832 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 种 介 入 治 疗 方 法 可 用 于 多 种 类 型 神 经 病 理 性

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1 831 专 题 讲 座 神 经 病 理 性 疼 痛 介 入 治 疗 杨 阳 樊 碧 发 杨 克 勤 苗 羽 刘 波 涛 闫 龙 涛 摘 要 神 经 病 理 性 疼 痛 是 一 类 临 床 常 见 的 难 治 性 疼 痛 症 侯 群, 目 前 尚 无 有 效 治 疗 方 法 笔 者 分 别 以 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 三 叉 神 经 痛 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 伴 神 经 根 病 的 下 腰 痛 及 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征 幻 肢 痛 为 例, 阐 述 神 经 病 理 性 疼 痛 的 一 般 治 疗 原 则 及 方 法, 特 别 是 介 入 治 疗 方 法, 并 系 统 介 绍 椎 管 内 阻 滞 治 疗 三 叉 神 经 射 频 治 疗 选 择 性 神 经 根 阻 滞 术 脊 髓 电 刺 激 术 运 动 皮 质 电 刺 激 术 等 临 床 常 用 外 科 治 疗 方 法 的 适 应 证 并 发 症 和 注 意 事 项 关 键 词 神 经 痛 ; 导 管 消 融 术 ; 神 经 传 导 阻 滞 ; 经 皮 神 经 电 刺 激 ; 综 述 Interventional therapy for neuropathic pain YANG Yang, FAN Bi fa, YANG Ke qin, MIAO Yu, LIU Bo tao, YAN Long tao National Pain Clinical Research Center, China Japan Friendship Hospital, Beijing , China Corresponding author: FAN Bi fa ( fbf1616@yeah.net) Abstract Neuropathic pain (NP) is a common clinical refractory pain for which there are limited methods to treat. In this article, based on typical diseases, such as postherpetic neuralgia (PHN), trigeminal neuralgia, complex regional pain syndrome (CRPS), lower back pain with radiculopathy and failed back surgery syndrome (FBSS), phantom pain, the general treatment principle and method for NP are expatiated. Interventional methods for NP, including intraspinal block, radiofrequeney rhizotomy of trigeminal neuralgia, selective nerve root block, spinal cord stimulation (SCS) and motor cortex stimulation (MCS) are introduced, especially their indications, complications and matters needing attention. Key words Neuralgia; Catheter ablation; Nerve block; Transcutaneous electric nerve stimulation; Review 国 际 疼 痛 研 究 协 会 (IASP) 将 神 经 病 理 性 疼 痛 (NP) 定 义 为 : 由 躯 体 感 觉 神 经 系 统 损 害 或 疾 病 直 接 引 起 的 疼 痛 (pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system) [1] 经 研 究 显 示, 神 经 病 理 性 疼 痛 对 患 者 健 康 相 关 生 活 质 量 (HRQoL) 具 有 不 利 影 响, 涵 盖 了 对 躯 体 和 情 感 的 影 响, 且 与 社 会 潜 在 花 费 相 联 系 常 见 疾 病 包 括 三 叉 神 经 痛 舌 咽 神 经 痛 肋 间 神 经 痛, 残 肢 痛 及 幻 肢 痛 脊 髓 损 伤 后 疼 痛 丘 脑 痛 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 (PHN) 等, 均 属 于 神 经 病 理 性 疼 痛 的 范 畴 此 类 疼 痛 亦 属 于 难 治 性 疼 痛, 通 常 对 三 阶 梯 镇 痛 药 物 不 敏 感, 一 线 治 疗 药 物 一 般 选 择 以 加 巴 喷 丁 卡 马 西 平 为 代 表 的 抗 癫 药 物, 以 及 阿 米 doi: /j.issn 作 者 单 位 : 北 京, 卫 生 部 中 日 友 好 医 院 全 国 疼 痛 诊 疗 研 究 中 心 通 讯 作 者 : 樊 碧 发 ( fbf1616@yeah.net) 替 林 多 塞 平 为 代 表 的 抗 焦 虑 和 抗 抑 郁 药 物 对 药 物 治 疗 后 疼 痛 症 状 缓 解 欠 佳, 以 及 部 分 长 期 治 疗 后 [2] 出 现 耐 受 的 患 者, 可 考 虑 施 行 介 入 治 疗 Katz [3] 在 1994 年 报 告, 精 确 的 神 经 靶 点 阻 滞 术 可 以 调 节 伤 害 感 受 器, 并 增 强 一 些 口 服 及 静 脉 镇 痛 药 物 的 效 果 之 后 许 多 研 究 进 一 步 证 实, 在 影 像 学 技 术 引 导 下 的 精 确 介 入 治 疗 对 难 治 性 神 经 病 理 性 疼 痛 具 有 确 切 疗 效, 包 括 神 经 调 控 及 损 毁 性 治 疗 [4] 前 者 为 可 逆 性 的 非 破 坏 性 的, 代 表 了 神 经 病 理 性 疼 痛 介 入 治 疗 的 发 展 趋 势 ; 后 者 可 归 类 为 化 学 性 损 毁 及 物 理 性 损 毁 化 学 性 损 毁 的 范 围 更 大, 若 穿 刺 准 确 可 达 到 彻 底 损 毁 神 经 的 目 的, 但 存 在 损 毁 范 围 不 易 控 制 并 发 症 较 多 等 缺 点, 通 常 用 于 神 经 丛 损 毁 ; 物 理 性 损 毁 则 是 以 近 年 国 内 开 展 的 神 经 射 频 治 疗 为 代 表 的 介 入 治 疗 技 术, 具 有 损 毁 范 围 小 可 精 确 定 位 过 程 可 控 等 优 点, 但 需 要 精 确 穿 刺 定 位 方 能 达 到 预 期 效 果 神 经 病 理 性 疼 痛 是 一 类 疾 病 的 总 称, 根 据 不 同 疼 痛 类 型 选 择 不 同 的 治 疗 方 法 至 关 重 要 一

2 832 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 种 介 入 治 疗 方 法 可 用 于 多 种 类 型 神 经 病 理 性 疼 痛 的 治 疗, 同 样, 某 一 种 类 型 的 神 经 病 理 性 疼 痛 可 考 虑 多 种 介 入 治 疗 方 法, 需 结 合 具 体 情 况 进 行 选 择 笔 者 拟 就 临 床 常 见 的 神 经 病 理 性 疼 痛 疾 病 谱 进 行 具 体 分 析 一 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 是 临 床 最 常 见 的 一 类 神 经 病 理 性 疼 痛, 被 定 义 为 : 自 最 初 感 染 带 状 疱 疹 病 毒 后 其 神 经 支 配 区 域 持 续 性 疼 痛 超 过 3 个 月, 偶 尔 伴 自 主 神 经 及 运 动 神 经 功 能 异 常 高 龄 及 伴 机 体 免 疫 力 低 下 的 疾 病, 如 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 放 射 治 疗 及 药 物 化 疗 后 糖 尿 病 等 均 是 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 的 高 危 因 素 据 流 行 病 学 调 查 资 料 显 示, 在 年 龄 超 过 50 岁 的 带 状 疱 疹 病 毒 感 染 患 者 中,24% 以 上 最 终 明 确 诊 断 为 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 ( 皮 肤 初 次 出 现 疱 疹 的 相 应 区 域 疼 痛 > 3 个 月 ), 且 影 响 睡 眠 和 日 常 生 [5] 活, 同 时 合 并 焦 虑 和 抑 郁 症 状 因 此 治 疗 应 从 疱 疹 病 毒 感 染 早 期 入 手, 针 对 高 发 人 群 尽 早 进 行 干 预 一 项 随 机 对 照 临 床 试 验 结 果 显 示, 预 防 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛, 早 期 应 用 抗 病 毒 药 物 抗 癫 药 物 抗 抑 郁 药 物 和 阿 片 类 镇 痛 药 物, 以 及 利 多 卡 因 透 皮 贴 等 保 守 治 疗 至 关 重 要 ; 如 果 疼 痛 缓 解 不 满 意, 可 以 考 虑 硬 膜 外 隙 注 射 局 部 麻 醉 药 和 皮 质 激 素 而 达 [6] 到 镇 痛 目 的 与 单 纯 口 服 镇 痛 药 相 比, 有 创 性 椎 管 内 阻 滞 术 镇 痛 效 果 更 充 分, 可 明 显 缩 短 疼 痛 病 程, 降 低 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 的 发 生 率 有 研 究 显 示, 在 常 规 治 疗 基 础 上 采 取 激 素 ( 甲 泼 尼 龙 ) 联 合 布 比 卡 因 硬 膜 外 阻 滞 治 疗 对 急 性 期 带 状 疱 疹 有 效, 且 多 次 或 连 续 硬 膜 外 阻 滞 的 镇 痛 效 果 [7] 显 著 优 于 单 次 治 疗, 更 能 获 得 长 期 症 状 缓 解, 强 调 了 持 续 镇 痛 治 疗 的 重 要 性 而 已 经 明 确 诊 断 为 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 的 治 疗 则 较 为 棘 手 除 抗 癫 药 物 强 阿 片 类 镇 痛 药 物 外, 可 供 选 择 的 介 入 治 疗 方 案 包 括 硬 膜 外 持 续 镇 痛 选 择 性 神 经 根 阻 滞 背 根 神 经 节 脉 冲 射 频 热 凝 射 频 和 化 学 药 物 损 毁 鞘 内 药 物 输 注 系 统 植 入 术 (IDDS) 和 脊 髓 电 刺 激 术 (SCS) [8] 与 硬 膜 外 麻 醉 置 管 要 求 不 同, 治 疗 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 时 需 在 影 像 学 技 术 的 引 导 下 将 硬 膜 外 导 管 准 确 地 置 于 相 应 的 神 经 节 段 首 先, 若 麻 醉 平 面 不 能 满 足 手 术 需 要, 可 向 硬 膜 外 注 射 更 大 容 积 的 局 部 麻 醉 药 以 满 足 手 术 麻 醉 平 面 的 要 求 ; 其 次, 置 管 后 需 持 续 泵 入 低 剂 量 局 部 麻 醉 药, 既 要 充 分 镇 痛 又 不 能 影 响 运 动 功 能, 甚 至 感 觉 功 能 因 此, 置 管 过 程 在 经 硬 膜 外 导 管 注 射 对 比 剂 模 拟 局 部 麻 醉 药 分 布 进 行 解 剖 定 位 的 同 时, 还 要 通 过 局 部 麻 醉 药 测 定 感 觉 平 面 以 进 行 功 能 定 位 选 择 性 神 经 根 阻 滞 术 适 用 于 脊 神 经 支 配 区 域 的 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛, 只 要 神 经 节 段 选 择 正 确 即 可 获 得 满 意 的 疼 痛 缓 解 效 果, 推 荐 采 用 长 效 激 素, 如 曲 安 奈 德 复 方 倍 他 米 松, 可 以 间 隔 2 周 至 1 个 月 重 复 应 用 无 论 是 热 凝 射 频 还 是 化 学 药 物 损 毁, 均 应 先 行 试 验 性 治 疗, 对 神 经 干 ( 根 ) 进 行 精 确 穿 刺 予 微 量 局 部 麻 醉 药 阻 滞 且 测 试 效 果 满 意 后 方 能 实 施 物 理 或 化 学 药 物 损 毁 术 支 配 肢 体 的 颈 段 及 腰 段 脊 神 经 是 物 理 和 化 学 药 物 损 毁 治 疗 的 禁 忌 证, 以 防 止 治 疗 过 程 中 发 生 单 瘫 经 上 述 治 疗 后 症 状 缓 解 欠 佳 者, 可 行 鞘 内 注 射 吗 啡 测 试, 对 于 无 明 显 不 良 反 应 且 产 生 确 切 镇 痛 效 果 的 患 者, 可 考 虑 施 行 鞘 内 药 物 输 注 系 统 植 入 术 脊 髓 电 刺 激 术 也 是 备 选 方 案 之 一, 但 大 多 数 疱 疹 后 遗 神 经 痛 发 生 在 躯 干, 肢 端 较 少, 进 行 脊 髓 电 刺 激 术 测 试 时 常 不 能 满 意 覆 盖 躯 干 疼 痛 部 位, 且 常 出 现 疼 痛 与 麻 刺 感 分 离 现 象, 因 此 测 试 合 格 率 较 低 但 是 对 于 其 他 治 疗 方 法 不 能 满 意 缓 解 疼 痛 的 患 者, 特 别 是 肢 端 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛, 脊 髓 电 刺 激 术 仍 可 奏 效 需 要 特 别 指 出 的 是 : 鞘 内 注 射 皮 质 激 素 虽 有 一 [9] 些 文 献 报 道, 但 其 安 全 性 至 今 尚 无 一 致 性 结 论 而 且 药 物 的 应 用, 包 括 皮 质 激 素 在 内, 可 用 于 鞘 内 的 镇 痛 药 物 的 种 类 明 显 少 于 静 脉 和 硬 膜 外, 美 国 食 品 与 药 品 管 理 局 (FDA) 和 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 总 局 (CFDA) 对 此 均 有 严 格 规 定 二 三 叉 神 经 痛 三 叉 神 经 痛 是 一 种 临 床 常 见 的 神 经 病 理 性 疼 [10] 痛,60 岁 以 上 的 人 群 发 病 率 约 为 20/10 万 典 型 的 三 叉 神 经 痛 被 描 述 为 颜 面 部 三 叉 神 经 支 配 区 域 一 支 或 两 支 暴 发 性 剧 烈 针 刺 样 电 击 样 或 刀 割 样 疼 痛, 持 续 数 秒 至 1 分 钟, 缓 解 期 则 可 完 全 无 症 状, 常 由 日 常 生 活 中 意 外 小 刺 激 诱 发 关 于 病 因 的 假 说 较 多, 至 今 尚 无 一 种 理 论 能 够 完 全 解 释 所 有 三 叉 神 经 痛 的 发 病 机 制, 其 中 较 公 认 的 学 说 为 血 管 压 迫 和 机 械 压 迫, 认 为 最 终 导 致 神 经 纤 维 脱 髓 鞘 改 变, 传 导 正 常 冲 动 的 Ⅰa 纤 维 的 信 号 转 导 至 痛 觉 纤 维 绝 大 多 数 三 叉 神 经 痛 患 者 在 发 病 早 期 经 B 族 维 生 素 营 养 神 经 卡 马 西 平 抗 癫 治 疗, 疼 痛 症 状 均 能 获 满 意 缓 解 随 着 病 程 的 延 长, 抗 癫 药 物 疗 效 逐 渐 减 弱, 需 通 过 增 加 剂 量 获 得 症 状 缓 解 若 患 者 不 能 耐

3 833 受 卡 马 西 平 或 卡 马 西 平 不 良 反 应 明 显 或 剂 量 增 加 后 镇 痛 效 果 仍 不 满 意 时, 可 考 虑 改 用 二 线 抗 癫 药 物 丙 戊 酸 钠 加 巴 喷 丁 奥 卡 西 平 等 凡 出 现 下 列 情 况 之 一 者, 可 以 考 虑 施 行 三 叉 神 经 介 入 治 疗 : 卡 马 西 平 剂 量 800 mg/d; 长 期 服 用 卡 马 西 平 后 出 现 肝 肾 功 能 损 害 及 骨 髓 抑 制 反 应 ; 不 能 耐 受 卡 马 西 平 不 良 反 应 如 头 晕 恶 心 呕 吐 ; 卡 马 西 平 过 敏 三 叉 神 经 痛 的 有 创 治 疗 方 法 包 括 神 经 射 频 热 凝 或 化 学 药 物 损 毁 微 血 管 减 压 术 (MVD) 球 囊 压 [11 13] 迫 术 目 前 以 微 血 管 减 压 术 比 较 普 及, 但 有 些 患 者 拒 绝 接 受 开 颅 手 术 对 于 微 血 管 减 压 术 后 再 次 复 发 或 不 能 耐 受 手 术 者, 可 以 考 虑 神 经 射 频 热 凝 治 疗, 该 项 手 术 技 术 费 用 低 疗 程 短 创 伤 小, 但 属 于 神 经 破 坏 性 手 术, 行 半 月 神 经 节 损 毁 时 可 能 损 伤 眼 神 经, 进 而 导 致 角 膜 反 射 消 失 干 眼 症 三 叉 神 经 痛 射 频 治 疗 的 靶 点 可 以 选 择 半 月 神 经 节, 亦 可 选 择 上 颌 神 经 下 颌 神 经, 甚 至 对 周 围 神 经 如 眶 上 神 经 眶 下 神 经 或 颏 神 经 进 行 热 凝 治 疗 亦 可 缓 解 疼 痛 症 状 一 般 应 视 患 者 具 体 情 况 选 择 损 毁 靶 点, 适 应 证 考 虑 范 围 :(1) 对 于 扳 机 点 位 于 眶 上 神 经 眶 下 神 经 或 颏 神 经 支 配 区 域, 且 经 试 验 性 治 疗 疼 痛 确 实 缓 解 者, 可 以 考 虑 施 行 神 经 终 末 支 射 频 热 凝 治 疗 其 最 大 的 优 点 是 损 毁 范 围 小, 对 咀 嚼 角 膜 反 射 功 能 几 乎 无 影 响, 但 术 后 易 复 发 (2) 若 扳 机 点 及 疼 痛 范 围 位 于 上 颌 神 经 和 下 颌 神 经 支 配 区 域, 而 非 上 述 终 末 支 所 能 覆 盖 者, 可 以 考 虑 上 颌 神 经 或 下 颌 神 经 损 毁 术 因 翼 腭 窝 血 运 丰 富, 有 脑 膜 中 动 脉 经 过, 经 翼 腭 窝 损 毁 上 颌 神 经 时 有 发 生 血 管 损 伤 形 成 血 肿 的 风 险 (3) 对 于 外 周 支 损 毁 后 短 时 间 内 复 发 疼 痛 范 围 同 时 累 及 三 支 神 经 中 两 支 或 两 支 以 上 疼 痛 累 及 眼 神 经 或 非 眶 上 神 经 损 毁 所 能 控 制 的 疼 痛 者, 则 选 择 以 半 月 神 经 节 穿 刺 和 损 毁 为 宜 半 月 神 经 节 呈 半 月 形 分 布 于 卵 圆 孔 内, 按 对 应 的 神 经 元 聚 集 区, 由 颅 内 向 颅 底 分 别 是 眼 支 上 颌 支 和 下 颌 支 神 经 元 胞 体 聚 集 区, 可 根 据 患 者 具 体 疼 痛 部 位 精 确 定 位 损 毁 区 域, 以 减 少 术 后 麻 木 范 围 降 低 并 发 症 疼 痛 累 及 眼 支 者 行 半 月 神 经 节 损 毁 时 须 考 虑 可 能 会 导 致 角 膜 反 射 消 失 干 眼 症, 甚 至 引 起 角 膜 损 伤 或 失 明, 射 频 热 凝 时 温 度 宜 控 制 在 75 以 下, 损 毁 时 间 控 制 在 3 ~ 4 分 钟 损 毁 时 可 进 行 短 时 间 静 脉 强 化 麻 醉, 减 少 或 尽 量 不 应 用 局 部 麻 醉 药 半 月 神 经 节 射 频 热 凝 损 毁 从 理 论 上 说 损 毁 的 是 神 经 元, 故 经 损 毁 后 不 易 复 发 三 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 (CRPS) 系 指 继 发 于 意 外 损 伤 医 源 性 损 伤 或 全 身 性 疾 病 后 出 现 的 以 严 重 难 治 性 多 变 性 疼 痛, 以 及 营 养 不 良 和 功 能 障 碍 为 特 征 的 临 床 综 合 征 包 含 两 类 典 型 的 交 感 神 经 性 疼 痛 疾 病, 即 反 射 性 交 感 神 经 萎 缩 症 (RSD) 和 灼 性 神 经 痛 (causalgia) 其 诊 断 标 准 为 :(1) 有 远 期 或 近 期 损 伤 史 疾 病 史 (2) 持 续 性 烧 灼 样 疼 痛, 并 有 神 经 源 性 疼 痛 表 现 (3) 有 血 管 及 发 汗 功 能 障 碍, 营 养 性 改 变 如 肌 萎 缩 肢 体 水 肿 或 脱 水, 对 寒 冷 等 刺 激 过 度 敏 感 (4) 诊 断 性 交 感 神 经 阻 滞 试 验 多 呈 阳 性 一 旦 明 确 诊 断, 应 尽 可 能 早 期 寻 求 缓 解 疼 痛 的 方 法, 同 时 积 极 开 展 康 复 治 疗 其 治 疗 方 法 为 :(1) 预 防 性 治 疗 受 伤 早 期 对 创 面 进 行 完 善 处 理 并 充 分 镇 痛, 阻 止 其 向 慢 性 病 程 进 展, 同 时 结 合 精 神 治 疗, 一 般 可 取 得 较 好 疗 效 (2) 经 皮 电 刺 激 术 (TENS) 是 通 过 激 活 内 源 性 阿 片 肽 而 达 到 镇 痛 效 果 亦 可 刺 激 疼 痛 部 位 的 粗 神 经 纤 维, 改 变 传 入 中 枢 神 经 系 统 的 感 觉 冲 动, 达 减 轻 疼 痛 之 目 的 (3) 药 物 治 疗 常 用 药 物 有 三 大 类, 分 别 为 抗 抑 郁 药 抗 癫 药 和 非 甾 体 抗 炎 药 (NSAID) 常 用 的 抗 抑 郁 药 为 阿 米 替 林 多 塞 平 等 三 环 类 抗 抑 郁 药 抗 癫 药 的 代 表 性 药 物 有 卡 马 西 平 苯 妥 英 钠 丙 戊 酸 钠, 尤 其 对 神 经 电 击 样 疼 痛 有 效 ; 国 外 以 加 巴 喷 丁 更 常 用, 可 明 显 缓 解 糖 尿 病 或 带 状 疱 疹 后 遗 神 经 痛 非 甾 体 抗 炎 药 包 括 神 经 妥 乐 平 前 列 腺 素 制 剂 皮 质 激 素 吗 啡 等 (4) 神 经 阻 滞 治 疗 以 交 感 神 经 阻 滞 为 主, 诸 如 星 状 神 经 节 阻 滞 胸 交 感 神 经 阻 滞 腰 交 感 神 经 阻 滞 静 脉 内 局 部 交 感 神 经 阻 滞 硬 膜 外 阻 滞 蛛 网 膜 下 隙 阻 滞 临 床 上 所 行 的 交 感 神 经 阻 滞 术, 主 要 是 通 过 阻 断 其 介 导 的 疼 痛, 扩 张 其 支 配 区 域 的 血 管 而 发 挥 缓 解 疼 痛 作 用 (5) 损 毁 治 疗 当 局 部 麻 醉 药 阻 滞 治 疗 后 疼 痛 症 状 无 改 善 或 仅 呈 短 暂 性 缓 解 者, 须 考 虑 应 用 神 经 破 坏 性 药 物, 进 行 交 感 神 经 损 毁 术 或 交 感 神 经 切 除 术 (6) 其 他 治 疗 方 法 对 于 以 上 治 疗 方 法 均 无 效 者, 可 考 虑 施 行 神 经 电 刺 激 术 或 蛛 网 膜 下 隙 镇 痛 泵 植 入 术 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 为 临 床 相 对 常 见 的 一 类 症 候 群, 上 述 诊 断 与 治 疗 意 见 只 是 一 般 性 治 疗 原 则, 到 目 前 为 止, 对 其 确 切 病 因 及 治 疗 方 案 的 认 识 仍 未 取 得 共 识 对 于 交 感 神 经 功 能 紊 乱 在 慢 性 疼 痛 中 所 起 的 作 用 尚 无 充 分 认 识, 且 对 交 感 神 经 阻 滞 后 疼 痛 症 状 缓 解 的 准 确 评 价, 在 一 定 程 度 上 限 制 了

4 834 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 交 感 神 经 阻 滞 及 损 毁 术 的 应 用 目 前, 对 交 感 神 经 阻 滞 及 损 毁 术 治 疗 效 果 的 评 价, 主 要 通 过 观 察 患 者 下 肢 皮 肤 温 度 是 否 升 高 血 管 是 否 扩 张 获 得 有 文 献 报 道, 交 感 神 经 阻 滞 及 损 毁 术 治 疗 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征, 干 预 治 疗 越 早 疗 效 越 佳, 病 程 为 (4.60 ± 1.81) 周 的 患 者 经 治 疗 几 乎 均 可 获 得 症 状 缓 解, 而 病 程 为 (35.81 ± 27.00) 周 的 患 者 交 感 神 经 阻 滞 则 几 乎 无 效 [14] 还 有 一 些 小 样 本 临 床 研 究 表 明, 交 感 神 经 阻 滞 治 疗 可 对 持 续 性 烧 灼 样 疼 痛 伴 触 诱 发 痛, 以 及 伴 皮 肤 颜 色 及 温 度 改 变 等 明 显 交 感 神 经 症 状 的 患 者 有 益 [15] 因 为 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 以 肢 端 好 发, 选 择 交 感 神 经 阻 滞 术 时, 上 肢 以 星 状 神 经 节 阻 滞 疗 效 最 佳 下 肢 以 腰 交 感 神 经 阻 滞 为 宜 其 中, 星 状 神 经 节 阻 滞 术 更 常 用, 选 择 C 6 横 突 作 为 标 记 点 进 行 阻 滞, 简 单 易 行 ; 也 可 以 在 X 线 引 导 下 选 择 C 7 横 突 及 T 1 2 椎 间 盘 行 脊 柱 后 入 路 阻 滞 术, 但 这 种 操 作 有 可 能 增 加 发 生 气 胸 等 相 关 并 发 症 的 风 险 脊 髓 电 刺 激 术 在 治 疗 神 经 病 理 性 疼 痛 中 亦 占 有 重 要 地 位, 自 1967 年 在 临 床 开 展 以 来, 全 球 已 有 数 十 万 例 患 者 接 受 该 项 手 术 对 于 脊 髓 电 刺 激 术 治 疗 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 的 有 效 性 业 已 得 到 公 认, [16] 长 期 疗 效 显 著 优 于 传 统 治 疗 Harke 等 对 29 例 明 确 诊 断 为 复 杂 区 域 疼 痛 综 合 征 且 交 感 神 经 阻 滞 治 疗 反 应 良 好 的 患 者 进 行 脊 髓 电 刺 激 术 治 疗, 结 果 显 示, 患 者 对 疼 痛 症 状 缓 解 满 意, 且 术 后 运 动 功 能 和 生 活 质 量 显 著 提 高 ; 其 中 70% 肢 端 残 疾 者 重 返 工 作 岗 位,17 例 患 者 术 后 不 需 继 续 服 用 镇 痛 药 物 ; 80% 患 者 术 后 可 脱 离 助 行 器 正 常 行 走 脊 髓 电 刺 激 术 的 作 用 机 制 以 电 压 门 控 理 论 最 为 重 要, 其 他 还 有 脊 髓 丘 脑 通 路 的 传 导 阻 滞 脊 髓 上 行 抑 制 机 制 的 激 活 交 感 传 出 神 经 的 中 枢 抑 制 性 机 制 神 经 调 质 的 激 活 或 释 放 在 欧 洲, 除 各 种 神 经 病 理 性 疼 痛 糖 尿 病 周 围 神 经 病 变 (DPN), 还 有 各 种 血 管 源 性 疼 痛, 如 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 和 下 肢 动 脉 粥 样 硬 化 亦 是 其 最 佳 适 应 证, 甚 至 上 述 缺 血 性 疾 病 无 需 进 行 个 体 试 验 性 治 疗 即 可 直 接 进 行 刺 激 电 极 或 发 生 器 的 植 入 手 术 脊 髓 电 刺 激 术 是 一 种 介 入 性 外 科 镇 痛 技 术, 在 硬 膜 外 隙 相 应 脊 髓 节 段 植 入 临 时 电 极, 连 接 体 外 临 时 刺 激 器 进 行 测 试, 当 疼 痛 区 域 被 一 种 麻 刺 感 覆 盖 即 表 示 已 达 到 解 剖 和 功 能 定 位, 然 后 固 定 电 极, 连 续 测 试 7 ~ 10 天, 若 测 试 成 功, 则 植 入 永 久 性 电 极 和 刺 激 器, 打 通 皮 下 隧 道, 连 接 电 极 和 刺 激 器 导 线 刺 激 电 极 分 为 两 种 : 经 皮 穿 刺 放 置 导 管 型 电 极 ( 穿 刺 电 极 ) 和 手 术 植 入 平 板 型 电 极 ( 外 科 电 极 ), 其 中 平 板 型 电 极 需 手 术 植 入, 切 除 微 小 椎 板 刺 激 器 分 为 脉 冲 发 生 器 (IPG) 和 射 频 驱 动 接 收 器 (RF 系 统 ) 完 全 植 入 型 脉 冲 发 生 器 以 锂 电 池 为 动 力, 患 者 可 以 通 过 随 身 携 带 的 小 遥 控 器 来 控 制 开 关 及 进 行 一 定 范 围 的 刺 激 参 数 调 整, 全 部 程 序 的 调 整 通 过 医 师 手 中 的 程 序 控 制 器 即 可 完 成 射 频 驱 动 接 收 器 系 由 皮 下 植 入 的 信 号 接 收 器 以 及 体 外 携 带 的 镍 碱 性 电 池 为 动 力 的 传 感 器 构 成, 使 用 时 需 将 传 感 器 天 线 置 于 信 号 接 收 器 表 面 皮 肤, 再 与 传 感 器 相 连 接, 经 皮 传 递 刺 激 信 号 脊 髓 电 刺 激 术 并 发 症 发 生 率 低 于 10%, 一 旦 出 现 即 导 致 手 术 失 败 1. 手 术 后 并 发 症 (1) 感 染 : 脊 髓 电 刺 激 术 最 常 见 的 并 发 症 是 局 部 感 染, 发 生 率 低 于 3%, 常 累 及 植 入 的 脉 冲 发 生 器 和 连 结 电 极 的 导 线, 偶 可 累 及 硬 脊 膜 外 隙 可 以 发 生 于 植 入 后 数 天 至 数 年, 表 现 为 植 入 装 置 表 面 皮 肤 顽 固 性 红 肿 及 压 痛 处 理 方 法 为 取 出 装 置, 并 经 静 脉 予 以 2 周 以 上 的 抗 生 素 治 疗 (2) 继 发 性 脊 髓 压 迫 损 伤 : 为 脊 髓 电 刺 激 术 的 致 命 性 并 发 症, 主 要 是 发 生 在 植 入 过 程 中 的 神 经 根 或 脊 髓 损 伤, 或 椎 管 内 血 肿 形 成 的 继 发 性 脊 髓 压 迫 损 伤 (3) 难 治 性 脑 脊 液 漏 : 可 发 生 于 经 皮 或 手 术 平 板 型 电 极 植 入 后 临 床 表 现 为 头 痛 和 脉 冲 发 生 器 植 入 处 脑 脊 液 积 聚 治 疗 方 法 是 使 用 有 充 分 张 力 的 腹 带 2 ~ 3 周, 以 压 迫 脉 冲 发 生 器 和 导 线 经 过 的 路 径 对 于 治 疗 无 效 者, 则 可 将 少 许 自 体 血 液 注 入 椎 管 硬 脊 膜 外 隙, 促 进 形 成 粘 连, 或 尽 早 施 行 手 术 探 查 并 修 补 漏 口 (4) 其 他 并 发 症 有 软 脊 膜 炎, 但 十 分 罕 见, 长 期 刺 激 脊 神 经 后 根 可 发 生 脊 神 经 炎 此 外, 还 可 发 生 电 极 破 裂 受 刺 激 组 织 纤 维 化 等 2. 刺 激 阈 值 下 降 刺 激 阈 值 下 降 可 能 源 于 刺 激 电 极 在 椎 管 内 移 位 若 未 及 早 发 现, 可 导 致 脊 髓 损 伤 等 严 重 并 发 症, 常 见 于 椎 管 明 显 狭 窄 患 者 当 怀 疑 刺 激 电 极 发 生 椎 管 内 移 位 时, 应 通 过 X 线 或 CT 以 确 定 是 否 需 调 整 电 极 位 置 3. 刺 激 覆 盖 不 充 分 或 刺 激 系 统 失 灵 若 脊 髓 电 刺 激 系 统 失 灵, 应 行 X 线 检 查, 包 括 内 部 脉 冲 发 生 器 及 所 有 连 接 以 排 除 电 极 移 位 断 裂 或 断 开 若 影 像 学 检 查 未 发 现 失 灵 原 因, 应 采 用 程 序 分 析 内 部 脉 冲 发 生 器, 检 查 内 部 脉 冲 发 生 器 相 连 的 每 根 电 极 的 电 池 状 态 和 阻 抗 若 两 根 电 极 阻 抗 完 全 相 同, 则 二 者 之 间 可 能 存 在 一 个 短 的 环 路, 通 常 发 生 在 延 长 导 线

5 835 与 内 部 脉 冲 发 生 器 的 连 接 部 位 机 械 性 故 障 需 要 手 术 调 整 和 重 新 放 置 受 影 响 的 脊 髓 电 刺 激 术 的 组 成 部 件 需 指 出 的 是 : 目 前 对 于 肢 端 疼 痛, 脊 髓 电 刺 激 术 测 试 基 本 能 达 到 满 意 覆 盖, 对 于 躯 干 疼 痛, 脊 髓 电 刺 激 术 麻 刺 感 难 以 完 全 覆 盖 疼 痛 区 域, 因 此, 对 躯 干 神 经 病 理 性 疼 痛 采 取 脊 髓 电 刺 激 术 治 疗 须 慎 重 根 据 欧 洲 神 经 病 协 会 联 盟 (EFNS) 公 布 的 指 南 : 脊 髓 电 刺 激 术 对 神 经 传 导 通 路 完 整 的 神 经 病 理 性 疼 痛 治 疗 效 果 良 好, 而 对 神 经 根 撕 脱 伤 脊 髓 [17] 完 全 离 断 和 中 枢 性 神 经 痛 患 者 预 期 疗 效 欠 佳 四 伴 神 经 根 病 的 下 腰 痛 及 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征 腰 椎 退 行 性 病 变 患 者 常 出 现 下 腰 痛 伴 坐 骨 神 经 痛, 疼 痛 症 状 明 显 体 征 较 轻, 影 像 学 检 查 无 能 够 解 释 神 经 根 受 压 的 确 切 证 据, 或 单 纯 存 在 广 泛 性 腰 椎 失 稳 黄 韧 带 及 小 关 节 增 生 ; 腰 椎 内 固 定 融 合 术 不 能 明 显 缓 解 疼 痛 症 状, 甚 至 使 症 状 加 重 不 同 人 种 之 间, 非 压 迫 性 脊 神 经 根 病 发 生 率 不 同, 为 7% ~ 37% [18] 其 对 常 规 非 甾 体 抗 炎 药 及 阿 片 类 镇 痛 药 反 应 较 差 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征 (FBSS) 临 床 常 见, 系 指 腰 椎 手 术 后 仍 残 留 相 应 临 床 症 状 或 体 征 ; 或 症 状 比 术 前 加 重, 或 术 后 症 状 虽 有 短 暂 缓 解 但 很 快 复 发, 甚 至 较 术 前 严 重 ; 或 术 后 出 现 新 的 腰 部 及 下 肢 疼 痛 症 状 目 前 该 综 合 征 是 研 究 及 讨 论 的 热 点, 虽 然 许 多 手 术 均 能 达 到 减 压 充 分 内 固 定 可 靠 的 疗 效, 但 患 者 术 后 仍 会 出 现 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征, 再 次 手 术 后 症 状 缓 解 率 更 低 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征 的 影 响 因 素 是 多 方 面 的, 例 如 术 后 血 肿 压 迫 或 钙 化 瘢 痕 组 织 增 生 内 固 定 物 位 置 欠 佳 及 松 动 减 压 不 彻 底 手 术 节 段 椎 体 定 位 错 误 或 选 择 错 误 脊 髓 及 神 经 根 缺 血 损 伤 或 缺 血 再 灌 注 损 伤 等 对 于 保 守 治 疗 欠 佳 的 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征 和 伴 神 经 根 病 的 下 腰 痛 患 者 而 言, 介 入 治 疗 十 分 重 要, 甚 至 为 首 选 治 疗 方 案 对 于 此 类 疼 痛, 三 阶 梯 镇 痛 药 物 治 疗 对 疼 痛 的 缓 解 作 用 欠 佳 且 易 发 生 耐 受 神 经 根 周 围 局 部 无 菌 性 炎 症 是 介 入 治 疗 的 理 论 依 据, 治 疗 成 功 的 关 键 是 将 皮 质 激 素 准 确 地 注 射 到 硬 膜 外 隙 神 经 根 及 侧 隐 窝 周 围 组 织 在 美 国, 腰 椎 术 后 疼 痛 综 合 征 和 伴 神 经 根 病 的 下 腰 痛 的 介 入 治 疗 以 选 择 性 神 经 根 阻 滞 术 为 主, 约 占 50%; 其 操 作 简 单 易 行, 对 一 些 无 明 显 神 经 根 压 迫 且 伴 坐 骨 神 经 痛 的 患 者 疗 效 确 切 腰 椎 硬 脊 膜 外 注 射 皮 质 激 素 主 要 适 用 于 伴 神 经 根 症 状 的 下 腰 痛, 以 经 保 守 治 疗 后 仍 残 留 神 经 根 性 症 状 的 患 者 为 宜 [19] 注 射 入 路 包 括 传 统 的 经 椎 板 间 隙 经 骶 管 及 经 椎 间 孔 入 路 传 统 注 射 路 径, 特 别 是 经 骶 管 入 路 是 椎 管 内 注 射 足 量 (> 10 ~ 15 ml) 的 皮 质 激 素, 使 其 到 达 病 变 节 段 椎 管, 从 而 达 到 治 疗 目 的 因 其 存 在 需 高 剂 量 注 射 位 置 精 确 性 差 药 物 不 良 反 应 明 显 等 缺 点, 不 推 荐 反 复 应 用 ; 而 在 影 像 学 技 术 引 导 下 经 椎 间 孔 入 路 施 行 选 择 性 神 经 根 阻 滞 则 具 有 定 位 精 确 皮 质 激 素 应 用 剂 量 小, 且 疗 效 确 切 药 物 不 良 反 应 小 安 全 性 高 等 特 点, 更 易 将 药 物 送 达 发 生 炎 症 的 硬 脊 膜 前 隙 和 侧 隐 窝, 目 前 是 临 床 推 荐 的 首 选 方 案 Ackerman 和 Ahmad [20] 于 2007 年 曾 就 上 述 3 种 入 路 的 治 疗 效 果 进 行 临 床 试 验, 发 现 无 论 采 取 何 种 入 路, 患 者 只 需 每 2 周 经 硬 脊 膜 外 注 射 一 次 皮 质 激 素, 连 续 治 疗 3 次,24 周 随 访 时 其 疼 痛 缓 解 率 均 可 达 50%, 但 采 用 经 椎 间 孔 入 路 的 患 者,24 周 疼 痛 完 全 缓 解 率 明 显 高 于 采 取 其 他 两 种 入 路 的 患 者 (30% 对 3% 和 10%,P < 0.01) 需 要 指 出 的 是 : 如 果 患 者 仅 表 现 为 腰 痛, 不 伴 神 经 根 性 症 状, 可 选 择 行 L 1 ~ 3 脊 神 经 后 支 阻 滞 术, 亦 可 考 虑 于 退 变 腰 椎 关 节 突 关 节 囊 内 注 射 皮 质 激 素, 同 样 可 以 取 得 良 好 效 果 考 虑 到 皮 质 激 素 的 不 良 反 应, 且 反 复 应 用 疗 效 递 减 之 特 点, 建 议 6 个 月 内 注 射 次 数 不 超 过 3 次, 并 推 荐 使 用 长 效 皮 质 激 素, 如 复 方 倍 他 米 松 及 曲 安 奈 德 等, 此 类 药 物 局 部 抗 炎 作 用 强 大 且 对 全 身 影 响 较 小 糖 尿 病 患 者 剂 量 宜 小, 注 射 后 需 连 续 3 ~ 5 天 监 测 血 糖 水 平 对 于 无 菌 性 炎 症 临 床 症 状 不 明 显 的 患 者, 特 别 是 椎 板 切 除 术 后 腰 痛 伴 下 肢 疼 痛, 脊 髓 电 刺 激 术 应 为 首 选 治 疗 方 法 临 床 研 究 表 明, 与 再 次 腰 椎 手 术 相 比, 脊 髓 电 刺 激 术 可 更 好 地 缓 解 疼 痛 症 状 [21], 特 别 是 长 期 疼 痛 缓 解 率 优 于 传 统 骨 科 手 术 但 是 由 于 价 格 昂 贵 电 极 移 位 及 需 要 定 期 更 换 刺 激 器 等 因 素, 限 制 了 该 项 技 术 在 我 国 的 开 展 关 于 坐 骨 神 经 痛 治 疗 的 研 究 进 展 更 多 关 注 肿 瘤 坏 死 因 子 α(tnf α) 的 研 究 已 知 TNF α 参 与 放 射 性 神 经 痛 的 病 理 过 程 [22 23], 针 对 神 经 根 性 疼 痛 的 动 物 实 验 结 果 显 示, 英 夫 利 昔 单 抗 或 依 那 西 普 等 抗 TNF α 药 物 可 显 著 降 低 自 发 性 疼 痛 或 神 经 根 炎 症 性 病 变 的 疼 痛 症 状 [24] 初 期 临 床 试 验 取 得 的 结 果 亦 [25] 令 人 振 奋 据 Karppinen 等 报 告, 经 MRI 证 实 椎 间 盘 突 出 且 伴 神 经 根 症 状 的 患 者, 应 用 英 夫 利 昔 单

6 836 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志 2013 年 10 月 第 13 卷 第 10 期 Chin J Contemp Neurol Neurosurg, October 2013, Vol. 13, No. 10 抗 治 疗 后 2 周 1 个 月 及 3 个 月 时 疼 痛 缓 解 率 超 过 75% 的 比 例 分 别 为 60% 70% 和 80%, 显 著 高 于 同 期 对 照 组 的 16% 27% 和 46% 五 幻 肢 痛 截 肢 患 者 存 在 幻 肢 痛 的 比 例 高 达 50% ~ 80%, 而 幻 肢 痛 发 生 率 要 低 一 些 幻 肢 痛 可 能 与 周 围 神 经 及 中 枢 神 经 系 统 重 塑 有 关 其 周 围 神 经 系 统 机 制 包 括 交 感 神 经 和 背 根 神 经 节 耦 合, 残 端 局 部 神 经 瘤 形 成 ; 中 枢 神 经 系 统 机 制 包 括 脊 髓 层 面 继 发 神 经 损 伤 后 神 经 元 过 度 兴 奋, 以 及 被 截 肢 肢 端 对 应 的 运 动 皮 质 及 感 觉 皮 质 投 射 区 重 塑 [26] 保 守 治 疗 包 括 抗 癫 药 物 和 弱 阿 片 类 镇 痛 药 物, 如 果 保 守 治 疗 无 效, 可 考 虑 施 行 外 科 手 术 或 神 经 调 控 治 疗 一 般 而 言, 如 果 肢 端 MRI 检 查 提 示 存 在 神 经 瘤, 可 考 虑 行 神 经 瘤 探 查 及 切 除 术, 但 一 般 较 少 采 用 对 于 幻 肢 痛 患 者, 至 少 需 在 脊 髓 层 面 或 大 脑 皮 质 层 面 进 行 处 理 才 能 取 得 疗 效 幻 肢 痛 丘 脑 痛 臂 丛 神 经 撕 伤 后 疼 痛 三 叉 神 经 痛 患 者 亦 可 尝 试 接 受 运 动 皮 质 电 刺 激 术 (MCS) 该 项 治 疗 技 术 对 中 枢 性 疼 痛 和 三 叉 神 经 源 性 疼 痛 的 疗 效 十 分 肯 定,1999 年, 法 国 [27] Nguyen 等 报 告,77% 的 中 枢 性 疼 痛 和 75% 的 三 叉 神 经 源 性 疼 痛 患 者 经 运 动 皮 质 电 刺 激 术 治 疗 后 获 [28] 得 满 意 的 镇 痛 效 果 Velasco 等 对 11 例 接 受 运 动 皮 质 电 刺 激 术 治 疗 的 神 经 病 理 性 疼 痛 患 者 进 行 观 察 显 示,8 例 接 受 永 久 性 刺 激 器 植 入 术 的 患 者, 经 过 1 年 随 访 所 有 患 者 均 获 得 不 同 程 度 的 疼 痛 缓 解 (40% ~ 86%), 平 均 缓 解 率 达 63.25% 近 期 文 献 报 道 的 结 论 亦 与 之 相 近, 中 枢 性 疼 痛 和 三 叉 神 经 源 性 疼 痛 运 动 皮 质 电 刺 激 术 的 有 效 率 为 60% ~ 80% [29] 运 动 皮 质 电 刺 激 术 对 幻 肢 痛 的 疗 效 也 较 肯 定 [30] Saitoh 等 采 用 运 动 皮 质 电 刺 激 术 治 疗 2 例 幻 肢 痛 和 2 例 臂 丛 神 经 撕 脱 伤 后 疼 痛 患 者, 均 显 示 有 效 [31] 2001 年, 法 国 Roux 等 报 告 1 例 幻 肢 痛 患 者, 接 受 运 动 皮 质 电 刺 激 术 治 疗 后 疼 痛 症 状 减 轻 70%,10 个 月 以 上 的 长 期 疗 效 亦 十 分 稳 定 近 期 发 表 的 一 项 Meta 分 析 对 22 项 临 床 研 究 共 327 例 患 者 的 有 创 性 刺 激 ( 硬 脑 膜 下 ) 疗 效 进 行 总 结, 并 与 11 项 274 例 行 无 创 性 刺 激 ( 硬 脑 膜 外 ) 的 患 者 进 行 比 较, 有 创 性 治 疗 组 患 者 约 72.56% 有 效 无 创 性 治 疗 组 约 45.31% 有 效 [32], 提 示 两 组 患 者 通 过 脑 神 经 刺 激 均 可 获 得 疼 痛 满 意 缓 解 运 动 皮 质 电 刺 激 术 电 极 无 需 植 入 脑 组 织, 于 直 视 下 操 作 创 伤 相 对 较 小, 极 少 发 生 严 重 并 发 症 但 是, 由 于 刺 激 运 动 皮 质, 有 诱 发 癫 的 可 能 此 外, 术 后 需 及 时 调 整 刺 激 参 数, 以 免 长 期 刺 激 不 敏 感 和 疗 效 下 降 对 于 神 经 病 理 性 疼 痛, 亦 可 考 虑 鞘 内 药 物 输 注, 卫 生 部 中 日 友 好 医 院 全 国 疼 痛 诊 疗 研 究 中 心 对 神 经 调 控 和 介 入 治 疗 疗 效 不 满 意 的 难 治 性 神 经 病 理 性 疼 痛 患 者 选 择 鞘 内 药 物 输 注 系 统 植 入 术, 通 过 持 续 向 蛛 网 膜 下 隙 泵 入 微 量 吗 啡 达 到 镇 痛 作 用, 取 得 了 较 为 满 意 的 疗 效 参 考 文 献 [1] Eisenberg E. Reassessment of neuropathic pain in light of its revised definition: possible implications and consequences. Pain, 2011, 152:2 3. [2] Li YS. Interpretation of the consensus statement of the diagnosis and management of neuropathic pain. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2010, 10: [ 李 焰 生. 神 经 病 理 性 疼 痛 诊 治 专 家 共 识 解 读. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2010, 10: ] [3] Katz N. Role of invasive procedures in chronic pain management. Semin Neurol, 1994, 14: [4] Liu YQ. Progress of the treatment of neuropathic pain. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2010, 10: [ 刘 延 青. 神 经 病 理 性 疼 痛 治 疗 进 展. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2010, 10: ] [5] Drolet M, Brisson M, Schmader KE, Levin MJ, Johnson R, Oxman MN, Patrick D, Blanchette C, Mansi JA. The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on health related quality of life: a prospective study. CMAJ, 2010, 182: [6] Benzon HT, Chekka K, Darnule A, Chung B, Wille O, Malik K. Evidence based case report: the prevention and management of postherpetic neuralgia with emphasis on interventional procedures. Reg Anesthand Pain Med, 2009, 34: [7] Pasqualucci A, Pasqualucci V, Galla F, De Angelis V, Marzocchi V, Colussi R, Paoletti F, Girardis M, Lugano M, Del Sindaco F. Prevention of post herpetic neuralgia: acyclovir and prednisolone versus epidural local anesthetic and methylprednisolone. Acta Anaesthesiol Scand, 2000, 44: [8] Wang JS. Progress of postherpetic neuralgia and treatment in China. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2010, 10: [ 王 家 双. 带 状 疱 疹 后 神 经 痛 及 现 代 治 疗. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2010, 10: ] [9] Nelson DA, Landau WM. Intrathecal methylprednisolone for postherpetic neuralgia. N Engl J Med, 2001, 344:1019. [10] Manzoni GC, Torelli P. Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias. Neurol Sci, 2005, 26(Suppl 2): [11] Jiang YB. Radiofrequency control thermocoagulation in the treatment of primary prosopalgia. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2006, 6: [ 姜 远 柏. 射 频 温 控 热 凝 术 治 疗 原 发 性 三 叉 神 经 痛. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2006, 6: ] [12] Wang CP, Zeng Y. Clinical observation of radiofrequency control thermocoagulation in the treatment of prosopalgia. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2006, 6: [ 王 从 平, 曾 艳. 射 频 热 凝 毁 损 术 治 疗 三 叉 神 经 痛 临 床 观 察. 中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志, 2006, 6: ] [13] Yue SY, Zhao L, Xue L, Zhang JN, Yang SY. The exploration of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.

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