中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No was evaluated. Results In 130 eyes, CNV was visualized on tradit

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圃彭
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1 10 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 眼底疾病影像检查光相干断层扫描血管成像与传统多模式眼底成像对渗出型老年性黄斑变性脉络膜新生血管诊断与活动性判断的对比观察孙晓丽丛春霞李立解世勇韩梅天津医科大学眼科临床学院天津市眼科医院天津市眼科学与视觉科学重点实验室天津市眼科研究所通信作者 : 韩梅, hanmay69@sina.com DOI: /cma.j.issn 摘要目的对比观察光相干断层扫描血管成像 (OCTA) 与传统多模式眼底成像对渗出型老年性黄斑变性 (AMD) 脉络膜新生血管 (CNV) 诊断与活动性判断的一致性及差异方法回顾性分析渗出型 AMD 患者 112 例 130 只眼的临床资料其中, 男性 62 例 71 只眼, 女性 50 例 59 只眼年龄 50~91 岁, 平均年龄 (68.250±9.789) 岁所有患眼均行荧光素眼底血管造影吲哚青绿血管造影频域光相干断层扫描等传统多模式眼底成像以及 OCTA 检查根据传统多模式眼底成像结果将患眼分为活动性 CNV 及非活动性 CNV; 根据 OCTA 所见血管特征将患眼分为活动性血管形态与非活动性血管形态以传统多模式眼底成像结果为标准, 分析 OCTA 对 CNV 诊断及其活动性判断的敏感性及特异性结果 130 只眼中, 传统多模式眼底成像检出 CNV 109 只眼, 占 83.8% OCTA 检出 CNV 103 只眼, 占 79.2%; 其中, 假阴性 7 只眼, 假阳性 1 只眼 OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 93.6%, 特异性为 95.2% 两种检查模式对 CNV 的检出结果比较, 差异无统计学意义 (Youden 指数 =0.89,Kappa 值 =0.796,P=0.07) 传统多模式眼底成像检出 CNV 109 只眼中, 活动性 CNV 73 只眼, 占 67.0%; 非活动性 CNV 36 只眼, 占 33.0% OCTA 血管形态为活动性 60 只眼, 占 55.0%; 非活动性 49 只眼, 占 45.0% OCTA 对 CNV 活动性判断的敏感性为 82.2%, 特异性为 100.0% 两种检查模式对 CNV 活动性的判断结果比较, 差异有统计学意义 (Youden 指数 =0.82,Kappa 值 = 0.753,P=0.00) 结论 OCTA 与传统多模式眼底成像对渗出型 AMD CNV 诊断及其活动性判断具有显著一致性关键词脉络膜新生血管化 / 诊断 ; 体层摄影术, 光学相干 ; 荧光素血管造影术 ; 吲哚花青绿 / 诊断应用中图分类号 :R774.5 Optical coherence tomography angiography and traditional multimodal fundus imaging in the diagnosis and activity evaluation of choroidal neovascularization in exudative age-related macular degeneration Sun Xiaoli, Cong Chunxia, Li Li, Xie Shiyong, Han Mei Clinical College of Ophthalmology Tianjin Medical University, Tianjin Eye Hospital, Tianjin Key Lab of Ophthalmology and Visual Science, Tianjin Eye Institute, Tianjin , China Corresponding author: Han Mei, hanmay69@sina.com Abstract Objective To compare the consistency and difference of optical coherence tomography angiography (OCTA) and traditional multimodal fundus imaging in the diagnosis and activity evaluation of choroidal neovascularization (CNV) in exudative age-related macular degeneration (AMD). Methods A total of 112 exudative AMD patients (130 eyes) were included in this retrospective study, 62 were men (71 eyes) and 50 were women (59 eyes). The mean age was (68.250±9.789) years (range years). All patients were underwent traditional multimodal fundus imaging including fundus fluorescein angiography (FFA), indocyanine green angiography (ICGA) and spectral domain optical coherence tomography (OCT); OCTA was performed at the same time. The CNV type was divided into active and non-active according to the results of traditional multimodal fundus imaging. The vascular pattern was divided into active and non-active according to the results of OCTA. Using traditional multimodal fundus imaging as the standard, the sensitivity and specialty of OCTA

2 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No was evaluated. Results In 130 eyes, CNV was visualized on traditional multimodal fundus imaging in 109 eyes (83.8%); CNV was visualized on OCTA in 103 eyes (79.2%), which including 7 eyes of false negative and 1 eye of false positive. The sensitivity of OCTA for CNV diagnosis was 93.6%, with specificity of 95.2%. The CNV detection rate between two methods had no significant difference (Youden index=0.89, Kappa value=0.796, P=0.07). In 109 eyes diagnosed with CNV by traditional multimodal fundus imaging, 73 eyes (67.0%) were active CNV and 36 eyes (33.0%) were non-active CNV; the vascular pattern was active in 60 eyes (55.0%) and non-active in 49 eyes (45.0%). The sensitivity of OCTA for the detection of active CNV was 82.2%, with specificity of 100.0%. The active CNV detection rate between two methods had no significant difference (Youden index=0.82, Kappa value=0.753, P=0.00). Conclusion In the diagnosis and activity evaluation of CNV in exudative AMD, there is remarkable consistency between OCTA and traditional multimodal fundus imaging. Key words Choroidal neovascularization /diagnosis; Tomography, optical coherence; Fluorescein angiography; Indocyanine green/diagnostic use 荧光素眼底血管造影 (FFA) 吲哚青绿血管造影 (ICGA) 是渗出型老年性黄斑变性 (AMD) 脉络膜 [1, 2] 新生血管 (CNV) 诊断的金标准但 FFA ICGA 只能提供二维血管图像, 对病灶的精确定位较为困难 ; [3] 并且其有创性也限制了应用范围和使用频率光相干断层扫描 (OCT) 可以快速无创的监测 CNV 活动性, 但由于眼底出血玻璃膜疣等眼底病变的光学反射信号与 CNV 极为相似, 因而不能作为监测 CNV 的唯一依据 OCT 血管成像 (OCTA) 是一种新的检查技术, 利用红细胞流动探测血流信息定位血管, 免于静脉注射及外源造影剂使用, 能够提供视网膜血管及脉络膜微血管的三维图像虽然目前关于 OCTA 对 CNV 诊断的相关研究不少, 但是否可以通过 OCTA 图像特征来判断 CNV 活动性尚不明确为此, 我们以 FFA ICGA OCT 等传统多模式眼底成像为标准, 评估了 OCTA 对渗出型 AMD 患眼 CNV 诊断及其活动性判断的一致性现将结果报道如下 1 对象和方法回顾性分析 2015 年 11 月至 2016 年 5 月在天津市眼科医院就诊的 112 例渗出型 AMD 患者 130 只眼的临床资料其中, 男性 62 例 71 只眼, 女性 50 例 59 只眼年龄 50~91 岁, 平均年龄 (68.250±9.789) 岁参照文献确立本组患者的纳入及排除标准纳入标准 : 年龄 50 岁 ; 存在硬性或软性玻璃膜疣视网膜色素上皮 (RPE) 脱色素或色素增生 RPE 或脉络膜毛细血管地图样萎缩和渗出性黄斑病变排除特发性 CNV 及由高度近视黄斑病变息肉样脉络膜血管病变血管样条纹视网膜脉络膜炎中心性浆液性脉络膜视网膜病变等继发的 CNV; 屈光间质不清, 影响图像观察者 ; 固视不佳, 不能配合检查者 ; 检查期间接受眼内注药或光动力疗法 (PDT) 治疗者所有患眼均行视力眼底彩色照相及 FFA 联合 ICGA 频域 OCT 等传统多模式眼底成像检查视力检查采用国际标准视力表进行 FFA 联合 ICGA 及频域 OCT 检查采用共焦激光断层扫描 - 眼底荧光血管造影一体机 ( 德国海德堡公司 ) 进行所有患者同时采用 AngioVue OCT 系统 ( 美国 Optovue 公司 ) 行 OCTA 检查选择视网膜血流成像模式, 嘱受检者注视设备自带蓝色视标, 扫描范围为黄斑区 3 mm 3 mm, 共扫描 2 次获得清晰血流信号图像采用设备自带软件系统进行图像分析, 系统将单次采集的数据自动合成为视网膜浅层视网膜深层视网膜外层和脉络膜层 4 张不同层面 OCTA 像观察者可手动调整分层线, 直至获得理想的图像信息所有检查在 1 周内由同一检查者完成阅片由两名医师独立完成, 若意见不一致时, 由第三名眼底病专科医师作最终判定传统多模式眼底成像的 CNV 诊断标准 : 根据 FFA 检查结果将 CNV 分为隐匿性典型性 CNV 典型性 CNV 在 FFA 上表现为早期强荧光, 晚期呈强荧光渗漏隐匿性 CNV 在 FFA 上表现为荧光素渗漏来源难以确认或由于视网膜下出血渗出或者 RPE 脱离 (PED) 遮 [1] 盖了部分 CNV 结构, 导致缺乏典型性 CNV 的荧光表现 ; ICGA 可发现该类不被 FFA 发现的 CNV 病灶 ; 频域 OCT 可观察到 RPE 和脉络膜毛细血管梭形增厚反射带, 或弥散的脉络膜反射增强, 或出血性浆液性纤维 [6] 血管性 PED 及神经上皮脱离 OCTA 的 CNV 诊断标准 :CNV 表现为视网膜外层或脉络膜层均质背景中出 [4, 6] 现异常血管信号以传统多模式眼底成像结果为标准, 对比分析 OCTA 对 CNV 诊断的敏感性和特异性敏感性 =(OCTA 检出 CNV 眼数 - 假阳性眼数 )/ 传统多模式眼底成像检出 CNV 眼数 100% 特异性 =(OCTA 未

80为显著一致性检查结果将患眼血管形态分为活动性及非活动性 0.80为高度一致性 P 0.

3 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No 检出CNV眼数假阴性眼数 /传统多模式检出CNV眼致性对比统计的指标包括敏感性特异性 Youden 数 100% 指数诊断试验一致性 Kappa值 Kappa值定义如参照文献的方法根据传统多模式眼底成像结下为缺乏一致性为一般一致性果将患眼分为活动性CNV及非活动性CNV 根据OCTA 为中度一致性为显著一致性检查结果将患眼血管形态分为活动性及非活动性 0.80为高度一致性 P 0.05为差异有统计学意义 1 FFA可检测出病灶部位荧光素渗漏 2 ICGA 可发现CNV血管形态 3 频域OCT可检测出视网膜内下或RPE下积液符合两点及以上为活动性CNV 反 2 结果 130只眼中传统多模式眼底成像检出CNV 109只之为非活动性CNV 以符合以下OCTA检查结果中至少眼占83.8% OCTA检出CNV 103只眼占79.2% 表 1 3 点为活动性血管形态 3 点以下为非活动性血管形其中假阴性 7 只眼假阳性 1 只眼 OCTA对CNV诊态 1 有完整清晰的CNV病灶轮廓如车轮状肾小断的敏感性为93.6% 特异性为95.2% 两种检查模式球状帆船状而非简单的线形血管 2 病灶范围对CNV的检出结果比较差异无统计学意义 Youden 内有较多的血管吻合 3 病灶以毛细血管为主而非指数=0.89 Kappa值=0.796 P=0.07 假阳性 1 只眼粗大的血管主干 4 血管末梢形成拱形连接 5 在于 1 年前接受过PDT治疗仅在ICGA上发现少许血管脉络膜层病灶周围有弱信号环图 1 以传统多模影频域OCT可见RPE改变但其在OCTA上表现为较式眼底成像结果为标准对比分析OCTA对CNV活动性清晰的血管网络及异常血管信号图 2 假阴性 7 只眼判断的敏感性和特异性敏感性=OCTA检出活动性在OCTA中均可见明显PED 影响对病变血管的观察 CNV眼数/传统多模式眼底成像检出活动性CNV眼数传统多模式眼底成像检出的CNV 109只眼中活 100% 特异性=OCTA未检出活动性CNV眼数/传动性CNV 73只眼占67.0% 非活动性CNV 36只眼统多模式眼底成像未检出活动性CNV眼数 100% 占33.0% OCTA血管形态为活动性60只眼占55.0% 采用SPSS 24.0统计软件行统计学分析处理采用非活动性49只眼占45.0% OCTA对CNV活动性判断评价诊断试验的统计方法制作交叉表比较传统多模的敏感性为82.2% 特异性为100.0% 表 2 两种检式眼底成像与OCTA对CNV诊断 CNV活动性判断的一查模式对CNV活动性的判断结果比较差异有统计学图 1 CNV不同血管形态OCTA像 1A. 活动性血管形态 CNV形态类似于肾小球状可见大量毛细血管血管吻合周边血管形成拱形连接白箭 CNV周围弱信号环白箭头 1B. 活动性血管形态 CNV呈类圆形白箭可见较多小血管血管吻合 CNV周围弱信号环白箭头 1C. 非活动性血管形态可见条状大血管白箭 1D. 非活动性血管形态可见较粗大血管主干白箭血管间缺乏吻合图 2 假阳性患眼传统多模式眼底成像及OCTA像 2A. ICGA像隐见CNV轮廓 2B. 频域OCT像可见RPE改变 2C. OCTA脉络膜层像可见异常血管网信号

中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 13 意义 (Youden 指数 =0.82,Kappa 值 =0.753,P=0.

4 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No 意义 (Youden 指数 =0.82,Kappa 值 =0.753,P=0.00) 传统多模式眼底成像发现的活动性 CNV 73 只眼中, 9 只眼因 PED 影响 OCTA 观察, 其血管形态被认定为非活动性 ;3 只眼在 OCTA 中仅见粗大血管或 CNV 瘢痕组织, 其血管形态被认定为非活动性 ;1 只眼因病灶范围偏小, 在 OCTA 中不具备活动性血管形态的表现特征, 其血管形态被认定为非活动性 ( 图 3) 表 1 OCTA 检查与传统多模式眼底成像 CNV 诊断交叉表 [ 眼数, 只 (%)] 传统多模式眼底成像 OCTA 检查 CNV(+) CNV( ) 合计 CNV(+) (79.2) CNV( ) (20.8) 合计 10(83.8) 21(16.2) 130(100.0) 表 2 OCTA 检查与传统多模式眼底成像 CNV 活动性判断交叉表 [ 眼数, 只 (%)] 传统多模式眼底成像 OCTA 检查活动性 CNV 非活动性 CNV 合计活动性血管形态 (55.0) 非活动性血管形态 (45.0) 合计 73(67.0) 36(33.0) 109(100.0) 3 讨论 Shaimov 等发现,OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 89.2%, 特异性为 93.3% Gong 等发现,OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 86.5%, 特异性为 67.6% 本研究结果显示,OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 93.6%, 特异性为 95.2% 这说明 OCTA 与传统多模式眼底成像对 CNV 的诊断有较高一致性我们通过观察假阴性 7 只眼的图像特征发现,PED 是影响 OCTA 对 CNV 诊断敏感性的主要原因有研究报道,PED 导致 OCTA 像产生弱 [8] 信号区是形成伪影的原因之一因此我们认为, PED 患眼不适宜选用 OCTA 检测 CNV 假阳性 1 只眼于 1 年前接受 PDT 治疗, 导致 CNV 血管破坏再生纤维 [9] 化由于 CNV 病灶处于安静状态, 所以仅在 ICGA 上发现 CNV 轮廓 ; 但在 OCTA 上可见清晰的异常血管信号因此我们推断,OCTA 对经过治疗的 CNV 患眼诊断敏感性及特异性可能有所下降虽然目前 OCTA 对 CNV 诊断的敏感性和特异性有 [4, 5, 10] 广泛研究 ; 但因为缺乏对 OCTA 图像的统一分类标准, 通过 OCTA 图像特征来判断 CNV 活动性较为困难本研究参照 Coscas 等对 OCTA 图像中血管形态的分类方法对本组患眼的 CNV 活动性进行了判定结果显示, 以传统多模式眼底成像结果为标准,OCTA 对活动性 CNV 判断的敏感性为 82.2%, 特异性为 100.0% 这说明该 OCTA 图像分类方法对 CNV 活动性的判断具有较好的评估价值但其对活动性 CNV 的检出率仍然较传统多模式眼底成像偏低, 说明这一分类方法仍需完善和改进我们还发现,PED 是影响 OCTA 对活动性 CNV 判断敏感性的主要原因另一原因是个别经治疗的 CNV 患眼病灶部位形成瘢痕组织, 传统多模式眼底成像仍符合活动性 CNV 特征, 但在 OCTA 上由于大部分小血管已经消退, 仅遗留粗大主干血管, 没有或很少见到 CNV 处于活动状态的特征此外, 患眼病变范围较小, 不容易观察到具体的血管网络结构, 从而不适合用上述标准衡量其活动性这提示 PED 患眼经治疗的 CNV 患眼及病灶范围较小者在运用上述方法判断 CNV 活动性时, 敏感性可能有所下降 OCTA 虽然能为很多临床常见疾病提供新的诊断思路和依据, 但其局限在于对被检查者固视能力要求较高, 较易受伪影的影响, 扫描范围较局限另外, OCTA 仅对血流速度处于一定范围内的血管敏感, 对处 [5, 8] 于此范围之外的病变显示较差尽管目前传统多模式眼底成像仍是诊断 CNV 的金标准, 但 OCTA 可以作为一种无创快速眼底多模式成像的一个有力补充而应图 3 患眼传统多模式眼底成像及 OCTA 像 3A. FFA 晚期像, 可见黄斑鼻侧荧光素渗漏 ( 白箭 );3B. 频域 OCT 像, 可见 RPE 光带隆起 ( 白箭 ) 神经上皮层裂隙状隆起( 白箭头 ) 和视网膜下强反射物质 ( 黑箭 );3C. OCTA 脉络膜层像, 与 FFA 晚期像荧光素渗漏对应部位可见异常血管信号 ( 白箭 )

5 14 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 用于 CNV 的诊断和指导治疗由于本研究存在以下不足之处 :(1) 样本量较小 ;(2) 缺乏量化指标, 主观判断易导致信息偏倚, 需要多名研究者参与 ; (3) 将固视能力差及屈光间质混浊者排除在外, 导致了选择偏倚 ;(4) 未针对患眼在治疗后的 OCTA 图像变化特点进行观察关于 OCTA 在渗出型 AMD 患眼的 CNV 诊断及活动性判断中的具体应用价值还需要大样本研究和长期随访来进一步探讨 4 参考文献 [1] [2] [3] Pauleikhoff D. Neovascular age-related macular degeneration: natural history and treatment outcomes [J]. Retina, 2005, 25(8): Do DV. Detection of new-onset choroidal neovascularization[j]. Curr Opin Ophthalmol, 2013, 24(3): DOI: /ICU.0b013e32835fd7dd. Inoue M, Balaratnasingam C, Freund KB, et al. Optical coherence tomography angiography of polypoidal choroidal vasculopathy and polypoidal choroidal neovascularization[j]. Retina, 2015, 35(11): DOI: /IAE Gong J, Yu S, Gong Y, et al. The diagnostic accuracy of optical coherence tomography angiography for neovascular age-related macular degeneration: a comparison with fundus fluorescein angiography[j/ol]. J Ophthalmol, 2016, 2016: [ [6] [8] [9] [10] 23]. DOI: / 2016/ Shaimov TB, Panova IE, Shaimov RB, et al. Optical coherence tomography angiography in the diagnosis of neovascular age-related macular degeneration[j]. Vestn Oftalmol, 2015, 131(5): DOI: /engoftalma de Carlo TE, Romano A, Waheed NK, et al. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA)[J]. Int J Retina Vitreous, 2015, 1(1): 5. DOI: /s Coscas GJ, Lupidi M, Coscas F, et al. Optical coherence tomography angiography versus traditional multimodal imaging in assessing the activity of exudative age-related macular degeneration: a new diagnostic challenge[j]. Retina, 2015, 35(11): DOI: /IAE Chen FK, Viljoen RD, Bukowska DM. Classification of image artefacts in optical coherence tomography angiography of the choroid in macular diseases[j]. Clin Exp Ophthalmol, 2016, 44(5): DOI: /ceo Kawczyk-Krupka A, Bugaj AM, Potempa M, et al. Vasculartargeted photodynamic therapy in the treatment of neovascular agerelated macular degeneration: clinical perspectives [J]. Photodiagnosis Photodyn Ther, 2015, 12(2): DOI: /j.pdpdt de Carlo TE, Bonini Filho MA, Chin AT, et al. Spectral-domain optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization[j]. Ophthalmology, 2015, 122(6): DOI: /j.ophtha ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 唐健 ) 读者作者编者中华眼底病杂志第七届编辑委员会编委通讯编委名单顾问 : 王文吉总编辑 : 黎晓新副总编辑 : 张军军惠延年唐仕波许迅张卯年张康徐格致一编辑委员 ( 按姓氏拼音排序 ) 蔡善君常青陈长征陈大年陈蕾陈松陈雪艺陈有信戴虹董方田高玲黄倩惠延年贾亚丁姜燕荣柯根杰雷博黎晓新李彬李俊发李瑞峰李筱荣李永平李毓敏梁建宏梁小玲刘宁朴刘庆淮刘铁城刘晓玲刘杏刘哲丽卢海陆方吕林马进马景学马翔马志中彭晓燕宋宗明苏冠方孙晓东唐健唐罗生唐仕波滕岩王方王一王雨生王玉王志军魏世辉魏文斌文峰吴雅臻邢怡桥徐格致徐国兴许迅颜华杨柳杨培增阴正勤袁援生张风张军军张康张卯年张美霞张明张清炯张文芳张晓君张勇进赵堪兴赵明威赵培泉周琼朱丹二通讯编委 ( 按姓氏拼音排序 ) 才娜戴荣平丁小燕窦宏亮范玮郝玉华黄厚斌姜利斌李根林李涛李文生李燕沈洁沈丽君沈玺宋艳萍王莉菲谢伯林杨夏叶剑于伟泓张开颜张学东赵晨赵铁英郑志周占宇三海外编委 ( 按姓氏拼音排序 ) Alexander Brucker( 美国 ) 陈之昭 ( 美国 ) David Wong( 英国 ) 赖旗俊 ( 中国台湾 ) 赖一凡 ( 中国澳门 ) 林嘉理 ( 中国台湾 ) 林顺潮 ( 中国香港 ) 刘荣宏 ( 中国台湾 ) 庞继景 ( 美国 ) Peter Wiedemann( 德国 ) Tien Wang( 新加坡 ) 许福全 ( 新加坡 ) Antonia Joussen ( 德国 ) 本刊编辑部

2 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 of OCTA. Using traditional multimodal fundus imaging as the stand

2 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 of OCTA. Using traditional multimodal fundus imaging as the stand 1 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 光相干断层扫描血管成像与传统多模式眼底成像对渗出型老年性黄斑变性脉络膜新生血管诊断与活动性判断的对比观察孙晓丽丛春霞李立解世勇韩梅 300020 天津医科大学眼科临床学院天津市眼科医院天津市眼科学与视觉科学天津市眼科研究所通信作者