理解保险与结算过程

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库燕
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1 理解保险与结算过程

2 感谢您选择 Cleveland Clinic 来满足您的医疗需要我们感激您对我们的信任此手册的目的是回复一些常见问题, 诸如我们服务中与保险结算以及资金援助有关的问题请告知我们是否要回答您的更多问题, 以帮助您在本中心获得尽可能轻松的财务体验, 并且使您可以专注于自己的健康和福利 clevelandclinic.org

3 理解保险与结算过程不确定您的保险涵盖范围? 很难算清楚医生和医院的费用单? Cleveland Clinic 收入周期管理 (Revenue Cycle Management, RCM) 团队编写本宣传册的目的是解答有关保险结算资金援助和相关主题的问题如果您需要了解更多信息, 我们可提供帮助请于周一至周五上午 8 点至下午 6 点, 致电或者拨打免费电话联系我们我们的网站也可以提供有关保险和结算的信息请登录 patients-visitors/ billing-insurance/default.aspx 了解我们的相关信息保险 1. 我何时支付自付额或免赔额? 大多数保险公司要求患者支付部分医生诊疗或住院治疗费用此费用称为自付额或免赔额, 这些款项一般在您约诊治疗或入院前支付如果不支付这些款项, 我们可能必须重新安排您的约诊如果您在本中心接受诊疗护理时有任何疑问, 可咨询该领域的财务顾问保险费 : 保单持有人或其雇主在购买健康保险时为健康计划支付的金额自付额 : 根据相应保险公司的保险计划规定, 患者应为其享受的医疗保健服务支付的固定金额自付额可能因就诊类型而异同一患者可能支付 20 美元的自付费用去看他们的初级保健提供者,50 美元的自付费用去看专科医生, 以及 200 美元的自付费用用于急诊 1

4 免赔额 : 在保险公司开始分担费用之前, 患者应为医保范围内的诊疗服务支付的金额例如, 如果您的保险计划包含 2,000 美元的免赔额, 那么在您支付第一笔 2,000 美元的诊疗费用之前, 您的健康保险公司不会开始支付您医保范围内的诊疗服务费用为医保计划支付的每月保费不计入免赔额对于个人与家庭而言, 免赔额是不同的您个人可能获得 2,000 美元的免赔额, 但您家庭的免赔额可能为 4,500 美元医保范围外的免赔额通常比医保范围内的免赔额高, 并且二者相互独立共付额 : 患者在支付其健康保险计划要求的任何自付额或免赔额后, 必须为医保范围内的诊疗服务支付的金额共付额通常用某项服务的费用百分比或最大赔付费用来表示例如, 如果保险公司承担某特定服务的 80% 的最大赔付费用, 则可能要求患者将剩余的 20% 作为共付额自付最大额 : 患者在一个保险计划年度中可支付的最高诊疗费用免赔额, 自付额, 和共付额都计入自付最大额在达到自付最大额后, 患者的保险公司开始支付医保范围内 100% 的诊疗费用 2

5 2. 我很快就要安排进行手术了我如何知道手术是否属于保险涵盖范围? 许多保险计划要求对住院手术等服务进行事先授权 ( 有时也称为预先核准 ) 如果 Cleveland Clinic 安排这些服务, 我们会与患者的保险公司确认如果保险公司不批准该项服务, 我们会在服务开始前告知患者决定继续接受服务的患者负责支付服务费用如果您计划在 Cleveland Clinic 住院或门诊手术地点进行手术, 您也可以观看免费在线视频, 了解您的保险涵盖内容 ( 包括转诊预先核准和自付费用 ) 要观看该视频, 请访问 : patients-visitors/billing-insurance/ default.aspx 3. 我为什么需要致电我的保险公司? 在咨询您的保险公司时, 我们发现与其保留的您的个人信息可能存在不一致, 例如 : 社会安全号码一可能与投保人或被抚养人不匹配姓名一可能拼写错误或者有差异生日一可能与投保人或被抚养人的生日有差异赔付协调 (Coordination of Benefits, COB) 一您的保险的结算顺序可能不一致这可能会导致您的保险公司拒绝支付您的诊疗费用, 因为他们认为您持有的另一项保险单应负主要支付责任 3

6 4. 我的初级保健医生希望我看专科医生我如何知道这是否属于保险涵盖范围? 您应该与保险公司确认大多数托管型医疗保险计划健康维护组织 (health maintenance organizations, HMO) 和定点服务 (point of service, POS) 计划均要求通过初级保健医生转诊后才承担看专科医生的费用请在预约 Cleveland Clinic 专科医生之前先咨询您的初级保健医生, 如果要求转诊, 应确保您能够成功转诊如果您无法获得必要的转诊, 则可能必须重新安排您与专科医生的约诊, 或者由您自己支付就诊费用 5. 如果我处于观察状态, 我如何获得保险支付? 如果医生让您留院观察, 则我们的临床工作人员将在接下来的几个小时内对您进行密切监测医生将根据您观察期间的情况来决定您是否回家或住院治疗观察状态包括合理和必要的医疗服务, 例如正在进行的短期治疗评估和监测检测和某些程序小时的观察状态通常属于医保计划涵盖范围如果超出该范围, 您可能必须承担额外治疗护理的费用保险公司要求我们将所有观察状态治疗护理按门诊服务来收费如果您对自己的医疗保健计划如何分类观察医疗服务, 以及这些服务是否按门诊治疗来报销有疑问, 请咨询您的保险公司如果您已经购买 Medicare( 医疗保险 ), 则观察状态不属于住院治疗, 不影响您享受 Medicare A 部分的福利不算入住院天数, 也不需要支付 Medicare A 部分的免赔款这也意味着, 观察状态达不到在专业护理机构住院三天的资格要求 4

7 观察状态属于 Medicare B 部分的涵盖范围这些服务需支付年度免赔额和自付额此外, 您应该清楚,Medicare 不支付您门诊观察期间的自用药的费用, 例如口服药滴眼液乳膏滴耳液药膏吸入器栓剂和胰岛素 ( 即使这些药物由护士给用 ) 您的处方药计划可能涵盖自用药, 请与保险公司联系, 弄清其覆盖范围以及如何提交索赔如果您对 Medicare 涵盖范围内的观察状态医疗服务有疑问, 请电话联系 MEDICARE ( ) 6. 我没有购买健康保险我有哪些选择? 请致电或拨打免费电话联系客户服务部, 我们将向您介绍通过政府和 Cleveland Clinic 提供的资金援助计划和申请方式有关 Cleveland Clinic 资金援助的政策和申请摘要, 请访问有关更多信息, 请查看我们的免费在线视频 patients-visitors/ billing-insurance/financialassistance.aspx 5

8 7. 如果我最近失业, 会有哪些选择? 如果您已失业且不再享受保险保障, 您可以申请 COBRA 一项由联邦政府为给失业人士提供暂时医疗福利而设立的保险计划如果您不能支付该保险计划的每月保费, 您可能有资格申请一项由 Cleveland Clinic 代您支付特定疗程和治疗期的 COBRA 费用的计划如果您不具备该资格, 您将接受其他援助计划的评估有关更多信息, 请查看我们的免费在线视频 patients-visitors/ billing-insurance/financialassistance.aspx 8. 预先受益人通知是什么? 预先受益人通知 (Advance Beneficiary Notice, ABN) 是一个须由您签名的表格, 它让您事先知道您可能需要为医生开出的检查项目支付费用根据法律规定,Medicare 只会支付被确认为合理且必要的服务 Cleveland Clinic 相信, 医生最有能力了解患者的需求但在某些情况下, 即使医生认为某些检查有必要,Medicare 也不会支付检查费用如果 Medicare 不支付这些检查服务的费用, 那么您将负责支付未付额 6

9 9. 为什么让我签署 ABN? 尽管 Medicare 支付大多数实验室检查和 X 光片费用, 但在某些情况下它不会支付某些检查费用当发生这种情况时, Cleveland Clinic 必须要求患者支付这些服务费用要求您签署 ABN 的原因是, 我们根据医生提供的信息认为,Medicare 将拒绝支付您的检查费用 Medicare 要求我们在您很可能需要自己付费时以书面形式通知您 10. 为什么您认为 Medicare 不会支付某项检查的费用? Medicare 只为它认为医学上必要的检查付费大多数检查仅在某些情况下是医学上必要的, 这取决于对患者的诊断例如,Medicare 不支付体检费用有些检查对检查频率有限制, 而 Medicare 只会在特定时间段内支付一定数量的检查要了解您的检查或服务是否属于其保障范围, 您可以访问 your-medicare-coverage.html 如果您有任何疑问, 请随时咨询您的医生或患者财务顾问 7

10 结算 1. 我在 Cleveland Clinic 接受治疗护理的费用是合并结算还是分开结算? 您在任何 Cleveland Clinic 住院部或门诊部接受治疗护理时, 所有 Cleveland Clinic 医生诊疗和住院治疗的费用均计入一张账单该账单包含医疗或技术服务医疗用品和设备, 以及医生和临床专业人员治疗和程序费用结算单将显示您支付的自付额或免赔额一个例外是 : 如果您接受来自与 Cleveland Clinic 有关联但并不隶属于 Cleveland Clinic 的独立医生的诊疗, 则您将收到这些诊疗服务的单独账单以及开具该账单的机构的联系信息 2. 如何付款? 您有几种选择, 见 myaccount.clevelandclinic.org 现金支票或汇票所有主要信用卡电子支票零利息付款选择 3. 我是否可以在线支付账单? 可以您可以注册 MyAccount, 通过电子方式接收账单和在线支付登录 myaccount.clevelandclinic.org 进行注册选择 :Enroll( 注册 ) 完成 :Demographic screens ( 人口统计资料筛选 ) 8

11 4. 我如何确保顺利进行结算流程? 我们建议您采取以下步骤 : 健康就诊时携带您最近的保险卡和带照片的身份证预约和健康就诊时确保提供正确的地址查看您的保险计划以弄清涵盖的项目和没有涵盖的项目如果您有疑问, 请在健康就诊之前咨询您的保险公司与您的保险公司确认 Cleveland Clinic 卫生系统是否是您的保险计划所涵盖服务的签约提供者如果您的保险公司要求您支付健康就诊的自付款或免赔款, 则您应准备支付这些款项如果没有付款, 则可能会推迟服务 5. 为何我的账单上显示, 我在诊室就诊要支付设施费? 自 2009 年以来,Medicare 将 Cleveland Clinic 的医生诊室和门诊诊室视为医院门诊部 ( 也称为基于提供者 ) 这意味着, 您将在账单明细的医院服务部分看到设施和 / 或治疗室费用 6. 为什么同一服务项目要收两次费用? 在 Cleveland Clinic, 对于每一个服务日期总是有两类费用 : 医生 / 专业人员根据谁提供了什么服务来收费这将是提供服务的医疗保健专业人员的收费医院 / 技术收费根据地点和项目收费这包括实际操作房间用品和设备 9

12 7. 基于提供者是什么意思? 基于提供者是 Medicare 的一个分类它表明医院符合 Medicare 的特殊规定, 将其门诊医生的科室及诊室归类为基于提供者的 Medicare 将大多数大型医院归类为基于提供者, 以便计费一致 8. 如果我不在 Medicare 保障范围内, 我是否适用于基于提供者的结算? 是的基于提供者的结算适用于所有患者, 而不仅仅是在 Medicare 保障范围内的患者 9. 如果我有 Medicare, 基于提供者的结算对我有何影响? 将向 Medicare 收取医院服务医生和临床专业服务费用如果您购买了二级或补充保险, 我们会将未付额提交给该保险计划如果您的二级保险没有涵盖该未付额, 或者您没有购买二级保险或补充保险, 则未付额由您支付 10. 我享受 Medicare 的保障, 但没有购买补充保险我如何知道我的 A 部分和 B 部分的费用是多少? 根据 Medicare 要求, 如果您没有购买二级保险, 我们将向您提供 A 部分和 B 部分的估算费用这些金额根据您接受的医疗服务而可能会有不同您可以致电或拨打免费电话联系客户服务部, 或咨询我们的一位患者财务顾问, 了解更多费用估算信息 10

13 11. 如果我不在 Medicare 保障范围内, 基于提供者的结算对我有何影响? 您的保险公司对于基于提供者的费用处理方式可能与 Medicare 不同某些保险公司可能会将这些费用计入您的年度免赔额请咨询您的保险公司, 了解保险涵盖的项目 12. 如果我无法立即全额付款, 是否可以制定一个付款计划? 是的, 请致电或拨打免费电话联系客户服务部, 以制定付款计划或了解零利息支付选项请注意, 不符合资金援助条件的患者要负责支付未付额, 并在收到账单后付款 Cleveland Clinic 聘请第三方收款机构来帮助我们解决未付款项如果您无法支付账单, 您可能有资格获得资金援助 13. 我收到了估算的服务费用, 并按要求支付了该金额一半的预付款实际账单确定后应如何处理? 您将收到未付账单明细请在收到该账单明细后付款如果预付款超出您的最终账单金额, 则会在保险差额结清后将多余的金额退还给您如果没有保险, 我们将在合计所有费用后给您退款请记住, 这只是一个估算如果提供了额外服务, 您可能需要支付额外费用 14. 我应向谁咨询有关账单的问题? 如果您有疑问, 或需要了解最新的保险信息, 或者希望收到逐项列示的账单, 请致电或拨打免费电话联系客户服务部 11

14 资金援助 1. 是否有资金援助? 是的 Cleveland Clinic 卫生系统设立了一项慷慨的资金援助计划, 为没有保险的患者提供紧急援助和其他医学上必要的护理援助, 前提是患者的收入不超过联邦贫困线 (federal poverty guidelines, FPG) 的 400%, 并满足某些其他要求 : 在俄亥俄州医疗机构, 必须是俄亥俄州的居民在佛罗里达州医疗机构, 必须是布劳沃德县 (Broward County) 居民, 且正在医院内寻求紧急护理服务在内华达州医疗机构, 必须是内华达州的居民如果您被发现在我们的任何一家地区医院 (Akron General Avon Euclid Fairview Hillcrest Lutheran Marymount Medina 或 South Pointe) 看病 Cleveland Clinic 的资金援助计划将不会为您的医生 ( 包括但不限于您的私人医生放射科医生病理医生麻醉师和急诊室医生 ) 诊疗提供费用援助 12

15 2. 资金援助计划如何运作? 根据 Cleveland Clinic 的资金援助计划, 俄亥俄州医院护理保障计划 (Hospital Care Assurance Program, HCAP) 或 Medicaid, 您可能有资格获得全部或部分账单的资金援助请联系一位患者财务顾问获取更多信息, 以了解您是否符合任何此类计划的条件患者财务顾问将询问您一些问题, 以了解您是否符合初始要求如果您符合初始要求, 您将被转介给我们的 Medicaid 代表他们将与您和州政府合作, 确保得到 Medicaid 的保障重要事项 : 在患者获得 Medicaid 审批同意或被确定有资格获得 100% 的资金援助之前, 他们将继续收到 Cleveland Clinic 的账单明细请注意,Cleveland Clinic 与大多数本州以外的 Medicaid 计划都没有签约享受其他州 Medicaid 保障的患者必须在他们家乡所在的州接受医疗服务 3. 我如何申请资金援助? 要申请资金援助, 克利夫兰和内华达州的患者可以致电或 , 或访问 my.clevelandclinic.org/patients-visitors/ billing-insurance/financial-assistance.aspx 佛罗里达州的患者可以致电如果您申请资金援助, 您会收到一封信函, 说明您是否有资格获得资金援助, 以及为您提供的援助级别 13

16 您还可以从我们的急诊部或我们的任何患者财务顾问或出纳办公室那里获得一份我们的政策副本和资金援助申请表副本我们所在的任何地方都有患者财务顾问, 您可通过电话联系或当面咨询他们, 他们将向您介绍整个流程 4. 如果我有资格获得资金援助, 我在某种情况下是否需要重新申请? 是的要求您为每一项住院服务重新申请, 并且每 90 天为门诊服务重新申请如果您的家庭收入发生变动, 您也必须重新申请如果您有资格获得低于 100% 的资金援助, 您将被要求, 在安排服务项目之前支付估算的患者住院或门诊服务费用的 50%, 并在服务项目提供之后制定未付费用的付款安排 5. 如果我的收入过高, 是否可以获得资金援助? 即使患者的家庭年收入超出联邦贫困线 (FPG) 的 400%, 在特殊情况下也可以获得资金援助患者必须提供信息以证明特殊的医疗情况如果患者年度总医疗支出的 100% 超过其年度家庭总收入的 15%, 则无论收入状况如何, 将逐案考虑是否提供援助 14

17 6. 我的一个小孩需要接受特殊医疗保健服务是否有可以提供帮助的资金援助计划? 儿童医学缺陷事务处 (Bureau for Children with Medical Handicaps, BCMH) 是由俄亥俄州卫生部门 (Ohio Department of Health, ODH) 提供的一项医疗保健计划 BCMH 为有特殊医疗保健需求的儿童家庭和优质的医疗保健服务提供者牵线搭桥, 帮助这些家庭获得他们的孩子所需服务的付款这些需求包括对需要持续治疗的医疗状况的治疗护理, 例如糖尿病心脏病慢性肺病癌症和听力丧失 BCMH 可以支付保险和 / 或 Medicaid 没有涵盖的一些服务如果您的孩子需要由 BCMH 提供特殊支持和服务, 我们的患者财务顾问和社工会把您转介给我们的 BCMH 代表, 该代表将与您一起确定是否符合 BCMH 的资格要求如果您的孩子不符合 BCMH 的资格要求, 您的家庭可能有资格获得其他资金援助特殊话题 1. 我是一名来到美国的国际访客是否有针对像我这样身份的患者的特殊服务? 是的全球患者服务中心 (Global Patient Services, GPS) 为国际患者及其家人提供许多不同的支持服务 GPS 有会讲多种语言的全职工作人员, 可以帮助加快解决国际患者就诊的所有财务方面的事宜, 包括自付费用的患者的保险审核和预付款安排 15

18 GPS 还可以帮忙安排医疗预约航空公司和酒店安排地面交通以及针对协助患者的家属的活动有关更多信息, 请拨打或发送电子邮件至咨询全球患者服务中心佛罗里达州请拨打我不会说英语可以为我提供翻译人员吗? 可以我们的全球患者服务中心 (GPS) 提供翻译人员协助您进行多种语言的沟通请拨打或发送电子邮件至联系俄亥俄全球患者服务中心来安排这些服务佛罗里达州请拨打登记工作人员和可以帮助获取翻译支持 3. Cleveland Clinic 是否提供学习课程帮助患者或家属了解保险和结算? 是的一我们提供多个在线教育视频其中一些主题如下 : 提供给失业或未投保人士的医疗护理资源这个分为九部分的视频系列讨论失去工作或健康保险的人士的医疗护理选择 patientsvisitors/ billing-insurance / financialassistance.aspx 结算与保险的基本知识向您提供结算和保险过程的细节 : my.clevelandclinic.org/patientsvisitors/billing-insurance/billing-checklist. aspx 做好财务上的准备在您就诊之前向您介绍付款流程 16

19 需要帮助您了解医院账单吗? 包含每个项目的说明的示例帐单 : Patients/understanding-yourbill.pdf Cleveland Clinic 及其附属实体遵守适用的联邦民权法律, 不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而歧视他人 Cleveland Clinic 及其附属实体不因种族肤色国籍年龄残疾或性别而排挤或区别对待他人备注 : 免费为您提供语言协助服务请致电西班牙语 :ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 克里奥尔法语 :ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 中文 ( 普通话和粤语 ):

20 其他问题如果您对此手册中的任何信息或你的账单资金援助有疑问, 请联系客户服务部我们乐意为您提供帮助客户服务部编制 : 收支周期管理患者优先支援服务部 (Patients First Support Services) 6801 Brecksville Road / RK10 Independence, OH clevelandclinic.org

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