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1 协 和 妇 产 科 文 献 月 报 2014 年 3 月 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 林 巧 稚 妇 产 科 研 究 中 心 编 辑 : 彭 澎 1, 博 士 ; 王 姝 1, 博 士 ; 李 晓 燕 1, 博 士 ; 仝 佳 丽 1, 博 士 ; 王 永 学, 博 士 ; 李 雷, 博 士 ; 蒋 芳, 博 士 ; 沈 晓 燕 2, 博 士 ; 李 晓 川, 博 士 ; 薛 薇, 硕 士 ; 范 融, 博 士 ; 胡 惠 英 1, 博 士 1 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 妇 产 科 林 巧 稚 妇 产 科 研 究 中 心 2 北 京 大 学 人 民 医 院 妇 产 科 1

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3 说 明 本 期 月 报 总 计 150 篇 文 献, 八 万 余 字 诸 事 纷 扰, 发 布 有 点 迟 了, 四 月 的 月 报 争 取 再 早 一 点, 内 容 再 多 一 点 感 谢 关 注 我 们 的 同 事 和 朋 友, 率 直 指 出 编 辑 中 的 失 误 和 问 题, 鼓 励 我 们 努 力 下 去, 使 我 们 在 困 惑 疑 难 甚 或 气 馁 的 时 候, 还 能 重 新 振 作 勇 气 兴 趣 和 热 情 在 双 螺 旋 这 本 书 里, 沃 森 回 忆 当 年 为 了 构 建 DNA 的 理 论 模 型, 参 加 了 所 有 的 研 讨 会, 看 遍 了 剑 桥 大 小 书 店 里 的 新 书, 欧 洲 大 陆 实 验 室 的 任 何 新 发 现 都 没 有 放 过 郎 大 夫 也 一 直 鼓 励 我 们 对 文 献 和 原 著 的 学 习 研 读 他 不 止 一 次 讲, 经 典 本 身 即 有 一 种 强 大 的 超 越 技 术 细 节 的 精 神 力 量, 丝 毫 不 逊 于 人 文 学 科 的 深 刻 隽 永 他 经 常 感 慨, 我 们 在 临 床 实 践 中 很 多 思 索 迷 惑 的 问 题, 往 往 在 原 典 中 就 能 找 到 现 成 答 案 ; 而 正 当 沾 沾 自 喜 于 小 有 心 得 的 体 验 收 获, 却 发 现 经 典 作 家 早 已 对 此 进 行 了 充 分 的 讨 论 和 说 明 遵 循 这 样 的 理 念 和 指 导, 我 们 像 工 蚁 一 样 坚 持 文 献 译 介, 期 望 为 自 己 建 立 一 以 贯 之 的 学 术 模 式 ( 或 说 把 式?), 磨 砺 心 智, 经 历 岁 月 如 果 这 种 卑 微 的 努 力 甚 至 能 够 对 同 事 和 朋 友 们 小 有 补 益, 那 将 更 是 出 于 意 外 的 惊 喜 和 满 足 题 图 内 容 是 郎 大 夫 为 邓 姗 大 夫 妇 产 科 临 床 备 忘 录 第 一 版 的 题 词 反 复 吟 咏, 只 觉 清 通 深 远, 兴 味 不 已, 谨 此 与 同 道 共 勉 不 过, 于 我 们 这 些 编 者 而 言, 目 前 还 处 于 学 习 不 足 的 地 步, 距 离 足 够 的 实 践 充 分 的 思 索 和 完 美 的 记 忆 还 有 很 远 很 远 的 路 途 3

4 目 录 本 月 重 点 文 献... 5 产 科 保 健 共 识 : 安 全 预 防 初 次 剖 宫 产 过 度 应 用... 5 羊 水 栓 塞... 9 年 龄 相 关 的 女 性 生 育 力 减 退 人 乳 头 瘤 病 毒 疫 苗 时 刻 为 妇 产 科 急 诊 做 好 准 备 超 重 与 肥 胖 妇 女 的 挑 战 早 孕 期 流 产 的 药 物 管 理 妇 科 肿 瘤 卵 巢 癌 宫 颈 癌 内 膜 癌 子 宫 肉 瘤 外 阴 癌 和 阴 道 癌 滋 养 细 胞 疾 病 肿 瘤 相 关 问 题 普 通 妇 科 子 宫 内 膜 异 位 症 妇 科 泌 尿 学 其 他 妇 科 问 题 产 科 与 计 划 生 育 生 殖 医 学 参 考 文 献

5 本 月 重 点 文 献 产 科 保 健 共 识 : 安 全 预 防 初 次 剖 宫 产 过 度 应 用 这 是 ACOG 第 1 号 产 科 共 识 (Obstetric care Consensus No. 1) [1] 2011 年 间, 每 三 个 美 国 产 妇 里 就 有 一 个 进 行 了 剖 宫 产 从 1996 年 至 2011 年, 剖 宫 产 率 快 速 增 长, 尽 管 剖 宫 产 在 某 些 病 例 中 对 母 婴 来 说 是 挽 救 生 命 的 举 措, 但 增 长 的 剖 宫 产 率 并 没 有 导 致 相 伴 随 的 母 婴 发 病 率 和 死 亡 率 下 降, 使 得 人 们 关 注 剖 宫 产 是 否 被 过 度 使 用 了 医 务 工 作 者 了 解 剖 宫 产 和 阴 道 分 娩 的 近 期 和 长 期 利 弊, 以 及 安 全 而 适 当 地 预 防 和 避 免 剖 宫 产 ( 尤 其 是 初 次 剖 宫 产 ) 被 过 度 使 用 十 分 重 要 无 论 用 哪 种 方 式 分 娩, 分 娩 过 程 本 来 就 存 在 一 些 潜 在 的 危 险 在 一 些 特 定 的 情 况 下 ( 如 前 置 胎 盘 或 子 宫 破 裂 ), 剖 宫 产 显 然 是 最 安 全 的 分 娩 方 式 但 是, 对 于 大 多 数 低 危 妊 娠, 剖 宫 产 相 比 阴 道 分 娩 反 而 会 增 加 母 体 的 发 病 率 和 死 亡 率 但 事 实 上 很 难 孤 立 的 分 析 由 某 一 特 定 的 分 娩 方 式 导 致 的 发 病 率 是 多 少 加 拿 大 一 项 大 型 基 于 人 群 的 研 究 发 现 严 重 母 体 并 发 症 ( 包 括 需 要 切 子 宫 或 输 血 的 产 后 出 血 子 宫 破 裂 麻 醉 并 发 症 休 克 心 脏 骤 停 急 性 肾 衰 竭 等 等 ) 在 剖 宫 产 中 的 发 病 率 是 阴 道 分 娩 的 三 倍 (2.7%vs. 0.9%) 此 外, 剖 宫 产 的 远 期 并 发 症, 尤 其 是 与 未 来 妊 娠 相 关 的 并 发 症 更 加 令 人 担 心, 如 : 有 过 三 次 剖 宫 产 史 的 孕 妇, 其 发 生 前 置 胎 盘 合 并 胎 盘 植 入 的 风 险 就 接 近 40% 此 外, 新 生 儿 的 不 良 结 局, 如 NICU 住 院 率 和 围 产 期 死 亡 率 均 增 加 在 美 国, 不 同 的 州 之 间 的 剖 宫 产 率 从 23% 到 40% 不 等 基 于 2011 年 的 调 查, 位 居 剖 宫 产 指 征 前 位 的 有 : 难 产 异 常 胎 心 监 护 胎 先 露 异 常 多 胎 妊 娠 以 及 可 疑 巨 大 儿 产 程 停 滞 和 胎 心 监 护 异 常 占 据 了 初 次 剖 宫 产 中 半 数 以 上 的 比 例 因 此, 安 全 地 降 低 剖 宫 产 率 可 以 从 以 上 这 些 指 征 入 手 如, 最 新 数 据 显 示 现 代 的 分 娩 过 程 要 较 以 往 教 科 书 上 教 的 缓 慢, 因 此 难 产 可 以 重 新 定 义 ; 改 进 和 标 准 化 胎 心 监 护 的 解 读 和 管 理 也 可 能 十 分 有 效 ; 增 加 分 娩 过 程 中 的 非 医 疗 干 预, 如 持 续 的 分 娩 支 持 已 被 明 确 证 实 可 以 降 低 剖 宫 产 率 此 外, 臀 位 的 外 倒 转 术 以 及 双 胎 中 第 一 个 胎 儿 为 头 先 露 时 尝 试 阴 道 分 娩 的 研 究 等 亦 可 以 对 降 低 初 次 剖 宫 产 率 起 到 一 定 作 用 临 床 管 理 问 与 答 如 何 合 理 定 义 第 一 产 程 进 展 异 常? 根 据 Friedman 在 1950 年 前 后 的 研 究, 第 一 产 程 分 为 潜 伏 期 和 活 跃 期 基 于 历 史 资 料 的 95 分 位, 潜 伏 期 延 长 定 义 为 初 产 妇 潜 伏 期 超 过 20 小 时, 经 产 妇 超 过 14 小 时 活 跃 期 异 常 可 以 分 为 延 长 和 停 滞, 传 统 定 义 上, 活 跃 期 延 长 为 初 产 妇 宫 颈 扩 张 小 于 1.2 cm/h, 经 产 妇 宫 颈 扩 张 小 于 1.5 cm/h 活 跃 期 停 滞 的 传 统 定 义 为 子 宫 收 缩 正 常, 宫 颈 扩 张 达 到 4 cm 或 更 大 时, 宫 颈 无 变 化 超 过 2 小 时 然 而, 近 期 的 数 据 则 推 翻 了 传 统 的 定 义, 在 一 项 基 于 19 家 美 国 医 院 的 回 顾 性 研 究 中, 分 析 了 例 阴 道 分 娩 且 新 生 儿 结 局 正 常 的 产 妇 分 娩 数 据, 初 产 5

6 妇 的 活 跃 期 速 度 为 0.5 cm/h 至 0.7 cm/h, 经 产 妇 则 为 0.5 cm/h 至 1.3 cm/h 该 研 究 数 据 还 指 出 两 点 现 代 产 程 的 重 要 特 点 : 一, 宫 颈 扩 张 4-6 cm 时, 初 产 妇 和 经 产 妇 的 速 度 相 仿 且 明 显 慢 于 经 典 的 描 述, 宫 颈 扩 张 超 过 6 cm 后 经 产 妇 的 速 度 明 显 增 快 ; 二, 宫 颈 扩 张 速 度 变 化 的 最 大 斜 率 往 往 直 到 宫 颈 扩 张 超 过 6 cm 后 发 生 尽 管 这 项 研 究 数 据 并 未 得 出 具 体 的 活 跃 期 定 义, 但 它 确 实 建 议 宫 颈 扩 张 6 cm 前 不 应 定 义 为 活 跃 期 第 一 产 程 进 展 异 常 应 如 何 处 理? 目 前 潜 伏 期 延 长 的 定 义 仍 基 于 Friedman 的 数 据 大 多 数 潜 伏 期 延 长 的 产 妇 通 过 期 待 仍 可 最 终 进 入 活 跃 期, 其 余 的 产 妇 要 么 停 止 宫 缩, 要 么 通 过 人 工 破 膜 和 / 或 催 产 素 加 强 后 可 以 进 入 活 跃 期 因 此, 潜 伏 期 延 长 不 应 作 为 剖 宫 产 的 指 征 第 一 产 程 延 长 或 停 滞 时, 一 般 推 荐 应 用 催 产 素 一 项 前 瞻 性 研 究 观 察 220 例 初 产 妇 和 99 例 经 产 妇 宫 颈 扩 张 3 cm 且 进 展 不 好 后 的 处 理 及 结 局, 该 研 究 中 采 用 延 长 的 催 产 素 点 滴 加 强 ( 由 4 小 时 延 长 至 8 小 时 ) 结 果 在 患 者 接 受 至 少 4 小 时 点 滴 加 强 后 有 38% 产 妇 成 功 地 阴 道 分 娩, 所 有 新 生 儿 5 分 钟 Apgar 评 分 均 不 低 于 6 分 初 产 妇 中, 经 过 8 小 时 的 点 滴 加 强 后 有 18% 的 产 妇 以 剖 宫 产 终 止 妊 娠, 均 无 产 伤 或 窒 息 发 生 ; 而 如 果 点 滴 加 强 被 限 制 为 4 小 时, 则 因 为 产 程 没 有 显 著 进 展 导 致 剖 宫 产 率 会 增 加 一 倍 因 此, 第 一 产 程 进 展 缓 慢 不 应 作 为 剖 宫 产 的 指 征 另 一 项 针 对 500 例 活 跃 期 停 滞 产 妇 的 研 究 中, 将 催 产 素 点 滴 加 强 的 时 间 由 2 小 时 延 长 至 至 少 4 小 时, 最 终 大 部 分 在 点 滴 2 小 时 还 毫 无 进 展 的 产 妇 顺 利 地 进 行 阴 道 分 娩, 新 生 儿 结 局 均 良 好 随 后 研 究 者 通 过 另 一 个 包 括 501 例 产 妇 的 队 列 研 究 再 次 验 证 了 这 一 点 一 个 著 名 的 研 究 结 论 是, 第 一 产 程 延 长 与 患 绒 毛 膜 羊 膜 炎 风 险 增 加 相 关, 但 是 否 由 前 者 引 起 后 者 还 不 清 楚 ( 比 如, 长 期 的 绒 毛 膜 羊 膜 炎 可 能 导 致 产 程 延 长 ) 因 此, 尽 管 这 之 间 的 关 系 有 待 进 一 步 验 证, 绒 毛 膜 羊 膜 炎 不 应 当 成 为 剖 宫 产 的 指 征 基 于 这 些 数 据, 在 母 婴 安 全 可 以 保 证 的 前 提 下, 应 该 考 虑 宫 颈 扩 张 6 cm 为 大 多 数 产 妇 进 入 活 跃 期 的 界 限 因 活 跃 期 停 滞 而 进 行 的 剖 宫 产 应 当 保 留 至 产 妇 宫 颈 扩 张 超 过 6 cm, 胎 膜 已 破, 有 效 宫 缩 4 小 时 以 上 而 产 程 无 进 展 者, 或 至 少 采 用 催 产 素 点 滴 加 强 6 小 时 以 上 而 无 有 效 宫 缩 和 宫 颈 扩 张 者 如 何 合 理 定 义 第 二 产 程 异 常? 第 二 产 程 自 宫 颈 完 全 扩 张 开 始 至 胎 儿 娩 出 结 束 第 二 产 程 的 长 度 会 受 产 次 硬 膜 外 镇 痛 孕 妇 BMI 出 生 体 重 枕 后 位 等 因 素 影 响 而 且, 仅 仅 考 虑 第 二 产 程 时 长 的 平 均 值 或 中 位 值 是 不 恰 当 的, 同 时 还 要 看 其 第 95 分 位 值 在 安 全 分 娩 协 会 的 研 究 中, 第 二 产 程 的 中 位 数 和 平 均 值 仅 相 差 30 分 钟, 但 接 受 硬 膜 外 镇 痛 的 产 妇 的 第 二 产 程 比 无 镇 痛 者 将 近 延 长 1 小 时 很 多 研 究 者 分 析 了 第 二 产 程 的 长 度 与 母 婴 不 良 结 局 的 关 系, 以 试 图 定 义 什 么 是 正 常 的 第 二 产 程 在 一 项 多 中 心 随 机 研 究 中, 对 4126 位 初 产 妇 的 新 生 儿 进 行 脉 氧 饱 和 度 监 测, 她 们 当 中 最 长 的 第 二 产 程 甚 至 超 过 5 小 时, 结 果 无 一 例 新 生 儿 出 现 如 下 的 情 况 :Apgar 评 分 低 于 4 分, 脐 动 脉 血 ph 值 低 于 7.0, 在 产 房 内 插 管, 需 要 转 往 NICU 或 新 生 儿 败 血 症 相 似 的 结 6

7 论 在 其 他 两 项 大 型 研 究 中 也 同 样 得 出 但 在 关 于 经 产 妇 的 研 究 中 则 得 出 相 反 的 结 论, 一 项 回 顾 性 研 究 中, 对 5158 名 经 产 妇 的 第 二 产 程 进 行 分 析, 当 第 二 产 程 超 过 3 小 时, 新 生 儿 5 分 钟 Apgar 评 分 低 于 7 分 住 NICU 以 及 新 生 儿 综 合 发 病 率 均 显 著 升 高 第 二 产 程 延 长 与 母 体 不 良 结 局 相 关, 如 产 褥 感 染 三 度 和 四 度 会 阴 裂 伤 以 及 产 后 出 血 等 此 外, 随 着 第 二 产 程 延 长, 能 够 顺 利 阴 道 分 娩 的 比 例 也 在 下 降 研 究 者 发 现 超 过 3 小 时 后, 初 产 妇 中 只 有 1/4, 而 经 产 妇 中 只 有 1/3 可 以 自 然 地 阴 道 分 娩, 而 30-50% 则 需 要 手 术 助 产 尽 管 数 据 支 持 第 二 产 程 延 长 与 发 病 率 升 高 和 自 然 阴 道 分 娩 率 下 降 相 关, 但 我 们 应 该 想 到, 这 可 能 并 不 仅 仅 与 第 二 产 程 延 长 单 一 因 素 有 关, 同 时 与 助 产 人 员 的 干 预 有 关 ( 如 手 术 助 产 与 相 关 的 会 阴 创 伤 有 关 ) 比 如, 在 一 项 58,113 例 经 产 妇 入 组 的 队 列 研 究 中, 当 第 二 产 程 超 过 2 小 时, 尽 管 新 生 儿 轻 度 窒 息 的 相 对 危 险 度 增 加, 但 由 于 第 二 产 程 短 于 2 小 时 时 该 并 发 症 的 绝 度 危 险 度 很 低 ( 小 于 1.5%), 所 以 即 使 第 二 产 程 超 过 5 小 时, 这 一 危 险 度 也 没 有 超 过 上 述 值 的 两 倍 而 且, 第 二 产 程 延 长 与 新 生 儿 败 血 症 或 严 重 创 伤 并 不 相 关, 所 以 就 无 法 界 定 第 二 产 程 究 竟 超 过 多 少 就 一 定 要 进 行 手 术 分 娩 了 同 样 在 第 二 产 程 里 的 绒 毛 膜 羊 膜 炎 与 产 程 延 长 的 关 系 与 第 一 产 程 中 相 似, 所 以 再 次 强 调 绒 毛 膜 羊 膜 炎 不 是 剖 宫 产 的 指 征 第 二 产 程 进 展 异 常 如 何 处 理? 根 据 现 有 文 献, 只 要 不 诊 断 第 二 产 程 停 滞, 母 儿 条 件 允 许, 在 第 二 产 程 中 应 允 许 经 产 妇 至 少 用 力 2 小 时, 初 产 妇 至 少 用 力 3 小 时 根 据 儿 童 健 康 与 人 类 发 展 研 究 所 的 文 件, 建 议 行 硬 膜 外 镇 痛 者 增 加 1 小 时 的 用 力 时 间 其 他 减 少 第 二 产 程 剖 宫 产 率 的 处 理 方 案? 此 外, 第 二 产 程 的 管 理 中 还 有 两 条 处 理 原 则 可 以 潜 在 减 少 剖 宫 产 率 :1) 手 术 阴 道 助 产 ; 2) 胎 位 不 正 时 的 手 转 胎 头 手 术 阴 道 助 产 率 ( 真 空 吸 引 或 产 钳 ) 在 过 去 的 15 年 里 显 著 下 降, 但 其 实, 手 术 阴 道 助 产 与 非 计 划 的 剖 宫 产 在 严 重 新 生 儿 不 良 结 局 ( 颅 内 出 血 或 死 亡 ) 的 发 病 率 方 面 并 无 显 著 性 差 异 在 一 项 近 期 的 研 究 中, 产 钳 助 产 与 真 空 吸 引 助 产 或 剖 宫 产 相 比, 降 低 了 癫 痫 心 室 内 出 血 硬 膜 下 出 血 发 生 的 危 险 度, 而 吸 引 器 与 剖 宫 产 组 则 无 显 著 性 差 异 在 手 术 助 产 的 产 妇 中 只 有 不 到 3% 者 需 要 剖 宫 产 尽 管 也 有 人 尝 试 中 盆 腔 手 术 助 产 或 将 枕 横 位 / 枕 后 位 旋 转 后 进 行 手 术 助 产, 但 这 类 手 术 助 产 需 要 非 常 高 超 的 技 巧, 且 比 低 位 或 出 口 的 手 术 助 产 容 易 失 败 在 除 外 了 巨 大 儿 后 的 低 位 或 出 口 手 术 助 产 可 以 安 全 地 减 低 第 二 产 程 剖 宫 产 率 尽 管 如 此, 越 来 越 少 的 助 产 人 员 接 受 到 产 钳 和 吸 引 器 助 产 的 训 练 在 调 查 中, 只 有 55% 的 的 住 院 医 在 受 训 阶 段 感 觉 自 己 能 胜 任 产 钳 助 产 因 此, 很 好 的 训 练 不 断 地 复 习 并 保 持 技 术 的 熟 练 对 减 少 剖 宫 产 率 十 分 重 要 在 过 去, 用 产 钳 将 胎 儿 枕 后 位 或 枕 横 位 转 至 枕 前 位 十 分 常 见 但 现 在 在 美 国, 这 项 技 术 已 经 很 少 人 去 教 学 目 前 取 而 代 之 的 是 手 转 胎 头 一 项 大 型 回 顾 性 队 列 研 究 显 示 手 转 胎 头 后 剖 宫 产 率 显 著 下 降 (9% vs. 41%) 在 731 例 接 受 手 转 胎 头 的 产 妇 中, 无 一 例 出 现 脐 带 脱 垂, 此 外 新 生 儿 创 伤 或 酸 血 症 与 对 照 组 亦 无 显 著 性 差 异 为 了 更 好 的 确 定 胎 位 异 常, 产 间 的 超 声 7

8 检 查 可 在 必 要 时 应 用 什 么 样 的 胎 心 监 护 需 要 干 预, 干 预 措 施 有 哪 些? 位 于 初 次 剖 宫 产 第 二 位 的 指 征 是 异 常 胎 心 监 护 第 三 类 的 胎 心 监 护 是 异 常 且 需 要 干 预 的 这 一 类 监 护 的 特 点 包 括 : 胎 心 率 变 异 消 失 伴 反 复 晚 期 减 速, 反 复 地 变 异 减 速, 心 动 过 缓 或 正 弦 心 率, 这 些 图 形 已 被 证 实 与 异 常 的 脐 动 脉 血 ph 值 脑 病 和 中 风 相 关 宫 内 复 苏 技 术 ( 包 括 改 变 母 体 姿 势 吸 氧 纠 正 低 血 压 或 心 动 过 速, 查 看 有 无 脐 带 脱 垂 等 ) 应 立 即 实 施 但 是, 如 果 上 述 努 力 仍 未 能 迅 速 纠 正 胎 心 监 护, 应 迅 速 而 安 全 地 终 止 妊 娠 大 多 数 产 间 的 胎 心 监 护 都 是 第 二 类 的, 即 不 确 定 型 胎 心 监 护 有 待 进 一 步 评 估 大 量 的 初 次 剖 宫 产 都 是 因 为 第 二 类 胎 心 监 护 而 进 行, 也 就 是 在 不 能 确 定 的 胎 儿 状 态 下 进 行 当 宫 颈 扩 张 至 一 定 程 度 后, 可 以 进 行 胎 儿 头 皮 刺 激, 如 果 刺 激 头 皮 诱 发 胎 心 加 速 则 证 明 胎 儿 没 有 出 现 酸 血 症 反 复 变 异 减 速 显 示 脐 带 受 压, 本 身 并 不 是 病 理 状 态 但 如 果 长 期 而 频 繁 出 现 可 能 导 致 胎 儿 酸 血 症 保 守 治 疗 方 法 如 改 变 产 妇 体 位 可 能 缓 解 这 种 情 况 羊 膜 囊 内 输 注 生 理 盐 水 也 是 解 决 胎 心 变 异 减 速 并 降 低 剖 宫 产 率 的 方 法 胎 心 延 长 减 速 ( 减 速 持 续 2 分 钟 以 上 10 分 钟 以 内 ) 通 常 需 要 干 预 这 种 图 形 可 能 发 生 在 宫 颈 开 始 扩 张 或 低 血 压 的 情 况 下 延 长 减 速 同 时 也 可 能 是 一 些 并 发 症 ( 如 胎 盘 早 剥 脐 带 脱 垂 或 子 宫 破 裂 ) 的 征 象, 因 此 应 当 立 即 鉴 别 这 些 并 发 症 子 宫 收 缩 过 频 的 定 义 是 十 分 钟 内 子 宫 收 缩 超 过 5 次, 持 续 超 过 30 分 钟, 它 也 可 能 导 致 延 长 减 速 或 晚 期 减 速 减 慢 或 停 用 缩 宫 素 或 应 用 子 宫 松 弛 剂 可 以 缓 解 这 一 情 况 目 前 尚 无 数 据 显 示 诸 如 肩 征, 缓 慢 恢 复 至 基 线 或 只 有 胎 心 减 速 中 有 变 异 这 类 不 典 型 特 征 需 要 干 预, 因 为 他 们 与 胎 儿 酸 血 症 并 无 相 关 因 为 异 常 或 不 能 确 定 的 胎 心 监 护 而 进 行 的 不 必 要 的 剖 宫 产 主 要 是 源 于 知 识 的 局 限 性 用 药 节 段 性 阻 滞 镇 痛 产 程 过 快 宫 颈 检 查 感 染 母 亲 低 血 压 和 发 热 均 可 能 影 响 胎 心 率 关 注 上 述 因 素 将 优 化 对 异 常 或 不 确 定 的 胎 心 监 护 的 临 床 决 策 此 外, 针 对 反 复 变 异 的 胎 心 减 速 的 羊 膜 腔 内 灌 注 可 能 安 全 的 降 低 剖 宫 产 率 头 皮 刺 激 的 方 法 也 可 用 来 评 估 胎 儿 酸 碱 状 态 什 么 是 引 产 的 努 力? 美 国 的 引 产 率 由 1990 年 的 9.5% 上 升 到 2008 年 的 23.1% 因 为 引 产 女 性 最 终 的 剖 宫 产 率 远 远 高 于 自 然 临 产 者, 现 在 广 泛 认 为 引 产 本 身 就 增 加 了 剖 宫 产 的 风 险 但 这 一 假 设 其 实 是 基 于 选 错 了 研 究 对 象 的 前 提 之 上 的 而 事 实 上, 很 多 研 究 比 较 了 引 产 和 期 待 自 然 临 产 的 产 妇 的 结 局, 发 现 两 组 间 剖 宫 产 率 无 差 异 或 引 产 组 的 剖 宫 产 风 险 降 低 而 且 这 一 发 现 在 宫 颈 不 成 熟 的 产 妇 身 上 同 样 成 立 很 多 研 究 证 明 对 于 宫 颈 不 成 熟 的 产 妇, 引 产 前 应 用 促 宫 颈 成 熟 的 方 法 比 不 用 的 情 况 能 降 低 剖 宫 产 率 近 期 的 研 究 数 据 表 明, 引 产 过 程 的 潜 伏 期 要 长 于 自 然 临 产 在 定 义 引 产 失 败 前 应 充 分 应 用 催 产 素 点 滴 和 人 工 破 膜 的 方 法 有 专 家 提 议 在 应 用 催 产 素 和 人 工 破 膜 后 应 等 待 至 少 24 小 时 才 能 宣 布 引 产 失 败 所 以, 只 要 母 婴 状 态 允 许, 因 引 产 失 败 为 指 征 的 剖 宫 产 率 可 以 通 过 以 下 两 点 降 低 :1) 允 许 更 长 的 潜 伏 期 ( 至 少 24 小 时 );2) 人 工 破 膜 加 催 产 素 点 滴 至 8

9 少 小 时 后 才 宣 布 引 产 失 败 其 他 初 次 剖 宫 产 的 指 征 有 哪 些, 在 这 些 病 例 中 有 无 安 全 的 替 代 方 案? 其 他 的 剖 宫 产 指 征 包 括 胎 先 露 异 常 可 疑 巨 大 儿 多 胎 妊 娠 和 母 体 感 染 ( 如 HSV 感 染 ), 这 些 指 征 每 年 在 美 国 造 成 几 万 例 剖 宫 产 妊 娠 37 周 以 上 臀 位 占 妊 娠 总 数 的 3.8%, 且 其 中 85% 都 通 过 剖 宫 产 终 止 妊 娠 在 一 项 近 期 的 研 究 中, 尝 试 外 倒 转 的 比 率 占 46%, 且 在 研 究 期 间 逐 渐 减 少 由 此 可 见 外 倒 转 术 可 能 应 用 得 不 足 产 科 医 生 应 该 在 有 可 能 的 情 况 下 进 行 外 倒 转 术, 此 外 有 证 据 表 明 通 过 节 段 阻 滞 麻 醉 的 方 法 可 以 增 加 外 倒 转 术 的 成 功 率 胎 先 露 的 情 况 应 从 孕 36 周 开 始 进 行 判 断 和 记 录, 以 便 在 合 适 的 时 候 进 行 外 倒 转 术 如 果 要 进 行 臀 位 试 产, 应 告 知 患 者 阴 道 分 娩 的 围 产 期 和 新 生 儿 死 亡 率 以 及 严 重 新 生 儿 并 发 症 发 生 率 均 高 于 择 期 剖 宫 产, 同 时 签 署 知 情 同 意 书 为 了 避 免 潜 在 的 产 伤, 美 国 医 师 学 会 建 议, 在 非 糖 尿 病 孕 妇 的 胎 儿 可 疑 超 过 5000g, 或 糖 尿 病 孕 妇 的 胎 儿 可 疑 超 过 4500g 时 进 行 剖 宫 产 这 是 为 了 避 免 肩 难 产 和 永 久 臂 丛 神 经 损 伤 大 量 的 美 国 孕 妇 在 孕 期 增 重 过 多, 研 究 表 明 孕 期 体 重 增 长 过 多 增 加 剖 宫 产 风 险 和 其 他 不 良 结 局 因 此 在 孕 妇 初 诊 时 就 应 与 之 讨 论 孕 期 合 理 的 体 重 增 长 饮 食 以 及 运 动 等 问 题, 并 将 其 贯 穿 整 个 产 检 过 程 双 胎 妊 娠 的 剖 宫 产 率 从 1995 年 的 53% 上 升 到 2008 年 的 75% 第 一 胎 为 头 位 的 双 胎 的 围 产 期 结 局 并 没 有 因 为 剖 宫 产 率 增 加 而 改 善 因 此, 应 该 鼓 励 这 一 类 双 胎 妊 娠 的 产 妇 阴 道 分 娩 为 了 保 证 安 全, 应 训 练 住 院 医 熟 练 掌 握 双 胎 接 生 的 技 术 对 于 既 往 有 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 史 的 产 妇, 应 在 孕 36 周 开 始 接 受 3-4 周 口 服 阿 昔 洛 韦, 以 预 防 病 毒 爆 发 而 需 要 剖 宫 产 对 于 有 感 染 史 但 无 活 动 期 生 殖 道 病 变 的 产 妇 并 不 推 荐 剖 宫 产 已 发 表 的 数 据 表 明, 最 有 效 地 改 善 分 娩 结 局 的 工 具 就 是 持 续 的 个 体 化 的 分 娩 支 持, 如 导 乐 ( 范 融 ) 羊 水 栓 塞 这 篇 内 容 是 Obstet Gynecol 的 继 续 教 育 内 容 [2] 文 中 所 有 方 括 号 标 记 的 引 文 为 原 文 的 引 文 顺 序, 供 有 兴 趣 的 读 者 进 一 步 阅 读 应 用 摘 要 羊 水 栓 塞 是 产 科 最 危 险 的 情 况, 其 发 生 率 大 约 为 1/40,000, 报 道 的 死 亡 率 为 20%-60% 病 理 生 理 学 表 现 为 在 分 娩 过 程 中 母 胎 生 理 屏 障 的 破 坏 导 致 羊 水 暴 露, 随 后 出 现 的 不 正 常 反 应 此 反 应 和 其 随 后 出 现 的 损 伤 主 要 涉 及 促 炎 症 介 质 的 激 活, 与 经 典 系 统 性 炎 症 反 应 综 合 征 (SIRS) 相 似 由 于 缺 乏 普 遍 公 认 的 诊 断 标 准, 其 他 急 性 严 重 母 体 疾 病 与 此 病 临 床 症 状 相 似, 且 疾 病 严 重 程 度 表 现 范 围 比 较 广, 以 至 于 我 们 对 此 综 合 征 仍 然 理 解 甚 少 临 床 数 据 基 于 人 群 9

10 和 管 理 数 据 库, 并 不 包 括 产 科 重 症 监 护 专 家 进 行 的 个 体 化 病 历 审 查, 这 些 妇 女 中 有 的 可 能 未 患 羊 水 栓 塞, 从 而 可 能 高 估 了 发 病 率, 低 估 了 死 亡 率 由 于 羊 水 栓 塞 危 险 因 素 的 数 据 不 一 致 且 存 在 矛 盾, 当 前 证 实 修 订 标 准 产 科 实 践 也 没 有 找 到 可 以 降 低 羊 水 栓 塞 发 生 的 公 认 的 危 险 因 素, 母 亲 治 疗 方 面 主 要 是 支 持 为 主, 然 而 对 证 实 出 现 呼 吸 心 跳 骤 停 的 孕 妇 应 立 即 终 止 妊 娠, 这 对 于 改 善 新 生 儿 结 局 至 关 重 要 认 识 到 羊 水 栓 塞 已 有 100 多 年 了, 并 将 此 综 合 征 定 义 为 羊 水 栓 塞, 并 被 认 为 是 产 科 最 神 秘 和 最 具 有 毁 灭 性 的 情 况 尽 管 此 种 情 况 发 生 几 率 少, 但 在 发 展 中 国 家, 羊 水 栓 塞 仍 是 孕 产 妇 第 一 位 的 死 亡 原 因 [1-5] 多 年 来 羊 水 栓 塞 是 起 源 不 清 的 经 典 病 例, 由 于 临 床 的 重 要 性, 通 过 不 够 严 格 的 同 行 评 议 和 质 量 较 差 的 个 案 病 例 报 道, 选 择 不 管 是 否 存 在 矛 盾 的 数 据, 均 不 能 证 实 此 综 合 征 病 理 生 理 学 的 传 统 假 设 [6,7] 近 半 个 世 纪, 研 究 者 们 致 力 于 寻 求 对 此 病 的 了 解 预 防 和 治 疗 二 十 多 年 过 去 了, 更 严 格 的 研 究 极 大 的 改 善 了 此 种 情 况 研 究 历 史 尽 管 早 在 1926 年 就 有 人 最 早 报 告 此 综 合 征 为 羊 水 栓 塞 但 在 1941 年, 由 Steiner 和 Luschbaugh 两 位 病 理 学 家 通 过 小 规 模 病 例 报 道 第 一 次 系 统 地 描 述 了 此 种 情 况 [8,9] 作 者 报 道 了 死 于 产 时 休 克 的 孕 产 妇 32 例 其 中 有 8 例 产 妇 经 过 细 致 的 病 理 学 检 查 在 母 亲 的 肺 动 脉 循 环 血 液 中 发 现 鳞 状 细 胞 和 其 他 估 计 来 源 于 胎 儿 的 碎 片 及 其 他 物 质 尽 管 临 床 表 现 差 异 大, 基 于 唯 一 相 似 的 肺 组 织 病 理 结 果, 这 些 作 者 认 为 所 有 患 者 均 死 于 特 殊 的 临 床 综 合 征 他 们 总 结 认 为 患 者 死 于 由 羊 水 导 致 的 肺 栓 塞, 因 此 定 义 为 羊 水 栓 塞 [9] 随 后 的 20 余 年 由 于 此 肺 部 发 现 和 病 理 生 理 特 性, 此 病 理 生 理 学 隐 含 意 义 从 未 遭 到 质 疑 与 Steiner 和 Luschbaugh 报 道 的 在 患 者 肺 部 有 病 理 发 现 相 似, 不 管 临 床 症 状 如 何, 均 诊 断 为 羊 水 栓 塞, 然 而 有 的 患 者 在 循 环 中 发 现 的 细 胞 碎 片 与 羊 水 栓 塞 无 关 的, 这 些 报 道 却 被 忽 视 了 [6,7,10] 结 果 医 学 期 刊 上 有 许 多 病 例 报 道 仅 仅 基 于 尸 检 在 肺 动 脉 中 发 现 了 鳞 状 细 胞 或 胎 儿 来 源 的 细 胞 碎 片 即 诊 断 为 羊 水 栓 塞, 但 描 述 的 临 床 表 现 有 很 大 的 不 同 [6,7] 然 而, 一 个 对 Steiner 和 Luschbaugh 的 原 始 报 道 提 供 的 临 床 细 节 进 行 批 评 性 质 的 临 床 综 述 发 现 8 名 患 者 中 有 7 名 患 者 死 于 未 诊 断 出 的 子 宫 破 裂 导 致 的 败 血 症 或 产 后 出 血, 基 于 唯 一 的 肺 组 织 病 理 学 发 现 这 些 都 可 以 当 作 羊 水 栓 塞 新 情 况 的 线 索 [6,7,9] 在 20 世 纪 80 年 代, 随 着 肺 动 脉 导 管 引 入 产 科 重 症 监 护 病 房, 肺 动 脉 组 织 病 理 学 检 查 变 得 很 常 见 有 几 篇 报 道 记 录 了 在 妊 娠 妇 女 体 内 已 证 实 的 病 理 发 现, 这 些 不 同 发 生 条 件 与 羊 水 栓 塞 无 关, 既 作 为 在 平 常 分 娩 时 胎 儿 细 胞 进 入 母 体 血 液 循 环 的 结 果, 也 常 常 在 重 症 患 者 体 内 检 测 到 组 织 学 无 明 显 区 别 的 成 人 鳞 状 细 胞, 这 些 被 认 为 是 多 个 血 管 接 入 部 位 的 副 产 品 [6,7,11] 在 母 亲 肺 动 脉 循 环 内 检 测 到 鳞 状 细 胞, 好 处 是 引 起 了 足 够 的 注 意, 但 同 时 也 导 致 了 误 诊 这 些 研 究 发 现 引 起 了 对 年 间 报 道 病 例 有 效 性 的 质 疑, 因 为 这 些 诊 断 仅 仅 基 于 病 理 发 现 1948 年 Eastman 预 言 : 对 于 分 娩 期 不 可 解 释 的 死 亡 病 例 我 们 应 谨 慎 做 出 羊 水 栓 塞 的 诊 断, 这 是 出 现 较 早 的 但 通 常 被 忽 视 的 警 示 [12] 经 过 对 这 些 情 况 初 步 描 述, 近 20 年 来 通 过 大 规 模 的 动 物 实 验 研 究 发 现 围 绕 羊 水 栓 塞 病 理 生 理 学 性 质 的 困 惑 是 多 方 面 [6,7,13-16]( 表 1) 这 些 研 究 通 过 在 各 种 类 型 动 物 体 内 中 心 循 10

11 环 注 入 整 个 或 过 滤 过 的 人 羊 水 或 粪 便, 从 而 导 致 病 理 生 理 学 的 变 化 [6,7]( 表 1) 许 多 研 究 基 于 Steiner 和 Luschauh 初 始 的 假 设, 设 想 了 损 伤 动 力 学 机 制, 总 结 如 下 : 羊 水 以 某 种 途 径 压 入 母 体 血 液 循 环, 由 于 羊 水 细 胞 碎 片 通 过 肺 血 管 过 滤 导 致 了 肺 动 脉 血 流 受 阻 此 种 阻 塞 导 致 了 缺 氧, 右 心 衰 和 死 亡 尽 管 有 这 个 假 设, 这 些 研 究 在 动 物 实 验 对 象 上 显 示 了 难 以 置 信 的 异 质 性 群 组 生 理 变 化 不 幸 的 是 这 些 研 究 发 现 未 能 与 假 设 的 传 统 的 损 伤 机 制 相 一 致, 这 样 的 情 况 通 常 被 忽 视 或 被 当 作 违 反 常 规 [6,7,10] 更 有 意 思 的 是 仅 有 两 个 实 验 初 始 应 用 自 体 的 或 同 种 的 羊 水 却 未 发 现 不 良 生 理 效 应, 尽 管 羊 水 注 入 量 相 当 于 80% 的 子 宫 容 量 的 羊 水 [13,14]! 最 容 易 被 忽 视 的 一 个 报 道 是 给 一 个 患 卵 巢 肿 瘤 的 女 性 反 复 注 射 了 人 羊 水, 结 果 无 不 良 反 应 [15] 这 些 研 究 均 发 现, 将 来 自 一 个 物 种 的 大 量 羊 水 或 胎 儿 排 泄 物 注 射 到 不 同 物 种 小 动 物 的 中 心 循 环, 有 时 候 会 引 起 不 良 生 理 效 应, 但 这 种 观 察 与 人 类 羊 水 栓 塞 综 合 征 的 相 关 性 是 最 值 得 怀 疑 的 对 此 的 客 观 评 价 证 据 相 当 清 楚, 即 使 大 量 同 种 羊 水 进 入 人 中 心 循 环 通 常 是 无 害 的 [13-15] 更 多 最 近 的 动 物 实 验 研 究 用 同 种 或 自 体 的 胎 粪 注 射 液 (injectate) 也 产 生 了 与 传 统 模 式 描 述 的 完 全 不 同 的 生 理 效 应 [7,16] 鉴 于 存 在 诊 断 标 准 的 错 误 和 动 物 模 型 的 缺 陷, 近 二 十 年 来 在 认 识 此 疾 病 的 一 般 情 况 诊 断 和 治 疗 方 面 的 进 展 甚 少 二 十 世 纪 八 十 年 代, 随 着 重 症 患 者 肺 动 脉 导 管 插 入 术 母 胎 生 理 学 基 础 科 学 研 究 等 现 代 技 术 的 发 展, 以 及 羊 水 栓 塞 第 一 次 系 统 病 例 注 册 的 建 立, 有 几 项 公 布 的 研 究 宣 布 羊 水 栓 塞 的 现 代 纪 元 的 到 来 [10,11,17-19] 这 些 研 究 结 果 显 示 了 令 人 惊 奇 的 结 果, 引 起 对 发 病 机 理 早 期 理 论 的 重 新 评 估 和 反 对 病 理 生 理 学 对 经 典 羊 水 栓 塞 患 者 进 行 细 致 的 中 心 血 流 动 力 学 监 测, 结 果 发 现 同 原 始 模 型 中 简 单 的 肺 动 脉 床 阻 塞 相 比, 前 者 血 流 动 力 学 改 变 存 在 明 显 不 同, 并 且 更 加 复 杂 [18-20] 这 种 血 流 动 力 学 变 化 顺 序 的 生 理 起 源 还 不 十 分 清 楚, 但 似 乎 涉 及 病 理 生 理 反 应 的 复 杂 级 联 反 应, 最 后 导 致 了 与 系 统 炎 症 反 应 综 合 征 相 似 的 异 常 前 炎 症 因 子 介 导 系 统 的 激 活, 分 娩 过 程 中 这 些 物 质 随 之 进 入 含 有 胎 儿 抗 原 的 母 体 循 环 [6,7,10,21,22]( 图 1) 病 例 报 道 的 动 物 模 型 中 进 行 了 快 速 和 细 致 的 经 食 管 超 声 心 动 图 检 查, 结 果 显 示 肺 动 脉 症 状 和 系 统 性 高 血 压 均 是 最 初 出 现 的, 并 且 时 间 短 暂 [16,23] 此 后, 有 正 常 肺 动 脉 压 的 左 室 功 能 严 重 抑 制 是 人 羊 水 栓 塞 的 主 要 血 流 动 力 学 改 变, 这 些 妇 女 的 需 存 活 时 间 足 够 长 才 能 进 行 中 心 血 流 动 力 学 监 测 [18-20] 此 种 心 肌 功 能 受 抑 制 表 现 为 羊 水 栓 塞 诱 导 的 肺 损 伤 心 脏 骤 停 冠 状 动 脉 痉 挛 和 直 接 的 心 肌 缺 血, 这 些 在 此 种 疾 病 的 大 鼠 模 型 中 也 有 表 现 [10,24] 肺 损 伤 模 型 与 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 一 致, 在 幸 存 者 中 缺 氧 时 肺 部 症 状 出 现 于 分 流 的 初 始 阶 段 重 要 的 是, 此 种 条 件 下 心 脏 和 肺 的 表 现 不 能 视 为 完 全 不 同, 器 官 系 统 的 功 能 失 调 通 常 彼 此 影 响 患 者 最 初 的 临 床 表 现 并 不 包 括 致 死 性 的 心 脏 骤 停, 但 常 常 会 发 生 凝 血 功 能 障 碍, 这 常 常 是 最 终 死 亡 的 主 要 原 因 凝 血 功 能 障 碍 是 羊 水 栓 塞 综 合 征 经 典 的 三 大 症 状 和 体 征 之 一 [6,7, 10] 与 羊 水 栓 塞 临 床 表 现 多 变 的 性 质 一 致, 许 多 患 者 也 可 表 现 为 与 分 娩 时 和 出 血 时 仅 仅 出 11

12 现 急 性 弥 漫 性 血 管 内 凝 血, 而 无 任 何 明 显 的 原 发 心 肺 功 能 失 常 的 临 床 表 现 [6,7] 凝 血 障 碍 的 性 质 仍 不 完 全 清 楚, 其 证 据 有 矛 盾 羊 水 表 现 为 在 体 外 缩 短 了 凝 血 时 间, 诱 导 了 血 小 板 聚 集 和 血 小 板 III 因 子 的 释 放, 同 时 激 活 了 X 因 子, 促 进 了 凝 血 级 联 反 应 的 发 生 [6,7] 羊 水 也 被 认 为 是 一 种 凝 血 起 始 组 织 因 子 的 来 源 之 一, 在 兔 模 型 中 显 示 诱 导 了 短 暂 的 血 小 板 减 少 [25, 26] 然 而, 研 究 者 得 出 了 相 互 矛 盾 的 结 论, 有 作 者 认 为 透 明 羊 水 中 含 有 一 定 数 量 的 促 凝 物 质, 足 以 引 起 明 显 的 凝 血 功 能 障 碍 [6,7,25] 妊 娠 后 期 羊 水 中 发 现 有 高 水 平 的 组 织 因 子 途 径 抑 制 剂 抑 制 促 凝 血 物 的 活 性, 实 际 上 促 成 了 这 种 罕 见 情 况 的 发 生 图 1 羊 水 栓 塞 可 能 的 机 制,SIRS, 系 统 炎 症 反 应 综 合 征 分 娩 时 母 胎 屏 障 的 破 坏 胎 儿 和 感 染 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环 在 易 受 影 响 的 母 胎 配 对 中 前 炎 症 介 质 -SIRS 样 激 活 炎 症 介 质 和 内 源 性 儿 茶 酚 胺 诱 导 短 暂 的 系 统 性 和 肺 动 脉 高 压 及 子 宫 张 力 过 高 激 活 内 源 性 凝 血 级 联 反 应 炎 症 介 质 和 缺 氧 诱 导 的 心 肌 抑 制 肺 和 中 枢 神 经 系 统 受 损 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 和 出 血 产 科 只 有 两 种 情 况 会 引 起 急 性 严 重 的 消 耗 性 凝 血 功 能 障 碍 ( 而 不 是 稀 释 性 凝 血 功 能 障 碍 ), 一 个 是 羊 水 栓 塞, 另 一 个 是 罕 见 的 重 度 胎 盘 早 剥, 两 者 都 可 能 涉 及 到 胎 儿 组 织 释 放 以 及 胎 盘 促 凝 血 酶 原 激 酶, 两 者 均 可 以 进 入 母 体 血 液 循 环 有 一 点 可 以 肯 定, 两 种 疾 病 发 生 凝 血 功 能 障 碍 有 相 似 的 病 理 生 理 学 机 制 更 有 意 思 的 是 一 部 分 胎 盘 植 入 的 病 例 也 表 现 为 在 一 定 程 度 失 血 或 休 克 后 出 现 心 力 衰 竭 和 凝 血 功 能 障 碍, 这 些 是 疾 病 的 正 常 发 展 阶 段, 表 明 胎 盘 植 入 胎 盘 早 剥 和 羊 水 栓 塞 之 间 的 界 限 有 时 候 不 明 确, 它 们 在 炎 症 介 质 凝 血 级 联 反 应 激 活 或 在 对 暴 露 于 胎 儿 抗 原 后 的 反 应 有 相 似 的 反 应 顺 序 当 某 一 患 者 的 临 床 表 现 和 实 验 室 结 果 考 虑 符 合 典 型 羊 水 栓 塞 综 合 征 时, 羊 水 栓 塞 与 过 敏 性 休 克 或 内 毒 素 介 导 的 休 克 表 现 也 非 常 相 似 [7,10,22] 这 些 情 况 可 能 是 因 为 暴 露 于 各 种 外 来 抗 原 后, 随 之 内 源 性 介 质 释 放, 导 致 出 现 异 常 宿 主 反 应, 从 而 出 现 了 特 殊 的 临 床 病 理 生 理 综 合 征 事 实 上, 创 伤 后 脂 肪 栓 塞 一 度 被 认 为 是 一 个 简 单 的 栓 塞 机 制 与 初 始 假 设 的 羊 水 栓 塞 机 制 类 似 的 疾 病, 现 在 知 道 后 者 涉 及 的 机 制 更 复 杂, 且 与 内 源 性 炎 症 介 质 的 释 放 和 反 应 类 似 [28] 在 一 个 羊 水 栓 塞 的 动 物 模 型 中, 用 白 三 烯 合 成 抑 制 剂 预 处 理 后 的 患 者 被 证 明 能 预 防 死 亡 [29] 因 此, 从 病 理 生 理 学 的 角 度 来 看, 羊 水 栓 塞 与 SIRS 常 见 的 脓 毒 性 休 克 条 件 类 似, 此 种 情 况 是 不 正 常 的 宿 主 反 应 而 不 是 刺 激 抗 原 的 内 在 本 质, 是 主 要 的 临 床 表 现 [30] 抗 原 介 导 12

13 和 宿 主 内 源 性 介 质 释 放 的 性 质 决 定 这 些 情 况 下 临 床 表 现 的 相 似 和 不 同 之 处, 可 能 也 影 响 了 羊 水 栓 塞 疾 病 严 重 程 度 另 外, 妊 娠 期 暴 露 于 免 疫 因 子 引 起 全 身 免 疫 抑 制 的 突 然 失 控, 被 认 为 是 其 生 理 基 础, 最 终 可 导 致 免 疫 风 暴, 在 羊 水 栓 塞 中 似 乎 发 挥 作 用 [31] 由 于 在 分 娩 期, 甚 至 在 更 早 的 妊 娠 期, 胎 儿 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环 的 通 路 无 处 不 在, 未 来 将 致 力 于 预 防 这 种 情 况 的 发 生, 这 依 赖 于 能 及 早 识 别 有 此 不 正 常 反 应 的 高 危 孕 产 妇 [22] 由 于 羊 水 本 身 是 无 毒 的, 此 综 合 征 的 病 理 生 理 学 本 质 不 是 栓 塞, 由 此 看 来 定 义 为 羊 水 栓 塞 是 用 词 不 当 在 1995 年, 我 们 假 设 此 不 正 常 内 源 性 介 质 的 释 放 与 类 SIRS( 严 重 的 脓 毒 血 症 和 过 敏 反 应 ) 临 床 表 现 相 似, 从 而 提 出 强 调 过 敏 样 临 床 表 现 综 合 征 的 新 定 义 : 妊 娠 过 敏 反 应 综 合 征 [10] 尽 管 此 定 义 从 临 床 和 生 理 学 的 角 度 来 看 有 意 义, 但 它 没 有 被 广 泛 采 用, 即 使 在 作 者 的 原 始 文 章 中, 羊 水 栓 塞 似 乎 更 耳 熟 能 详 就 像 心 脏 病 发 作, 休 克 或 Grave s 病 等 定 义 一 样, 羊 水 栓 塞 已 根 植 于 在 医 学 术 语 里 太 深 而 难 以 更 改, 尽 管 已 有 更 多 精 确 描 述 的 定 义 出 现 因 此, 羊 水 栓 塞 的 原 始 术 语 将 在 整 篇 文 章 中 被 使 用 发 病 率 尽 管 羊 水 栓 塞 在 绝 对 意 义 上 不 常 见, 但 妊 娠 期 死 亡 的 妇 女 中, 羊 水 栓 塞 是 常 见 的 死 亡 原 因, 产 时 出 现 不 可 预 期 心 血 管 衰 竭 死 亡, 羊 水 栓 塞 从 统 计 上 来 说 是 最 有 可 能 的 诊 断 [1-6] 羊 水 栓 塞 报 道 的 发 病 率 差 异 很 大, 其 发 生 率 从 1.9/100,000 到 6.1/100,000 不 等 [3,5,10,32 42] 报 道 的 发 病 率 似 乎 与 数 据 源 密 切 相 关, 基 于 个 案 报 道 的 综 述 其 检 出 率 通 常 低 于 基 于 出 生 或 死 亡 证 明 提 供 的 死 亡 率 在 一 些 病 例 中,30%-60% 的 病 例 最 初 被 认 为 是 羊 水 栓 塞, 但 经 过 专 家 仔 细 的 病 例 复 习, 发 现 并 不 符 合 公 认 的 诊 断 标 准 [10,41] 甚 至 经 过 仔 细 的 跟 踪 回 顾, 发 病 率 取 决 于 当 时 制 定 为 羊 水 栓 塞 临 床 诊 断 标 准, 标 准 不 同, 发 生 率 也 不 同 [40] 例 如, 在 Gilbert 等 报 道 的 系 列 文 章 中 患 者 的 临 床 表 现 不 符 合 Clark 等 早 期 报 道 的 系 列 文 章 的 标 准, 然 而 这 些 表 现 在 后 来 经 典 羊 水 栓 塞 综 合 征 中 是 必 须 的 [10,36] 经 过 仔 细 病 例 复 习 后 的 确 诊 病 例 与 死 亡 证 明 书 或 公 布 的 疾 病 代 码 之 间 显 示 出 差 异, 表 明 后 者 可 能 高 估 了 羊 水 栓 塞 的 发 生 率 已 有 的 数 据 显 示 合 理 的 发 病 率 大 约 是 1:40,000 重 要 的 是, 了 解 羊 水 栓 塞 绝 对 精 确 的 发 病 率 也 不 能 显 示 出 任 何 益 处 总 人 群 中 的 孕 妇, 羊 水 栓 塞 的 前 瞻 风 险 由 于 发 病 率 太 低 而 难 以 认 真 估 计, 然 而 产 时 出 现 不 可 预 期 的 死 亡, 它 又 是 首 选 的 鉴 别 诊 断 有 几 篇 文 章 报 道 了 羊 水 栓 塞 存 活 后 成 功 妊 娠 的 病 例 [7] 从 散 发 病 例 难 以 准 确 估 计 复 发 风 险, 尤 其 对 于 那 些 前 面 讨 论 过 的 病 例 均 难 以 预 测 尽 管 目 前 已 有 的 病 例, 再 加 上 从 我 们 当 前 对 羊 水 栓 塞 病 理 生 理 的 外 推, 并 未 显 示 羊 水 栓 塞 有 明 显 复 发 的 风 险, 也 不 能 断 定 此 综 合 征 存 在 潜 在 的 致 命 性 质 目 前 并 不 清 楚 什 么 是 复 发 羊 水 栓 塞 的 风 险 临 床 表 现 正 如 外 来 抗 原 的 复 杂 作 用 和 宿 主 潜 在 的 内 源 性 炎 症 介 质 导 致 的 情 况 一 样, 羊 水 栓 塞 的 特 殊 临 床 表 现 包 括 三 联 征 ( 即 低 氧 低 血 压 和 凝 血 功 能 障 碍 ) 千 变 万 化 表 1 列 出 了 与 羊 水 栓 塞 相 关 的 症 状 和 体 征, 任 何 症 状 和 体 征 发 生 的 确 切 频 率 很 大 程 度 上 依 赖 于 要 求 被 纳 入 的 羊 水 栓 塞 的 临 床 标 准 [6,7,10] 在 最 经 典 的 表 现 形 式 中, 一 个 产 妇 在 产 程 中 阴 道 分 娩 或 剖 宫 产 后 的 短 暂 时 间 出 现 急 性 呼 吸 困 难, 血 氧 饱 和 度 下 降, 或 突 然 的 心 血 管 衰 竭 后 出 现 呼 吸 困 难 和 13

14 血 样 饱 和 度 下 降 最 常 见 的 是 随 后 出 现 心 脏 骤 停, 凝 血 功 能 障 碍, 或 心 脏 骤 停 和 凝 血 功 能 障 碍 ; 后 者 仍 有 可 能 导 致 死 亡, 尽 管 已 经 成 功 处 理 了 心 肺 衰 竭 出 血 和 成 分 替 代 一 名 患 者 出 现 心 脏 骤 停, 或 出 现 任 一 经 典 致 命 的 心 律 失 常 ( 室 颤 心 跳 停 止 和 无 脉 电 活 动 ), 均 反 应 心 脏 骤 停 的 不 同 机 制, 包 括 缺 氧 直 接 的 心 肌 抑 制 和 严 重 的 凝 血 功 能 障 碍 后 出 血 [10] 初 始 出 现 血 液 动 力 学 衰 竭 凝 血 功 能 障 碍 肺 损 伤 和 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 的 情 况, 在 存 活 妇 女 中 均 十 分 常 见 初 始 阶 段 包 括 心 脏 骤 停 多 器 官 功 能 衰 竭 以 及 脑 缺 氧 损 伤, 也 很 常 见 如 果 羊 水 栓 塞 发 作 时 胎 儿 在 子 宫 内, 胎 儿 心 率 常 表 现 为 缺 氧 表 现 可 能 包 括 晚 期 减 速, 但 更 常 见 的 是 急 性 减 速 延 长 [10]( 图 2) 像 任 何 形 式 的 严 重 血 流 动 力 学 损 害, 母 亲 将 关 闭 来 自 外 周 和 内 脏 血 管 床 到 自 身 中 央 循 环 的 血 氧, 用 以 保 持 脑 和 心 的 灌 注, 那 么 牺 牲 子 宫 血 流 为 代 价 将 难 以 避 免 [6,10] 因 此, 由 于 低 灌 注 致 胎 儿 心 率 不 正 常, 不 是 罕 见 的 伴 随 症 状, 甚 至 先 于 可 识 别 的 羊 水 栓 塞 的 母 体 症 状 和 体 征 [10] 诊 断 羊 水 栓 塞 的 诊 断 主 要 基 于 临 床 观 察, 这 些 临 床 症 状 和 体 征, 往 往 不 会 混 淆 产 时 或 产 后 立 即 发 作 的 经 典 的 三 联 征 为 突 然 的 低 氧 血 症 低 血 压 和 凝 血 功 能 障 碍, 形 成 标 志 性 的 羊 水 栓 塞 的 诊 断 [10] 然 而, 显 然 许 多 顿 挫 型 (form fruste) 的 羊 水 栓 塞 病 例, 此 三 联 征 中 的 某 些 症 状 和 体 征 将 减 至 最 少 或 缺 乏 [6,36,40] 在 这 些 案 例 中, 诊 断 困 难, 必 须 对 合 情 推 理 的 替 代 诊 断 小 心 做 排 除 性 鉴 别 此 种 情 况 下, 妊 娠 早 期 中 期 终 止 妊 娠 时 识 别 可 预 示 羊 水 栓 塞 的 症 状 和 体 征, 与 观 察 的 结 果 一 致 即 为 母 体 对 胎 儿 组 织 不 正 常 的 反 应, 而 与 组 织 体 积 大 小 无 关 [6,7,42] 尽 管 在 母 体 肺 循 环 检 测 到 胎 儿 鳞 状 细 胞 曾 被 当 作 诊 断 羊 水 栓 塞 的 标 准, 但 是 对 各 种 危 险 病 症 ( 包 括 并 发 子 痫 前 期, 心 脏 病, 感 染 性 休 克 的 患 者 ) 从 患 者 肺 动 脉 导 管 抽 出 的 远 端 口 ( 肺 动 脉 ) 血 液 成 分 进 行 研 究, 越 来 越 多 的 结 果 却 显 示 常 常 有 鳞 状 细 胞 和 滋 养 细 胞 被 转 运 进 入 母 体 循 环, 并 可 从 肺 动 脉 床 重 新 摄 取 [6,7,11] 鉴 定 这 些 细 胞 常 常 需 要 足 够 的 组 织 标 本 和 特 殊 的 染 色 [11] 尽 管 目 前 资 料 的 确 显 示 这 些 鳞 状 细 胞 有 些 是 胎 儿 起 源 的, 但 来 自 危 重 症 成 人 男 性 的 血 液 标 本 中 也 可 有 类 似 发 现 [11] 不 管 起 源 如 何, 在 妊 娠 妇 女 肺 动 脉 床 检 测 到 推 测 来 自 胎 儿 的 鳞 状 细 胞 或 其 他 碎 片, 不 再 考 虑 诊 断 为 羊 水 栓 塞 ; 这 些 研 究 也 不 再 用 于 这 种 情 况 的 排 除 性 诊 断 [7,10,11] 几 个 研 究 者 已 经 提 出 使 用 更 具 体 的 实 验 或 尸 检 结 果 来 证 实 羊 水 栓 塞 的 诊 断 这 些 内 容 包 括 花 生 四 烯 酸 的 代 谢 产 物, 类 胰 蛋 白 酶, 尿 组 胺, 类 胰 岛 素 生 长 因 子 结 合 蛋 白, 各 种 补 体 激 活 标 记 物 和 尸 体 解 剖 后 免 疫 组 化 唾 液 酸 化 Tn 抗 原, 锌 粪 卟 啉, 或 其 他 有 关 肺 肥 大 细 胞 降 解 的 证 据 [6,7,21,42-44] 不 幸 的 是, 这 些 研 究 发 现 均 难 以 解 释, 原 发 病 例 往 往 基 于 作 者 以 为 的 临 床 表 现 而 被 诊 断 为 羊 水 栓 塞, 但 通 常 报 道 不 够 详 细, 评 论 者 难 以 准 确 诊 断 由 于 用 正 常 妊 娠 妇 女 做 对 照 组, 而 不 是 急 性 期 炎 症 反 应 物 预 期 将 上 升 的 危 重 症 妊 娠 妇 女 做 对 照 组, 诊 断 又 不 严 谨, 使 这 些 问 题 更 加 复 杂 [21] 因 此, 尽 管 这 些 实 验 室 结 果 的 描 述 普 遍 支 持 羊 水 栓 塞 以 炎 症 为 基 础 的 机 制, 但 至 今 为 止 这 些 结 果 没 有 一 个 对 诊 断 或 临 床 使 用 有 重 要 意 义 尽 管 羊 水 栓 塞 特 殊 组 织 学 或 实 验 室 标 记 物 的 研 究 仍 在 继 续, 羊 水 栓 塞 仍 首 选 临 床 排 除 性 诊 断 14

15 表 1. 羊 水 栓 塞 早 期 症 状 和 体 征 低 血 压 缺 氧 紫 绀 口 吐 泡 沫 异 常 胎 心 率 意 识 丧 失 心 脏 骤 停 子 宫 出 血 切 口 出 血 静 脉 内 部 位 出 血 宫 缩 乏 力 疾 病 突 然 发 作 图 2. 羊 水 栓 塞 时 胎 心 率 在 母 体 出 现 心 血 管 衰 竭 之 前 几 分 钟 出 现 自 发 子 宫 收 缩, 同 时 出 现 胎 儿 心 率 加 快 风 险 因 素 不 管 羊 水 栓 塞 可 识 别 的 危 险 因 素 是 否 存 在, 一 个 多 中 心 注 册 系 列 综 述 显 示 了 大 量 的 相 互 矛 盾 的 结 论 [32-41] 高 龄 产 次 男 性 胎 儿 引 产 剖 宫 产 产 钳 助 产 宫 颈 损 伤 胎 盘 前 置 和 胎 盘 早 剥 少 数 民 族 被 发 现 均 与 羊 水 栓 塞 有 明 显 相 关 性, 但 在 许 多 研 究 中 发 现 它 们 与 羊 水 栓 塞 无 相 关 性 [32-41] 例 如, 在 初 始 的 加 拿 大 研 究 中, 引 产 被 确 定 为 一 个 重 要 的 危 险 因 素 [38] 然 而, 美 国 同 一 个 研 究 组 随 之 报 道 了 包 括 多 名 患 者 的 研 究, 结 论 与 原 来 的 发 现 相 矛 盾 [39] 另 外, 根 据 母 胎 交 换 的 研 究 缩 宫 素 使 用 的 频 率, 羊 水 栓 塞 发 病 率 罕 见, 许 多 研 究 者 努 力 去 寻 找 缩 宫 素 及 其 他 子 宫 兴 奋 药 与 羊 水 栓 塞 因 果 联 系 的 生 物 可 能 性 [6,7,10,17] 早 在 1976 年, 母 胎 氧 气 转 运 的 研 究 发 现 当 子 宫 收 缩 时 压 力 超 过 40 mmhg 时 子 宫 胎 盘 交 换 完 全 停 止 [17] 因 此, 收 缩 尤 其 是 高 渗 性 收 缩, 在 所 有 产 程 中 导 致 羊 水 和 胎 儿 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环, 这 种 事 件 发 生 的 可 能 性 不 大 [10] 然 而, 事 实 上 在 羊 水 栓 塞 患 者 发 生 母 体 血 流 动 力 学 衰 竭 开 始 之 前 通 常 可 以 观 察 到 子 宫 收 缩 过 快 或 强 直 的 初 期, 或 与 之 有 关 联 [6,10]( 图 2) 这 些 明 显 的 悖 论 发 现, 内 源 性 去 甲 肾 上 腺 素 的 释 放 是 正 常 的 人 类 血 流 动 力 学 对 任 何 主 要 生 理 损 害 的 反 应, 内 源 性 去 甲 肾 上 腺 素 有 明 显 子 宫 收 缩 的 作 用 ; 因 此, 子 宫 收 缩 增 强 在 可 辨 别 的 母 体 或 胎 儿 生 理 应 激 的 同 时 甚 或 之 前 的 时 间 内 可 以 观 察 到, 表 现 加 重 羊 水 栓 塞 综 合 征 的 发 展 而 不 是 其 原 因 [45] 此 观 察 研 究 证 实 了 早 期 由 Morgan 的 研 究, 他 发 现 缩 宫 素 引 起 的 宫 缩 中 羊 水 栓 塞 发 病 率 非 常 罕 见, 美 国 妇 产 科 协 会 也 认 为 子 宫 刺 激 和 羊 水 栓 塞 之 间 无 明 显 因 果 联 系 [32,46] 15

16 另 外, 许 多 检 测 危 险 因 素 的 研 究 有 一 个 共 同 的 缺 点, 即 用 牵 强 的 方 法 识 别 风 险 因 素 用 风 险 截 断 值 为 P<0.05 为 有 统 计 学 意 义, 那 么 检 测 的 20 个 潜 在 风 险 因 素 有 可 能 被 错 误 地 识 别 为 有 统 计 学 意 义 目 前 尚 无 统 计 学 研 究 也 没 有 任 何 标 准 产 科 前 瞻 性 研 究 发 现 能 够 改 变 羊 水 栓 塞 风 险 的 临 床 风 险 因 素 另 外, 目 前 也 没 有 任 何 所 谓 的 危 险 因 素 具 有 因 果 联 系 去 证 实 如 下 结 论 : 即 如 果 没 有 这 些 因 素, 羊 水 栓 塞 将 不 会 出 现 在 特 定 的 个 体 患 者 中 按 照 实 际 情 况 来 看, 羊 水 栓 塞 既 不 可 预 知 也 无 法 预 防 预 后 孕 产 妇 死 亡 率 的 估 计 差 别 很 大, 在 很 大 程 度 上 依 赖 于 病 例 纳 入 真 正 的 羊 水 栓 塞 所 规 定 的 标 准 [7,10,40,42] 对 出 现 羊 水 栓 塞 经 典 体 征 和 症 状 的 患 者 经 过 严 格 筛 选, 结 果 表 明 其 死 亡 率 超 过 60%[10] 并 发 心 脏 骤 停 的 病 例 其 生 存 劣 于 许 多 系 列 报 道 的 病 例, 因 为 任 何 原 因 的 院 内 心 脏 骤 停 的 成 人 患 者, 不 足 10% 的 情 况 能 存 活 出 院 [47] 另 外, 病 情 不 严 重 的 患 者 ( 特 别 是 以 人 群 为 基 础 的, 以 死 亡 证 明 书 或 出 院 编 码 记 录 的 一 些 病 人 ), 这 些 患 者 中 许 多 人 实 际 上 并 没 有 羊 水 栓 塞, 因 此 报 道 的 死 亡 率 会 更 低, 有 时 候 会 低 于 20%[7,40,42] 尽 管 已 明 确 专 科 重 症 监 护 病 房 的 治 疗 将 改 善 一 些 女 性 存 活 的 可 能 性, 预 后 最 终 似 乎 更 多 与 疾 病 的 严 重 程 度 和 出 现 心 脏 骤 停 并 发 症 密 切 相 关, 这 种 相 关 性 优 于 任 何 特 殊 的 治 疗 方 法 治 疗 幸 运 的 是, 无 需 对 羊 水 栓 塞 做 一 个 确 切 的 诊 断 后 再 给 予 所 谓 的 正 确 治 疗, 因 为 根 据 观 察 到 的 病 理 生 理 学 变 化, 治 疗 主 要 是 以 支 持 为 主 心 脏 骤 停 后, 必 须 根 据 基 本 的 心 脏 生 命 支 持 和 高 级 心 脏 生 命 支 持 进 行 处 理 当 母 体 突 发 发 生 低 血 压 心 脏 骤 停, 需 用 液 体 支 持, 必 要 时 给 予 收 缩 血 管 的 药 物 呼 吸 困 难 或 明 确 缺 氧 的 情 况, 均 需 给 予 氧 气 吸 入, 尽 管 不 是 每 一 例 患 者 均 需 要 插 管, 但 临 床 上 任 何 时 候 怀 疑 羊 水 栓 塞 可 能 时 均 立 即 请 麻 醉 师 到 场, 因 为 常 常 有 插 管 指 征 氧 气 吸 入 通 常 以 脉 搏 血 氧 饱 和 度 和 动 脉 血 气 分 析 为 指 导, 或 者 两 个 一 起 评 估 个 例 报 道 中, 生 存 与 体 外 膜 联 氧 合 作 用 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 持 续 性 血 液 透 析 滤 过 体 外 循 环 右 心 室 辅 助 装 置 和 一 氧 化 氮 等 因 素 均 相 关 然 而, 这 些 技 术 实 践 目 前 未 经 证 实 和 实 验 [7,10,48] 凝 血 功 能 障 碍 和 出 血 的 处 理 : 大 量 输 血 和 成 分 替 代 有 效 可 行 的 输 血 方 案 对 治 疗 非 常 有 益 [49] 尽 管 数 例 报 道 中, 重 组 VIIa 因 子 可 与 循 环 中 组 织 因 子 结 合, 增 强 血 管 内 凝 血 的 形 成 ; 但 最 近 一 项 综 述 认 为 这 些 患 者 预 后 明 显 差 于 仅 用 成 分 替 代 者 [50] 尽 管 这 些 患 者 都 是 随 机 的, 接 受 重 组 VIIa 因 子 时 出 现 不 适 症 状 的 情 况 仍 然 明 显 重 于 接 受 传 统 成 分 替 代 者 现 有 的 研 究 资 料 表 明 尽 管 给 予 了 充 足 的 成 分 替 代 治 疗, 严 重 凝 血 功 能 障 碍 的 妇 女 仍 会 持 续 严 重 出 血, 这 时 给 予 重 组 VIIa 因 子 可 作 为 备 用 [50] 如 果 胎 儿 未 娩 出 且 孕 周 可 存 活, 应 立 即 终 止 妊 娠 作 为 散 发 病 例, 许 多 个 案 病 例 报 道 认 为 终 止 妊 娠 似 乎 能 改 善 母 亲 状 况, 这 种 作 用 被 认 为 是 妊 娠 子 宫 腔 静 脉 梗 阻 解 除 后 的 生 理 结 果 但 并 非 任 何 情 况 下 终 止 妊 娠 都 会 改 变 母 亲 结 局 考 虑 到 即 使 立 刻 终 止 妊 娠 母 亲 不 良 预 后 仍 与 羊 水 栓 塞 密 切 相 关, 而 且 在 选 择 那 些 看 似 奇 迹 的 病 例 报 道 的 过 程 中 存 在 明 确 偏 倚, 但 母 亲 产 后 恢 复 的 报 道 却 非 常 罕 见, 我 们 对 这 个 问 题 必 须 用 客 观 的 16

17 循 证 的 评 估 以 证 明 分 娩 并 不 会 带 来 什 么 好 处 然 而, 心 脏 骤 停 后 终 止 妊 娠 并 不 明 显 增 加 额 外 的 母 亲 风 险 [10,51] 正 如 以 下 所 讨 论 的, 立 即 终 止 妊 娠, 从 胎 儿 的 角 度 来 看 至 关 重 要 [7,10,51] 两 大 系 列 研 究 的 病 例 中, 均 强 调 母 亲 分 娩 前 出 现 心 脏 骤 停 后 应 立 即 终 止 妊 娠 的 重 要 性 [10,51]( 表 2) 由 于 立 即 行 心 肺 复 苏 术 (CPR) 时 心 脏 输 出 只 有 正 常 的 三 分 之 一, 且 增 大 的 子 宫 导 致 腔 静 脉 梗 阻, 在 足 月 妊 娠 期 间 实 施 最 佳 CPR 往 往 存 在 问 题, 妊 娠 晚 期 子 宫 胎 盘 血 流 灌 注 在 CPR 期 间 几 乎 为 零 [10,51] 因 此, 对 于 任 何 原 因 所 致 的 心 脏 骤 停, 如 果 胎 儿 已 达 可 存 活 的 孕 周, 有 母 亲 濒 死 前 的 紧 急 情 况 下 有 终 止 妊 娠 的 指 征 事 实 上, 关 于 羊 水 栓 塞 治 疗 效 果 唯 一 的 循 证 医 学 结 论 认 为, 如 果 母 亲 出 现 了 心 跳 骤 停, 立 即 终 止 妊 娠 可 改 善 新 生 儿 结 局 [10,51] 尽 管 有 上 述 观 察 发 现, 羊 水 栓 塞 行 紧 急 处 理 并 不 完 全 有 反 应 可 获 得 的 证 据 表 明 当 怀 疑 羊 水 栓 塞 时 应 采 取 一 系 列 积 极 的 措 施 同 时 应 制 定 如 前 所 述 的 重 要 的 复 苏 措 施, 这 些 总 结 如 下 : 1. 在 出 现 凝 血 功 能 障 碍 或 实 验 室 证 实 的 凝 血 功 能 缺 陷 等 临 床 表 现 时 准 备 好 红 细 胞 新 鲜 冰 冻 血 浆 或 冷 沉 淀 物 和 血 小 板 2. 如 果 患 者 没 有 意 识, 或 处 于 严 重 的 低 氧 血 症, 插 管 并 以 100% 氧 气 行 辅 助 通 气 至 关 重 要 这 些 缺 氧 的 女 性 通 常 会 遭 受 低 氧 性 中 枢 神 经 系 统 损 害, 这 种 损 害 与 心 跳 停 止 的 时 间 或 缺 氧 的 程 度 不 成 比 例 3. CPR 期 间 和 拟 终 止 妊 娠 期 间, 侧 方 移 动 子 宫 可 改 善 产 妇 静 脉 血 流 和 心 脏 输 出 4. 尽 管 快 速 晶 体 液 的 输 注 对 于 羊 水 栓 塞 患 者 高 级 生 命 支 持 是 重 要 的 治 疗 措 施, 处 理 的 医 生 应 警 惕 在 存 活 的 患 者 中 急 性 肺 损 伤 和 肺 水 肿 的 可 能 表 2 心 脏 骤 停 - 终 止 妊 娠 间 隔 时 间 和 神 经 系 统 疾 病 结 局 心 脏 骤 停 到 分 娩 的 间 隔 时 间 神 经 完 整 (%) 神 经 受 损 (%) 无 神 经 受 损 (%) 0-5 分 钟 分 钟 超 过 15 分 钟 未 来 研 究 方 向 几 个 大 型 国 家 注 册 系 统 审 查 羊 水 栓 塞 临 床 结 果 结 局 和 相 关 风 险 因 素 [32-42] 此 类 附 加 数 据 似 乎 不 可 能 有 用 处 另 一 方 面, 由 于 此 综 合 征 发 病 罕 见, 不 可 预 测 死 亡 率 极 高, 也 阻 碍 了 基 础 科 学 研 究 对 此 病 的 病 因 学 和 潜 在 有 效 的 预 防 和 治 疗 方 法 的 进 一 步 探 索 也 许 在 这 方 面 最 有 前 景 的 是 国 家 羊 水 栓 塞 患 者 登 记 处 (aferegistry@bcm.edu), Baylor 医 学 院 与 羊 水 栓 塞 基 金 会 建 立 合 作 关 系 ( 他 是 一 个 国 家 非 营 利 患 者 利 益 团 体 这 些 研 究 者 的 目 的 是 研 究 这 些 羊 水 栓 塞 存 活 妇 女 的 各 种 生 化 和 免 疫 特 征, 同 时 研 究 她 们 的 孩 子 是 否 受 妊 娠 的 影 响 17

18 结 论 在 过 去 的 30 年 时 间 内, 作 者 研 究 发 表 和 总 结 了 数 百 名 死 于 羊 水 栓 塞 女 性 的 临 床 病 例, 花 了 大 量 的 时 间 关 注 患 各 种 疾 病 的 危 重 症 妊 娠 妇 女 病 例 尽 管 如 此, 最 终 导 致 突 发 的 围 产 期 心 肺 衰 竭 和 凝 血 功 能 障 碍 明 显 综 合 征 的 病 理 生 理 过 程 仍 未 涉 及 尽 管 从 现 在 的 观 点 来 看, Sceiner 和 Luschbaugh 研 究 的 方 法 学 存 在 缺 陷, 文 献 均 是 混 杂 的 小 规 模 的 个 案 研 究 报 道, 而 以 大 量 人 群 数 据 为 基 础 注 册 为 羊 水 栓 塞 的 妇 女 发 现 并 没 有 羊 水 栓 塞, 充 足 的 高 质 量 的 临 床 实 践 数 据 似 乎 可 以 证 实 以 下 观 点 : 1. 围 产 期 突 然 出 现 低 氧 心 血 管 衰 竭 血 管 内 凝 血 和 羊 水 或 栓 塞 均 无 直 接 相 关 来 自 母 体 血 液 循 环 的 源 自 胎 儿 细 胞 碎 片 可 能 是 这 一 现 象 的 标 志 物, 但 既 不 足 够 敏 感 也 不 能 作 为 诊 断 的 特 异 标 准, 因 为 来 源 于 胎 儿 的 羊 水 细 胞 或 其 他 细 胞 的 进 入 母 体 血 液 循 环 在 正 常 妊 娠 妇 女 也 很 常 见 2. 分 娩 期 或 足 月 妊 娠 期 许 多 事 件, 此 综 合 征 与 其 他 情 况 的 关 系 均 涉 及 不 正 常 的 侵 袭 或 胎 儿 物 质 释 放 入 母 体 血 液 循 环 ( 胎 盘 早 剥 和 前 置 胎 盘 ), 表 明 有 正 常 母 胎 生 理 屏 障 的 破 坏 3. 临 床 发 现 羊 水 栓 塞, 胎 盘 早 剥 和 前 置 胎 盘 所 致 凝 血 级 联 反 应 的 激 活 不 能 真 正 认 为 是 巧 合 或 无 关 假 使 胎 盘 滋 养 组 织 中 促 凝 血 酶 原 激 活 样 作 用 能 较 好 的 阐 述, 那 么 可 以 合 理 的 推 断 羊 水 栓 塞 凝 血 功 能 障 碍 常 常 与 滋 养 层 来 源 抗 原 有 关 4. 此 综 合 征 包 括 一 系 列 已 知 的 临 床 症 状 体 征 和 中 心 血 流 动 力 学 改 变, 这 些 与 许 多 过 敏 反 应 或 SIRS 中 毒 性 休 克 病 例 类 似, 提 示 作 为 对 外 源 性 抗 原 等 物 质 反 应 有 相 似 的 内 源 性 前 炎 症 介 质 和 前 凝 血 剂 激 活 或 释 放 5. 参 与 刺 激 物 的 明 确 性 质 和 炎 症 介 质 的 反 应 均 非 一 成 不 变, 这 与 此 综 合 征 多 变 的 临 床 表 现 相 一 致 另 外, 这 种 情 况 也 许 是 最 终 的 共 同 表 现, 是 一 种 独 特 的 对 来 源 于 胎 儿 组 分 的 各 种 外 源 性 抗 原 刺 激 引 起 的 母 体 免 疫 反 应, 这 可 能 来 源 于 胎 儿 或 传 染 细 菌 内 毒 素 或 外 毒 素 将 增 强 易 感 性 母 胎 免 疫 内 源 性 介 质 反 应 Romero 提 出 有 先 见 之 明 的 质 疑 : 羊 水 栓 塞 或 感 染 性 休 克 是 由 于 宫 内 的 感 染? [22] 最 终 的 答 案 是 均 有 可 能 由 于 在 分 娩 过 程 的 某 一 时 刻, 一 些 胎 儿 组 织 进 入 母 体 血 液 循 环 即 便 不 算 普 遍 的 情 况, 也 是 常 有 的 事 情, 因 此 当 前 认 为 在 易 感 的 母 胎 配 对 中 羊 水 栓 塞 是 不 可 预 防 的 没 有 足 够 强 的 可 识 别 的 羊 水 栓 塞 高 危 因 素 保 证 能 改 变 标 准 的 产 科 实 践, 从 而 避 免 或 降 低 发 生 此 状 况 的 风 险 6. 关 于 刺 激 或 增 强 宫 缩 与 羊 水 栓 塞 发 生 之 间 关 系 的 数 据 是 不 可 靠 的 且 存 在 矛 盾, 缺 乏 生 物 学 合 理 性, 因 此 任 何 个 案 病 例 中 刺 激 或 增 强 产 程 的 频 率 和 羊 水 栓 塞 发 生 率 之 间 的 因 果 关 系 从 科 学 的 角 度 来 看 未 被 证 实 7. 羊 水 栓 塞 的 诊 断 是 一 个 临 床 诊 断 识 别 经 典 三 联 征 ( 低 血 压, 缺 氧 血 症 和 血 管 内 凝 血 ), 对 其 他 情 况 小 心 地 进 行 排 除 性 诊 断 是 必 不 可 少 的 基 于 特 定 的 生 化 指 标 进 行 诊 断 仍 有 待 于 进 一 步 研 究 8. 母 亲 羊 水 栓 塞 的 治 疗 主 要 是 以 支 持 治 疗 为 主, 处 理 好 可 观 察 到 的 生 理 异 常 表 现 18

19 9. 母 亲 由 于 羊 水 栓 塞 出 现 心 脏 骤 停, 有 紧 急 终 止 妊 娠 的 指 征 及 时 终 止 妊 娠 将 改 善 新 生 儿 结 局, 同 时 并 不 影 响 母 亲 的 恢 复 然 而, 母 亲 有 血 液 动 力 学 不 稳 定, 但 未 发 展 到 致 命 性 心 律 失 常 中 的 任 何 一 种 ( 通 常 考 虑 属 于 心 脏 骤 停 的 范 畴 ), 终 止 妊 娠 的 决 定 将 影 响 产 妇 的 结 局 在 这 种 情 况 下 母 亲 和 胎 儿 的 需 求 存 在 差 异, 处 理 无 统 一 的 标 准 在 所 有 医 学 领 域 做 这 些 决 定 是 最 困 难 的, 现 实 中 不 能 由 在 场 的 任 何 个 人 做 决 定, 也 不 能 由 当 时 主 管 抢 救 的 人 决 定 10. 不 是 基 于 细 致 的 个 案 病 历 复 习 进 行 病 历 选 择, 很 有 可 能 将 导 致 未 患 羊 水 栓 塞 的 患 者 包 括 其 中 ; 此 误 诊 已 经 阻 碍 羊 水 栓 塞 研 究 进 展 50 年 以 上 这 表 明 未 来 羊 水 栓 塞 特 异 性 诊 断 和 治 疗 方 法 的 研 究 将 会 受 到 限 制, 这 是 由 于 有 经 典 三 联 征 即 低 血 压, 缺 氧 血 症 和 血 管 内 凝 血 的 病 人, 需 要 经 过 仔 细 和 质 疑 性 医 疗 记 录 综 述 进 行 排 除 性 诊 断 11. 尽 管 羊 水 栓 塞 发 生 的 机 制 仍 未 明 确, 在 文 章 开 头 暗 指 劳 而 无 功 的 事 似 乎 已 结 束 经 过 细 致 的 研 究 方 法 检 验 抗 原 反 应 和 内 源 性 炎 症 介 质 在 羊 水 栓 塞 发 生 中 的 角 色, 这 种 方 向 是 正 确 的 ( 沈 晓 燕 ) 年 龄 相 关 的 女 性 生 育 力 减 退 这 是 ACOG 第 589 号 委 员 会 意 见 [3] 女 性 卵 巢 内 的 卵 子 随 着 年 龄 增 长 以 闭 锁 的 方 式 逐 渐 减 少 女 性 胚 胎 在 孕 20 周 时 共 有 6-7 百 万 卵 子, 出 生 时 减 少 至 1-2 百 万, 青 春 期 卵 子 数 约 万,37 岁 时 25,000, 而 51 岁 时 仅 剩 1,000 女 性 的 生 育 力 自 32 岁 起 显 著 降 低, 到 37 岁 以 后 衰 退 得 更 为 明 显, 这 种 衰 退 主 要 表 现 为 卵 子 质 量 下 降 以 及 循 环 内 FSH 升 高 苗 勒 氏 管 抑 制 激 素 及 抑 制 素 B 下 降 一 项 法 国 的 经 典 研 究 中, 研 究 者 统 计 由 于 丈 夫 患 无 精 症 而 行 人 工 受 精 的 健 康 女 性 的 妊 娠 率 结 果 在 12 个 受 精 周 期 中,31 岁 以 下 女 性 的 累 积 受 孕 率 为 74%,31-35 岁 降 为 62%,35 岁 以 上 累 积 受 孕 率 为 54% 尽 管 女 性 的 性 生 活 也 随 着 年 龄 的 增 长 而 减 少, 但 这 一 研 究 设 计 简 单 而 清 晰 地 将 性 行 为 与 年 龄 分 开, 使 年 龄 表 现 为 唯 一 使 受 孕 率 下 降 的 因 素 类 似 的 结 论 在 一 项 美 国 的 IVF 术 后 受 孕 率 的 研 究 中 也 得 到 验 证 随 着 年 龄 增 长, 女 性 患 其 他 影 响 生 育 的 疾 病 的 风 险 增 加, 这 些 疾 病 包 括 子 宫 肌 瘤 输 卵 管 疾 病 以 及 子 宫 内 膜 异 位 症, 此 外, 如 女 性 曾 经 接 受 卵 巢 手 术 化 疗 放 疗, 或 是 患 严 重 的 子 宫 内 膜 异 位 症 吸 烟 盆 腔 炎 或 有 家 族 早 绝 经 史, 都 会 增 加 卵 子 数 量 提 前 减 少 的 风 险 并 减 弱 受 孕 率 与 年 龄 相 关 的 生 育 力 下 降 还 与 显 著 增 高 的 非 整 倍 体 率 和 自 然 流 产 率 伴 行 减 数 分 裂 时 纺 锤 体 不 分 离 往 往 是 产 生 常 染 色 体 三 倍 体 的 原 因 即 使 是 选 择 形 态 学 上 正 常 的 卵 子 进 行 人 工 周 期, 高 龄 女 性 出 现 非 整 倍 体 的 概 率 还 是 较 高 此 外, 胚 胎 丢 失 率 也 随 着 年 龄 的 增 长 显 著 增 加 在 所 有 行 IVF 受 孕 的 女 性 中,33 岁 以 下 移 植 新 鲜 胚 胎 并 在 孕 7 周 观 察 到 胎 心 后 的 胚 胎 丢 失 率 是 9.9%,33-34 岁 者 的 流 产 率 升 至 11.4%,35-37 岁 是 13.7%,38-40 岁 者 是 19.8%,41-42 岁 是 29.9%, 大 于 42 岁 者 是 36.6% 这 一 数 据 与 国 家 公 布 的 IVF 后 流 产 率 相 似 鉴 于 以 上 的 这 19

20 几 点, 如 女 性 超 过 35 岁 试 孕 超 过 6 个 月 不 成 功 者, 如 有 临 床 指 征, 则 应 接 受 进 一 步 检 查 并 治 疗 基 于 女 性 的 生 殖 力 随 年 龄 下 降 且 远 远 早 于 月 经 周 期 开 始 不 规 律 的 时 间, 美 国 妇 产 科 学 会 和 美 国 生 殖 医 学 协 会 给 出 如 下 建 议 : 在 有 生 育 要 求 并 接 受 医 疗 咨 询 的 女 性 中 加 强 教 育, 增 加 年 龄 对 生 殖 力 影 响 的 重 视 程 度 35 岁 以 上 女 性 试 孕 超 过 6 个 月 不 成 功 者, 如 有 临 床 指 征, 应 接 受 进 一 步 检 查 并 治 疗 应 对 40 岁 以 上 女 性 立 即 进 行 评 估 和 治 疗 ( 范 融 ) 人 乳 头 瘤 病 毒 疫 苗 这 是 ACOG 第 588 号 委 员 会 意 见 [4] HPV 是 一 组 包 括 120 余 种 病 毒 在 内 的 病 毒 家 族 感 染 HPV 与 直 肠 生 殖 器 肿 瘤 ( 宫 颈 癌 阴 道 癌 外 阴 癌 以 及 直 肠 癌 ) 口 咽 肿 瘤 以 及 生 殖 器 疣 均 相 关 近 40 种 HPV 亚 型 是 通 过 性 传 播 的, 但 只 有 13 个 亚 型 与 宫 颈 癌 相 关 近 70% 的 宫 颈 癌 是 由 型 HPV 引 起 的, 近 90% 的 生 殖 器 疣 由 6 11 型 HPV 引 起 美 国 每 年 有 12,000 人 被 诊 断 出 宫 颈 癌, 近 4000 人 死 于 宫 颈 癌, 此 外, 有 近 一 百 万 的 异 常 细 胞 学 筛 查 结 果 有 待 进 一 步 评 估 在 所 有 宫 颈 癌 患 者 中, 有 近 一 半 者 从 未 做 过 宫 颈 刮 片, 另 有 10% 的 患 者 近 5 年 内 未 做 细 胞 学 检 查 因 此, 联 合 宫 颈 细 胞 学 检 查 及 HPV 疫 苗 的 应 用 可 以 协 助 降 低 宫 颈 癌 导 致 的 死 亡 率 此 外,HPV 每 年 还 导 致 近 2600 例 外 阴 癌 与 阴 道 癌,4300 例 直 肠 癌,36 万 生 殖 器 疣 以 及 超 过 8400 例 口 咽 癌 的 发 生 目 前 美 国 FDA 批 准 了 两 种 疫 苗, 一 种 是 四 价 疫 苗, 针 对 型 HPV, 可 用 于 9-26 岁 男 / 女 性 ; 另 一 种 是 二 价 疫 苗, 针 对 型 HPV, 可 用 于 9-25 岁 女 性 两 种 疫 苗 各 有 3 种 不 同 剂 量 供 选 用 有 研 究 表 明, 针 对 从 未 接 触 过 疫 苗 亚 型 并 按 规 定 接 种 者, 可 以 100% 预 防 由 4 种 病 毒 亚 型 引 起 CIN2,CIN3 及 外 阴 疣 ; 在 男 性 人 群 中 的 研 究 显 示 疫 苗 可 预 防 90.4% 与 之 相 关 的 外 生 殖 器 病 损 ; 在 男 同 性 恋 中 的 研 究 显 示 四 价 疫 苗 可 以 预 防 77.5% 与 四 种 亚 型 HPV 相 关 的 直 肠 上 皮 内 瘤 变 关 于 二 价 疫 苗 的 研 究 也 得 出 类 似 的 结 论, 但 区 别 在 于 不 能 预 防 低 危 型 HPV 引 起 的 生 殖 器 疣 此 外, 该 疫 苗 对 未 涵 盖 的 HPV 亚 型 也 有 弱 交 叉 保 护 作 用 自 从 2006 年 四 价 疫 苗 在 美 国 应 用 以 来, 在 岁 女 性 中 疫 苗 涵 盖 的 HPV 亚 型 已 减 少 56% 根 据 美 国 CDC 的 数 据,13-17 岁 青 少 年 中 至 少 超 过 50% 者 接 受 了 一 次 疫 苗 注 射, 但 只 有 33% 接 受 了 全 部 3 次 注 射 近 期 的 数 据 显 示, 尽 管 在 6 个 月 内 接 受 2 针 或 3 针 疫 苗 者 有 相 似 的 抗 体 反 应, 但 到 个 月 时 只 接 受 2 针 注 射 的 患 者 的 抗 体 滴 度 明 显 低 于 注 射 3 针 者 HPV 疫 苗 的 安 全 性 数 据 已 被 肯 定, 根 据 疫 苗 不 良 事 件 报 告 系 统, 目 前 已 使 用 的 5700 万 支 疫 苗 未 造 成 严 重 的 疫 苗 20

21 相 关 副 反 应 相 关 的 副 反 应 有 晕 厥, 恶 心, 头 疼, 头 晕 和 局 部 疼 痛 红 肿, 并 无 其 他 预 料 之 外 的 副 反 应 HPV 疫 苗 针 对 特 殊 人 群 的 应 用 : 1. 已 有 性 生 活 的 年 轻 人 : 依 然 可 以 接 种 疫 苗, 但 应 被 告 知 如 果 已 经 接 触 过 HPV 则 疫 苗 的 有 效 性 将 会 下 降, 但 因 为 一 般 不 可 能 接 触 到 疫 苗 所 涵 盖 的 所 有 亚 型, 仍 可 以 从 接 种 疫 苗 中 受 益 应 强 调 21 岁 以 后 宫 颈 细 胞 学 筛 查 的 重 要 性 2. 曾 得 过 CIN 或 生 殖 器 疣 的 年 轻 人 : 可 以 接 种 疫 苗, 但 获 益 有 限, 应 按 指 南 推 荐 行 宫 颈 细 胞 学 检 查 HPV 疫 苗 不 可 用 于 治 疗 上 述 疾 病 3. 孕 妇 或 哺 乳 期 妇 女 : 两 种 疫 苗 均 为 FDA 认 证 的 孕 期 B 类 药 尽 管 不 推 荐 孕 期 接 种 HPV 疫 苗, 但 接 种 前 常 规 进 行 孕 检 也 是 没 有 必 要 的 在 患 者 进 行 HPV 疫 苗 接 种 期 间 建 议 其 避 孕 是 明 智 之 举 因 为 HPV 疫 苗 是 灭 活 疫 苗, 哺 乳 期 妇 女 可 以 接 种 疫 苗, 不 会 影 响 母 乳 喂 养 4. 免 疫 抑 制 的 病 人 :HIV 感 染 或 接 受 器 官 移 植 不 是 接 种 HPV 疫 苗 的 禁 忌 证 但 这 类 患 者 的 免 疫 反 应 可 能 比 较 弱 岁 以 上 女 性 : 在 美 国,HPV 疫 苗 的 说 明 书 上 尚 未 提 到 在 26 岁 以 上 女 性 的 应 用 但 针 对 具 体 情 况 的 个 案 使 用 疫 苗 可 能 给 患 者 提 供 些 许 获 益 表 1 HPV 二 价 和 四 价 疫 苗 的 关 键 信 息 剂 量 : 一 共 需 肌 肉 注 射 三 次, 每 次 0.5ml: 1. 第 一 针 : 决 定 注 射 的 首 日 2. 第 二 针 : 第 一 针 后 1-2 个 月 3. 第 三 针 : 第 一 针 后 6 个 月 前 两 针 之 间 最 短 间 隔 是 4 周, 后 两 针 之 间 最 短 间 隔 12 周, 第 一 针 和 第 三 针 之 间 至 少 应 间 隔 24 周 如 果 注 射 计 划 被 打 乱, 无 论 中 间 间 隔 了 多 久, 都 无 须 重 新 开 始 注 射 如 果 可 能, 三 针 应 尽 量 使 用 同 一 种 产 品 推 荐 年 龄 :11 或 12 岁 男 / 女 性 ( 最 早 9 岁 ) 如 果 没 有 在 12 岁 以 前 接 种 疫 苗, 从 13 岁 到 26 岁 均 可 以 接 种 ( 但 由 于 接 种 者 可 能 已 经 有 性 生 活 并 感 染 HPV, 使 得 保 护 力 下 降 ) 禁 忌 证 : 注 射 后 表 现 出 超 敏 反 应 者 不 应 进 一 步 注 射 后 两 针 ; 两 种 疫 苗 均 不 应 用 于 孕 妇 ; 任 何 孕 期 接 触 到 疫 苗 者 应 立 即 拨 打 如 下 电 话 : ( 四 价 疫 苗 ), ( 二 价 疫 苗 ) 警 告 : 如 同 所 有 疫 苗 一 样, 该 疫 苗 亦 不 可 能 保 护 所 有 接 种 者 疫 苗 不 可 用 于 治 疗 疾 病 ( 包 括 : 生 殖 器 疣, 宫 颈 癌,CIN,VIN 或 VaIN) HPV 可 以 与 其 他 疫 苗 同 时 接 种 由 于 接 种 疫 苗 者 可 能 出 现 晕 厥, 造 成 跌 倒 受 伤, 因 此 保 健 机 构 应 在 患 者 接 种 疫 苗 后 观 察 15 分 钟 21 ( 范 融 )

22 时 刻 为 妇 产 科 急 诊 做 好 准 备 这 是 ACOG 第 590 号 委 员 会 意 见 [5] 一 位 妇 产 科 医 生 可 能 随 时 都 会 面 对 患 者 的 急 诊 情 况 无 论 是 严 重 的 肩 难 产, 异 常 困 难 的 手 术 或 产 科 出 血, 或 是 门 诊 注 射 后 的 过 敏 反 应, 这 些 都 需 要 能 即 刻 做 出 反 应 为 潜 在 的 急 诊 情 况 做 好 准 备 需 要 计 划 和 多 学 科 协 作 很 好 的 沟 通 和 团 队 合 作 可 以 增 加 急 诊 处 理 的 效 率 和 有 效 性 计 划 对 可 能 出 现 的 急 诊 情 况 做 出 计 划 是 极 富 挑 战 性 的 至 少 需 要 评 估 相 关 操 作 或 患 者 人 群 的 潜 在 和 实 际 风 险 举 个 例 子, 在 门 诊, 考 虑 到 所 给 的 药 物 或 进 行 的 操 作 可 能 导 致 过 敏 反 应, 气 道 受 损 或 出 血, 审 核 系 统 与 多 科 协 作 的 实 现 将 最 大 限 度 的 提 高 急 诊 处 理 的 成 功 率 这 种 转 化 为 协 调 而 有 效 的 干 预 可 能 需 要 护 士 与 临 床 工 作 者 从 他 们 传 统 的 舒 适 区 域 退 出 小 组 的 一 线 成 员 如 床 旁 护 士 等 应 该 是 小 组 的 核 心 门 诊 背 景 下 的 进 阶 资 源 供 给 将 所 有 必 要 的 物 品 放 在 一 个 已 知 的 中 心 位 置, 以 确 保 急 诊 情 况 下 不 会 找 不 到 东 西 转 运 不 稳 定 患 者 的 计 划 也 是 必 须 的 所 有 急 诊 抢 救 相 关 的 操 作 工 具 都 应 在 抢 救 车 里 进 阶 版 的 资 源 供 给 应 包 括 可 以 处 理 潜 在 急 诊 情 况 的 工 具, 如 低 血 压 迷 走 神 经 反 应 或 LEEP 术 后 的 出 血, 门 诊 医 生 应 有 一 套 处 理 过 敏 反 应 的 套 盒 而 不 是 一 整 个 抢 救 车 一 名 能 够 处 理 临 床 急 诊 情 况 能 利 用 手 边 的 资 源 且 充 分 调 动 组 员 的 组 长 是 十 分 必 要 的 住 院 背 景 下 的 早 期 预 警 系 统 一 些 急 诊 情 况 确 实 发 生 突 然 又 是 灾 难 性 的, 如 动 脉 瘤 破 裂 严 重 肺 栓 塞 或 创 伤 后 的 严 重 胎 盘 早 剥 但 是 大 部 分 急 诊 情 况 还 是 逐 渐 由 一 个 可 干 预 的 不 稳 定 情 况 转 化 而 来 护 士 或 其 他 床 旁 看 护 应 意 识 到 患 者 的 一 些 情 况 改 变 可 能 导 致 急 诊 情 况, 而 行 即 刻 干 预 这 些 情 况 一 般 被 称 为 扳 机 点 出 现 扳 机 点 时 应 遵 循 标 准 流 程, 立 即 叫 主 治 医 生 来 到 病 人 床 旁 每 个 医 疗 中 心 应 分 析 自 己 的 数 据 以 决 定 哪 些 情 况 需 要 启 动 早 期 预 警 系 统 非 常 重 要 的 一 点 是 床 旁 人 员 呼 叫 后 应 立 即 得 到 帮 助, 不 受 斥 责 比 如, 一 个 护 士 因 为 一 名 焦 虑 的 术 后 病 人 出 现 了 新 发 的 气 短 症 状 而 叫 来 了 快 速 反 应 小 组, 她 应 该 因 为 遵 循 流 程 而 受 到 表 扬, 而 不 是 因 为 没 有 鉴 别 出 一 次 恐 慌 发 作 而 被 解 雇 一 旦 临 床 程 序 改 进 以 后, 很 多 快 速 干 预 可 能 就 不 再 需 要 了 例 如, 一 旦 医 院 成 立 了 产 科 急 症 的 快 速 反 应 小 组, 很 多 胎 心 过 慢 的 病 例 可 以 得 到 即 刻 处 理, 也 就 不 向 往 常 一 样 需 要 急 诊 剖 宫 产 了 所 制 定 的 标 准 流 程 应 提 供 某 一 问 题 的 全 面 评 估 训 练 所 有 的 员 工 在 正 式 的 急 诊 联 络 过 程 中 使 用 标 准 联 络 工 具, 如 SBAR( 情 况 背 景 评 估 最 佳 建 议 ), 可 能 在 每 一 病 例 中 得 到 最 有 效 的 反 应 22

23 快 速 反 应 小 组 快 速 反 应 小 组 应 由 各 类 临 床 工 作 者 和 为 患 者 提 供 专 业 床 旁 护 理 的 义 工 组 成 快 速 反 应 小 组 可 以 包 括 高 级 护 师, 呼 吸 治 疗 师 和 一 线 应 答 者 ( 类 似 时 尚 秀 里 拿 着 具 体 流 程 单 的 人 ) 所 有 普 通 临 床 工 作 组 的 成 员 在 发 现 紧 急 情 况 或 任 何 潜 在 的 严 重 急 诊 情 况 时 都 有 权 利 启 动 快 速 反 应 小 组 为 了 增 加 快 速 反 应 小 组 的 有 效 性, 在 制 定 急 诊 情 况 的 定 义 标 准 时, 需 要 非 常 明 确 什 么 时 候 需 要 呼 叫 该 小 组 以 寻 求 帮 助 早 期 启 动 快 速 反 应 小 组 可 以 降 低 心 脏 骤 停 的 发 生 率 增 加 住 院 病 人 的 生 存 率 以 及 减 少 ICU 的 入 住 率 非 常 需 要 强 调 的 是, 在 教 学 医 院 里 呼 叫 一 名 住 院 医 生 不 是 替 代 启 动 快 速 反 应 小 组 的 方 法 快 速 反 应 小 组 可 以 被 分 为 四 个 元 素 :1) 启 动 者,2) 反 应 者,3) 质 量 改 进,4) 管 控 快 速 反 应 小 组 的 建 立 在 美 国 受 到 包 括 美 国 妇 产 科 联 合 会 在 内 的 多 个 机 构 的 促 进 和 推 动 急 诊 训 练 和 模 拟 标 准 化 护 理 程 序 在 处 理 急 诊 情 况 时 比 常 规 护 理 程 序 带 来 更 多 的 安 全 性 这 一 训 练 需 要 细 致 的 学 习 课 程 来 学 习 沟 通 技 巧 或 特 殊 的 临 床 标 准 流 程 ( 如 肩 难 产 处 理 ) 一 个 复 杂 成 熟 的 模 拟 环 境 或 工 作 室 符 合 这 样 的 训 练 要 求 急 诊 训 练 还 需 要 允 许 组 员 们 在 危 机 情 况 下 进 行 有 效 沟 通 有 效 的 组 间 合 作 需 要 一 个 能 协 调 各 方 面 反 应 的 组 长, 而 且 他 可 以 增 强 组 员 之 间 共 享 信 息 通 过 一 起 训 练, 各 种 隔 阂 和 沟 通 障 碍 可 以 被 克 服 总 结 妇 产 科 医 生 应 该 为 可 能 发 生 的 急 诊 事 件 进 行 练 习 准 备 工 作 包 括 分 配 各 种 资 源, 计 划 和 合 作 住 院 病 人 的 急 诊 情 况 可 以 通 过 快 速 反 应 小 组 的 成 立 而 减 少 一 项 标 准 化 流 程 以 及 它 的 实 施 会 改 善 急 诊 情 况 的 处 理 流 程 的 具 体 内 容 可 以 根 据 工 作 环 境 和 资 源 的 不 同 而 个 体 化 促 进 对 临 床 危 险 情 况 的 识 别 和 反 应, 组 间 合 作 以 及 训 练 可 以 增 加 患 者 的 安 全 性, 减 少 严 重 副 反 应 的 发 生 ( 范 融 ) 超 重 与 肥 胖 妇 女 的 挑 战 这 是 ACOG 第 591 号 委 员 会 意 见 [6] 在 美 国, 超 重 与 肥 胖 是 普 遍 现 象 肥 胖 是 罹 患 包 括 糖 尿 病 高 血 压 高 胆 固 醇 血 症 中 风 心 脏 病 某 些 恶 性 肿 瘤 及 关 节 炎 在 内 的 多 种 疾 病 的 高 危 因 素 根 据 年 的 统 计, 美 国 中 年 人 的 肥 胖 率 最 高, 达 39%, 青 少 年 肥 胖 率 30%, 老 年 人 也 高 达 35% 肥 胖 妇 女 的 分 布 与 收 入 人 种 甚 至 地 域 均 有 关 根 据 WHO 及 美 国 国 家 心 - 肺 - 血 液 研 究 所 的 分 类, 将 BMI 介 于 定 义 为 正 常,BMI 介 于 为 超 重, 如 BMI 达 到 或 超 过 30 为 肥 胖, 病 态 肥 胖 则 定 义 为 BMI 超 过 35 但 是 需 要 指 出 的 是 BMI 的 计 算 有 其 局 限 性, 因 此 在 衡 量 体 重 对 健 康 的 影 响 时, 应 同 时 参 考 腰 围 患 病 危 险 因 素 这 两 条 23

24 很 多 肥 胖 女 性 其 生 活 社 区 中 缺 乏 大 型 超 市 或 杂 货 店, 因 而 无 法 获 取 价 格 便 宜 营 养 丰 富 的 食 物, 取 而 代 之 的 则 是 快 餐 食 品 教 育 妇 女 对 比 快 餐 中 的 能 量 摄 入 与 自 身 实 际 需 要 的 能 量 是 非 常 重 要 的 第 一 步 另 外, 达 到 每 日 推 荐 的 运 动 量 (30-60 分 钟 / 日 ) 是 重 建 理 想 减 肥 环 境 的 第 二 步 如 果 无 法 到 达 公 园 或 健 身 中 心, 在 社 区 的 步 行 道 上 健 走 也 是 个 选 择 在 2010 年, 美 国 医 学 研 究 所 提 出 了 基 于 BMI 的 孕 期 体 重 增 加 表 :BMI<18.5, 建 议 孕 期 增 加 磅 ; 正 常 体 重 者, 建 议 增 加 磅 ; 超 重 者 建 议 增 加 磅 ; 肥 胖 者 建 议 孕 期 增 加 磅 由 美 国 第 一 夫 人 提 出 的 让 我 们 动 起 来 的 活 动 旨 在 减 少 和 消 除 青 少 年 肥 胖 这 一 项 目 的 主 旨 贯 彻 了 以 下 五 点 : 1. 为 孩 子 创 造 健 康 的 开 始 2. 向 家 长 或 监 护 人 授 权 3. 在 学 校 提 供 健 康 的 食 物 4. 使 健 康 便 宜 的 食 物 更 容 易 获 得 5. 增 加 体 育 锻 炼 除 此 以 外, 还 有 更 多 的 活 动 针 对 不 同 人 群, 详 情 可 见 作 为 一 名 妇 产 科 医 生, 在 繁 忙 的 临 床 工 作 中 与 患 者 探 讨 肥 胖 与 生 活 方 式 的 问 题 是 不 太 容 易 的 以 下 是 一 些 关 于 指 导 患 者 改 善 生 活 方 式 的 建 议 : 在 患 者 每 次 就 诊 时 均 讨 论 健 康 的 生 活 方 式, 多 次 的 讨 论 可 以 促 成 开 放 性 的 对 话 以 及 探 讨 出 减 重 的 计 划 在 产 前 及 产 后 检 查 时 鼓 励 孕 产 妇 讨 论 参 与 的 体 育 锻 炼 以 及 社 区 可 获 得 的 食 物 种 类 采 用 动 机 性 的 谈 话 技 巧 帮 助 患 者 形 成 关 于 减 重 和 健 康 生 活 方 式 的 长 期 承 诺 倡 议 所 在 医 院 或 医 疗 机 构 建 立 免 费 的 健 身 项 目 与 医 院 所 在 社 区 的 联 络 办 公 室 共 同 倡 议 建 立 安 全 的 户 外 活 动 区 域 医 生 本 人 志 愿 代 表 医 院 在 社 区 中 促 成 超 市 数 量 增 加 及 改 善 城 市 健 身 场 所 鼓 励 患 者 在 农 贸 市 场 采 购, 可 及 购 买 到 更 多 的 蔬 菜 支 持 城 市 健 康 部 门 努 力 扩 大 资 料 收 集 发 挥 对 肥 胖 和 慢 性 病 的 监 督 职 能 建 议 医 院 与 营 养 学 家 社 工 及 社 区 内 的 健 身 中 心 联 合, 以 提 供 多 渠 道 生 活 方 式 的 改 善 提 供 低 卡 路 里 饮 食 的 网 站 : ( 范 融 ) 24

25 早 孕 期 流 产 的 药 物 管 理 以 下 内 容 为 ACOG 第 143 号 实 践 指 南 [7] 在 过 去 的 三 十 年 里, 药 物 流 产 在 全 世 界 范 围 内 有 了 一 定 发 展, 目 前 在 美 国 有 一 套 流 产 的 标 准 方 案 药 物 流 产 一 般 来 说 用 于 怀 孕 63 天 以 内 ( 自 末 次 月 经 第 一 天 算 起 ) 主 动 要 求 终 止 妊 娠 的 女 性, 但 对 于 孕 63 天 以 上 的 女 性 也 有 效 根 据 美 国 CDC 的 数 据, 目 前 美 国 有 64% 的 流 产 发 生 在 孕 63 天 以 内, 其 中 药 物 流 产 占 所 有 流 产 的 16.5%,25.2% 的 流 产 早 于 孕 9 周 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 是 美 国 和 西 欧 最 常 用 药 物 流 产 方 式, 但 在 世 界 的 某 些 地 方, 米 非 司 酮 还 是 难 以 获 得 的 本 综 述 内 容 涵 盖 早 孕 期 药 物 流 产 的 有 效 性 获 益 以 及 风 险 背 景 目 前 用 于 药 流 的 药 物 米 非 司 酮 是 炔 诺 酮 的 一 种 衍 生 物, 与 孕 激 素 受 体 结 合 力 高 于 孕 酮 但 却 不 活 化 受 体, 因 此 起 到 抗 孕 的 作 用 用 于 妊 娠 妇 女 可 以 引 起 蜕 膜 坏 死, 宫 颈 软 化 和 增 加 子 宫 收 缩 力 及 前 列 腺 素 敏 感 性 研 究 表 明 其 引 起 子 宫 收 缩 的 效 力 在 用 药 后 小 时 逐 步 增 强, 此 时, 子 宫 肌 层 对 外 来 前 列 腺 素 的 敏 感 度 增 加 5 倍 不 过 最 近 也 有 研 究 显 示 在 服 用 米 非 司 酮 后 15 分 钟 内 阴 道 用 米 索 前 列 醇 即 可 发 挥 较 高 的 功 效 但 是 单 用 米 索 前 列 醇 时 效 果 明 显 减 弱, 可 见 主 要 作 用 还 是 来 源 于 米 非 司 酮, 但 这 其 中 的 原 理 尚 未 完 全 阐 明 米 索 前 列 醇 是 一 种 前 列 腺 素 E1 类 似 物, 其 剂 型 为 可 以 在 室 温 下 存 放 的 片 剂 且 价 格 便 宜 美 国 FDA 批 准 其 口 服 用 于 预 防 长 期 服 用 抗 炎 药 引 起 的 胃 溃 疡, 此 外 亦 批 准 其 用 于 与 米 非 司 酮 联 合 的 药 物 流 产 但 临 床 上 也 有 很 多 药 品 说 明 外 的 用 法, 如 与 其 他 药 品 配 伍 进 行 流 产 引 产 治 疗 早 期 胚 胎 丢 失, 预 防 和 治 疗 产 后 出 血, 以 及 宫 腔 镜 术 前 的 宫 颈 准 备 等 药 代 动 力 学 的 研 究 发 现 不 同 给 药 途 径 效 力 不 同, 如 口 含 舌 下 含 服 及 阴 道 给 药 的 效 力 要 明 显 强 于 口 服 给 药, 但 血 药 浓 度 越 高 副 作 用 亦 越 高 甲 氨 蝶 呤 联 合 米 索 前 列 醇 曾 在 美 国 和 加 拿 大 用 于 药 物 流 产, 不 过 现 在 已 被 米 非 司 酮 取 代 他 莫 西 芬 与 米 索 前 列 醇 联 合 的 方 案 也 在 一 些 研 究 中 用 于 早 期 流 产, 但 随 机 研 究 显 示 其 并 不 优 于 甲 氨 蝶 呤 联 合 米 索 前 列 醇 或 米 索 前 列 醇 单 药 的 方 案 此 外, 中 国 有 两 项 小 型 研 究 显 示 多 日 应 用 来 曲 唑 后 联 合 米 索 前 列 醇 800 mg 阴 道 上 药 也 是 一 种 有 效 的 药 流 方 案, 不 过 需 要 进 一 步 研 究 FDA 批 准 的 药 物 流 产 方 案 为 先 口 服 米 非 司 酮 600 mg, 在 服 药 后 48 小 时 左 右 口 服 米 索 前 列 醇 400 mg 该 标 准 方 案 还 包 括 开 始 服 药 后 应 随 访 14 天 随 诊 中, 如 果 临 床 病 史 可 以 确 认 患 者 已 流 产, 则 需 要 进 行 盆 腔 检 查 以 确 认 子 宫 复 旧 如 果 病 史 和 体 格 检 查 无 法 确 认 妊 娠 物 已 排 出, 则 需 要 超 声 检 查 如 非 必 要 无 须 采 用 负 压 吸 引 这 一 方 案 的 有 效 性 在 妊 娠 49 天 女 性 中 为 92% 妊 娠 时 间 越 早 则 有 效 性 越 高, 孕 42 天 以 前 时 有 效 率 接 近 96-98%, 孕 43 天 至 49 天 是 为 91-95%, 而 超 过 49 天 时 则 低 于 85% 如 果 口 服 米 索 前 列 醇 后 3-4 小 时 流 产 没 有 发 生, 则 再 次 增 加 剂 量 亦 不 会 增 加 效 果 25

26 基 于 循 证 医 学 的 方 案 出 台 是 为 了 改 善 药 物 流 产 的 花 费 安 全 性 速 度 和 副 反 应 有 的 方 案 中 用 低 剂 量 米 非 司 酮 (200 mg) 与 用 600 mg 米 非 司 酮 效 果 相 似, 但 花 费 较 少 基 于 有 效 性 和 副 反 应 的 循 证 医 学 的 方 案 比 FDA 批 准 的 方 案 更 显 示 出 优 越 性 如 阴 道 口 含 或 舌 下 含 服 米 索 前 列 醇 比 FDA 批 准 方 案 更 增 加 有 效 性, 减 少 持 续 妊 娠 率 并 扩 大 可 应 用 的 孕 周 范 围 改 变 米 索 前 列 醇 用 药 途 径 后, 米 非 司 酮 和 米 索 前 列 醇 给 药 的 时 间 间 隔 就 可 以 有 一 定 弹 性, 方 便 患 者 根 据 自 己 的 个 人 情 况 进 行 调 整 此 外, 米 非 司 酮 和 米 索 前 列 醇 同 时 使 用 的 方 案 可 以 允 许 孕 63 天 以 内 的 孕 妇 采 用 药 物 流 产 米 非 司 酮 和 阴 道 用 米 索 前 列 醇 间 隔 6-8 小 时 与 两 者 相 隔 24 小 时 的 效 果 相 似, 但 副 作 用 更 小 口 含 或 舌 下 含 服 米 索 前 列 醇 的 方 案 可 以 将 米 索 前 列 醇 提 前 至 米 非 司 酮 后 24 小 时 服 用 患 者 也 可 以 安 全 和 有 效 地 在 家 里 服 用 米 索 前 列 醇 患 者 的 咨 询 : 药 物 流 产 和 手 术 流 产 医 疗 咨 询 首 先 应 强 调 早 孕 妇 女 需 要 明 确 她 是 否 要 流 产 如 果 她 不 确 定 则 一 定 要 等 她 想 清 楚 后 才 能 决 定 她 将 使 用 哪 种 流 产 方 案 大 多 数 寻 求 早 孕 流 产 的 女 性 同 时 符 合 药 物 流 产 和 手 术 流 产 的 适 应 证 两 种 流 产 方 案 的 利 弊 应 该 在 咨 询 的 早 期 就 向 患 者 介 绍 即 使 那 些 对 自 己 是 否 要 做 流 产 还 不 确 定 的 女 性, 大 多 心 里 已 经 对 选 择 哪 种 流 产 方 式 有 所 倾 向 在 比 较 两 种 方 法 的 研 究 中 包 括 两 类 人 群, 一 种 是 患 者 自 己 有 倾 向 的 方 案, 另 一 种 则 是 随 机 选 择 方 案 总 体 来 说, 患 者 对 自 己 选 择 的 方 案 均 满 意, 但 当 随 机 选 择 方 案 时, 她 们 倾 向 于 手 术 流 产 与 手 术 流 产 相 比, 药 物 流 产 需 要 的 时 间 更 长, 需 要 患 者 更 多 的 参 与, 可 能 与 更 多 的 出 血 和 子 宫 痉 挛 相 关 进 行 药 物 流 产 时, 很 多 患 者 是 在 家 里 排 出 妊 娠 物, 但 大 多 数 患 者 不 需 要 补 充 手 术 吸 引 而 早 期 手 术 流 产 一 般 只 需 要 去 一 次 诊 室, 花 费 更 少 的 时 间 等 待, 且 很 少 发 生 流 产 不 全 的 情 况 此 外, 手 术 流 产 中, 患 者 不 会 看 见 妊 娠 物 或 血 块 副 反 应 大 多 数 进 行 药 物 流 产 的 女 性 会 经 历 出 血 和 子 宫 痉 挛 与 米 非 司 酮 相 关 的 副 反 应 包 括 恶 心 呕 吐 腹 泻 头 疼 头 晕 和 体 温 调 节 障 碍 各 种 副 反 应 的 发 生 率 取 决 于 应 用 的 方 案 ( 特 别 是 前 列 腺 素 类 似 物 ) 剂 量 以 及 前 列 腺 素 类 似 物 的 给 药 途 径 和 孕 周 米 索 前 列 醇 阴 道 给 药 时 胃 肠 道 反 应 最 小, 而 其 他 给 药 途 径 则 类 似, 舌 下 含 服 时 发 生 寒 战 的 概 率 较 高 医 疗 咨 询 时 应 向 患 者 强 调 药 物 流 产 时 出 血 比 月 经 量 大 ( 且 可 能 同 时 有 严 重 的 痉 挛 痛 ), 最 好 将 此 过 程 与 自 然 流 产 相 比 较 为 了 向 患 者 形 象 地 解 释 什 么 叫 出 血 量 多, 可 以 告 知 患 者 在 连 续 两 小 时 里 每 小 时 会 湿 透 两 个 最 大 号 的 卫 生 巾 同 时 告 知 患 者 如 果 出 现 上 述 情 况 的 出 血, 应 该 联 系 医 疗 机 构 是 否 需 要 急 诊 处 理 取 决 于 患 者 的 自 我 感 觉 血 色 素 或 红 细 胞 压 积, 出 血 是 否 有 减 少 的 趋 势 以 及 患 者 距 离 急 诊 室 的 距 离 总 的 来 说, 大 量 研 究 表 明 不 到 1% 的 患 者 因 为 大 量 出 血 需 要 急 诊 清 宫 而 且, 在 妊 娠 49 天 以 内 的 患 者 出 现 大 出 血 和 需 要 输 血 的 情 况 明 显 少 于 超 过 49 天 还 采 用 药 物 流 产 的 患 者 ; 这 一 风 险 的 发 生 也 因 不 同 药 流 方 案 而 不 同 疼 痛 的 管 理 也 十 分 重 要 患 者 回 家 前 应 给 予 其 应 用 非 处 方 镇 痛 药 的 指 导, 且 提 供 口 服 镇 静 药 的 处 方 以 供 患 者 不 时 之 需 非 甾 体 类 抗 炎 药 布 洛 芬 是 疼 痛 管 理 的 一 线 药, 且 与 药 物 流 产 的 用 药 无 配 伍 禁 忌 一 项 随 机 研 究 显 示 在 药 流 中 使 用 布 洛 芬 比 对 乙 酰 氨 基 酚 更 有 效 非 甾 体 26

27 类 抗 炎 药 抑 制 前 列 腺 素 的 产 生, 但 他 们 并 不 阻 止 前 列 腺 素 受 体 发 挥 作 用, 因 此 不 会 影 响 米 索 前 列 醇 的 药 效 另 有 一 项 随 机 研 究 表 明, 用 米 索 前 列 醇 时 多 剂 量 预 防 性 地 服 用 布 洛 芬 并 不 比 需 要 时 再 服 用 的 止 疼 效 果 更 好 手 术 清 宫 药 流 后 需 要 手 术 清 宫 的 发 生 率 主 要 取 决 于 使 用 的 药 流 方 案, 妊 娠 天 数 和 很 多 其 他 因 素 当 妊 娠 天 数 在 63 天 以 内, 用 米 非 司 酮 200 mg 加 米 索 前 列 醇 的 方 案 时, 多 项 研 究 显 示 少 于 5% 的 患 者 需 要 手 术 清 宫 要 决 定 是 否 需 要 清 宫, 首 先 应 区 别 不 全 流 产 和 正 常 的 药 物 流 产 过 程 当 患 者 前 来 随 访 时, 超 声 检 查 的 唯 一 目 的 是 要 看 妊 娠 囊 是 否 还 存 在 在 手 术 或 妊 娠 物 自 然 排 出 后, 子 宫 内 存 在 一 些 积 血 血 块 和 蜕 膜 是 正 常 的, 这 些 在 超 声 上 表 现 为 高 回 声 仅 有 这 些 发 现 时 无 须 处 理, 如 果 没 有 大 量 出 血, 只 需 要 随 诊 观 察 即 可 对 于 药 流 后 超 声 仍 可 看 见 无 胎 心 或 不 再 持 续 增 长 的 宫 内 妊 娠 囊 的 处 理, 各 方 的 指 南 意 见 莫 衷 一 是 患 者 服 药 一 周 后 仍 有 妊 娠 囊 者, 再 次 应 用 米 索 前 列 醇 是 安 全 的, 但 同 时 也 可 继 续 观 察 也 有 研 究 表 明, 即 便 是 服 用 米 非 司 酮 后 两 周 仍 有 残 留 胎 囊 者, 人 为 干 预 也 是 非 必 要 的, 因 为 最 终 胎 囊 还 是 可 以 自 行 排 出 那 些 不 愿 意 再 等 待 的 患 者 可 以 接 受 手 术 清 宫 一 般 情 况 下, 患 者 在 等 待 延 迟 的 胎 囊 排 出 时 已 经 没 有 早 孕 反 应 或 药 物 副 反 应 了 ; 她 们 会 像 等 待 月 经 到 来 时 的 出 血 和 小 腹 痉 挛 一 样 等 待 最 终 的 胎 囊 排 出 医 生 应 该 将 这 一 类 患 者 与 有 症 状 的 不 全 流 产 患 者 相 鉴 别, 后 者 往 往 有 持 续 而 不 规 则 的 阴 道 出 血 在 使 用 基 于 循 证 医 学 的 药 流 方 案 时, 孕 63 天 以 内 的 患 者 中 只 有 不 到 1% 者 出 现 持 续 妊 娠 总 结 两 项 随 机 研 究 中 共 有 14 例 有 胎 心 的 持 续 性 妊 娠 病 例, 当 再 次 予 米 索 前 列 醇 800 mg 阴 道 给 药 后, 有 5 例 (36%) 排 出 妊 娠 物, 另 有 4 例 (29%) 随 访 时 已 无 胎 心 搏 动 如 果 再 次 给 药 后 仍 有 胎 心 搏 动, 则 应 清 宫 临 床 参 考 与 建 议 哪 些 人 适 合 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 药 物 流 产? 符 合 药 流 的 妊 娠 天 数 且 无 禁 忌 证 的 患 者 均 可 以 接 受 药 流 双 胎 妊 娠 者 所 需 的 药 物 剂 量 与 单 胎 相 同 大 多 数 的 研 究 排 除 了 血 色 素 低 于 9.5g/L 或 10g/L 的 患 者, 因 此 贫 血 患 者 行 药 物 流 产 的 安 全 性 未 知 不 过, 药 流 的 输 血 率 (0.05%) 要 高 于 早 孕 手 术 流 产 (0.01%) 其 他 的 用 药 禁 忌 包 括 确 诊 或 可 疑 异 位 妊 娠, 宫 内 节 育 器, 近 期 长 期 系 统 的 激 素 治 疗, 慢 性 肾 上 腺 功 能 障 碍, 正 在 接 受 抗 凝 治 疗 以 及 米 非 司 酮 不 耐 受 或 过 敏 大 多 数 临 床 研 究 还 排 除 了 患 有 严 重 肝 肾 或 呼 吸 系 统 疾 病 者, 未 控 制 的 高 血 压 或 心 脑 血 管 病 患 者 对 米 索 前 列 醇 或 其 他 前 列 腺 素 过 敏 或 不 耐 受 者 不 能 使 用 米 索 前 列 醇 哮 喘 不 是 禁 忌 证, 因 为 米 索 前 列 醇 只 是 弱 支 气 管 扩 张 剂 此 外, 不 能 很 好 随 访 或 难 以 沟 通 交 流 的 患 者 也 不 应 使 用 药 物 流 产 药 流 前 需 要 做 哪 些 实 验 室 检 查? 首 先 要 确 认 宫 内 怀 孕 此 外 血 色 素 Rh 血 型 也 是 要 检 查, 如 Rh(-) 则 应 注 射 RhD 免 疫 球 蛋 白 其 他 实 验 室 检 查 则 根 据 地 方 上 的 要 求 27

28 药 物 流 产 的 妊 娠 天 数 上 限 是 多 少? 由 于 用 药 方 案 剂 量 和 给 药 途 径 不 同, 目 前 没 有 明 确 的 药 流 妊 娠 天 数 的 上 线 所 有 的 用 药 方 案 在 妊 娠 42 天 以 内 的 成 功 率 都 是 最 高 的 超 过 孕 49 天 时, 基 于 循 证 医 学 的 用 药 方 案 效 果 优 于 FDA 批 准 的 方 案 米 索 前 列 醇 口 含 或 阴 道 给 药 的 方 案 可 以 允 许 妊 娠 63 天 以 内 患 者 仍 达 到 很 好 的 有 效 率 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 的 方 案 已 经 用 在 孕 9 周 以 上 的 药 物 流 产 中, 这 些 方 案 一 般 要 求 阴 道 用 米 索 前 列 醇 和 住 院 治 疗 一 篇 已 发 表 的 包 括 1000 例 住 院 病 例 的 综 述 中, 阴 道 用 米 索 前 列 醇 可 以 使 孕 13 周 以 内 的 患 者 药 流 成 功 率 超 过 92% 孕 11 周 以 内 的 患 者 的 持 续 性 妊 娠 率 低 于 1% 一 项 美 国 的 多 中 心 研 究 共 纳 入 从 妊 娠 57 天 至 70 天 的 629 例 患 者, 采 用 的 方 案 为 米 非 司 酮 联 合 口 含 米 索 前 列 醇 门 诊 应 用 孕 57 天 至 63 天 者 的 药 流 成 功 率 为 94%, 孕 64 天 至 70 天 者 的 药 流 成 功 率 约 93% 两 组 的 持 续 妊 娠 率 都 是 3% 药 物 流 产 中 需 要 预 防 性 应 用 抗 生 素 吗? 药 物 流 产 后 的 宫 腔 感 染 并 不 常 见, 因 此 支 持 预 防 性 应 用 抗 生 素 的 资 料 十 分 有 限 一 项 包 含 65 项 非 同 质 性 研 究 的 系 统 回 顾 ( 包 括 前 瞻 性 回 顾 性 和 随 机 研 究 ) 显 示, 药 物 流 产 后 的 感 染 发 生 率 为 0.9% 而 且, 在 这 些 研 究 中, 诊 断 感 染 的 标 准 不 一, 因 此 可 能 导 致 了 感 染 的 过 度 诊 断 尽 管 有 人 担 心 严 重 少 见 而 致 死 性 的 梭 状 芽 孢 杆 菌 感 染 的 发 生, 并 没 有 实 际 证 据 证 明 这 一 感 染 与 药 物 流 产 相 关 研 究 发 现, 其 实 梭 状 芽 孢 杆 菌 与 很 多 妇 产 科 操 作 及 手 术 有 关, 并 且 近 来 发 现 该 菌 属 实 际 上 是 一 种 常 见 的 盆 腔 感 染 致 病 菌 药 物 流 产 会 影 响 生 育 力 以 及 未 来 的 妊 娠 结 局 吗? 一 项 包 括 93 例 接 受 甲 氨 蝶 呤 联 合 米 索 前 列 醇 药 流 的 患 者 随 访 一 年 的 数 据 显 示, 尽 管 患 者 没 有 积 极 地 尝 试 妊 娠, 其 中 25% 的 患 者 再 次 妊 娠 与 之 相 对 照 的 是 一 项 关 于 手 术 流 产 后 一 年 的 患 者 的 妊 娠 率 为 13% 中 国 的 一 项 对 照 研 究 共 纳 入 例 初 产 妇, 该 研 究 比 较 了 有 药 物 流 产 史 手 术 流 产 史 或 从 未 流 产 的 产 妇 的 妊 娠 结 局 结 果 显 示 有 米 非 司 酮 流 产 史 的 女 性 的 早 产 率 低 于 从 未 妊 娠 者, 而 低 出 生 体 重 儿 发 生 率 以 及 妊 娠 时 长 在 两 组 中 相 当 在 药 物 流 产 和 手 术 流 产 两 组 间, 早 产 率 和 平 均 新 生 儿 体 重 均 没 有 差 异 药 物 流 产 后 采 用 避 孕 措 施 的 推 荐 时 间? 几 乎 所 有 的 避 孕 措 施 均 可 在 药 流 后 立 即 使 用 口 服 避 孕 药 皮 贴 避 孕 环 醋 酸 甲 羟 孕 酮 存 储 剂 以 及 皮 下 埋 植 均 可 在 应 用 米 索 前 列 醇 的 当 天 使 用 不 过, 采 用 醋 酸 甲 羟 孕 酮 和 皮 下 埋 植 的 方 法 时 需 要 复 诊 以 启 动 药 物 释 放 目 前 还 有 研 究 在 探 索 能 否 在 服 米 非 司 酮 当 天 应 用 避 孕 措 施 且 不 减 弱 药 流 的 效 果 有 两 项 随 机 试 验 研 究 了 药 流 术 后 最 佳 的 放 置 IUD 的 时 间 一 项 随 机 试 验 比 较 了 药 流 后 一 周 和 4-6 周 放 置 铜 质 IUD, 更 多 的 患 者 在 早 期 上 环 组 真 正 成 功 地 放 了 IUD(97% vs 76%, 28

29 P<0.001) 另 一 项 随 机 研 究 比 较 服 米 非 司 酮 后 5-9 天 与 3-4 周 放 置 铜 质 IUD 或 左 炔 诺 孕 酮 IUD 的 情 况, 延 迟 放 置 组 的 患 者 真 正 返 回 诊 室 放 置 IUD 者 较 少 (1.5% vs 11%, P = 0.03) 两 项 研 究 的 组 间 IUD 脱 落 率 均 无 显 著 性 差 异, 不 过 延 迟 放 置 组 的 为 7-11%, 比 手 术 流 产 后 立 即 放 置 IUD 组 略 高 小 结 以 下 推 荐 基 于 A 级 证 据 : 从 有 效 性 与 副 反 应 考 虑, 基 于 循 证 医 学 的 方 案 比 FDA 批 准 的 方 案 更 好 阴 道 给 药 口 含 和 舌 下 含 服 米 索 前 列 醇 的 方 案 增 加 有 效 性, 降 低 持 续 妊 娠 率 且 拓 宽 可 以 使 用 药 流 的 妊 娠 天 数 应 用 200 mg 米 非 司 酮 的 有 效 性 与 600 mg 方 案 相 似, 且 花 费 更 低 患 者 可 以 在 家 服 用 米 索 前 列 醇, 这 已 被 证 实 是 安 全 而 有 效 的 服 用 米 非 司 酮 和 米 索 前 列 醇 后 的 随 诊 十 分 重 要, 尽 管 不 需 要 患 者 住 院 观 察 米 索 前 列 醇 单 药 的 流 产 方 案 效 果 比 米 非 司 酮 联 合 米 索 前 列 醇 方 案 差 很 多 以 下 推 荐 基 于 B 级 证 据 : 因 为 流 产 药 物 有 明 确 的 致 畸 作 用, 故 如 果 药 流 后 出 现 持 续 性 妊 娠 是 很 严 重 的 问 题, 因 此 在 患 者 进 行 药 流 之 前 一 定 要 告 知 如 果 出 现 这 种 情 况 需 要 补 充 手 术 清 宫 药 物 流 产 前 一 定 要 通 过 临 床 评 估 或 超 声 检 查 明 确 孕 周 布 洛 芬 一 类 的 非 甾 体 抗 炎 药 与 流 产 用 药 无 配 伍 禁 忌, 因 此 这 类 药 可 以 作 为 疼 痛 管 理 的 一 线 药 物 口 含 米 索 前 列 醇 可 能 比 阴 道 给 药 降 低 严 重 感 染 的 风 险 通 过 远 程 医 疗 的 方 法 可 以 安 全 和 有 效 地 提 供 药 物 流 产, 且 提 高 患 者 满 意 度 ; 此 外, 这 种 模 式 可 以 在 缺 少 医 务 工 作 者 的 地 区 改 善 早 孕 流 产 的 结 局 以 下 推 荐 基 于 C 级 证 据 : 进 行 药 物 流 产 的 患 者 可 能 需 要 急 诊 手 术 干 预 提 供 药 物 流 产 的 临 床 工 作 者 要 么 自 己 可 以 进 行 手 术 流 产, 要 么 可 以 联 系 到 另 一 个 可 以 进 行 手 术 流 产 操 作 的 临 床 工 作 者 目 前 没 有 强 有 力 的 资 料 支 持 药 物 流 产 前 的 预 防 性 抗 生 素 应 用 在 美 国, 药 流 前 Rh 血 型 检 测 是 标 准 流 程, 如 果 有 指 征 应 立 即 注 射 抗 D 免 疫 球 蛋 白 ( 范 融 ) 29

30 妇 科 肿 瘤 卵 巢 癌 [8] 联 合 化 疗 在 上 皮 性 卵 巢 癌 中 的 意 义 此 研 究 的 目 的 是 评 价 卵 巢 癌 一 线 化 疗 的 不 同 策 略, 决 定 其 在 种 群 水 平 生 存 方 面 的 效 果 这 是 英 国 哥 伦 比 亚 大 自 2005 年 至 2008 年 期 间 一 个 回 顾 性 的 人 群 为 基 础 的 队 列 研 究, 共 有 854 名 卵 巢 癌 患 者 参 加 包 括 分 期 分 级 组 织 学 类 型, 体 力 状 态, 手 术 分 期, 减 瘤 术 的 范 围 一 线 化 疗 药 包 括 类 型 和 疗 程 数, 死 亡 原 因 和 日 期 结 果 表 明 共 有 817 名 患 者 适 合 化 疗, 其 中 729(89.2%0 接 受 了 治 疗, 包 括 106(14.5%) 名 女 性 患 者 接 受 了 卡 铂 单 药 化 疗,623(85.5%) 名 女 性 患 者 接 受 了 以 铂 类 为 基 础 的 化 疗 化 疗 作 为 一 个 随 时 间 改 变 的 协 变 量 单 药 卡 铂 和 联 合 化 疗 中 位 化 疗 程 数 分 别 为 5 天 (1-11) 和 6 天 (1-12) 调 整 了 人 口 学, 疾 病 以 及 治 疗 等 因 素 后, 同 生 存 明 显 相 关 协 变 量 为 分 期 体 力 状 况 减 瘤 术 的 范 围, 化 疗 类 型 同 联 合 化 疗 相 比, 卡 铂 单 药 方 案 死 亡 危 险 比 为 5.15(95% 可 信 区 间, ) 结 论 认 为 : 经 过 调 整 卵 巢 癌 协 变 量, 同 单 药 卡 铂 相 比, 一 线 化 疗 中 以 铂 类 为 基 础 的 联 合 化 疗 同 改 善 生 存 明 显 相 关, 提 高 联 合 化 疗 率 可 改 善 结 局 此 研 究 认 为 在 人 群 中 最 大 限 度 提 高 联 合 化 疗 比 率 将 更 好 地 改 善 生 存 [9] 复 发 卵 巢 癌 再 次 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 : 得 益 于 利 用 评 分 系 统 选 择 最 合 适 的 患 者 ( 沈 晓 燕 ) 满 意 的 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 对 复 发 卵 巢 癌 (REOC) 有 效 问 题 是 如 何 选 择 最 合 适 的 手 术 病 人, 几 项 基 于 简 单 的 临 床 参 数 设 计 的 评 分 系 统 用 于 预 测 肿 瘤 可 切 除 性, 有 助 于 为 REOC 手 术 选 择 合 适 的 病 人 本 研 究 以 独 立 的 人 群 评 估 这 些 模 式 的 优 劣, 同 时 评 估 完 全 切 除 对 预 后 的 影 响 这 是 一 个 回 顾 性 研 究, 两 个 法 国 中 心 在 2000 年 1 月 至 2010 年 11 月 期 间 共 收 治 194 名 REOC 患 者, 利 用 两 种 系 统 AGO DESKTOP OVAR 试 验 评 分 和 Tian 等 设 计 的 评 分 系 统 进 行 评 分, 对 这 个 评 分 系 统 的 优 劣 ( 敏 感 性 特 异 性 和 预 测 价 值 ) 进 行 评 估, 生 存 曲 线 用 于 评 估 复 发 患 者 手 术 的 生 存 影 响 结 果 显 示, AGO DESKTOP OVAR 试 验 评 分 和 Tian 评 分 系 统 评 估 完 全 切 除 的 阳 性 预 测 值 分 别 分 别 为 80.6% 和 74% 在 这 两 个 模 式 里 面 假 阴 性 率 均 高 ( 分 别 为 65.4% 和 71.4%) 调 整 混 合 变 量 后 理 想 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 的 患 者 仍 有 较 高 的 生 存 (59.4 vs 17.9 个 月, P<0.01)( 风 险 值 [HR],2.53,95% 的 可 信 区 间, ; P=0.04) 作 者 认 为 对 于 REOC, 如 果 能 做 到 完 全 手 术 切 除, 手 术 是 影 响 生 存 的 阳 性 因 素, 预 测 完 全 切 除 的 因 子 则 并 不 明 确, 复 发 无 瘤 间 歇 和 初 次 切 除 是 最 相 关 的 因 素 腹 腔 镜 评 估 有 助 于 明 确 手 术 指 征 ( 沈 晓 燕 ) 30

31 [10] 美 国 制 造 业 卵 巢 癌 发 病 率 卵 巢 癌 是 制 造 业 主 要 的 疾 病 然 而 导 致 卵 巢 癌 发 病 同 工 业 相 关 因 素 知 之 甚 少 本 研 究 目 的 是 通 过 分 析 美 国 制 造 业 分 布 与 卵 巢 癌 发 病 率 的 相 关 性, 探 讨 潜 在 卵 巢 癌 的 发 病 因 素 方 法 是 对 来 自 美 国 各 个 州 调 整 年 龄 后 发 病 率 的 数 据 及 每 个 州 的 工 业 化 率 通 过 多 线 性 回 归 分 析, 对 卵 巢 癌 治 疗 情 况 不 孕 发 生 率 以 及 其 他 潜 在 混 杂 因 素 进 行 分 析 结 果 多 变 量 分 析 中, 卵 巢 癌 发 病 率 同 工 业 化 范 围 奶 制 品 及 造 纸 业 明 显 相 关 采 用 多 线 性 回 归 分 析, 造 纸 业 与 卵 巢 癌 发 生 率 明 显 相 关 作 者 认 为 造 纸 业 同 卵 巢 致 癌 物 即 石 棉 的 暴 露 有 关, 进 一 步 流 行 病 学 研 究 认 为 造 纸 业 与 卵 巢 癌 发 生 风 险 有 关, 在 动 物 体 内 造 纸 业 废 物 影 响 激 素 合 成, 诱 发 卵 巢 细 胞 突 变 [11] 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 和 腹 腔 灌 注 热 化 疗 在 腹 膜 转 移 的 高 级 别 子 宫 肉 瘤 中 的 作 用 ( 沈 晓 燕 ) 来 源 于 子 宫 肉 瘤 (US) 的 腹 膜 肉 瘤 是 一 种 罕 见 病 对 于 高 级 别 子 宫 肉 瘤 盆 腔 外 扩 散 的 患 者, 传 统 的 治 疗 方 法 均 未 能 改 善 其 生 存 期 及 预 后 细 胞 减 灭 术 (CRS) 与 腹 腔 热 疗 化 疗 (HIPEC) 在 其 他 上 皮 来 源 具 有 类 似 临 床 表 现 的 腹 膜 转 移 癌 患 者 中 显 示 了 有 意 义 的 结 果 这 项 回 顾 性 研 究 分 析 了 CRS/HIPEC 治 疗 复 发 性 高 级 别 子 宫 肉 瘤 的 效 果 在 接 受 CRS/HIPEC 治 疗 的 378 例 患 者 中,3 例 为 腹 膜 转 移 的 复 发 性 高 级 别 子 宫 肉 瘤, 随 访 个 月,2 例 无 瘤 生 存,1 例 带 瘤 生 存 [12] 浆 液 性 乳 头 状 癌 发 病 机 制 的 探 讨 : 输 卵 管 上 皮 暴 露 于 卵 泡 液 的 体 外 模 型 ( 蒋 芳 ) 卵 巢 癌 发 病 的 二 元 论 认 为 : 高 级 别 卵 巢 浆 液 性 癌 主 要 起 源 于 输 卵 管 伞 端 的 分 泌 型 细 胞, 低 级 别 卵 巢 浆 液 性 癌 也 可 能 起 源 于 输 卵 管 卵 巢 排 卵 相 关 的 炎 症 反 应 已 被 证 实 可 在 一 定 程 度 上 与 卵 巢 上 皮 细 胞 癌 发 病 相 关, 那 么 输 卵 管 上 皮 细 胞 长 期 存 在 于 卵 巢 排 卵 的 卵 泡 液 中, 相 关 的 炎 症 反 应 是 否 与 浆 液 性 乳 头 状 癌 的 发 病 相 关 呢? 作 者 建 立 了 一 个 体 外 实 验 模 型 : 从 非 卵 巢 肿 瘤 患 者 正 常 输 卵 管 伞 端 提 取 培 养 输 卵 管 上 皮 细 胞, 置 于 IVF-ET 患 者 获 取 的 卵 泡 液 中 培 养, 以 普 通 培 养 基 为 对 照, 通 过 基 因 芯 片 免 疫 组 化 等 方 法 比 较 两 者 炎 症 DNA 修 复 相 关 基 因 的 表 达 的 差 异 结 果 发 现 : 卵 泡 液 培 养 组 中 炎 症 DNA 修 复 相 关 通 路 基 因 表 达 显 著 上 调 (IL-8 显 著 上 调 ), 细 胞 增 殖 活 性 也 有 小 幅 升 高, 且 少 部 分 细 胞 呈 TP53 阳 性 表 达 (5%, 对 照 组 均 为 阴 性 ) 该 体 外 研 究 提 示 卵 巢 排 卵 后 卵 泡 液 的 刺 激, 可 能 导 致 输 卵 管 上 皮 细 胞 炎 症 反 应 等 发 生, 可 能 与 浆 液 性 乳 头 状 癌 的 发 病 相 关 [13] 晚 期 卵 巢 癌 预 后 相 关 因 素 : 医 院 & 医 生 ( 李 晓 川 ) 这 是 一 个 以 寻 找 影 响 晚 期 上 皮 性 卵 巢 癌 (III-IV 期 ) 预 后 相 关 的 社 会 人 口 学 因 素 为 目 的 的 粗 线 条 大 样 本 回 顾 性 研 究 主 要 结 论 : 17.9% 的 患 者 在 经 验 较 丰 富 的 医 院 high-volume hospital(hvh, 接 诊 20 例 / 年 ) 治 疗 ; 31

32 15.1% 的 患 者 在 经 验 较 丰 富 的 医 生 high-volume physician(hvp, 接 诊 10 例 / 年 ) 治 疗 ; 仅 4.3% 的 患 者 在 经 验 较 丰 富 的 医 院 (HVH) 由 经 验 较 丰 富 的 医 生 (HVP) 治 疗 ; 53.1% 的 患 者 在 经 验 有 限 的 医 院 l low-volume hospital,lvh( 接 诊 病 例 < 20 例 / 年 ) 由 经 验 有 限 的 医 生 low-volume physician,lvp( 接 诊 病 人 <10 例 / 年 ) 治 疗 患 者 的 预 后 与 其 选 择 的 医 院 及 医 生 是 相 关 的 ( 参 见 下 图 ) 中 位 生 存 时 间 :HVH/HVP = 40.2 个 月 (95% CI = ), HVH/LVP = 34.9 个 月 (95% CI = ), LVH/HVP = 37.6 个 月 (95% CI = ), LVH/LVP = 25.1 个 月 (95% CI = ) 保 险 类 型 经 济 收 入 能 因 素 也 与 预 后 相 关 点 评 : 一 个 很 有 意 义 的 研 究, 结 论 对 指 导 卫 生 医 疗 决 策 有 重 要 价 值, 但 是, 这 是 不 是 一 个 可 信 的 结 论 呢? 方 法 学 优 势 : 大 样 本 例 ( 加 利 福 尼 亚 肿 瘤 中 心 注 册 ); 同 时 期 ( 治 疗 指 南 无 大 变 更 ) 劣 势 : 回 顾 性 研 究 ( 选 择 偏 倚 ); 一 分 部 影 响 预 后 的 因 素 无 法 评 估 ( 如 具 体 的 治 疗 方 案 手 术 的 彻 底 性 等 ); 没 有 根 据 医 生 的 专 长 分 组 比 较 等 有 待 后 续 研 究 补 充 证 实 [14] ARHI 表 达 可 诱 发 卵 巢 上 皮 癌 细 胞 的 调 亡 和 过 度 自 噬 32 ( 李 晓 川 ) ARHI 是 一 个 母 系 印 迹 抑 癌 基 因, 负 责 启 动 程 序 性 细 胞 死 亡, 并 抑 制 癌 细 胞 生 长 本 研 究 体 外 培 养 TOV 112D 和 ES-2 两 种 卵 巢 上 皮 性 癌 细 胞, 研 究 这 两 种 细 胞 的 在 ARHI 的 作 用 下 增 殖, 凋 亡, 自 噬 活 动 Bcl-2 sirna 转 染 到 TOV 112D 细 胞 中, 研 究 细 胞 凋 亡 和 自 噬 研 究 显 示, 与

33 正 常 卵 巢 上 皮 细 胞 相 比 较, 两 种 癌 细 胞 表 达 ARHI 量 减 少 过 度 表 达 ARHI 能 诱 导 癌 细 胞 凋 亡, 抑 制 癌 细 胞 的 增 生, 同 时 细 胞 表 达 Bcl-2 下 降 通 过 调 节 ARHI 和 Bcl-2 的 表 达, 可 以 激 活 PI3k/AKT 旁 路 结 论 : 体 外 培 养 细 胞 ARHI 基 因 的 沉 默 可 通 过 抑 制 凋 亡 和 自 噬 加 速 健 康 细 胞 向 恶 性 肿 瘤 细 胞 转 化 TOV112D 细 胞 内 的 ARHI 过 度 表 达 阻 断 了 PI3K/AKT 通 路, 减 少 了 Bcl-2 的 表 达, 导 致 细 胞 凋 亡 和 自 噬 作 用 增 强 ( 李 晓 燕 ) 传 统 腹 腔 镜 以 及 机 器 人 腹 腔 镜 评 估 及 治 疗 早 晚 期 及 复 发 性 卵 巢 癌 输 卵 管 癌 及 原 发 性 腹 [15] 膜 癌 的 围 手 术 期 结 局 和 并 发 症 这 是 一 项 回 顾 性 研 究, 总 结 了 2008 年 至 2012 年 63 例 患 者 的 83 次 手 术 22 例 为 早 期 (FIGO I 期 ),61 例 为 晚 期 或 复 发 性 肿 瘤 22 例 早 期 患 者 中,10 例 进 行 传 统 的 腹 腔 镜 手 术 (CL),9 例 进 行 了 机 器 人 腹 腔 镜 手 术 (RALS),3 例 为 腹 腔 镜 中 转 开 腹 手 术 (LP) 在 术 中 出 血 量 及 住 院 时 间 上 CL 和 RALS 两 组 无 显 著 差 异, 且 两 组 均 显 著 小 于 (LP) 在 手 术 时 间 上 三 组 之 间 无 显 著 差 异 (P=0.79) 中 转 开 腹 组 术 中 有 1 例 患 者 发 生 并 发 症 (33%) CL 组 术 后 1 例 发 生 并 发 症 (10%),RALS 组 2 例 (22%) 发 生 并 发 症, 三 组 之 间 无 显 著 差 异 42 例 晚 期 或 复 发 肿 瘤 患 者, 共 进 行 了 61 次 手 术 14 例 诊 断 型 手 术,47 例 进 行 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 47 例 手 术 中,CL 组 与 RALS 组 之 间 手 术 时 间 出 血 量 及 住 院 时 间 无 显 著 差 异 但 与 LP 组 相 比 较,CL 组 与 RALS 组 的 出 血 量 住 院 时 间 均 较 少 LP 组 中 有 5 次 术 中 输 血 (63%), 而 CL 组 及 RALS 组 无 人 输 血 LP 组 有 1 例 发 生 手 术 并 发 症 (12%) 三 组 之 间 术 后 并 发 症 无 显 著 差 异 CL 组 8 例 术 后 并 发 症 (19%),RALS 组 2 例 (18%),LP 组 2 例 (25%) 本 研 究 结 论 :CL 组 及 RALS 组 对 于 早 期 或 晚 期 卵 巢 及 腹 膜 恶 性 肿 瘤 手 术 上 均 优 于 开 腹 因 此 CL 和 RALS 均 是 可 选 择 的 手 术 方 式 ( 李 晓 燕 ) 达 沙 替 尼 (BMS-35482) 与 多 西 紫 杉 醇, 吉 西 他 滨, 拓 普 替 康 阿 霉 素 在 SRC 旁 路 高 度 激 活 [16] 蛋 白 表 达 的 卵 巢 癌 细 胞 中 起 到 了 交 互 协 同 作 用 该 研 究 用 达 沙 替 尼 联 合 多 种 化 疗 药 物 对 卵 巢 癌 细 胞 进 行 体 外 干 预 作 者 检 测 干 预 前 后 细 胞 表 达 SRC 及 纤 维 连 接 蛋 白 的 情 况, 绘 制 剂 量 反 应 曲 线, 计 算 药 物 相 互 作 用 的 组 合 指 数 结 果 发 现 达 沙 替 尼 联 合 多 种 化 疗 药 物 对 SRC 旁 路 高 度 激 活 及 蛋 白 表 达 的 卵 巢 癌 细 胞 有 协 同 作 用 中 间 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 后 的 辅 助 性 化 疗 对 上 皮 卵 巢 癌 是 否 有 效? [17] ( 李 晓 燕 ) 本 文 旨 在 研 究 新 辅 助 化 疗 及 中 间 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 后, 腹 腔 化 疗 的 作 用 回 顾 分 析 了 2007 年 至 2009 年 所 有 接 受 新 辅 助 化 疗 卵 巢 上 皮 癌 患 者, 从 病 历 中 提 取 了 人 口 特 征 相 关 疾 病 生 存 情 况 等 总 结 65 名 患 者, 年 龄 中 位 数 为 63.3 岁, 大 部 分 为 浆 乳 癌 III 期 63 名 患 者 中 的 34 名 (54%) 达 到 了 满 意 的 中 间 性 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 ( 残 余 小 于 1 厘 米 ) 16 名 患 者 选 择 接 33

34 受 腹 腔 化 疗 随 访 中 位 数 为 26.2 个 月 51 名 患 者 肿 瘤 进 展,PFS 中 位 数 为 17.5 个 月 腹 腔 化 疗 对 于 无 进 展 生 存 期 并 无 改 善 (OR:0.91;95% CI, ,P=0.89) 静 脉 注 射 组 的 整 体 生 存 期 中 位 数 为 37.8 个 月, 腹 腔 化 疗 组 则 为 48.1 个 月 (P=0.162) 在 这 项 小 规 模 探 索 性 研 究 中, 腹 腔 化 疗 对 于 新 辅 助 治 疗 后 中 间 性 肿 瘤 减 灭 术 患 者, 并 不 能 改 善 其 无 进 展 生 存 期 腹 腔 化 疗 的 作 用 需 要 进 行 更 大 样 本 量 的 研 究 来 证 实 ( 李 晓 燕 ) 卵 巢 粘 液 腺 癌 的 新 型 治 疗 方 法 : 鳞 脂 酰 肌 醇 3 激 酶 抑 制 剂 (PI3K),mTOR 以 及 NVP-BEZ235 [18] 卵 巢 粘 液 腺 癌 对 标 准 的 化 疗 方 案 耐 药, 预 后 不 良 本 研 究 的 目 的 在 于 探 讨 分 子 靶 向 治 疗 : 双 重 抑 制 鳞 脂 酰 肌 醇 3 激 酶,mTOR 以 及 NVP-BEZ235 在 其 治 疗 中 的 作 用 研 究 使 用 了 7 种 卵 巢 粘 液 腺 癌 的 细 胞 系, 以 WST-8 试 剂 盒 检 测 细 胞 对 BEZ235, 替 西 罗 莫 司 以 及 抗 癌 制 剂 的 敏 感 性, 使 用 流 式 细 胞 仪 对 细 胞 进 行 分 类 使 用 Western blot 方 法 对 细 胞 表 达 PI3K/Akt/mTOR 信 号 途 径 蛋 白 表 达 进 行 分 析 同 时 分 析 了 BEZ235 对 裸 鼠 肿 瘤 的 影 响 结 果 发 现 PI3K/Akt/mTOR 旁 路 是 一 个 潜 在 的 治 疗 途 径,BEZ235 对 于 卵 巢 粘 液 腺 癌 有 一 定 治 疗 作 用 [19] 卵 巢 上 皮 癌 的 治 疗 : 从 一 种 标 准 的 治 疗 方 案 到 个 体 化 的 治 疗 ( 李 晓 燕 ) 上 皮 性 卵 巢 癌, 虽 然 目 前 仍 然 只 有 一 种 标 准 的 治 疗 方 案, 但 可 分 类 两 种 类 型 (I 类 : 低 级 别 的 浆 液 性, 粘 液 性, 子 宫 内 膜 样, 透 明 细 胞 癌 ),(II 类 : 高 级 别 浆 液 性, 未 分 类 癌, 癌 肉 瘤 ) 本 研 究 的 目 的 是 分 析 体 细 胞 突 变 对 于 这 两 种 类 型 的 卵 巢 癌 的 发 病 率 临 床 特 点 及 预 后 的 影 响 研 究 共 入 组 了 262 例 原 发 的 I 期 ( 组 织 学 分 级 3 级, 或 非 整 倍 体 1 或 2 级, 或 透 明 细 胞 癌 ) 和 II-IV 期 卵 巢 上 皮 癌 患 者 研 究 其 基 因 位 点 突 变 情 况 研 究 结 果 显 示, I 类 肿 瘤 占 13%, 其 中 有 49% 发 生 KRAS 或 PIK3CA 突 变, 而 II 类 肿 瘤 仅 有 2.9% 发 生 突 变 粘 液 性 癌 KRAS 突 变 比 例 相 比 起 非 粘 液 性 癌 显 著 升 高 (50% vs 4%,P<0.001) PIK3CA 突 变 主 要 发 生 在 透 明 细 胞 癌 (46.2%) 和 子 宫 内 膜 样 癌 (20%), 并 与 子 宫 内 膜 异 位 症 密 切 相 关 对 于 低 级 别 的 浆 液 性 癌, 与 高 级 别 浆 液 性 癌 相 比 较, 有 更 多 的 KRAS 和 BRAF 基 因 突 变 (44% vs 0.6%) KRAS 和 PIK3CA 突 变 与 肿 瘤 PFS 和 总 生 存 率 无 关 NRAS,PTEN,FBXW7,AKT2,AKT3 和 FOXL2 的 突 变 非 常 少 见 研 究 结 论 :I 类 肿 瘤 更 易 出 现 基 因 突 变 应 利 用 这 些 诊 断 治 疗 信 息, 开 展 更 多 的 分 子 靶 向 治 疗 肿 瘤 研 究 [20] II 期 临 床 研 究 发 现 Rilotumumab 是 可 耐 受 的 作 用 有 效 的 卵 巢 癌 靶 向 药 物 ( 李 晓 燕 ) Rilotumumab(AMG 102) 是 靶 向 肝 细 胞 生 长 因 子 / 分 散 因 子 (HGF/SF,MET 受 体 的 配 体 ) 单 克 隆 药 物, 国 内 也 叫 做 兰 瑞 肽 在 GOG 的 一 项 二 期 临 床 中, 该 药 用 于 治 疗 晚 期 / 复 发 卵 巢 癌 患 者 结 果 发 现 单 药 治 疗 ( 每 14 天 20 mg/kg IV) 虽 然 可 以 耐 受, 但 是 作 用 有 限, 不 推 荐 继 续 评 估 单 药 治 疗 的 效 果 :CR 率 仅 3.2%, 达 到 6 个 月 PFS 的 仅 有 6.5% ( 李 雷 ) 34

35 奥 沙 利 铂 多 西 他 赛 和 贝 伐 单 抗 联 合 方 案 作 为 一 线 用 药 治 疗 晚 期 卵 巢 癌 / 腹 膜 癌 / 卵 管 癌 的 II [21] 期 临 床 在 这 项 研 究 中, 治 疗 方 案 总 计 1 年, 每 21 天 行 奥 沙 利 铂 (85 mg/m 2 ) 多 西 他 赛 (75 mg/m 2 ) 和 贝 伐 单 抗 (15 mg/m 2 ) 治 疗, 总 计 6 个 疗 程, 随 后 每 21 天 单 药 贝 伐 单 抗 (15 mg/kg) 直 至 完 成 一 年 的 治 疗 时 间 结 果 发 现, 总 体 治 疗 效 果 很 好, 没 有 发 现 非 预 期 的 不 良 反 应 中 位 PFS(16.3 个 月 ) 和 GOG 218 的 III 期 临 床 以 及 ICON 7 的 研 究 类 似, 严 重 的 外 周 / 感 觉 神 经 病 变 发 生 率 较 低 中 位 OS 为 47.3 个 月 ( 李 雷 ) 人 附 睾 蛋 白 4 通 过 促 分 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 和 磷 酸 肌 醇 3 激 酶 /AKT 途 径 抑 制 人 卵 巢 癌 细 胞 的 增 [22] 殖 通 过 在 卵 巢 癌 细 胞 系 的 试 验, 北 京 大 学 人 民 医 院 的 学 者 发 现 人 附 睾 蛋 白 4(HE4) 通 过 促 分 裂 原 活 化 蛋 白 激 酶 和 磷 酸 肌 醇 3 激 酶 /AKT 途 径 对 卵 巢 癌 细 胞 的 增 殖 有 抑 制 作 用 点 评 : 目 前 HE4 作 为 卵 巢 癌 标 志 物 的 研 究 是 一 个 热 点, 在 临 床 上 和 CA125 连 用 可 以 提 高 卵 巢 癌 诊 断 的 效 率 ( 彭 澎 ) [23] 腹 水 对 晚 期 卵 巢 癌 患 者 肿 瘤 细 胞 减 灭 术 围 手 术 期 过 程 的 影 响 : 一 项 119 名 患 者 的 研 究 CRS 术 时 有 大 量 腹 水 的 患 者 输 血 量 更 多, ICU 治 疗 时 间 和 住 院 时 间 明 显 延 长 年 共 199 名 晚 期 卵 巢 癌 患 者 入 选, 按 照 无 腹 水 少 量 腹 水 (<500ml) 和 大 量 腹 水 (>500ml) 分 组 结 果 显 示, 和 无 腹 水 患 者 相 比, 大 量 腹 水 患 者 术 中 使 用 红 细 胞 和 新 鲜 冰 冻 血 浆 的 量 更 大 ; 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 更 频 繁 剂 量 更 大 无 腹 水 患 者 术 后 ICU 治 疗 天 数 和 住 院 天 数 均 明 显 缩 短 术 中 有 腹 水 患 者 的 手 术 并 发 症 风 险 增 加 点 评 : 这 个 研 究 设 计 并 不 复 杂, 原 理 也 很 简 单, 但 是 探 索 的 问 题 常 常 被 我 们 忽 视 可 见, 临 床 研 究 不 一 定 都 是 多 中 心 随 机 对 照 双 盲 的 高 大 上 研 究, 解 决 一 个 小 问 题 的 研 究 只 要 设 计 得 当, 一 样 可 以 发 表 在 SCI 杂 志 上 [24] 术 前 PET/CT 检 查 最 大 标 准 摄 取 值 (SUVmax) 对 卵 巢 癌 的 诊 断 价 值 ( 彭 澎 ) 本 研 究 的 目 的 为 评 估 PET/CT 对 术 前 卵 巢 癌 的 诊 断 价 值 研 究 纳 入 160 名 患 者, 这 些 患 者 经 均 CT MRI 超 声 检 查 及 肿 瘤 标 志 物 检 查 提 示 可 疑 卵 巢 恶 性 肿 瘤 在 术 前 均 行 PET/CT 检 查, 并 测 量 病 灶 的 SUVmax 值, 评 估 SUVmax 对 卵 巢 恶 性 肿 瘤 的 诊 断 准 确 性 以 及 与 病 理 类 型 之 间 的 相 关 性 160 名 患 者 术 后 病 理 显 示 有 67 例 为 恶 性 肿 瘤 14 例 交 界 性 肿 瘤 79 例 良 性 肿 瘤 经 过 受 试 者 工 作 曲 线 (ROC) 分 析 当 将 SUVmax 的 截 点 值 定 位 2.9 时,PET/CT 检 测 恶 性 肿 瘤 的 灵 敏 度 特 异 度 阳 性 预 测 值 阴 性 预 测 值 分 别 为 80.6%,94.6%,91.5% 和 87.1% 具 体 到 不 同 的 病 理 亚 型, 浆 液 性 癌 中 89.5% 的 患 者 SUVmax 大 于 等 于 2.9, 子 宫 内 膜 样 癌 中 92.3% 的 患 者 35

36 SUVmax 大 于 等 于 2.9 相 反 的, 在 透 明 细 胞 癌 粘 液 腺 癌 及 转 移 性 癌 患 者 的 中 位 SUVmax 值 显 著 低 于 浆 乳 癌 及 子 宫 内 膜 样 癌, 各 组 中 大 于 等 于 2.9 的 比 例 分 别 为 54.5% 66.7% 66.7% 此 外, 所 有 畸 胎 瘤 恶 变 的 患 者 其 SUVmax 值 均 超 过 截 点 值 而 对 于 14 例 交 界 性 肿 瘤, 仅 2 例 ( 14.3%) 超 过 截 点 值 结 论 :PET/CT 检 查 中 的 SUVmax 值 在 鉴 别 恶 性 卵 巢 肿 瘤 与 良 性 及 交 界 性 肿 瘤 时 有 高 的 特 异 性 和 阳 性 预 测 值 但 是 透 明 细 胞 癌 和 粘 液 腺 癌 两 种 组 织 类 型 SUVmax 偏 低, 提 示 SUVmax 与 组 织 学 亚 型 密 切 相 关 [25] 综 述 : 浆 液 性 卵 巢 癌 的 信 号 通 路 ( 王 永 学 ) 这 篇 综 述 比 较 全 面 的 介 绍 了 卵 巢 浆 液 性 癌 出 现 的 各 种 信 号 通 路 异 常 这 些 通 路 也 是 将 来 寻 找 新 的 靶 向 治 疗 靶 点 的 方 向 ( 参 见 下 图 ) ( 彭 澎 ) [26] 对 存 在 可 测 量 病 灶 的 卵 巢 颗 粒 细 胞 肿 瘤 患 者 化 疗 是 否 有 效? 回 顾 性 分 析 及 文 献 复 习 手 术 后 仍 存 在 不 能 切 除 的 病 灶 或 复 发 后 存 在 可 测 量 病 灶 的 卵 巢 颗 粒 细 胞 肿 瘤 患 者 常 接 受 化 疗 治 疗 然 而 化 疗 的 有 效 性 目 前 仍 不 确 定 本 研 究 的 目 的 为 探 讨 化 疗 对 具 有 残 余 肿 瘤 或 复 发 肿 瘤 患 者 的 疗 效 本 研 究 制 定 了 严 格 的 纳 入 标 准 : 必 须 具 有 影 像 学 可 测 量 的 病 灶 既 往 未 行 化 疗 严 格 按 照 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 评 判 化 疗 疗 效 从 1968 年 至 2011 年 在 荷 兰 阿 姆 斯 特 丹 妇 科 癌 症 数 据 库 中 共 有 27 例 卵 巢 颗 粒 细 胞 瘤 患 者 接 受 化 疗, 但 其 中 只 有 9 例 患 者 符 合 纳 入 的 标 准 患 者 所 用 化 疗 方 案 为 BEP 方 案 9 名 患 者 中,1 例 患 者 完 全 缓 解 (11%) 1 例 患 者 部 分 缓 解 (11%) 7 例 患 者 病 灶 稳 定, 没 有 病 变 进 展 患 者 化 疗 的 有 效 率 为 22%(2/9, 95% CI 0-49%) 通 过 MEDLINE 检 索, 共 有 15 篇 文 章 评 估 了 化 疗 的 有 效 性, 所 涉 及 的 患 者 总 例 数 为 224 例, 报 告 的 总 反 应 率 为 50%(95% CI 44%-57%) 该 中 心 研 究 结 果 与 文 献 结 果 差 别 较 大, 最 主 要 的 原 因 为 大 部 分 文 章 中 所 应 用 的 反 应 率 的 评 判 标 准 不 严 格, 另 一 原 因 为 多 数 研 究 随 诊 时 间 不 够 长 结 论 : 对 于 有 可 测 量 病 灶 的 卵 巢 颗 粒 细 胞 肿 瘤 患 者, 化 疗 仅 具 有 中 等 36

37 的 有 效 性 ( 王 永 学 ) [27] 子 宫 内 膜 癌 和 卵 巢 癌 双 癌 患 者 预 后 因 素 分 析 在 女 性 生 殖 道 系 统 双 癌 中 子 宫 内 膜 癌 和 卵 巢 癌 双 癌 是 最 常 见 的, 约 占 生 殖 道 双 癌 的 90% 子 宫 内 膜 癌 患 者 合 并 卵 巢 癌 的 几 率 为 5%, 卵 巢 癌 合 并 子 宫 内 膜 癌 的 几 率 为 10% 本 研 究 的 目 的 是 研 究 子 宫 内 膜 癌 同 时 合 并 卵 巢 癌 的 患 者 影 响 预 后 的 因 素 研 究 回 顾 性 分 析 了 3240 例 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 病 历 资 料, 其 中 123 例 患 者 同 时 合 并 卵 巢 癌, 所 占 比 例 为 3.8% 中 位 随 诊 时 间 为 66 个 月,33.3% 的 患 者 复 发,26.1% 的 患 者 死 亡 123 名 患 者 的 5 年 无 进 展 生 存 和 5 年 总 生 存 分 别 为 66.9% 和 80% 经 过 多 因 素 分 析 发 现, 治 疗 前 CA125 的 水 平 和 卵 巢 癌 的 分 期 是 PFS(P = 和 P = 0.027) 和 OS(P = 和 P = 0.031) 的 重 要 预 后 因 素 结 论 : 治 疗 前 CA125 的 水 平 和 卵 巢 癌 的 分 期 是 影 响 复 发 和 生 存 期 的 独 立 预 后 因 素 [28] BRCA 基 因 突 变 对 复 发 性 卵 巢 癌 化 疗 效 果 及 结 局 的 影 响 ( 王 永 学 ) 复 发 性 卵 巢 癌 的 治 疗 一 直 是 目 前 的 难 题, 尤 其 是 对 铂 类 药 物 耐 药 的 患 者 BRCA 基 因 突 变 会 导 致 卵 巢 癌 的 发 生 那 BRCA 基 因 突 变 对 卵 巢 癌 复 发 后 化 疗 的 疗 效 有 怎 样 的 影 响 呢? 本 研 究 为 单 中 心 回 顾 性 分 析, 纳 入 复 发 性 卵 巢 癌 患 者 256 例, 研 究 BRCA 基 因 突 变 携 带 者 与 非 携 带 者 复 发 后 对 不 同 药 物 的 反 应 性 其 中 明 确 BRCA 突 变 携 带 者 69 例, 明 确 无 BRCA 突 变 者 98 例,89 例 患 者 未 行 基 因 检 测 ( 将 后 两 者 均 归 为 无 基 因 突 变 者 ) 化 疗 所 用 药 物 为 均 为 二 三 线 药 物 包 括 脂 质 体 阿 霉 素 紫 杉 醇 吉 西 他 滨 托 普 替 康, 为 单 独 应 用 或 与 铂 类 药 物 联 合 结 果 : 应 用 脂 质 体 阿 霉 素 ( 单 用 或 联 合 铂 类 ) 或 吉 西 他 滨 + 铂 类 化 疗 方 案,BRCA 基 因 突 变 携 带 者 与 无 突 变 者 相 比 较 改 善 了 PFS, 降 低 了 疾 病 进 展 风 险 相 反, 应 用 紫 杉 醇 ( 单 用 或 联 合 铂 类 药 物 ) 或 托 普 替 康 化 疗 时 两 组 的 PFS 形 似, 无 统 计 学 差 异 不 论 应 用 哪 种 化 疗 方 案,BRCA 基 因 突 变 患 者 与 非 突 变 患 者 相 比 总 生 存 率 明 显 改 善 [29] 有 卡 铂 过 敏 史 的 卵 巢 癌 患 者 接 受 大 剂 量 卡 铂 腹 腔 热 灌 注 化 疗 的 病 例 报 道 ( 王 永 学 ) 本 文 是 病 例 报 道 主 要 介 绍 了 3 位 卵 巢 癌 患 者 在 术 后 接 受 紫 杉 醇 + 卡 铂 的 静 脉 化 疗 后 达 到 了 临 床 完 全 缓 解, 在 复 发 后 接 受 紫 杉 醇 + 卡 铂 静 脉 化 疗 过 程 中 出 现 卡 铂 过 敏 反 应 然 后 医 生 改 行 大 剂 量 卡 铂 腹 腔 热 灌 注 化 疗 3 位 患 者 的 腹 腔 化 疗 均 在 全 身 麻 醉 下 进 行, 以 便 于 监 测 呼 吸 心 率 等 生 命 体 征, 卡 铂 按 AUC=8 或 10 核 算 剂 量, 化 疗 过 程 顺 利, 未 出 现 过 敏 反 应 考 虑 跟 腹 膜 的 屏 障 作 用 和 用 药 时 间 相 对 短 暂 有 关 但 目 前 该 方 法 仍 存 在 争 议, 主 要 于 卡 铂 的 剂 量 计 算 无 统 一 标 准 有 关 ( 周 倩 ) 37

38 宫 颈 癌 [30] 宫 颈 癌 患 者 在 三 维 成 像 引 导 的 短 距 离 放 疗 时 发 生 子 宫 穿 孔 这 项 回 顾 性 研 究 主 要 目 的 是 明 确 宫 颈 癌 患 者 在 三 维 计 算 机 成 像 引 导 的 短 距 离 放 疗 (BRT) 时 发 生 子 宫 穿 孔 的 发 生 率 和 特 点 共 有 200 名 BRT 患 者 纳 入 研 究, 其 中 67 名 患 者 在 BRT 之 前 进 行 了 核 磁 共 振 的 检 查 结 果 200 名 患 者 中 子 宫 穿 孔 发 生 率 为 8.5% BRT 前 行 MRI 检 查 者 仅 3 例 (4%) 发 生 了 子 宫 穿 孔, 其 中 2 名 患 者 是 后 倾 子 宫, 其 余 133 名 BRT 前 未 行 MRI 的 患 者, 子 宫 穿 孔 发 生 率 为 14(11%) 研 究 认 为 高 龄 肿 瘤 体 积 大, 后 倾 子 宫, 宫 颈 口 狭 窄 均 是 BRT 期 间 子 宫 穿 孔 的 诱 发 因 素, 术 前 MRI 是 降 低 子 宫 穿 孔 可 行 和 安 全 的 方 法 [31] 宫 颈 癌 行 SPETCT/CT 成 像 在 术 前 前 哨 淋 巴 结 的 价 值 和 优 势 ( 沈 晓 燕 ) 这 是 一 个 前 瞻 的 单 中 心 的 研 究, 目 的 是 评 估 使 用 单 光 子 发 射 计 算 机 断 层 扫 描 (SPECT) 与 计 算 机 断 层 扫 描 (CT) 相 结 合 作 为 术 前 识 别 前 哨 淋 巴 结 (SLN) 的 替 代 淋 巴 显 像 (LSG) 这 是 迄 今 为 止 宫 颈 癌 利 用 SPECT/CT 检 测 前 哨 淋 巴 结 最 大 的 研 究, 从 2008 年 8 月 至 2013 年 3 月, 共 有 59 名 宫 颈 癌 患 者 参 与 术 中 SLN 检 测 后, 另 外 51 名 参 加 了 术 前 LSG 和 SPECT/CT SPECT/CT 检 测 单 个 SLN 率 显 著 高 于 (47/51,92.2%) 二 维 LSG(43/51,84.3%,P=0.044), 而 且,SPECT/CT 的 性 能 (SPECT/CT 中 位 数,3[0-18]), LSG 中 位 数 (0-15), 和 每 个 骨 盆 侧 检 出 率 优 于 LSG(SPECT/CT 76.9%, LSG 中 位 数 69.2%,P<0.01) 用 此 种 诊 断 方 法 评 估 淋 巴 结 分 期, 敏 感 性 达 100% 和 阴 性 预 测 值 达 100%, 即 使 肿 瘤 体 积 大 于 4cm, 其 假 阴 性 结 果 0% 结 论 认 为 同 二 维 LSG 相 比 SPECT/CT 改 善 了 SLN 检 出 率 并 且 有 更 好 的 解 剖 学 相 关 因 此, 通 过 术 前 SPECT/CT 成 像, 改 善 了 术 中 检 测 SLN 这 提 高 了 SLN 技 术 的 价 值 和 改 善 了 SLN 肿 瘤 安 全 的 观 念 [32] 宫 颈 小 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 的 不 良 预 后 因 素 ( 沈 晓 燕 ) 本 文 研 究 的 目 的 是 确 定 影 响 宫 颈 小 细 胞 神 经 内 分 泌 癌 (SNEC) 患 者 生 存 的 临 床 病 理 特 征 此 为 一 个 回 顾 性 的 研 究, 共 有 130 例 患 者 组 织 学 符 合 SNEC 诊 断, 中 位 总 生 存 和 中 位 肿 瘤 特 异 性 生 存 (CSS) 分 别 为 47.8 个 月 和 58.1 个 月 早 期 和 晚 期 患 者 5 年 CSS 分 别 为 62.6% 和 18.1% (P<0.001) 早 期 采 取 手 术 治 疗 后 辅 助 化 疗 的 患 者 5 年 生 存 率 优 于 单 独 手 术 患 者 也 优 于 术 后 辅 助 放 疗 及 辅 助 放 化 疗 的 患 者 (P<0.041) 在 多 变 量 分 析 中, 早 期 患 者 生 存 降 低 与 下 述 因 素 有 关 : 诊 断 时 年 龄 >60 岁 [ 风 险 值 (HR),4.9,P=0.007], 间 质 深 层 浸 润 [HR,2.9,P=0.011] 在 晚 期 患 者 中, 生 存 降 低 与 下 述 因 素 有 关 : 诊 断 时 年 龄 >60 岁 [HR,9.9,P=0.001] 诊 断 时 年 龄 小 于 45 岁 [HR,3.4,P=0.035] 以 及 FIGO IV 期 (HR,7.4; P = 0.024) 作 者 认 为 FIGO 分 期, 诊 断 时 的 年 龄, 间 质 深 浸 润 均 是 SNEC 患 者 CSS 重 要 的 不 良 预 后 因 素, 辅 助 化 疗 对 早 期 SNEC 术 后 患 者 生 存 有 益 早 期 宫 颈 SNEC 患 者 术 前 CT 有 利 于 术 前 评 估 ( 沈 晓 燕 ) 38

39 [33] 子 宫 颈 腺 鳞 癌 与 腺 癌 预 后 的 比 较 : 观 察 性 研 究 的 系 统 性 回 顾 和 荟 萃 分 析 本 研 究 的 目 的 是 比 较 子 宫 颈 腺 鳞 癌 (ASC) 与 子 宫 颈 腺 癌 (AC) 的 生 存 结 局 研 究 方 法 是 搜 索 在 Pubmed 和 Embase 数 据 库 中 观 察 性 研 究 的 病 例, 比 较 2 种 不 同 病 理 亚 型 的 结 局, 以 固 定 效 应 模 型 计 算 在 95% 可 信 区 间 的 风 险 值 (HRs) 结 果 共 有 17 个 研 究 纳 入 本 次 分 析,ASC 与 AC 相 比,ASC 总 生 存 率 低 ( 死 亡 HR,1.27,95% CI, ;I(2)=0%), 无 瘤 复 发 总 生 存 率 高 ( 复 发 HR,1.43;95% CI, ,I(2) = 19.4%) 密 切 相 关 同 AC 相 比, 尤 其 临 床 分 期 I 和 II 期 的 患 者,ASC 预 后 更 差 ( 死 亡 HR,1.41,95% CI, ;I(2)=0%) [34] 术 前 宫 颈 细 胞 学 结 果 为 非 典 型 腺 细 胞 及 子 宫 内 膜 癌 的 结 局 分 析 ( 沈 晓 燕 ) 本 研 究 的 目 的 是 探 讨 术 前 细 胞 学 结 果 为 非 典 型 腺 细 胞 (AGC) 及 恶 性 细 胞 (MC) 作 为 预 测 子 宫 内 膜 癌 不 良 结 局 的 预 后 价 值 2002 至 2012 年 共 有 563 名 患 者 手 术 病 理 为 子 宫 内 膜 腺 癌, 其 中 106 名 患 者 进 行 病 例 对 照 研 究 (39 名 患 者 为 SGC 或 MC,67 名 为 对 照 组 ) 在 年 龄 种 族 和 体 重 指 数 方 面 无 差 异 结 局 变 量 包 括 出 现 宫 外 转 移 (FIGO Ⅱ 期 ) 高 危 风 险 (HIR, 包 括 年 龄 增 加 分 化 较 差 淋 巴 血 管 间 质 浸 润 肌 层 外 1/3 浸 润 等 ) CA 125 水 平, 病 理 分 级 与 AGC 或 MC 相 结 合 改 进 预 测 模 型 结 果 显 示 53.8% 的 AGC 或 MC 患 者 存 在 高 危 风 险, 而 在 宫 颈 细 胞 学 诊 断 为 正 常 者 中 30.3% 患 者 存 在 高 危 风 险 ( 风 险 值 [OR],2.68,95% 可 信 区 间 (CI), ;P=0.02), 43.6% 的 AGC 或 MC 患 者 发 现 宫 外 有 转 移, 而 在 宫 颈 细 胞 学 诊 断 为 正 常 者 中 15.2% 患 有 宫 外 转 移 ( 风 险 值 [OR],4.33,95% CI, ;P<0.01) 将 CA125 升 高 同 AGC 或 MC 的 宫 颈 细 胞 学 诊 断 相 结 合 增 加 预 测 宫 外 转 移 或 高 危 风 险 的 比 例 作 者 认 为 术 前 宫 颈 细 胞 学 筛 查 为 AGC 或 MC 者 有 发 生 宫 外 转 移 的 风 险, 并 存 在 宫 颈 癌 的 高 危 风 险 这 些 术 前 发 现 促 使 医 生 提 高 对 潜 在 发 生 宫 外 转 移 或 隐 匿 转 移 性 疾 病 的 警 惕 [35] 单 孔 腹 腔 镜 与 传 统 腹 腔 镜 行 早 期 子 宫 内 膜 癌 分 期 术 的 比 较 ( 沈 晓 燕 ) 此 研 究 的 目 的 是 比 较 单 孔 腹 腔 镜 (LESS) 与 传 统 腹 腔 镜 行 早 期 子 宫 内 膜 癌 分 期 术 的 可 行 性, 安 全 性 和 疗 效 研 究 组 包 含 37 例 行 LESS 手 术 分 期, 包 括 全 子 宫 切 除, 双 附 件 切 除, 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 的 患 者 ; 历 史 对 照 组 包 括 74 名 行 4 孔 腹 腔 镜 手 术 分 期 的 患 者, 手 术 范 围 包 括 全 子 宫 切 除, 双 附 件 切 除, 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术, 并 比 较 两 组 术 后 的 结 局 结 局 : 两 组 患 者 中 没 有 一 例 患 者 要 求 增 加 套 管 针 或 中 转 开 腹 在 平 均 年 龄, 绝 经 状 态, 体 重 指 数 和 前 次 腹 部 手 术 史 方 面 无 区 别 结 果 在 下 述 比 较 内 容 中 两 组 无 显 著 差 别 : 淋 巴 结 切 除 的 总 数 量 (LESS vs. 传 统,25.9 ± 10.6 vs ± 9.0, P = 0.497), 盆 腔 淋 巴 结 数 目 (24.6 ± vs ± 7.7,P = 0.459), 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 数 目 (4.9 ± 2.5 vs. 6.9 ± 7.3,P = 0.494), 手 术 时 间 (183 ± 50 min vs. 173 ± 106 min,p = 0.388), 估 计 失 血 量 (194 ± 149 ml vs. 173 ± 106 ml,p = 0.394), 需 要 输 血 的 患 者 比 例 (5.4% vs. 8.1%,P = 0.717), 术 后 住 院 时 间 (5.0 ± 1.8 天 vs. 5.1 ± 1.8 天,P = 0.911), 术 中 并 发 症 (2.7% vs. 0%,P = 0.333), 术 后 并 发 症 (0% vs. 1.4%,P > 0.999) 但 是 术 后 疼 痛 评 分 和 止 痛 剂 使 用 率 在 LESS 手 术 分 期 组 显 著 降 低 作 者 认 为 单 孔 腹 腔 镜 是 一 个 安 全 可 行 和 有 效 的 行 早 期 子 宫 内 膜 癌 分 期 的 手 术 方 式 同 传 统 腹 腔 镜 围 手 术 期 结 局 相 比, 可 减 少 39

40 术 后 疼 痛 和 减 少 麻 醉 剂 的 使 用 [36] 32 名 妊 娠 合 并 宫 颈 癌 患 者 行 腹 腔 镜 盆 腔 淋 巴 结 切 除 的 原 理, 技 术 描 述 和 结 局 ( 沈 晓 燕 ) 妊 娠 合 并 宫 颈 癌 推 荐 个 体 化 治 疗, 早 期 疾 病 淋 巴 结 受 累 的 情 况 是 期 待 治 疗 策 略 的 关 键 本 研 究 的 目 的 是 验 证 妊 娠 合 并 宫 颈 癌 行 标 准 腹 腔 镜 下 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 的 安 全 性 和 手 术 可 重 复 性 方 法 是 对 自 1999 年 起 32 例 妊 娠 早 期 和 中 期 的 宫 颈 癌 患 者 行 标 准 腹 腔 镜 宫 颈 癌 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 术 根 据 孕 周 是 小 于 16 周 和 大 于 16 周 分 别 采 用 两 种 不 同 的 手 术 技 巧 ( 参 加 下 图 ) 结 果 显 示 FIGO IA 共 有 10 例 患 者,IB1 有 17 例 患 者,IB2 患 者 4 例, 平 均 孕 周 为 17.5(±5.1) 周 ; 平 均 手 术 时 间 为 105.4(±29) 分 钟 平 均 出 血 时 间 为 5.3(±10.2)ml 无 中 转 开 腹 和 术 中 并 发 症 中 位 淋 巴 结 数 量 为 14( 范 围,8-57) 平 均 住 院 时 间 为 6 天 中 位 随 访 时 间 为 42.5 个 月 ( 范 围,17-164) 其 中 四 名 患 者 有 淋 巴 结 转 移,5 名 患 者 终 止 了 妊 娠,14 名 患 者 给 予 了 以 铂 类 为 主 的 新 辅 助 系 统 化 疗, 所 有 患 者 均 存 活 并 无 瘤 生 存 所 有 出 生 的 孩 子 在 平 均 (SD) 孕 周 34(1.9)GWs 均 经 过 剖 宫 产 分 娩, 情 况 均 良 好, 临 床 神 经 发 育 正 常 此 为 迄 今 为 止 妊 娠 期 间 腹 腔 镜 淋 巴 结 切 除 例 数 最 多 的 报 道, 并 证 明 此 手 术 安 全 并 同 良 好 的 肿 瘤 和 产 科 结 局 相 关 原 图 1 和 2. 不 同 孕 周 的 手 术 技 巧 左 图 :<16 周 的 情 况 右 图 :>16 周 的 情 况 ( 沈 晓 燕 ) [37] 宫 颈 腺 癌 中 LMX1A,NKX6-1,PAX1,PTPRR,SOX1 和 ZNF582 基 因 的 高 甲 基 化 率 本 研 究 通 过 实 时 定 量 甲 基 化 特 异 聚 合 酶 链 反 应 检 测 LMX1A,NKX6-1,PAX1,PTPRR,SOX1 和 ZNF582 这 些 基 因 在 40 例 宫 颈 腺 癌 23 例 宫 颈 刮 片 的 标 本 及 67 例 正 常 宫 颈 组 织 对 照 标 本 中 的 表 达, 这 些 结 果 通 过 亚 硫 酸 盐 焦 磷 酸 测 序 技 术 证 实 结 果 显 示 这 六 种 基 因 的 甲 基 化 水 平 在 宫 颈 腺 癌 中 明 显 高 于 正 常 宫 颈 组 织, 尤 其 是 PAX1 PTPRR,SOX1 和 ZNF582 作 者 认 为 这 些 基 因 在 鳞 癌 细 胞 中 也 常 常 被 甲 基 化, 但 在 宫 颈 腺 癌 中 PAX1 PTPRR,SOX1 和 ZNF582 甲 基 化 率 异 40

41 常 增 高, 这 将 有 助 于 宫 颈 腺 癌 的 筛 查 ( 沈 晓 燕 ) 前 哨 淋 巴 结 为 小 体 积 病 灶 的 患 者 行 宫 颈 癌 行 盆 腔 淋 巴 结 切 除 术 可 改 善 生 存 : 一 项 多 中 心 回 [38] 顾 性 队 列 研 究 此 研 究 的 目 的 是 明 确 早 期 宫 颈 癌 前 哨 淋 巴 结 (SN) 活 检 后 行 盆 腔 淋 巴 结 切 除 (LND) 的 价 值 在 8 个 妇 科 肿 瘤 中 心 进 行 了 一 个 回 顾 性 的 多 中 心 队 列 研 究, 共 有 645 名 FIGO 分 期 为 IA IIB 期 组 织 学 类 型 为 宫 颈 鳞 癌 腺 癌 或 腺 鳞 癌 的 患 者 经 过 SN 活 检, 随 后 行 盆 腔 LND 放 射 性 示 踪 剂 和 蓝 色 染 料 用 于 进 行 前 哨 淋 巴 结 定 位, 并 进 行 病 理 超 分 期 结 果 显 示 前 哨 淋 巴 结 为 小 体 积 病 灶 ( 微 小 转 移, 病 灶 直 径 0.2-2mm) 和 孤 立 的 肿 瘤 细 胞 ( 病 灶 直 径 <0.2mm) 的 患 者, 如 果 超 过 16 个 非 SNs 被 切 除, 其 总 体 生 存 明 显 优 于 其 他 情 况 (P=0.046) 而 患 者 前 哨 淋 巴 结 阴 性 或 巨 块 转 移 (( 病 灶 直 径 2mm) 者 生 存 率 无 明 显 差 异 作 者 认 为 在 前 哨 淋 巴 结 阴 性 或 巨 块 转 移 的 患 者 中 额 外 增 加 切 除 淋 巴 结 未 改 善 生 存 相 反, 我 们 的 数 据 表 明 当 为 微 小 病 灶 的 前 哨 淋 巴 结, 额 外 淋 巴 结 切 除 超 过 16 个 者 生 存 将 明 显 改 善 作 者 认 为 如 果 该 实 验 数 据 被 证 实, 建 议 应 行 两 阶 段 手 术, 即 在 行 前 哨 淋 巴 结 活 检 之 后 再 行 完 全 盆 腔 淋 巴 结 切 除 18 F- 脱 氧 葡 萄 糖 PET-CT 评 估 复 发 性 宫 颈 癌 治 疗 反 应 的 前 瞻 性 研 究 [39] ( 沈 晓 燕 ) 本 研 究 目 的 是 评 估 18 F- 脱 氧 葡 萄 糖 PET-CT 在 复 发 性 宫 颈 癌 患 者 反 应 评 估 中 的 作 用, 同 时 评 估 代 谢 反 应 对 无 瘤 生 存 (PFS) 和 总 体 生 存 (OS) 的 预 测 价 值 36 例 组 织 学 或 临 床 证 据 显 示 为 复 发 宫 颈 癌 患 者 治 疗 前 和 治 疗 后 用 PET-CT 评 估 治 疗 反 应 结 果 显 示 在 治 疗 后 PET-CT 代 谢 反 应 的 基 础 上,6 名 患 者 为 完 全 代 谢 反 应 (CMR), 12 名 患 者 为 部 分 代 谢 反 应 (PMR), 7 名 患 者 为 稳 定 型 代 谢 疾 病 (SMD), 11 名 患 者 为 进 展 型 代 谢 疾 病 (PMD), 宫 颈 癌 无 瘤 生 存 时 间 为 个 月 ( 平 均 [SD],6.7 [6.1] 个 月 ) PMD 患 者 中 位 PFS 为 3.1 个 月, 而 那 些 无 PMD 患 者 未 达 到 中 位 PFS 患 者 治 疗 后 PET-CT 未 显 示 PMD 者 PFS 明 显 好 于 显 示 有 PMD 的 患 者 (P<0.0001, HR,0.14) 然 而 两 组 间 OS 无 明 显 差 异 作 者 认 为 PET-CT 是 一 个 有 效 的 评 估 复 发 宫 颈 癌 治 疗 反 应 的 工 具, 治 疗 后 PET-CT 显 示 代 谢 进 展 疾 病 类 型 的 患 者 PFS 明 显 缩 短 [40] 应 用 CellDetect 进 行 宫 颈 癌 诊 断 ( 沈 晓 燕 ) 这 是 一 篇 来 自 中 国 南 通 大 学 的 文 章 介 绍 了 应 用 CellDetect 进 行 宫 颈 鳞 癌 及 癌 前 病 变 诊 断 的 研 究 CellDetect 是 以 色 列 Zetiq 研 制 的 一 种 新 型 染 色 方 法, 与 H&E 染 色 相 比 最 大 的 优 势 为 除 了 较 好 的 保 持 了 细 胞 形 态, 还 根 据 细 胞 代 谢 水 平 增 加 了 颜 色 识 别 ( 生 长 活 跃 的 细 胞 代 谢 旺 盛 产 生 较 多 酸 性 基 团 可 被 染 成 红 色 ), 是 一 种 功 能 + 形 态 双 重 染 色 方 法 CellDetect 染 色 中 正 常 单 个 鳞 状 细 胞 ( 非 成 团 细 胞 ) 或 化 生 的 鳞 状 细 胞 胞 质 为 蓝 色 或 绿 色, 化 生 的 鳞 状 细 胞 核 可 呈 粉 红 色 蓝 色 或 绿 色 在 成 团 宫 颈 鳞 状 上 皮 细 胞 中, 外 周 细 胞 胞 质 和 胞 核 呈 绿 色 或 蓝 色, 细 胞 团 中 心 细 胞 呈 粉 红 色 或 红 色 不 典 型 细 胞 与 癌 细 胞 因 细 胞 代 谢 41

42 旺 盛, 胞 核 和 胞 质 呈 红 色 炎 症 细 胞 代 谢 旺 盛 因 此 也 染 成 红 色, 而 良 性 细 胞 表 型 的 上 皮 增 生 仍 为 绿 色 由 于 子 宫 颈 管 上 皮 细 胞 常 含 有 大 量 的 糖 蛋 白 黏 液, 故 细 胞 胞 质 和 核 染 成 鲜 红 色, 偶 尔 为 紫 色 临 床 可 根 据 不 同 颜 色 的 细 胞 来 区 分 正 常 细 胞 癌 前 期 细 胞 和 癌 细 胞 ( 参 见 下 图 ) 主 要 结 论 : 1. 普 通 涂 片 和 TCT 经 CellDetect 和 H&E 染 色 结 果 无 统 计 学 差 异 2. CellDetect 染 色 结 果 显 示 正 常 鳞 状 上 皮 和 角 化 层 呈 绿 色 或 蓝 色,CIN2-3 和 SCC 区 域 呈 红 色, 颈 管 腺 体 也 呈 红 色, 皮 下 间 叶 组 织 或 肿 瘤 间 质 中 颜 色 反 应 呈 不 确 定 性, 红 蓝 绿 多 种 颜 色 重 叠 影 响 组 织 结 构 的 辨 认, 因 此 在 组 织 水 平 上 CellDetect 染 色 不 如 H&E 染 色 显 示 的 组 织 结 构 清 晰 3. CellDetect 对 于 宫 颈 鳞 状 上 皮 细 胞 癌 和 CIN 诊 断 的 灵 敏 度 为 94.34%, 特 异 度 为 88.73% [41] 关 于 使 用 carehpv, 醋 酸 试 验 以 及 宫 颈 脱 落 细 胞 检 查, 检 测 宫 颈 癌 的 多 国 家 研 究 ( 李 晓 川 ) 本 研 究 的 主 要 目 的 是 评 估 carehpv, 一 种 新 型 的 HPV DNA 检 测 方 式 在 的 宫 颈 癌 筛 查 中 的 可 行 性 印 度, 尼 加 拉 瓜 和 乌 干 达 的 名 女 性 分 为 如 下 几 组 : 临 床 医 生 进 行 宫 颈 细 胞 涂 片 检 查, 临 床 医 生 采 集 宫 颈 carehpv, 入 组 者 自 己 进 行 阴 道 carehpv 采 集, 临 床 医 生 进 行 醋 白 试 验 对 于 以 上 方 法 检 测, 有 阳 性 结 果 者 进 行 阴 道 镜 检 查 及 组 织 学 结 果 对 比 结 果 显 示,286 名 诊 断 为 中 重 度 不 典 型 增 生 或 宫 颈 癌 (CINII+), 阴 道 carehpv 阳 性 率 为 2.4%-19.6%, 宫 颈 carehpv 阳 性 率 为 2.9%-20.2%, 醋 白 试 验 为 5.5%-34.4%, 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 测 为 2.8%-51.8% 宫 颈 carehpv 是 诊 断 CINII+(81.5%,95% CI: ) 及 CINIII(85.3%,95% CI: ) 最 敏 感 的 方 法 其 次 是 阴 道 carehpv(69.6%,71.3%), 醋 白 试 验 的 敏 感 性 为 21.9%-73.6%, 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 测 的 敏 感 性 为 40.7%-73.7% 宫 颈 carehpv, 阴 道 carehpv, 醋 白 试 验, 宫 42

43 颈 脱 落 细 胞 学 检 测 的 特 异 性 分 别 为 91.6%,90.6%,84.2%,87.7% 结 论 :carehpv 诊 断 宫 颈 病 变 的 敏 感 性 和 特 异 性 优 于 醋 白 试 验 及 宫 颈 脱 落 细 胞 学 检 测, 并 可 以 自 我 采 集 标 本, 有 利 于 医 疗 资 源 有 限 的 国 家 或 地 区 的 早 期 宫 颈 癌 筛 查 [42] 经 腹 根 治 性 宫 颈 切 除 - 来 自 罗 马 尼 亚 的 研 究 ( 李 晓 燕 ) 本 研 究 总 结 了 罗 马 尼 亚 所 有 进 行 经 腹 根 性 性 宫 颈 切 除 的 患 者 共 29 例 其 中 3 例 最 终 仍 未 能 保 留 生 育 功 能 11 例 患 者 为 宫 颈 癌 Ia2 期 (42.3%), 14 例 患 者 为 宫 颈 癌 Ib1 期 (53.8%), 1 例 患 者 为 宫 颈 癌 Ib2 期 (3.8%) 组 织 学 类 型 分 布 情 况 :15(57.6%) 为 鳞 癌,8 例 (30.7%) 为 腺 癌,3 例 (11.5%) 为 腺 鳞 癌 所 有 患 者 未 发 生 严 重 的 手 术 并 发 症 早 期 术 后 不 良 反 应 为 膀 胱 功 能 障 碍 持 续 7 天 以 上 (8 例,30.7%), 排 便 功 能 恢 复 较 慢 (2 例,7.6%) 另 有 2 例 ( 7.6%) 发 生 较 大 的 淋 巴 囊 肿, 进 行 了 引 流 中 位 随 访 时 间 为 20 个 月 (4-43 个 月 ) 至 今 为 止, 共 有 1 例 患 者 复 发 (3.8%) 大 多 数 患 者 未 发 生 术 后 并 发 症 3 例 (11.5%) 闭 经,1 例 (3.8%) 宫 颈 闭 锁,23 例 有 正 常 月 经 的 患 者,7 例 (30.4%) 有 妊 娠 计 划, 其 中 3 例 (42.8%) 怀 孕,2 例 在 孕 早 期 自 然 流 产,1 例 足 月 剖 宫 产 ( 李 晓 燕 ) 对 醋 白 试 验 阳 性 患 者 进 行 常 规 阴 道 镜 检 查 及 Gynocular( 便 携 式 阴 道 镜 ) 检 查 的 随 机 交 叉 试 [43] 验 本 研 究 的 目 的 是 使 用 瑞 典 阴 道 镜 系 统 (Gynocular) 评 估 醋 白 试 验 阳 性 患 者 宫 颈 病 变 情 况, 研 究 其 组 织 学 结 果, 液 基 细 胞 结 果,HPV 感 染 情 况 研 究 共 纳 入 540 例 醋 白 试 验 阳 性 患 者, 通 过 常 规 阴 道 镜 检 查, 宫 颈 细 胞 学 结 果,HPV 以 及 宫 颈 活 检 情 况 进 行 评 分 与 组 织 学 结 果 进 行 对 比, 计 算 其 一 致 性 结 果 显 示,Gynocular 与 常 规 阴 道 镜 比 较, 瑞 典 评 分 高 度 一 致 (κ:0.998,p<0.0001) 研 究 结 论 : 醋 白 试 验 阳 性 患 者 中 很 少 发 生 CINII+ 或 HPV 感 染, 而 Gyncular 得 到 的 瑞 典 评 分 较 液 基 细 胞 学 检 测 更 能 诊 断 CINII+ 病 变 [44] 局 部 晚 期 宫 颈 癌 放 化 疗 后 行 腹 腔 镜 筋 膜 外 子 宫 切 除 术 : 技 术 要 点 和 手 术 结 局 ( 李 晓 燕 ) 无 淋 巴 结 转 移 的 局 部 晚 期 宫 颈 癌 行 放 化 疗 后 再 行 腹 腔 镜 筋 膜 外 子 宫 切 除 术 是 安 全 有 效 的, 可 以 提 高 肿 瘤 局 部 的 控 制 率, 尤 其 对 腺 癌 的 患 者 局 部 晚 期 (FIGO,IB2-IIB) 宫 颈 癌 首 选 治 疗 是 同 步 放 化 疗, 但 是 残 留 病 灶 和 局 部 复 发 具 有 明 确 的 关 系 该 研 究 纳 入 33 例 局 部 晚 期 宫 颈 癌 患 者, 经 过 初 始 放 化 疗 后 行 腹 腔 镜 筋 膜 外 全 子 宫 切 术 是 安 全 的, 所 有 患 者 边 缘 均 阴 性, 在 中 位 16 个 月 的 随 访 期 内 没 有 患 者 复 发 [45] 现 代 放 化 疗 时 代 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 的 结 局 ( 彭 澎 ) 即 使 有 了 现 代 的 放 化 疗 手 段, 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 患 者 大 部 分 均 在 3 年 内 死 43

44 亡 从 1998 年 到 2011 年,69 例 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 患 者 纳 入 研 究 中 位 PFS 是 19 个 月, 中 位 OS 是 23.4 个 月 单 纯 放 疗 组 的 PFS 是 14 个 月, 而 放 化 疗 组 的 PFS 是 20 个 月, 没 有 差 异 所 以, 现 代 的 同 步 放 化 疗 技 术 并 不 能 改 变 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 阳 性 的 宫 颈 癌 患 者 的 预 后, 需 要 寻 找 更 有 效 的 治 疗 方 法 ( 彭 澎 ) 病 灶 >2cm 的 早 期 宫 颈 癌 患 者 行 腹 腔 镜 分 期 和 新 辅 助 化 疗 后 再 行 经 阴 道 根 治 性 宫 颈 切 除 术 : [46] 肿 瘤 生 育 能 力 和 新 生 儿 相 关 结 局 病 灶 >2cm 的 早 期 宫 颈 癌 患 者 行 腹 腔 镜 分 期 后 如 果 淋 巴 结 阴 性, 再 行 2-3 个 疗 程 的 紫 杉 醇 /IFO/ 顺 铂 化 疗, 然 后 再 行 经 阴 道 根 治 性 宫 颈 切 除 术 既 能 有 效 控 制 肿 瘤, 也 能 改 善 生 育 的 结 局 一 般 认 为, 病 灶 >2cm 的, 无 淋 巴 结 转 移 的 宫 颈 癌 患 者 并 非 根 治 性 宫 颈 切 除 保 留 生 育 能 力 的 最 佳 对 象 这 项 德 国 的 研 究 虽 然 患 者 只 有 20 例, 但 是 通 过 先 期 化 疗 减 少 瘤 体 积 后, 为 想 要 保 留 生 育 能 力 的 这 些 患 者 提 供 了 机 会 5 名 患 者 发 生 了 7 次 妊 娠,4 名 新 生 儿 分 娩, 其 中 2 例 早 产 [47] 宫 颈 癌 患 者 生 活 方 式 调 整 ( 彭 澎 ) 生 活 方 式 的 调 整 对 于 患 有 慢 性 疾 病 的 患 者 非 常 重 要 随 着 综 合 治 疗 方 法 的 应 用, 很 多 宫 颈 癌 患 者 可 以 获 得 长 期 的 存 活, 因 此 在 针 对 原 发 病 的 同 时 需 要 关 注 患 者 的 生 活 方 式 本 研 究 的 目 的 为 研 究 宫 颈 癌 长 期 存 活 患 者 肥 胖 和 吸 烟 的 模 式, 并 评 估 在 后 续 随 诊 中 的 潜 在 影 响 研 究 纳 入 2000 年 至 2003 年 在 MD Aderson 癌 症 中 心 治 疗 且 随 访 时 间 超 过 3 年 未 复 发 的 宫 颈 浸 润 癌 患 者 298 例 患 者 在 诊 断 宫 颈 癌 时 的 中 位 年 龄 为 43.5 岁 在 疾 病 诊 断 时 有 31.9% 的 患 者 BMI 正 常,28.2% 的 患 者 超 重,34.6% 的 患 者 肥 胖, 而 随 诊 三 年 后 BMI 正 常 超 重 及 肥 胖 的 比 例 分 别 为 31.7% 21.1% 30.2% 51 例 患 者 BMI 的 分 类 发 生 变 化, 其 中 33 例 (64.7%) 患 者 体 重 增 加,18 例 (35.3%) 患 者 体 重 减 轻 通 过 配 对 分 析 研 究 发 现, 经 过 三 年 的 时 间 BMI 的 增 长 是 非 常 显 著 的 (P<0.001) 在 疾 病 诊 断 时 有 70 例 患 者 吸 烟 与 非 吸 烟 者 相 比, 经 常 吸 烟 的 患 者 被 转 诊 到 疼 痛 治 疗 (OR=6.56,CI P<0.001) 物 理 治 疗 (OR=4.74,CI ,P<0.001) 及 胃 肠 道 门 诊 (OR,2.25; CI,1.14Y4.24; P = 0.02) 的 风 险 增 加 结 论 : 肥 胖 和 吸 烟 是 宫 颈 癌 存 活 者 重 要 的 合 并 症, 会 使 随 诊 复 杂 化 应 在 这 部 分 患 者 中 定 期 开 展 干 预 措 施 调 整 这 些 危 险 因 素 ( 王 永 学 ) 内 膜 癌 [48] 子 宫 内 膜 癌 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除 术 不 同 手 术 路 径 的 比 较 : 腹 膜 外 路 径 Vs. 腹 膜 内 路 径 这 项 回 顾 性 研 究 比 较 3 种 路 径 行 子 宫 内 膜 癌 腹 主 动 脉 淋 巴 结 切 除 手 术 的 结 局, 这 3 种 路 径 为 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 腹 腔 镜 腹 膜 内 机 器 人 腹 膜 内 在 MD Anderson 肿 瘤 中 心, 从

45 年 1 月 1 日 至 2012 年 11 月 30 日,7 位 医 生 完 成 腹 腔 镜 腹 膜 外 路 径 34 例 腹 腔 镜 腹 膜 内 路 径 108 例 机 器 人 腹 膜 内 路 径 52 例, 均 为 初 治 病 例 ; 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 切 除 至 肾 血 管 水 平 结 果 发 现 : 淋 巴 结 的 数 量 : 腹 膜 后 路 径 有 明 确 优 势 ; 出 血 量 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 腹 腔 镜 腹 膜 内 机 器 人 腹 膜 内 平 均 出 血 量 100 ml ml 67.5 ml, 后 两 者 有 统 计 学 差 异 ; 手 术 时 间 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 腹 腔 镜 腹 膜 内 机 器 人 腹 膜 内 平 均 时 间 分 别 为 min 286 min min, 前 者 与 后 两 者 比 较 有 统 计 学 差 异 结 论 : 腹 腔 镜 腹 膜 外 方 式 切 除 淋 巴 结 数 量 多, 值 得 推 广 点 评 : 切 除 淋 巴 结 的 数 量 除 了 与 手 术 方 式 有 关, 还 与 手 术 者 有 重 要 关 系, 可 能 还 与 疾 病 分 期 病 人 特 点 等 相 关 这 篇 文 章 中 没 有 比 较 同 一 术 者 行 不 同 手 术 方 式 的 结 果, 而 是 笼 统 的 将 7 名 术 者 的 所 有 手 术 一 起 比 较 ; 作 为 回 顾 性 研 究, 不 能 避 免 确 很 重 要 的 选 择 性 偏 倚 也 可 能 影 响 结 果, 因 此 应 较 为 谨 慎 的 看 待 本 研 究 的 结 果 另 外, 术 者 的 学 习 成 长 周 期 等 也 值 得 考 虑 [49] 子 宫 内 膜 复 杂 不 典 型 增 生 或 内 膜 癌 孕 激 素 治 疗 后 的 生 育 和 肿 瘤 预 后 ( 李 晓 川 ) 本 研 究 对 想 保 留 生 育 功 能 的 复 杂 不 典 型 增 生 (CAH) 和 无 肌 层 浸 润 的 高 分 化 子 宫 内 膜 样 内 膜 癌 (EM) 患 者 的 生 育 及 肿 瘤 情 况 预 后 进 行 评 估 该 研 究 对 在 其 中 心 就 诊 的 45 岁 以 下 欲 保 留 生 育 功 能 的 CAH 和 EM 患 者 进 行 回 顾 性 研 究, 仅 纳 入 肿 瘤 治 疗 和 生 育 情 况 资 料 完 整 的 患 者 符 合 要 求 的 23 例 患 者 中 (13 例 CAH,10 例 EM) 所 有 23 例 患 者 此 前 均 有 过 至 少 一 次 妊 娠 治 疗 分 为 仅 用 口 服 孕 酮 (38.5% CAH,20% EM), 左 炔 诺 酮 宫 内 系 统 (30.8% CAH, 40% EM), 和 二 者 并 用 (30.8% CAH,40% EM) 在 中 位 随 访 时 间 13 月 ( 范 围 3-74 月 ) 之 后, 9 例 患 者 (46.2% CAH,30% EM) 疾 病 持 续 或 进 展 8 例 患 者 最 终 切 除 子 宫 (30.8% CAH,40% EM), 其 中 有 3 例 被 证 实 疾 病 持 续 或 进 展 从 诊 断 至 切 除 子 宫 的 中 位 时 间 为 13 个 月 ( 范 围 4-56 月 ) 23 例 患 者 中 有 14 例 接 受 辅 助 生 育 (60.9%,ART),12 例 进 行 IVF,2 例 选 择 代 孕 7 次 临 床 宫 内 妊 娠 (30.4%) 中 有 6 例 活 产 儿 (26.1%) 总 之, 保 留 生 育 的 CAH 和 高 分 化 EM 治 疗 可 以 是 孕 激 素 治 疗, 年 轻 患 者 由 此 可 获 得 相 当 的 妊 娠 机 会 ( 王 姝 ) 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 和 子 宫 内 膜 癌 患 者 保 留 生 育 功 能 治 疗 后 肿 瘤 以 及 生 育 情 况 预 后 影 响 因 [50] 素 分 析 : 系 统 回 顾 以 及 荟 萃 分 析 本 研 究 的 目 的 是 : 评 估 保 留 生 育 功 能 治 疗 后 的 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 和 子 宫 内 膜 癌 患 者 的 预 后 因 素, 并 对 其 疾 病 的 缓 解 率 和 复 发 率 描 绘 生 存 曲 线 一 共 纳 入 24 项 研 究, 共 370 例 患 者 12 个 月 以 及 24 个 月 的 疾 病 缓 解 率 分 别 为 78% 和 81.4% 多 因 素 分 析 显 示, 前 次 妊 娠 史 (OR 2.7, 95% CI: ), 不 孕 (OR 2.26,95% CI: ) 以 及 醋 酸 甲 地 孕 酮 治 疗 史 (OR 2.7, 95% CI: ) 与 高 缓 解 率 相 关 12 个 月 以 及 24 个 月 疾 病 的 复 发 率 分 别 为 9.6% 和 29.2% 24 项 研 究 中, 有 22 项 研 究 对 351 例 患 者 统 计 了 妊 娠 率,111 例 (32%) 至 少 有 一 次 妊 娠 对 263 例 患 者 评 估 了 疾 病 进 展 情 况, 其 中 39 例 (15%) 切 除 子 宫 后 显 示 肿 瘤 有 肌 层 浸 润 子 宫 内 膜 癌 以 及 使 用 其 他 治 疗 方 式 ( 除 醋 酸 甲 地 孕 酮 以 外 ) 是 疾 病 进 展 的 高 危 因 素 研 究 结 论 : 对 于 45

46 年 龄 较 大 有 不 孕 病 史 或 肥 胖 的 子 宫 内 膜 不 典 型 增 生 及 子 宫 内 膜 癌 患 者, 也 可 进 行 保 留 生 育 功 能 治 疗 ( 王 姝 ) 基 于 网 络 的 列 线 图 对 预 测 子 宫 内 膜 癌 不 完 全 分 期 后 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 情 况 - 一 项 韩 国 [51] 的 多 中 心 研 究 本 研 究 回 顾 性 分 析 了 8 家 医 疗 机 构 397 例 在 子 宫 内 膜 癌 分 期 术 中 行 盆 腔 淋 巴 结 清 扫 的 患 者 研 究 进 行 了 多 因 素 Logistic 回 归 分 析, 并 构 成 基 于 网 络 的 列 线 图 ( 参 见 下 图 ) 结 果 显 示, 腹 主 动 脉 转 移 率 为 14.4%(57/397) 经 过 逐 步 变 量 选 择, 最 终 确 定 了 4 个 变 量 : 深 肌 层 浸 润, 非 子 宫 内 膜 样 癌, 淋 巴 脉 管 间 隙 受 累,log CA125 水 平 进 一 步 分 析 发 现, 以 上 四 种 因 素, 均 与 腹 主 动 脉 旁 淋 巴 结 转 移 的 关 系 有 显 著 的 统 计 学 意 义 : 深 肌 层 浸 润 (P=0.001), 非 子 宫 内 膜 样 癌 (P=0.034), 淋 巴 脉 管 间 隙 受 累 (P=0.003), logca125 水 平 (P=0.004) 结 论 : 网 络 列 线 图 可 用 于 预 测 内 膜 癌 患 者 腹 主 动 脉 旁 转 移 [52] 关 于 子 宫 内 膜 癌 治 疗 后 并 发 症 的 前 瞻 性 研 究 ( 李 晓 燕 ) 并 发 症 治 疗 是 现 代 恶 性 肿 瘤 治 疗 中 的 重 要 组 成 部 分 本 研 究 的 目 的 是 通 过 分 析 子 宫 内 膜 癌 患 者 治 疗 后 出 现 的 并 发 症 的 几 率, 评 估 French-Italian Glossary( 法 意 并 发 症 评 估 表 ) 在 描 述 术 后 放 疗 及 化 疗 后 并 发 症 情 况 的 实 用 性 研 究 入 选 了 2000 年 至 2009 年 仅 行 手 术 治 疗 或 综 合 治 疗 后 的 子 宫 内 膜 癌 患 者, 记 录 其 治 疗 后 并 发 症 情 况 每 例 患 者 至 少 随 访 18 个 月 研 究 结 果 显 示, 共 有 271 例 患 者 入 选 总 共 发 生 87 例 次 并 发 症, 其 中 68 例 患 者 发 生 至 少 1 种 并 发 症 大 多 数 并 发 症 是 轻 度 的 (63%), 包 括 尿 道 (30%) 皮 肤 (30%) 50% 患 者 并 发 症 出 现 在 治 疗 后 1 年 内,9 例 (10%) 出 现 在 治 疗 60 个 月 之 后 与 单 纯 手 术 治 疗 相 比, 手 术 加 放 疗 46