2 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 of OCTA. Using traditional multimodal fundus imaging as the stand

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1 1 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 光相干断层扫描血管成像与传统多模式眼底成像对渗出型老年性黄斑变性脉络膜新生血管诊断与活动性判断的对比观察 孙晓丽丛春霞李立解世勇韩梅 天津医科大学眼科临床学院天津市眼科医院天津市眼科学与视觉科学天津市眼科研究所 通信作者 : 韩梅, hanmay69@sina.com DOI: /cma.j.issn 眼底疾病影像检查 摘要 目的对比观察光相干断层扫描血管成像 (OCTA) 与传统多模式眼底成像对渗出型老年性黄斑变性 (AMD) 脉络膜新生血管 (CNV) 诊断与活动性判断的一致性及差异 方法回顾性分析渗出型 AMD 患者 112 例 130 只眼的临床资料 其中, 男性 62 例 71 只眼, 女性 50 例 59 只眼 年龄 50~91 岁, 平均年龄 (68.250±9.789) 岁 所有患眼均行荧光素眼底血管造影 吲哚青绿血管造影 频域光相干断层扫描等传统多模式眼底成像以及 OCTA 检查 根据传统多模式眼底成像结果将患眼分为活动性 CNV 及非活动性 CNV; 根据 OCTA 所见血管特征将患眼分为活动性血管形态与非活动性血管形态 以传统多模式眼底成像结果为标准, 分析 OCTA 对 CNV 诊断及其活动性判断的敏感性及特异性 结果 130 只眼中, 传统多模式眼底成像检出 CNV 109 只眼, 占 83.8% OCTA 检出 CNV 103 只眼, 占 79.2%; 其中, 假阴性 7 只眼, 假阳性 1 只眼 OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 93.6%, 特异性为 95.2% 两种检查模式对 CNV 的检出结果比较, 差异无统计学意义 (Youden 指数 =0.89,Kappa 值 =0.796,P=0.07) 传统多模式眼底成像检出 CNV 109 只眼中, 活动性 CNV 73 只眼, 占 67.0%; 非活动性 CNV 36 只眼, 占 33.0% OCTA 血管形态为活动性 60 只眼, 占 55.0%; 非活动性 49 只眼, 占 45.0% OCTA 对 CNV 活动性判断的敏感性为 82.2%, 特异性为 100.0% 两种检查模式对 CNV 活动性的判断结果比较, 差异有统计学意义 (Youden 指数 =0.82,Kappa 值 = 0.753,P=0.00) 结论 OCTA 与传统多模式眼底成像对渗出型 AMD CNV 诊断及其活动性判断具有显著一致性 关键词 脉络膜新生血管化 / 诊断 ; 体层摄影术, 光学相干 ; 荧光素血管造影术 ; 吲哚花青绿 / 诊断应用中图分类号 :R774.5 Optical coherence tomography angiography and traditional multimodal fundus imaging in the diagnosis and activity evaluation of choroidal neovascularization in exudative age-related macular degeneration Sun Xiaoli, Cong Chunxia, Li Li, Xie Shiyong, Han Mei Clinical College of Ophthalmology Tianjin Medical University, Tianjin Eye Hospital, Tianjin Key Lab of Ophthalmology and Visual Science, Tianjin Eye Institute, Tianjin , P.R.China Corresponding author: Han Mei, hanmay69@sina.com Abstract Objective To compare the consistency and difference of optical coherence tomography angiography (OCTA) and traditional multimodal fundus imaging in the diagnosis and activity evaluation of choroidal neovascularization (CNV) in exudative age-related macular degeneration (AMD). Methods A total of 112 exudative AMD patients (130 eyes) were included in this retrospective study, 62 were men (71 eyes) and 50 were women (59 eyes). The mean age was (68.250±9.789) years (range years). All patients were underwent traditional multimodal fundus imaging including fundus fluorescein angiography (FFA), indocyanine green angiography (ICGA) and spectral domain optical coherence tomography (OCT); OCTA was performed at the same time. The CNV type was divided into active and non-active according to the results of traditional multimodal fundus imaging. The vascular pattern was divided into active and non-active according to the results

2 2 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 of OCTA. Using traditional multimodal fundus imaging as the standard, the sensitivity and specialty of OCTA was evaluated. Results In 130 eyes, CNV was visualized on traditional multimodal fundus imaging in 109 eyes (83.8%); CNV was visualized on OCTA in 103 eyes (79.2%), which including 7 eyes of false negative and 1 eye of false positive. The sensitivity of OCTA for CNV diagnosis was 93.6%, with specificity of 95.2%. The CNV detection rate between two methods had no significant difference (Youden index=0.89, Kappa value=0.796, P=0.07). In 109 eyes diagnosed with CNV by traditional multimodal fundus imaging, 73 eyes (67.0%) were active CNV and 36 eyes (33.0%) were non-active CNV; the vascular pattern was active in 60 eyes (55.0%) and non-active in 49 eyes (45.0%). The sensitivity of OCTA for the detection of active CNV was 82.2%, with specificity of 100.0%. The active CNV detection rate between two methods had no significant difference (Youden index=0.82, Kappa value=0.753, P=0.00). Conclusion In the diagnosis and activity evaluation of CNV in exudative AMD, there is remarkable consistency between OCTA and traditional multimodal fundus imaging. Key words Choroidal neovascularization /diagnosis; Tomography, optical coherence; Fluorescein angiography; Indocyanine green/diagnostic use 荧光素眼底血管造影 (FFA) 吲哚青绿血管造影 (ICGA) 是渗出型老年性黄斑变性 [1, 2] (AMD) 脉络膜新生血管 (CNV) 诊断的金标准 但 FFA ICGA 只能提供二维血管图像, 对病灶的精确定位较为困难 ; 并且其有创性也限制了应用 [3] 范围和使用频率 光相干断层扫描(OCT) 可以快速无创的监测 CNV 活动性, 但由于眼底出血 玻璃膜疣等眼底病变的光学反射信号与 CNV 极为 相似, 因而不能作为监测 CNV 的唯一依据 OCT 血管成像 (OCTA) 是一种新的检查技术, 利用红细胞流动探测血流信息定位血管, 免于静脉注射及外源造影剂使用, 能够提供视网膜血管及脉络 膜微血管的三维图像 虽然目前关于 OCTA 对 CNV 诊断的相关研究不少, 但是否可以通过 OCTA 图像特征来判断 CNV 活动性尚不明确 为此, 我们以 FFA ICGA OCT 等传统多模式眼底成像为标准, 评估了 OCTA 对渗出型 AMD 患眼 CNV 诊断及其活动性判断的一致性 现将结果报道如下 1 对象和方法回顾性分析 2015 年 11 月至 2016 年 5 月在天津市眼科医院就诊的 112 例渗出型 AMD 患者 130 只眼的临床资料 其中, 男性 62 例 71 只眼, 女性 50 例 59 只眼 年龄 50~91 岁, 平均年龄 (68.250± 9.789) 岁 参照文献 确立本组患者的纳入及排除标准 纳入标准 : 年龄 50 岁 ; 存在硬性或软性玻璃膜疣 视网膜色素上皮 (RPE) 脱色素或色素增生 RPE 或脉络膜毛细血管地图样萎缩和渗出性黄斑病变 排除特发性 CNV 及由高度近视黄斑病变 息肉样脉络膜血管病变 血管样条纹 视网膜脉络膜炎 中心性浆液性脉络膜视网膜病变等继发的 CNV; 屈光间质不清, 影响图像观察者 ; 固视不佳, 不能配合检查者 ; 检查期间 接受眼内注药或光动力疗法 (PDT) 治疗者 所有患眼均行视力 眼底彩色照相及 FFA 联合 ICGA 频域 OCT 等传统多模式眼底成像检查 视力检查采用国际标准视力表进行 FFA 联合 ICGA 及频域 OCT 检查采用共焦激光断层扫描 - 眼底荧光血管造影一体机 ( 德国海德堡公司 ) 进行 所有患者同时采用 AngioVue OCT 系统 ( 美国 Optovue 公司 ) 行 OCTA 检查 选择视网膜血流成像模式, 嘱受检者注视设备自带蓝色视标, 扫描范围为黄斑区 3 mm 3 mm, 共扫描 2 次获得清晰血流信号图像 采用设备自带软件系统进行图像分析, 系统将单次采集的数据自动合成为视网膜浅层 视网膜深层 视网膜外层和脉络膜层 4 张不同层面 OCTA 像 观察者可手动调整分层线, 直至获得理想的图像信息 所有检查在 1 周内由同一检查者完成 阅片由两名医师独立完成, 若意见不一致时, 由第三名眼底病专科医师作最终判定 传统多模式眼底成像的 CNV 诊断标准 : 根据 FFA 检查结果将 CNV 分为隐匿性 典型性 CNV 典型性 CNV 在 FFA 上表现为早期强荧光, 随着时间延长荧光素迅速渗漏并相互融合, 边缘模糊不清 ; 晚期呈强荧光 隐匿性 CNV 在 FFA 上表现为荧光素渗漏来源难以确认或由于视网膜下出血 渗出 色素或者 RPE 脱离 (PED) 遮盖了部分 [1] CNV 结构, 导致缺乏典型性 CNV 的荧光表现 OCTA 的 CNV 诊断标准 :CNV 表现为视网膜外层或 [4, 6] 脉络膜层均质背景中出现异常血管信号 以传统多模式眼底成像结果为标准, 对比分析 OCTA 对 CNV 诊断的敏感性和特异性 ( 此处应补充敏感性和特异性的具体计算方法 如敏感性 = OCTA 检出 CNV 数 / 传统多模式检出检出 CNV 数 ) 参照文献 [7] 的方法, 根据传统多模式眼底成像结果将患眼分为活动性 CNV 及非活动性 CNV;

3 中 华 眼 底 病 杂 志 2017 年 1 月 第 33 卷 第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 根 据 OCTA检 查 结 果 将 患 眼 血 管 形 态 分 为 活 动 性 及 非 活 动 性 1 FFA可 检 测 出 病 灶 部 位 荧 光 素 渗 漏 2 ICGA可 发 现 CNV血 管 形 态 3 频 3 高 度 一 致 性 P 0.05为 差 异 有 统 计 学 意 义 2 结果 域 OCT可 检 测 出 视 网 膜 内 下 或 RPE下 积 液 符 合 130只 眼 中 传 统 多 模 式 眼 底 成 像 检 出 CNV 两 点 及 以 上 为 活 动 性 CNV 反 之 为 非 活 动 性 109只 眼 占 83.8% OCTA检 出 CNV 103只 眼 占 CNV 以 符 合 以 下 OCTA检 查 结 果 中 至 少 3 点 为 活 79.2% 表 1 其 中 假 阴 性 7 只 眼 假 阳 性 1 只 动性血管形态 3 点以下为非活动性血管形态 眼 OCTA对 CNV诊 断 的 敏 感 性 为 93.6% 特 异 性 1 有 完 整 清 晰 的 CNV病 灶 轮 廓 如 车 轮 状 肾 小 球 状 帆 船 状 而 非 简 单 的 线 形 血 管 2 病 灶 范 围 内 有 较 多 的 血 管 吻 合 3 病 灶 以 毛 细 血 管 为 主 而 非 粗 大 的 血 管 主 干 4 血 管 末 梢 形 成 拱 形 连 接 5 在 脉 络 膜 层 病 灶 周 围 有 弱 信 号 环 [ 7 ] 图 1 以 传 统 多 模 式 眼 底 成 像 结 果 为 标 准 对 比 分 析 OCTA对 CNV活 动 性 判 断 的 敏 感 性 和 特异性 采 用 SPSS 24.0统 计 软 件 行 统 计 学 分 析 处 理 采用评价诊断试验的统计方法 制作交叉表比较 传 统 多 模 式 眼 底 成 像 与 OCTA对 CNV诊 断 CNV活 动性判断的一致性 对比统计的指标包括敏感 为 95.2% 两 种 检 查 模 式 对 CNV的 检 出 结 果 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义 Youden指 数 =0.89 Kappa值 = P=0.07 假 阳 性 1 只 眼 于 1 年 前 接 受 过 PDT治 疗 仅 在 ICGA上 发 现 少 许 血 管 影 频 域 OCT可 见 RPE改 变 但 其 在 OCTA上 表 现 为 较 清 晰 的 血 管 网 络 及 异 常 血 管 信 号 图 2 假 阴 性 7 只 眼 在 OCTA中 均 可 见 明 显 PED 影 响 对 病 变 血 管 的 观察 表 1 OCTA检 查 与 传 统 多 模 式 眼 底 成 像 CNV诊 断 交 叉 表 [眼 数 只 % ] 传统多模式眼底成像 OCTA检查 性 特 异 性 Youden指 数 诊 断 试 验 一 致 性 CNV + CNV 合计 Kappa值 Kappa值 定 义 如 下 为 缺 CNV 乏 一 致 性 为 一 般 一 致 性 为 CNV 中 度 一 致 性 为 显 著 一 致 性 0.80为 合计 图 1 CNV不 同 血 管 形 态 OCTA像 1A. 活 动 性 血 管 形 态 CNV形 态 类 似 于 肾 小 球 状 可 见 大 量 毛 细 血 管 血 管 吻 合 周 边 血 管 形 成 拱 形 连 接 白 箭 CNV周 围 弱 信 号 环 白 箭 头 1B. 活 动 性 血 管 形 态 CNV呈 类 圆 形 白 箭 可 见 较 多 小 血 管 血 管 吻 合 CNV周 围 弱 信 号 环 白 箭 头 1C. 非 活 动 性 血 管 形 态 可 见 条 状 大 血 管 白 箭 1D. 非 活 动 性 血 管 形 态 可 见 较 粗 大 血 管 主 干 白 箭 血 管 间 缺 乏 吻 合 图 2 假 阳 性 患 眼 传 统 多 模 式 眼 底 成 像 及 OCTA像 2A. ICGA像 隐 见 CNV轮 廓 2B. 频 域 OCT像 可 见 RPE改 变 2C. OCTA脉 络 膜 层 像 可 见 异 常 血 管 网 信 号

4 4 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 传统多模式眼底成像检出的 CNV 109 只眼中, 活动性 CNV 73 只眼, 占 67.0%; 非活动性 CNV 36 只眼, 占 33.0% OCTA 血管形态为活动性 60 只眼, 占 55.0%; 非活动性 49 只眼, 占 45.0% OCTA 对 CNV 活动性判断的敏感性为 82.2%, 特异性为 100.0%( 表 2) 两种检查模式对 CNV 活动性的判断结果比较, 差异有统计学意义 (Youden 指数 = 0.82,Kappa 值 =0.753,P=0.00) 传统多模式眼底成像发现的活动性 CNV 73 只眼中,9 只眼因 PED 影响 OCTA 观察, 其血管形态被认定为非活动性 ; 3 只眼在 OCTA 中仅见粗大血管或 CNV 瘢痕组织, 其血管形态被认定为非活动性 ;1 只眼因病灶范围偏小, 在 OCTA 中不具备活动性血管形态的表现特征, 其血管形态被认定为非活动性 ( 图 3) 表 2 OCTA 检查与传统多模式眼底成像 CNV 活动性判断交叉表 [ 眼数, 只 (%)] 传统多模式眼底成像 OCTA 检查活动性 CNV 非活动性 CNV 合计活动性血管形态 (55.0) 非活动性血管形态 (45.0) 合计 73(67.0) 36(33.0) 109(100.0) 3 讨论 Shaimov 等发现,OCTA 对 CNV 诊断的敏感性 为 89.2%., 特异性为 93.3% Gong 等发现,OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 86.5%, 特异性为 67.6% 本研究结果显示,OCTA 对 CNV 诊断的敏感性为 93.6%, 特异性为 95.2% 说明 OCTA 与传统多模式眼底成像对 CNV 的诊断有较高一致性 我们通过观察假阴性 7 只眼的图像特征发现,PED 是影响 OCTA 对 CNV 诊断敏感性的主要原因 有研究报道,PED 导致 OCTA 像产生弱信号区是形成伪影的 [8] 原因之一 因此我们认为,PED 患眼不适宜选用 OCTA 检测 CNV 假阳性 1 只眼于 1 年前接受 [9] PDT 治疗, 导致 CNV 血管破坏 再生 纤维化 由于 CNV 病灶处于安静状态, 所以仅在 ICGA 上发现 CNV 轮廓 ; 但在 OCTA 上可见清晰的异常血管信号 因此我们推断,OCTA 对经过治疗的 CNV 患眼诊断敏感性及特异性可能有所下降 虽然目前 OCTA 对 CNV 诊断的敏感性和特异性 [4, 5, 10] 有广泛研究 ; 但因为缺乏对 OCTA 图像的统一分类标准, 通过 OCTA 图像特征来判断 CNV 活动性 [7] 较为困难 本研究参照 Coscas 等对 OCTA 图像中血管形态的分类方法对本组患眼的 CNV 活动性进行了判定 结果显示, 以传统多模式眼底成像结果为标准,OCTA 对活动性 CNV 判断的敏感性为 82.2%, 特异性为 100.0% 说明该 OCTA 图像分类方法对 CNV 活动性的判断具有较好的评估价值 但其对活动性 CNV 的检出率仍然较传统多模式眼底成像偏低, 说明这一分类方法仍需完善和改进 我们还发现,PED 是影响 OCTA 对活动性 CNV 判断敏感性的主要原因 另一原因是个别经治疗的 CNV 患眼病灶部位形成瘢痕组织, 传统多模式眼底成像时仍符合活动性 CNV 特征, 但在 OCTA 上由于大部分小血管已经消退, 仅遗留粗大主干血管, 没有或很少见到 CNV 处于活动状态的特征 此外, 患眼病变范围较小, 不容易观察到具体的血管网络结构, 从而不适合用上述标准衡量其活动性 这提示 PED 患眼 经治疗的 CNV 患眼及病灶范围较小者在运用上述方法判断 CNV 活动性时, 敏感性可能有所下降 OCTA 虽然能为很多临床常见疾病提供新的诊断思路和依据, 但其局限在于对被检查者固视能力要求较高, 较易受伪影的影响, 扫描范围较局限 图 3 患眼传统多模式眼底成像及 OCTA 像 3A. FFA 晚期像, 可见黄斑鼻侧荧光素渗漏 ( 白箭 );3B. 频域 OCT 像, 可见 PED( 白箭 ) 裂隙状视网膜脱离( 白箭头 ) 和视网膜下强反射物质 ( 黄箭 );3C. OCTA 脉络膜层像, 与 FFA 晚期像荧光素渗漏对应部位可见异常血管信号 ( 白箭 )

5 中华眼底病杂志 2017 年 1 月第 33 卷第 1 期 Chin J Ocul Fundus Dis, January 2017, Vol. 33, No. 1 5 另外,OCTA 仅对血流速度处于一定范围内的血管 敏感, 对处于此范围之外的病变显示较差 [5, 8] 尽 管目前传统多模式眼底成像仍是诊断 CNV 的金标 准, 但 OCTA 可以作为一种无创 快速眼底多模式 成像的一个有力补充而应用于 CNV 的诊断和指导 治疗 由于本研究存在以下不足之处 :(1) 样本 量较小 ;(2) 缺乏量化指标, 主观判断易导致信 息偏倚, 需要多名研究者参与 ;(3) 将固视能力 差及屈光间质混浊者排除在外, 导致了选择偏 倚 ;(4) 未针对患眼在治疗后的 OCTA 图像变化 特点进行观察 关于 OCTA 在渗出型 AMD 患眼的 CNV 诊断及活动性判断中的具体应用价值还需要 大样本研究和长期随访来进一步探讨 4 参考文献 [1] [2] [3] Pauleikhoff D. Neovascular age-related macular degeneration: natural history and treatment outcomes [J]. Retina, 2005, 25(8): Do DV. Detection of new-onset choroidal neovascularization[j]. Curr Opin Ophthalmol, 2013, 24(3): DOI: /ICU.0b013e32835fd7dd. Inoue M, Balaratnasingam C, Freund KB, et al. Optical coherence tomography angiography of polypoidal choroidal vasculopathy and polypoidal choroidal neovascularization[j]. Retina, 2015, 35(11): DOI: /IAE [6] [7] [8] [9] [10] Gong J, Yu S, Gong Y, et al. The diagnostic accuracy of optical coherence tomography angiography for neovascular age-related macular degeneration: a comparison with fundus fluorescein angiography[j/ol]. J Ophthalmol, 2016, 2016: [ ]. DOI: / 2016/ Shaimov TB, Panova IE, Shaimov RB, et al. Optical coherence tomography angiography in the diagnosis of neovascular age-related macular degeneration[j]. Vestn Oftalmol, 2015, 131(5): DOI: /engoftalma de Carlo TE, Romano A, Waheed NK, et al. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA)[J]. Int J Retina Vitreous, 2015, 1(1): 5. DOI: /s Coscas GJ, Lupidi M, Coscas F, et al. Optical coherence tomography angiography versus traditional multimodal imaging in assessing the activity of exudative age-related macular degeneration: a new diagnostic challenge[j]. Retina, 2015, 35(11): DOI: /IAE Chen FK, Viljoen RD, Bukowska DM. Classification of image artefacts in optical coherence tomography angiography of the choroid in macular diseases[j]. Clin Exp Ophthalmol, 2016, 44(5): DOI: /ceo Kawczyk-Krupka A, Bugaj AM, Potempa M, et al. Vasculartargeted photodynamic therapy in the treatment of neovascular agerelated macular degeneration: clinical perspectives [J]. Photodiagnosis Photodyn Ther, 2015, 12(2): DOI: /j.pdpdt de Carlo TE, Bonini Filho MA, Chin AT, et al. Spectral-domain optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization[j]. Ophthalmology, 2015, 122(6): DOI: /j.ophtha ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 唐健 )

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