42 嗜 中 性 白 血 球 低 下 為 癌 症 病 人 接 受 抗 癌 相 關 治 療, 如 化 學 治 療 放 射 線 治 療 骨 髓 移 植 等, 進 而 抑 制 造 血 系 統 或 破 壞 周 邊 血 球, 導 致 免 疫 功 能 低 下 而 有 感 染 之 風 險 另 外, 嗜 中 性 白

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1 41 () () () () 受 文 日 期 : 民 國 100 年 10 月 1 日 ; 修 改 日 期 : 民 國 100 年 11 月 20 日 ; 接 受 刊 登 : 民 國 100 年 12 月 15 日 通 訊 作 者 地 址 : 洪 敏 瑛,10002 台 北 市 中 山 南 路 七 號 電 話 :(02) 轉 電 子 信 箱 :mihorng@ntuh.gov.tw

2 42 嗜 中 性 白 血 球 低 下 為 癌 症 病 人 接 受 抗 癌 相 關 治 療, 如 化 學 治 療 放 射 線 治 療 骨 髓 移 植 等, 進 而 抑 制 造 血 系 統 或 破 壞 周 邊 血 球, 導 致 免 疫 功 能 低 下 而 有 感 染 之 風 險 另 外, 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 是 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 癌 症 病 人 常 見 合 併 症, 根 據 研 究 報 告 顯 示, 會 有 高 風 險 的 感 染 率 與 死 亡 率, 對 於 臨 床 醫 療 是 一 重 要 挑 戰, 醫 療 照 護 成 本 亦 是 一 項 沉 重 負 擔 1, 年 美 國 感 染 症 醫 學 會 (Infection Disease Society of merica) 早 已 制 定 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 癌 症 病 人 於 使 用 抗 微 生 物 製 劑 之 臨 床 指 引, 此 為 現 今 臨 床 醫 療 處 置 的 重 要 依 據, 3 台 灣 感 染 症 醫 學 會 等 亦 於 2005 年 由 專 家 會 議 制 定 出 臺 灣 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 病 人 使 用 抗 微 生 物 製 劑 之 臨 床 指 引 4 護 理 人 員 對 癌 症 病 人 接 受 癌 症 相 關 治 療 時, 可 能 發 生 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 風 險, 須 有 高 度 的 評 估 與 預 防 能 力 2004 年 美 國 腫 瘤 護 理 學 會 (Oncology Nursing Society) 5 於 專 家 會 議 研 擬 出 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 護 理 照 護 指 引, 為 國 際 癌 症 護 理 照 護 之 重 要 參 考 指 標 有 鑒 於 本 土 癌 症 護 理 仍 未 有 一 完 善 地 照 護 指 引, 此 次 腫 瘤 護 理 學 會 匯 集 國 內 臨 床 護 理 專 家 與 其 它 專 業 人 士, 如 : 癌 症 專 科 醫 師 感 染 科 醫 師 等 醫 療 專 業 人 員 及 參 考 ONS(Oncology Nursing Society; 以 下 簡 稱 ONS) IDS(Infection Disease Society of merica, 以 下 簡 稱 IDS) NHS (National Health Service in England, 以 下 簡 稱 NHS) 與 NCCN(National Comprehensive Cancer Network, 以 下 簡 稱 NCCN) 四 個 機 構 發 展 之 指 引 (guideline) 及 以 系 統 性 文 獻 回 顧 (Systemic Review, SR) 隨 機 臨 床 試 驗 (Randomized Clinical Trial, RCT) 統 合 分 析 (Meta-nalysis) 等 文 獻, 經 由 專 家 焦 點 團 體 之 共 識, 最 後 形 成 本 照 護 指 引 之 內 容 本 指 引 提 供 之 使 用 對 象 為 受 過 癌 症 專 業 訓 練 之 護 理 人 員 ; 照 護 對 象 為 腫 瘤 科 血 液 科 病 房 以 及 門 診 之 18 歲 以 上 成 人, 接 受 癌 症 化 學 治 療 後 導 致 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 病 人 針 對 居 家 或 住 院 期 間, 預 防 感 染 發 生 或 治 療 感 染 合 併 症 之 護 理 照 護 標 準 與 方 針, 期 可 提 升 本 土 癌 症 護 理 照 護 品 質 本 臨 床 照 護 指 引 資 料 庫 搜 尋 文 獻 年 限 為 2001 年 01 月 至 2011 年 03 月 期 間 語 言 限 制 以 英 語 為 主, 主 題 族 群 以 癌 症 (cancer) 人 類 (human) 成 人 (adult) 為 主, 初 步 搜 尋 關 鍵 字 為 嗜 中 性 白 血 球 低 下 (neutropenia) 和 癌 症 (cancer) 和 oncology 總 共 有 2772 篇 經 指 引 小 組 討 論 以 PIO(Population Intervention Outcome) 進 行 文 獻 篩 選 ; 並 依 據 National institute for health and clinical excellence (NICE)/Scottish intercollegiate guidelines network(sign) 建 議 等 級 評 估 文 獻 資 料 之 實 證 結 果, 每 篇 參 考 文 獻 皆 由 2 位 小 組 成 員 評 讀 本 指 引 所 擬 定 的 內 容, 以 NCCN (2011) 及 IDS(2010) 等 機 構 對 其 所 發 展 指 引 之 建 議 強 度 為 依 據, 再 經 由 小 組 成 員 對 指 引 內 容 之 整 體 評 估 後 做 出 共 識 決 議, 訂 定 指 引 內 容 的 建 議 強 度 其 內 容 建 議 強 度 以

3 43 建 議 等 級 建 議 等 級 B 建 議 等 級 C 表 示, 因 大 部 分 指 引 內 容 為 建 議 等 級 B, 故 不 予 標 示, 僅 標 示 建 議 等 級 或 C 另 外, 本 指 引 發 展 小 組 在 搜 集 指 引 與 審 閱 過 程 中, 參 酌 美 國 英 國 澳 洲 新 加 波 日 本 等 國 之 指 引 內 容, 發 現 多 以 ONS IDS NHS 與 NCCN 四 個 機 構 發 展 之 指 引 為 重 要 參 考 本 制 定 小 組 也 利 用 ppraisal of guidelines for research and evaluation instrument(gree) 評 分 標 準 來 評 估 指 引 內 容 的 合 適 性 發 現 ONS NHS 的 護 理 指 引 嚴 謹 度 與 明 確 性 表 現 方 面 之 分 數 較 醫 療 照 護 指 引 低 因 考 量 目 前 國 際 間 對 於 護 理 指 引 大 多 以 ONS NHS 為 重 要 參 考 依 據, 因 此 本 制 定 小 組 仍 予 以 納 入 此 外, 本 土 臨 床 實 務 照 護 與 健 保 給 付 之 規 範, 發 現 感 染 菌 種 也 與 國 外 的 有 所 不 同, 6 幹 細 胞 移 植 之 環 境 要 求 及 照 護 措 施 與 國 外 照 護 亦 有 差 異 所 以 採 納 多 位 臨 床 實 務 專 家 的 建 議 並 納 入 本 指 引 中, 期 許 本 指 引 為 一 開 端, 藉 此 引 導 未 來 護 理 研 究 能 發 展 出 更 嚴 謹 的 實 證 照 護 結 果, 以 利 應 用 於 臨 床, 提 供 病 人 更 佳 的 照 護 服 務 Nc; absolute neutrophil count 指 白 血 球 中 的 嗜 中 性 白 血 球 (neutrophil) 之 多 形 核 白 血 球 (segment) 及 帶 狀 白 血 球 (band) 的 數 量, 計 算 公 式 如 下 : NC=(seg %+ band %)*WBC 1,6 neutropenia 每 1 mm 3 的 血 液 中, 絕 對 嗜 中 性 白 血 球 的 數 量 不 正 常 減 少 至 低 於 500 個 以 下 稱 之 此 數 據 可 由 病 人 全 血 球 計 數 (cell blood count; CBC) 的 檢 查 報 告 中 計 算 而 得 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 嚴 重 程 度 分 為 一 至 三 級, 感 染 風 險 建 議 如 表 一 1,6 febrile neutropenia 病 人 口 溫 大 於 38.3 C 持 續 1 個 小 時 以 上, 或 持 續 一 天 大 於 38 C, 且 臨 床 上 表 現 合 併 嗜 中 性 白 血 球 低 下 者 稱 之 2 嗜 中 性 白 血 球 低 下 臨 床 照 護 指 引 概 念 構 圖 包 含 ( 一 ) 評 估 : 病 史 評 估 身 體 評 估 檢 驗 室 檢 查 報 告 ;( 二 ) 確 認 問 題 : 針 對 感 染 風 險 分 為 低 危 險 性 高 危 險 性 與 極 高 危 險 性 三 級 ;( 三 ) 處 置 與 照 護 : 包 括 低 危 險 性 病 人 之 預 防 性 門 診 醫 療 處 置 及 居 家 照 護 高 危 險 與 極 高 危 險 性 病 人 住 院 醫 療 處 置 及 護 理 照 護 ; ( 四 ) 持 續 照 護 : 持 續 評 估 與 合 併 症 處 置 與 照 護 等 四 部 份 ( 見 圖 一 ) 1,6 嚴 重 分 級 絕 對 嗜 中 性 白 血 球 數 (NC) 感 染 風 險 第 1 級 /mm 3 低 危 險 性 第 2 級 /mm 3 高 危 險 性 第 3 級 < 500/mm 3 高 危 險 性

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5 45 血 液 惡 性 癌 症 (hematological malignancy) 病 人 有 80% 會 發 生 嗜 中 性 白 血 球 低 下 ; 肺 癌 乳 癌 等 固 態 腫 瘤 (solid tumor) 的 化 學 治 療 後 約 10-50% 的 病 人 會 發 生 嗜 中 性 白 血 球 低 下, 但 相 較 於 血 液 癌 症 病 人 之 持 續 期 間 多 半 較 短 暫, 較 少 合 併 發 燒 或 嚴 重 的 感 染 2,3,5,7,8 固 態 腫 瘤 末 期 或 是 骨 髓 受 到 侵 犯 之 病 人, 接 受 化 學 治 療 後 引 起 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 時 間 會 比 較 長, 感 染 的 風 險 與 死 亡 率 也 會 增 高 1,2,5,8-10 因 此, 血 液 腫 瘤 科 護 理 人 員 對 於 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 之 感 染 風 險 評 估 須 更 具 警 覺 性, 以 早 期 發 現 與 預 防 感 染 發 生 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 之 評 估 如 下 : () 包 含 過 去 病 史 現 在 病 史 癌 症 治 療 史 化 學 藥 物 使 用 史 感 染 接 觸 史 等 1. 過 去 病 史 : 其 他 相 關 慢 性 系 統 性 疾 病, 如 : 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 或 支 氣 管 擴 張 者 應 考 慮 綠 膿 桿 菌 感 染 ; 有 輸 血 史 病 人 須 考 慮 HIV B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 或 輸 血 相 關 感 染, 如 金 黃 色 葡 萄 球 菌 以 及 曾 經 有 過 黴 菌 感 染 之 病 史 2,3,5 ( 建 議 等 級 ) 2. 現 在 病 史 : 年 齡 癌 症 疾 病 診 斷 是 否 住 院 中 或 機 構 轉 入 之 病 人 2,3,5 ( 建 議 等 級 ) 3. 癌 症 治 療 史 : 預 期 白 血 球 低 下 持 續 的 時 間 是 否 大 於 7 天 距 上 次 注 射 化 學 治 療 的 時 間 前 次 化 學 治 療 是 否 曾 發 生 過 嗜 中 性 白 血 球 小 於 500/mm 3 或 是 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 2,3,5 ( 建 議 等 級 ) 4. 化 學 藥 物 使 用 史 : 最 近 用 藥 史 化 學 藥 物 種 類 及 劑 量 化 學 藥 物 劑 量 的 高 低 會 影 響 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 時 間, 包 括 血 液 癌 症 病 人 所 接 受 的 化 學 治 療 高 劑 量 化 學 藥 物, 如 :Paclitaxel Docetaxel Idarubicin Mitoxantrone Irinotecan Topotecan Busulfan Doxorubicin >90 mg/m 2 Cisplatin >100 mg/m 2 Cyclophosphamide >1000 mg/m 2 Ifosfamide >9000 mg/m 2 Etoposide >100 mg/m 2 Melphalan >70 mg/m 2 與 Cytarabine >1000 mg/m 2 以 及 血 液 幹 細 胞 移 植 所 使 用 的 化 學 治 療, 造 成 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 時 間 較 長 9,11-13 ( 建 議 等 級 ) 5. 感 染 接 觸 史 : 具 有 相 同 症 狀 之 群 聚 史 接 觸 史 旅 遊 史 家 中 是 否 飼 養 寵 物 過 去 有 無 其 他 感 染 症 2 ( 建 議 等 級 ) () 生 命 徵 象 系 統 性 身 體 評 估, 包 括 呼 吸 道 症 狀 開 放 性 傷 口 皮 膚 口 腔 或 腸 胃 道 粘 膜 潰 瘍 血 管 內 裝 置 (vascular device) ( 如 :Port- catheter Hickman catheter 等 ) 或 其 它 留 置 性 導 管 ( 如 :percutaneous transhepatic cholangial drainage, pig-tail 等 ) 引 起 之 感 染 症 狀 等 2,14 ( 建 議 等 級 ) () 血 球 計 數 肝 及 腎 功 能 檢 驗 電 解 質 胸 部 X 光 片 尿 液 常 規 血 氧 分 析 細 菌 培 養 2,3,14 ( 建 議 等 級 ) 由 以 上 的 文 獻 顯 示, 化 學 治 療 後 病 人 發 生 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 感 染 之 危 險 因 子,

6 46 包 括 : 疾 病 的 種 類 化 學 治 療 的 種 類 及 劑 量 病 人 本 身 的 因 素 三 大 項 依 據 NCCN 與 IDS 等 指 引, 本 小 組 對 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 感 染 風 險 分 級 制 定 上, 考 慮 本 指 引 內 容 以 護 理 照 護 為 主, 經 與 臨 床 專 家 討 論 後, 將 一 般 癌 症 病 人 分 為 低 危 險 性 與 高 危 險 性 感 染 風 險 二 類 另 外, 幹 細 胞 移 植 病 人 其 照 護 要 求 較 一 般 癌 症 病 人 高, 所 以 經 臨 床 專 家 建 議, 本 指 引 將 接 受 幹 細 胞 移 植 病 人 列 為 極 高 危 險 性 感 染 風 險 因 此, 本 指 引 針 對 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 之 感 染 風 險 分 為 低 危 險 性 高 危 險 性 與 極 高 危 險 性 三 級 ( 見 表 二 ) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 其 免 疫 能 力 降 低 所 以 容 易 發 生 感 染, 嚴 重 時 可 能 威 脅 病 人 生 命 故 提 供 適 當 預 防 與 照 護, 降 低 感 染 發 生 或 惡 化 之 風 險, 是 照 護 癌 症 病 人 的 重 要 課 題 所 以 護 理 人 員 須 正 確 指 導 低 危 險 性 病 人, 持 續 接 受 門 診 追 蹤 與 預 防 性 醫 療 處 置 及 感 染 風 險 / 危 險 因 子 疾 病 的 種 類 化 學 治 療 的 種 類 及 劑 量 病 人 本 身 的 因 素 低 危 險 性 (low risk) 固 態 腫 瘤 (solid tumor) 除 右 列 以 外 之 化 學 治 療 種 類 與 劑 量 皆 是 1. 門 診 病 人 2. 預 期 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 時 間 小 於 7 天 3. 沒 有 其 他 內 科 問 題 高 危 險 性 (high risk) 1. 病 情 無 法 控 制 或 骨 髓 受 到 侵 犯 的 固 態 腫 瘤 2. 血 液 癌 症 疾 病 1. 血 液 癌 症 病 人 所 接 受 的 化 學 治 療 2. 高 劑 量 化 學 藥 物 : Paclitaxel Docetaxel Idarubicin Irinotecan Topotecan Busulfan Doxorubicin >90 mg/m 2 Cisplatin >100 mg/m 2 Ifosfamide >9000 mg/m 2 Cyclophosphamide >1000 mg/m 2 Etoposide >100 mg/m 2 Melphalan >70 mg/m 2 與 Cytarabin >1000 mg/m 2 1. 住 院 病 人 2. 預 期 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 時 間 會 大 於 7 天 3. 大 於 60 歲 以 上 的 病 人 4. 在 前 次 化 學 治 療 曾 發 生 過 嗜 中 性 白 血 球 小 於 500/mm 3 或 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 5. 血 清 白 蛋 白 小 於 3.5 g/dl 6. 開 放 性 傷 口 7. 身 體 狀 況 差 (ECOG 2) 8. 腎 功 能 不 好 (Ccr < 30 ml/min) 9. 肝 功 能 不 好 ( 大 於 正 常 值 5 倍 ) 10. 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 11. 低 血 壓 ( 收 縮 壓 < 90 mmhg) 12. 曾 經 有 過 黴 菌 感 染, 口 腔 或 腸 胃 道 潰 瘍 會 影 響 吞 嚥 或 造 成 嚴 重 腹 痛 嘔 吐 或 腹 瀉 者 極 高 危 險 性 (severe high risk) 剛 接 受 異 體 或 自 體 幹 細 胞 移 植 之 血 液 癌 症 病 人 接 受 異 體 或 自 體 幹 細 胞 移 植 之 血 液 癌 症 病 人 剛 接 受 幹 細 胞 移 植 且 仍 入 住 於 隔 離 室 之 血 液 癌 症 病 人 建 議 等 級

7 47 照 護, 使 病 人 能 夠 正 確 執 行 居 家 照 護 而 在 面 對 高 危 險 性 及 極 高 危 險 性 病 人 住 院 醫 療 處 置 時, 護 理 人 員 須 瞭 解 醫 師 對 於 藥 物 選 擇 之 理 由 與 目 的, 及 病 人 可 能 發 生 之 狀 況 與 處 理 方 法 ; 此 外, 住 院 期 間 之 護 理 照 護, 包 括 指 導 與 監 測 協 助 病 人 與 家 屬 對 醫 療 處 置 的 瞭 解 與 接 受, 以 增 加 其 自 我 照 顧 意 願 與 能 力, 避 免 感 染 發 生 以 下 將 依 低 危 險 性 高 危 險 性 與 極 高 危 險 性 病 人 之 醫 療 處 置 與 護 理 照 護 分 別 說 明 : () 1. 預 防 性 門 診 醫 療 處 置 (1) 非 急 性 血 液 癌 症 無 器 官 衰 竭 之 風 險 無 肺 炎 無 組 織 感 染 病 徵 無 導 管 感 染 生 命 徵 象 與 生 理 狀 況 穩 定 之 低 危 險 性 感 染 風 險 病 人, 不 建 議 使 用 預 防 性 抗 生 素 或 預 防 性 白 血 球 生 長 激 素 3,15,16 ( 建 議 等 級 ) (2) 化 療 結 束 後 及 早 出 院 居 家 照 顧 的 病 人, 若 曾 發 生 過 化 學 治 療 後 導 致 嗜 中 性 白 血 球 低 下 或 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 者, 建 議 考 慮 給 予 預 防 性 抗 生 素 或 預 防 性 白 血 球 生 長 激 素 3,17,18 ( 建 議 等 級 ) (3) 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 之 癌 症 病 人, 為 了 縮 短 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 合 併 症 期 間 與 嚴 重 程 度, 建 議 依 病 人 狀 況 評 估 是 否 給 予 預 防 性 口 服 抗 微 生 物 製 劑 使 用 19 (4) 若 為 低 危 險 性 感 染 風 險 病 人, 不 建 議 使 用 預 防 性 抗 黴 菌 藥 物 3 ( 建 議 等 級 ) (5) 若 為 異 體 血 液 幹 細 胞 移 植 或 急 性 白 血 病 接 受 誘 導 性 化 學 治 療 之 病 人, 是 念 珠 菌 感 染 高 風 險 群, 建 議 投 予 預 防 性 抗 念 珠 菌 藥 物 3,20,21 ( 建 議 等 級 ) (6) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 無 合 併 發 燒 病 人, 當 生 命 徵 象 改 變 與 不 穩 定 狀 況 發 生 神 經 學 或 意 識 狀 況 有 新 變 化 導 管 相 關 感 染 皮 膚 感 染 軟 組 織 感 染 肺 炎 與 腸 胃 道 症 狀 ( 如 腹 痛 腹 瀉 嚴 重 噁 心 嘔 吐 ) 等 病 情 變 化 時, 應 再 評 估 是 否 為 高 危 險 群, 必 須 優 先 考 慮 靜 脈 抗 生 素 的 使 用 3,17,18,22 ( 建 議 等 級 ) 2. 預 防 性 居 家 照 護 (1) 標 準 防 護 措 施 :. 確 實 正 確 洗 手 是 唯 一 能 避 免 交 互 感 染 之 最 重 要 措 施, 所 有 病 人 家 屬 與 訪 客 均 須 確 實 執 行 1,23 B. 所 有 癌 症 病 人 與 照 顧 者 均 須 使 用 肥 皂 與 水 或 酒 精 乾 洗 手 液 進 行 手 部 清 潔, 並 須 徹 底 擦 乾 且 不 可 戴 人 工 指 甲 5,23 (2) 照 護 環 境 :. 建 議 病 人 或 照 顧 者 每 日 清 潔 居 家 環 境, 所 有 表 面 須 以 濕 布 擦 拭 去 塵 1,24 ( 建 議 等 級 C) B. 置 於 容 器 中 的 不 流 動 死 水 與 土 壤 是 病 原 繁 殖 的 溫 床, 故 病 人 起 居 室 內 不 可 放 置 鮮 花 或 植 物 盆 栽, 假 牙 水 杯 與 肥 皂 碟 須 每 日 清 潔 1,24 ( 建 議 等 級 C) (3) 會 客 原 則 : 教 育 病 人 與 家 屬 須 限 制 有 傳 染 病 之 訪

8 48 客, 尤 其 是 呼 吸 道 傳 染 者, 例 如 細 菌 感 染 疱 疹 感 冒 流 行 性 感 冒 水 痘 帶 狀 疱 疹 麻 疹 等 1,5,25,26 ( 建 議 等 級 ) 並 避 免 與 剛 接 受 活 性 或 減 毒 疫 苗 者 接 觸,6 週 內 接 受 活 菌 疫 苗 注 射 者 ( 如 水 痘 小 兒 麻 痺 麻 疹 德 國 麻 疹 腮 腺 炎 等 疫 苗 ) 不 得 探 視 病 人 27 ( 建 議 等 級 ) 流 行 性 感 冒 疫 苗 並 非 活 菌 疫 苗, 因 此 不 影 響 (4) 飲 食 原 則 :. 多 數 照 護 指 引 指 出 食 物 可 能 是 感 染 來 源, 須 適 度 飲 食 限 制 建 議 以 熟 食 為 主, 避 免 未 妥 善 處 理 之 新 鮮 水 果 生 菜 生 蛋 含 酵 母 菌 類 奶 製 品 ( 如 : 優 酪 乳 優 格 養 樂 多 等 ) 生 奶 製 品 ( 如 : 生 食 起 司 乳 酪 奶 油 等 ) 與 生 菜 擺 盤 裝 飾 內 的 所 有 食 物 1,24 ( 建 議 等 級 ) B. 建 議 病 人 飲 用 蒸 餾 水 或 煮 開 的 水 1,24 ( 建 議 等 級 ) 製 冰 機 設 備 使 用 的 生 水 或 未 完 全 滅 菌 的 過 濾 水, 是 可 能 的 感 染 源, 故 不 建 議 提 供 市 售 冰 塊 冰 品 給 病 人 食 用 1 ( 建 議 等 級 ) 未 完 全 滅 菌 之 瓶 裝 水 或 礦 泉 水 亦 不 建 議 食 用 27 ( 建 議 等 級 ) C. 水 果 必 須 是 有 完 整 果 皮, 果 皮 以 清 水 刷 洗 削 皮 後, 才 讓 病 人 食 用 27 D. 準 備 食 物 前 後, 須 先 以 溫 水 及 肥 皂 洗 手 ( 建 議 等 級 ) 27 E. 處 理 生 食 與 熟 食 之 砧 板 菜 刀 等 器 具 須 分 開, 不 可 混 用 ; 每 次 使 用 後 須 以 溫 水 及 清 潔 劑 清 洗 ( 建 議 等 級 ) 27 (5) 個 人 衛 生 :. 注 意 口 腔 衛 生, 每 次 進 食 後 須 清 潔 口 腔, 每 日 以 軟 毛 牙 刷 刷 牙 至 少 二 次, 視 情 況 用 牙 線, 但 應 避 免 受 傷 7,27 ( 建 議 等 級 C) B. 每 日 以 溫 和 肥 皂 身 體 清 潔, 建 議 以 淋 浴 為 優 先 考 慮, 蓮 蓬 頭 使 用 前 後 須 加 強 清 潔, 若 採 盆 浴 或 擦 澡, 器 皿 須 以 熱 水 及 肥 皂 清 洗 並 保 持 乾 燥 1,27 ( 建 議 等 級 ) C. 洗 澡 時 要 注 意 侵 入 性 導 管 勿 遭 水 污 染 27 D. 注 意 毛 巾 的 清 潔 與 乾 燥 1 ( 建 議 等 級 ) E. 適 當 使 用 軟 便 劑 預 防 便 秘, 並 避 免 使 用 肛 門 栓 劑 或 灌 腸 7 ( 建 議 等 級 C) F. 以 衛 生 棉 代 替 衛 生 棉 條 1 ( 建 議 等 級 ) G. 每 次 如 廁 後 以 溫 水 清 潔 肛 門 及 會 陰 部, 擦 拭 方 式 須 由 前 往 後, 以 預 防 大 便 污 染 尿 道 造 成 尿 道 感 染 27 ( 建 議 等 級 ) H. 每 日 檢 查 可 能 造 成 感 染 的 部 位, 如 靜 脈 導 管 入 針 處 等 27 (6) 居 家 寵 物 照 護 之 注 意 事 項 : 建 議 避 免 接 觸 寵 物, 尤 其 是 寵 物 之 唾 液 排 泄 物 ; 若 有 接 觸 須 徹 底 洗 手, 皮 膚 如 被 抓 傷 或 咬 傷 須 緊 急 清 潔 消 毒 25 ( 建 議 等 級 C) 高 危 險 性 與 極 高 危 險 性 病 人 建 議 勿 接 觸 寵 物 或 動 物 及 其 排 泄 物 ; 如 不 慎 接 觸 後, 務 必 立 即 以 肥 皂 清 水 洗 手 25,27

9 49 () 1. 住 院 醫 療 處 置 (1) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 合 併 發 燒 時, 抗 生 素 藥 物 的 調 整 原 則. 評 估 病 人 是 否 須 儘 早 安 排 住 院, 由 靜 脈 注 射 方 式 給 予 抗 生 素, 以 預 防 發 生 相 關 併 發 症 3,28 ( 建 議 等 級 ) B. 因 本 土 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 合 併 感 染 之 常 見 菌 種 為 格 蘭 氏 陰 性 菌 (Gram-negative bacilli), 其 中 大 腸 桿 菌 (Escherichia coli) 為 最 常 見, 其 次 為 克 雷 伯 氏 肺 炎 桿 菌 (Klebsiella pneumoniae) 與 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 且 致 死 率 皆 高, 因 此 第 一 線 抗 生 素 投 予 會 以 nti-pseudomonas Cephalosporins 類 或 Piperacillin/ Tazobactam 單 獨 治 療 法 為 首 選 3,4,6,15,29,30 ( 建 議 等 級 ) C. 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 在 發 燒 症 狀 發 生 時, 開 始 使 用 經 驗 性 (Empirical) 抗 生 素, 須 考 慮 病 人 的 風 險 性 : 先 前 是 否 有 相 關 的 血 液 培 養 與 抗 生 素 治 療 經 驗 院 內 常 見 的 細 菌 譜, 與 腎 臟 功 能 以 維 持 最 佳 治 療 效 益 3,4 ( 建 議 等 級 C) D. 使 用 第 一 線 經 驗 性 抗 生 素 治 療 3-5 天 後, 必 須 評 估 治 療 效 果, 若 病 人 臨 床 症 狀 獲 得 改 善 時, 抗 生 素 使 用 時 間 將 持 續 7-10 天 以 上 3,4 ( 建 議 等 級 ) E. 若 投 予 抗 生 素 後, 病 人 生 命 徵 象 仍 未 改 善 時, 必 須 考 慮 抗 菌 範 圍 須 涵 蓋 抗 藥 性 之 G(-) G(+) 厭 氧 菌 或 是 黴 菌 等 菌 種 之 抗 生 素 使 用 3,4,15,28 ( 建 議 等 級 ) F. 若 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 病 人, 已 開 始 接 受 抗 生 素 治 療 期 間, 發 生 生 命 徵 象 不 穩 定 導 管 感 染 皮 膚 感 染 軟 組 織 感 染 肺 炎 等 症 狀, 醫 療 團 隊 應 考 量 Vancomycin 類 藥 物 使 用 3,29 ( 建 議 等 級 ) 護 理 人 員 須 密 切 觀 察 病 人 症 狀, 並 提 供 藥 物 副 作 用 及 注 意 事 項 之 衛 教 G. 正 在 使 用 抗 生 素 之 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人, 再 次 快 速 發 生 生 命 徵 象 不 穩 定 情 形, 應 注 意 是 否 有 抗 藥 性 菌 株 之 可 能 性 如 格 蘭 氏 陽 性 菌 G(+) 包 括 MRS(methicillinresistant Staphylococcus aureus) V R E ( v a n c o m y c i n - r e s i s t a n t enterococcus) 產 生 ESBL 腸 內 菌 (extended-spectrum b-lactamase producing Enterobacteriace); 與 格 蘭 氏 陰 性 菌 G ( - ) 的 K P C ( c a r b a p e n e m a s e p r o d u c i n g Klebsiella pneumoniae) 3,4,29 ( 建 議 等 級 C) H. 若 高 危 險 性 之 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人, 如 血 液 疾 病 或 骨 髓 移 植 後 之 病 人 於 住 院 時 或 抗 生 素 治 療 期 間 易 發 生 肺 炎, 必 須 仔 細 再 評 估, 並 依 據 細 菌 培 養 菌 譜 投 予 適 當 抗 生 素 及 加 強 呼 吸 道 護 理 照 護 3 ( 建 議 等 級 C)

10 50 I. 經 醫 師 評 估 病 人 的 臨 床 徵 狀 穩 定 與 腸 胃 道 吸 收 功 能 正 常, 可 將 靜 脈 注 射 抗 生 素 改 為 口 服 性 抗 生 素 使 用 3,4,29 ( 建 議 等 級 ) J. 抗 生 素 治 療 停 止 時 機, 必 須 由 醫 師 評 估 條 件 如 下 :a. 連 續 48 小 時 嗜 中 性 白 血 球 計 數 恢 復 至 500/mm 3 之 安 全 數 值 ;b. 連 續 兩 天 未 再 有 發 燒 現 象 ;c. 培 養 呈 陰 性 且 無 其 他 感 染 症 發 生 3,4,15,29 (2) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 治 療 性 抗 黴 菌 藥 物 之 給 藥 原 則. 若 高 危 險 性 病 人 於 抗 生 素 使 用 4-7 天 後, 仍 持 續 發 燒 且 嗜 中 性 白 血 球 低 下 時 間 延 長 大 於 10 天 以 上 者, 必 須 再 次 做 整 體 全 血 液 計 數 細 菌 培 養 與 影 像 檢 查, 若 確 認 有 黴 菌 感 染 之 實 證 症 狀, 如 : 真 菌 性 肺 炎 (fungal pneumonia) 念 珠 菌 性 肝 膿 瘍 (Candidal liver m i c r o a b s c e s s ) 麴 菌 鼻 竇 炎 (spergillus Sinusitis) 黴 菌 性 鼻 竇 炎 (Fungal Sinusitis), 則 須 考 慮 投 予 治 療 性 抗 黴 菌 藥 物 使 用 3,20,21 ( 建 議 等 級 ) B. 若 病 人 使 用 抗 黴 菌 mphotericin B 類 藥 物 時, 須 小 心 監 測 腎 功 能 鉀 離 子 鎂 離 子, 注 射 時 亦 須 注 意 病 人 生 命 徵 象 與 可 能 之 急 性 藥 物 反 應 3,24,31 ( 建 議 等 級 ) (3) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 抗 病 毒 藥 物 之 給 藥 原 則 抗 病 毒 藥 物 必 須 有 病 毒 培 養 報 告 結 果 或 有 臨 床 症 狀 並 審 慎 評 估 後, 才 建 議 給 予 3 ( 建 議 等 級 ) (4) 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 白 血 球 生 長 激 素 之 給 藥 原 則 在 許 多 文 獻 中, 不 建 議 廣 泛 給 予 所 有 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 預 防 性 白 血 球 生 長 激 素 治 療 經 醫 師 評 估 考 慮 高 危 險 性 感 染 風 險 病 人, 如 : 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 之 血 液 惡 性 癌 症 病 人 先 前 接 受 同 一 化 療 處 方 曾 經 發 生 過 嗜 中 性 白 血 球 低 下 與 發 燒 現 象 體 能 狀 況 表 徵 不 佳 營 養 狀 況 差 等 病 人, 才 強 烈 建 議 給 予 白 血 球 生 長 激 素 白 血 球 生 長 激 素 可 能 發 生 的 副 作 用 包 括 有 骨 頭 疼 痛 關 節 疼 痛 類 感 冒 症 狀 3,9,32,33 ( 建 議 等 級 ) (5) 發 燒 合 併 嗜 中 性 白 血 球 低 下 時, 因 中 央 靜 脈 導 管 導 致 感 染 之 照 護 中 央 靜 脈 導 管 照 護 注 意 事 項, 請 見 中 央 靜 脈 導 管 照 護 指 引 內 容, 若 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Staphylococcus aureus) 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 真 菌 類 (fungi) 分 枝 桿 菌 類 (mycobacteria) 之 感 染 菌 株 發 生 導 管 相 關 感 染 時, 建 議 禁 止 使 用 並 及 早 拔 除 導 管 3 ( 建 議 等 級 ) 2. 住 院 護 理 照 護 (1) 標 準 防 護 措 施 :. 徹 底 正 確 使 用 肥 皂 洗 手 或 酒 精 乾 洗 手 液 清 潔 手 部, 是 所 有 醫 療 專 業 人 員 病 人 家 屬 與 訪 客 唯 一 能 避 免 交 互 感 染 之 最 重 要 措 施 1,5,23,25,34 ( 建 議 等 級 )

11 51 B. 口 罩 手 套 護 目 鏡 與 隔 離 衣 依 標 準 防 護 措 施 之 原 則 使 用 : 若 直 接 照 顧 病 人 時, 預 期 雙 手 與 衣 物 可 能 會 被 血 液 體 液 分 泌 物 或 排 泄 物 弄 髒, 依 風 險 評 估 穿 戴 隔 離 衣 手 套 口 罩 護 目 鏡 5,24 ( 建 議 等 級 ) (2) 照 護 環 境 :. 依 據 文 獻 顯 示, 一 般 單 人 房 可 能 讓 病 人 產 生 社 交 及 心 理 隔 離 之 負 向 影 響, 所 以 並 不 鼓 勵 讓 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 入 住 單 人 房, 但 須 嚴 格 遵 循 感 染 控 制 政 策, 明 確 的 以 告 示 牌 標 示 並 隨 時 監 測 保 護 性 隔 離 措 施 之 正 確 性 1 ( 建 議 等 級 ) B. 建 議 病 人 送 檢 時 須 先 知 會 檢 查 單 位, 儘 可 能 降 低 等 候 時 間, 並 減 少 與 其 他 病 人 接 觸 之 機 會 1 C. 高 危 險 性 病 人 合 併 有 飛 沫 傳 染 疾 病 ( 如 水 痘 肺 結 核 ) 或 病 毒 性 出 血 熱, 須 安 置 於 具 有 前 室 之 負 壓 隔 離 病 房, 並 使 用 高 效 率 空 氣 過 濾 空 調 系 統 (High Efficiency Particulate ir, HEP) 1 ( 建 議 等 級 ) D. 高 危 險 性 病 人 合 併 多 重 抗 藥 性 菌 株 移 生 或 感 染, 須 執 行 接 觸 性 隔 離 措 施 1 ( 建 議 等 級 ) E. 病 室 環 境 清 潔 及 不 可 放 置 鮮 花 盆 栽 照 護 同 低 危 險 病 人 預 防 性 居 家 照 護 照 護 環 境 (3) 會 客 原 則 :. 教 育 病 人 與 家 屬 須 限 制 有 傳 染 病 之 訪 客, 尤 其 是 呼 吸 道 傳 染 者 1,5,25,26 6 週 內 接 受 活 菌 疫 苗 注 射 者, 不 得 探 視 病 人 27 ( 建 議 等 級 ) 其 他 照 護 同 低 危 險 性 病 人 預 防 性 居 家 照 護 - 會 客 原 則 B. 訪 客 進 入 病 室 前 須 先 徵 詢 護 理 人 員 評 估 是 否 准 予 進 入 病 室, 確 實 洗 手, 並 給 予 適 當 保 護 性 措 施 27 (4) 飲 食 原 則 : 照 護 同 低 危 險 性 病 人 預 防 性 居 家 照 護 - 飲 食 原 則 (5) 個 人 衛 生 : 照 護 同 低 危 險 性 病 人 預 防 性 居 家 照 護 - 個 人 衛 生 () 接 受 幹 細 胞 移 植 屬 於 極 高 危 險 性 病 人, 住 院 醫 療 處 置 與 護 理 照 護 和 高 危 險 性 病 人 有 許 多 雷 同 之 處, 其 照 護 重 點 在 於 感 染 風 險 等 級 的 差 異, 所 以 護 理 人 員 必 須 更 嚴 格 遵 循 照 護 原 則 1. 住 院 醫 療 處 置 醫 療 處 置 原 則 同 高 危 險 性 病 人 住 院 之 醫 療 處 置, 但 醫 師 會 依 據 臨 床 情 境 評 估, 作 藥 物 處 置 之 調 整, 所 以 護 理 人 員 須 瞭 解 醫 師 之 藥 物 選 擇 理 由 與 目 的, 密 切 觀 察 與 評 估 病 人, 提 供 病 人 適 當 的 處 置 與 照 護 2. 住 院 護 理 照 護 (1) 標 準 防 護 措 施. 醫 護 人 員 接 觸 病 人 前 後 必 須 確 實 正 確 洗 手 5,34 ( 建 議 等 級 ) B. 所 有 接 受 幹 細 胞 移 植 病 人 與 照 顧 者, 均 須 使 用 肥 皂 或 酒 精 性 乾 洗 手

12 52 液 進 行 手 部 清 潔, 並 須 徹 底 擦 乾 且 不 配 戴 人 工 指 甲 5,34 ( 建 議 等 級 ) C. 醫 療 照 護 人 員 與 訪 客 進 入 病 室 時, 須 穿 戴 隔 離 衣 與 外 科 口 罩 5 ( 建 議 等 級 ) D. 直 接 照 護 病 人 時 或 預 期 雙 手 可 能 會 被 血 液 體 液 分 泌 物 或 排 泄 物 弄 髒, 則 必 須 戴 手 套 5,24 ( 建 議 等 級 ) (2) 照 護 環 境 :. 接 受 幹 細 胞 移 植 屬 於 極 高 危 險 性 病 人, 為 避 免 受 到 其 他 病 人 醫 護 人 員 與 訪 客 之 感 染, 必 須 入 住 保 護 隔 離 病 房 35 ( 建 議 等 級 ) 並 依 據 感 染 控 制 政 策, 明 確 的 以 告 示 牌 標 示 並 隨 時 監 測 保 護 性 隔 離 措 施 之 正 確 性 1 ( 建 議 等 級 ) 直 到 NC 大 於 500/mm 3 連 續 三 天, 須 由 主 治 醫 師 評 估 是 否 可 以 離 開 保 護 隔 離 病 房 B. 病 室 環 境 及 假 牙 水 杯 與 肥 皂 碟 須 每 日 清 潔 1,24 ( 建 議 等 級 C) C. 建 議 病 人 送 檢 查 離 開 保 護 隔 離 病 房 時, 應 戴 外 科 口 罩 並 須 先 知 會 檢 查 單 位, 盡 可 能 降 低 等 候 時 間, 以 減 少 與 其 他 病 人 接 觸 的 機 會 1 ( 建 議 等 級 ) D. 接 受 幹 細 胞 移 植 前 後 入 住 之 保 護 隔 36 離 病 房 硬 體 配 備 之 要 求 a. 依 據 本 國 衛 生 署 之 設 置 標 準 要 求, 須 具 高 效 率 過 濾 網 (HEP Filter) 並 符 合 美 國 太 空 總 署 class 100 標 準 ( 每 公 升 微 塵 粒 子 數 不 超 過 三 點 五 個 ) 之 隔 離 病 床 ( 建 議 等 級 ) b. 空 調 系 統 須 由 中 央 監 控, 病 室 密 閉 良 好, 天 花 板 上 下 牆 壁 須 完 整 密 封, 有 適 當 之 門 窗 及 進 氣 排 氣 口 設 置 有 自 動 關 閉 與 調 節 系 統 ( 建 議 等 級 ) c. 每 小 時 換 氣 須 維 持 12 次 以 上 ( 建 議 等 級 ) d. 相 對 於 前 室 走 廊, 病 室 須 維 持 相 對 正 壓, 壓 力 差 須 大 於 2.5Pa ( 建 議 等 級 ) e. 每 天 檢 視 病 室 壓 力 並 記 錄 ( 建 議 等 級 C) f. 建 議 HEP 須 定 期 檢 測 其 過 濾 功 能, 若 是 功 能 下 降 依 據 廠 商 說 明 書 上 的 要 求 更 換 36 E. 病 室 清 潔 維 護 a. 每 日 須 以 醫 院 消 毒 清 潔 劑 濕 布 擦 拭 病 室 及 設 備 表 面 ( 建 議 等 級 C) b. 打 掃 時 應 使 用 無 塵 拖 把 清 潔, 以 避 免 塵 埃 產 生 ( 建 議 等 級 ) c. 病 室 或 玄 關 走 廊 避 免 使 用 地 毯 ( 建 議 等 級 ) d. 病 室 傢 俱 與 擺 設 避 免 使 用 墊 子 ( 建 議 等 級 ) e. 病 室 禁 止 放 置 鮮 花 乾 燥 花 或 盆 (3) 會 客 原 則 : 栽 ( 建 議 等 級 ) 照 護 同 高 危 險 性 病 人 住 院 護 理 照 護 - 會 客 原 則

13 53 (4) 飲 食 原 則 : 照 護 同 低 危 險 性 病 人 預 防 性 居 家 照 護 - 飲 食 原 則 (5) 個 人 衛 生 :. 移 植 前 須 先 進 行 口 腔 評 估 與 必 要 治 療 27 ( 建 議 等 級 ) B. 注 意 口 腔 衛 生 清 潔, 每 三 班 觀 察 口 腔 粘 膜 狀 況 並 記 錄, 每 次 進 食 後 30 分 鐘 內 須 以 生 理 食 鹽 水 或 蒸 餾 水 清 潔 口 腔, 每 日 以 軟 毛 牙 刷 刷 牙 至 少 二 次, 視 情 況 用 牙 線, 但 應 避 免 受 傷 27 ( 建 議 等 級 C) C. 若 有 嚴 重 的 口 腔 粘 膜 炎 症 狀 發 生, 照 護 請 見 口 腔 粘 膜 炎 之 照 護 指 引 D. 其 它, 照 護 同 低 危 險 性 病 人 預 防 性 居 家 照 護 - 個 人 衛 生 () 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 的 照 護, 不 論 是 低 危 險 性 高 危 險 性 與 極 高 危 險 性 病 人, 在 門 診 居 家 與 住 院 期 間 都 必 須 謹 慎 持 續 評 估 病 人, 其 評 估 項 目 包 括 : 1. 絕 對 嗜 中 性 白 血 球 計 數 是 否 恢 復 狀 況 2,3,14 ( 建 議 等 級 ) 2. 生 命 徵 象, 如 體 溫 血 壓 與 呼 吸 型 態 是 否 穩 定 2,14 ( 建 議 等 級 ) 3. 意 識 狀 況 或 神 經 學 症 狀 是 否 有 新 的 不 正 常 變 化 2,14 ( 建 議 等 級 ) 4. 是 否 有 新 的 感 染 現 象, 如 ; 呼 吸 道 腹 部 與 泌 尿 道 感 染 症 狀 皮 膚 表 面 新 的 發 炎 傷 口 或 膿 瘍, 導 管 週 圍 是 否 有 紅 腫 熱 痛 等 感 染 徵 象, 以 利 及 早 發 現 是 否 為 感 染 高 危 險 群, 儘 速 治 療 是 持 續 照 護 最 重 要 的 部 份 2,14 ( 建 議 等 級 ) () 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 最 常 見 合 併 症 為 感 染, 若 無 及 早 發 現 與 治 療, 嚴 重 者 可 能 導 致 敗 血 性 休 克, 將 會 降 低 病 人 的 存 活 率, 增 加 死 亡 風 險 因 此, 護 理 人 員 須 持 續 密 切 的 觀 察 病 人 可 能 的 感 染 症 狀 與 徵 候, 2,14 必 要 時 實 驗 室 與 影 像 等 相 關 檢 查 須 重 新 評 估 2,3,14 ( 建 議 等 級 ) 請 感 染 專 科 醫 師 介 入, 進 行 審 慎 的 藥 物 調 整, 2,14 ( 建 議 等 級 ) 為 照 護 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 的 重 要 步 驟 此 外, 護 理 措 施 須 隨 時 依 據 病 人 感 染 風 險 等 級 適 時 調 整, 避 免 衍 生 至 嚴 重 感 染, 甚 至 威 脅 生 命 本 照 護 指 引 承 蒙 盛 望 徽 醫 師 邱 倫 瑋 醫 師 劉 滄 柏 醫 師 李 淑 慧 督 導 王 淑 卿 助 理 主 任 及 李 秀 花 護 理 長 等 六 位 專 家, 協 助 指 引 內 容 的 修 改 及 建 議, 在 此 致 上 最 誠 摯 的 謝 意 1. England NHSi. Guideline for the management of infection in adult neutropenic patients. Humber and Yorkshire Coast Cancer Network. 2009: Segal BH, Freifeld G, Baden LR, et al.

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17 57 建 1. 評 估 病 人 過 去 病 史 現 在 病 史 癌 症 治 療 史 化 學 藥 物 使 用 史 感 染 接 觸 史 2,3,5, 9, 評 估 生 命 徵 象 系 統 性 身 體 評 估, 包 括 呼 吸 道 症 狀 開 放 性 傷 口 皮 膚 口 腔 或 腸 胃 道 粘 膜 潰 瘍 與 是 否 有 血 管 內 裝 置 或 其 它 留 置 性 導 管 2,14 3. 評 估 血 球 計 數 肝 及 腎 功 能 檢 驗 電 解 質 胸 部 X 光 片 尿 液 常 規 血 氧 分 析 細 菌 培 養 2,3,14 4. 評 估 是 否 有 感 染 之 高 危 險 因 子 1, 2,5, 8-10 感 染 風 險 分 三 級 2,3 1. 一 般 癌 症 病 人 : 低 危 險 性 高 危 險 性 2,3 2. 接 受 幹 細 胞 移 植 病 人 : 極 高 危 險 性 6. 嗜 中 性 白 血 球 低 下 無 合 併 發 燒 病 人, 當 生 命 徵 象 改 變 與 不 穩 定 狀 況 發 生 神 經 學 或 意 識 狀 況 有 3, 17, 18, 22 新 變 化, 應 再 評 估 是 否 為 高 危 險 群, 必 須 優 先 考 慮 靜 脈 抗 生 素 的 使 用 ( 二 ) 高 ( 極 高 ) 危 險 性 病 人 之 住 院 醫 療 處 置 1. 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 合 併 發 燒 時, 抗 生 素 藥 物 的 調 整 原 則 (1) 評 估 病 人 是 否 須 儘 早 安 排 住 院, 由 靜 脈 注 射 方 式 給 予 抗 生 素, 以 預 防 發 生 相 關 併 發 症 3, 28 ( 一 ) 低 危 險 性 病 人 之 預 防 性 門 診 醫 療 處 置 1. 非 急 性 血 液 癌 症 無 器 官 衰 竭 之 風 險 無 肺 炎 無 組 織 感 染 病 徵 無 導 管 感 染 生 命 徵 象 與 生 理 狀 況 穩 定 之 低 危 險 性 感 染 風 險 病 人, 不 建 議 使 用 預 防 性 抗 生 素 或 預 防 性 白 血 球 生 長 激 素 3, 15, 化 療 結 束 後 及 早 出 院 居 家 照 顧 的 病 人, 若 曾 發 生 過 化 學 治 療 後 導 致 嗜 中 性 白 血 球 低 下 或 嗜 中 性 3, 17, 18 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 者, 建 議 考 慮 給 予 預 防 性 抗 生 素 或 預 防 性 白 血 球 生 長 激 素 3. 接 受 高 劑 量 化 學 治 療 之 癌 症 病 人, 為 了 縮 短 嗜 中 性 白 血 球 低 下 之 合 併 症 期 間 與 嚴 重 程 度, 建 議 依 病 人 狀 況 評 估 是 否 給 予 預 防 性 口 服 抗 微 生 物 製 劑 使 用 若 為 低 危 險 性 感 染 風 險 病 人, 不 建 議 使 用 預 防 性 抗 黴 菌 藥 物 3 5. 若 為 異 體 血 液 幹 細 胞 移 植 或 急 性 白 血 病 接 受 誘 導 性 化 學 治 療 之 病 人, 是 念 珠 菌 感 染 高 風 險 群, 3, 20, 21 建 議 投 予 預 防 性 抗 念 珠 菌 藥 物 (2) 使 用 第 一 線 經 驗 性 抗 生 素 治 療 3-5 天 後, 必 須 評 估 治 療 效 果, 若 病 人 臨 床 症 狀 獲 得 改 善 時, 抗 生 素 時 間 將 持 續 7-10 天 以 上 3, 4 (3) 若 嗜 中 性 白 血 球 低 下 合 併 發 燒 病 人, 已 開 始 接 受 抗 生 素 治 療 期 間, 發 生 生 命 徵 象 不 穩 定 導 管 感 染 皮 膚 感 染 軟 組 織 感 染 肺 炎 等 症 狀, 醫 療 團 隊 應 考 量 Vancomycin 類 藥 物 使 用 3, 29 護 理 人 員 須 密 切 觀 察 病 人 症 狀 並 提 供 藥 物 副 作 用 及 注 意 事 項 之 衛 教 2. 抗 黴 菌 藥 物 之 給 藥 原 則 (1) 若 高 危 險 性 病 人 於 抗 生 素 使 用 4-7 天 後, 仍 持 續 發 燒 且 嗜 中 性 白 血 球 低 下 時 間 延 長 大 於 10 天 以 上 者, 必 須 再 次 進 行 全 血 球 計 數 細 菌 培 養 與 影 像 檢 查, 如 確 認 有 黴 菌 感 染 之 實 證 症 3, 20, 21 狀, 須 考 慮 投 予 治 療 性 抗 黴 菌 藥 物 使 用 (2) 若 病 人 使 用 抗 黴 菌 mphotericin B 類 藥 物 時, 須 小 心 監 測 腎 功 能 鉀 離 子 鎂 離 子, 注 射 時 亦 須 注 意 病 人 生 命 徵 象 與 可 能 之 急 性 藥 物 反 應 3,24,31 3. 抗 病 毒 藥 物 之 給 藥 原 則 抗 病 毒 藥 物 必 須 有 病 毒 培 養 報 告 結 果 或 有 臨 床 症 狀 並 審 慎 評 估 後, 才 建 議 給 予 3 議 建 議 等 級 B

18 58 4. 白 血 球 生 長 激 素 之 給 藥 原 則 建 (1) 不 建 議 廣 泛 給 予 所 有 嗜 中 性 白 血 球 低 下 病 人 預 防 性 白 血 球 生 長 激 素 治 療 經 醫 師 評 估 考 慮 3, 9, 32, 33 高 危 險 性 感 染 風 險 病 人, 才 強 烈 建 議 給 予 白 血 球 生 長 激 素 (2) 白 血 球 生 長 激 素 可 能 發 生 的 副 作 用 包 括 有 骨 頭 疼 痛 關 節 疼 痛 類 感 冒 症 狀 3, 9, 32, 因 中 央 靜 脈 導 管 導 致 感 染 之 照 護 發 生 導 管 相 關 感 染 時, 建 議 禁 止 使 用 並 及 早 拔 除 導 管 3 ( 三 ) 護 理 照 護 及 病 人 指 導 1. 感 染 控 制 (1) 落 實 標 準 防 護 a. 直 接 照 顧 病 人 時, 預 期 雙 手 與 衣 物 可 能 會 被 血 液 體 液 分 泌 物 或 排 泄 物 弄 髒, 依 風 險 評 5, 24 估 穿 戴 隔 離 衣 手 套 口 罩 護 目 鏡 議 b. 醫 療 照 護 人 員 與 訪 客 進 入 幹 細 胞 移 植 病 室 時, 須 穿 戴 隔 離 衣 與 外 科 口 罩 5 (2) 落 實 手 部 衛 生, 以 肥 皂 清 水 或 酒 精 性 乾 洗 手 液 清 潔 1,5,23,25,34 (3) 依 常 規 監 測 生 命 徵 象 之 變 化 2,14 (4) 每 日 觀 察 各 類 留 置 導 管 及 引 流 管 的 傷 口, 若 有 紅 腫 熱 痛 滲 液 之 情 形, 須 立 即 拔 除 2,14 (5) 不 必 要 的 管 路 儘 早 移 除 3 (6) 每 日 檢 查 住 院 病 人 的 皮 膚 及 黏 膜 完 整 性 ( 含 口 腔 會 陰 部 肛 門 ) 照 護 環 境 (1) 幹 細 胞 移 植 病 室 禁 止 放 置 鮮 花 乾 燥 花 或 盆 栽 36 25, 27 (2) 高 危 險 性 與 極 高 危 險 性 病 人 勿 接 觸 寵 物 ; 若 不 慎 接 觸 需 徹 底 洗 手 35 (3) 為 避 免 幹 細 胞 移 植 病 人 受 到 其 他 病 人 醫 護 人 員 與 訪 客 之 感 染, 必 須 入 住 保 護 隔 離 病 房 (4) 幹 細 胞 移 植 病 人 送 檢 查 離 開 保 護 隔 離 病 房 時, 應 戴 外 科 口 罩 並 須 先 知 會 檢 查 單 位, 盡 可 能 降 低 等 候 時 間, 以 減 少 與 其 他 病 人 接 觸 的 機 會 1 3. 會 客 原 則 (1) 須 限 制 有 傳 染 病 之 訪 客, 尤 其 是 呼 吸 道 傳 染 者, 例 如 細 菌 感 染 疱 疹 感 冒 流 行 性 感 1, 5, 25,26 冒 水 痘 帶 狀 疱 疹 麻 疹 等 (2) 避 免 與 剛 接 受 活 性 或 減 毒 疫 苗 者 接 觸,6 週 內 接 受 活 菌 疫 苗 注 射 者 不 得 探 視 病 人 飲 食 原 則 (1) 飲 食 以 熟 食 為 主, 避 免 未 妥 善 處 理 之 新 鮮 水 果 生 菜 生 蛋 含 酵 母 菌 類 奶 製 品 生 奶 製 1, 24 品 與 生 菜 擺 盤 裝 飾 內 的 所 有 食 物 (2) 飲 用 蒸 餾 水 或 煮 開 的 水 1, 24 (3) 勿 食 用 市 售 冰 塊 冰 品 1 (4) 勿 食 用 未 完 全 滅 菌 之 瓶 裝 水 或 礦 泉 水 27 (5) 水 果 須 有 完 整 果 皮, 清 洗 削 皮 後 方 可 食 用 27 B (6) 準 備 食 物 前 後 須 先 以 溫 水 及 肥 皂 洗 手 27 (7) 處 理 生 食 與 熟 食 之 砧 板 菜 刀 等 器 具 須 分 開, 不 可 混 用 ; 每 次 使 用 後 須 以 溫 水 及 清 潔 劑 清 洗 27 建 議 等 級 B

19 59 5. 個 人 衛 生 建 (1) 每 日 以 溫 和 肥 皂 身 體 清 潔, 建 議 以 淋 浴 為 優 先 考 慮 1, 27 (2) 洗 澡 時 要 注 意 侵 入 性 導 管 勿 遭 水 污 染 27 B (3) 注 意 毛 巾 的 清 潔 與 乾 燥 1 (4) 以 衛 生 棉 代 替 衛 生 棉 條 1 (5) 每 次 如 廁 後 以 溫 水 清 潔 肛 門 及 會 陰 部, 擦 拭 方 式 須 由 前 往 後 27 (6) 每 日 檢 查 可 能 造 成 感 染 的 部 位, 如 靜 脈 導 管 入 針 處 等 27 B (7) 幹 細 胞 移 植 前 須 先 進 行 口 腔 評 估 與 必 要 治 療 27 ( 一 ) 持 續 評 估 1. 評 估 絕 對 嗜 中 性 白 血 球 計 數 是 否 恢 復 狀 況 2,3, 評 估 生 命 徵 象, 如 體 溫 血 壓 與 呼 吸 型 態 是 否 穩 定 2,14 3. 評 估 意 識 狀 況 或 神 經 學 症 狀 是 否 有 新 的 不 正 常 變 化 2,14 4. 評 估 是 否 有 新 的 感 染 現 象, 如 ; 呼 吸 道 腹 部 與 泌 尿 道 感 染 症 狀 皮 膚 表 面 新 的 發 炎 傷 口 或 膿 2, 14 瘍, 導 管 週 圍 是 否 有 紅 腫 熱 痛 等 感 染 徵 象 ( 二 ) 合 併 症 的 處 置 與 照 護 感 染 1. 持 續 密 切 觀 察 病 人 感 染 症 狀 與 監 測 生 命 徵 象 2,14 2. 必 要 時 實 驗 室 與 影 像 等 相 關 檢 查 須 重 新 評 估 2,3, 考 慮 請 感 染 專 科 醫 師 介 入, 進 行 審 慎 的 藥 物 調 整 2,14 議 建 議 等 級

20 60 Clinical Practice Guideline on Neutropenia in Cancer Patients Ming-Ying Hong Wen-Tzu Chiu Shu-Chuan Chen Shih-Ching Tai Ye-Mei Hsiao Ming-Ying Hong: RN, MSN, Supervisor, Department of Nursing, National Taiwan University Hospital Wen-Tzu Chiu: RN, MSN, Nurse Practitioner, Department of Nursing, National Taiwan University Hospital Shu-Chuan Chen: RN, MSN, Case Manager, Department of Nursing, National Taiwan University Hospital Shih-Ching Tai: RN, BSN, Department of Nursing, National Taiwan University Hospital Ye-Mei Hsiao: RN,MSN, Nurse Practitioner, Department of Nursing, Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center bstract Neutropenia is a common and severe myelosuppressive side effect in patients receiving anti-cancer treatment, such as chemotherapy and radiotherapy. Neutropenia can result in immunecompromised effects, have the risks of infection rate and mortality rates. Nurses must have the abilities to assess the patients and provide nursing care for neutropenia. Clinical practice guideline in oncology nursing are needed in Taiwan. This paper is to provide nurses in Taiwan with the nursing care standards and practice guidelines for the neutropenia patients. There are four major parts: (1) patient assessment including physical assessment and laboratory data, (2) problem identification: three levels including low, high, and extremely high of risk of infection, (3) management and nursing care including the prevention of neutropenia in low risk patients at home care and the treatment of high risk patients at hospital, and the care of exteremely high risk patients, and (4) continued assessment and nursing care. It is expect that this paper can improve the oncology nurses care competences and patients self-care management abilities, reduce the infection rate and medical cost in patients with neutropenia, and improve the care quality in oncology nursing units. Key Words: cancer, chemotherapy, neutropenia, infection, guideline. Received at October 1, 2011; Revised at November 20, 2011; ccepted at December 15, ddress correspondence to: Ming-Ying Hong, No. 7, Chung-South Rd., Taipei 10002, Taiwan, R.O.C. Tel: 886 (2) ext mihorng@ntuh.goc.tw