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庶陶
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1 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 11 月第 7 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2013,Vol.7,No 预判急性白血病患者 Auto-PBSCT 动员采集效果影响因素的临床研究临床论著王平张洪洋彭贤贵张曦邓小娟刘思恒墙星冉岑霞江峰锦摘要目的探讨急性白血病患者外周血干细胞动员采集的效率及影响因素方法对 37 例急性白血病患者经化疗 + 生长因子动员, 动员第 5~10 天, 当外周血 WBC> /L,CD34 + >20 个 /μl 时, 使用 CS-3000 Plus 血细胞分离机 (Baxter 公司 ) 进行外周血干细胞采集 ; 采集前外周血 WBC 分类单个核细胞 (MNC, 包括幼稚细胞淋巴细胞及单核细胞 ), 计算 MNC% WBC 计数 >(4~6) 10 9 /L 预计需要采集循环血容量分析不同化疗动员时机疾病年龄性别的动员采集, 并对采集前外周血进行白细胞计数分类以及干细胞采集物进行 WBC 计数分类和 CD34 + 检测结果所有患者均成功动员和采集到了外周血干细胞 (MNC> /kg,cd34 + > /kg), 并成功造血重建急性髓细胞白血病患者采集所获得的 MNC 与急性淋巴细胞白血病患者采集获得无明显差异 ; 但急性淋巴细胞白血病患者采集获得 CD34 + 细胞明显较多 (P=0.015); 动员时机的化疗病程与采集物的 CD34 + 细胞呈负相关, 动员时机 3 个疗程与 6 个疗程比较, 前者 CD34 + 细胞明显较好, 具有统计学差异 (P=0.028); 外周血 MNC 数值与采集物 MNC 及 CD34 + 细胞具有相关性 (r=0.600,p=0.00;r=0.510,p=0.001) 结论根据不同的疾病性别年龄, 采用不同的动员采集方案, 一般可以成功采集外周血 MNC 数值对采集物中 CD34 + 细胞的总量具有一定预测意义关键词白血病 ; 外周血干细胞移植 ; 造血干细胞动员 ; 移植 ; 采集 Clinical analysis of the factors influencing the mobilization and collection of peripheral hematopoietic stem cells in acute leukemia patients WANG Ping, ZHANG Hong-yang, PENG Xian-gui, ZHANG Xi, DENG Xiao-juan, LIU Si-heng, QIANG Xing, RAN Cen-xia, JIANG Feng-jin. Department of Hematology, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing , China Corresponding author: JIANG Feng-jin, jfj111111@163.com Abstract Objective To investigate the factors influencing the efficiency of mobilization and collection of peripheral hematopoietic stem cells in acute leukemia patients. Methods After mobilization with granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) or with combination of G-CSF and chemotheraphy for patients of acute leukemia patients, the peripheral blood hematopoietic stem cells were collected by CS 3000 PLUS blood cell separator. The effect of different diseases, ways of mobilization, age, and sex on the mobilization and collection was analyzed. We did WBC count, morphological classification and CD34 + detection about the peripheral blood stem cell and the peripheral blood before collected the stem cells. Results The collection was successful with all cases, with MNC> /kg, and CD34 + > /kg. Compared to AML and ALL, the collected MNC were got no obvious difference. But acute lymphocytic leukemia patients collected more CD34 + cells; It had a significant differences (P =0.015). Mobilization of the time point about the number of chemotherapy and acquisition of CD34 + cells was negatively correlated(p=0.028). There were certain relation between the Lymphocyte numerical and the MNC, CD34 + cells in PBSC. They had positive correlation. Conclusion It can successfully collect peripheral hematopoietic stem cells with different protocol according to different diseases, sex and age. To collected in the amount of CD34 + cells, peripheral blood lymphocytes of quantity has certain prediction significance. Key words Acute leukemia; Peripheral blood stem cell; Hematopoietic stem cell mobilization; Transplantation; Collection DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 重庆, 第三军医大学新桥医院血液科全军血液病中心 ( 王平张洪洋彭贤贵张曦邓小娟刘思恒墙星冉岑霞 ); 重庆市渝北区人民医院检验科 ( 江峰锦 ) 通讯作者 : 江峰锦, jfj111111@163.com

2 9476 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 11 月第 7 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2013,Vol.7,No.21 造血干细胞移植 (hematopoietic stem cell transplantation, HSCT) 是目前许多血液系统恶性肿瘤的唯一根治方法, 也是免疫缺陷性疾病某些遗传代谢性疾病和极重度骨髓型急性放射病治疗的最有效手段, 全世界每年做 HSCT 的患者达 10 万余例 [1-2] 目前对外周血干细胞 (peripheral blood stem cell,pbsc) 动员采集的研究报道较多, 但大多是针对单因素的研究或比较本文对 2007 年 4 月至 2012 年 11 月重庆新桥医院血液科行自体 PBSC 移植的急性白血病患者病例资料回顾分析, 包括疾病种类年龄性别 PBSC 动员采集效率及部分影响因素的资料, 探讨经 G-CSF 动员为临床外周血造血干细胞移植 (peripheral hematopoietic stem cell transplantation,pbsct) 提供实践依据, 现报道如下资料与方法 1. 一般资料 : 本科 2007 年 4 月至 2012 年 11 月收治的资料完整的行自体外周血造血干细胞移植 (auto-peripheral hematopoietic stem cell transplantation, Auto-APBSCT) 急性白血病患者 37 例男 22 例, 女 15 例, 年龄 7~65 岁, 平均 31.2 岁急性髓系细胞白血病 (acute myelocytic leukemia,aml)27 例, 急性淋巴细胞白血病 (acute lymphoblastic leukemia,all) 10 例诊断及疗效标准根据张之南 [3] 血液病诊断及疗效标准确定体格检查证实均符合 HSCT 标准, 所有患者均签署知情同意书 2. PBSC 动员 : 白血病患者于骨髓细胞学完全缓解后接受化疗 + 粒细胞集落刺激因子 (granulocyte colony stimulating factor,g-csf)pbsc 动员化疗方案 : 急性淋巴细胞白血病患者采用以环磷酰胺 (cyclophoshamide,ctx) 为主 ; 急性髓系白血病则采用柔红霉素 + 阿糖胞苷 (doxorubicin+cytosine,da) 或中剂量阿糖胞苷 ; 在每位患者化疗后 WBC 下降至低谷并开始回升时给予 G-CSF( 欣粒生, 北京四环 ) 10 μg/kg, 分 2 次皮下注射, 并动态监测血常规的变化, 直到采集结束在动员处于粒细胞缺少阶段有感染迹象时予抗生素抗感染在血小板 < /L 时输注新鲜血小板 3. PBSC 采集 : 白细胞降至最低点再次上升开始 G-CSF 动员, 所有入选患者动员第 5~10 天开始采集当外周血 WBC> /L,CD34 + >20 个 /μl 时开始采集 ; 采集前外周血 WBC 分类单个核细胞 [ 单个核细胞 (monocular nuclear cell,mnc) 包括幼稚粒细胞淋巴细胞及单核细胞 ], 计算 MNC% WBC 计数 > (4~6.0) 10 9 /L 需要采集循环血容量采用 CS3000 Plus 血细胞分离机 (Baxter 公司 ),PBSC 采集程序单采处理血量为总血容量的 2~3 倍, 以 ACD 液为抗凝剂, 单次采集物容积在 60~200 ml 之间口服 5% 葡萄糖酸钙液及静脉推注 10% 葡萄糖酸钙, 以预防枸橼酸钠中毒 4. 采集物的分析 :PBSC 采集物 4 h 内采用血细胞分析仪进行 WBC 计数瑞氏染色显微镜下行 MNC 分类流式细胞仪进行 CD34 + 细胞计数及检测采集物的白血病微小残留病 (minimal residual disease,mrd) 单克隆抗体包括 CD34-PE CD45-Percp 及 IgG1-PE 的同型对照 CD34 + 细胞检测采用标准化 ISHA GE 方案 [4] 将采集物样本调整细胞数至(0.5~1.0) 10 6 /ml, 分 2 管 :CD34-PE/CD45-Percp 及阴性对照 IgG1-PE/ CD45-Percp 标记抗体后, 行流式细胞仪分析测定 CD34 + 细胞百分比 CD34 + 细胞百分比与采集物白细胞总数乘积即为采集物 CD34 + 细胞总数 5. 比较不同疾病不同年龄化疗疗程性别患者 PBSC 动员采集情况 : 对不同疾病化疗动员疗程不同年龄和性别患者 PBSC 采集前 WBC 计数白细胞分类 MNC 以及采集所获得 PBSC 的 WBC 计数 WBC 分类 MNC 数 CD34 + 细胞数进行分析, 并同时观察动员和采集过程中的不良反应 6. 造血重建植入植活证据 : 移植后不同时期 (1~ 30 d) 采集外周血标本进行植入证据的检测 :(1) 当中性粒细胞 > /L 时提示粒细胞植入 ;(2) 当血小板 > /L 时提示血小板植入 7. 统计学分析 : 计量资料以均数 ± 标准差 ( x ±s) 进行描述, 计数资料以百分比进行描述单因素分析采用相关分析方差分析多因素分析采用多元线性回归分析使用 SPSS 13.0 软件进行分析, 以 P<0.05 为差异有统计学意义结果 1. 急性白血病患者动员采集效果 : 所有患者均成功动员和采集到了 PBSC(MNC> /kg,cd34 + > /kg) 急性髓细胞白血病患者采集所获得的 MNC 与急性淋巴细胞白血病患者采集获得无明显差异 ; 但急性淋巴细胞白血病患者采集获得的 CD34 + 明显较多, 具有统计学意义,P<0.05 见表 1 2. 急性白血病患者不同化疗疗程动员采集效果 : 不同化疗疗程动员采集获得的 MNC 无明显差异, 但采集获得 CD34 细胞数中, 经过 3 个化疗疗程动员采集效果最好, 经过超过 6 个化疗疗程动员采集效果最差, 并且每增加一个疗程 CD34 细胞呈递减趋势 ; 3 个疗程与 6 个疗程比较, 前者 CD34 + 细胞明显较高 (P=

3 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 11 月第 7 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2013,Vol.7,No ), 具有统计学意义见表 2, 图 1 3. 急性白血病患者不同年龄动员采集效果 : 分两组, 青少年组 (<45 岁 ) 中老年组( 45 岁 ); 两组采集物中老年组采集前 MNC 动员采集物 MNC 采集效果较好, 但 CD34 + 细胞数采集效果两种无明显差别 (P>0.05) 见表 3 4. 急性白血病患者不同性别动员采集效果 : 观察急性白血病患者不同性别动员采集效果研究发现 : 采集所获得的 MNC 和 CD34 + 细胞数比较, 男性与女性无明显差异 (P>0.05), 见表 4 5. PB 与 PBSC 采集物细胞分类 : 本组分析 37 例病例化疗动员采集前 PB 和 PBSC 采集后的 WBC 计数 WBC 组成 MNC 比例 MNC 数值与 CD34 关系 PB 中 MNC 比例为 (33.50±11.60)%,PBSC 中 MNC 比例为 (86.43±12.46)%,WBC 具体组成见表 5 PB 单个核细胞数值与采集物 MNC 比例采集物 CD34 + 具有相关性 (r=0.60,p=0.00;r=0.109,p=0.046) (P<0.05);PBSC 采集物的淋巴细胞数值与采集物 MNC CD34 + 细胞具有相关性 (r=0.510,p=0.001; r=0.735,p=0.00), 具有统计学意义 (P<0.05) 6. 造血重建 : 本组 37 例患者移植均成功造血重建, 移植后 (1~30 d) 采集外周血每天监测患者的血常规,11(7~12)d 完成白细胞重建,13(10~18)d 血小板恢复讨论 PBSC 移植治疗恶性血液病已经广泛运用于临床, 能否采集到足够的 PBSC 是移植成功的关键干细胞例数 WBC MNC 表 1 37 例急性白血病患者动员采集效果 ( x ± s ) 采集前采集物淋巴细胞单核细胞幼稚粒细胞 WBC MNC CD34 CD34 淋巴细胞单核细胞幼稚粒细胞 AML ± ± ± ± ± ± ± ±2.50 a 0.48± ± ± ±10.94 ALL ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±9.87 注 : 与 ALL 比较 : a P=0.015, a Z= 表 2 不同化疗疗程患者采集效果 ( x ± s ) 化疗疗程例数采集前 WBC 采集前 MNC 采集物 MNC 采集物 CD34 采集物 CD34 AML ALL ± ± ± ±5.97 a 0.81± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.23 > ± ± ± ± ±0.06 注 : 与 >6 疗程比较 : a P=0.029, a Z= 表 3 不同年龄采集效果采集效果 ( x ± s ) 例数采集前 WBC 采集前 MNC 采集物 MNC 采集物 CD34 采集物 CD34 AML ALL <45 岁 ± ± ± ± ±0.39 >45 岁 ± ± ± ± ±0.24 表 4 不同性别动员采集效果 ( x ± s ) AML 例数采集前 WBC 采集前 MNC 采集物 MNC 采集物 CD34 采集物 CD34 ALL 男 ± ± ± ± ±0.37 女 ± ± ± ± ±0.30 表 5 PB 与 PBSC 采集物细胞 WBC 计数及分类 ( x ± s ) WBC MNC MNC 淋巴细胞单核细胞幼稚粒细胞 CD34 淋巴数值 CD34 + 采集前 ± ± ± ± ± ± ± 采集后 ± ± ± ± ± ± ± ± ±0.38

4 9478 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 11 月第 7 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2013,Vol.7,No.21 动员采集影响因素较多, 目前动员采集的研究较多, 主要是单一因素研究或分析资料显示, 干细胞采集前外周血白细胞单核细胞以及 CD34 + 细胞的数量可预测健康供者 PBSC 采集的效果 [5-7], 因此, 我们对 2007 年 4 月至 2012 年 11 月收治我科行自体 Auto-APBSCT, 具有完整资料的急性白血病从不同疾病病程年龄性别动员采集效果以及干细胞采集物细胞分类等资料进行回顾性分析本文对急性白血病患者不同疾病种类化疗疗程年龄性别的动员采集效果进行分析, 结果发现 :37 例急性白血病患者均成功动员采集, 并成功造血重建本组资料显示, 急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病采集前动员的外周血 WBC 计数 MNC 及采集获得干细胞的 MNC 无明显差异 (P 分别为 0.159,0.289, [8] 0.402)( 表 1), 这与张曦等报道的结果一致 ALL 与 AML 患者干细胞采集物的 MNC 无差异, 这可能与临床实际操作中对终止采集设定了具体的数值要求有关但 ALL 患者采集获得的 CD34 细胞明显高于 AML 患者的 CD34 细胞 (P=0.015), 二者有明显差异具有统计学意义 (P<0.05)( 表 1) 这可能与 ALL 与 AML 患者的化疗动员方案不一致和选择动员的化疗疗程时机不同有关 (1)ALL 患者方案一般采用以环磷酰胺 (CTX) 为主,AML 则采用柔红霉素 + 阿糖胞苷 (DA) 或中剂量阿糖胞苷 ; 文献报道 CTX 方案动员所采集的干细胞产品 MNC 与阿糖胞苷组无显著差异, 而 CD34 + 与动员所应用的化疗药物的种类相关, 则 CTX 显著优于阿糖胞苷,CTX 为主的化疗 +G-CSF 动员效果最佳 [9-12] (2) 本组病例 ALL 组 7 例在第 3 个疗程,2 例在第 4 个疗程,1 例在 5 个疗程 ; 而 AML 组动员 >6 疗程的病例数分别为 6 例,6 例, 9 例,6 例 ; 本组病例观察了不同化疗疗程动员采集效果, 结果发现 : 不同化疗疗程动员采集获得的 MNC 无明显差异 (P=0.861), 但采集获得 CD34 细胞数中, 经过 3 个化疗疗程动员采集效果最好, 经过超过 6 个化疗疗程动员采集效果最差, 并且每增加一个疗程 CD34 细胞呈递减趋势 ; 随着化疗疗程增加与采集物获得的 CD34 阳性细胞数呈负相关 (P=0.028), 具有统 [9-12] 计学意义 (P<0.05)( 表 2, 图 1) 有关文献报道指出化疗药物对具有细胞毒副作用, 影响 CD34 细胞质量, 化疗次数越多, 骨髓干细胞储备越差由此我们分析 ALL 组获得 CD34 细胞较高, 可能与此因素有关我们通过比较本组资料中不同年龄段急性白血病患者 PBSC 采集情况发现, 两组采集物中老年组 (>45 岁 ) 采集前 MNC 动员采集物 MNC 采集效果较好 (P<0.05), 但 CD34 + 细胞数采集效果两种无明显差别 (P>0.05, 表 3) 我们分析原因:(1) 由于干细胞采集设计了采集终点 (MNC> /kg, CD34 + > /kg);(2)cs3000 Plus 血细胞分离机干细胞提取原理是循环血液获取比重较大的淋巴样及单核样细胞, 因此中老年组 (>45 岁 ) 采集前 MNC 动员采集物 MNC 采集效果较好, 相对 MNC 中 CD34 + 细胞含量百分率较低, 但是最终采集的 CD34 + 细胞数 [13] 采集效果两种无明显差别与 Lysak 等报道基本一致性别对 PBSC 动员采集效果的影响目前还少见文献报道, 男女间采集到的 PBSC 中 CD34 + 细胞数量无明显差异虽然检测 rhg-csf 动员的健康供者外周血循环中的 CD34 + 细胞数量是预测外周血造血干细胞采集效果的可靠方法 [5-7] ; 但外周血中白细胞中性粒细胞和单核细胞的测定因简便易行而受到国内外学者的青睐 [6] Endo-Matsubara 等发现健康供者 G-CSF 动员后首次干细胞采集时外周血白细胞中性粒细胞的数量对采集物中 CD34 + 细胞的总量具有预测意义, 但在白血病患者中的预测意义就值得进一步探讨本组结果与常 [14] 英军报道一致总之,PBSC 的动员采集受多种因素影响, 只要我们根据不同的疾病性别年龄, 采用不同的动员采集方案及处理措施, 一般可以成功采集外周血 WBC MNC 数值对采集物中 CD34 + 细胞的总量具有一定预测意义

5 中华临床医师杂志 ( 电子版 )2013 年 11 月第 7 卷第 21 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 1,2013,Vol.7,No 参考文献 [1] Bosi A, Bartolozzi B, Guidi S, et al. Allogeneic stem cell transplantation. Transplantation Proc, 2005, 37: [2] 陈幸华, 孔佩艳. 血液肿瘤的生物治疗. 汕头 : 汕头大学出版社, 2005: [3] 张之南, 沈悌. 血液病诊断及疗效标准. 3 版. 北京 : 科学出版社, 2007: [4] 刘艳荣, 陈姗姗, 于弘, 等. 流式细胞术计数 CD34 阳性细胞的标准化和质量控制. 中国实验血液学杂志, 2000, 8: [5] Moncada V, Bolan C, Yau YY, et al. Analysis of PBPC cell yields during large-volume leukapheresis of subjects with a poor mobilization response to filgrastim. Transfusion, 2003, 43: [6] Endo-Matsubara M, Ogawa S, Sasaki K, et al. Immature granulocyte fraction in the peripheral blood is apractical indicator for mobilization of CD34 + cells. Am J Hematol, 2004, 77: [7] 杨申淼, 刘开彦, 陆道培, 等. Cobe Spectra 与 Fenwal CS3000 plus 血细胞分离器外周血造血干 / 祖细胞的采集效能比较. 中国实验血液学杂志, 2005, 13: [8] 张曦, 李忠俊, 陈幸华, 等. 血液病患者 / 健康供者外周血造血干细胞动员及采集效果分析. 中国输血杂志, 2010, 23: [9] Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, et al. Randomized trial of filgrastim versus chemotherapy and filgrastim mobilization of hematopoietic progenitor cells for rescue in autologous transplantation. Blood, 2001, 98: [10] Boeve S, Strupeck J, Creech S, et al. Analysis of remobilization success in patients undergoing autologous stem cell transplants who fail an initial mobilization: risk factors, cytokine use and cost. Bone Marrow Transplant, 2004, 33: [11] Voso MT, Pantel G, Weis M, et al. In vivo depletion of B cells using a combination of high dose cytosine arabino side mitoxantrone and rituximab for autografting in patients with non-hodgkinps lymphoma. Br J Haematol, 2000, 109: [12] 唐暐, 胡炯, 赵维莅, 等. 造血干细胞动员及采集的影响因素. 上海交通大学学报 : 医学版, 2007, 27: [13] Lysak D, Koza V, J indra P, et al. Factors affecting PBSC mobilization and collection in healthy donors. Transfus Apher Sci, 2005, 33: [14] 常英军, 赵翔宇, 霍明瑞, 等. rhg-csf 动员的骨髓和外周血干细胞混合移植物首次采集时供者外周血单核细胞计数反映混合采集物中 CD34+ 细胞含量. 中国实验血液学杂志, 2009, 17: ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 梁雷 ) 王平, 张洪洋, 彭贤贵, 等. 预判急性白血病患者 Auto-PBSCT 动员采集效果影响因素的临床研究 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2013,7(21):

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲