 3 个 月 后, 北 京 市 西 城 区 餐 馆 的 有 关 控 烟 规 定 尚 未 得 到 落 实, 餐 馆 经 营 者 缺 乏 对 吸 烟 顾 客 的 劝 阻, 卫 生 行 政 部 门 缺 乏 对 经 营 者 的 有 效 监 管, 而 且 顾 客 与 卫 生 行 政 部 门 之 间 也 缺 乏 有 效 的 沟 通 途 径, 因 此, 控 烟 工 作 亟 需 走 进 执 法 期 建 议 卫 生 行 政 部 门 加 强 对 经 营 者 的 监 管 力 度, 保 证 经 营 者 做 到 配 备 控 烟 劝 导 员, 并 设 立 举 报 投 诉 电 话 ; 同 时 向 公 众 宣 传 请 工 作 人 员 劝 阻 的 维 权 方 式, 积 极 营 造 公 众 参 与 的 控 烟 氛 围 中 国 是 烟 民 大 国, 控 烟 关 系 到 全 民 健 康 和 社 会 发 展 [1] 1991 年 卫 生 部 颁 布 公 共 场 所 卫 生 管 理 条 例 实 施 细 则, 禁 止 吸 烟 作 为 主 要 卫 生 指 标, 成 为 公 共 场 所 监 督 监 测 内 容 之 一 监 督 员 可 以 视 情 节 对 经 营 者 给 予 警 告 罚 款 等 行 政 处 罚 [2], 但 执 行 率 和 遵 守 率 均 很 低 [3] 2011 年 卫 生 部 对 该 细 则 重 新 修 订 ( 以 下 简 称 新 细 则 ) [4], 规 定 室 内 公 共 场 所 禁 止 吸 烟, 要 求 公 共 场 所 经 营 者 配 备 专 ( 兼 ) 职 人 员 对 吸 烟 者 进 行 劝 阻, 并 于 5 月 1 日 颁 布 实 施 为 了 解 新 细 则 实 施 后 公 共 场 所 的 劝 烟 执 行 情 况,CFETP 于 2011 年 8 月 对 北 京 市 西 城 区 餐 馆 开 展 了 调 查 根 据 经 营 面 积 将 餐 馆 分 为 大 型 (>500 m 2 ) 中 型 ( 500 m 2 且 >150 m 2 ) 和 小 型 ( 150 m 2 ) 三 种, 采 用 分 层 随 机 抽 样 法 在 三 种 类 型 餐 馆 中 分 别 抽 取 40 家, 共 120 家 调 查 员 在 人 流 高 峰 时 段 ( 中 午 11:30-1:00, 晚 上 7:00-8:30) 进 入 餐 馆 就 坐, 现 场 观 察 30 分 钟, 记 录 就 餐 区 内 顾 客 吸 烟 和 工 作 人 员 劝 阻 情 况 ; 2012 年 第 三 期 ( 总 第 四 十 期 ) 第 13 页

14 同 时 调 查 者 在 每 家 餐 馆 中 选 取 邻 桌 最 近 一 位 顾 客 进 行 访 谈, 询 问 被 调 查 对 象 对 餐 馆 内 其 他 顾 客 吸 烟 时 的 劝 阻 情 况, 以 及 对 新 细 则 禁 烟 规 定 知 晓 情 况 如 该 顾 客 不 配 合, 则 替 换 为 其 邻 桌 最 近 一 位 顾 客, 替 换 超 过 两 次 视 为 拒 访 有 吸 烟 顾 客 的 餐 馆 比 例 以 及 有 工 作 人 员 进 行 劝 阻 的 餐 馆 比 例 使 用 Epi info 复 杂 抽 样 模 块 的 权 重 调 整 计 算 方 法 由 于 调 查 时 2 家 大 型 餐 馆 已 关 闭, 因 此 实 际 调 查 118 家 餐 馆 和 118 名 顾 客, 其 中 9 名 为 替 换 后 顾 客, 顾 客 初 始 应 答 率 92% 被 调 查 顾 客 年 龄 平 均 36±11 岁 ( 范 围 :16-62 岁 ); 男 性 占 68%, 女 性 占 32%; 初 中 及 以 下 文 化 程 度 占 10%, 高 中 和 大 专 占 52%, 本 科 及 以 上 占 38%; 被 调 查 顾 客 中 25% 的 人 每 天 都 吸 烟,20% 有 时 吸 烟,55% 从 不 吸 烟 在 118 家 被 调 查 的 餐 馆 中, 有 45 家 (43%,95%CI=34%-52%) 餐 馆 就 餐 区 内 有 吸 烟 现 象, 其 中 仅 有 2 家 (5.3%,95%CI=0-13%) 餐 馆 的 工 作 人 员 对 吸 烟 顾 客 进 行 劝 阻 通 过 对 118 名 顾 客 访 谈, 面 对 二 手 烟, 有 27%(32 名 ) 的 顾 客 自 报 会 请 工 作 人 员 去 劝 阻,20%(24 名 ) 顾 客 自 已 会 去 劝 阻 ; 劝 阻 后 54% 的 吸 烟 者 会 停 止 吸 烟 此 外, 还 有 53%(62 名 ) 顾 客 面 对 二 手 烟 不 会 采 取 任 何 措 施, 其 主 要 原 因 是 不 知 道 如 何 去 劝 阻 ( 占 66%), 另 外 34% 的 顾 客 则 是 不 在 乎 吸 入 二 手 烟, 而 这 部 分 人 主 要 为 吸 烟 者 ( 占 81%)( 表 1) 表 年 8 月 北 京 市 西 城 区 餐 馆 顾 客 面 对 二 手 烟 的 自 报 劝 阻 情 况 调 查 内 容 人 数 率 (%) 95%CI 旁 桌 有 人 吸 烟, 采 取 什 么 措 施?(n=118) 请 工 作 人 员 去 劝 阻 ~36 自 已 去 劝 阻 ~29 不 采 取 任 何 措 施 ~62 采 取 劝 阻 吸 烟 后 的 结 果 (n=56) 停 止 吸 烟 ~67 继 续 吸 烟 ~60 不 采 取 任 何 措 施 去 劝 阻 吸 烟 的 原 因 (n=62) 不 在 乎 吸 入 二 手 烟 ~45 不 知 道 如 何 去 劝 阻 ~79 知 晓 新 细 则 的 顾 客 自 报 请 工 作 人 员 劝 阻 吸 烟 的 比 例 为 35%, 不 知 晓 者 为 17%, 二 者 有 统 计 学 差 异 (RR=2,95%CI= ) 知 道 室 内 公 共 场 所 全 面 禁 烟 的 顾 客 请 工 作 人 员 劝 阻 吸 烟 的 比 例 (45%) 高 于 不 知 晓 者 的 比 例 (13%)(RR=3.4, 2012 年 第 三 期 ( 总 第 四 十 期 ) 第 14 页

15 95%CI= )( 表 2) 表 年 8 月 北 京 市 西 城 区 餐 馆 顾 客 自 报 请 工 作 人 员 劝 阻 吸 烟 的 影 响 因 素 影 响 因 素 调 查 人 数 劝 阻 人 数 劝 阻 率 (%) RR 95%CI 新 细 则 禁 烟 规 定 知 道 ~4.0 不 知 道 ref 室 内 公 共 场 所 全 面 禁 烟 知 道 ~6.6 不 知 道 ref 评 论 通 过 对 北 京 市 西 城 区 118 家 餐 馆 的 吸 烟 劝 阻 情 况 调 查, 结 果 显 示, 新 细 则 颁 布 实 施 3 个 月 后, 有 顾 客 吸 烟 的 餐 馆 占 43%, 其 中, 工 作 人 员 对 吸 烟 顾 客 进 行 劝 阻 的 餐 馆 仅 占 5.3%; 面 对 二 手 烟 危 害,27% 顾 客 自 报 请 工 作 人 员 劝 阻,20% 自 已 劝 阻,53% 不 采 取 任 何 措 施 ; 劝 阻 后 有 54% 的 吸 烟 者 停 止 吸 烟 ; 顾 客 不 采 取 任 何 措 施 的 主 要 原 因 是 不 知 如 何 去 劝 阻 (68%) 2011 年 5 月 1 日, 卫 生 部 修 订 并 颁 布 实 施 公 共 场 所 卫 生 管 理 条 例 实 施 细 则, 从 法 律 义 务 层 面 强 调 了 公 共 场 所 经 营 者 控 烟 责 任 卫 生 行 政 部 门 对 公 共 场 所 的 监 督 执 法 职 能 以 及 公 众 对 违 反 细 则 行 为 的 举 报 权 但 是, 调 查 结 果 提 示 新 细 则 中 的 控 烟 规 定 尚 未 得 到 落 实, 绝 大 多 数 餐 馆 经 营 者 没 有 履 行 主 动 劝 阻 吸 烟 的 法 律 义 务, 餐 馆 经 营 者 缺 乏 对 吸 烟 顾 客 的 劝 阻, 卫 生 行 政 部 门 缺 乏 对 经 营 者 的 有 效 监 管, 为 了 使 新 细 则 规 定 能 够 得 到 真 正 的 贯 彻 和 落 实, 而 不 仅 仅 是 限 于 形 式, 公 共 场 所 控 烟 管 理 亟 需 走 进 执 法 期 建 议 卫 生 行 政 部 门 对 新 细 则 的 控 烟 规 定 加 强 监 督 执 法, 要 求 经 营 者 依 法 配 备 控 烟 劝 导 员, 要 求 劝 导 员 长 期 反 复 不 停 巡 查, 主 动 劝 阻 吸 烟, 让 烟 民 知 道 理 解 公 共 场 所 禁 止 吸 烟 规 定, 让 遵 守 规 定 成 为 习 惯 ; 此 外, 对 经 营 者 控 烟 义 务 执 行 情 况 也 应 进 行 严 格 执 法 检 查 本 次 调 查 显 示, 与 餐 馆 经 营 者 做 法 截 然 相 反 的 是, 多 数 公 众 对 餐 馆 控 烟 表 现 出 强 烈 的 意 愿, 有 近 一 半 的 顾 客 自 报 有 劝 阻 吸 烟 的 行 为, 劝 阻 后 有 一 半 吸 烟 者 会 停 止 吸 烟, 提 示 在 公 共 场 所 对 吸 烟 者 进 行 劝 阻 是 可 以 发 挥 一 定 作 用 的 但 是 仍 有 一 半 顾 客 面 对 二 手 烟 不 采 取 任 何 措 施, 其 中 主 要 原 因 是 他 们 不 知 如 何 进 行 劝 阻, 提 示 新 细 则 控 烟 规 定 宣 传 尚 不 到 位, 很 多 公 众 还 不 知 道 请 工 作 人 员 劝 阻 的 维 权 途 径 文 献 显 示 公 共 场 所 禁 止 吸 烟 政 策 的 实 施, 须 将 法 规 内 容 充 分 告 知 公 众, 且 公 众 对 规 定 内 容 了 解 越 详 细, 依 从 性 越 好 [5] 本 次 调 查 结 果 也 显 示, 知 道 新 细 则 禁 烟 规 定 以 及 了 解 公 共 场 所 全 面 禁 烟 的 顾 客 请 工 作 人 员 劝 阻 的 比 例 2012 年 第 三 期 ( 总 第 四 十 期 ) 第 15 页

16 均 高 于 不 知 晓 者 因 此, 政 府 需 要 对 新 细 则 禁 烟 规 定 加 强 宣 传, 并 强 调 公 共 场 所 全 面 禁 烟 ; 另 外, 还 应 通 过 多 种 形 式 宣 传 请 工 作 人 员 劝 阻 吸 烟 的 维 权 方 式, 并 设 立 举 报 投 诉 电 话, 形 成 顾 客 与 卫 生 行 政 部 门 之 间 有 效 的 沟 通 途 径 让 公 众 面 对 二 手 烟 清 楚 维 权 途 径, 共 同 参 与, 积 极 营 造 公 众 参 与 的 控 烟 氛 围 致 谢 感 谢 王 克 安 教 授 对 本 次 调 查 的 大 力 支 持 和 帮 助 ; 感 谢 CFETP 第 8 期 学 员 唐 雪 峰 为 本 次 调 查 提 供 的 文 献 帮 助 ; 感 谢 北 京 联 合 大 学 米 生 权 老 师 及 许 亚 威 等 同 学 对 本 次 调 查 的 大 力 帮 助 感 谢 CFETP 项 目 办 申 涛 和 张 丽 杰 老 师 的 悉 心 指 导 参 考 文 献 [1] 杨 芳. 从 解 构 到 重 构 : 公 共 管 理 视 阈 下 中 国 控 烟 政 策 分 析. 乐 山 师 范 学 院 学 报, 2011,4: [2] 公 共 场 所 卫 生 管 理 条 例 实 施 细 则 (1991 年 3 月 11 日 卫 生 部 令 第 11 号 ) [3] 崔 小 波, 李 星 明. 国 际 社 会 控 烟 立 法 现 状 及 思 考. 中 国 健 康 教 育, 2010,12: [4] 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 令 第 80 号 公 共 场 所 卫 生 管 理 条 例 实 施 细 则. [5] 王 春 平, 王 俊 芳, 杨 功 焕, 等. 公 共 场 所 禁 止 吸 烟 政 策 探 讨. 现 代 预 防 医 学, 2008,3: CFETP-10 董 文 兰 冯 雅 靖 王 宝 华 指 导 老 师 : 曾 光 朱 保 平 Michael M. Engelgau 2012 年 第 三 期 ( 总 第 四 十 期 ) 第 16 页

17 正 在 开 展 的 调 查 3 月 1 日 福 建 省 年 丙 肝 监 测 资 料 分 析 3 月 1 日 福 建 省 平 潭 县 乙 肝 疫 情 分 析 及 高 发 地 区 疫 情 分 析 3 月 1 日 重 庆 市 某 学 校 流 感 疫 情 暴 发 调 查 3 月 5 日 江 西 省 某 小 学 一 起 B 型 流 感 暴 发 现 场 处 置 3 月 6 日 浙 江 省 学 校 肺 结 核 疫 情 调 查 3 月 8 日 湖 北 省 人 间 布 病 发 生 危 险 因 素 分 析 调 查 3 月 9 日 福 建 省 某 学 校 流 感 疫 情 暴 发 调 查 3 月 10 日 通 过 开 展 医 改 满 意 度 电 话 调 查 3 月 10 日 广 东 省 2011 年 猩 红 热 疫 情 的 流 行 病 学 特 征 与 初 步 原 因 分 析 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 执 行 主 任 曾 光 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 现 场 快 报 编 辑 朱 保 平 ( 美 国 ) 施 国 庆 马 会 来 张 丽 杰 申 涛 刘 慧 慧 本 期 责 任 编 辑 : 张 丽 杰 执 行 编 辑 : 曹 秋 野 2012 年 第 三 期 ( 总 第 四 十 期 ) 第 17 页

18

19 Dispatch 中 of 国 the 现 Chinese 场 流 行 Field 病 学 Epidemiology 培 训 项 目 Training Program 现 场 报 告 h 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 年 项 第 目 四 期 现 ( 场 总 报 第 告 四 十 一 期 ) 2012 年 4 月 16 日 发 行 cfetp.org Dispatch of the Chinese Field Epidemiology Training Program 本 期 焦 点 : 一 起 由 毒 刺 蛾 幼 虫 引 起 的 皮 疹 暴 发 调 查 主 要 发 现 :2011 年 8 月 份 以 来, 浙 江 省 某 村 一 周 内 出 现 百 余 例 以 突 发 性 皮 肤 红 色 丘 疹 伴 瘙 痒 的 病 例, 皮 疹 主 要 出 现 在 四 肢 面 颈 部 等 暴 露 部 位 的 皮 肤 调 查 结 果 显 示, 本 次 疫 情 系 村 中 一 棵 大 枫 杨 树 上 的 毒 刺 蛾 幼 虫 ( 茶 毛 虫 ) 的 毒 毛 接 触 到 皮 肤 所 致, 从 枫 杨 树 下 经 过 和 接 触 含 有 毒 毛 的 江 水 是 危 险 因 素 公 共 卫 生 意 义 : 人 类 有 时 也 会 成 为 自 然 界 的 无 辜 受 害 者 本 起 发 生 于 S 村 的 皮 疹 暴 发 流 行, 是 由 一 棵 大 枫 杨 树 上 滋 生 的 毒 刺 蛾 幼 虫 引 起 众 村 民 出 现 皮 疹 瘙 痒, 但 却 不 知 祸 根 何 在, 通 过 详 细 深 入 的 现 场 调 查, 及 时 揭 示 了 病 因, 采 取 了 控 制 措 施, 流 行 也 随 之 平 息 尚 不 清 楚 为 什 么 这 棵 大 枫 杨 树 会 在 特 定 的 时 间 滋 生 毒 刺 蛾 幼 虫 祸 害, 需 要 警 惕 类 似 种 类 的 毒 刺 蛾 幼 虫 和 大 杨 树 到 处 都 有, 其 他 地 方 也 可 能 发 生 类 似 事 件 2011 年 8 月 11 日, 嵊 州 市 疾 病 预 防 控 制 中 心 接 到 报 告, 自 8 月 份 以 来 该 市 S 村 一 周 内 出 现 百 余 例 以 突 发 性 皮 肤 红 色 丘 疹 和 瘙 痒 为 主 要 症 状 的 病 例, 皮 疹 主 要 出 现 在 四 肢 面 颈 部 等 暴 露 部 位 的 皮 肤, 为 查 明 疫 情 的 发 生 原 因 和 危 险 因 素, 采 取 控 制 措 施, 开 展 了 本 次 调 查 本 调 查 中, 病 例 定 义 为 2011 年 8 月 1 日 至 8 月 20 日 期 间,S 村 村 民 中, 皮 肤 出 现 无 其 他 原 因 可 解 释 的 红 色 丘 疹 伴 搔 痒 者 调 查 组 查 阅 了 该 村 所 在 乡 镇 卫 生 院 以 及 S 村 卫 生 室 门 诊 日 志, 并 在 S 村 开 展 了 入 户 搜 索, 共 搜 索 到 223 例 病 例, 罹 患 率 为 72%(223/311) 病 例 主 要 症 状 为 突 发 性 瘙 痒, 抓 痒 后 呈 红 色 丘 疹, 皮 疹 中 央 有 虫 咬 状 针 头 大 小 的 深 红 色 小 点 或 小 水 泡, 皮 疹 处 有 灼 痛 感, 结 痂 后 仍 感 觉 瘙 痒, 皮 疹 退 后 留 下 浅 褐 色 斑, 持 续 1-4 周 后 色 斑 消 退 皮 疹 主 要 分 布 在 面 颈 部 背 部 和 四 肢 等 裸 露 部 位 的 皮 肤 ( 图 1) 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 18 页

20 图 年 8 月 浙 江 省 S 村 皮 疹 病 例 的 皮 疹 性 状 ( 左 图 为 背 部, 右 图 为 腿 部 ) 病 例 最 早 发 病 日 期 为 8 月 6 日, 从 8 月 9 日 开 始 快 速 上 升,8 月 11 日 达 到 高 峰, 在 砍 树 后 病 例 很 快 下 降,8 月 17 日 后 无 新 病 例 出 现 图 年 8 月 浙 江 省 S 村 皮 疹 病 例 流 行 曲 线 S 村 男 性 村 民 罹 患 率 71%(124/175), 女 性 村 民 罹 患 率 为 73%(99/136), 二 者 无 统 计 学 差 异 (RR=0.97,95%CI= ) 病 例 最 小 年 龄 1 岁, 最 大 年 龄 89 岁, 各 年 龄 组 均 有 发 病, 其 中 0-9 岁 组 罹 患 率 为 85%(17/20),10-29 岁 组 为 58%(35/60),30-49 岁 组 为 66%(65/99),50-69 岁 组 为 81%(84/104),70 岁 以 上 组 为 79%(22/28) S 村 紧 邻 富 润 江 和 嵊 松 公 路, 按 照 村 道 可 分 为 A,B,C,D E 五 个 区,A 区 在 村 庄 西 北 角 处, 罹 患 率 最 高 88%(22/25), 其 次 依 次 为 B 区 85%(96/113) C 区 81%(39/61) D 区 62%(44/62) 和 E 区 54%(22/41), 从 西 向 东, 罹 患 率 逐 渐 降 低 ( 图 3) 现 场 调 查 发 现, 嵊 松 公 路 北 面 约 20 米 处 有 一 颗 大 杨 树, 树 高 约 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 19 页

21 10 米, 枝 茂 叶 繁, 冠 幅 面 积 约 100 平 方 米, 树 上 有 很 多 毛 虫, 树 底 下 遍 布 毛 虫 粪 便 和 尸 体, 因 大 树 紧 邻 富 润 江 ( 树 干 距 江 边 不 足 3 米 远 ), 江 水 中 也 漂 浮 很 多 毛 虫 及 其 毒 毛 和 粪 便, 常 有 村 民 在 江 水 中 洗 菜 洗 衣 游 泳 和 擦 身 从 该 村 5 个 片 区 地 理 位 置 看, 呈 现 出 与 枫 杨 树 距 离 越 远 罹 患 率 越 低 的 特 点, 而 且 具 有 剂 量 反 应 关 系 ( 线 性 趋 势 卡 方 χ 2 =22,p<0.01) 图 年 8 月 浙 江 省 S 村 不 同 地 区 的 皮 疹 罹 患 率 根 据 病 例 临 床 症 状 三 间 分 布 描 述 以 及 环 境 调 查 结 果, 提 示 本 次 疫 情 可 能 是 由 大 杨 树 上 的 毛 虫 引 起, 调 查 组 在 S 村 中 开 展 了 病 例 对 照 研 究 验 证 假 设 调 查 当 天 由 于 很 多 村 民 外 出 不 在 家, 仅 调 查 到 123 人, 其 中 有 82 名 病 例 和 41 名 未 患 病 村 民, 分 别 纳 入 病 例 组 和 对 照 组 两 组 在 性 别 构 成 和 年 龄 分 布 上 均 无 统 计 学 差 异 使 用 调 查 问 卷 询 问 两 组 人 群 与 大 杨 树 的 接 触 与 江 水 的 接 触 以 及 个 人 防 护 措 施 情 况 单 因 素 分 析 结 果 显 示, 经 常 路 过 大 杨 树 ( 4 次 / 天 )(OR=12, 95%CI=3.9-51) 和 直 接 接 触 江 水 (OR=8.7,95%CI=3.0-26) 是 发 生 皮 疹 的 危 险 因 素 ( 表 1) 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 20 页

22 表 年 8 月 浙 江 省 S 村 皮 疹 暴 发 危 险 因 素 的 病 例 对 照 研 究 暴 露 数 暴 露 率 (%) 危 险 因 素 病 例 对 照 OR 95%CI 病 例 对 照 (n=82) (n=41) 经 常 路 过 大 杨 树 ( 4 次 / 天 ) 直 接 接 触 江 水 * 穿 长 袖 经 常 开 窗 在 菌 菇 加 工 厂 工 作 屋 外 晾 晒 衣 服 * 直 接 接 触 江 水 包 括 用 江 水 洗 衣 洗 菜 在 江 中 游 泳 或 者 用 江 水 擦 身 等 将 直 接 接 触 江 水 和 路 过 大 杨 树 ( 4 次 / 天 ) 进 行 分 层 分 析, 结 果 显 示, 经 常 路 过 大 杨 树 ( 4 次 / 天 ) 者 的 发 病 风 险 增 加 15 倍, 直 接 接 触 江 水 者 的 发 病 风 险 增 加 5.9 倍, 二 个 危 险 因 素 都 具 有 者 的 发 病 风 险 增 加 18 倍 ( 表 2) 表 年 8 月 浙 江 省 S 村 皮 疹 病 例 危 险 因 素 分 层 分 析 结 果 路 过 大 杨 树 ( 4 次 / 天 ) 直 接 接 触 江 水 病 例 对 照 OR 95%CI Ref 经 绍 兴 市 园 林 专 家 鉴 定, 该 大 杨 树 上 的 毛 虫 为 毒 刺 蛾 幼 虫 茶 毛 虫, 大 杨 树 学 名 为 枫 杨 树 2 名 调 查 人 员 还 用 江 水 涂 抹 到 手 臂 上 进 行 人 体 试 验,1 分 钟 左 右, 实 验 者 手 臂 上 的 皮 肤 出 现 红 色 丘 疹, 并 伴 有 灼 烧 感 和 瘙 痒, 与 病 例 的 症 状 完 全 一 致 评 论 2011 年 8 月 份 以 来, 浙 江 省 某 村 一 周 内 出 现 百 余 例 以 突 发 性 皮 肤 红 色 丘 疹 伴 瘙 痒 的 病 例, 皮 损 主 要 出 现 在 四 肢 面 颈 部 等 暴 露 部 位 的 皮 肤 调 查 结 果 显 示, 本 次 疫 情 系 村 中 一 棵 大 枫 杨 树 上 的 毒 刺 蛾 幼 虫 ( 茶 毛 虫 ) 的 毒 毛 接 触 到 皮 肤 所 致, 从 枫 杨 树 下 经 常 经 过 和 直 接 接 触 含 有 毒 毛 的 江 水 是 危 险 因 素 茶 毛 虫 是 毒 刺 蛾 的 幼 虫, 通 称 痒 辣 子 毛 辣 子 刺 辣, 属 鳞 2~4 翅 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 21 页

23 目 毒 蛾 科 [1-4], 在 江 苏 浙 江 广 东 云 南 湖 南 等 地 广 泛 分 布, 茶 毛 虫 寄 主 广 泛, 是 茶 树 果 树 城 市 园 林 树 木 防 护 林 经 济 林 的 重 要 害 虫, 主 要 危 害 茶 树 山 茶 油 茶 法 桐 枫 杨 杨 悬 铃 木 樱 花 等 [5] 其 幼 虫 体 表 的 毒 瘤 生 有 600 根 毒 毛, 到 老 龄 前 期 可 达 5~8 万 根, 老 龄 幼 虫 毒 毛 数 可 突 增 到 200~ 300 万 根 茶 毛 虫 脱 皮 前, 毒 毛 与 毛 窝 松 脱, 毒 毛 成 簇 脱 落, 微 风 即 可 将 其 吹 落 毒 刺 蛾 幼 虫 对 人 体 的 侵 袭, 主 要 是 其 身 上 的 毒 刺 毛 [3,5,6], 脱 落 的 毒 毛 可 引 起 茶 毛 虫 皮 炎 的 暴 发 流 行 [1,2,3] 毒 刺 毛 触 刺 人 体 皮 肤 后, 可 引 起 毒 刺 蛾 幼 虫 皮 炎 [3], 包 括 1 化 学 反 应 : 表 现 为 局 部 中 毒 全 身 神 经 毒 性, 少 数 患 者 表 现 为 局 部 麻 木 胀 痛 2 炎 性 反 应 : 人 体 局 部 皮 肤 表 现 为 红 肿 疼 热 及 渗 出 3 变 态 反 应 : 毒 毛 毒 刺 接 触 的 局 部 皮 肤 及 周 围 皮 肤 发 疹 奇 痒 红 晕 水 肿 等 体 征 [4-7] 本 次 暴 发 病 例 症 状 表 现 为 突 发 性 红 色 皮 疹 伴 瘙 痒, 与 毒 刺 毛 引 起 的 反 应 症 状 吻 合 文 献 报 道 在 江 苏 镇 江 也 曾 发 生 一 起 类 似 皮 疹 疫 情, 系 由 于 废 弃 茶 园 茶 树 上 的 茶 毛 虫 大 量 生 长 所 致 [4] 毒 刺 蛾 幼 虫 生 长 时 间 因 地 区 不 同 而 异, 江 苏 浙 江 中 北 部 安 徽 四 川 贵 州 陕 西 一 年 发 生 2 代, 分 别 在 4 月 中 旬 -6 月 中 旬 7 月 上 旬 -9 月 下 旬 ; 浙 江 南 部 江 西 广 西 湖 南 一 年 发 生 3 代, 福 建 3~4 代, 台 湾 5 代, 以 卵 块 在 茶 树 中 下 部 老 叶 背 面 越 冬 对 茶 毛 虫 的 防 治 有 多 种 办 法, 包 括 人 工 捕 捉 中 耕 灭 蛹 诱 杀 成 虫 生 物 防 治 和 药 物 防 治 等 [1,8] 控 制 茶 毛 虫 首 先 应 采 取 灭 虫 的 措 施, 但 是 由 于 当 地 考 虑 树 木 太 大, 药 物 灭 虫 效 果 不 好, 因 此 将 树 木 砍 去 本 次 调 查 的 不 足 之 处 是 尚 未 查 明 大 枫 杨 树 年 年 都 在 却 为 何 在 特 定 时 间 大 量 滋 生 毒 刺 蛾 幼 虫 查 明 原 因 后, 当 地 疾 控 中 心 将 事 件 原 因 告 知 村 民, 并 建 议 村 民 在 毛 虫 生 长 季 节, 避 免 从 茶 毛 虫 栖 息 的 树 下 直 接 经 过, 尽 量 避 免 直 接 接 触 富 润 江 水 而 茶 毛 虫 及 其 栖 息 的 树 木 不 仅 在 S 村 有, 在 其 他 很 多 地 方 也 有, 因 此 建 议 农 业 部 门 在 出 现 虫 害 时, 应 该 及 时 进 行 处 理, 防 止 虫 害 对 人 群 的 健 康 造 成 影 响 当 群 体 性 公 共 卫 生 事 件 发 生 时, 如 果 不 及 时 调 查 清 楚 原 因, 可 引 起 公 众 的 猜 疑 和 恐 慌, 导 致 社 会 不 安 本 起 事 件 通 过 详 细 深 入 的 现 场 调 查, 查 明 了 导 致 这 起 群 体 性 皮 疹 的 原 因 ; 根 据 本 调 查 结 果, 采 取 了 措 施 及 时 控 制 了 疫 情, 同 时, 也 为 今 后 其 它 地 区 调 查 和 控 制 群 体 不 明 原 因 皮 疹 事 件 提 供 了 经 验 CFETP-10 黄 国 指 导 老 师 方 益 荣 刘 慧 慧 申 锦 玉 致 谢 感 谢 嵊 州 市 疾 控 中 心 应 锡 均 主 任 对 本 次 调 查 的 指 导, 感 谢 厦 门 市 疾 控 中 心 和 绍 兴 市 疾 控 中 心 的 大 力 支 持 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 22 页

24 参 考 文 献 [1] 韩 玉 敏, 李 续 沛, 高 新 文. 山 东 致 病 性 鳞 翅 目 毒 毛 虫 的 初 步 调 查. 中 国 寄 生 虫 病 防 治 杂 志,1994.7:159. [2] 中 国 林 业 研 究 院 主 编. 中 国 森 林 昆 虫. 北 京 : 中 国 林 业 出 版 社, [3] 刘 元 福. 海 南 岛 尖 峰 岭 林 区 昆 虫 区 系 刺 蛾 科. 林 业 科 学 研 究.1995, 8: 188. [4] 韩 方 岸, 胡 云, 刘 远, 等. 镇 江 市 暴 发 茶 毛 虫 皮 炎 的 流 行 病 学 调 查. 中 国 寄 生 虫 病 防 治 杂 志,2001,14: Ⅶ. [5] 李 朝 品. 淮 南 地 区 刺 蛾 幼 虫 皮 炎 临 床 及 流 行 病 学 研 究. 新 乡 医 学 院 学 报. 1995, [6] 秦 志 辉. 李 朝 品. 韩 玉 敏. 致 病 性 刺 蛾 幼 虫 及 其 毒 刺 的 形 态 观 察. 中 国 寄 生 虫 病 防 治 杂 志.1998,11:217. [7] 李 朝 品, 秦 志 辉, 芦 王 英, 等. 致 病 性 刺 蛾 幼 虫 的 生 态 研 究. 中 国 寄 生 虫 病 防 治 杂 志.1997,17: [8] 韩 方 岸, 胡 云, 等. 气 象 因 子 与 茶 毛 虫 生 态 及 所 致 皮 炎 特 性 的 关 系. 疾 病 控 制 杂 志,2005, 重 要 信 息 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 召 开 现 场 指 导 教 师 研 讨 会 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 于 2012 年 4 月 9-10 日 在 北 京 召 开 现 场 指 导 教 师 研 讨 会, 各 基 地 有 关 领 导 和 指 导 教 师 100 多 人 出 席 会 议 会 上 专 家 讲 解 了 META 分 析 在 公 共 卫 生 领 域 的 应 用 实 例 以 及 循 证 医 学 的 基 本 概 念, 美 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 专 家 介 绍 乙 肝 和 丙 肝 的 监 测 和 暴 发 调 查 的 主 要 特 点 WHO 专 家 介 绍 了 消 灭 脊 灰 主 要 进 展 和 方 向 通 过 参 加 此 次 会 议 提 高 了 指 导 老 师 的 专 业 知 识, 提 升 了 指 导 能 力 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 23 页

25 正 在 开 展 的 调 查 3 月 23 日 3 月 26 日 3 月 29 日 4 月 1 日 4 月 5 日 4 月 5 日 4 月 5 日 4 月 6 日 4 月 8 日 4 月 10 日 4 月 10 日 开 展 湖 北 省 发 热 伴 血 小 板 减 少 综 合 征 生 态 学 研 究 湖 北 省 部 分 地 市 麻 疹 疫 情 异 常 升 高 原 因 调 查 深 圳 市 某 小 学 诺 如 病 毒 暴 发 调 查 四 川 省 某 乡 一 起 食 物 中 毒 的 调 查 2011 年 全 国 手 足 口 病 疫 情 分 析 宁 波 市 某 学 校 水 痘 暴 发 调 查 开 展 贵 州 省 戊 肝 上 升 原 因 专 题 调 查 开 展 手 足 口 病 危 险 因 素 调 查 湖 北 省 某 中 学 肺 结 核 疫 情 调 查 四 川 省 年 百 日 咳 疫 情 分 析 鼠 疫 监 测 方 案 调 整 后 受 影 响 地 区 分 析 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 执 行 主 任 曾 光 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 现 场 快 报 编 辑 朱 保 平 ( 美 国 ) 施 国 庆 马 会 来 张 丽 杰 申 涛 刘 慧 慧 本 期 责 任 编 辑 : 张 丽 杰 执 行 编 辑 : 曹 秋 野 2012 年 第 四 期 ( 总 第 四 十 一 期 ) 第 24 页

26

27 Dispatch 中 of 国 the 现 Chinese 场 流 行 Field 病 学 Epidemiology 培 训 项 目 Training Program 现 场 报 告 h 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 年 项 第 目 五 期 现 ( 场 总 报 第 告 四 十 二 期 ) 2012 年 4 月 28 日 发 行 cfetp.org Dispatch of the Chinese Field Epidemiology Training Program 本 期 焦 点 : 江 西 省 萍 乡 市 某 小 学 一 起 乙 型 流 感 暴 发 预 防 控 制 措 施 评 估 主 要 发 现 :2012 年 2 月, 江 西 省 萍 乡 市 F 小 学 发 生 一 起 乙 型 流 感 暴 发, 共 有 98 例 病 例, 罹 患 率 4.3% 调 查 结 果 显 示, 在 流 感 流 行 过 程 中, 实 施 晨 检 隔 离 病 例 及 停 止 集 体 活 动 等 措 施, 可 以 阻 止 疫 情 传 播 另 外, 季 节 性 流 感 疫 苗 对 本 次 乙 型 流 感 的 保 护 率 为 65%, 良 好 的 洗 手 习 惯 可 以 降 低 流 感 的 患 病 风 险 公 共 卫 生 意 义 : 在 幼 儿 园 及 中 小 学 校 等 密 集 人 群 中, 季 节 性 流 感 疫 苗 接 种 和 学 生 良 好 的 洗 手 习 惯 是 预 防 流 感 的 重 要 措 施 ; 学 校 认 真 落 实 晨 检 制 度, 及 时 隔 离 病 人 是 控 制 流 感 进 一 步 传 播 的 有 效 措 施 2012 年 2 月 20 日, 江 西 省 萍 乡 市 F 小 学 报 告 一 起 流 感 样 疾 病 暴 发 疫 情, 为 调 查 传 播 危 险 因 素, 评 价 控 制 措 施, 进 一 步 提 出 防 控 建 议, 江 西 省 疾 控 中 心 和 CFETP 开 展 了 本 次 现 场 调 查 本 次 调 查 病 例 定 义 为 :2012 年 2 月 8 日 -3 月 1 日 期 间, 萍 乡 市 F 小 学 学 生 和 教 职 工 中 出 现 发 热 ( 38 ), 伴 有 咳 嗽 或 咽 痛 者 调 查 组 通 过 查 阅 缺 课 记 录 晨 检 记 录 进 行 病 例 搜 索 共 搜 索 到 98 例 病 例, 均 为 学 生, 罹 患 率 为 4.3%(98/2296), 主 要 临 床 表 现 为 发 热 (100%) 咽 痛 (77%) 和 咳 嗽 (79%) 全 校 共 41 个 班 级, 分 为 南 北 两 个 楼, 发 生 病 例 班 级 23 个, 分 布 在 南 北 两 幢 教 学 楼 中, 其 中 南 楼 有 2 个 班 级 罹 患 率 最 高, 分 别 为 二 年 级 4 班 55%(28/51) 和 二 年 级 2 班 30%(14/47), 其 余 21 个 班 级 的 病 例 数 较 少, 中 位 病 例 数 2 例 ( 范 围 :1-7 例 ) 男 生 罹 患 率 (3.8%) 与 女 生 罹 患 率 (4.8%) 无 统 计 学 意 义 (χ 2 =1.34,p=0.25) 流 行 曲 线 显 示 首 例 病 例 ( 二 年 级 2 班 学 生 ) 发 生 在 2 月 10 日, 疫 情 早 期 在 二 年 级 2 班 和 二 年 级 4 班 流 行,2 月 20 日 后 开 始 在 其 它 班 级 中 传 播, 至 2 月 22 日 采 取 加 强 的 预 防 控 制 措 施 后, 疫 情 很 快 下 降,3 月 1 日 后 无 新 病 例 出 现 ( 图 1) 2012 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 25 页

28 全 校 图 年 萍 乡 市 F 小 学 乙 型 流 感 暴 发 流 行 曲 线 发 病 日 期 F 小 学 部 分 学 生 曾 在 2011 年 9-10 月 份 接 种 季 节 性 流 感 疫 苗 为 评 价 流 感 疫 苗 在 本 次 流 感 暴 发 中 的 预 防 效 果, 对 罹 患 率 较 高 的 二 年 级 2 班 和 4 班 共 98 名 学 生 中 开 展 了 回 顾 性 队 列 研 究 通 过 给 家 长 打 电 话, 让 家 长 查 看 接 种 证, 记 录 每 个 2012 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 26 页

29 孩 子 的 接 种 情 况, 共 有 18% 的 学 生 曾 接 种 过 流 感 疫 苗, 其 中 接 种 过 流 感 疫 苗 学 生 的 罹 患 率 为 17%(3/18), 未 接 种 流 感 疫 苗 学 生 的 罹 患 率 为 49%(39/80), 接 种 疫 苗 半 年 后 流 感 疫 苗 保 护 率 为 66%(RR=0.34,95%CI= )( 表 1) 表 年 萍 乡 市 F 小 学 乙 型 流 感 暴 发 中 流 感 疫 苗 保 护 率 班 级 接 种 者 未 接 种 者 AR(%) 人 数 病 例 数 人 数 病 例 数 接 种 者 未 接 种 者 RR 95%CI 二 年 级 2 班 二 年 级 4 班 合 计 %CI 使 用 fisher exact test 计 算 本 次 调 查 还 对 流 感 暴 发 疫 情 中 洗 手 的 保 护 效 果 进 行 评 价, 对 二 年 级 2 班 和 4 班 98 名 学 生 通 过 问 卷 了 解 洗 手 习 惯 共 询 问 3 个 问 题 : 吃 东 西 前 是 否 洗 手 上 厕 所 后 是 否 洗 手 回 家 后 是 否 洗 手, 每 个 问 题 回 答 很 少 赋 1 分, 有 时 赋 2 分, 经 常 赋 3 分, 几 乎 每 次 赋 4 分, 将 三 个 问 题 的 得 分 相 加, 作 为 学 生 洗 手 总 评 分, 总 评 分 越 高 表 示 洗 手 习 惯 越 好 Logistic 回 归 单 因 素 分 析 结 果 显 示, 洗 手 评 分 每 升 高 1 分, 流 感 发 病 风 险 降 低 15%(OR=0.85,95%CI= ) 将 洗 手 和 接 种 疫 苗 进 行 多 因 素 分 析, 按 照 洗 手 分 值 调 整 后 的 疫 苗 仍 具 有 保 护 效 果, 保 护 率 为 65%(MH-RR=0.35, 95%CI= ), 而 洗 手 每 增 加 一 分, 流 感 发 病 风 险 降 低 13%(OR=0.87, 95%CI= ) F 小 学 无 专 职 预 防 保 健 老 师, 学 校 晨 检 主 要 由 各 班 级 的 班 主 任 开 展, 由 于 晨 检 力 度 不 足, 病 例 发 病 后 仍 坚 持 在 学 校 上 学, 延 误 了 学 校 发 现 并 及 时 控 制 疫 情 的 时 机 在 2 月 20 日 采 取 了 加 强 晨 检 患 病 学 生 严 格 居 家 隔 离 教 室 及 教 学 用 具 消 毒 等 综 合 控 制 措 施 后, 流 行 曲 线 显 示 疫 情 很 快 下 降 ( 图 1), 而 且 干 预 措 施 后 流 行 速 度 明 显 降 低,2 月 8 日 -20 日 期 间, 受 累 班 级 ( 二 2 班 和 二 4 班 ) 的 人 时 发 病 率 为 32 例 /1000 人 天, 采 取 控 制 措 施 后, 其 它 21 个 受 累 班 级 的 发 病 率 为 5.1 例 /1000 人 天 图 2 显 示 了 不 同 班 级 的 人 时 发 病 率, 从 2 月 20 日 后, 人 时 发 病 率 明 显 下 降 2012 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 27 页

30 图 年 萍 乡 市 F 小 学 乙 型 流 感 暴 发 疫 情 不 同 班 级 人 时 发 病 率 萍 乡 市 疾 控 中 心 共 采 集 5 例 病 人 咽 拭 子 标 本, 经 PCR 检 测, 均 为 乙 型 流 感 病 毒 核 酸 阳 性 评 论 2012 年 2 月, 江 西 省 萍 乡 市 F 小 学 发 生 一 起 乙 型 流 感 暴 发 疫 情,98 名 学 生 发 病, 罹 患 率 为 4.3% 调 查 结 果 显 示, 在 流 感 流 行 过 程 中, 实 施 晨 检 隔 离 病 例 及 停 止 集 体 活 动 等 措 施, 可 以 阻 止 疫 情 传 播 另 外, 季 节 性 流 感 疫 苗 对 本 次 乙 型 流 感 具 有 65% 的 保 护 率, 良 好 的 洗 手 习 惯 可 以 降 低 流 感 的 患 病 风 险 流 感 流 行 几 乎 每 年 都 发 生, 主 要 由 甲 型 流 感 病 毒 引 起, 偶 尔 由 乙 型 病 毒 或 两 种 病 毒 共 同 引 发 [1-2] 本 次 调 查 利 用 F 小 学 发 生 乙 型 流 感 暴 发 的 机 会, 针 对 流 感 疫 苗 对 乙 型 流 感 的 预 防 效 果 进 行 评 价 结 果 显 示, 在 接 种 半 年 后 的 疫 苗 保 护 率 为 65%, 保 护 效 果 与 文 献 报 道 相 似 [3] WHO 推 荐 的 年 度 北 半 球 流 感 疫 苗 的 组 成 成 份 包 括 B/ 布 里 斯 班 /60/2008(Victoria 系 ) 类 似 株, 本 次 调 查 虽 然 未 对 暴 发 的 B 型 流 感 毒 株 进 行 抗 原 性 分 析, 分 析 结 果 仍 提 示 季 节 性 流 感 疫 苗 对 乙 型 流 感 病 毒 具 有 保 护 性 但 是 由 于 该 校 学 生 流 感 疫 苗 接 种 率 偏 低, 只 有 18% 左 右, 因 此 只 能 对 个 体 发 挥 一 定 的 保 护 作 用, 而 未 能 在 学 生 中 形 成 有 效 免 疫 屏 障 阻 止 传 播, 建 议 在 学 生 儿 童 密 集 的 场 所, 加 强 宣 传, 提 高 季 节 性 流 感 疫 苗 的 接 种 率, 可 以 降 低 流 感 的 有 效 传 播 2012 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 28 页

31 儿 童 是 乙 型 流 感 病 毒 的 主 要 的 发 病 人 群, 发 病 风 险 为 其 他 人 群 的 2 倍, 而 学 校 是 人 口 密 集 场 所, 因 此 流 感 易 在 学 龄 儿 童 和 小 学 生 中 形 成 聚 集 性 发 病 [4-9] 本 次 暴 发 中, 早 期 疫 情 在 两 个 班 级 中 传 播, 当 学 校 采 取 了 加 强 晨 检 隔 离 病 例 消 毒 和 取 消 集 体 活 动 等 措 施 后, 疫 情 传 播 速 度 快 速 下 降, 提 示 流 感 在 学 校 的 传 播 过 程 中, 如 果 能 够 做 好 上 述 工 作, 可 以 有 效 阻 止 流 感 传 播 因 此, 在 学 校 和 幼 儿 园 中, 一 定 要 做 好 晨 检 和 缺 课 记 录, 及 时 发 现 患 病 学 生, 建 议 其 就 诊 或 居 家 休 息, 避 免 患 病 学 生 与 正 常 学 生 接 触, 以 降 低 疫 情 的 传 播, 减 少 学 校 疾 病 的 暴 发 良 好 的 洗 手 习 惯 及 个 人 卫 生 行 为 可 以 降 低 患 流 感 的 风 险 [10-13] 在 流 感 大 流 行 前, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 也 推 荐 将 经 常 使 用 清 水 和 肥 皂 洗 手 作 为 一 项 预 防 流 感 传 播 的 措 施 本 次 调 查 对 流 感 暴 发 情 况 下 的 洗 手 效 果 进 行 了 分 析, 也 显 示 出 洗 手 对 于 流 感 具 有 一 定 的 保 护 效 果 但 调 查 中 我 们 发 现, 该 学 校 的 洗 手 设 施 较 少, 学 生 饭 前 便 后 不 洗 手 的 现 象 非 常 普 遍 因 此, 学 校 应 该 增 加 洗 手 设 施 加 强 对 学 生 的 洗 手 宣 传, 使 学 生 从 小 养 成 良 好 的 洗 手 习 惯, 降 低 患 呼 吸 道 和 肠 道 疾 病 的 风 险 本 次 学 校 乙 型 流 感 暴 发 疫 情 及 其 控 制 效 果 表 明, 在 幼 儿 园 及 中 小 学 校 等 密 集 人 群 中, 季 节 性 流 感 疫 苗 接 种 和 学 生 良 好 卫 生 习 惯 是 预 防 流 感 的 重 要 措 施 学 校 认 真 落 实 晨 检 制 度, 及 时 隔 离 病 人 是 控 制 流 感 进 一 步 传 播 的 有 效 措 施 CFETP-11 王 瑞 平 张 萌 指 导 教 师 施 国 庆 程 慧 健 致 谢 感 谢 江 西 省 萍 乡 市 CDC 的 大 力 支 持, 南 昌 大 学 医 学 院 2008 级 预 防 医 学 专 业 学 生 给 予 的 帮 助! 参 考 文 献 [1]. Jan C Wilschut, Janet E McEIhaney, Abraham M Palache. Rapid Reference to Influenza(second edition). Edinburgh London New York Oxford. Philadelphia St Louis Sydney Toronto [2]. 王 瑞 平, 郭 晓 芹, 吴 毅 凌, 等. 一 起 学 校 乙 型 流 感 暴 发 疫 情 的 流 行 病 学 调 查. 中 国 学 校 卫 生, 2010, 31: [3]. 刘 学 珍, 于 德 山, 李 红 育, 等. 2002~2004 年 兰 州 市 流 感 疫 苗 免 疫 效 果 分 析. 微 生 物 学 免 疫 学 进 展, 2006,34: 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 29 页

32 [4]. 崔 荣 敏, 隋 力 军. 一 起 学 校 乙 型 流 感 暴 发 疫 情 的 调 查. 中 国 热 带 医 学, 2008,8:100. [5]. 李 立 明. 流 行 病 学. 第 5 版. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社,2003: [6]. 李 卫 红, 周 红, 郭 建 花, 等. 一 起 学 校 乙 型 流 感 病 毒 暴 发 的 调 查 报 告. 现 代 预 防 医 学,2008,35: [7]. 舒 越 龙, 王 敏, 郭 元 吉. 当 前 我 国 流 行 的 乙 型 流 感 病 毒 血 凝 素 蛋 白 抗 原 性 及 基 因 特 征 研 究. 郭 元 吉 论 文 集. 北 京 : 中 国 科 学 技 术 出 版 社,2006, [8]. 张 军, 朱 道 建, 朱 风 才. 由 维 多 利 亚 乙 型 流 感 病 毒 引 起 的 流 感 暴 发 疫 情 流 行 病 学 调 查 分 析. 疾 病 监 测,2007,22: [9]. 鞠 锦 斌, 陈 爱 萍, 储 旭 东, 等. 178 例 乙 型 流 行 性 感 冒 临 床 流 行 病 学 研 究. 现 代 预 防 医 学,2008,35: [10].World Health Organization. Clean hands protect infection. gpsc/clean hands protection/en/ index.html, [11].Falsey AR, Criddle MM, Kolassa JE, McCann RM, Brower CA, Hall WJ. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: [12]. Luby SP, Agboatwalla M, Feikin DR, Painter J, Billhimer W, Altaf A, et al. Effect of handwashing on child health: a randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: [13]. White C, Kolble R, Carlson R, Lipson N, Dolan M, Ali Y, et al. The effect of hand hygiene on illness rate among students in university residence halls. Am J Infect Control 2003; 31: 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 30 页

33 正 在 开 展 的 调 查 4 月 10 日 4 月 11 日 4 月 12 日 4 月 13 日 4 月 13 日 4 月 15 日 4 月 15 日 4 月 16 日 4 月 16 日 贵 州 省 某 幼 儿 园 手 足 口 病 疫 情 调 查 浙 江 省 某 屠 宰 场 发 生 3 例 布 病 重 庆 市 某 县 一 起 疑 似 风 疹 调 查 重 庆 市 某 幼 儿 园 出 疹 性 疾 病 病 例 调 查 福 建 省 某 幼 儿 园 聚 集 性 手 足 口 病 调 查 贵 州 省 定 点 医 院 结 核 病 例 疾 病 负 担 调 查 福 建 省 手 足 口 死 亡 病 例 及 重 症 病 例 调 查 广 东 省 流 行 性 腮 腺 发 病 因 素 调 查 贵 阳 市 戊 肝 上 升 原 因 专 题 调 查 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 执 行 主 任 曾 光 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 项 目 现 场 快 报 编 辑 朱 保 平 ( 美 国 ) 施 国 庆 马 会 来 张 丽 杰 申 涛 刘 慧 慧 本 期 责 任 编 辑 : 张 丽 杰 执 行 编 辑 : 曹 秋 野 2012 年 第 五 期 ( 总 第 四 十 二 期 ) 第 31 页

34

35 Dispatch 中 of 国 the 现 Chinese 场 流 行 Field 病 学 Epidemiology 培 训 项 目 Training Program 中 国 现 场 流 行 病 学 培 训 年 项 第 目 六 期 现 ( 场 总 报 第 告 四 十 三 期 ) 现 场 报 告 h Dispatch of the Chinese Field Epidemiology Training Program 2012 年 5 月 17 日 发 行 cfetp.org 本 期 焦 点 : 重 庆 市 手 足 口 病 危 重 病 例 危 险 因 素 研 究 主 要 发 现 : 本 研 究 使 用 1:1 个 体 匹 配 的 病 例 对 照 研 究, 对 重 庆 市 年 期 间 住 院 的 68 例 手 足 口 病 危 重 患 儿 及 68 例 对 照 患 儿 进 行 比 较 分 析, 发 现 病 例 组 在 疾 病 早 期 ( 发 病 后 48 小 时 内 ) 使 用 激 素 是 发 生 危 重 病 例 的 危 险 因 素 (OR=6.8,95% CI:1.1-43), 而 早 期 使 用 炎 琥 宁 是 保 护 性 因 素 (OR=0.27,95% CI: ) 随 年 龄 的 增 加, 手 足 口 病 重 症 的 发 病 风 险 降 低 (OR=0.65, 95%CI= ) 公 共 卫 生 意 义 : 本 研 究 再 次 显 示 激 素 是 手 足 口 病 危 重 病 例 发 生 的 危 险 因 素, 因 此 在 手 足 口 病 临 床 治 疗 过 程 中, 激 素 使 用 应 当 严 格 参 照 糖 皮 质 激 素 类 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 炎 琥 宁 作 为 一 种 抗 病 毒 药 物, 在 本 次 研 究 中 首 次 发 现 对 手 足 口 病 危 重 病 例 的 发 生 具 有 保 护 性, 建 议 进 一 步 开 展 随 机 临 床 对 照 试 验, 评 价 其 对 手 足 口 病 危 重 病 例 发 生 的 预 防 作 用 手 足 口 病 是 一 种 以 发 热 和 手 足 口 部 皮 疹 或 疱 疹 性 咽 峡 炎 为 临 床 特 征 的 传 染 病, 由 肠 道 病 毒 经 多 种 途 径 传 播 引 起, 多 发 生 于 学 龄 前 儿 童 该 病 是 一 种 自 限 性 疾 病, 绝 大 多 数 病 例 一 周 内 痊 愈, 但 少 数 危 重 病 例 可 并 发 脑 炎 肺 水 肿 心 肌 炎 循 环 障 碍 等, 病 情 进 展 迅 速, 病 死 率 高, 中 国 年 手 足 口 病 死 亡 病 例 1384 例, 重 庆 市 在 年 期 间, 手 足 口 病 病 死 率 不 断 增 加,2010 年 重 庆 市 手 足 口 病 病 死 率 为 0.13%, 较 2009 年 上 升 了 198%, 病 死 率 居 全 国 第 3 位, 因 手 足 口 病 导 致 的 儿 童 死 亡 已 成 为 重 庆 市 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 之 一 为 探 索 手 足 口 病 危 重 病 例 发 生 的 危 险 因 素, 降 低 病 死 率,CFETP 于 2011 年 4 月 -12 月 在 重 庆 开 展 了 本 次 研 究 本 研 究 采 用 1:1 个 体 匹 配 的 病 例 对 照 研 究, 研 究 对 象 为 重 庆 市 2010 年 1 月 1 日 2011 年 11 月 30 日 期 间 住 院 的 手 足 口 病 患 者, 名 单 从 中 国 疾 病 预 防 控 制 信 息 系 统 中 导 出 病 例 组 为 住 院 的 手 足 口 病 危 重 患 者, 定 义 为 出 现 频 繁 抽 搐 ( 2 次 / 天 ) 昏 迷 脑 疝 呼 吸 困 难 紫 绀 血 性 泡 沫 痰 肺 部 罗 音 休 克 或 死 亡 任 何 一 项 的 手 足 口 病 住 院 病 例, 对 照 组 为 其 他 住 院 的 非 危 重 手 足 口 病 患 者 每 个 危 重 2012 年 第 六 期 ( 总 第 四 十 三 期 ) 第 32 页

36 病 例 按 照 同 ( 或 邻 近 ) 县 区 发 病 日 期 不 相 差 3 个 月 同 年 龄 组 (±24 月 ) 的 原 则 从 符 合 对 照 条 件 的 患 儿 中 随 机 选 择 1 名 对 照 通 过 面 访 病 例 和 看 护 人 以 及 查 看 医 疗 机 构 诊 疗 记 录 收 集 患 者 的 一 般 情 况 临 床 表 现 就 医 行 为 治 疗 情 况 和 病 原 学 检 测 结 果, 比 较 病 例 组 和 对 照 组 在 疾 病 早 期 ( 发 病 后 48 小 时 内 ) 的 药 物 使 用 情 况 2010 年 1 月 1 日 2011 年 11 月 30 日 期 间, 中 国 疾 病 预 防 控 制 信 息 系 统 共 报 告 76 例 危 重 病 例, 其 中 8 例 因 电 话 停 机 无 法 联 系, 最 终 调 查 到 68 例 危 重 病 例, 并 随 机 选 取 68 例 对 照 病 例 组 年 龄 中 位 数 为 22 月 ( 范 围 :4-66 月 ), 低 于 对 照 组 年 龄 中 位 数 33 月 ( 范 围 :8-66 月 ); 病 例 组 和 对 照 组 的 性 别 构 成 出 生 体 重 和 是 否 有 先 天 性 疾 病 均 无 统 计 学 差 异 病 例 组 首 次 就 诊 时 的 体 温 (39 ) 略 高 于 对 照 组 (38 ), 首 诊 时 出 现 皮 疹 的 比 例 和 发 病 距 首 诊 的 天 数 在 两 组 之 间 无 统 计 学 差 异 ( 表 1) 表 1 重 庆 市 手 足 口 病 危 重 病 例 危 险 因 素 研 究 病 例 组 和 对 照 组 人 口 学 特 征 和 首 诊 情 况 比 较 类 别 统 计 量 病 例 (n=68) 对 照 (n=68) P 月 龄 中 位 数 ( 范 围 ) 22(4-66) 33(8-66) 0.00 出 生 体 重 (kg) 中 位 数 ( 标 准 差 ) 3.1(0.44) 3.3(0.41) 0.34 女 性 % 先 天 性 疾 病 % 首 诊 时 体 温 ( ) 中 位 数 ( 范 围 ) 39.0( ) 38.0( ) 0.00 发 病 距 首 诊 天 数 中 位 数 ( 范 围 ) 1(0-6) 1(0-7) 0.21 首 诊 出 现 皮 疹 % 首 诊 在 乡 镇 或 村 诊 所 % 肛 拭 子 核 酸 检 测 结 果 显 示, 病 例 组 中 EV71 型 占 68%,Cox A16 占 3%, 人 其 它 肠 道 病 毒 占 5%, 检 测 结 果 为 阴 性 占 3%, 未 检 测 占 19%; 对 照 组 中 EV71 型 占 54%, Cox A16 占 10%, 人 其 它 肠 道 病 毒 占 18%, 检 测 结 果 为 阴 性 占 1%, 未 检 测 占 16% 病 例 组 和 对 照 组 的 肠 道 病 毒 型 别 构 成 无 统 计 学 差 异 (P=0.12) 对 两 组 患 儿 疾 病 早 期 ( 发 病 后 48 小 时 内 ) 的 药 物 暴 露 和 年 龄 等 因 素 进 行 单 因 素 条 件 logistic 回 归, 结 果 显 示 早 期 使 用 激 素 苯 胺 类 药 物 是 发 生 危 重 病 例 的 危 险 因 素, 而 早 期 使 用 干 扰 素 炎 琥 宁 和 年 龄 增 加 为 保 护 性 因 素 多 因 素 条 件 logistic 回 归 显 示, 早 期 使 用 激 素 的 患 儿 发 生 危 重 的 危 险 是 未 使 用 者 的 6.8 倍 (OR=6.8,95%CI= ), 使 用 炎 琥 宁 的 患 儿 发 生 危 重 的 危 险 比 未 使 用 者 降 低 2012 年 第 六 期 ( 总 第 四 十 三 期 ) 第 33 页

37 73%(OR=0.27,95%CI= ), 年 龄 每 增 加 3 个 月 发 生 危 重 的 危 险 降 低 35% (OR=0.65,95%CI= ), 其 他 因 素 无 统 计 学 意 义 ( 表 2) 表 2 重 庆 市 手 足 口 病 危 重 病 例 危 险 因 素 研 究 条 件 logistic 回 归 分 析 危 险 因 素 病 例 组 暴 露 百 分 比 (%) (n=68) 对 照 组 暴 露 百 分 比 (%) (n=68) 单 因 素 条 件 logistic 回 归 OR(95%CI) 多 因 素 条 件 logistic 回 归 OR(95%CI) 激 素 (1.7-19) 6.8(1.1-43) 非 甾 体 类 退 热 药 ( ) 苯 胺 类 (1.1-14) 3.5( ) 尼 美 舒 利 ( ) 双 氯 酚 酸 钾 ( ) 毗 唑 酮 类 ( ) 阿 司 匹 林 类 ( ) 丙 胺 酸 类 ( ) 中 药 ( ) 抗 生 素 ( ) 头 孢 类 ( ) 青 霉 素 类 ( ) 干 扰 素 ( ) 0.27( ) 抗 病 毒 ( ) 炎 琥 宁 ( ) 0.27( ) 利 巴 韦 林 ( ) 0.86( ) 阿 昔 洛 韦 ( ) 年 龄 每 增 加 3 个 月 0.58 ( ) 0.65( ) 评 论 本 研 究 使 用 1:1 个 体 匹 配 的 病 例 对 照 研 究, 对 重 庆 市 年 期 间 住 院 的 68 例 手 足 口 病 危 重 患 儿 及 68 例 对 照 患 儿 进 行 比 较, 发 现 病 例 组 在 发 病 早 期 使 用 激 素 是 发 生 危 重 的 危 险 因 素 (OR=6.8,95% CI:1.1-43), 而 使 用 炎 琥 宁 是 发 生 危 重 的 保 护 性 因 素 (OR=0.27,95% CI: ) 先 天 性 免 疫 是 预 防 病 毒 在 体 内 增 殖 和 扩 散 的 第 一 道 屏 障, 而 激 素 是 一 种 强 效 免 疫 抑 制 剂 [1], 在 病 毒 感 染 的 早 期, 使 用 激 素 不 利 于 自 体 免 疫 系 统 对 病 毒 的 清 除, 从 而 易 导 致 病 情 恶 化 文 献 显 示, 在 手 足 口 病 住 院 患 儿 中, 早 期 使 用 激 素 是 发 生 手 足 口 病 危 重 的 危 险 因 素 [2], 本 次 调 查 结 果 再 次 表 明, 激 素 是 导 致 手 足 口 病 危 重 2012 年 第 六 期 ( 总 第 四 十 三 期 ) 第 34 页

38 病 例 的 危 险 因 素 本 研 究 还 发 现 在 手 足 口 病 患 儿 发 病 早 期 使 用 炎 琥 宁 对 于 手 足 口 病 重 症 的 发 生 具 有 保 护 性 炎 琥 宁 为 穿 心 莲 提 取 物, 主 要 成 份 是 穿 心 莲 内 酯 琥 珀 酸 半 酯 钾 钠 盐 人 体 在 肠 道 病 毒 感 染 后,T 淋 巴 细 胞 在 体 内 免 疫 调 节 机 制 中 起 介 导 作 用 CD4 /CD8 比 值 是 人 体 免 疫 系 统 内 环 境 稳 定 最 重 要 的 指 标, 如 该 比 值 降 低, 则 引 起 机 体 免 疫 功 能 降 低 EV71 感 染 并 发 脑 干 脑 炎, 尤 其 是 伴 肺 水 肿 的 手 足 口 病 患 儿 的 外 周 血 液 中 CD4+ CD8+ T 淋 巴 细 胞 明 显 降 低 [5], 而 文 献 显 示 炎 琥 宁 可 有 效 促 进 T 淋 巴 细 胞 的 产 生, 使 手 足 口 病 患 儿 体 内 CD4+/CD8+ 比 值 恢 复 正 常 [6-7] 国 内 三 项 随 机 临 床 对 照 试 验 表 明, 在 治 疗 儿 童 轻 中 度 手 足 口 病 例 时, 炎 琥 宁 能 有 效 缩 短 疾 病 的 病 程 和 缓 解 疾 病 症 状 [8-10] 而 本 次 研 究 也 提 示 使 用 炎 琥 宁 对 于 手 足 口 病 危 重 病 例 的 发 生 具 有 保 护 作 用 自 然 杀 伤 ( NK) 细 胞 是 先 天 性 免 疫 的 关 键, 其 缺 乏 易 导 致 肠 道 病 毒 的 感 染, 低 年 龄 组 儿 童 NK 细 胞 功 能 低 下 或 尚 不 成 熟 [11], 因 此 幼 儿 在 EV71 肠 道 病 毒 感 染 后 不 能 将 其 从 体 内 进 行 有 效 的 清 除, 而 EV71 肠 道 病 毒 具 有 较 强 的 嗜 神 经 毒 性 [3], 因 此, 低 年 龄 组 儿 童 感 染 后 易 导 致 神 经 系 统 症 状 的 出 现 文 献 显 示,EV71 型 手 足 口 病 重 症 中 疾 病 的 严 重 程 度 与 年 龄 呈 负 相 关 [4 12] 本 次 调 查 也 表 明, 随 年 龄 的 增 长, 手 足 口 病 危 重 病 例 的 危 险 程 度 逐 渐 降 低 本 次 研 究 的 局 限 性 在 于 本 研 究 是 回 顾 性 病 例 对 照 研 究, 因 此 患 儿 药 物 使 用 情 况 可 能 存 在 回 忆 偏 倚 ; 其 次 对 照 组 为 住 院 的 非 危 重 手 足 口 病 患 儿, 研 究 人 群 未 覆 盖 轻 型 手 足 口 病 病 例 ; 第 三, 病 例 组 和 对 照 组 患 儿 中 有 部 分 人 未 进 行 病 原 学 检 测, 有 可 能 不 是 真 正 的 手 足 口 病 病 例 本 研 究 再 次 显 示 手 足 口 病 早 期 使 用 激 素 是 发 生 重 症 的 危 险 因 素, 因 此 在 手 足 口 病 临 床 治 疗 过 程 中, 激 素 使 用 应 当 严 格 参 照 糖 皮 质 激 素 类 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 炎 琥 宁 作 为 一 种 抗 病 毒 药 物, 主 要 用 于 治 疗 上 呼 吸 道 感 染 病 毒 性 肺 炎 和 病 毒 性 腹 泻 等, 本 次 研 究 首 次 发 现 对 预 防 手 足 口 病 危 重 病 例 的 发 生 具 有 保 护 性, 建 议 进 一 步 开 展 随 机 临 床 对 照 试 验, 评 价 其 对 手 足 口 病 危 重 病 例 发 生 的 预 防 作 用 CFETP-10 何 义 林 陈 曦 指 导 老 师 : 申 涛 李 勤 龙 江 肖 邦 忠 贾 庆 良 致 谢 感 谢 重 庆 市 疾 控 中 心 对 本 次 调 查 的 大 力 支 持 ; 感 谢 Robert E. Fontaine 张 丽 杰 施 国 庆 等 对 本 文 做 出 的 重 要 贡 献 2012 年 第 六 期 ( 总 第 四 十 三 期 ) 第 35 页

39 参 考 文 献 : [1].Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs, inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds.goodman and Gilman s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11 th ed. New York: McGraw-Hill; 2006; chap 59. [2].Ma H, He F, Wang J, et al. Glucocorticoid and pyrazolone treatment of acute fever is a risk factor for critical and life-threatening Human Enterovirus 71 infection during an outbreak in China, Pediatr Infect Dis J, 2010, 29:1-6. [3].McMinn PC. An overview of the evolution of enterovirus 71 and its clinical and public health significance. FEMS Microbiol Rev, 2002, 26( 1) : [4].Wang Y, Feng Z, Yang Y, et al. Hand, foot, and mouth disease in China: patterns of spread and transmissibility. Epidemiology,2011, 22(6): [5].Wang SM, Lei H Y, H uang KJ, et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema.j Infect Dis, 2003, 188( 4) : [6].Sheeja K, Kuttan G. Activation of cytotoxic T lymphocyte responses and attenuation of tumor growth in vivo by Andrographis paniculata extract and andrographolide. Immunopharmacol Immunotoxicol. 2007,29(1): [7]. 何 苗, 王 健 国. 炎 琥 宁 治 疗 手 足 口 病 前 后 外 周 血 T 淋 巴 细 胞 亚 群 相 关 性 分 析. 医 学 信 息. 2010,23: [8]. 陆 媛 勋. 炎 琥 宁 冻 干 粉 剂 治 疗 小 儿 手 足 口 病 136 例 疗 效 观 察. 中 医 儿 科 杂 志. 2011,7: [9]. 安 良 敏, 安 维, 包 国 良. 炎 琥 宁 与 利 巴 韦 林 治 疗 手 足 口 病 疗 效 比 较. 中 外 健 康 文 摘 2011,8: [10]. 钟 政 武, 严 小 荣, 周 招 美. 炎 琥 宁 佐 治 小 儿 手 足 口 病 临 床 疗 效 分 析. 中 国 热 带 医 学,2007,7:2048. [11]. 杨 东 亮, 叶 嗣 颖. 感 染 免 疫 学. 湖 北 : 湖 北 科 学 技 术 出 版 社,1998: [12]. 刘 娟, 李 康, 杨 静, 等. 肠 道 病 毒 71 型 (EV71) ICR 乳 鼠 动 物 模 型 的 建 立. 军 事 医 学. 2011,35: 重 要 信 息 构 建 专 家 与 媒 体 交 流 平 台 展 示 中 国 公 共 卫 生 信 息 传 播 新 视 角 2012 年 5 月 10 日, 由 中 华 医 学 会 公 共 卫 生 分 会 联 合 新 探 健 康 发 展 研 究 中 心 中 华 医 学 会 健 康 大 讲 堂 共 同 主 办 赛 诺 菲 巴 斯 德 公 司 协 办 的 2012 中 国 公 共 卫 生 信 息 传 播 新 视 角 媒 体 沟 通 会 在 北 京 新 闻 大 厦 召 开, 来 自 公 共 卫 生 领 域 的 专 家 以 及 在 京 60 家 主 流 媒 体 的 记 者 共 85 人 参 加 了 会 议 会 上 评 选 出 2011 年 以 来 媒 体 关 注 的 中 国 公 共 卫 生 10 大 新 闻 热 点 :1 含 铬 工 业 明 胶 被 用 于 制 药 胶 囊, 销 售 广 泛 ;2 我 国 开 始 采 用 PM2.5 作 为 环 境 监 测 指 标 ;3 烟 草 专 家 当 选 中 2012 年 第 六 期 ( 总 第 四 十 三 期 ) 第 36 页