Microsoft Word - CHINESE HSA Medical Plan SBC.doc

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倬蛤席
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1 保险险别和范围摘要 : 这个计划包括什么 & 你支付什么费用当纳利金融公司所提供服务 : 健康储蓄账户医疗计划保险期 : 2019 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日保险险别 : 个人 + 家庭计划类型 : 健康储蓄账户保险险别和范围摘要文档将帮助您选择健康计划保险险别和范围摘要向您展示了您和该计划将如何分担承保医疗保健服务的费用注 : 有关该计划成本的信息 ( 称为保险费 ) 将单独提供这只是总结性内容有关您的承保范围的更多信息, 或要获得完整承保范围条款的副本, 请致电或在有关通用术语的一般定义, 如允许金额余额开单共同保险共付额免赔额供应商或其他带下划线的术语, 请参阅术语表您可以在 https : // 查看词汇表, 也可以拨打索取副本重要问题答案为什么这很重要 : 总免赔额是多少? 在你支付免赔额之前, 是否有保险服务? 特定服务还有其他免赔额吗? 这个计划的自付限额是多少? 什么不包括在自付费用限额中? 如果你使用保险网络供应商, 你会支付更少的费用吗? 在保险网络内诊所 / 医院和非保险网络内诊所 / 医院 : 个人 3000 美元 / 家庭 6000 美元当纳利金融公司的健康储蓄账户缴款 500 美元员工 + 配偶 750 美元 + 儿童 1,000 美元员工 + 配偶 + 儿童 1,250 美元是的在你支付免赔额之前, 某些预防保健和处方药服务已经被覆盖否在保险网络内诊所 / 医院和非保险网络内诊所 / 医院 : 个人 6,200 / 家庭 2,400 保费平衡收费和医疗保健这个计划不包括在内是的有关保险网络供应商的名单, 请参见或致电一般来说, 在这个计划开始支付之前, 你必须支付供应商的所有费用, 直到免赔额如果计划中有其他家庭成员, 每个家庭成员必须支付他们自己的个人免赔额, 直到所有家庭成员支付的免赔额总额达到家庭整体免赔额为止即使你还没有达到免赔额, 这个计划仍旧包括一些项目和服务但是共同支付或共同保险可能适用例如, 该计划涵盖某些预防性服务, 并且在您支付免赔额之前无需分摊费用参见涵盖的预防服务列表 - 护理 - 保险 / 你不必满足特定服务的免赔额自付费用限额是您一年中最多可以为承保服务付费的限额如果你在这个计划中有其他家庭成员, 他们必须满足自己的自付费用限制, 直到整个家庭自付费用限制得到满足即使你支付这些费用, 它们也不算入自付限额该计划使用供应商保险网络如果你在计划的保险网络中使用供应商, 你将支付更少的费用如果你使用非保险网络内诊所 / 医院供应商, 你将支付最多的费用, 并且你可能会收到供应商的账单, 以补偿供应商的费用和你的计划支付的费用之间的差额 ( 余额计费 ) 请注意, 您的网络供应商可能会为某些服务 ( 如实验室工作 ) 使用非保险网络内诊所 / 医院供应商在获得服务之前, 请咨询您的供应商你需要转诊去看专家吗? 否你可以在没有转诊的情况下看到你选择的专家

2 如果适用免赔额, 本表中显示的所有共付额和共同保险费用都是在您的免赔额已经支付之后普通医疗事件如果你去卫生保健提供者的办公室或诊所如果你进行化验如果你需要药物来治疗你的疾病或状况, mybenefitsdfsco.com 有更多关于处方药保险的信息如果你有门诊手术你会怎么做您可能需要的服务保险网络内诊所 / 医非保险网络内诊所 / 院供应商医院供应商限制例外和其他重要信息 ( 你会付最少的钱 ) ( 你将支付最多 ) 治疗伤害或疾病的初级保健探视 20% 共同保险 40% 共同保险无专家探视 20% 共同保险 40% 共同保险无你可能必须为非预防性的服务付费询问您的预防性护理 / 筛查 / 免疫接免费 ; 免赔额不适用 40% 共同保险供应商所需的服务是否是预防性的然后检查种一下你的计划会支付什么费用诊断化验 (x 光, 血液检 20% 共同保险 40% 共同保险查 ) 可能需要事先授权 ; 有关详细信息, 请参阅您成像 ( CT/PET 扫描, 磁的保险手册 * 20% 共同保险 40% 共同保险共振成像 ) 非专利药品 20% 共同保险 20% 共同保险无首选品牌药品 30% 共同保险 30% 共同保险无非首选品牌药品 40% 共同保险 40% 共同保险无特种药物 40% 共同保险 40% 共同保险无设施费 ( 例如, 门诊手术中心 ) 20% 共同保险 40% 共同保险可能需要事先授权医师 / 外科医生费用 20% 共同保险 40% 共同保险无 * 有关限制和例外的更多信息, 请参见的计划或政策文件

3 普通医疗事件如果你需要立即就医如果你住院的话如果你需要心理健康行为健康或药物滥用服务如果你怀孕了你会付多少钱保险网络内诊所 / 非保险网络内诊所 / 您可能需要的服务医院供应商限制例外和其他重要信息医院供应商 ( 你会付最少的 ( 你将支付最多 ) 钱 ) 急诊的非紧急使用 : 在保险网络内诊所 / 医院急诊室护理 20% 共同保险 20% 共同保险适用免赔额, 非保险网络内诊所 / 医院适用免赔额, 非保险网络内诊所 / 医院适用共同保险紧急医疗运输 20% 共同保险 20% 共同保险非紧急运输可能需要事先授权 ; 有关详细信息, 请参阅您的保险手册 * 紧急护理 20% 共同保险 40% 共同保险无设施费 ( 如病房 ) 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权否则罚款 500 美元医师 / 外科医生费用 20% 共同保险 40% 共同保险无可能需要事先授权 ; 有关详细信息, 请参阅您门诊服务 20% 共同保险 40% 共同保险的保险手册 * 住院服务 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权否则罚款 500 美元办公室访问 20% 共同保险 40% 共同保险费用分摊不适用于预防性服务根据服务的类型, 可能会适用共同保险或免赔额产科护理分娩 / 生产专业服务 20% 共同保险 40% 共同保险可能包括保险险别和范围摘要中其他地方描述的测试和服务 ( 即超声波 ) 分娩 / 生产设施服务 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权否则罚款 500 美元 * 有关限制和例外的更多信息, 请参见的计划或政策文件

4 你会付多少钱普通医疗事件您可能需要的服务保险网络内诊所 / 医院供应商 ( 你会付最少的钱 ) 非保险网络内诊所 / 医院供应商 ( 你将支付最多 ) 限制例外和其他重要信息家庭保健 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权一年最多 120 次访问的 PDN 组合如果你需要帮助康复或者有其他特殊的健康需求如果你的孩子需要牙科或眼科护理康复服务 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权适应训练服务 20% 共同保险 40% 共同保险职业治疗言语治疗和物理治疗的每次受益期限于 90 次熟练护理 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权每个保险周期最高 90 天需要事先授权否则罚款 500 美元耐用医疗设备 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权保险仅限于用于医疗目的的物品 DME 保险提供给购买和租赁设备 ( 直至购买价格 ) 临终关怀服务 20% 共同保险 40% 共同保险需要事先授权否则罚款 500 美元儿童眼科检查未承保未承保无儿童眼镜未承保未承保无儿童牙科检查未承保未承保无 * 有关限制和例外的更多信息, 请参见的计划或政策文件

5 排除的服务和其他涵盖的服务 : 您的计划通常不涵盖的服务 ( 请查看您的政策或计划文档以了解更多信息和任何其他排除的服务列表 ) 针灸长期护理常规足部护理 ( 糖尿病诊断者除外 ) 整容手术在美国境外旅行时的非紧急护理减肥计划牙科保健 ( 成人 ) 其他涵盖的服务 ( 限制可能适用于这些服务这不是一份完整的清单请查看您的计划文档 ) 减肥手术助听器私人护理 ( 住院私人护理除外 ) 脊骨疗法护理 ( 每个保险期限 20 次 ) 不孕症治疗 ( 仅用于诊断和治疗相关服务 ) 常规眼部护理 ( 成人 ) 你继续投保的权利 : 如果你想在保险结束后继续投保, 有些机构可以提供帮助这些机构的联系信息是 : 的计划, EBSA( 3272 ) 的美国劳工部雇员保险安全管理局, 或 x61565 的或消费者信息和保险监督中心的卫生和公众服务部, 或您也可以选择其他保险, 包括通过健康保险市场购买个人保险有关市场的更多信息, 请访问 www HealthCare.gov 或拨打你的抱怨和申诉权 : 如果你对你拒绝申诉的计划提出申诉, 有些机构可以提供帮助这种投诉被称为申诉或上诉有关你的权利的更多信息, 请查看对你将获得的医疗索赔保险的解释您的计划文档还提供了完整的信息, 以便出于任何原因向您的计划提交索赔上诉或申诉有关您的权利的更多信息, 本通知或帮助, 请联系 : 伊利诺斯州的蓝十字与蓝盾协会, 电话 , 或访问或联系美国劳工部雇员保险安全管理局, 电话 EBSA ( 3272 ), 或访问此外, 消费者援助计划可以帮助你提出上诉请致电 ( 877 ) 联系伊利诺伊州保险部或访问该计划是否提供最低基本保险? 是如果你在一个月内没有最低基本保险, 你必须在申报纳税时付款, 除非你有资格享受该月健康保险的豁免这个计划是否符合最低价值标准? 是如果你的计划不符合最低价值标准, 你可能有资格获得额外的税收抵免, 以帮助你通过市场支付计划费用语言访问服务 : ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码要查看该计划如何支付示例医疗状况的成本的示例, 请参见下一节

6 关于这些保险范围示例 : 这不是成本估算所示的治疗只是这个计划如何涵盖医疗保健的例子你的实际成本将会有所不同, 这取决于你所接受的实际护理提供商收取的价格以及许多其他因素重点关注费用分摊额 ( 免赔额共付额和共同保险 ), 不包括计划下的除外服务使用这些信息来比较不同健康计划下你可能支付的部分费用请注意, 这些承保范围示例是基于自助承保范围的佩格要生孩子了 ( 在保险网络内诊所 / 医院做 9 个月产前护理和医院分娩 ) 该计划的总免赔额为 3000 美元专家共同保险 20% 医院 ( 设施 ) 共同保险 20% 其他共同保险 20% 此示例事件包括以下服务 : 专家办公室探视 ( 产前护理 ) 分娩 / 生产专业服务分娩 / 生产设施服务诊断化验 ( 超声波和血液工作 ) 专科就诊 ( 麻醉 ) 示例成本合计 $12,800 在这个例子中, 佩格将支付 : 费用分摊免赔额 $2,000 共付额 $0 共同保险 $1,900 没有包括什么限制或排除 $60 佩格将支付的总额是 $4,960 管理乔的 2 型糖尿病 ( 在保险网络内诊所 / 医院做一年常规护理, 控制良好 ) 该计划的总免赔额为 3000 美元专家共同保险 20% 医院 ( 设施 ) 共同保险 20% 其他共同保险 20% 此示例事件包括以下服务 : 初级保健医师办公室探视 ( 包括疾病教育 ) 诊断化验 ( 血液工作 ) 处方药耐用医疗设备 ( 血糖仪 ) 示例成本合计 $7,400 在这个例子中, 乔将支付 : 费用分摊免赔额 $3,000 共付额 $0 共同保险 $800 没有包括什么限制或排除 $60 乔将支付的总额是 $3,860 米娅的简单骨折 ( 在保险网络内诊所 / 医院急诊室探视和后续护理 ) 该计划的总免赔额为 3000 美元专家共同保险 20% 医院 ( 设施 ) 共同保险 20% 其他共同保险 20% 此示例事件包括以下服务 : 急诊室护理 ( 包括医疗用品 ) 诊断化验 (x 光 ) 耐用医疗设备 ( 拐杖 ) 康复服务 ( 理疗 ) 示例成本合计 $1,900 在这个例子中, 米娅将支付 : 费用分摊免赔额 $1,900 共付额 $0 共同保险 $0 没有包括什么限制或排除 $0 米娅将支付的总额是 $1,900 该计划将负责这些示例涵盖服务的其他成本

8 医疗保险对每个人都很重要我们为任何有残疾或需要语言帮助的人提供免费的交流帮助和服务我们不会因为任何种族肤色民族血统性别性别认同年龄或残疾等情况采取任何歧视政策如要免费获得语言或交流帮助, 请致电如果你认为我们没有提供服务, 或者认为我们有其他歧视, 请联系我们提出申诉伊利诺伊州芝加哥伦道夫街 35 楼 300 号民权协调员办电话 : ( 语音邮件 ) 公室听障人士电话 : 传真 : 电子邮件 : CivilRightsCoordinator@hcsc.net 你可以向美国卫生和公众服务部公民权利办公室提出公民权利投诉, 地址是 : 美国卫生与公众服务部 2000 独立大道 SW 509F 室, 华电话 : 盛顿特区 1019 号 HHH 大楼, 邮编 : 听障人士电话 : 投诉门户 : 投诉表格 :

本计划是否使用医疗服务提供者网络? 我需要转诊才能去看专家吗? 本计划是否有不承保的服务? 是学生请联系 Student Health Services( 学生健康服务处,SHS) 家属请拨打 , 获取网络内医疗服务提供者名单是学生请联系 Student Health

本计划是否使用医疗服务提供者网络? 我需要转诊才能去看专家吗? 本计划是否有不承保的服务? 是学生请联系 Student Health Services( 学生健康服务处,SHS) 家属请拨打 , 获取网络内医疗服务提供者名单是学生请联系 Student Health 这只是一份摘要如果您需要了解有关您的承保范围和费用的详情, 请访问 www.ucop.edu/ucship/plan-documents/ 或拨打 1-866-940-8306 获取保单内的完整条款或计划文件重要问题答案为何重要 : 总自付额是多少? 具体服务是否有其他的自付额? 在我支付的费用中是否有自费限额? 自费限额不包括哪些项目? 本计划支付额是否有总年度限制? 对于 UC Family