PART 血尿 定义 ONE

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1 儿童血尿的诊断思路 于力 广州市第一人民医院儿科

2 PART 血尿 定义 ONE

3 血尿定义 血尿 (hematuria) 指尿中有超过正常数量的红细胞 正常 <3 个, 或尿沉渣计数 <8000 个 /ml 尿液经 1500r/min 离心 5 分钟后, 弃去上清, 将沉渣 0.2ml 混匀后涂片镜检, 在高倍镜下观察红细胞的数目

4 PART 血尿 病因 TWO

5 血尿病因 肾小球性血尿 原发性肾小球疾病 : 如急性迁 血尿来源于肾小球以下泌尿系统 : 延性 慢性 急进性肾小球肾 泌尿系统感染 结石 肿瘤 外伤炎, 肾病综合征,IgAN 等 特发性高钙尿症 左肾静脉压迫综合征 ( 胡桃夹现象 ) 继发性肾小球疾病 : 如狼疮性 先天性尿路畸形, 如肾囊肿 双输肾炎 紫癜性肾炎 乙型肝炎尿管畸形 膀胱憩室相关性肾炎等 先天性肾血管畸形, 如动静脉瘘 遗传性肾小球疾病 : 如 Alport 综合征 薄基底膜肾病 ( 家族 性良性血尿 ) 剧烈运动后一过性血尿 非肾小球性血尿 血管瘤 药物所致肾及膀胱损伤, 如环磷酰胺 吲哚美辛 磺胺 庆大霉素 肾静脉血栓 全身性疾病引起的出血 : 血小板减少性紫癜 白血病 再生障碍性贫血 血友病

6 PART 发病 机制 THREE

7 发病机制 非肾小球性血尿 与血管损伤 凝血功能异常 感染 炎症的因素相关 肾小球性血尿 滤过屏障损伤

8 肾小球滤过屏障

9 PART 血尿 诊断 FOUR

10 诊断标准 以镜检为标准 ( 任一满足即为血尿 ): 离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞数 3 个 ( 3 个 /HPF) 非离心尿液每高倍视野下的红细胞数 1 个 ( 1 个 /HPF) 尿沉渣计数 >8000 个 /ml 肉眼血尿

11 血尿程度 + 红细胞 10~50/HP ++ 红细胞 51~100/HP +++ 红细胞 101~200/HP ++++ 红细胞 200 以上 ~ 满视野 /HP

12 肉眼血尿 肉眼血尿的颜色与尿液酸碱性有关 酸性尿 : 呈浓茶色或烟灰色 中性或弱碱性尿 : 鲜红色或洗肉水样

13 PART 诊断 思路 FIVE

14 第一步 鉴别是否为真性血尿

15 尿液外观 正常尿液透明, 呈淡黄色 颜色 几乎无色, 透明 鲜红色 洗肉水样 红葡萄酒色 茶色 暗红褐色 黑褐色 橙色 乳白色 蓝色 蓝绿色 黄色荧光 原因 极度稀释尿 ( 尿崩症 糖尿病 多囊肾 ESRD) 急性肾炎 肾结核 肾肿瘤 泌尿道结石 阵发性睡眠性血红蛋白尿尿常规红细胞计数疟疾 蚕豆病 胆红素尿 正铁血红素 高铁血红素 黑色素 服药后 服用药物大黄 藩泻叶 脂肪球 乳糜尿 脓细胞 大量磷酸盐 大量碳酸盐 服用美蓝等药物 服用 VitB12 等 或尿沉渣

16 第二步 判断血尿的来源

17 判断血尿来源 肉眼观察 : 暗红色尿多来自肾实质或肾盂, 鲜红色或带有血块者常提示非肾小球性疾患出血, 血块较大者可能来自膀胱出血, 尿道口滴血可能来自尿道 尿常规检查 : 血尿伴蛋白尿 >(++) 时考虑病变在肾小球, 尿沉渣中如发现管型, 特别是红细胞管型多为肾实质病变 ; 血尿伴大量尿酸 草酸或磷酸盐结晶者要除外高钙尿症 结石 尿三杯试验 : 非全程血尿提示非肾小球性, 如初段血尿常见于尿道疾病 ; 终末血尿见于膀胱颈 三角区 后尿道及前列腺疾病, 全程血尿则提示肾脏 输尿管及膀胱疾病 尿红细胞形态检查 : 当尿中红细胞出现大小不等 各种各样的形态变化 有血红蛋白丢失时, 即变形的红细胞为主时, 为肾小球性血尿 ; 当尿红细胞形态基本都是正常均一的, 即为非肾小球性血尿

18 判断血尿来源 均一性血尿 以均一形态为主, 而畸形红细胞占红细胞总数 <20% 时, 称为均一型红细胞尿, 即非肾小球性血尿 ; 尿畸形红细胞数占红细胞总数 >80% 时, 称为多形型红细胞尿, 即肾小球性血尿 ; 非均一性血尿 尿畸形红细胞占红细胞总数在 20%~80% 时, 为混合型红细胞尿

19 判断血尿来源 当严重变形红细胞 ( 指环状 穿孔 带有芽孢者 )>30% 时, 提示尿中红细胞系肾小球源性 注意 : 如果患者肾小球 疾病并发严重肾小管功 能受损 应用利尿剂, 可能导致髓袢高渗区消 失, 是本应出现的多形 性红细胞呈现为均一性

20 第三步 结合病史与体格检查综合分析

21 年龄特点 新生儿期 : 血尿常见于新生儿自然出血症 严重缺氧 窒息 肾静脉血栓 膀胱插管等 ; 婴儿期 : 最常见泌尿系感染和先天性尿路畸形, 其次为 肾脏肿瘤 溶血尿毒综合征 重症遗传性肾炎及部分家 族性良性血尿等 ; 儿童期 : 最常见为急性肾炎综合征 各类原发及继发性 肾炎, 其次为泌尿系感染 家族性良性血尿 遗传性肾 炎 高钙尿症及左肾静脉受压等

22 病史特点 有无前驱感染及时间关系, 如急性链球菌感染后肾炎常 有较明确的前驱病史, 于感染后 10~14 天出现血尿 ; 而 IgA 肾病, 呼吸道症状与血尿几乎同时发生, 一般不超 过 3 天 近期有无用氨基糖苷类抗生素 磺胺类等药物史 有无外伤史, 特别是有泌尿道畸形时, 很轻微外伤可导 致肉眼血尿 有无与鼠类接触史, 对流行性出血热诊断极为重要

23 病史特点 有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎 血尿前剧烈运动,24~48 小时后血尿消失, 考虑为运动 后一过性血尿 家族中有无血尿 肾衰 耳聋 眼疾患者, 为遗传性肾 炎 家族性良性血尿提供线索 家族中出血史对血友病诊断有帮助 家族结石史要除外高钙尿及结石

24 伴随症状 明显的尿路刺激症状多见于泌尿系感染 ( 但小婴儿可仅 有发热 拒食 哭闹及体重不增等 ), 其次注意除外肾结核累及下泌尿道 高钙尿症 肾区绞痛要考虑泌尿系结石 肾区肿块, 要考虑肾脏肿瘤 多囊肾 肾积水等 肝脾肿大 K-F 环者, 要考虑肝豆状核变性 有全身多系统损害者, 要考虑系统性红斑狼疮等

25 伴随症状 伴有不明原因发热 消瘦 贫血及咯血者, 应疑为 肺出血肾炎综合征 发热伴面 颈 上胸部潮红, 并逐渐出现皮肤出血点 低血压 休克 少尿, 应考虑 流行性出血热 有胃肠炎表现, 随后出现溶血性贫血 血小板减少者, 应考虑 溶血尿毒综合征 伴蛋白尿 水肿 高血压, 考虑 肾小球疾病

26 第四步 其他实验室检查和特殊检查的选择

27 确定为非肾小球血尿 尿常规与中段尿培养寻找泌尿系感染的证据 尿钙 / 尿肌酐比值测定, 以筛查出高尿钙症 ( 两者分别以 mg 计算时, 其比值 >0.21 时, 则测定 24 小时尿钙 ), 如 24 小时尿钙 >0.01mmol/kg, 可确诊为高尿钙症 疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查, 如血小 板 凝血相关检查等 疑为结核时需做血沉 结核菌素 (PPD) 及 X 线检查

28 确定为非肾小球血尿 一般应常规检查 B 超, 观察肾脏形态, 有无结石 畸形 肿物 左肾静脉受压 ( 胡桃夹现象 ) 及肾静脉血栓等 腹平片可观察不透 X 线结石和钙化灶, 静脉肾盂造影 排尿性膀胱造影及逆行尿路造影根据需要选用 根据需要选用 CT 或磁共振检查对诊断占位病变敏感性强 如需肾动静脉造影可选用数字减影血管造影, 可明确有无动静脉瘘 血管瘤及血栓等

29 确定为肾小球血尿 尿蛋白定性与 24 小时尿蛋白定量分析, 可明确是否有 蛋白尿存在, 如有, 还需检查血白蛋白及血脂等 血尿 + 蛋白尿, 考虑肾病综合征 ( 肾炎型 ) 肾病综合征 : 大量蛋白尿 ( 伴随红细胞 ) 低蛋白血症 高脂血症 高度浮肿

30 确定为肾小球血尿 血抗链球菌溶血素 O(ASO) 补体 C3 ENA 多肽抗体 乙型肝炎相关抗原等可鉴别急性肾炎的性质 急性肾小球肾炎 : 血沉快, 抗 0, 补体低 (C3,C4) 特点 : 浮肿 血尿 高血压 IgA 肾病 : 发作性肉眼血尿, 感冒发热可以出现血尿, 时好时坏, 肾穿刺进行诊断

31 确定为肾小球血尿 Alport 综合征, 又称遗传性肾炎 以反复血尿 听力减退 眼部病变及进行性肾功能衰竭 等为特点, 其主要病理改变为肾小球基底膜 (GBM) 异常 所致, 主要为 GBM 的 IV 胶原 α3 α4 或 α5 链 (COL4A3 COL4A4 或 COL4A5) 遗传缺陷所致 检测血中尿素氮 肌酐及肌酐清除率测定, 以了解肾小 球滤过功能 B 超观察肾脏大小及内部回声等

32 确定为肾小球血尿 肾活检 : 虽有创检查, 但对明确肾小球性血尿的病因 预后 指导治疗常提供重要的帮助 持续镜下血尿 >6 个月, 持续肉眼血尿 >1 个月, 对于持续性肾小球性血尿伴有蛋白尿 高血压及 氮质血症或急性肾损伤 伴持续低补体血症者或 有家族性血尿史

33 诊断流程 发现血尿重复 2~3 次尿 RBC>3 个 /HP 肾小球性血尿 了解肾功能状态 了解临床表现 鉴别原发 继发性肾小球疾病 确定肾小球疾病临床分型 BUN Cr Ccr 尿蛋白定量, 血浆蛋白, 血脂, 有无高血压和水肿 免疫学检查 听力及眼科检查等 根据临床表现 尿红细胞形态 非肾小球性血尿 明确病理分型 肾活检病理检查 依据临床表现做相关检查 尿路刺激征 肾绞痛 创伤性血尿 胡桃夹现象 凝血功能正常 尿培养 B 超, 必要时 IVP, 尿找抗酸杆菌 B 超, 腹部平片,IVP 转外科处理 B 超

34 PART 误区 防范 SIX

35 红色尿是否为血尿? 尿液受邻近器官血液的污染, 如月经血液混入尿中 血红蛋白尿或肌红蛋白尿 : 镜检无红细胞或仅有少量的红细胞, 潜 血试验阳性 卟啉尿 : 由血卟啉病引起, 尿液置于阳光下暴晒数小时会变成红棕 色或葡萄酒色, 镜检无红细胞, 尿卟啉原试验阳性 某些食物 : 如胡萝卜 辣椒 番茄 紫色火龙果等 服用某些药物 : 如利福平 氨基比林 维生素 B2 大黄 黄连 番 泻叶等

36 尿隐血 ( 潜血 ) 阳性是否为血尿? 尿隐血 ( 潜血 ) 检查的原理 尿红细胞内血红蛋白中的亚铁血红素, 具有过氧化物 酶活性, 可以是过氧化物分解释放出活性氧, 活性氧使 试纸条上的磷甲苯胺变成磷联甲苯胺, 形成蓝色, 根据 这种着色的深浅来判定尿隐血是否为阳性或阳性的程度

37 尿隐血 ( 潜血 ) 阳性是否为血尿? 尿隐血试验阳性的原因 血红蛋白尿 : 常见于血管内溶血, 如输血反应和溶血性贫血 严重烧伤 剧烈运动和尿中红细胞破坏等 肌红蛋白尿 : 常见于肌肉损伤, 如严重挤压伤和外科手术 肌肉消耗性疾病 皮肌炎 过度运动等 菌尿或尿路感染 : 细菌可产生过氧化物酶 尿中含有氧化性物质 尿标本放置时间过长 : 尿液标本必须新鲜, 要求在 2 小时内完成检测, 高温存放 低张尿和尿液 ph 值过高使红细胞破坏

38 总结 血尿 定义及诊断标准 : 离心沉淀尿每高倍视野下的红细胞数 3 个 ; 非离心尿液每高倍视野下的红细胞数 1 个 ; 尿沉渣计数 >8000 个 /ml 病因及发病机制 : 非肾小球性血尿 : 与血管损伤 凝血功能异常 感染 炎症等因素相关 ; 肾小球性血尿 : 滤过屏障损伤血尿的诊断思路 : 第一步 : 判断是否为真性血尿 ; 第二步 : 判断血尿来源 ; 第三步 : 结合病史及体格检查进行分析 ; 第四步 : 选择实验室检查和特殊检查 血尿的误区防范 : 红色尿并非都是血尿, 需要排除污 染 食物 药物 血红蛋白尿等 ; 尿隐血阳性并非为 血尿, 需进行尿沉渣检查

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