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昏云
4 years ago
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1 您的整合非處方配藥福利身為 Imperial Insurance Company of Texas, Inc. (HMO) (HMO SNP) 會員, 您符合免費取得非處方 (OTC) 器材配送至家裡的資格您不需要處方才能在此方案中收取產品您的每一項訂購必須有最小總額 $25 您每月可能支付最多 $50, 而且您每月可訂購一次除非餘額不足以支付每月費用訂購最多可以提早兩 (2) 個月器材通常在收到您的訂購並認證後, 於十 (10) 個營業日內送抵事先下訂的訂購應該會在該月的前十 (10) 個營業日內送抵有兩種方式訂購 1: 請到 IntegratedOTC.com 是瀏覽所有可購買器材 ( 包含新產品 ) 下訂單並取得追蹤運送資訊的最佳方式 2: 透過電話傳真或郵件訂購 a) 在隨附表單上檢視器材, 並選擇您的所需 b) 如果您要透過電話訂購, 請致電 1 (866) [TTY: 1 (866) ] 下訂我們營業時間為週一至週五, 早上 6 點到晚上 6 點 (PT) c) 如果您要透過傳真或郵件訂購, 請完成訂購表完成後, 您可以傳真完成的表格雙面至 1 (888) 或寄至 : Integrated OTC Program P.O. Box 369 Boys Town, NE 如果您對 OTC 福利或 OTC 訂購有疑問, 請致電 1 (866) [TTY/TDD: 1 (866) ] IR_055 TX OTC Form 2019_C CHT 10/03/18

2 您的整合非處方配藥福利關於 OTC 產品訂購表上的產品符合承保資格這些產品您通常可在您當地藥房的架上或一般商店找到支架繃帶藥膏止痛藥和棉球都是符合資格產品的範例您訂購的產品將寄送到您在 Integrated Over-the-Counter Order Form 列出的地址雙重用途器材如果一樣產品可以用來治療醫療病況或用於一般健康用途, 則被視為雙重用途器材例如, 維他命即被視為雙重用途器材在訂購或使用雙重用途器材前, 請與您的醫生討論如果您的醫生不建議, 請勿訂購雙重用途器材如果您的醫生不建議您使用雙重用途器材, 您可以透過您的 OTC 福利訂購器材在訂購表上, 雙重用途器材會以星號 (*) 標記部份器材可能受 Medicare B 部份或 D 部份承保例如, 紗布捲用於覆蓋或濕敷外科傷口時, 則可能受 B 部份承保在訂購表上, 這些器材會以兩個星號 (**) 標記當器材因特定情況受 B 部份或 D 部份承保, 您無需使用您的 OTC 福利以取得器材, 因為 Medicare 在該情況下提供承保, 而非部份補充的 OTC 福利 ( 舉例來說, 您應該確定任何 OTC 列出的器材受 B 部份或 D 部份承保, 您則無需使用您的 OTC 福利 ) 不符合資格的器材不符合您的 OTC 福利資格的器材包含但不限於 : 除臭劑和止汗劑食物和代餐生育控制藥物和避孕用品草本補充品和替代藥物乳液臉部乳霜和其他保養品居家用品包含洗手肥皂刮鬍刀等嬰兒尿布配方奶粉和其他嬰兒照護產品 ATTENTION: CastiaRx complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. If you speak another language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). // CastiaRx cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 (TTY: ) // CastiaRx 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族膚色民族血統年齡殘障或性別而歧視任何人

整合的非處方訂購表姓名電話會員 ID# 運送地址城市州郵遞區號寄送月份 ( 循環一 ; 最高可以事先改回兩個月 ) 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月署名其他器材 G001 Pill Box $2 G002 Travel Sickness 25mg 8ct $4 過敏藥 J003 Saline Nasal Spray 0.

3 整合的非處方訂購表姓名電話會員 ID# 運送地址城市州郵遞區號寄送月份 ( 循環一 ; 最高可以事先改回兩個月 ) 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月署名其他器材 G001 Pill Box $2 G002 Travel Sickness 25mg 8ct $4 過敏藥 J003 Saline Nasal Spray 0.65% 44ml $3 J004 Loratadine 10mg 30ct J005 Cetirizine 10mg 30ct $9 J006 Fexofenadine 180mg 15ct $12 J007 Diphenhydramine 25mg 24ct $3 J008 Fluticasone Nasal Spray 60 sprays $20 J009 Chlorpheniramine 4mg 100ct $6 J010 Cough & Cold High BP Tablet 16 ct J011 Cromolyn Sodium Nasal Spray 26 ml 胃藥最小總訂購額 :$25 每月額度 :$50 $15 C008 Milk of Magnesia 12oz $6 C009 Antacid Liquid 12oz $6 C010 Pink Bismuth 8oz $5 C011 Ranitidine 75mg 30ct C012 Simethicone 125mg 60ct C013 Assorted Antacid 500mg 150ct $5 C014 Famotidine 10mg 30ct C015 Omeprazole Magnesium 20.6mg 14ct $15 C0 16 Stomach Relief Chewable Tablet 30ct $6 抗念珠菌藥 R001 Clotrimazole 1% Vaginal Cream 45gm $12 R002 Miconazole 3 Day Treatment $17 R003 Tioconazole 1 Day Treatment $20 止瀉劑和緩瀉劑 H055 Bisacodyl 5mg 25ct $4 H056 Loperamide 2mg 12ct $4 H057 Docusate Sodium 250mg 100ct $10 H058 Docusate Sodium 100mg 100ct $5 H059 Ready to Use Saline Enema 118ml $3 H060 Ex-Lax 24ct $12 H061 Glycerin Suppository 12ct $4 H062 Natural Vegetable Laxative 8.6mg 100ct H063 Senna Plus 60ct $6 支架和護具 S001 Elastic Bandage 3in x 5yd** $5 S002 Universal Wrap Around Wrist Support $10 S003 Universal Tennis Elbow Strap $12 S004 Universal Wrap Around Knee $25 Support S005 Universal Back Support $35 S006 Adjustable Ankle Support $15 咳嗽 / 感冒藥 F015 Cough Drops 30ct $3 F016 Tussin DM Syrup 4oz $5 F017 Tussin DM Sugar Free Syrup 4oz $6 F018 Tussin CF Syrup 4oz $6 F019 Guaifenesin 4oz $5 F020 Sore Throat Spray 6oz $5 F021 Nasal Spray (Oxymetazoline) 0.05% 30ml $4 F022 Nasal Decongestant PE 10mg 36ct $5 F023 Medicated Chest Rub 3.5oz $5 F024 Night Time Liquid 12oz $8 F025 Cough Drops Sugarfree 25ct $3 F026 Daytime Cold/Flu Relief 8oz F027 Mucus Relief Tablet 30ct F028 Mucus Relief DM Tablet 24ct F029 Sore Throat Lozenge 18ct $5 牙科 M098 Denture Adhesive Cream 2.4oz $6 M099 Toothpaste 5.5oz $4 M100 Toothbrush $2 M101 Dental Floss 55yd $2 M102 Denture Cleanser Tablets 40ct $5 M103 Sensitive Teeth Toothpaste 4.3oz M104 Floss Pick 90ct $5 M105 Oral Pain Relief Gel 20%

4 診斷 G003 Digital Thermometer $5 G004 Digital Ear Thermometer $30 G005 Automatic Blood Pressure Monitor $40 G006 Wrist Blood Pressure Monitor* $50 G007 Pulse Oximeter* $40 消化健康 G008 Beano 30ct $8 G009 Dairy Relief Tablet 60ct $10 耳朵護理 Q001 Ear Syringe $5 Q002 Ear Wax Drops 15ml $5 眼部護理 D026 Redness Relief Eye Drops 15ml $4 D027 Alaway Eye Itch Relief 10ml $20 D028 Systane Eye Drops 15ml $20 D029 Refresh Tears 15ml $20 D030 Refresh Tears Preservative-Free 30ct $20 D032 Artificial Tears 15ml $5 D033 Eye Wash 118ml D034 Ketotifen 0.025% Drops 5ml $12 D035 Lubricant Eye Drops Preservative- $15 Free 30ct D036 Contact Rinse/Store Solution 12oz $10 D037 Lubricating Eye Ointment 3.5gm $10 D038 Stye Eye Ointment 3.5gm $13 纖維補充劑 O001 Fiber Gummies 120ct $20 O002 Fiber Powder 13oz $10 O003 Fiber Powder S/F 10oz $10 O004 Fiber Tablets 625mg 90ct $10 急救 L031 Hydrocortisone Ointment 1oz $4 L032 Hydrocortisone Cream 1oz $3 L033 Triple Antibiotic Ointment 1oz $5 L035 Salonpas Patch 60ct $12 L036 Isopropyl Alcohol 70% 16oz** $4 L037 Assort Sheer Bandages 100ct $5 L038 Cotton Balls 100ct $3 L039 SPF 15 Lip Balm 0.15oz $3 L040 Bacitracin Ointment 1oz $5 L041 Alcohol Prep Pads 100 ct** $3 L042 Hydrogen Peroxide 16oz $4 L043 Epsom Salt 16oz $4 L044 Calamine Lotion 6oz $5 L045 Adhesive Tape 1 in - 5 yd** $3 L046 Rolled Gauze 3 in x 2.5 yd** $3 L047 Cotton Swabs 300ct $4 L049 Icy Hot 3oz $10 L050 Muscle Rub 3oz $6 L097 Salonpas Gel 2.75oz $12 L098 Ice Bag 9 inch $9 L099 Abreva Cream 2gm $25 L101 Anti-Itch Cream 1oz $3 L103 First Aid Kit $10 L104 Heating Pad $20 L105 Hemorrhoid Ointment 2oz L106 Hemorrhoid Relief Pads 100ct L107 Hemorrhoid Suppositories 12ct $5 L108 Petroleum Jelly 3.75oz $3 L110 Wart Remover Liquid 9.8ml $10 L111 SPF 50 Sunscreen 8oz $12 L112 Capsaicin 0.025% Cream 2oz $10 L113 Cold & Hot Patch 5ct $10 L114 Lice Treatment Shampoo 4oz $12 L115 Permethrin 1% Creme Rinse 2oz $12 L116 Benzoyl Peroxide 10% Gel 1.5oz $10 L117 Aspercreme w/lidocaine 2.7oz $10 足部護理 B053 Foot Powder 7oz $6 B054 Clotrimazole 1% Cream 1oz $5 B055 Corn and Callus Remover Liquid 9ml B056 Miconazole 2% Cream 1oz B057 Terbinafine 1% Cream 0.5oz $12 B058 Tolnaftate 1% Cream 1oz B059 Tolnaftate 1% Powder 45gm B060 Callus Cushion 6ct $3 B061 Medicated Corn Remover 9ct $4 失禁補充品 N001 Bladder Control Briefs Large 20ct $20 N002 Bladder Control Briefs Medium 20ct $20 N003 Bladder Control Briefs Regular 20ct $20 N004 Bladder Control Briefs Small 20ct $20 N005 Bladder Control Briefs XL 20ct $25 N006 Bladder Control Pads 28ct $15 N007 Disposable Underpad 5ct $5 N008 A & D Ointment 2oz $5 N009 Barrier Cream 4oz $9 止痛藥 A058 Adult Chew Aspirin 81mg 36ct $3 A059 Aspirin 325mg 100ct $3 A060 Aspirin EC 325mg 100ct $5 A061 Aspirin EC 81mg 120ct $5 A062 Ibuprofen 200mg 50ct $4 A063 Acetaminophen 325mg 100ct $5 A064 Acetaminophen 500mg 100ct $6 A065 Naproxen 220mg 50ct

5 止痛藥 ( 續 ) A066 Acetaminophen PM 500/25mg 100ct A067 Acetaminophen 650mg ER Arthritis Relief 50ct $9 $8 A068 Effervescent Pain Relief 36ct $6 A069 Headache Relief 100ct A070 Urinary Pain Relief 30ct $9 戒菸藥物 P001 Nicotine Gum 2mg 110ct $40 P002 Nicotine Gum 4mg 110ct $40 P003 Nicotine Lozenge 2mg 72ct $50 P004 Nicotine Lozenge 4mg 72ct $50 P005 Nicotine Patch Step 1 14ct $40 P006 Nicotine Patch Step 2 14ct $40 P007 Nicotine Patch Step 3 14ct $40 維他命 E067 Senior Multivitamin 60ct* $6 E068 Multivitamin 100ct* $4 E069 Multivitamin With Iron 100ct* $4 E070 Oyster Shell Calcium 500mg 60ct* $4 E071 Oyster Shell Calcium + D 500mg/ 200IU 60 ct* $5 E072 Vitamin B-6 50mg 100ct* $4 E073 Vitamin B mcg 100ct* $4 E075 Vitamin E 400IU 100ct* $8 E076 Vitamin C 500mg 100ct* $5 E077 Magnesium 250mg 100ct* $6 E078 Folic Acid 400mcg 100ct* $3 E079 Ferrous Sulfate 325mg 100ct* $4 E080 Niacin 100mg 100ct* $3 E081 Niacin 250mg 100ct* E082 Glucosamine-Chondroitin 500/400mg 60ct* $12 E083 Calcium Carbonate/Vit D 600mg/400IU 60ct* $4 E084 Calcium Citrate/Vit D 630mg/500IU $6 60ct* E085 Vitamin D 1000IU 100ct* $4 E086 Vitamin D 2000IU 100ct* $6 E087 CoQ10 Softgels 50mg 30ct* $12 E088 Fish Oil 1000mg 60ct* E089 Fish Oil 1000mg No-Burp 90ct* $12 E090 Slow Release Iron 60ct* $9 E091 Super B ct* $10 E092 Melatonin 3mg Tablets 60ct* $6 E093 Calcium 500mg + D Chew Tablets 60ct* E094 Eye Health Multivitamin 60 ct* $9 E095 Vitamin C 500mg Chew Tablets 100 ct* E096 Zinc 50mg 100ct* $6 E097 Vitamin B mcg 60ct $8

6 Imperial Insurance Company of Texas, Inc. 是與 Medicare 簽約的 (HMO) (HMO SNP) 參加註冊 Imperial Health Plan 取決於契約續期 Imperial Insurance Company of Texas, Inc. (HMO) (HMO SNP) 遵守適用的聯邦民權法, 不因種族膚色國籍年齡殘疾或性別而歧視 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Senior Value (HMO SNP) (005 & 010) 為每個有 Medicare 且被診斷出糖尿病慢性心臟衰竭和 / 或心血管疾病的的人都能取得此資訊並非完整的福利說明請聯絡計畫瞭解更多資訊可能適用限制共付額限制規定福利可能會於每年的 1 月 1 日變更

作為 Brand New Day 的會員, 您有資格獲得櫃檯成藥 (OTC) 免費送到您的家中參與本計劃, 您不需要處方箋來收取產品您可以每月發出一 (1) 份訂單您所下的每個訂單必須至少有 $25 元未使用的餘額, 將不會由上一季度轉移到下一季訂單可以提前兩 (2) 個月預訂物品通常會

2018 彙整櫃檯成藥(OTC) 訂購表格 0001_2018_OTCOrderForm_CH BND_6364 作為 Brand New Day 的會員, 您有資格獲得櫃檯成藥 (OTC) 免費送到您的家中參與本計劃, 您不需要處方箋來收取產品您可以每月發出一 (1) 份訂單您所下的每個訂單必須至少有 $25 元未使用的餘額, 將不會由上一季度轉移到下一季訂單可以提前兩 (2) 個月預訂

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