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瞬捕巴
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1 硕士学位论文论文题目 : 关节镜下病灶清理术治疗踝关节骨关节炎的临床疗效分析姓名 : 周磊学号 : 学专院 : 北京大学第三医院业 : 运动医学导师 : 胡跃林主任医师完成时间 : 二〇〇七年五月 1

2 目录摘要 2 中文摘要 2 英文摘要 4 文献综述 6 关节镜下病灶清理术治疗踝关节骨关节炎的临床疗效分析引言 18 临床资料和方法 18 结果 26 讨论 30 参考文献 33 结论 36 致谢 37 个人简历 40 2

3 关节镜下病灶清理术治疗踝关节骨关节炎的临床疗效分析硕士研究生 : 周磊导师 : 胡跃林主任医师北京大学第三医院运动医学研究所中文摘要 [ 目的 ] 分析关节镜下病灶清理术治疗踝关节骨关节炎 54 例的临床疗效, 探讨可能影响其疗效的因素 [ 方法 ] 回顾性分析了 2000 年 3 月 ~2006 年 2 月北京大学运动医学研究所应用关节镜下病灶清理术 ( 包括滑膜切除软骨修整游离体取出骨赘去除 ) 治疗 54 例 (55 踝 ) 踝关节骨关节炎病人的情况, 包括男性 42 例, 女性 12 例 ; 最小 18 岁, 最大 61 岁, 平均年龄 31.2 岁 ; 平均随访 36.4 个月 (12~84 个月 ) 采用 AOFAS 改良 McGuire Mazur 踝关节评分作为疗效判定标准 [ 结果 ] AOFAS 评分优良率为 79.6%, 其中, 疗效优 20 例 (37.0%), 疗效良 23 例 (42.6 %), 疗效可 3 例 (5.6%), 疗效差 8 例 (14.8%) 改良 McGuire 疗效评分优良率为 81.5%, 其中, 疗效优 23 例 (42.6%), 疗效良 21 例 (38.9%), 疗效可 2 例 (3.7%), 疗效差 8 例 (14.8%) Mazur 评分优良率为 83.3%, 其中, 疗效优 24 例 (44.4%), 疗效良 21 例 (38.9%), 疗效可 1 例 (1.9%), 疗效差 8 例 (14.8 3

性 12 例 ; 最小 18 岁, 最大 61 岁, 平均年龄 31.2 岁 ; 平均随访 36.4 个月 (12~84 个月 ) 采用 AOFAS 改良 McGuire Mazur 踝关节评分作为疗效判定标准 [ 结果 ] AOFAS 评分优良率为 79.6%, 其中, 疗效优 20 例 (37.

4 %) 平均 AOFAS 评分由术前 (58.2±12.9) 分提高到 (84.4±11.4) 分 (p<0.01), 平均改良 McGuire 评分由术前 (59.5±15.4) 分提高到 (85.3±12.8) 分 (p<0.01), 平均 Mazur 评分由术前 (61.3±14.7) 分提高到 (85.1±15.3) 分 (p<0.01) 手术前后疗效比较为差异有显著性 (p<0.01), 有统计学意义病灶清理术疗效与病人性别无明显相关性 (p>0.05), 但与患者病变程度年龄存在一定相关性 (p<0.05) [ 结论 ] 关节镜下病灶清理术治疗踝关节骨关节炎操作简便安全微创, 疗效确切 ; 治疗效果与病变程度年龄有一定关系 [ 关键词 ] 关节镜检查 ; 踝关节 ; 骨关节炎 ; 关节软骨 ; 骨赘 4

01), 有统计学意义病灶清理术疗效与病人性别无明显相关性 (p>0.05), 但与患者病变程度年龄存在一定相关性 (p<0.

5 An Analysis on the Clinical Outcome of Arthroscopic Debridement of Osteoarthritic Ankle Joint Postgraduate: Lei Zhou Supervisior: Prof. Yuelin Hu Institute of Sports Medicine Peking University Third Hospital Abstract [Objective] To analyze the clinical outcome of osteoarthritic ankle joint treated by arthroscopic debridement,and to explore risk factors to the result of the treatment. [Methods] A retrospective study was performed on 54 patients who suffered from osteoarthritic ankle joint in the Institute of Sports Medicine of Peking University from March 2000 to February They were treated with arthroscopic debridement(including synovectomy,cartilage trimming,removal of loose bodies and osteophyte), included 42 male and 12 female, average patient s age was 31.2 years (range: years).mean follow-up time was 36.4 months (range: months). AOFAS score improved McGuire score Mazur score were adopted for evaluation of repair effects for all patients. [Results] By AOFAS score, total effective rate of clinical outcome was 79.6%, 20 cases showed excellent result ( 37,0% ), 23 cases with good result (42.6%), 3 cases with fair result(5.6%),8 cases had bad result (14.8% ). By improved 5

explore risk factors to the result of the treatment.

6 McGuire score, total effective rate was 81.5%, 23 cases showed excellent result ( 42.6% ), 21 cases with good result (38.9%), 2 cases with fair result(3.7%),8 cases had bad result (14.8% ). By Mazur score, total effective rate was 83.3%, 24 cases showed excellent result ( 44.4% ), 21 cases with good result (38.9%), 1 case with fair result(1.9%),8 cases had bad result (14.8% ). Significant improvement was found between preoperation and postoperation (p<0.01). Mean AOFAS score improved from 58.2±12.9 to 84.4±11.4 (p<0.01). McGuire score improved from 59.5±15.4 to 85.3±12.8 (p<0.01). And Mazur score improved from 61.3±14.7 to 85.1±15.3 (p< 0.01). No significant correlation was noted between the clinical effect and age(p>0.05), however, there existed certain correlation between the clinical effect and gender,affection extent(p<0.05). [Conclusion] Arthroscopic debridement was simple, safe,mini-invasive and effective treatment for osteoarthritis of ankle joint. There existed certain correlation between the clinical outcome and gender,stage of the disease. [Key Words] Arthroscopy ; Ankle joint ; Osteoarthritis ; Articular Cartilage; Osteophyte 6

Significant improvement was found between preoperation and postoperation (p<0.01). Mean AOFAS score improved from 58.2±12.9 to 84.4±11.4 (p<0.01). McGuire score improved from 59.5±15.4 to 85.3±12.

7 文献综述踝关节骨关节炎骨关节炎 (osteoarthritis,oa) 又名肥大性关节炎骨关节病软骨硬化性关节病或增生性关节炎等, 是一种以区域性软骨退变关节周缘骨赘形成关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性非炎症性关节疾患, 其发病率随年龄增长而升高, 超过 10% [1] 的成年人都可能出现此问题该病可见于膝关节髋关节踝关节和手等部位原发性踝关节骨关节炎非常少见 [2], 国外文献报道, 在引起下肢功能损害的大关节退行性病变里, 踝关节约占 6% [3] 目前国内对于踝关节骨关节炎的研究甚少, 本文拟对当前踝关节骨关节炎的分期发病原因机制及诊疗现状做一综述踝关节骨关节炎分期踝关节骨关节炎的病理改变包括慢性滑膜炎性增生, 胫骨距骨腓骨尖等处骨赘形成, 胫距骨软骨损伤等 Scranton 和 McDermott [4] 根据 X 线片上踝关节骨赘的大小及累及踝关节的程度将踝关节骨关节炎分为 4 度 Ⅰ 度, 滑膜撞击,X 线片显示炎性反应, 胫骨骨赘 3mm, 无距骨骨赘 ;Ⅱ 度, 胫骨骨赘 >3mm, 距骨无骨赘 ; Ⅲ 度, 胫骨骨赘较大, 伴或不伴碎裂, 距骨颈继发性骨赘形成, 常伴碎裂, 关节间隙变窄 ;Ⅳ 度, 全踝关节骨关节破坏, 关节间隙明显变窄, 前部骨赘形成同时伴随内外和后方的退行性关节炎性改变 1959 年,Berndt 和 Harty 基于关节软骨完整性和软骨碎片是否游离把踝关节骨软骨病变分为 4 期 [5],I 期小面积的软骨下骨受累压缩, 其上的关节软骨表面粗糙不平软化, 但依然完整无骨折碎片 ;II 期关节软骨有裂口, 骨折块与基质相连但已部分分离及软骨下骨受累 ;III 期软骨碎片完全游离可移动, 但未移位 ;IV 期软骨碎片完全分离并落入关节腔, 形成游离体, 又称关节鼠该分期对于踝关节骨软骨损伤的治疗原则有着重要的指导作用, 已得到国际上的广泛认可, 沿用至今发病原因及机制 1 长期慢性劳损 : 为本病发生的主要原因之一 [6] 该病常见于某些运动项目, 如足球体操篮球滑雪滑冰舞蹈及举重运动员等, 故也称为运动员之踝或足球踝 [6,7] 其发病率的高低及病情的轻重与训练的年限成正比, 时间越长 7

目前国内对于踝关节骨关节炎的研究甚少, 本文拟对当前踝关节骨关节炎的分期发病原因机制及诊疗现状做一综述踝关节骨关节炎分期踝关节骨关节炎的病理改变包括慢性滑膜炎性增生, 胫骨距骨腓骨尖等处骨赘形成, 胫距骨软骨

8 发病率及严重程度越大 [6,7] 有运动医学学者将该病按其病情轻重分为 3 度 [8] :Ⅰ 度, 骨唇或骨疣轻微可见 ;Ⅱ 度, 骨唇或骨疣明显可见 ;Ⅲ 度, 关节间隙明显变窄, 骨唇和骨疣已经骨折, 合并有关节鼠多数学者认为骨赘的形成, 是踝关节长期反复过度背伸使胫骨下关节面的前唇与距骨颈相互撞击及挤压所致, 而并非运动中踝关节前关节囊反复被牵拉损伤, 产生关节囊及韧带钙化, 亦即踝过度跖屈引起 [6~9] 距骨的后唇与胫骨后缘反复撞击亦可引起该处骨赘形成, 甚至继发骨折, 形成关节鼠踝关节长期反复超常范围的不合槽的过度运动, 导致胫骨下关节面与距骨上关节面以及内外踝反复撞击挤压与磨损, 可引起关节软骨微细损伤, 激发骨与软骨增殖形成骨赘, 滑膜充血肥厚以致纤维变软骨化甚至骨化 [6,7,9] 2 慢性踝关节不稳 : 外侧副韧带损伤是导致踝关节不稳的主要原因之一 [10] 初次扭伤后未及时固定和未充分休息反而过早运动, 导致韧带松弛关节不稳, 很容易再次扭伤, 致使软骨反复受到撞击挤压捻挫切线应力, 加速软骨退变而软骨破坏后不可再生修复另外, 踝关节不稳所致的反复扭伤必然产生踝关节急慢性滑膜炎关节积血积液, 引起滑液性质改变, 影响软骨的营养, 加速退变 3 一次急性损伤 : 一次较严重的扭伤对关节的影响往往大于慢性反复扭伤带来的损害 [11], 可导致踝关节的内外侧副韧带撕裂及关节软骨和骨软骨不同程度的损 [12] 伤如骨软骨骨折软骨剥脱等, 必然加速骨关节病的进程 Brown TD 等研究发现有 12% 的骨关节炎病人曾经有过明确的关节外伤史 Valderrabano V [13] 随访了 247 例踝关节骨关节炎病人, 发现其中 33 例有踝关节内外侧副韧带损伤史, 外侧副韧带损伤占 85%, 并常合并内翻畸形, 占 52%; 伤后出现骨关节炎症状的平均时间为 34.3 年内侧副韧带损伤者出现症状更早些, 平均为 27.5 年 4 创伤性骨性关节炎 : 踝关节骨折脱位复位不佳胫骨骨折畸形愈合或骨骺发育畸形, 导致踝关节下胫腓关节面力线异常, 踝关节面倾斜不平, 负重时受力不均, 造成某处软骨过度挤压磨损, 后期极易导致创伤性关节炎 [14] Saltzman Charles L 等学者对 639 例踝关节骨关节炎病人进行了病因学研究, 发现有 445 例有明确踝关节创伤史, 其中又以继发于踝关节骨折者多见 [15] Ramsey PL 等学者观察认为距骨向外错位 1mm, 则胫距关节面接触面积减少 42% [16] 报道 38 例骨折复位欠佳或差者, 有 15 例远期发生创伤性骨关节炎, 占 39.5% [17] Van Dijk 等人对 34 例踝关节骨折后疼痛的病人行关节镜检查, 发现有 41% 的患者有骨赘形成 [18] 8

成, 甚至继发骨折, 形成关节鼠踝关节长期反复超常范围的不合槽的过度运动, 导致胫骨下关节面与距骨上关节面以及内外踝反复撞击挤压与磨损, 可引起关节软骨微细损伤, 激发骨与软骨增殖形成骨赘, 滑膜充血肥厚以致纤维变软骨

9 5 关节缺乏运动引发软骨退变 : 关节软骨没有血管神经分布, 其营养主要来自滑膜分泌的关节液, 通过关节活动时机械压力使软骨受到挤压, 将软骨内代谢产物排出, 挤压解除后, 关节液中的营养物质被吸入软骨内 [19] 当关节因某种原因长期制动时, 如踝关节外伤后予石膏长期固定, 关节无法活动, 软骨营养不能交换, 加之功能锻炼不佳, 软骨必定因失去营养而退变研究观察踝关节制动超过 75~90 天, 不同程度出现软骨细胞坏死剥脱和凋亡, 软骨内纤维组织增生 6 遗传因素 : 流行病学调查表明, 骨关节炎可能是某种遗传基因表达异常从而导致关节结构异常表达有研究发现, 遗传性血色病患者常合并踝关节等处的骨关节病 ; 有些踝关节骨关节炎病人具有和血色病相同的 HFE 基因突变 [20] 7 体重超重 : 理论上, 踝关节超常负重, 会增加软骨磨损而加速退变但是, 肥胖与踝关节骨关节炎的关系尚不十分明确, 目前尚未发现踝关节骨关节炎随肥胖而增加的证据 [21,22] 症状及诊断踝关节骨关节炎的诊断主要依靠临床症状体征和影像学检查该病好发于长期从事高强度运动者, 如足球篮球体操运动员等, 男性较女性多见 [23], 或既往有踝关节外伤史者据 O Donoghue 的调查, 在运动员中此症 11%~12% 有主诉, 而且症状与 X 线片改变并不呈正相关, 病人 X 线片上示关节骨赘增生严重, 但却可能无明显疼痛肿胀不适 [24] 主要症状有 :1 疼痛 : 是最突出的临床症状, 也是病人就诊的主要原因它是踝关节内各种不同刺激因素引发炎症性反应的结果, 引起疼痛的因素包括机械性干扰, 如关节内游离体, 骨赘撞击等常于过度运动劳累受凉时发生并逐渐加重开始为大运动量时出现疼痛, 休息后可缓解, 其后在运动中即感疼痛, 严重时会出现静息疼夜间痛 ;2 关节积液肿胀 : 为滑膜炎症水肿分泌炎性关节液所致 ;3 关节交锁 : 如有关节鼠, 常可发生交锁 ; 滑膜增生明显时也可卡于关节间隙中出现交锁撞击症状 ;4 活动受限 : 伸屈受限逐渐加重主要体征有 :1 踝关节间隙软组织弥漫性挤压痛, 被动活动时疼痛明显 ;2 关节肿胀 ;3 踝关节伸屈及内外翻时活动受限, 有时可伴滑膜或损伤软骨间的摩擦音 ;4 可触及骨性隆起 ( 骨赘 );5 邻近踝关节的小腿三头肌肌肉可有萎缩 [25] 踝关节骨关节炎的影像学检查, 主要包括 X 线检查和 MRI 检查早期可无阳性发现, 后随病情进展, 逐渐于胫骨下关节面前后唇及距骨颈出现骨疣, 形状可为丘 9

6 遗传因素 : 流行病学调查表明, 骨关节炎可能是某种遗传基因表达异常从而导致关节结构异常表达有研究发现, 遗传性血色病患者常合并踝关节等处的骨关节病 ; 有些踝关节骨关节炎病人具有和血色病相同的 HFE 基因突变 [20]

10 状蕈状或牛角状, 有时骨赘断裂落入关节腔形成关节鼠关节间隙逐渐变窄甚至消失, 软骨厚度逐渐变薄, 软骨下骨硬化囊性变, 内外踝尖也可出现骨赘而变尖严重者可出现关节内外翻畸形另外,X 线上关节鼠的数目, 并非真正数目, 因为滑膜或软骨来源的关节鼠可能不显影踝关节 MRI 多参数序列成像能够显示骨髓腔关节软骨滑膜肌腱的病理变化, 多层面扫描能清楚显示踝关节复杂的三维结构以及踝关节不规则骨及其解剖形态, 对踝关节及其周围软组织病变的检出和定性有重大意义 [26] 预防 1 加强踝及足部的肌肉力量训练以稳定踝关节 [6~8] 此点非常重要, 特别是对体操滑雪运动员及舞蹈演员, 踝部过度伸屈扭转不可避免, 更应加强肌力练习 [6~8] 2 严格控制训练次数, 并每周检查运动员一次其方法是令运动员全蹲, 如有疼痛即应进一步检查 3 专业运动员训练时, 必须规定以绷带裹踝及足, 以限制超常过度活动, 并保持关节稳定, 防止扭伤举重运动员的皮靴后跟应适当垫高 [6~8] 4 去除引起发病的因素, 如力线不正应及时矫正 [14~16] 骨折复位要注意上下关节面是否对合良好限制体重, 减轻关节负重治疗 1 保守治疗 : 主要目的是减轻乃至消除疼痛及肿胀, 改善踝关节功能, 增加关节稳定性, 防止关节畸形多数患者常无明显疼痛不适, 不影响正常工作和训练, 故可采取非手术治疗具体方法 :(1) 注意休养, 避免重体力劳动, 这样可使踝关节减轻受力, 使滑膜炎症状尽快消退对运动员则需改进训练方式, 调整运动量, 严格控制引起踝关节疼痛的动作, 如出现疼痛不适, 必须暂时停止训练, 休养一周, 避免遗留慢性病变 ;(2) 恰当使用踝关节粘膏支持带或矫形支具固定踝关节, 可限制过度活动, 推延手术时间 [27] [28] 有学者研究发现硬质后足矫形器较软质的或活动式矫形器能够更好的减轻因关节运动引起的疼痛, 可以在有效限制后足运动的同时, 允许前足的充分运动 ;(3) 症状较重, 以上治疗无效, 可以给予局部理疗 : 如高频电疗超短波消肿止痛疗效不错 ;(4) 温水浴可改善局部血液循环, 促进炎症吸收, 减轻症状 ;(5) 主动和被动的踝关节活动度训练及踝关节周围肌肉力量练习, 可以增加关节稳定性, 防止关节囊挛缩及过度运动, 但应避免暴力活动关节 ; 10

和定性有重大意义 [26] 预防 1 加强踝及足部的肌肉力量训练以稳定踝关节 [6~8] 此点非常重要, 特别是对体操滑雪运动员及舞蹈演员, 踝部过度伸屈扭转不可避免, 更应加强肌力练习 [6~8] 2 严格控制训练次数, 并每周检查运动员

11 (6) 口服药物治疗 :1 服用非甾体类抗炎药如扶他林芬必得等有一定效果, 尤其对早期症状轻的病人效果较好 ;2 口服氨基葡萄糖类药物如葡立维固力关节强等可改善软骨营养, 保护软骨, 减轻疼痛 ; 一般一个疗程 6 周, 疗效可维持 6~ 12 周 ; 症状复发时仍可服用同一药物, 仍可见效并可长期服用 [29] ;(7) 关节腔内注 [29] 射糖皮质激素可快速显效, 抗炎消肿止痛, 尤其对于有明显滑膜炎关节积液肿胀的病人效果更佳但易对关节软骨造成损害, 不宜多用, 一般 1~2 次为宜一个疗程不超过 3 次, 疗程之间不宜少于 2 个月 ; 如一次见效则不再二次注射剂量及间隔时间视药物而定, 短效糖皮质激素每周 25mg 即可, 中长效者间隔 2 周为宜 ; 对于合并糖尿病结核高血压病或有局部或全身化脓性感染者则不宜作糖皮质激素注射 ;(8) 关节腔内注射透明质酸钠 : 该物质为关节液及软骨基质的主要成分, 可改善滑液性质, 增加滑润, 覆盖于软骨表面的透明质酸钠有分子筛的作用, 抑制蛋白多糖从软骨析出, 从而抑制炎症, 减轻疼痛, 并可进入软骨基质与糖蛋白形成聚合物 [30] [31], 有利于软骨修复东海潮等人对 25 例踝关节骨关节炎病人行关节腔内注射玻璃酸钠, 随访 3 个月, 总有效率为 91.61% Sun SF [32] 对 75 例病人进行该治疗, 每次关节腔内注射 2.5ml 透明质酸钠, 每周一次,5 次一疗程, 随访一年发现, 应用踝关节 AOFAS(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, 美国矫形足踝协会 ) 评分评估, 有 94% 的患者疗效优良, 注射后 1 周及 1 个月时满意度为 100%,3 个月时为 90.7%,6 个月时为 86.7% 故得出结论 : 关节腔内注射透明质酸钠对于 Ⅰ 期和 Ⅱ 期的踝关节骨关节炎患者止痛及改善关节活动功能效果突出, 并以每半年一个疗程为最佳方案以上方法可适当联合应用, 效果较单一方法治疗要显著 2 手术治疗指征如下 :1 保守治疗超过 3~6 个月无效 [33], 疼痛症状逐渐加重甚至影响活动 ;2Ⅱ Ⅲ 期骨软骨病变并影响关节功能者 ;3 关节内有关节鼠反复交锁者宜手术治疗随着踝关节镜开展, 许多需要切开手术治疗的病例现在可以 [24] 在关节镜下完成胡跃林等学者认为如果病人术前以疼痛和绞锁为主诉, 则不必进行切开手术, 可考虑行关节镜清理术 (1) 踝关节镜下病灶清理术主要目的是清除关节内的致痛因子, 尤其是软骨磨损后的碎屑和降解微粒炎性因子, 磨削影响活动度的骨性阻挡和软骨剥脱后的台阶样关节面, 解除关节内绞锁因素目前其治疗效果尚有争议, 一般认为适用于 11

1~2 次为宜一个疗程不超过 3 次, 疗程之间不宜少于 2 个月 ; 如一次见效则不再二次注射剂量及间隔时间视药物而定, 短效糖皮质激素每周 25mg 即可, 中长效者间隔 2 周为宜 ; 对于合并糖尿病结核高血压病或有局部或全身化脓性感

12 踝关节骨关节炎中早期慢性疼痛肿胀或关节内有游离体者 [35] 可采用前内前外切口入路, 对不同病变给予相应处理, 如用电动刨刀切除增生肥厚的滑膜和粘连的纤维化组织, 修整软骨面小的缺损, 用髓核钳摘除游离体等但也不要过多的关节内搔刮, 创伤越大越不利于关节功能恢复 [34,36] Sekyi-Otu A [37] 对 27 例患者行镜下踝关节冲洗术,17 例病人症状得到有效缓解, 改善了踝关节功能国内有学者对 83 例踝关节骨关节炎行关节镜下病灶清理术, 术后 82.4% 的病人踝关节肿痛症状得到改善, 但关节活动功能改善不明显 [38] 对于伴有症状的胫骨和距骨的撞击性骨赘的踝关节骨关节炎, 采用前内和前外入路, 用髓核钳咬除或者用磨钻磨平胫骨前缘和距骨颈附近的骨赘, 使踝关节背伸时, 胫骨前缘不再与距骨相撞切除骨赘的骨创面要用电灼或射频烧灼, 以延缓骨赘增生 [34,39] 术后应早期活动踝关节, 防止粘连 Takao M [40] 等人指出, 残留的退变软骨会阻碍再生软骨的形成, 主张应彻底去除退变软骨用刨刀清除游离软骨片及纤维软骨, 修整软骨面至边缘平缓若软骨损伤过深而且面积较小时, 或剥脱性骨软骨炎可以做钻孔术或微骨折治疗 [41~43], 钻孔选用直径 1.5mm 的克氏针, 损伤处钻孔的间隔为 3mm, 深度约 4~5mm 钻孔前需要对骨创面进行清理, 以达到软骨下骨板为宜, 过浅则磨合不佳, 不易化生纤维软骨或用专门的微骨折器械将损伤处钻孔数个至骨髓腔, 使局部出血, 以期肉芽组织化生成类关节软骨组织术后应早期活动踝关节 Thermann H 和 Becher C [43] 对 23 名距骨骨软骨剥脱的病人在关节镜下采取微骨折钻孔技术, 术后随访 2 年, 据 Hannover 评分示 43% 优秀,35% 良好, 其余 22% 亦比较满意, 近期疗效较好, 但术后 2 年行 MRI 发现微骨折区有软骨退变, 故远期疗效有待进一步观察 (2) 人工踝关节置换术严重的踝关节骨关节炎, 疼痛剧烈难以负重行走, 经保守治疗无效时, 可以考虑行人工踝关节置换去除退变的关节, 植入聚乙烯金属陶瓷或其他合成生物材料制成的关节, 可显著改善疼痛及关节功能毛宾尧 [44] 等人对 18 例严重踝关节骨关节炎病人行人工踝关节置换术, 随访 1~5 年, 优 16 例, 良 2 例血友病及其它凝血因子缺乏性疾病可引起踝关节等处出血, 后期可导 [45] 致严重的骨关节炎, 传统手术方法是行踝关节融合术,Novakova I 等人对 3 例血友病患者行 5 例踝关节置换术, 随访 4.3 年, 未出现关节假体移位及松动, 临床效果优秀术后积极参与适当的体育运动将有助于踝关节功能的提高 [46] 踝关节置换术常见并发症有 : 伤口愈合不良或延迟愈合腓骨撞击假体的放射学倾斜松动或 12

4% 的病人踝关节肿痛症状得到改善, 但关节活动功能改善不明显 [38] 对于伴有症状的胫骨和距骨的撞击性骨赘的踝关节骨关节炎, 采用前内和前外入路, 用髓核钳咬除或者用磨钻磨平胫骨前缘和距骨颈附近的骨赘, 使踝关节背伸

13 [47] 临床松动移位局部性骨质疏松等 Johl Carsten 等学者对一例置换术后发生假体松动移位的老年人行三关节融合术, 利用小型股骨带锁髓内钉将胫骨距骨和跟骨固定到一起, 同时髂嵴取骨填充距骨缺损, 收到满意效果但是, 亡羊补牢不如防患于未然, 如何防止假体松动是关键所在, 这就要求在骨与假体之间要形成一牢固 [48] 的界面 Ohgushi H 等人先从病人身上提取骨髓间充质细胞进行体外培养, 再栽培到假体表面使之形成一层骨细胞 - 基质层, 利用这种组织工程假体进行 3 例踝关节置换术, 随访 2 年, 未见假体无菌性松动 (3) 踝关节融合固定术由于踝关节置换术的技术难度较大及术后并发症较多, 所以踝关节融合术一直是晚期创伤性踝关节骨关节炎治疗的金标准 [49], 适应证还包括距骨脱位或骨折所致的缺血性坏死 ; 结核性或化脓性关节炎后期遗留严重关节疼痛者 ; 严重类风湿或骨关节炎疼痛及功能受限明显者以及作为踝关节置换失败后的补救措施关节融合术方法很多, 最广泛应用的是直接外侧经腓骨入路融合 [50,51] 踝关节一般融合于跖屈 0 外翻 5 外旋 10 [50~52] 以获得最佳功能踝关节融合的缺点包括术后需要长期的石膏固定和常导致难治性距下关节和跗骨关节的骨性关节炎, 并且踝关节融合术后相关的骨不连发生率至少为 10%, 如果中跗关节和距下关节出现退行性改变不具有代偿机制, 将导致下肢其他关节的应力增 [52] 加李金松等对 20 例踝骨关节炎患者采用经外踝入路, 腓骨下段截骨, 利用环锯行关节内融合, 原锯心骨原位回植, 外踝骨块螺钉固定旁靠植骨, 术后石膏固定 2 月, 随访 6 个月 ~4 年, 病人疼痛及足外形改善明显 Winson I G [53] 对 104 例病人行关节镜下踝关节融合术, 平均随访 5 年,48 例优,35 例良好, 占 80% (4) 踝关节畸形矫正术中晚期踝关节骨关节炎常合并内外翻畸形, 适当采取胫骨下段截骨术纠正内外翻畸形可有效改善踝关节症状及功能 [54] 上世纪 80 年代, [55] Weber 等人提出了踝关节重建概念, 用以纠正踝关节畸形愈合, 防止创伤性关节炎, 疗效显著 [55,56] [57] Tanaka Y 等学者对 26 例存在内翻畸形的 Ⅱ 期和 Ⅲ 期的踝关节骨关节炎病人行胫骨下段楔形外翻截骨矫正踝关节内翻畸形, 术后平均随访 8 年, 19 例疗效优良, 疼痛行走及生活质量评分均较术前有很大改善 Stamatis ED [58] 对 13 例伴有胫骨成角畸形的踝关节骨关节炎病人行踝上截骨矫形术, 随访 3 年, 病人疼痛及踝关节功能明显好转,X 线片上亦未见踝关节退变明显加重 (5) 探索性治疗方法包括植入生长因子细胞或人造基质, 以刺激软骨面的 13

组织工程假体进行 3 例踝关节置换术, 随访 2 年, 未见假体无菌性松动 (3) 踝关节融合固定术由于踝关节置换术的技术难度较大及术后并发症较多, 所以踝关节融合术一直是晚期创伤性踝关节骨关节炎治疗的金标准 [49], 适应证还

14 恢复, 使软骨下骨缺损的表面形成一新的关节面这些方法大多数仍在动物试验中, 能否在人的骨关节炎关节获得成功, 尚有待进一步考证参考文献 [1] Ploegmakers JJW,et al. Prolonged clinical benefit from joint distraction in the treatment of ankle osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage.2005,13(7): [2] Meachim G.G cartilage fibrillation at the ankle joint in Livepool necropsies. J Anat 1975,119:601. [3] Stauffer RN: Intra-articular ankle problems.surgery of the Musculoskeletal System.1990,4:3868. [4] Ferkel RD,Scranton PE:Arthroscopic Treatment of anterolateral impingement of the ankle.journal Bone Joint Surg.1993,75-A:1233. [5] Berndt Al,Harty M.Unique transchondral fracture of the talus.j Bone Joint Surg(Br),1959;41;988. [6] 曲绵域. 运动员踝关节的骨关节病.1965 年运动医学论文集. 北医三院运动医学研究所.1965: [7] Mcdaugall.Footballer s ankle.lancet.1955,209:1219. [8] 曲绵域, 于长隆. 实用运动医学, 第四版. 北京 : 北京大学医学出版社.2003,875. [9] O Donoghue DH. Impingement exostosis of the talus and tibia. J Bone and Joint Surg. 1957,39(A):835. [10] Noguchi,K. Biomechanical analysis for osteoarthritis of the ankle. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi.1985,59(2): [11] Demetriades L, Strauss E,et al. Osteoarthritis of the ankle. Clinical orthopaedics and related research.1998,(349): [12] Brown TD,Johnston RC,et al.posttraumatic osteoarthritis : a first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. Journal of 14

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555 combined sufficient and full range anti-tuberclosis treatment. The recurrence or reactivation of tuberculosis in operated joints was monitored dur

555 combined sufficient and full range anti-tuberclosis treatment. The recurrence or reactivation of tuberculosis in operated joints was monitored dur 554 檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸 2007 7 2009 9 檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸檸 2009 4 2010 4 28 15 13 12 28 Baird 16 7 5 82% McGuire 58 ± 6. 1 88.

目 录 摘 要 2 中 文 摘 要 2 英 文 摘 要 4 文 献 综 述 6 关 节 镜 下 病 灶 清 理 术 治 疗 踝 关 节 骨 关 节 炎 的 临 床 疗 效 分 析 引 言 18 临 床 资 料 和 方 法 18 结 果 26 讨 论 30 参 考 文 献 33 结 论 36 致 谢

目录摘要 2 中文摘要 2 英文摘要 4 文献综述 6 关节镜下病灶清理术治疗踝关节骨关节炎的临床疗效分析引言 18 临床资料和方法 18 结果 26 讨论 30 参考文献 33 结论 36 致谢