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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(7) doi: /j.issn View this article at: 血浆 D- 二聚体水平与乳腺癌腋窝淋巴结转移的相关性研究 柴源, 王娟娟, 刘斌 ( 延安大学附属医院普通外科, 延安 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨血浆 D 二聚体水平与乳腺癌腋窝淋巴结转移的关系, 为预测乳腺癌腋窝淋巴结转移状态提供依据 方法 : 选取乳腺癌患者 73 例 ( 乳腺癌组 ), 乳腺良性疾病患者 36 例 ( 良性疾病组 ) 及健康体检女性 50 例 ( 正常对照组 ), 均检测 D 二聚体水平, 并结合患者临床及病理资料 ( 肿瘤大小 病理分型 是否淋巴结转移 淋巴结转移个数 激素受体 癌基因等 ) 进行综合分析 结果 : 乳腺癌组血浆 D 二聚体水平明显高于其他两组, 差异有统计学意义 (P<0.01); 乳腺良性疾病组与正常对照组 D 二聚体水平比较, 差异无统计学意义 (P>0.05); 腋窝淋巴结转移阳性患者 D 二聚体水平高于腋窝淋巴结转移阴性患者, 差异有统计学意义 (P<0.01); 肿瘤大小 病理类型 血浆 D 二聚体水平与腋窝淋巴结转移个数显著相关 (P<0.01); 原发肿瘤的病理类型 血浆 D 二聚体水平是腋窝淋巴结转移的危险因素 (OR = ); 血浆 D 二聚体水平诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移时的 ROC 曲线下面积 (area under concentration-time,auc) 为 0.689, 以 μg/ml 为最佳诊断分界点, 灵敏度为 52.3%, 特异度为 86.2% 结论: 血浆 D 二聚体水平与乳腺癌腋窝淋巴结转移状态及转移个数有关, 其对判断乳腺癌腋窝淋巴结转移状态有一定临床价值 [ 关键词 ] 乳腺癌 ; 腋窝淋巴结转移 ;D 二聚体 Plasma D-dimer levels in breast cancer patients correlate with axillary lymph node status CHAI Yuan, WANG Juanjuan, LIU Bin (Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Yan an University, Yan an , China) Abstract Objective: The purpose of this study is to explore the relationship between plasma D-dimer level and axillary lymph node metastasis of breast cancer, and to provide the basis for predicting axillary lymph node metastasis. Methods: 73 cases of breast cancer (breast cancer group), 36 cases of benign breast disease (benign breast disease group) and 50 cases of healthy women (normal control) were collected. Plasma D-dimer levels of the three groups were detected. Histopathologic variables (tumor size, pathological type, lymph node metastasis, number of lymph node metastasis, etc.) were classified and analyzed systematically. Results: Plasma D-dimer levels in breast cancer patients are higher than those in benign breast disease group and normal control group, and the differences are statistically significant (P<0.01). The differences of D-dimer levels in benign breast disease group and normal control group are not statistically significant (P>0.05). Plasma D-dimer levels in the positive 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 刘斌, liubin070806@sohu.com

2 1324 临床与病理杂志, 2015, 35(7) Keywords axillary lymph node metastasis group are higher than the negative axillary lymph node metastasis group, and the differences are statistically significant (P<0.01). Tumor size, pathological type, and the plasma D-dimer levels are associated with the number of axillary lymph node metastasis significantly (P<0.01). Pathological type and plasma D-dimer levels are independent influential factors in axillary lymph node metastasis (OR =7.464, 6.470). Using the cutoff value of μg/ml, elevated plasma D-dimer levels had a high specificity of 86.2% and moderate sensitivity of 52.3%. The area under ROC curve for D-dimer values in predicting lymph node involvement is Conclusion: Plasma D-dimer levels are correlated with axillary lymph node metastasis status and the number of lymph node involvement. Elevated plasma D-dimer levels have some value in predicting axillary lymph node status in breast cancer. breast cancer; axillary lymph node metastasis; D-dimer D 二聚体 (D-dimer,D-D) 是纤维蛋白单体经 过 XIII 因子交联作用后被纤溶酶水解所产生的一种 特异性降解产物, 血浆 D 二聚体水平升高, 提示 继发性纤溶亢进 在恶性肿瘤中, 癌细胞激活外 源性凝血系统和纤溶系统, 使血液呈高凝状态, 血浆 D 二聚体水平升高, 在肿瘤有转移时升高的 程度则更显著 [1] [2] 已有研究表明血浆 D 二聚体水 平与乳腺癌的恶性程度相关, 对病情评估 疗效 观察 临床分期及预后有重要意义 但对于 D 二 聚体水平与乳腺癌腋窝淋巴结状态间是否有相关 性鲜有研究 [3-4] 本研究通过测定乳腺癌患者血浆 D 二聚体水平, 探讨其水平与乳腺癌腋窝淋巴结 转移间的关系, 为患者接受最小范围腋淋巴结清 扫提供依据和指导 1 对象与方法 1.1 研究对象选取 2013 年 5 月至 2015 年 1 月在延安大学附属医院就诊的临床资料完整的乳腺癌患者共计 73 例 ( 乳腺癌组 ), 均为女性, 年龄 29~75 岁, 平均 (51.05±10.11) 岁, 均行手术治疗, 组织标本经病理检查证实, 血液标本采集前未接受任何形式的抗肿瘤治疗, 无其他影响血浆 D 二聚体水平病史, 详见表 1 择同期于我院就诊的乳腺良性疾病患者共计 36 例 ( 良性疾病组 ), 均为女性, 年龄 25~69 岁, 平均 (49.31±9.36) 岁 另择同期于我院体检中心体检的健康女性共计 50 例 ( 正常对照组 ), 年龄 30~66 岁, 平均 (48.23±9.79) 岁 表 1 73 例患者相关临床资料与腋窝淋巴结转移的关系 [n/(%)] Table 1 Correlation between clinical data of 73 patients and axillary lymph node status [n/(%)] 变量 分组 腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移阳性组 (n=44) 阴性组 (n=29) P 肿瘤大小 /cm 2 4 (36.4) 7 (63.6) 2~5 25 (55.6) 20 (44.4) <0.05 >5 15 (88.2) 2 (11.8) 病理分型 非浸润癌 1 (12.5) 7 (87.5) 浸润性特殊癌 6 (40.0) 9 (60.0) <0.01 浸润性非特殊癌 37 (74.0) 13 (26.0) ER 阳性 25 (69.4) 11 (30.6) 阴性 19 (51.4) 18 (48.6) >0.05 PR 阳性 21 (67.7) 10 (32.3) 阴性 23 (54.8) 19 (45.2) >0.05 Her-2 阳性 25 (58.1) 18 (41.9) 阴性 19 (63.3) 11 (36.7) >0.05 D-D 0.53± ±0.18 <0.01 注 : 非浸润性癌包括导管内癌 小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌 ; 浸润性特殊癌包括乳头状癌 髓样癌 粘液腺癌 鳞状细胞癌等 ; 浸润性非特殊癌包括浸润性导管癌 浸润性小叶癌 腺癌 单纯癌等

3 血浆 D- 二聚体水平与乳腺癌腋窝淋巴结转移的相关性研究柴源, 等 排除标准已经过任何侵入性治疗, 如肿块切除活检 乳腺癌切除术等, 但细针穿刺活检 细针抽吸活检不作为排除标准 ; 全身合并有其它肿瘤疾病 ; 合并淋巴系统疾病 ; 严重肝肾功能损害 ; 合并严重冠心病及其他大血管病变 ; 已经发生远处脏器转移并无法切除及无法耐受手术治疗的患者 1.3 方法乳腺癌组 ( 术前一周 ) 乳腺良性疾病组 正常对照组三组均于早晨 7:00~9:00 在空腹 安静状态下收集其肘前静脉血 5 ml, 用于测定 D 二聚体的水平 使用 20 口径真空采血针及 3.8% 枸橼酸钠真空收集管 血液与抗凝剂混匀时, 避免产生气泡使纤维蛋白原变性, 避免用力震荡以保护凝血蛋白 标本离心 r/min 10 min, 收集血浆样本待测 使用日本 SYSMEX( 希森美康 ) 株式会社的 CA1500 型全自动生化分析仪及其原装 D 二聚体测定盒进行 D 二聚体的测定, 方法为免疫比浊法 D 二聚体正常参考值 <1.0 μg/ml 1.4 统计学处理运用 SPSS 22.0 统计软件, 多组间比较采用单因素方差分析, 两组间比较采用 t 检验, 各组间频数比较采用卡方检验,D 二聚体水平与腋窝淋巴结转移个数之间的相关性应用 Spearman 相关分析, 乳腺癌组腋窝淋巴结是否转移的多因素分析应用非条件 logistic 回归分析 P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 乳腺癌组 良性组 正常组患者的血浆 D 二聚体水平比较乳腺癌组血浆 D 二聚体水平为 (0.43±0.41) μg/ml, 乳腺良性疾病组和正常对照组 D 二聚体水平分别为 (0.19±0.04) μg/ml (0.10±0.11) μg/ml 多组间比较采用方差分析, 乳腺癌组明显高于良性组和正常对照组 (P<0.01,P<0.01) 乳腺良性疾病组 D 二聚体水平与正常对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 2.2 乳腺癌组患者的不同临床特点及 D 二聚体水平与腋窝淋巴结转移状态的关系腋窝淋巴结的转移与乳腺癌患者肿瘤大小 病理类型及 D 二聚体水平有关 腋窝淋巴结转移率随着原发肿瘤直径的增大而增加 (P<0.05); 腋窝淋巴结转移率在不同病理分型中的差异有统计学意义 (P<0.01); 腋窝淋巴结转移阳性组 D 二聚体水平明显高于阴性组 (P<0.01) 见表 乳腺癌组不同临床特点及 D 二聚体水平等与腋窝淋巴结转移个数的关系经 Spearman 相关分析显示, 肿瘤大小 病理类型 血浆 D 二聚体水平与腋窝淋巴结转移个数显著相关 (P<0.01) 见表 2 表 2 不同因素与腋窝淋巴结转移个数间的 Spearman 相关分析 Table 2 Spearman correlation analysis between the numbers of axillary lymph node metastasis and different factors 变量 分组 r P 肿瘤大小 /cm <0.01 2~5 >5 病理分型 非浸润癌 <0.01 浸润性特殊癌浸润性非特殊癌 ER 阳性 >0.05 阴性 PR 阳性 >0.05 阴性 Her-2 阳性 >0.05 阴性 D-D <0.01

4 1326 临床与病理杂志, 2015, 35(7) 乳腺癌腋窝淋巴结转移多因素非条件 logistic 回归分析经单因素筛选的变量进行多因素非条件 logistic 回归分析, 用相对危险度的近似估计值优势比 (odds ratio, OR) 及其 95% 可信区间 (95% CI) 估计各危险因素与乳腺癌腋窝淋巴结是否转移的相关性 结果显示, 原发肿瘤的病理类型 (OR =7.464,95% CI:2.894~14.123) 血浆 D 二聚体水平 (OR =6.470,95% CI:1.127~7.717) 是腋窝淋巴结转移的危险因素 见表 3 表 3 腋窝淋巴结转移的多因素 logistic 回归分析 Table 3 Multiariable logistic regression analysis of axillary lymph node metastasis 变量 ß Sig OR 95% CI D-D ~7.717 病理类型 ~ 血浆 D 二聚体水平诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的 ROC 曲线血浆 D 二聚体水平诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移时的 ROC 曲线下面积 (AUC) 为 0.689,95% CI: 0.568~0.809,Youden 指数为 0.385, 最大截断值为 μg/ml, 灵敏度为 52.3%, 特异度为 86.2% 详见图 1 灵敏度 ROC 曲线 特异度 图 1 D- 二聚体水平诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的 ROC 曲线 Figure 1 The ROC curve for plasma D-dimer levels in the diagnosis of axillary lymph node metastasis 3 讨论 D 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶的作用下水解产生的特异性产物 [5], 是 FDP 中的一员 血浆 D 二聚体水平升高提示凝血系统和纤溶系统的双 重激活, 即高凝状态和纤溶亢进 [6-7] 肿瘤细胞的 转移必须要经过几个必要的步骤, 包括侵入淋巴 或血管 通过循环传播 在靶组织存活 纤维蛋 白在肿瘤细胞外基质的沉积和重组是肿瘤转移的 [8-9] 重要初始步骤 国内外有相关研究证实升高的 纤维蛋白原水平有助于肿瘤的转移 乳腺癌患者 中, 升高的 D 二聚体水平可以反映肿瘤细胞外基 质的重组中有较频繁的纤维蛋白原降解过程 纤 维蛋白在细胞外基质充当稳定的骨架, 有利于血 小板 白细胞及肿瘤细胞间的黏附结合 [10] 与此 同时, 肿瘤细胞表面表达的组织型和尿激酶型纤 溶酶原激活剂可以激活纤溶系统, 使大量纤维蛋 白水解, 破坏血管壁结缔组织, 为肿瘤的转移提 供有利的条件 [11] [10] 黄媛等的研究表明乳腺癌患者血浆 D 二 聚体水平与乳腺癌的分期 淋巴结转移及预后等 [2] 有密切关系 Nagy Z 等认为血浆 D 二聚体水平 与乳腺癌的恶性程度相关, 对病情评估 疗效观 察 临床分期及预后有重要意义 本研究结果与 上述观点一致, 乳腺癌组的血浆 D 二聚体水平明 显高于乳腺良性疾病组和正常对照组, 且 D 二聚 体水平与腋窝淋巴结转移状态有关, 腋窝淋巴结 有转移的患者相较腋窝淋巴结无转移的患者 D 二 聚体水平更高 在多因素分析中血浆 D 二聚体水 平是乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素 血浆 D 二聚体水平在乳腺癌的诊断 分期及预测腋窝淋 巴结有无转移方面有一定意义 [3] 在 Blackwell 等的研究中,D 二聚体水平与 腋窝阳性淋巴结个数显著相关, 即腋窝淋巴结转 移个数越多,D 二聚体升高的越明显, 同时,D 二聚体升高预测乳腺癌腋窝淋巴结侵袭有较高的 特异性 (92%), 灵敏度为 58% 本组研究结果与上 述观点基本一致 本研究中将血浆 D 二聚体水平 与腋窝淋巴结转移个数进行 Spearman 相关分析, 结果提示差异有统计学意义 (r=0.359,p<0.01) 通过绘制血浆 D 二聚体水平诊断乳腺癌腋窝淋 巴结转移的 ROC 曲线, 得出曲线下面积 (AUC) 为 0.689, 以 μg/ml 作为最佳诊断分界点 ( 或称 最大截断值 cutoff 值 ), 特异度为 86.2%, 灵敏度 为 52.3% 说明血浆 D 二聚体水平在判断乳腺癌腋 窝淋巴结转移状态时有一定的临床意义和价值 本组研究样本量相对较小, 加之 D 二聚体的影响 因素较多, 虽然本研究有严格的纳入标准和排除 标准, 但仍有一些不可控的未知干扰因素, 大样 本量时, 可以较好的排除选择性偏倚和混杂性偏

5 血浆 D- 二聚体水平与乳腺癌腋窝淋巴结转移的相关性研究柴源, 等 1327 倚, 从而使研究结果更具意义 今后仍需大样本 量研究进一步探讨 此外, 乳腺癌患者的部分临床特征也与腋 窝淋巴结转移状态有关, 如肿瘤大小 病理分型 等 乳腺癌原发肿瘤的大小被认为是判断乳腺癌 预后的指标, 它与腋窝淋巴结转移关系密切 [12] [13] Ayuf 等通过对 134 例乳腺癌患者腋窝淋巴结转 移的研究发现肿瘤大小与腋窝淋巴结转移关系密 切 肿瘤组织的病理学性质亦是乳腺癌重要的预 后指标之一 [14] [15] 吴友谊等的研究认为在浸润 性乳腺癌中以非特殊型单纯癌的转移率最高, 随 之是浸润性导管癌与髓样癌转移率居中, 浸润性 小叶癌转移率最低 本组研究表明乳腺癌肿瘤大 小 病理类型与腋窝淋巴结转移率呈正相关, 与 腋窝淋巴结转移个数亦相关 ; 病理类型是乳腺癌 腋窝淋巴结转移的危险因素 临床上肿瘤大小的 测量方法大多是术前的触诊 超声等, 不同的操 作者会有不同的结论, 这其中存在一定的误差 即使手术标本的测量, 一般瘤体外都有组织包裹 粘连, 也存在一定误差 加之本研究样本量相对 较少, 这些因素都可能对实验结果的准确性有一 定影响 综上所述, 血浆 D 二聚体水平可以间接的反 映腋窝淋巴结转移的状态, 指导临床的个体化治 疗方案, 但由于影响 D 二聚体水平的因素相对较 多, 所以单独依靠这一个参数来判断腋窝淋巴结 的状态还是略显不妥, 还应结合乳腺癌疾病本身 的其他临床特征 plasma D-dimer levels and lymph node involvement in operable breast cancer[ J]. Breast, 2012, 21(2): 孔荣. 恶性肿瘤患者血浆 D 二聚体定量测定 128 例临床分析 [ J]. 南京医科大学学报, 2001, 21(2): KONG Rong. Quantitative determination of plasma D-dimer in 128 cases of malignant tumor[ J]. Journal of Nanjing Medicial University, 2001, 21(2): 张文芳, 高云, 郭鹏, 等. 乳腺癌联合化疗患者凝血功能检测的临床意义的探讨 [ J]. 中华肿瘤防治杂志, 2011, 18(6): ZHANG Wenfang, GAO Yun, GUO Peng, et al. Clinical significance of blood coagulation function in patients with breast cancer treated by chemotherapy[ J]. Chin J Cancer Prev Treat, 2011, 18(6): 沈建军, 胡世莲, 沈干, 等. 辅助化疗联合拉帕替尼治疗 Her-2 阳性晚期或转移性乳腺癌的 Meta 分析 [ J]. 中华肿瘤防治杂志, 2010, 17(24): SHEN Jianjun, HU Shilian, SHEN Gan, et al. Lapatinib plus adjuvant chemotherapy for metastatic and HER-2 positive advanced breast cancer patients: a meta-analysis[ J]. Chin J Cancer Prev Treat, 2010, 17(24): Yamashita H, Kitayama J, Nagawa H. Hyperfibrinogenemia is a useful predictor for lymphatic metastasis in human gastric cancer[ J]. Jpn J Clin Oncol, 2005, 35(10): 刘秀巧, 王淑娟, 吴振茹, 等. 恶性肿瘤与高纤维蛋白原血症 [ J]. 中华肿瘤杂志, 2002, 24(1): LIU Xiuqiao, WANG Shujuan, WU Zhenru, et al. Malignant tumor and hyperfibrinogenemia[ J]. Chin J Oncol, 2002, 24(1): 黄媛, 陈建魁, 于农, 等. 乳腺癌患者血浆 D 二聚体监测的临床意义 [ J]. 临床误诊误治, 2012, 25(9): HUANG Yuan, CHEN Jiankui, YU Nong, et al. Clinical significance of 参考文献 1. Ay C, Vormittag R, Dunkler D, et al. D-dimer and prothrombin fragment predict venous thromboembolism in patients with cancer: results from the Vienna Cancer and Thrombosis Study[ J]. J Clin Oncol, 2009, 27(25): Nagy Z, Horváth O, Kádas J, et al. D-dimer as a potential prognostic marker[ J]. Pathol Oncol Res, 2012, 18(3): Blackwell K, Haroon Z, Broadwater G, et al. Plasma D-dimer levels in operable breast cancer patients correlate with clinical stage and axillary lymph node status[ J]. J Clin Oncol, 2000, 18(3): Fregoni V, Regolo L, Da Prada GA, et al. No correlation between plasma D-dimeride detection in patients with breast cancer[ J]. Clinical Misdiagnosis & Mistherapy, 2012, 25(9): 亓玉忠, 胡三元, 于文滨, 等. 高 低年龄组乳腺癌淋巴转移规律及对手术的指导意义 [ J]. 中国现代手术学杂志, 2001, 5(4): QI Yuzhong, HU Sanyuan, YU Wenbin, et al. The differences of lymph node metastasis and operative choice in breast cancer between old and young people[ J]. Chinese Journal of Modern Operative Surgery, 2001, 5(4): 沈镇宙, 邵志敏. 乳腺肿瘤学 [M]. 上海 : 上海科学技术出版社, 2005: 1-4. SHEN Zhenzhou, SHAO Zhimin. Tumor of the Breast[M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 2005: 1-4.

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