2014 年 L.A. Care 2014 Health 年承保證明書 Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 目錄這份章節和頁碼清單是您的入門起點 如要尋找所需資訊的更多幫助, 請翻到某一章的第一頁 您會在每一章開頭看到一份詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 3 說明投保聯邦醫

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1 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 承保證明書 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員的聯邦醫療保險保健福利和服務及處方藥承保 本手冊包含自 2014 年 1 月 1 日起至 2014 年 12 月 31 日止的聯邦醫療保險及 Medi-Cal (Medicaid) 醫療護理及處方藥承保的詳細資訊, 同時說明如何獲得您所需的承保醫療護理服務及處方藥 本文件為重要法律文件 請務必妥善保管 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃由 L.A. Care Health Plan 提供 ( 本承保證明書提及的 我們 或 我們的 一律是指 L.A. Care Health Plan 文中所稱 計劃 或 本計劃 則是指 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 ) L.A. Care Health Plan 是簽有聯邦醫療保險合約以及加州 Medicaid 計劃合約的協調性護理計劃 投保 L.A. Care Health Plan 取決於合約續約 本資訊有其他免費的語言版本和不同格式, 包括大字版和錄音版 L.A. Care Health Plan 也為非英語人士提供免費的語言口譯服務 詳情請在一週 7 天, 每天 24 小時 ( 包括假日 ) 致電會員服務部, 電話號碼 TTY/TDD 使用者請撥 This information is available for free in other languages and different formats, including large print and audio. L.A. Care Health Plan also has free language interpreter services available for non-english speakers. Please contact Member Services at , 24 hours a day, 7 days a week, including holidays, for more information. TTY/TDD users should call 福利 處方集 藥房網及共付額 / 共同保險額可能會在 2015 年 1 月 1 日變更 H2643_1127_Annual2014CH Accepted

2 2014 年 L.A. Care 2014 Health 年承保證明書 Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 目錄這份章節和頁碼清單是您的入門起點 如要尋找所需資訊的更多幫助, 請翻到某一章的第一頁 您會在每一章開頭看到一份詳細的主題清單 第 1 章會員入門... 3 說明投保聯邦醫療保險健康計劃的意義, 以及本手冊的使用方法 說明我們將寄給您的資料 您的計劃保費 您的計劃會員卡, 以及保持您最新的會員記錄 第 2 章重要的電話號碼與資源 說明如何聯絡我們的計劃 (L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 ) 及其他組織, 包括聯邦醫療保險 州政府健康保險協助計劃 (SHIP) 品質改善組織 社會安全局 Medi-Cal (Medicaid)( 補助低收入者的州政府健康保險計劃 ) 協助支付處方藥費用的計劃, 以及鐵路員工退休管理局 第 3 章使用本計劃的醫療服務承保 說明以計劃會員身份獲得醫療護理的重要須知 主題包括使用計劃網絡的醫療服務提供者, 以及如何在發生緊急狀況時獲得護理 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 詳細說明投保本計劃能夠獲得承保以及不予承保的醫療護理類型 第 5 章使用計劃的 D 部分處方藥承保 說明獲取 D 部分藥物時需要遵守的規定 說明如何運用計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 找出受到承保的藥物 說明不予承保的藥物種類 說明某些藥物的幾種承保限制 說明配領處方藥的地點 說明計劃的藥物安全及藥物管理計劃 第 6 章您需支付的 D 部分處方藥費用 說明兩個藥物承保階段 ( 初始承保階段和重大傷病承保階段 ), 以及這些階段對您所支付的藥物費用有何影響 1

3 第 7 章要求我們對於您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 說明當您想要我們將我們應分攤的承保服務或藥物費用退還給您時, 應於何時及如何將帳單寄給我們 第 8 章會員的權利與義務 說明您成為計劃會員的權利與義務 說明當您認為您未獲得應有權利時應如何處理 第 9 章如果您有問題或申訴 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 逐步說明計劃會員對於投保本計劃有問題或疑慮時的解決程序 說明如何要求承保判定, 以及在您無法獲得您認為應由本計劃承保的醫療護理或處方藥時, 如何提出上訴 其中包括要求我們對您的處方藥承保的相關規定或額外限制作例外處理, 以及您認為您的承保過早結束時要求我們繼續承保醫院護理及特定類型的醫療服務 說明如何投訴護理品質 等候時間 客戶服務及其他問題 第 10 章停保本計劃 說明您何時可以停保本計劃, 以及停保的方法 說明我們的計劃必須強制您停保的情況 第 11 章法律聲明 包含有關管轄法律及反歧視行為聲明 第 12 章重要詞彙的定義 說明本手冊使用的重要詞彙 2

4 第 1 章會員入門

5 第 1 章會員入門 第 1 節引言... 5 第 1.1 節您投保 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃, 這是一種特別的聯邦醫療保險優先計劃 ( 特殊需求計劃 )... 5 第 1.2 節承保證明書手冊包含哪些內容?...5 第 1.3 節本章包含哪些內容?...6 第 1.4 節如果您是 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃新會員怎麼辦?...6 第 1.5 節承保證明書相關法律資訊... 6 第 2 節成為計劃會員需要什麼資格?... 7 第 2.1 節您的資格要求... 7 第 2.2 節何謂聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分?...7 第 2.3 節什麼是 Medi-Cal (Medicaid)?...8 第 2.4 節什麼是 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃服務區?... 8 第 3 節我們提供給您哪些其他資料?... 8 第 3.1 節您的計劃會員卡 您可使用這張會員卡獲得所有承保護理服務及處方藥... 8 第 3.2 節提供者名錄 : 這份指南列出計劃網絡內的所有醫療服務提供者 第 3.3 節藥房名錄 : 這份指南列出網絡內的藥房 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 第 3.5 節福利說明書 (EOB): 附 D 部分處方藥支付款項摘要的報告 第 4 節您的 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃每月保費 第 4.1 節您需支付多少計劃保費?...12 第 5 節請保持最新的計劃會員記錄 第 5.1 節如何協助我們確定您的相關資訊準確無誤 第 6 節我們會保護您個人健康資訊的隱私權 第 6.1 節我們會保護您的健康資訊 第 7 節其他保險與本計劃的承保協調 第 7.1 節若您有其他保險, 哪一個計劃會優先承保?

6 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 1 節引言 第 1.1 節您投保 L.A. Care Health Plan 聯邦紅藍白卡計劃, 這是一種特別的聯邦紅藍白卡計劃 ( 特殊需求計劃 ) 您同時享有聯邦醫療保險和加州醫療補助計劃 (Medi-cal (Medicaid)): 聯邦醫療保險是為 65 歲 ( 含 ) 以上者 部份 65 歲以下具有特定殘障者及末期腎病 ( 腎衰竭 ) 患者提供的聯邦健康保險計劃 Medi-Cal (Medicaid) 是聯邦與州政府聯合計劃, 旨在協助某些低收入及資源有限者支付醫療費用 Medi-Cal (Medicaid) 承保因各州以及您的 Medi-Cal (Medicaid) 類型而異 有些具有 Medi-Cal (Medicaid) 的人會獲得支付聯邦醫療保險保費和其他費用的協助 其他人也能獲得不受聯邦醫療保險承保的額外服務和藥物的承保 您已選擇透過本計劃, 即 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃, 獲得聯邦醫療保險及 Medi-Cal (Medicaid) 的醫療護理及處方藥承保 聯邦醫療保險健康計劃有幾種類型 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃是一種特殊的聯邦醫療保險優良計劃 ( 聯邦醫療保險特殊需求計劃 ), 旨在為具有特殊保健需求的人提供福利 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃是專門為具有聯邦醫療保險而且有權獲得 Medi-Cal (Medicaid) 協助的人設計的 因為您獲得 Medi-Cal (Medicaid) 的協助, 因此您可以為某些聯邦醫療保險保健服務支付較少的金額 Medi- Cal (Medicaid) 也會承保通常不受聯邦醫療保險承保的其他服務, 以此提供其他的福利 您也會獲得聯邦醫療保險的額外協助來支付您的處方藥費用 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會幫您管理所有這些福利, 因此您能獲得有權享有的保健服務和付款協助 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃由一家非營利組織經營 如同所有聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃, 本聯邦醫療保險特殊需求計劃也獲得聯邦醫療保險核准 本計劃也與加州 Medi-Cal (Medicaid) 計劃簽約來協調您的 Medi-Cal (Medicaid) 福利 我們很榮幸能承保您的聯邦醫療保險及 Medi-Cal (Medicaid) 健康護理保險 ( 包含處方藥保險 ) 第 1.2 節承保證明書手冊包含哪些內容? 本承保證明書手冊說明如何獲得本計劃承保的聯邦醫療保險醫療護理服務及處方藥 ; 也會說明您的權利與義務 承保範圍, 以及計劃會員應支付的費用 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃由 L.A. Care Health Plan 提供 ( 本承保證明書提及的我們或我們的一律是指 L.A. Care Health Plan 文中所稱計劃或本計劃則是指 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 ) 承保範圍和承保服務等詞係指您成為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員後享有的醫療護理和服務及處方藥 5

7 第 1 章會員入門 第 1.3 節本章包含哪些內容? 詳閱本承保證明書第 1 章後, 您將瞭解 : 成為計劃會員需要什麼資格? 計劃涵蓋的服務區是哪裡? 我們提供給您的資料有哪些? 計劃保費及支付方式為何? 如何維持最新的會員記錄資訊? 第 1.4 節如果您是 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃新會員怎麼辦? 如果您是新會員, 請務必瞭解計劃運作方式, 也就是您應遵守的規定及可享有的服務 我們鼓勵您撥空詳閱這份承保證明書手冊 如果您有任何疑惑, 或是有任何問題, 請與本計劃會員服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 第 1.5 節承保證明書相關法律資訊 本手冊屬於我們與會員雙方合約的一部分 本承保證明書屬於我們雙方合約的一部分, 載明 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃如何承保您的醫療服務 合約中的其他內容包括您的投保表格 承保藥物清單 ( 處方集 ), 以及發生會影響承保項目的變更或其他狀況時我們提供給您的任何通知 這些通知亦稱為附加條款或修正條款 在您於 2014 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日投保本計劃的各月份, 本合約具有效力 在每個日曆年度, 聯邦醫療保險允許我們對提供的計劃做出變更 這表示我們可以在 2014 年 12 月 31 日之後修改 L.A. Care Health Plan 紅藍白卡特殊需求計劃的費用和福利 我們也可以在 2014 年 12 月 31 日之後選擇停止提供計劃, 或是在不同的服務區提供 聯邦醫療保險必須逐年核准本計劃 聯邦醫療保險及醫療補助服務中心 (the Centers for Medicare & Medicaid Services) 必須逐年核准 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 只要我們選擇繼續提供計劃, 而且聯邦醫療保險與再次核准該計劃, 您就能繼續以計劃會員的身份獲得聯邦醫療保險 6

8 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 2 部分成為計劃會員需要什麼資格? 第 2.1 節您的資格要求 只要符合下列要求, 您就有資格成為我們的計劃會員 : 您住在我們的地理服務區內 ( 下面的第 2.4 節會說明我們的服務區 ) 而且 您同時擁有聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分 而且 您未患有末期腎病 (ESRD), 但有少數例外情形, 例如您已經成為我們其中一項計劃的會員或之前曾是另一項計劃的會員, 但該計劃現已終止, 之後才罹患 ESRD 而且 您符合以下的特殊資格要求 本計劃的特殊資格要求 本計劃旨在滿足獲得某些 Medi-Cal (Medicaid) 福利者的需求 (Medi-Cal (Medicaid) 是聯邦與州政府聯合計劃, 旨在協助某些低收入及資源有限者支付醫療費用 ) 如需符合本計劃的資格, 您必須有資格獲得聯邦醫療保險以及完整的 Medi-Cal (Medicaid) 福利 第 2.2 節何謂聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分? 在您初次申請聯邦醫療保險時, 會收到有關如何投保聯邦醫療保險 A 部分和 B 部分的資訊 請記住 : 聯邦醫療保險 A 部分通常承保由醫院 療養院或居家保健設施等機構提供者所提供的服務 聯邦醫療保險 B 部分則承保大多數其他醫療服務 ( 例如醫生的服務及其他門診服務 ) 及特定物品 ( 例如耐用性醫療器材與用品 ) 7

9 第 1 章會員入門 第 2.3 節什麼是 Medi-Cal (Medicaid)? Medi-Cal (Medicaid) 是聯邦與州政府聯合計劃, 旨在協助某些低收入及資源有限者支付醫療和長期護理的費用 每一州決定什麼項目算為收入和資源, 哪些人有資格參加, 哪些服務受到承保, 以及服務的費用 各州也可決定如何經營自己的計劃, 只要他們遵守聯邦準則即可 此外,Medi-Cal (Medicaid) 亦提供一些計劃協助聯邦醫療保險會員支付聯邦醫療保險費用, 例如聯邦醫療保險保費 這些計劃可縮減低收入或資源有限者每年的醫療保險支出 : 合格聯邦醫療保險受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用 ( 如扣除額 共同保險額和共付額 ) ( 某些 QMB 會員也符合享有 Medi-Cal (Medicaid) 福利 (QMB+) 的資格 ) 指定低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 某些 SLMB 會員也符合享有 Medi-Cal (Medicaid) 福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格者 (QI): 協助支付 B 部分保費 合格身心障礙工作者 (QDWI): 協助支付 Part A 保費 第 2.4 節以下是 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的服務區 雖然聯邦醫療保險是一項聯邦計劃, 但 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃僅適用於住在本計劃服務區內者 您必須持續住在服務區內, 才能保有計劃會員身份 服務區說明如下 我們的服務區僅限於下列加州各郡 : 洛杉磯縣 如果您打算搬離服務區, 請與會員服務部聯絡 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 搬家時, 您可以在特殊投保期間轉投保原始聯邦醫療保險或投保您搬至新地區提供的聯邦醫療保險健康計劃或藥物計劃 如果您搬家或是變更您的郵寄地址, 也務必打電話給社會安全局 第 2 章第 5 節列有社會安全局的電話號碼和連絡資訊 第 3 節我們提供給您哪些其他資料? 第 3.1 節您的計劃會員卡 您可使用這張會員卡獲得所有承保護理服務及處方藥 身為本計劃的會員, 當您接受本計劃承保的任何服務, 以及在網絡藥房購買處方藥, 必須使用我們的會員 8

10 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 卡 如欲取得牙科服務, 請使用您的 LIBERTY Dental 會員卡 您的主治牙醫姓名和辦公室電話會印在會員卡上 以下提供會員卡樣本, 讓您瞭解會員卡的外觀 : L.A. Care Health Plan 聯邦紅藍白卡特殊需求計劃會員卡 Office Visit: $0 Specialist: $0 ER Visit: $0 Dental: $0 Vision: $0 Medicare Advantage (HMO SNP) NAME: MA-SNP ID: JOHN DOE ISSUER: xxxxxxxxx PCP: JORGE SMITH (xxx) xxx-xxxx SAMPLE RxBIN: RxPCN: ASPROD1 RxGroup: LAC05 RxID: xxxxxxxxx CMS-H ( 正面 樣本 ) Member Services: (TTY/TDD ) Mental Health: (TTY/TDD ) Nurse Advice Line: (TTY/ TDD ) Pharmacy Help Desk: Provider Info: Pre-authorization is required for all non-emergent hospital admissions. Call Submit Medical Claims to: L.A. Care Health Plan 1055 W. 7th Street Los Angeles, CA SAMPLE ( 背面 樣本 ) Submit Rx Claims to: Attn: Claims Dept., MedImpact Treena St., 5th Floor San Diego, CA SAMPLE SAMPLE LIBERTY Dental 會員卡 9

11 第 1 章會員入門 只要您是本計劃的會員, 請勿使用聯邦醫療保險紅藍白卡來接受承保的醫療服務 ( 例行臨床研究及安寧照護服務除外 ) 請妥善存放您的聯邦醫療保險紅藍白卡, 以備日後需要時使用 以下說明這一點的重要性 : 若您在身為計劃會員期間使用聯邦醫療保險紅藍白卡, 而非使用您的 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員卡來取得承保服務, 您可能必須自行負擔全額費用 若計劃會員卡毀損 遺失或失竊, 該立刻致電會員服務部, 我們會立即寄一張新卡給您 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊封底 ) 某些服務獲得 Medi-Cal (Medicaid) 承保 加州已經寄給您一張 Medi-Cal (Medicaid) 福利會員卡 ( 又稱為 BIC 卡 ) 每當您獲取 Medi-Cal (Medicaid) 服務時, 必須出示您的 BIC 卡 如果您的 BIC 卡遺失或毀損, 請致電 Medi-Cal (Medicaid) 如果您的 LIBERTY Dental 會員卡毀損 遺失或失竊, 請在週一至週五上午 8 點到晚上 8 點 ( 太平洋時間 ) 打電話給 LIBERTY Dental Plan 會員服務部, 電話號碼是 TTY/TDD 使用者請撥 第 3.2 節提供者名錄 : 這份指南列出計劃網絡內的所有醫療服務提供者 醫療服務提供者名錄中列有我們的服務網供應商 何謂網絡提供者? 網絡提供者是指與我們簽有合約, 願意接受由我們全額付費或支付費用分攤金額的醫生及其他保健專業人員 醫療團體 醫院, 以及其他保健設施 我們已安排這些提供者為本計劃會員提供承保服務 您為何需要知道哪些提供者屬於我們的網絡? 除少數例外狀況, 只要您是我們的計劃會員, 就必須透過網絡醫療服務提供者接受醫療護理及服務, 因此您一定要知道我們的網絡中有哪些醫療服務提供者 唯一的例外包括我們的網絡無法提供服務 ( 通常是因為您不在服務區內 ) 時的急診護理 急需護理, 服務區外的洗腎服務, 以及 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃授權使用網絡外醫療服務提供者的情況 網絡醫療服務提供者是指與我們簽有合約, 願意接受由我們全額付費或支付費用分攤金額的醫生及其他保健專業人員 醫療團體 醫院, 以及其他保健設施 我們會安排這些醫療服務提供者為本計劃會員提供聯邦醫療保險和 Medi-Cal (Medicaid) 的承保服務 如需瞭解關於急診護理 網絡外, 以及服務區外承保的特定資訊, 請參閱第 3 章 ( 使用本計劃的醫療服務承保 ) 若您沒有醫療服務提供者名錄, 請向會員服務部索取 ( 電話號碼印在本手冊封底上 ) 您也可向會員服務部洽詢有關網絡醫療服務提供者的詳細資訊, 包括醫療服務提供者的資格 您也可以到 網站上查看醫療服務提供者名錄 會員服務部及網站均可提供有關網絡醫療服務提供者變動的最新資訊 10

12 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 3.3 節藥房名錄 : 這份指南列出網絡內的藥房 何謂網絡藥房? 我們的藥房名錄提供完整的網絡藥房清單 所謂網絡藥房即指同意銷售承保處方藥給本計劃會員的藥房 您為何需要瞭解網絡藥房的相關資訊? 您可以利用藥房名錄尋找您想使用的網絡藥房 這一點相當重要, 因為除了少數例外情形, 若要我們的計劃承保 ( 幫助您支付 ) 處方藥, 您就需要在其中一家網絡藥房取藥 如果您沒有藥房名錄, 可向會員服務部門索取 ( 電話號碼印在本手冊封底上 ) 如需有關藥房網絡變動的最新資訊, 您可以隨時致電會員服務部 您也可以在我們的網站上找到此資訊, 網址是 第 3.4 節計劃的承保藥物清單 ( 處方集 ) 本計劃有一份承保藥物清單 ( 處方集 ), 簡稱藥物清單 藥物清單載明 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保的 D 部分處方藥 清單中的藥物是本計劃在醫生及藥劑師團隊醫療服務提供者的協助下選定的 清單內容必須符合聯邦醫療保險設定的要求 聯邦醫療保險已經核准 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃藥物清單 除了 D 部分承保的藥物外, 一些處方藥也會受到您的 Medi-Cal (Medicaid) 福利承保 藥物清單說明如何找出 Medi-Cal (Medicaid) 承保的藥物 藥物清單會告訴您所需藥物是否有承保限制的任何規定 我們會寄一份藥物清單給您 如需最新 最完整的承保藥物資訊, 請造訪計劃網站 ( 或致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底上 ) 第 3.5 節福利說明書 (EOB): 附 D 部分處方藥支付款項摘要的報告 當您使用 D 部分處方藥福利時, 我們會寄一份摘要報告給您, 協助您瞭解及追蹤您的 D 部分處方藥付款情況 這份摘要報告稱為福利說明書 (EOB) 福利說明書說明您已花費的 D 部分處方藥總金額, 以及我們為您支付的 D 部份處方藥總金額 第 6 章 ( 您需支付的 D 部分處方藥費用 ) 會進一步介紹福利說明書, 並且說明它如何協助您追蹤藥物承保情況 您也可索取福利說明書摘要 若要索取福利說明書, 請聯絡會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底上 ) 11

13 第 1 章會員入門 第 4 節您的 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃每月保費 第 4.1 節您需支付多少計劃保費? 您不必另外支付 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的每月保費 您必須持續支付聯邦醫療保險 B 部分保費 ( 除非 Medi-Cal (Medicaid) 或其他第三方代您支付 B 部分保費 ) 在某些情況下, 您的計劃保費可能會比第 4.1 節中所列的金額還高, 這些情況如下 領有 Medicare 的處方藥額外補助者不適用於延遲投保罰金規定 即使您未投保可抵免處方藥保險, 亦無須支付延遲投保罰金 如果您必須支付延遲投保罰金, 罰金金額將取決於您在符合資格後有多少個月沒有藥物保險 第 6 章第 10 節會進一步說明延遲投保罰金 某些會員必須支付其他聯邦醫療保險保費 某些會員必須支付其他聯邦醫療保險保費 如同上面第 2 節所述, 您必須保持 Medi-Cal (Medicaid) 的資格以及有權獲得聯邦醫療保險 A 部分, 並已投保聯邦醫療保險 B 部分, 才有資格投保本計劃 對於大部份 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員,Medi-Cal (Medicaid) 會支付聯邦醫療保險 A 部分保費 ( 如果您沒有自動合格 ) 以及 B 部分保費 如果 Medi-Cal (Medicaid) 沒有為您支付聯邦醫療保險的保費, 您必須繼續支付聯邦醫療保險保費, 才能維持計劃會員身份 有些人士會因年收入而需要多繳 D 部分保費 如果您的個人收入 ( 或已婚夫婦分開報稅 ) 為 $85,000 或以上或已婚夫婦收入為 $170,000 或以上, 您必須直接向政府 ( 而非聯邦醫療保險計劃 ) 支付額外的聯邦醫療保險 D 部份保費 若您必須多繳保費, 社會安全局而非您的聯邦醫療保險計劃會寄通知信給您, 告知您多繳的保費金額 如果您因為改變生活的事件而導致收入減少, 您可以要求社會安全局重新審議他們的決定 如果您應繳延遲投保罰金而未繳, 您會遭到計劃退保 如果您接受處方藥費用的額外協助, 您會繼續獲得 D 部分承保 欲知以收入計算 D 部分保費的詳細資訊, 請參閱本手冊第 6 章第 9 節 您亦可造訪 網站, 或在一週 7 天 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) 專線洽詢 TTY/TDD 使用者請撥 您也可以致電社會安全局 TTY/TDD 用戶請洽 年版聯邦醫療保險與您 (Medicare & You 2014) 手冊中的 2014 年聯邦醫療保險費用 (2014 Medicare Costs) 一節會說明這些費用的相關資訊 投保聯邦醫療保險者皆會在每年秋季收到一份聯邦醫療保險與您 (Medicare & You) 聯邦醫療保險的新會員會在初次申請後一個月內收到該手冊 您也可以自聯邦醫療保險網站 ( 下載 2014 年版聯邦醫療保險與您 (Medicare & You 2014) 或者, 您可以在一週 7 天 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) 索取印刷版手冊 TTY/TDD 使用者請撥

14 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 5 節請保持最新的計劃會員記錄 第 5.1 節如何協助我們確定您的相關資訊正確無誤 您的會員記錄內含投保表格上的資訊, 包括您的住址及電話號碼 記錄中顯示您的具體計劃承保項目, 包括您的主治醫生及加盟醫療團體 (PPG) 計劃網絡內的醫生 醫院 藥劑師及其他醫療服務提供者都需要持有您的正確資訊 這些網絡醫療服務提供者會利用您的會員記錄來瞭解您適用的承保服務及藥物以及您的費用分攤金額 因此, 請務必協助我們掌握您的最新資訊 請務必讓我們知道以下變動 : 姓名 地址或電話號碼變更 其他任何醫療保險承保範圍變更 ( 例如來自僱主 配偶的僱主 勞工賠償或 Medi-Cal (Medicaid)) 如果您提出任何責任理賠, 例如因車禍而提出的理賠 如果您曾在療養院接受服務 如果您在服務區外或是網絡外的醫院或急診室接受醫療護理 若您的指定負責方 ( 如看護人 ) 有所變化 若您參加臨床研究 如果上述資訊有任何變更, 請致電會員服務部告知我們 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您搬家或是變更您的郵寄地址, 也務必打電話給社會安全局 第 2 章第 5 節列有社會安全局的電話號碼和連絡資訊 請詳閱我們寄給您的資訊, 瞭解您擁有的其他任何保險範圍 聯邦醫療保險要求我們向您收集您擁有的其他任何醫療或藥物保險資訊, 因為我們必須協調您的其他任何承保與您在我們計劃中所享有的福利 ( 如需有關同時投保本保險與其他保險的承保方式詳細資訊, 請參閱本章第 7 節 ) 每年我們會寄一封信給您, 列出我們所知的其他任何醫療或藥物保險 請詳閱這項資訊 如果所有資訊皆正確無誤, 您不需要採取任何行動 如果資訊有誤, 或是其中沒有列出您的其他保險, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 13

15 第 1 章會員入門 第 6 節我們會保護您個人健康資訊的隱私權 第 6.1 節我們會保護您的健康資訊 聯邦法及州法會保護個人醫療記錄和健康資訊的隱私權 我們依據這些法律規定保護您的個人健康資訊 如需有關我們如何保護您的個人健康資訊的詳細說明, 請參閱本手冊第 8 章第 1.4 節 第 7 節其他保險與本計劃的承保協調 第 7.1 節若您有投保其他保險, 哪一個計劃會優先承保? 如果您有投保其他保險 ( 如僱主團體健康保險 ), 聯邦醫療保險訂有本計劃還是其他保險優先承保的相關規定 優先承保的保險稱為主要保險人, 最高承保至承保範圍的上限 第二承保者稱為次要保險人, 只會支付主要保險未承保的費用 次要保險人未必會支付所有未承保費用的全額 這些規定適用於僱主或工會團體健康計劃保險 : 如果您有投保退休人員保險, 由聯邦醫療保險優先支付 如果您的團體健康計劃保險是由您或家人的現任雇主所提供, 則會根據您的年齡 僱主規模, 以及您是否是依年齡 殘障或末期腎病 (ESRD) 等條件投保聯邦醫療保險來決定優先承保者 : 如果您是未滿 65 歲的殘障者, 而且您或家人目前仍有工作, 倘若僱主擁有 100 名或以上員工, 或是多僱主計劃內的至少一個僱主擁有超過 100 名員工, 則以您的計劃為優先支付者 如果您已年滿 65 歲而且您或配偶目前仍有工作, 倘若僱主擁有 20 名或以上員工, 或是多僱主計劃內的至少一個僱主擁有超過 20 名員工, 則以您的計劃為優先支付者 如果您是因為罹患 ESRD 而投保聯邦醫療保險, 在您成為聯邦醫療保險的合格會員後, 您的團體健康計劃會優先承保最初 30 個月的醫療費用 14

16 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 以下幾種保險通常會優先承保各類相關服務的費用 : 無過失保險 ( 包括汽車保險 ) 責任險 ( 包括汽車保險 ) 黑肺病福利 勞工賠償 Medi-Cal (Medicaid) 和 TRICARE 絕不會優先承保聯邦醫療保險承保的服務, 只有在聯邦醫療保險 僱主團體健康計劃和 ( 或 )Medigap 付費後才予承保 如果您有投保其他保險, 請務必告知您的醫生 醫院和藥房 如果您不知道何者為優先支付者, 或是需要更新您投保的其他保險資訊, 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 您可能需將您的計劃會員 ID 號碼提供給其他保險公司 ( 一旦您確認其身分後 ), 以確保它們準時支付正確的帳單金額 15

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18 第 2 章重要的電話號碼與資源

19 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 1 節 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡, 包括計劃會員服務部的聯絡方式 ) 第 2 節 聯邦醫療保險 ( 如何直接透過聯邦醫療保險計劃獲得協助與資訊 ) 第 3 節 州政府健康保險協助計劃 ( 提供免費的聯邦醫療保險協助 資訊及問題解答 )...24 第 4 節 品質改善組織 ( 聯邦醫療保險付費檢查聯邦醫療保險會員所接受之護理的品質 )...24 第 5 節 社會安全 第 6 節 Medi-cal (Medicaid)( 聯邦與州政府聯合計劃, 旨在協助某些低收入及資源有限者支付醫療費用 )...26 第 7 節處方藥費用補助計劃相關資訊...27 第 8 節如何與鐵路員工退休管理局聯絡 第 9 節您的僱主是否已為您投保 團保 或其他健康保險?

20 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 1 節 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃聯絡資訊 ( 如何與我們聯絡, 包括計劃會員服務部的聯絡方式 ) 如何聯絡我們的計劃會員服務部如需協助處理索賠 帳單或會員卡問題, 請致電或寫信至 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃計劃會員服務部 我們很樂意幫忙 會員服務部致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 會員服務部也為非英語人士提供免費的語言口譯服務 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Member Services Department 1055 West 7th Street Los Angeles, CA 要求與醫療護理相關的承保判定時, 如何與我們聯絡承保判定是我們對於您的福利和承保項目, 或是您的醫療服務承保金額作出的決定 如需深入瞭解如何要求有關醫療護理的承保判定, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 如果您對於我們的承保判定程序有任何疑問, 請來電與我們聯絡 醫療護理的承保判定致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA

21 第 2 章重要的電話號碼與資源 提出與醫療護理相關的上訴時, 如何與我們聯絡 上訴是指要求我們審核並更改我們已做承保決定的正式方式 如需深入瞭解如何提出有關醫療護理的上訴, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 醫療護理上訴致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA 提出與醫療護理相關的投訴時, 如何與我們聯絡您可以對我們或我們的網絡提供者提出投訴, 包括與護理品質有關的投訴 這種投訴不涉及承保範圍或付款爭議 ( 如果是有關承保範圍或付款的問題, 請參閱上一節的提出上訴說明 ) 如需深入瞭解如何提出有關醫療護理的投訴, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 有關醫療護理的投訴致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 聯邦醫療保險網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA 您可以直接向聯邦醫療保險提交有關 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的投訴 如欲向聯邦醫療保險提交線上投訴, 請前往 20

22 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 要求關於 D 部分處方藥的承保判定時, 如何與我們聯絡承保判定是我們對於您的福利和承保項目, 或是您的處方藥承保金額作出的決定 如需深入瞭解如何要求有關 D 部分處方藥的承保判定, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) D 部分處方藥的承保判定致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA 提出關於 D 部分處方藥的上訴時, 如何與我們聯絡上訴是指要求我們審核並更改我們已做承保決定的正式方式 如需深入瞭解如何提出有關 D 部分處方藥的上訴, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) D 部分處方藥的上訴致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA

23 第 2 章重要的電話號碼與資源 提出關於 D 部分處方藥的投訴時, 如何與我們聯絡您可以對我們或我們的網絡藥房提出投訴, 包括與護理品質有關的投訴 這種投訴不涉及承保範圍或付款爭議 ( 如果是有關承保範圍或付款的問題, 請參閱上一節的提出上訴說明 ) 如需深入瞭解如何提出有關 D 部分處方藥的投訴, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 關於 D 部分處方藥的投訴致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 聯邦醫療保險網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA 您可以直接向聯邦醫療保險提交有關 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的投訴 如欲向聯邦醫療保險提交線上投訴, 請前往 如欲要求我們針對您已接受的醫療護理或藥物支付分攤費用, 該向何處提交申請如需深入瞭解在哪些情況下您需要求我們退還或支付提供者給您的帳單, 請參閱第 7 章 ( 要求我們對您收到的承保醫療服務或藥物帳單支付應承擔的費用 ) 請注意 : 若您寄付款請求給我們, 而我們拒絕其中任何部份, 您可以對我們的判定提出上訴 如需詳細資訊, 請參閱第 9 章 ( 如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 付款請求致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休, 包括假日在內 傳真 寫信 網站 L.A. Care Health Plan Medicare Advantage Attn: Member Services Department 1055 West 7th Street Los Angeles, CA

24 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 2 節聯邦醫療保險 ( 如何直接透過聯邦醫療保險計劃獲得協助與資訊 ) 聯邦醫療保險是為 65 歲或以上者 部份 65 歲以下具有特定殘障者及末期腎病患者 ( 需洗腎或進行腎臟移植的永久性腎衰竭病患 ) 提供的聯邦健康保險計劃 負責聯邦醫療保險的聯邦機構是 Centers for Medicare & Medicaid Services( 亦稱為 CMS ) 該機構會與包括我們在內的聯邦醫療保險優先組織簽約合作 聯邦醫療保險致電 MEDICARE 或 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話 網站 這是聯邦醫療保險的正式政府網站 此網站提供最新的 Medicare 相關資訊, 以及當前的 Medicare 議題 同時, 網站中亦提供有關醫院 療養院 醫生 居家保健機構及洗腎設施的相關資訊 網站內包含可直接使用電腦列印的手冊, 您也可以尋找您所在州 Medicare 聯絡資訊 聯邦醫療保險網站亦有提供詳細的聯邦醫療保險資格和投保選項資訊, 並包括下列工具 : 聯邦醫療保險資格工具 : 資格工具 : 提供您 Medicare 資格狀態資訊 聯邦醫療保險計劃尋找器 : 提供有關您所在地區的聯邦醫療保險處方藥計劃 健康計劃和 Medigap( 聯邦醫療保險附加保險 ) 保單的個人化資訊 這些工具可為您估算投保不同聯邦醫療保險計劃的自付費用金額 您也可以使用網站告訴聯邦醫療保險您對 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃提出的任何投訴 : 告訴聯邦醫療保險您的投訴 : 您可以直接向聯邦醫療保險提交有關 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡計劃的申訴 如欲向聯邦醫療保險提交申訴, 請前往 聯邦醫療保險會認真對待您的申訴, 並且會運用這些資訊協助改善聯邦醫療保險計劃的品質 若您沒有電腦, 您當地的圖書館或老年中心或許可協助您使用其電腦造訪本網站 或者, 您可以打電話給 Medicare, 告知他們您需要的資訊 他們會在網站中找到並印出該資訊, 然後郵寄給您 您可以在一週 7 天, 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者請撥

25 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 3 節州政府健康保險協助計劃 ( 提供免費的聯邦醫療保險協助 資訊及問題解答 ) 州立健康保險協助計劃 (State Health Insurance Assistance Program,SHIP) 是一項政府計劃, 在各州都有受過專業訓練的顧問 在加州,SHIP 稱為健康保險與提倡計劃 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program,HICAP) HICAP 是獨立計劃 ( 與所有保險公司或健康計劃均無任何關聯 ) 這是由聯邦政府贊助經費的州立計劃, 旨在為聯邦醫療保險會員提供免費的地方健康保險諮詢 HICAP 是獨立計劃 ( 與所有保險公司或健康計劃均無任何關聯 ) 這是由聯邦政府贊助經費的州立計劃, 旨在為聯邦醫療保險會員提供免費的地方健康保險諮詢 HICAP 顧問可以協助您解決聯邦醫療保險的疑問或問題 例如, 他們可以協助您瞭解您的聯邦醫療保險權益 協助您提出有關醫療護理或治療的投訴, 以及協助您解決聯邦醫療保險帳單的問題 HICAP 顧問也能協助您瞭解您有哪些聯邦醫療保險計劃的選擇, 並且為您解答有關轉換計劃的疑問 健康保險諮與提倡計劃 (HICAP) California SHIP 致電 或 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 寫信 網站 Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 520 South Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 第 4 節品質改善組織 ( 聯邦醫療保險付費檢查聯邦醫療保險會員所接受的護理品質 ) 美國各州均設有一個 品質改善組織 加州的品質改善組織稱為 健康服務諮詢團體 (Health Services Advisory Group,HSAG) HSAG 有一群醫生及其他保健專業人員組成的團隊, 這些人員的薪資皆由聯邦政府支付 該組織從聯邦醫療保險領取薪資, 負責檢查聯邦醫療保險會員所接受的護理品質 HSAG 是一個獨立組織, 與本計劃並無任何關聯 如發生下列任何情況, 請與 HSAG 聯絡 : 您欲投訴自己所接受的護理品質 您認為您的住院承保過早結束 您認為您的居家保健 專業護理設施護理或綜合門診病患復建機構 (CORF) 服務承保過早結束 24

26 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 健康服務諮詢團體 (HSAG) 加州的品質改善組織致電 這是免費電話, 一週七天 每天 24 小時無休 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 寫信 網站 第 5 節社會安全局 Health Services Advisory Group, Inc. Attn: Beneficiary Protection 700 North Brand Boulevard, Suite 370 Glendale, CA 社會安全局負責判定聯邦醫療保險投保資格及處理 65 歲或以上的美國公民 殘障人士或患有末期腎臟疾病且符合特定條件的人士, 均符合聯邦醫療保險投保資格 如果您已收到社會安全局的支票, 就會自動投保聯邦醫療保險 如果您沒有收到社會安全局的支票, 您必須投保聯邦醫療保險 社會安全局會負責處理聯邦醫療保險投保程序 欲申請聯邦醫療保險, 請致電社會安全局或造訪您當地的社會安全辦公室 社會安全局也負責判定哪些人因為收入較高而必須支付 D 部分藥物承保的額外費用 如果您收到社會安全局來信, 告知您必須支付額外費用, 而您對這筆金額有疑問, 或是您的收入因為改變生活的事件而減少, 您可以打電話給社會安全局要求覆議 如果您搬家或是變更您的郵寄地址, 也務必打電話給社會安全局讓他們知道 社會安全局致電 這是免費電話 服務時間為週一到週五上午 7 點到晚上 7 點 您可以利用社會安全局的 24 小時全天候自動電話服務聽取語音資訊及進行某些業務 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 這是免費電話 服務時間為週一到週五上午 7 點到晚上 7 點 網站 25

27 第 2 章重要的電話號碼與資源 第 6 節 Medi-Cal (Medicaid)( 聯邦與州政府聯合計劃, 旨在協助某些低收入及資源有限者支付醫療費用 ) 會員同時投保聯邦醫療保險和 Medi-Cal (Medicaid) 獲取福利 L.A. Care Health Plan 與州立衛生服務部簽約, 作為洛杉磯縣的一個地方倡議健康管理局 (Local Initiative Health Authority) Medi-Cal (Medicaid) 是聯邦與州政府聯合計劃, 旨在協助某些低收入及資源有限者支付醫療費用 此外,Medi-Cal (Medicaid) 亦提供一些計劃協助聯邦醫療保險會員支付聯邦醫療保險費用, 如聯邦醫療保險保費 這些計劃可縮減低收入或資源有限者每年的醫療保險支出 : 合格聯邦醫療保險受益人 (QMB): 協助支付 Medicare A 部分和 B 部分保費及其他分攤費用 ( 如扣除額 共同保險額和共付額 ) ( 某些 QMB 會員也符合享有 Medi-Cal (Medicaid) 福利 (QMB+) 的資格 ) 指定低收入聯邦醫療保險受益人 (SLMB): 協助支付 B 部分保費 ( 某些 SLMB 會員也符合享有 Medi-Cal (Medicaid) 福利 (SLMB+) 的資格 ) 合格者 (QI): 協助支付 B 部分保費 合格身心障礙工作者 (QDWI): 協助支付 Part A 保費 如果您對於從 Medi-Cal (Medicaid) 獲得的協助有問題, 請聯絡洛杉磯縣公共社會服務部 (Los Angeles County Department of Public Social Services,DPSS) 洛杉磯縣公共社會服務部 (DPSS)( 加州的 Medi-Cal (Medicaid) 計劃 ) 致電 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 寫信 網站 Los Angeles County Department of Public Social Services Crossroads Parkway South City of Industry, CA

28 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 Medi-Cal 管理式保健申訴專員辦公室協助 Medi-Cal (Medicaid) 投保人處理服務或收費問題 他們也能幫助您向本計劃提出申訴或上訴 Medi-Cal 管理式保健申訴專員辦公室 致電 網站 加州州立長期護理申訴專員計劃協助人們獲得有關療養院的資訊, 並且解決療養院與住戶或其家人之間的問題 加州州立長期護理申訴專員計劃 致電 網站 第 7 節協助人們支付處方藥費用的計劃資訊 聯邦醫療保險的 額外協助 計劃因為您符合 Medi-Cal(Medicaid) 資格, 因此您有資格獲得聯邦醫療保險的 額外協助 來支付您的處方藥計劃費用 您不需要採取任何行動來獲得這項額外協助 如果您對 額外協助 有問題, 請致電 : MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者應撥 一週七天, 一天 24 小時均可以撥打該號碼 ; 週一至週五, 上午 7 點至晚上 7 點致電社會安全局 : TTY/TDD 使用者應撥 ; 或 您在所州的 Medi-Cal (Medicaid) 辦公室 ( 請參閱本章第 6 節所註明的聯絡資訊 ) 若您認為您到藥房購買處方藥時所支付的分攤費用不正確, 本計劃已擬妥一套程序, 可供您申請取得正確的共付額等級證據, 若您已持有證據, 則可將證據提供給我們 27

29 第 2 章重要的電話號碼與資源 以下是可以作為證據的文件清單 : 綠色或黃色的聯邦醫療保險自動投保通知 ; 說明您有資格獲得 額外協助 的紫色聯邦醫療保險通知 ; 說明您的共付額會在明年變更的橘色聯邦醫療保險通知 ; 社會安全局的 額外協助 授予通知 ; 有關您有資格獲得 額外協助 的其他證據包括社會安全局的授予信, 作為此人具有社會安全生活補助金 (SSI) 的證明 ; 具有生效日期的 SSI 授予通知 ; 社會安全局的 重要資訊 信函, 確認您有資格獲得 額外協助 收到表明您的共付額等級的證據後, 我們將更新系統, 使您在下一次前往藥房購買處方藥時, 可支付正確的共付額 若您有溢付的共付額, 我們會退還給您 我們會將您溢付的金額以支票寄給您, 或是用來扣抵日後的共付額 若藥房尚未向您收取共付額, 而且將您的共付額列為您的應付債款, 我們可直接付款給該藥房 若州政府代您付款, 我們可直接付款給州政府 若您有問題, 請洽會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底上 ) 聯邦醫療保險承保缺口折扣計劃由於您獲得聯邦醫療保險的 額外協助 來支付處方藥費用, 您不適用延遲投保罰金規定 您在承保缺口期間已從額外協助計劃享有處方藥費用的承保 對於沒有 額外協助 的人士, 聯邦醫療保險承保缺口折扣計劃 (Medicare Coverage Gap Discount Program) 為已達承保缺口階段的 D 部分會員提供品牌藥的製造商折扣 投保人亦可獲得學名藥的部分承保 如果您對聯邦醫療保險承保缺口折扣計劃有任何疑問, 請洽會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您獲得聯邦醫療保險的額外協助來支付處方藥費用會如何? 您能獲得折扣嗎? 我們大部分的會員都獲得聯邦醫療保險的 額外協助 來支付處方藥計劃費用 如果您獲得 額外協助, 就不適用聯邦醫療保險承保缺口折扣計劃 如果您獲得額外協助, 您在承保缺口期間已享有處方藥費用的承保 如果您沒有獲得折扣, 但是認為應該獲得折扣時該怎麼辦? 如果您認為您已經達到承保缺口, 但是當您支付品牌藥的費用時沒有獲得折扣, 您應該查閱下一次的福利說明書 (EOB) 通知 若福利說明書 (EOB) 上沒有顯示折扣, 請與我們聯絡, 確認您的處方藥記錄是最新且正確的 如果我們不同意您享有折扣, 您可以提出上訴 如果需要提出上訴的協助, 您可以洽詢州政府健康保險協助計劃 (SHIP)( 電話號碼請參見本章第 3 節 ) 或致電 MEDICARE ( ), 本專線全年無休 TTY/TDD 使用者請撥

30 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 8 節如何與鐵路員工退休管理局聯絡 鐵路員工退休管理局是獨立的聯邦機構, 負責管理全國鐵路員工及其家屬的完整福利計劃 若對於鐵路員工退休管理局提供給您的福利有疑問, 請與該機構聯絡 如果您從鐵路員工退休管理局獲得聯邦醫療保險, 當您搬家或變更您的郵寄地址時, 務必讓他們知道 鐵路退休管理局致電 這是免費電話 服務時間為週一到週五上午 9 點到下午 3 點 30 分 如果您使用按鍵電話, 我們全天候提供語音資訊及自動答錄服務, 包含週末及假日 TTY/TDD 此專線需使用特殊電話設備, 僅適用於聽障或語障人士 本號碼不是免費電話 網站 第 9 節您的僱主是否已為您投保 團體保險 或其他健康保險? 若您 ( 或您的配偶 ) 享有您 ( 或您配偶 ) 的僱主或退休人員團體所提供的福利, 如果您有任何疑問, 請致電僱主 / 工會福利管理員或會員服務部 您可以詢問您 ( 或您配偶 ) 的僱主或退休人員健康福利 保費或投保期間的相關資訊 ( 會員服務部的電話號碼印在本手冊封底 ) 如果您透過您 ( 或您配偶 ) 的僱主或退休人員團體投保其他處方藥承保, 請與該團體的福利管理員聯絡 福利管理員可以協助您判斷您現有的處方藥承保如何搭配我們的計劃 29

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32 第 3 章使用本計劃的醫療服務承保

33 第 3 章使用計劃的醫療服務承保 第 1 節以計劃會員身份獲得承保醫療護理須知 第 1.1 節何謂 網絡醫療服務提供者 及 承保服務?...33 第 1.2 節取得計劃承保之醫療護理的基本規定 第 2 節透過計劃的網絡醫療服務提供者獲得醫療護理 第 2.1 節您必須選擇一個主治醫生 (PCP), 負責提供及監督您的醫療護理 第 2.2 節不需經 PCP 事先核准即可接受的醫療護理有哪些?...36 第 2.3 節如何獲得專科醫生及其他網絡醫療服務提供者的護理服務 第 2.4 節如何獲得網絡外醫療服務提供者的護理服務 第 3 節需要急診或急需護理時, 如何獲得承保服務 第 3.1 節在發生緊急醫療狀況時獲得護理 第 3.2 節在您有急救護理需求時獲得護理 第 4 節收到承保服務全額費用帳單時該如何處理? 第 4.1 節您可以要求我們支付對於承保服務的分攤費用 第 4.2 節如果服務不受本計劃承保, 您該怎麼辦?...39 第 5 節您接受 臨床研究 期間的醫療服務如何承保?...40 第 5.1 節何謂 臨床研究?...40 第 5.2 節在您參與臨床研究期間由誰負責支付款項?...41 第 6 節在 宗教性非醫療性質的保健護理機構 接受承保護理的規定 第 6.1 節何謂宗教性非醫療性質的保健護理機構?...42 第 6.2 節本計劃承保哪些由宗教性非醫療性質的保健護理機構所提供的護理?...42 第 7 節耐用性醫療器材的所有權規定 第 7.1 節支付本計劃訂定的耐用性醫療器材費用達特定次數後, 是否即可擁有該耐用性醫療器材?

34 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 1 節以計劃會員身份獲得承保醫療護理須知 本章說明使用計劃獲得醫療護理承保的相關須知 其中解釋詞彙定義, 並且說明接受計劃承保的醫療 服務及其他醫療護理時需遵守的規定 如需深入瞭解我們的計劃承保哪些醫療護理項目, 請參閱下一章, 即第 4 章 ( 福利表 ( 承保項目 )) 第 1.1 節何謂 網絡醫療服務提供者 及 承保服務? 以下提供部分定義, 協助您瞭解如何以計劃會員身份獲得承保護理與服務 : 醫療服務提供者 係指持有州政府核發的執照, 可提供醫療服務及護理的醫生與其他保健專業人員 醫療服務提供者 一詞亦包括醫院及其他醫護機構 網絡醫療服務提供者 是指與我們簽有合約, 願意接受由我們全額付費的醫生及其他保健專業人員 醫療團體 醫院, 以及其他保健設施 我們會安排這些供應商為計劃會員提供給付服務 當您向網絡醫療服務提供者求診時, 通常不需要為承保服務支付費用 承保服務 包括本計劃承保的所有醫療護理 保健護理服務 用品及設備 第 4 章的福利表列有您的醫療護理承保服務 第 1.2 節取得計劃承保之醫療護理的基本規定 作為一項聯邦醫療保險健康計劃,L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃必須承保原始聯邦醫療保險承保的所有服務, 而且遵守原始聯邦醫療保險的承保規定 只要符合下列情況,L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃通常會承保您的醫療護理 : 您接受的護理列於計劃的福利表中 ( 此表列於本手冊第 4 章 ) 您接受的護理具有醫療必要性 醫療必要性 是指為了預防 診斷或治療您的病症所需, 並且符合公認醫療行為標準的服務 用品或藥物 由您的主治醫生 (PCP) 負責提供及管理您的護理事宜 成為本計劃的會員後, 您必須選擇一個網絡 PCP( 如需詳細資訊, 請參閱本章第 2.1 節 ) 多數情況下, 您必須事先經網絡 PCP 核准, 才能使用計劃網絡中的其他醫療服務提供者, 例如專科醫生 醫院 專業護理設施或居家保健機構 這種情況稱為 轉診 如需詳細資訊, 請參閱本章第 2.3 節 如為急診護理或急需護理, 則不需 PCP 轉診 另外也有一些護理種類不需事先取得 PCP 核准 ( 如需詳細資訊, 請參閱本章第 2.2 節 ) 33

35 第 3 章使用計劃的醫療服務承保 您必須接受由網絡提供者提供的護理 ( 如需詳細資訊, 請參閱本章第 2 節 ) 在多數情況下, 我們不承保由網絡外醫療服務提供者 ( 亦即不屬於本計劃網絡的醫療服務提供者 ) 提供的護理 以下是三種例外情形 : 計劃承保由網絡外醫療服務提供者所提供的急診護理或急需護理 如需詳細資訊, 以及瞭解何謂急診護理或急需護理, 請參閱本章第 3 節 如果您需要聯邦醫療保險或 Medi-Cal (Medicaid) 規定本計劃必須承保的醫療護理, 而我們網絡內的醫療服務提供者無法提供此類護理, 您可以接受由網絡外醫療服務提供者提供的護理 尋求護理之前應該取得本計劃的授權 在此情況下, 我們會承保這些服務, 就好像您從網絡醫療服務提供者接受護理 欲知如何取得去看網絡外醫生的核准, 請參閱本章第 2.4 節 當您暫時離開計劃服務區, 接受經聯邦醫療保險認證的洗腎機構提供的洗腎服務 第 2 節透過計劃的網絡醫療服務提供者獲得醫療護理 第 2.1 節您必須選擇一位主治醫生 (PCP), 負責提供及監督您的醫療護理 何謂 PCP 及其功能? 當您成為本計劃的會員時, 您必須選擇一位計劃醫生作為您的主治醫生 (PCP) 您的 PCP 可以是符合要求, 而且受過訓練能向您提供基本醫療護理的內科醫生 家庭醫生 全科醫生 小兒科醫生或是婦產科醫生 您將從您的 PCP 獲得例行性或基本護理服務 您的 PCP 也會協調您作為本計劃會員可享有的其他承保服務 例如, 若要由專科醫生為您看診, 您通常需先取得 PCP 的核准 ( 稱為取得去看專科醫生的 轉診單 ) 轉診或護理協調的範例包括 : X 光 化驗 治療 專科醫生提供的護理服務 住院 後續護理 34

36 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 協調 您的服務包括與其他計劃醫療服務提供者洽詢或會商您的護理事宜 若您需要特定類型的承保服務或用品, 您必須事先取得 PCP 的核准 ( 如給予您轉診單去看專科醫生 ) 在某些情況下, 您的 PCP 將需取得我們的事先授權 ( 事先核准 ) 由於您的 PCP 會提供並協調您的醫療護理事宜, 因此您應將過去所有的就醫記錄寄到您的 PCP 辦公室 第 8 章 ( 您的權利和責任 ) 會說明我們如何保護您的醫療記錄及個人健康資訊隱私 如何選擇 PCP? 您可以選擇您已經去看的醫生或診所, 只要該醫生或診所屬於 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃 您也可以從這本醫療服務提供者名錄選擇一位新的醫生 醫療服務提供者名錄列出了與 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃簽約的所有醫療團體 PCP 專科醫生和醫院 當您選擇 PCP 時, 您也需要選擇一個醫療團體 您的 PCP 必須屬於您選擇的同一個醫療團體 當您選擇 PCP 醫生和醫療團體時, 您也選擇了您能去看的其他醫療服務提供者 在您選擇 PCP 和醫療團體之前, 您需要知道 PCP 與哪一組醫務人員 專科醫生和醫院合作 如果您想使用 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃中的特定專科醫生或醫院, 請先查詢以確保您的 PCP 屬於該位專科醫生的醫療團體並且使用該醫院 您的 PCP 姓名和辦公室電話印在您的會員卡上 您隨時可因任何理由更換 PCP 請致電會員服務部 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 選擇或更換您的 PCP 更換 PCP 您隨時可因任何理由更換 PCP 此外, 如果您的 PCP 退出本計劃的網絡, 您也必須尋找新的 PCP 如果您在當月 20 日之前打電話給我們, 您的 PCP 變更將在下個月的第一天生效 要更換您的 PCP, 請致電會員服務部 來電時, 請務必告訴會員服務部您目前是否正在接受專科醫生的診療, 或是正在接受需 PCP 核准的其他承保服務, 例如居家保健服務及耐用性醫療器材 會員服務部會協助確保您在更換 PCP 後, 仍能繼續獲得專科護理及其他服務 會員服務部也會確認您想更換的 PCP 是否接受新病患 會員服務部會變更您的會員紀錄, 顯示新的 PCP 姓名, 並會告訴您新的 PCP 變更何時生效 會員服務部也會寄新的會員卡給您, 卡片上註明新 PCP 的姓名與電話 35

37 第 3 章使用計劃的醫療服務承保 第 2.2 節不需經 PCP 事先核准即可接受的醫療護理有哪些? 您不需經 PCP 事先核准, 即可接受下列服務 例行女性保健護理 ( 包括乳房檢查 乳房 X 光攝影篩檢 ) 子宮頸抹片檢查及骨盆檢查, 只要您是從網絡醫療服務提供者接受服務即可 流感疫苗注射, 只要您是從網絡醫療服務提供者接受服務即可 網絡內或網絡外醫療服務提供者提供的急診服務 網絡醫務人員提供的急需護理, 或是因暫時離開計劃的服務區等情況而無法前往網絡醫療服務提供者或無法取得其服務時, 由網絡外醫務人員提供的急需護理 當您暫時離開計劃服務區, 接受經聯邦醫療保險認證的洗腎機構提供的洗腎服務 ( 可能的話, 請在您離開服務區前通知會員服務部, 以便我們為您安排服務區外的洗腎事宜 會員服務部的電話號碼印在本手冊封底 ) 第 2.3 節如何獲得專科醫生及其他網絡醫療服務提供者的護理服務 專科醫生是指針對特定疾病或身體部位提供保健護理服務的醫生 專科醫生分為許多種, 以下舉例說明 : 腫瘤科醫生, 專長是護理癌症病患 心臟科醫生, 專長是護理心臟病病患 骨科醫生, 專長是護理病患的某些骨骼 關節或肌肉問題 當您的 PCP 認為您需要專科治療時, 他 / 她會給您轉診單 ( 事先核准 ) 去看一位網絡專科醫生或是其他某些醫務人員 針對某些類型的轉診, 您的 PCP 可能需要事先取得您的醫療團體或本計劃的核准 ( 稱為 事先授權 ) 去看網絡專科醫生或其他特定醫務人員之前, 請務必取得 PCP 提供的轉診單 ( 事先核准 ) ( 此規定有少數例外, 包括上一節所述的例行女性保健護理 ) 如果您在接受專科醫生的服務之前未取得轉診單 ( 事先核准 ), 您可能必須自費看診 如果專科醫生希望您回診, 請先確認您初次就診時由 PCP 提供的轉診單 ( 事先核准 ) 亦承保在同一位專科醫生處多次複診 如您想請特定專科醫生看診, 請先確認您的 PCP 是否可以將病患轉診給這些專科醫生 如需有關哪些服務需要事先授權的資訊, 請參閱第 4 章第 2.1 節 專科醫生或其他網絡醫療服務提供者退出本計劃時該怎麼辦? 有時候, 您求診的專科醫生 診所 醫院或其他網絡醫療服務提供者可能會退出計劃 若發生這種情況, 您將必須更換至另一名參與本計劃的醫務人員 會員服務部門可協助您尋找及選擇另一名醫務人員 36

38 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 有時候, 當一位醫生離開時,L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白特殊需求計劃會幫助受到該終止 ( 醫療服務提供者離開計劃 ) 影響的會員繼續接受該終止醫生的醫療護理, 直到治療結束或完成為止 為了使 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃做出這些安排, 醫療狀況必須符合特定標準 ( 規則 ), 醫生必須願意繼續為會員看診, 而且必須願意接受 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡計劃的報銷費率 ( 付款 ) 第 2.4 節如何獲得網絡外醫療服務提供者的護理服務 當認定一項醫療服務具有醫療必要性以確保護理的持續性, 但是本網絡沒有這種醫療服務提供者時, L.A. Care Health Plan 的醫療管理部或會員的加盟醫生團體 (Participating Physician Group,PPG) 會尋找 適當的網絡外醫療服務提供者 L.A. Care Health Plan 的醫療服務提供者網絡運作簽約部或 PPG 醫療 服務提供者網絡運作簽約部會與找出的網絡外醫療服務提供者簽定一份諒解備忘錄 (Memorandum of Understanding,MOU) 第 3 節需要急診或急需護理時, 如何獲得承保服務 第 3.1 節在發生緊急醫療狀況時獲得護理 何謂 緊急醫療狀況 及其處理方式? 緊急醫療狀況 是指當您或是具有一般健康和醫療常識的謹慎非醫療專業人士認為您的症狀必須立即就醫, 否則可能喪命 失去肢體或肢體功能的情況 醫療症狀可能是疾病 外傷 劇痛或快速惡化的病症 若您有緊急醫療狀況 : 請儘速就醫 撥 911 求救或前往就近的急診室或醫院 如有必要, 打電話叫救護車 您不需要經 PCP 事先核准或轉診 可能時盡快確認本計劃已接獲您的急診通知 我們需要追蹤您的急診護理 您或其他人應在 48 小時內, 致電告知我們您的急診護理 37

39 第 3 章使用計劃的醫療服務承保 若您發生緊急醫療狀況, 您享有哪些承保服務? 只要您有需要, 不論在美國或其屬地的任何地點, 您都可以獲得承保的急診護理 如以其他任何方式前往急診室可能會危及您的健康, 本計劃亦承保救護車服務 如需詳細資訊, 請參閱本手冊第 4 章的福利表 如果您需要急診, 我們會與提供急診護理的醫生討論, 協助安排及後續追蹤您的護理 提供急診護理的醫生將判斷您的情況是否穩定, 以及緊急醫療狀況何時結束 急診結束後, 您將有資格接受後續追蹤護理, 以確定您的狀況保持穩定 您的後續追蹤護理將由本計劃承保 如果您在網絡外接受急診護理, 則一旦您的病情及環境許可, 我們將儘速安排網絡內的提供者接手, 為您提供護理 如果不是緊急醫療狀況會如何? 有時候判斷您是否有緊急醫療狀況可能不太容易 例如, 您可能覺得自己的健康正遭受重大危害, 因而前往醫院接受急診護理, 但是醫生可能說那並不是緊急醫療狀況 如果事實證明並非急診, 只要您合理認定您的健康遭受重大危害, 我們就會承保您的護理 不過, 在醫生判定並非急診後, 只有在您按以下一種方式接受額外護理時, 我們才會承保額外護理 : 您前往網絡提供者處接受額外護理 或 您接受的額外護理屬於 急需護理, 且您遵守接受此急需護理的規定 ( 如需詳細資訊, 請參閱下面的第 3.2 節 ) 第 3.2 節在您有急救護理需求時獲得護理 何謂 急需護理? 急需護理 是指需要立即就醫的非緊急 意料之外的疾病 外傷或病症 急需護理可由網絡醫療服務提供者提供, 或是因暫時無法前往網絡醫療服務提供者或無法取得其服務時, 由網絡外醫療服務提供者提供 意外發病可能包括舊疾突然復發等狀況 當您急需要護理時, 如果您在計劃的服務區內怎麼辦? 在大多數情況下, 如果您在計劃的服務區內, 只有您從網絡醫療服務提供者接受這項護理, 而且遵守本章前述的其他規定, 我們才會承保急需護理 但若為特殊或不尋常情況, 使得您無法前往網絡醫療服務提供者或暫時無法取得其服務, 我們會承保網絡外醫療服務提供者為您提供的急需護理 38

40 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 當您急需要護理時, 如果您在計劃的服務區外怎麼辦? 當您身在服務區外而且無法接受網絡醫療服務提供者的護理時, 本計劃會承保任何醫療服務提供者為您提供的急需護理 如果您在美國之外的地區接受護理, 本計劃不會承保急需護理或其他任何護理 第 4 節收到承保服務的全額費用帳單時該如何處理? 第 4.1 節您可以要求我們支付對於承保服務的分攤費用 如果您已經支付您的承保服務費用, 或是您收到承保服務的帳單, 請參閱第 7 章 ( 對於您收到的承保醫療服務或藥物帳單要求我們支付我們應付的費用 ), 以瞭解處理方式 第 4.2 節如果服務不受本計劃承保, 您該怎麼辦? 凡是具有醫療必要性 列在計劃福利表 ( 請見本手冊第 4 章 ) 內, 而且按計劃規定取得的所有醫療服務, L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡計劃均會承保 不受本計劃承保的服務 ( 因為不是計劃承保的服務或是在網絡外取得而且未獲授權的服務 ), 您必須自行支付全額 如果您正考慮接受任何醫療服務或護理, 而想瞭解我們是否會支付費用, 您有權在接受之前詢問我們是否承保該項目 如果我們的回答是不承保, 您有權針對我們不承保該護理的判定提出上訴 第 9 章 ( 如有問題或申訴 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 提供詳細資訊, 讓您瞭解如欲我們做出承保判定或對我們做出的判定提出上訴時該如何處理 您也可以連絡會員服務部瞭解處理方式的詳細資訊 ( 電話號碼列在本手冊封底 ) 若接受有福利限制的承保服務, 則在您用盡該類承保服務的福利後, 您必須負擔所有服務的全額費用 支付這些服務的費用不會計入自付費用上限 如欲得知您已使用的福利限額, 請致電會員服務部 39

41 第 3 章使用計劃的醫療服務承保 第 5 節您接受 臨床研究 期間的醫療服務如何承保? 第 5.1 節何謂 臨床研究? 臨床研究 ( 又稱為 臨床試驗 ) 是醫生和科學家測試新型醫療護理方式 ( 如癌症新藥的藥效 ) 的一種方法 他們會徵求自願者協助進行研究, 以測試新的醫療護理程序或藥物 此類研究是研究程序的最終階段之一, 有助於醫生及科學家確定新療法的效用及安全性 並非所有臨床研究都對本計劃的會員開放 聯邦醫療保險必須先核准該項研究 如果您參與未經聯邦醫療保險核准的研究, 參與研究期間的所有費用皆由您自行負擔 研究經聯邦醫療保險核准後, 研究相關人員就會與您連絡, 除了向您說明研究的相關事宜外, 也會確認您是否符合研究主事科學家所設定的條件 只要您符合該項研究的條件, 而且完全瞭解並接受參與研究之後的相關事宜, 您就可以參與該研究 如果您參與經聯邦醫療保險核准的研究, 原始聯邦醫療保險會承保您參與研究期間獲得的大多數承保服務 當您接受臨床研究時, 您可以繼續投保本計劃, 並且透過本計劃繼續獲得其他 ( 與研究無關 ) 的護理 如果要參與聯邦醫療保險核准的臨床研究, 您不需要徵求我們或您的 PCP 同意 在臨床研究中為您提供護理服務的醫療服務提供者, 不必屬於本計劃的醫療服務提供者網絡 您不需要本計劃許可就能參與臨床研究, 但仍需在參與臨床研究之前告知我們 理由如下 : 1. 我們可以告訴您該項臨床研究是否經聯邦醫療保險核准 2. 我們可以告訴您將透過臨床研究醫療服務提供者 ( 而非本計劃 ) 獲得哪些服務 如果您打算參與一項臨床研究, 請與會員服務部連絡 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 40

42 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 5.2 節在您參與臨床研究期間由誰負責支付款項? 在您加入經聯邦醫療保險核准的臨床研究後, 您在研究期間接受的例行性項目和服務將可獲得承保, 包括 : 即使您未參與研究, 聯邦醫療保險仍會支付的住院食宿費 屬於研究範圍內的手術或其他醫療程序 新護理方法引發之副作用和併發症的治療 原始聯邦醫療保險會承保您在研究期間接受的大多數承保服務費用 聯邦醫療保險支付了其應付的服務費用之後, 本計劃會支付其餘費用 就像所有承保服務一樣, 您不必支付在臨床研究中獲得的任何承保服務 分攤費用的計算方式舉例說明如下 : 假設您在一項研究中做了一項費用 $100 的化驗 再者, 原始聯邦醫療保險規定您需要為此化驗支付 $20, 但是我們計劃的福利規定您只需支付 $10 在此情況下, 原始聯邦醫療保險會支付 $80 的化驗費用, 我們則會再支付 $10 這表示您只需支付 $10, 這筆金額與我們計劃福利所訂定的金額相同 若要讓我們支付應分攤的費用, 您必須提出付款申請 提出申請時需檢附您的聯邦醫療保險摘要通知或其他說明您參與研究時接受的醫療服務項目的書面文件 如需有關提出付款申請的詳細說明, 請參閱第 7 章 當您參與臨床研究時, 聯邦醫療保險和本計劃均不支付下列任何費用 : 通常, 除非研究中所測試的新物品或服務屬於在您未參與研究的情況下也應由聯邦醫療保險支付的費用, 否則聯邦醫療保險不會支付此類費用 研究免費提供給您或任何參與者的物品和服務 純粹為了收集資料, 而未實際用於醫療護理的物品或服務 例如, 若您的狀況通常只需要做一次 CT 掃描, 則聯邦醫療保險不會支付因研究所需而每月進行一次的 CT 掃描 您想瞭解詳細資訊嗎? 請參閱聯邦醫療保險網站 ( 上的 聯邦醫療保險與臨床研究 (Medicare and Clinical Research Studies), 深入瞭解參與臨床研究的詳細資訊 您也可以在一週 7 天, 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) TTY/TDD 使用者請撥

43 第 3 章使用計劃的醫療服務承保 第 6 節在 宗教性非醫療性質的保健護理機構 接受承保護理的規定 第 6.1 節何謂宗教性非醫療性質的保健護理機構? 宗教性非醫療性質的保健護理機構專門提供原本應在醫院或專業護理設施接受的護理服務 如果在醫院或專業護理設施接受護理會違反會員的宗教信仰, 我們將改為承保在宗教性非醫療性質的保健護理機構進行的護理 您可以隨時因任何理由選擇接受醫療護理 這項福利僅適用於 A 部分住院服務 ( 非醫療保健護理服務 ) 聯邦醫療保險僅支付由宗教性非醫療性質的保健護理機構提供的非醫療保健護理服務 第 6.2 節本計劃承保哪些由宗教性非醫療性質的保健護理機構所提供的護理? 若要接受宗教性非醫療性質的保健護理機構所提供的護理, 您必須簽署一份法律文件, 表明您堅決反對接受 非特例 醫療 非特例 醫療是指任何出於自願且非任何聯邦政府 州政府及當地法律規定的醫療護理或治療 特例 醫療係指並非出於您自願或聯邦政府 州政府或當地法律規定的醫療護理或治療 宗教性非醫療性質的保健護理機構為您提供的護理必須符合下列條件, 本計劃才會承保 : 提供護理的設施必須經聯邦醫療保險認證 本計劃承保的服務僅限於非宗教性的護理項目 如果您接受由此類機構在您家中為您提供服務, 則您的狀況本身必須符合宗教性非醫療性質的保健護理機構以外的居家保健機構所提供之服務承保條件, 我們才會承保這些服務 如果您接受此類機構在設施內提供的服務, 則須符合下列條件 : 您的醫療狀況必須允許您接受住院醫療護理或專業護理設施護理所提供的承保服務, 而且 您必須事先取得本計劃核准, 才能在該設施入院, 否則您在住院期間的費用不在承保範圍內 適用聯邦醫療保險住院承保限制 如需詳細資訊, 請參閱本手冊第 4 章的福利表 42

44 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 7 節耐用性醫療器材的所有權規定 第 7.1 節支付本計劃訂定的耐用性醫療器材費用達特定次數後, 是否可擁有該耐用性醫療器材? 耐用性醫療器材是指由醫療服務提供者開立的居家使用器材, 包括供氧設備和用品 輪椅 助行器和醫院病床等項目 如義肢等某些特定項目永遠歸會員所有 本節說明必須租借的其他耐用性醫療器材 原始聯邦醫療保險的會員若租借某些耐用性醫療器材, 在連續支付該項目 13 個月的共付額後, 即可擁有該器材 但 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的會員不論支付多久的共付額, 租借的耐用性醫療器材通常也不會歸會員所有 唯有在特定的有限情況下, 我們才會將耐用性醫療器材的所有權轉讓給會員 欲知您需符合的規定及應檢附哪些書面文件, 請致電會員服務部洽詢 ( 電話號碼印在本手冊封底 ) 如果轉投保原始聯邦醫療保險, 會怎麼認定您已支付的耐用性醫療器材費用? 在投保本計劃後轉投保原始聯邦醫療保險 : 如果您在投保本計劃期間尚未取得耐用性醫療器材的所有權, 您在轉投保原始聯邦醫療保險後需重新連續支付 13 次該器材的費用, 所有權才會歸您所有 您投保本計劃期間支付的費用不會計入此連續 13 次付款 如果您在投保本計劃之前, 曾在原始聯邦醫療保險支付耐用性醫療器材的費用, 這些先前的原始聯邦醫療保險付款也不會計入此連續 13 次付款 您轉投保原始聯邦醫療保險後必須重新連續支付 13 次該器材的費用, 才能取得器材的所有權 即使是復保原始聯邦醫療保險也必須遵守上述規定 43

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46 第 4 章福利表 ( 承保福利 )

47 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 第 1 節 理解承保服務 第 1.1 節 您不必支付承保服務的任何費用 第 2 節 使用福利表找出您的承保項目 第 2.1 節 計劃會員的醫療福利 第 3 節 計劃不承保哪些福利?...66 第 3.1 節 不受計劃承保的福利 ( 除外責任 )

48 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 第 1 節理解承保服務 本章說明承保的服務 它包括一份福利表, 列出您作為 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會員的承保服務 本章稍後會說明不承保的醫療服務, 同時會列出某些服務的限制條件 第 1.1 節您不必支付承保服務的任何費用 因為您獲得 Medi-Cal (Medicaid) 的協助, 因此只要您遵守獲得護理的計劃規定, 您就不必支付承保服務的任何費用 ( 如需有關獲得護理的計劃規定的詳細說明, 請參閱第 3 章 ) 本計劃也與加州醫療補助計劃 (Medi-Cal (Medicaid) 計劃簽約來協調您的 Medi-Cal (Medicaid) 福利, 包括您的處方藥承保 第 2 節運用福利表找出您的承保項目 第 2.1 節計劃會員的醫療福利 下面幾頁的福利表列出 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保的醫療服務 唯有在符合下列承保要求的情況下, 我們才會承保福利表中所列的服務 : 您所接受的聯邦醫療保險承保服務必須以聯邦醫療保險所建立的承保準則來提供 您接受的服務 ( 包括醫療護理 服務 用品和設備 ) 必須具有醫療必要性 醫療必要性 是指為了預防 診斷或治療您的病症所需, 並且符合公認醫療行為標準的服務 用品或藥物 您從網絡醫療服務提供者接受護理 在多數情況下, 由網絡外醫療服務提供者提供的護理不在承保範圍內 第 3 章進一步說明使用網絡醫療服務提供者的規定, 以及在哪些情況下網絡外醫療服務提供者提供的服務亦列入承保範圍 由您的主治醫生 (PCP) 負責提供及管理您的護理事宜 在多數情況下, 您必須事先經 PCP 核准, 才能前往計劃網絡內的其他醫療服務提供者處就診 這種情況稱為 轉診 第 3 章進一步說明取得轉診的相關資訊, 以及您無需轉診的情況 福利表中所列的某些服務, 只有在您的醫生或其他網絡醫療服務提供者事先取得我們核准 ( 有時稱為 事先授權 ) 的情況下才能獲得承保 需要事先核准的承保服務在福利表中以斜體標示 關於我們承保範圍的其他重要事項 : 就像所有聯邦醫療保險健康計劃一樣, 我們承保原始聯邦醫療保險承保的一切項目 ( 如果您想知道原始聯邦醫療保險的承保範圍和費用的詳情, 請查閱您的 2014 年聯邦醫療保險與您 (Medicare & You 2014)) 請瀏覽 網站, 或在一週 7 天, 每天 24 小時致電 MEDICARE ( ) 索取 TTY/TDD 使用者請撥 ) 47

49 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 原始聯邦醫療保險免費承保的所有預防性服務, 我們同樣會免費承保 有時候, 聯邦醫療保險會在一年之中在原始聯邦醫療保險之下添加新服務的承保 如果聯邦醫療保險在 2014 年增加任何服務的承保, 聯邦醫療保險或是本計劃會承保這些服務 只要您符合上述的承保要求, 您不必為福利表列出的服務付費 您會在福利表上的預防性服務旁邊看到這個蘋果符號 您可獲得承保的服務 腹主動脈瘤篩檢 * 有罹患腹主動脈瘤風險者可接受一次超音波檢測 如果您因 歡迎加入聯邦醫療保險 預防性就診而轉診, 本計劃才會承保此項檢測 救護車服務 * 承保的救護車服務包含以固定機翼直升機 螺旋機翼直升機 地面救護車等服務載送至最近且可提供護理的適當機構, 前提是此類服務僅適用於病症情況不適用其他載送方式 ( 可能會危急病患健康 ) 的病患或經過本計劃授權者 如文件載明會員的病症不適合以其他方式載送 ( 可能會危害病患健康 ), 且以救護車載送確實具醫療必要性, 則以救護車載送非急診病患亦符合規定 年度健康門診如果您投保 B 部分計劃已超過 12 個月, 您可以接受一次年度健康門診, 以根據目前的健康狀況和風險因素擬定或更新個人化的預防性計劃 這項福利每 12 個月承保一次 注意 : 您的首次年度健康門診不能在 歡迎加入聯邦醫療保險 預防門診的 12 個月之內 但在您投保 B 部分計劃超過 12 個月後, 您不必接受 歡迎加入聯邦醫療保險 門診, 才能獲得年度健康門診的承保 骨質測量 * 符合條件的個人 ( 一般是指有流失骨質或罹患骨質疏鬆症風險者 ), 可獲得每 24 個月一次的下列服務承保, 如有醫療必要性則可承保更多次數 : 確定骨質 檢測骨質流失或確認骨骼品質的程序, 包括醫生判讀檢查結果 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內聯邦醫療保險承保的篩檢服務, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的救護車, 共付額為 $0 年度健康門診並無共同保險額 共付額或自付額 網絡內聯邦醫療保險承保的篩檢, 共付額為 $0 48

50 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 您可獲得承保的服務 乳癌篩檢 ( 乳房 X 光攝影 ) 承保服務包括 : 35 至 39 歲間接受一次基線乳房 X 光攝影 40 歲及以上女性每 12 個月接受一次乳房 X 光攝影 每 24 個月接受一次臨床乳房檢查 心臟復健服務 * 針對符合特定條件且透過醫生轉診的會員提供心臟復健服務的綜合計劃, 其中包括運動 教育和諮詢服務 本計劃亦會承保密集的心臟復健計劃, 通常比心臟復健治療更為嚴格或密集 減少心血管疾病風險就診 ( 治療心血管疾病 )* 我們承保每年向您的主治醫生就診一次, 以降低罹患心血管疾病的風險 在這次就診中, 您的醫生可能會討論使用阿斯匹靈 ( 若適當 ) 檢查您的血壓, 以及提供確保飲食健康的要訣 心血管疾病檢查 * 每 5 年 (60 個月 ) 驗血一次以偵查心血管疾病 ( 或使罹患心血管疾病的危險增高的異常狀況 ) 子宮頸癌與陰道癌篩檢承保服務包括 : 所有女性 : 每 24 個月承保一次子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查 如果您是子宮頸癌的高危險群或子宮頸抹片檢查結果異常, 而且處於育齡期 : 每 12 個月一次子宮頸抹片檢查 脊椎整骨服務 * 承保服務包括 : 我們只承保矯正脊椎錯位所需的脊椎手療費用 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內聯邦醫療保險承保的乳房 X 光攝影篩檢, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的心血管疾病檢查, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的子宮頸癌與陰道癌篩檢, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的就診, 共付額為 $0 49

51 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 大腸癌篩檢 * 為 50 歲和以上的人承保下列項目 : 您可獲得承保的服務 每 48 個月一次軟式乙狀結腸內視鏡檢查 ( 或鋇灌腸造影篩檢 ) 每 12 個月一次糞便潛血檢查針對罹患大腸癌的高危險群, 我們承保 : 每 24 個月一次結腸鏡篩檢 ( 或鋇灌腸造影篩檢 ) 針對罹患大腸癌的非高危險群, 我們承保 : 每 10 年 (120 個月 ) 一次結腸鏡篩檢, 但不能在乙狀結腸內視鏡篩檢的 48 個月之內 牙科服務 * 一般來說, 原始聯邦醫療保險不會承保預防性牙科服務 ( 如洗牙 例行性牙齒檢查和牙齒 X 光 ) 我們承保 : 為您提供共付額為 $0 的牙科福利, 綜合福利包括預防性 修復性和義齒 ( 全口假牙 調整和修理 ) 服務 本計劃福利由 LIBERTY Dental Plan of California, Inc. 管理並包括以下福利 : 預防性福利 : 每年口腔檢查沒有限制 每年最多 2 次洗牙 每年最多兩次氟化物處理 每年最多兩次一套咬翼牙齒 X 光片 每三年最多一套完整的全口 X 光片 修復福利 : 填牙 牙冠 根管治療 整平和根部拋光 ( 深層清潔 ) 每兩年一次 義齒 ( 假牙 ) 福利 : 全口和局部假牙 ( 包括完成後常規照護 ) 每五年一次 假牙調整和修理 口腔手術福利 : 拔牙 ( 牙科服務續下頁 ) 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內聯邦醫療保險承保的結腸鏡篩檢, 共付額為 $0 網絡內以下預防性和綜合性牙科福利的共付額為 $0: 預防性福利的共付額為 $0: 每年口腔檢查沒有限制 每年最多 2 次洗牙 每年最多兩次氟化物處理 每年最多兩次一套咬翼牙齒 X 光片 每三年最多一套完整的全口 X 光片修復福利的共付額為 $0: 填牙 牙冠 根管治療 整平和根部拋光 ( 深層清潔 ) 每兩年一次以下固定鑲牙 ( 假牙 ) 的共付額為 $0: 完整和局部假牙 ( 包括完成後常規照護 ) 每五年一次 假牙調整和修理以下口腔手術福利的共付額為 $0: 拔牙 50

52 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 您可獲得承保的服務 使用下列服務時, 您必須支付的費用 ( 牙科服務續前頁 ) 如需牙科福利的完整清單, 請參閱牙科福利指南與牙醫名錄 對於 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保的牙科服務, 您必須去看您獲指派的 LIBERTY Dental Plan 主治牙醫 如需網絡牙醫的完整清單, 請參閱 LIBERTY 牙科福利指南與牙醫名錄 以下情況的服務不會獲得本牙科福利承保 : 由未與 LIBERTY Dental Plan 簽約的任何牙醫提供, 而且未獲得 LIBERTY Dental Plan 事先核准的服務 ( 服務區外緊急服務除外 ) 這包括主治牙醫或專科牙醫提供的服務 拔除無症狀的第三臼齒 ( 沒有疾病徵兆的智齒 ) 不是承保福利, 除非存在病理 ( 疾病 ) 只是為畸齒矯正 ( 牙套 ) 所做的拔牙 在會員獲得本計劃資格之前即已開始, 或是在會員退出計劃之後開始的牙科程序 例子包括 : 為牙冠準備牙齒 進行中的根管治療 已經做了印模的全口或局部假牙 LIBERTY Dental Plan 指定的主治牙醫或 LIBERTY Dental Plan 牙科主任認定, 對於維持或改善會員的牙科健康不合理及 ( 或 ) 沒有必要的任何牙科服務或器具 正頜手術 ( 與定位異常的顎骨有關 ) 住院病人 / 門診病人的任何醫院費用, 包括牙醫及 ( 或 ) 醫生收費 處方或藥物 替換遺失或被竊的假牙 牙冠 器具或牙橋 治療惡性腫瘤 囊腫或腫瘤 ( 癌症類型, 包含液體或異常增生的封閉囊袋 ), 除非在本計劃的福利表中明確列為承保福利 與本計劃承保提供的服務無關的實驗室費用 主要目的是改變咬合的垂直高度 ( 上下排牙齒的契合情況 ), 矯正先天 發育或醫療引發的牙科異常 ( 出生異常 生長或醫學治療 ), 包括但不限於治療肌機能 肌肉骨骼或是顳頜關節異常 ( 肌肉 骨骼或關節異常 ) 的程序 器具或修復, 除非在本計劃的福利表中明確列為承保福利 被視為實驗性質的牙科服務 取代因磨損 磨耗 侵蝕或剝蝕 ( 刮損 磨耗或瓦解 ) 流失之牙齒結構的治療或服務 畸齒矯正治療, 除非由附約提供及核發 任何未被明確列為計劃福利的程序 51

53 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 您可獲得承保的服務 憂鬱症篩檢我們承保每年一次憂鬱症篩檢 篩檢必須在可以提供後續治療和轉診的基層護理場所進行 糖尿病篩檢 * 如果您有以下任何風險因素, 我們承保本篩檢 ( 包括禁食血糖測試 ): 高血壓 膽固醇和三酸甘油脂濃度異常 ( 血脂異常 ) 病史 肥胖或高血糖病史 如果您符合體重過重以及糖尿病家族病史等其他條件, 檢查亦有可能獲得承保 根據檢查結果而定, 您可能有資格接受每 12 個月最多兩次糖尿病篩檢 糖尿病自我管理訓練 糖尿病服務與用品 * 適用於所有糖尿病患者 ( 胰島素和非胰島素使用者 ) 承保服務包括 : 監控血糖的用品 : 血糖監測器 血糖檢驗試紙 採血針器具與採血針, 以及用來檢查檢驗試紙與監測器精確度的血糖控制解決方案 若為患有嚴重糖尿病型足部疾病的糖尿病患 : 每曆年承保一雙訂製的治療鞋 ( 含此類鞋款隨附的鞋墊 ) 及兩雙額外的鞋墊, 或者一雙弧形底鞋及三雙鞋墊 ( 不含此類鞋款隨附的非訂製可拆式鞋墊 ) 承保項目包含調整費用 在某些情況下, 糖尿病自我管理訓練亦可獲得承保 由於您也有 Medi-Cal (Medicaid), 您可能會獲得額外糖尿病自我管理服務的承保 詳情請致電會員服務部 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內聯邦醫療保險承保的憂鬱症篩檢, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的糖尿病篩檢, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的糖尿病自我監控訓練和糖尿病用品, 共付額為 $0 52

54 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 您可獲得承保的服務 耐用性醫療器材與相關用品 * ( 如需瞭解 耐用性醫療器材 (DME) 的定義, 請參閱本手冊第 12 章 ) 承保項目包括但不限於 : 輪椅 拐仗 病床 靜脈抽吸器 供氧設備 噴霧器與助行器 我們承保由聯邦醫療保險承保的所有醫療必要性的耐用性醫療器材 如果我們在您當地的供應商沒有出售某種品牌或製造商的產品, 您可以詢問他們是否可以為您訂購 一般而言,L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保本清單上由原始聯邦醫療保險承保的任何品牌和製造商的耐用性醫療器材 除非您的醫生或其他醫療服務提供者告訴我們某品牌適合您的醫療需求, 否則我們不會承保其他品牌和製造商 然而, 如果您是 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃的新會員, 而且正在使用我們清單上未列出的某種品牌耐用性醫療器材, 我們將會繼續承保這種品牌最多 90 天 在這段時間內, 您應該和醫生討論以決定在 90 天後哪種品牌對您具有醫療適當性 ( 如果您不同意醫生的看法, 可以要求他或她將您轉診給第二意見 ) 如果您 ( 或您的醫務人員 ) 不同意計劃的承保判定, 您 ( 或您的醫務人員 ) 可以提出上訴 如果您不同意醫務人員對於哪種產品或品牌適合您的病況, 您也可以提出上訴 ( 如需上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章如果您有問題或申訴 ( 承保判定 上訴 申訴 ) 怎麼辦 ) 急診護理急診護理是指以下服務 : 由符合提供急診服務資格的醫療服務提供者所提供 ; 而且 為評估及穩定緊急病症所需 緊急醫療狀況是指當您或是具有一般健康和醫療常識的謹慎非醫療專業人士認為您的症狀必須立即就醫, 否則可能喪命 失去肢體或肢體功能的情況 醫療症狀可能是疾病 外傷 劇痛或快速惡化的病症 我們也會承保美國境外每年最多 $10,000 的全球急診護理 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內聯邦醫療保險承保的項目, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的急診室就診, 共付額為 $0 網絡外美國境外可獲承保, 每年最多 $10,000 醫療網內外如果您由於同一病況在三天內住院, 您的急診室就診共付額為 $0 如果您在網絡外醫院接受急診護理, 而且在緊急病症穩定後需要住院照護, 您必須返回網絡醫院才能使您的護理繼續獲得承保 53

55 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 您可獲得承保的服務 聽力服務 * 由您的 PCP 為判定您是否需要醫療而進行的診斷性聽力與平衡感評估, 若是由一位醫生 聽力專科醫生或其他合格醫務人員提供, 會作為門診護理獲得承保 因為您也有 Medi-Cal (Medicaid), 因此可能會獲得額外服務的承保 詳情請致電會員服務部 HIV 篩檢對於要求進行 HIV 篩檢或有感染 HIV 高風險者, 我們承保 : 每 12 個月一次篩檢對於懷孕婦女, 我們承保 : 懷孕期間最多三次篩檢 居家健康機構護理 * 在接受居家健康服務之前, 醫生必須證明您需要居家健康服務, 而且會囑咐由一家居家健康機構提供居家健康服務 您必須無法出門, 也就是出門需要極大的努力 承保服務包括但不限於 : 兼職或間歇性的專業護理與居家保健助理服務 ( 如要獲得居家保健福利的承保, 您每天的專業護理與居家保健助理服務總時數加起來不得超過 8 小時, 且每週不得超過 35 小時 ) 物理治療 職業治療與語言治療 醫療和社會服務 醫療設備與用品因為您也有 Medi-Cal (Medicaid), 因此可能會獲得額外服務的承保 詳情請致電會員服務部 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內一般而言, 例行聽力檢查和助聽器不會獲得聯邦醫療保險承保 診斷性聽力檢查的共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的 HIV 篩檢, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的居家保健就診, 共付額為 $0 54

56 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 您可獲得承保的服務 安寧照護 * 您可接受任何聯邦醫療保險核准的安寧照護計劃所提供的照護 您的安寧照護醫生可為網絡醫務人員, 亦可為網絡外醫務人員 承保服務包括 : 控制症狀與止痛的藥物 短期護理 居家護理對於安寧照護以及由聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保的絕症相關服務 : 原始聯邦醫療保險 ( 非本計劃 ) 會支付您的安寧照護服務以及與您的絕症相關的任何 A 部分與 B 部分服務 在您處於安寧照護計劃期間, 安寧照護醫療服務提供者會要求原始聯邦醫療保險支付其承保的服務費用 對於由聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保, 而且與您的絕症無關的服務 : 如果您需要由聯邦醫療保險 A 部分或 B 部分承保而且與您的絕症無關的非急診 非急需服務, 您要支付的費用取決於您是否使用本計劃網絡的醫療服務提供者 : 如果您從網路醫療服務提供者取得承保服務, 您對網絡內服務只要支付計劃的費用分攤額 如果您從網路外醫療服務提供者取得承保服務, 您要支付論服務計酬的聯邦醫療保險 ( 原始聯邦醫療保險 ) 的費用分攤額對於由 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保, 但是未獲 A 部分或 B 部分承保的服務 :L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃會繼續承保未獲 A 部分或 B 部分承保 但是由計劃承保的服務, 無論它們是否與您的絕症有關 您為這些服務支付計劃的費用分攤額 注意 : 如果您需要非安寧照護 ( 與絕症無關 ), 您應該連絡我們安排這些服務 從我們網絡的醫療服務提供者接受非安寧照護, 可降低您需分攤的服務費用 本計劃為尚未選擇安寧照護福利的臨終病患承保安寧照護諮詢服務 ( 限一次 ) 使用下列服務時, 您必須支付的費用 當您投保經聯邦醫療保險核准的安寧照護計劃時, 您的安寧照護服務以及與絕症相關的 A 部分與 B 部分服務是由原始聯邦醫療保險付費, 而不是由 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃付費 55

57 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 您可獲得承保的服務 免疫接種 * 聯邦醫療保險 B 部分的承保服務包括 : 肺炎疫苗 一年一次秋季或冬季流感疫苗 B 型肝炎疫苗 ( 如果您是罹患 B 型肝炎的中高度危險群 ) 其他您可能罹患之疾病的疫苗, 而且符合聯邦醫療保險 B 部分承保規定者我們的 D 部分處方藥福利也承保其他一些疫苗 醫院住院護理 * 承保服務包括但不限於 : 雙人房 ( 在有醫療必要性的情況下可承保單人房 ) 飲食, 包括特殊飲食 一般護理服務 特殊照護病房的費用 ( 例如加護病房或冠狀動脈疾病護理病房 ) 藥物治療 化驗 X 光與其他放射線服務 必要的手術與醫療用品 使用設備, 例如輪椅 手術室與恢復室費用 物理治療 職業治療與語言治療 藥物濫用住院服務 在某些情況下, 下列移植手術可獲得承保 : 眼角膜 腎臟 腎 - 胰臟 心臟 肝臟 肺臟 心 / 肺 骨髓 幹細胞和腸道 / 多種內臟移植 如果您需要器官移植, 我們會將您的病例送交聯邦醫療保險核准的移植中心審核, 請其決定您是否符合器官移植的受贈者條件 移植醫務人員可能位於服務區外 如果當地移植醫務人員願意接受原始聯邦醫療保險的費率, 則您可以選擇在當地或是計劃提供的遠處地點取得您的移植服務 如果 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃在遠地 ( 超出服務區 ) 提供移植服務, 而且您選擇在該地進行移植, 我們會安排或為您支付您和一位隨行照顧者的住宿與交通費 血液 包括存放和輸注 醫生服務 ( 醫院住院護理續下頁 ) 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內流感 肺炎與 B 型肝炎疫苗, 共付額為 $0 流感與肺炎疫苗不需轉診或授權 網絡內聯邦醫療保險承保的住院 : 年度自付額 $ 天的共付額為 $0( 每個福利期 90 天 ) 60 天終生儲備日的共付額為 $0 福利期 自您住院或入住專業護理設施 (SNF) 當日開始, 當您連續 60 天沒有接受醫院或專業護理照顧時, 福利期結束 若您在一個福利期結束後住院, 新的福利期隨即開始 您享有的福利期沒有數目限制 除急診外, 您的醫生必須告知本計劃醫院將安排您住院 如果您在急診病症穩定後於網絡外醫院接受經授權的住院病患護理, 則您需比照網絡醫院的收費標準支付分攤費用 56

58 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 您可獲得承保的服務 使用下列服務時, 您必須支付的費用 ( 醫院住院護理續前頁 ) 注意 : 若要成為住院病患, 您的醫務人員須為您開立住院醫囑讓您正式住進醫院 即便在醫院過夜, 您仍可能會被視為 門診病患 如果不確定您是否算是 住院病患, 請詢問醫院工作人員 在稱為 您是住院或門診病患? 如果您有聯邦醫療保險 請發問!(Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的聯邦醫療保險說明表中亦有提供詳細說明 您可以上網取得該說明表, 網址是 或致電 MEDICARE ( ) 索取 TTY/TDD 使用者請撥 各專線均為免付費電話, 且一週 7 天 每天 24 小時無休 因為您有 Medi-Cal (Medicaid), 而且如果具有醫療必要性, 您可能會獲得超出聯邦醫療保險限額的住院護理承保 住院精神健康護理 * 承保服務包括需要住院的精神健康護理服務 精神病院住院服務的終生日數上限為 190 天 一般醫院的精神病科提供的精神健康服務不適用於此 190 天的限制 因為您有 Medi-Cal (Medicaid), 而且如果具有醫療必要性, 您可能會獲得超出聯邦醫療保險限額的住院護理承保 在不承保的住院期間獲得承保的住院服務 * 如果您已用盡住院福利或是已無繼續住院的合理與必要性, 我們不會承保您的住院費用 但是, 有時我們會承保您在醫院或專業護理設施 (SNF) 住院期間接受的某些服務費用 承保服務包括但不限於 : 醫生服務 診斷檢驗 ( 如化驗 ) X 光 鐳與同位素治療, 包括技師專用材料與服務 手術敷料 夾板 石膏與其他用來避免骨折及脫臼的裝置 用來取代所有或部份體內器官 ( 包括鄰接組織 ) 永久性失效或故障之體內器官功能的義肢與裝具裝置 ( 非牙科 ), 包括置換或修復這些裝置 腿部 手臂 背部和頸部支架 ; 桁架和義腿 義手和義眼 ( 包括因斷裂 磨損 遺失或病患身體狀況轉變所進行的調整 修復和置換 ) 物理治療 語言治療與職業治療因為您也有 Medi-Cal (Medicaid), 因此可能會獲得額外服務的承保 詳情請致電會員服務部 網絡內聯邦醫療保險承保的住院 : 年度自付額為 $0 聯邦醫療保險承保的住院為 $0 或 : 1 60 天 : 每天共付額為 $ 天 : 每天共付額為 $0 60 天終生儲備日的共付額為 $0 除急診外, 您的醫生必須告知計劃醫院將安排您住院 網絡內聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 57

59 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 您可獲得承保的服務 Medi-Cal (Medicaid) 福利 * 您的完整 Medi-Cal (Medicaid) 承保讓您有權獲得以下原始聯邦醫療保險不承保的福利 : 助聽器 失禁用品 乳霜及洗劑 不受聯邦醫療保險承保, 而由 Medi-Cal (Medicaid) 承保的藥物 糖尿病會員的年度驗光檢查您可能有資格透過 Medi-Cal (Medicaid) 獲得其他一些福利 請看福利摘要書第四節 : 雙重資格 ( 聯邦醫療保險和 Medicaid) 受益人的加州 Medicaid (Medi-Cal) 計劃承保的福利 醫療營養治療 * 本福利適用於患有糖尿病 腎病 ( 但非洗腎 ), 或是腎臟移植手術後由醫生轉診接受醫療營養治療的人士 在您接受聯邦醫療保險 ( 包括本計劃 任何其他聯邦醫療保險優先計劃或原始聯邦醫療保險 ) 的醫療營養治療服務的第一年期間, 我們會承保 3 小時的一對一諮詢服務, 之後承保每年一次 2 小時的諮詢服務 如果您的健康情況 治療或診斷發生變化, 也許可經由醫生轉診獲得更多治療時數 醫生必須開立這些醫療服務處方, 如果治療必須延續到下一個年度, 醫生應每年延續轉診 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內由您的網絡內醫療服務提供者訂購且由 Medi-Cal (Medicaid) 承保的助聽器服務, 共付額為 $0 由您的主治醫生訂購的失禁用品 乳霜及洗劑, 共付額為 $0 某些不受聯邦醫療保險承保, 而由 Medi-Cal (Medicaid) 承保的藥物, 包括開立的成藥, 共付額為 $0 糖尿病會員的年度驗光 ( 眼睛 ) 檢查, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的醫療營養療法, 共付額為 $0 58

60 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 您可獲得承保的服務 聯邦醫療保險 B 部分處方藥 * 原始聯邦醫療保險計劃的 B 部分承保這些藥物 本計劃的會員可透過本計劃獲得這些藥物承保 承保的藥物包括 : 通常不是由病患自行注射, 而是在接受醫生 醫院門診或非住院手術中心服務時注射的藥物 您使用計劃授權的耐用性醫療器材 ( 例如噴霧器 ) 而施用的藥物 血友病患者自行注射的凝血因子 免疫抑制藥物, 如果您在移植器官時已投保聯邦醫療保險 A 部分 骨質疏鬆症注射藥物, 如果您無法出門 醫生證實您的骨折為停經後骨質疏鬆症所造成, 且您無法自行服用藥物 抗原 某些口服抗癌藥物與防噁心藥物 某些居家洗腎藥物, 包括肝素 (heparin) 有醫療必要性的肝素解毒劑 局部麻醉藥及紅血球生成素 ( 例如 Epogen Procrit Epoetin Alfa Aranesp 或 Darbepoetin Alfa) 主要免疫不全疾病患者居家治療所用的靜脈注射免疫球蛋白第 5 章說明了 D 部分處方藥福利, 包括獲得處方藥承保所需遵守的規定 透過本計劃需支付的 D 部分處方藥費用明列於第 6 章 非急診交通接送 * 包括往返承保之保健服務的例行交通接送 交通接送必須由 L.A. Care Health Plan 簽約的交通接送提供者每年送到計劃核准的地點 承保限於每年 14 次單程接送 過胖篩檢和促進持續減重的治療如果您的身體質量指數為 30 或以上, 我們承保密集諮詢以幫助您減重 如果您在基層護理場所接受諮詢, 且可以和您的綜合預防計劃互相協調, 則會獲得承保 詳情請洽您的主治醫生或執業人員 使用下列服務時, 您必須支付的費用 B 部分承保藥物的共付額為 $0 網絡內每年最多 14 次前往計劃核准地點的單程接送服務, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的過重篩檢, 共付額為 $0 59

61 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 您可獲得承保的服務 門診診斷檢查與治療服務和用品 * 承保服務包括但不限於 : X 光 放射 ( 鐳與同位素 ) 治療, 包括技師專用材料與用品 手術用品, 例如敷料 夾板 石膏與其他用來避免骨折及脫臼的裝置 化驗 血液 您所需血液的第四品脫起才能獲得承保 您必須支付日曆年度內前三品脫的血液, 或是由您或其他人捐血 從您所需之第一品脫血液起的存放與輸注即能獲得承保 其他門診診斷檢查 門診醫院服務我們會承保您在醫院門診部診斷或治療疾病或外傷時, 接受有醫療必要性之醫療服務的費用 承保服務包括但不限於 : 急診部或門診診所的醫療服務, 例如觀察服務或門診手術 醫院收費的化驗和診斷檢查 精神健康護理費用, 包括部份住院計劃內的護理 ( 若醫生證實病患不接受部分住院治療即須住院 ) 醫院收費的 X 光與其他放射線服務 醫療用品, 例如夾板和石膏 特定篩檢和預防性服務 您無法自行施用的特定藥物和生物製劑注意 : 除非醫療服務提供者有開立入院醫囑, 否則您會被視為門診病患, 且需支付門診醫院服務的分攤費用 即便在醫院過夜, 您仍可能會被視為 門診病患 如果不確定您是否算是 門診病患, 請詢問醫院工作人員 在稱為 您是住院或門診病患? 如果您有聯邦醫療保險 請發問!(Are You a Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare Ask!) 的聯邦醫療保險說明表中亦有提供詳細說明 您可以上網取得該說明表, 網址是 或致電 MEDICARE ( ) 索取 TTY/TDD 使用者請撥 各專線均為免付費電話, 且一週 7 天 每天 24 小時無休 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內聯邦醫療保險承保的化驗服務, 共付額為 $0 聯邦醫療保險承保的診斷程序和測試, 共付額為 $0 聯邦醫療保險承保的 X 光, 共付額為 $0 聯邦醫療保險承保的診斷放射線程序, 共付額為 $0 聯邦醫療保險承保的治療性放射線程序, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 60

62 2014 年 L.A. Care Health Plan 聯邦醫療保險紅藍白卡特殊需求計劃承保證明書 門診病人精神健康護理 * 承保服務包括 : 您可獲得承保的服務 由醫生 臨床心理學家 臨床社工人員 臨床專科護理師 執業護士 醫生助理或其他經聯邦醫療保險認證並符合相關州法律的精神健康護理專業人員所提供的精神健康醫療服務 如果您對取得門診病人精神健康服務有任何問題, 可以致電 L.A. Care Health Plan 行為健康專線 (TTY/TDD ) 或聯絡會員服務部 門診復健服務 * 承保服務包括 : 物理治療 職業治療與語言治療 提供門診復健服務的門診場所有很多, 如醫院門診部 獨立治療師的診所和綜合門診病患復健機構 (CORF) 等 門診物質濫用治療服務 * 需要事先授權, 但是緊急事故除外 如果您對取得門診藥物濫用服務有任何問題, 可以致電行為健康專線 (TTY/TDD ) 或聯絡會員服務部 門診手術 *, 包括在醫院門診設施和非住院手術中心提供的服務注意 : 如果您在醫院接受手術, 請向醫療服務提供者確認您算是住院病患還是門診病患 除非醫療服務提供者有開立入院醫囑, 否則您會被視為門診病患, 而且需支付門診手術的分攤費用 即便在醫院過夜, 您仍可能會被視為 門診病患 部份住院服務 * 部份住院 是由醫院門診部或社區精神健康護理中心提供的結構性積極精神治療方案, 其治療強度較醫生或治療師門診為高, 同時也是住院治療的替代性方案 注意 : 因為本網絡沒有社區精神健康中心, 因此我們只承保醫院門診的部分住院 使用下列服務時, 您必須支付的費用 聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的職業治療就診, 共付額為 $0 聯邦醫療保險承保的物理及 ( 或 ) 語言治療就診, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的個人或團體就診, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的非住院手術中心或醫院門診設施就診, 每次共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 61

63 第 4 章福利表 ( 承保福利 ) 您可獲得承保的服務 醫生 / 執業人員服務 *, 包括醫生門診承保服務包括 : 在醫生診所 認可的非住院手術中心 醫院門診部或其他地點進行有醫療必要性的醫療或手術服務 專科醫生諮詢 診斷和治療 您的醫生要求檢測以評估您是否需要治療, 由您的專科醫生進行的基本聽力與平衡感檢查 某些遠距醫療服務, 包括醫生或執業人員為某些偏遠地區或聯邦醫療保險核准的其他地區的病患進行的會診 診斷和治療 另一位網絡醫療服務提供者在手術前提供的第二意見 非例行性牙科護理 ( 承保的服務僅限於下顎或相關結構的手術 下顎或顏面骨的骨折治療 下顎準備進行腫瘤癌症疾病放射性治療前的拔牙手術, 或是由醫生提供的可承保醫療服務 ) 足科服務 * 承保服務包括 : 足部受傷及疾病的診斷和治療或手術 ( 例如鎚狀趾指腳趾變形或足底筋膜炎 ) 為罹患某些影響下肢之病症的會員提供的例行性足部護理 攝護腺癌篩檢 * 針對 50 歲和以上的男性, 承保服務包括每 12 個月一次的下列檢查 : 直腸指檢 攝護腺癌原 (PSA) 檢查 義肢裝置與相關用品 * 用於取代全部或部分某個身體部位或功能的裝置 ( 牙科裝置除外 ), 包括但不限於 : 糞袋以及與結腸造口術直接相關的用品 起搏器 支架 矯形鞋 義肢和義乳 ( 包括乳房切除術後所穿戴的術後胸罩 ) 包括與義肢裝置相關的一些用品及修復和 ( 或 ) 置換義肢裝置 此外, 亦包括白內障割除或白內障手術後的部份承保項目 ( 如需詳細資訊, 請參閱本節稍後的 眼科護理 ) 肺病復健服務 * 針對罹患輕微或重度慢性阻塞性肺部疾病 (COPD), 且透過治療慢性呼吸道疾病的醫生轉診的會員, 提供全面性的肺部復健治療方案可獲承保 使用下列服務時, 您必須支付的費用 網絡內 PCP 接受聯邦醫療保險承保的福利, 每次就診共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的就診, 共付額為 $0 聯邦醫療保險承保的足科福利是醫療上必要的足部護理 網絡內聯邦醫療保險承保的攝護腺癌篩檢, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的項目, 共付額為 $0 網絡內聯邦醫療保險承保的服務, 共付額為 $0 62