2016再论手卫生

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心习
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因为这是利于患者, 利于每一个医护人员最简单的保护我们对医疗安全的要求越来越高, 我们不敢丝毫放松因为手是诊疗中病菌传播的主要途径, 保持手的卫生是避免病菌传播和预防医源性感染最重要的措施

1 内容医患安全从手卫生开始杭州市第一人民医院集团任淑华为什么我们要反复讲手卫生? 手卫生的现状手卫生要求与设施如何监管和改善手卫生 5 个为什么 (1-3) 手卫生为何如此重要? 为什么在许多人眼里并不是大事的手卫生, 我们还要如此兴师动众呢? 因为这是利于患者, 利于每一个医护人员最简单的保护我们对医疗安全的要求越来越高, 我们不敢丝毫放松因为手是诊疗中病菌传播的主要途径, 保持手的卫生是避免病菌传播和预防医源性感染最重要的措施因为手卫生是预防感染传播最有效最方便经济的方法, 是医务人员职业安全的基本措施 5 个为什么 (4-5) 2016 年第八个世界手卫生日因为我们对每一位手术病人的安全负责因为我们在手术室看到生命太脆弱, 我们愿为之坚守并乐意一次一次培训新员工今年世界手卫生日的主题是关注外科诊疗中的手卫生, 强调了外科诊疗全程的手卫生 1

洗手可有效减少手部污染手卫生可有效降低医院感染肥皂洗手 30 秒, 手部金葡菌的对数减少值为 2.54; 铜绿假单胞菌的对数减少值为 2.

2 洗手可有效减少手部污染手卫生可有效降低医院感染肥皂洗手 30 秒, 手部金葡菌的对数减少值为 2.54; 铜绿假单胞菌的对数减少值为 2.8 手卫生的依从性从性 60% 提高至 80%, 就能减少 12% 的定植菌的传播, 降低 8% 的耐药菌感染率国外有研究表明, 通过加强手卫生可降低 30% 的医院感染有研究表明 30~40% 耐药菌感染是由于手卫生不当所致 D'Agata EM, HornMA, Ruan S, et al. Efficacy of infection control interventions in reducing the spread of multidrug-resistant organisms in the hospitalsetting[j]. PLoSOne,2012,7(2): 手卫生带来的经济效益 - 举例赵秀莉, 李六亿等, 手卫生成本效益与成本效果分析, 中国护理管理,2009 年 :14-16 传染病的预防诺如病毒的感染按照每例医院感染患者平均增加医疗费 40,000 元计算, 则 2008 年比 2007 年可节约 60 万元医疗费用有效的洗手不接触污染的水和食物, 可减少疾病的传播对付诺瓦克的绝招洗手再洗手手足口病的预防的建议加强医务人员手卫生甲型 H1N1 流感的预防经常用皂液洗手三种导管相关感染的预防新生儿易发生医院感染的因素尽早更换或拔除做好日常导管护理工作手部卫生触摸插入更换或包扎血管内导管的前后, 均要洗手 (IA) 新生儿免疫功能低对病原体普遍易感与公共医用器材环境生活用品接触机会多 ( 暖箱辅助呼吸尿布奶瓶 ) 医护人员少, 工作忙流水线护理操作忽视了医务人员手的清洗消毒其中最重要是手卫生不合格 2

6 x 106 (CFUs)/cm2 每进行一个操作, 可能增加 100-1000 个细菌国际最新研究发现 2015 年, 每个人的双手平均有 1000 万细菌, 甚至比抹布电梯扶手还要脏被人们称为细菌炸弹的厨房抹布也不过几百万个 2013 年, 英国的 1 项研究 :26% 的人手上沾有粪便,11% 的人手上携带的细菌数量和种类可以跟厕所相媲美我们很多人并没有正确的洗手习惯

3 这手干净手部皮肤微生物污染情况医务人员手上革兰阴性杆菌携带率为 20%- 30%, 而烧伤病房或监护病房工作人员可高达? 25%-68% 普通护士手上分离到金葡菌, 护理人 80% 或更多员在护理过程中每分钟可获得 16cfu 的细菌人体不同部位皮肤细菌量头皮 :1 x 106 (CFUs)/cm2 腋窝 :5 x 105 (CFUs)/cm2 腹部 :4 x 104 (CFUs)/cm2 前臂 : 1 x 104 (CFUs)/cm2 手 :3.9 x 104 ~4.6 x 106 (CFUs)/cm2 每进行一个操作, 可能增加个细菌国际最新研究发现 2015 年, 每个人的双手平均有 1000 万细菌, 甚至比抹布电梯扶手还要脏被人们称为细菌炸弹的厨房抹布也不过几百万个 2013 年, 英国的 1 项研究 :26% 的人手上沾有粪便,11% 的人手上携带的细菌数量和种类可以跟厕所相媲美我们很多人并没有正确的洗手习惯 2011 年, 全球卫生行为研究报告显示, 全球七大洲 12 个国家中, 平均有 54% 的人会每天用肥皂洗手 5 次以上中国在所有国家中的比例最低, 只有 25%, 仅为其他国家平均水平的一半单看孩子, 调查显示, 目前我国城市儿童有良好洗手习惯的不超过 30%, 经济欠发达地区的水平则更低再次强调洗手的重要性 WHO 的 1 项研究报告表明, 目前腹泻和肺炎是导致儿童死亡的最主要元凶, 全球每年有 170 万人死于腹泻类疾病, 另有 150 万人死于下呼吸道疾病, 绝大多数是发展中国家儿童正确洗手可以将腹泻致死率减半, 急性呼吸道感染致死率减少 30%, 平均减少 30%~50% 的疾病风险也就是说, 良好的洗手习惯可以挡住几乎一半疾病, 每年可以挽救百万儿童的生命, 比疫苗或医疗干预都有用 3

4 医疗机构目前的手卫生执行状况尽管每年由于医院感染给患者和社会造成很大的负担, 但是通常情况下, 医院中医护人员的洗手依从性仍然非常低国内手卫生执行率均低! 医护人员手卫生的平均依从性仅 40%, 其中 ICU 最低仅 30%~ 40% 内科医生的依从性较低仅 32% 其中依从性在接触患者前为 21%, 接触患者后为 47% 吕靓瑜, 翁国斌医务人员手卫生现状与对策进展, 现代实用医学,2014 年这些情景是否也发生在你的身边这些情景是否也发生在你的身边一边检查病人一边打电话用戴手套取代洗手干手方式金标准 : 首选白大褂次选甩手运动 21 这些情景是否也发生在你的身边这些情景是否也发生在你的身边手卫生依从性护士比医生好的多! 一院感科工作人员到手术室做现况调查, 亲眼目睹了个别外科医生洗手的全过程, 用一个字形容就是快一个真实的故事 : 一位医生的手连续三次微生物检测均为细菌无法计数究其原因, 他自己说 : 我每天只洗两次手, 中午吃饭前一次, 下午下班前一次脱手套后基本不洗手 4

5 医院环境中微生物污染严重某医院消化科病房耐药菌定植情况某院 CD 检测结果阳性率 33/61 毒素结果 30/61 带入手术室的物品在带入手术室的病历夹进行细菌培养, 结果各病历夹细菌培养总阳性率为 90% 对外科医生手随机进行微生物检测, 菌株检出率为 95.5%,HBsAg 检出率为 13.6% 患者皮肤上的 MRSA 手部传播 1 即使没有伤口, 患者身体皮肤上仍然存在大量的 MRSA 13-25% 40% 30-39% 病菌从病人的手传播到附近物体 5

手部传播 2 手部传播 3 病菌从病人身上传播至医务人员手上病菌在医务人员手上激增

6 手部传播 2 手部传播 3 病菌从病人身上传播至医务人员手上病菌在医务人员手上激增手部传播 4 手皮肤细菌类型寄居在皮肤的深层, 并能生长繁殖机械清洗不容易去除, 需要用化学消毒剂才能将其杀死或抑制常见的菌群 : 白喉杆菌表皮葡菌球菌大部分无致病性, 一般不引起医院感染常居菌病菌通过医务人员的手从 A 病人带至 B 病人 34 手皮肤细菌类型寄居在皮肤表层, 存活时间较短, 会自行消亡机械清洗容易被去除医务人员常见的暂住菌包括 : G + 菌 ( 金葡菌肠球菌 ), G 菌 ( 克雷伯菌 ), 病毒 ( 呼吸道肠道病毒 ) 通过直接接触病人或被污染的环境表面获得具有致病性, 与医院感染有很大关系暂居菌 35 手卫生最经济最有效医院感染预防隔离防护 6

菌落减少数 2017-5-27 有关手卫生的名词术语手卫生 : 医务人员洗手卫生手消毒和外科手消毒的总称洗手 : 医务人员用肥皂 ( 皂液 ) 和流动水洗手, 去除手部皮肤污垢碎屑和部分致病菌的过程卫生手消毒 : 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手, 以减少手部暂居菌的过程外科手消毒 : 外科手术前医务人员用肥皂 ( 皂液 ) 和流动水洗手,

口腔科等部门工作的医务人员进行消毒效果的监测当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关, 应及时进行监测, 并进行相应致病性微生物的检测一般手卫生设施洗手用水 : 流动水水龙头 : 非手触式清洁剂 : 皂液干手设施 : 纸巾小方巾注意事项 : 钟, 洗手示意图 39 皂液选择宜选择一次性包装避免二次污染宜非手接触式取液宜选择中性清洁剂, 避免皮肤干燥

7 菌落减少数有关手卫生的名词术语手卫生 : 医务人员洗手卫生手消毒和外科手消毒的总称洗手 : 医务人员用肥皂 ( 皂液 ) 和流动水洗手, 去除手部皮肤污垢碎屑和部分致病菌的过程卫生手消毒 : 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手, 以减少手部暂居菌的过程外科手消毒 : 外科手术前医务人员用肥皂 ( 皂液 ) 和流动水洗手, 再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性医务人员手卫生标准卫生手消毒 : 监测的细菌数应 10cfu/cm 2 外科手消毒 : 监测的细菌数应 5cfu/cm 手卫生效果监测要求医疗机构应每季度对手术室产房导管室层流洁净病房骨髓移植病房 ICU NICU 母婴室血透室烧伤病房感染疾病科口腔科等部门工作的医务人员进行消毒效果的监测当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关, 应及时进行监测, 并进行相应致病性微生物的检测一般手卫生设施洗手用水 : 流动水水龙头 : 非手触式清洁剂 : 皂液干手设施 : 纸巾小方巾注意事项 : 钟, 洗手示意图 39 皂液选择宜选择一次性包装避免二次污染宜非手接触式取液宜选择中性清洁剂, 避免皮肤干燥损伤选择具护肤成分的皂液重点科室应选择含消毒剂的抗菌皂液, 非民用抑菌产品 41 为什么使用酒精性免洗手消毒剂? % log 基线 Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2 nd Edition, 有效消毒后时间 minutes 酒精性无水洗手液 (70% 乙醇 ) 抗菌皂液 (4% 洗必泰 ) 固体肥皂 42 7

秒 ) 酒精性无水洗手液 : 18 分钟 ( 每小时洗手 7 次, 每次 20 秒 )

Epidemiol 1997:18;205-208. 43 安全 ( 容量不能超过 1.

作为持续作用成分 ) 与其他产品兼容病人及医护人员的评价有效性价格医务人员手卫生规范 (2009 年 4 月 1

步 : 流动水冲净第 5 步 : 纸巾擦干第 6 步 : 用纸巾包住龙头关闭 46 当手上无明显污染时

8 为什么使用酒精性免洗手消毒剂? 选择洗手液考量因素省时以一名护士 8 小时轮班为例使用肥皂和水洗手 : 56 分钟 ( 每小时洗手 7 次, 每次 60 秒 ) 酒精性无水洗手液 : 18 分钟 ( 每小时洗手 7 次, 每次 20 秒 ) 酒精性免洗手消毒液可以减少手消毒的时间 Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18; 安全 ( 容量不能超过 1.2L) 用途使用方便对皮肤刺激小 (ph 值与皮肤接近, 滋润保护皮肤 ) 气味颜色持久活性 ( 添加 CHG 作为持续作用成分 ) 与其他产品兼容病人及医护人员的评价有效性价格医务人员手卫生规范 (2009 年 4 月 1 日发布 ) 当手上有明显污染时第 1 步 : 打湿双手第 2 步 : 取适量皂液第 3 步 : 揉搓 >15s 第 4 步 : 流动水冲净第 5 步 : 纸巾擦干第 6 步 : 用纸巾包住龙头关闭 46 当手上无明显污染时关于正确的干手措施洗手新口诀内外夹攻大力丸内 : 掌心相对摩擦 ; 外 : 手心搓手背 ; 一次性纸巾清洁小方巾 ( 一人一用 ) 夹 : 十指交叉洗指缝 ; 攻 ( 弓 ): 双手指交锁洗指背 ; 大 : 一手握另一手大拇指旋转 ; 力 ( 立 ): 指尖在对侧掌心立起擦洗 ; 腕 : 清洗手腕

WHO 手卫生 5 大时机 WHO Hand Hygiene Guide,2009 手卫生的挑战测量生命体征,

皮肤护理, 伤口换药, 经皮注受损射导管的置入, 打开血管通路器材或伤口引流装置, 分泌物吸引等

目前还没有能够持续, 稳定提高依从性的方法给病人刷牙, 滴眼药水, 吸引分泌物等护理受损的皮肤, 伤口换药,

输液速度的调节检测仪器报警拉床栏杆, 斜靠床头, 床头柜清洁床边桌人员和管理认识不足

认为洗手会影响医务人员与患者之间的关系洗手技术不熟练 <10~15 秒相关用品造成的皮肤问题冷水 -

9 WHO 手卫生 5 大时机 WHO Hand Hygiene Guide,2009 手卫生的挑战测量生命体征, 胸部听诊, 腹部触诊, 记录 ECG 等. 皮肤护理, 伤口换药, 经皮注受损射导管的置入, 打开血管通路器材或伤口引流装置, 分泌物吸引等准备食物和口服药, 药物, 无菌器材等时握手, 触摸儿童的前额协助病人走动, 洗刷等使用氧气面罩, 理疗等测脉博, 量血压, 胸部听诊腹部触诊, 记录 ECG 知易行难 : 手卫生的依从性低下对医院感染预防工作带来巨大的压力. 目前还没有能够持续, 稳定提高依从性的方法给病人刷牙, 滴眼药水, 吸引分泌物等护理受损的皮肤, 伤口换药, 经皮注射等抽吸和操作任何体液相关的, 例如打开引流装置, 插入及拔除气管插管等更换床单被服, 病人应下床等输液速度的调节检测仪器报警拉床栏杆, 斜靠床头, 床头柜清洁床边桌人员和管理认识不足皮肤干燥制度管理上的欠缺群体影响手卫生知识缺乏太忙怀疑洗手的价值洗手依从性低的原因认为洗手会影响医务人员与患者之间的关系洗手技术不熟练 <10~15 秒相关用品造成的皮肤问题冷水 - 设施的匮乏水槽坏了水槽离病人太远水槽堵塞如何监管和改善手卫生 1 宣传教育 : 院内宣传资料 : 视频 ( 屏保 ) 形象大使海报道旗宣传册游戏竞赛小品科室教育考核讲座培训, 高年资医护人员带头执行方法环境如何监管和改善手卫生 2 监管 : 定期随机手细菌采样统计手卫生产品的每床每人消耗量巡查录检测像统计洗手率院内网公布手卫生督查情况, 可与绩效挂钩 9

依从性观察中的霍桑效应被观察者知道自己成为被观察对象而改变行为倾向的反应无法避免, 但如果太明显, 将无法获得真实的依从性数据正面意义 : 观察促进了手卫生的执行 ;

用感控兼职人员替换全职人员 ( 观察者培训过关至关重要, 保持一致性 ) 增加观察频次, 减少单次观察时间不再考核手卫生依从性, 只反馈期待有一天手卫生成为一种习惯,

优点持续监测变成可能霍桑效应低节约大量观察人力实时分析和反馈还可以作为提醒缺点无法区分手卫生的 5 个时机需要投入过度和虚假的手卫生作为现场直接观察的辅助和补充

10 依从性观察中的霍桑效应被观察者知道自己成为被观察对象而改变行为倾向的反应无法避免, 但如果太明显, 将无法获得真实的依从性数据正面意义 : 观察促进了手卫生的执行 ; 可发现手卫生知识和技能的掌握程度负面意义 : 无法获得真是的依从性数据, 被虚高的数字所误导 ; 过度手卫生更换观察者 : 减少霍桑效应用学生志愿者替换感控人员用感控兼职人员替换全职人员 ( 观察者培训过关至关重要, 保持一致性 ) 增加观察频次, 减少单次观察时间不再考核手卫生依从性, 只反馈期待有一天手卫生成为一种习惯, 就不再需要观察依从性了电子设备的手卫生依从性观察电子设备的手卫生依从性观察胸牌内安臵有酒精蒸汽探测器床头安有胸牌探测器, 手消瓶安有记录器防水腕带为探测器, 并做提醒房顶安有探测器优点持续监测变成可能霍桑效应低节约大量观察人力实时分析和反馈还可以作为提醒缺点无法区分手卫生的 5 个时机需要投入过度和虚假的手卫生作为现场直接观察的辅助和补充如何监管和改善手卫生如何监管和改善手卫生 3 加强督查 / 利用高科技在日常质控监督过程中加强手卫生依从性检查利用高科技产品监测, 以点带面 4 改善手卫生设施 : 提供有效刺激性小的手卫生产品护肤产品干手纸巾增加洗手液覆盖数量, 采用非接触式水龙头 10

contamination 66 换输液瓶静脉注射皮下注射肌肉注射口服药物血压测量体温收集痰液标本血红素检测测量尿量

11 如何监管和改善手卫生改变行为模式提高依从性 5. 改变行为模式提高依从性科学认知循证实践 The relationship between hand area and hand contamination 66 换输液瓶静脉注射皮下注射肌肉注射口服药物血压测量体温收集痰液标本血红素检测测量尿量扶病人坐起床浴干净 15 家急救医院 2126 名患者总共次操作 970 名护士横向模式平均 = 20.8 次 / 人垂直护理 = 9.5 次 / 人降低 46% 污染 63 总结 05 月 05 日世界手卫生日 10 月 15 日国际洗手日执行手卫生可有效降低医院感染提供职业防护手卫生的监管宣教需要长期持续的执行改善手卫生设施和产品可有效的提高依从性酒精擦手是提高临床医务人员手卫生的金标准随着耐药菌的产生, 非药物 ( 手卫生 ) 预防措施会更有效预防医院感染

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<4D F736F F D20B6D42020D2BDCEF1C8CBD4B1CAD6CEC0C9FAB9E6B7B62E646F63> ICS 11.020 C05 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T 313 2009 医务人员手卫生规范 Standard for hand hygiene for healthcare workers in healthcare settings 2009-04-01 发布 2009-12-01 实施中华人民共和国卫生部发布前言根据中华人民共和国传染病防治法和医院感染管理办法