类生殖系统及其功能和运作所涉及的一切有关身体 精神及社会适应性等方面的完好状态, 人们应能享有满意而安全的性生活, 应能生育且享有决定是否生育, 何时生育及生育多少的自由 [1] 计划生育及安全妊娠是生殖健康的主要内容之一, 其中不安全流产由于常常被忽视而造成生殖健康状况低下, 也被予以了重点关注

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1 后 2015 中国在安全流产领域的行动方向和全球卫生策略 概要不安全流产是发展中国家的重要公共卫生问题之一, 同时, 在发展中国家约有 2.15 亿 妇女的现代避孕需求得不到满足 人口与发展大会 (ICPD) WHO 均将安全流产作为主要的 全球卫生问题并列入优先干预的领域 千年发展目标及 SDG 中都也包括了针对不安全流产 的内容 2012 年的伦敦计划生育问题峰会上, 各方再次在政策 筹资 产品和服务供应领 域对计划生育问题做出承诺 从国内外安全流产发展经验来看, 人工流产合法化, 可以降低 因流产而造成的孕产妇死亡及减少人工流产造成的并发症 其次, 推行有效的计划生育措施 能降低人工流产的发生 第三, 流产后服务保健服务对减少不安全流产具有重要作用 从中 国的经验来看, 首先, 立法可以保障安全流产的顺利实施 ; 其次, 通过提供免费避孕药具降 低避孕措施获得门槛, 来满足大多数人群的避孕需求 ; 第三, 通过流产后保健服务项目可以 提高避孕方法使用率, 降低重复流产 当然中国也有一些教训, 如政策目标从一开始就应该 关注健康而不是关注人口控制 ; 中国避孕节育服务的主要对象是已婚育龄妇女, 使青少年存 在巨大的未满足的计划生育需求 ; 中国人工流产的合法化和避孕节育的普遍可及, 方便了人 工流产服务的利用, 同时宣传咨询不足, 由此导致了中国重复流产率高的问题 ; 由于独立的 计划生育服务体系使得医院系统不能获得免费的避孕药具, 存在药具管理上的真空, 导致医 院避孕服务的公平性受到一定影响 基于此, 我们提出, 在后 2015, 中国在安全流产领域 的行动方向是, 根据 WHO 安全流产政策指南, 借鉴其他国家经验, 调整中国流产保健相关 政策, 通过加强流产后保健和避孕服务的全人群覆盖, 进一步降低本国重复流产率, 改善所 有人群, 特别是未婚育龄人群的避孕服务可及性, 具体措施包括 :1 重视青少年和未婚人群 的生殖健康, 将青少年生殖保健列入政府决策议程, 制定和完善改善青少年未满足的避孕服 务需求的政策, 针对青少年群体开展性教育和避孕节育服务和咨询 ; 建立和完善服务机构的 设施和流程 ; 采取相应的服务保障措施 ;2 对计划生育服务提供者进行全面培训 ;3 促进多 种避孕方法的可及性 ( 包括医院内提供免费药具 ), 在免费药具栏目中新增新型高效避孕药 具 ;4 完善相关服务必要的监督指导和管理制度, 配以相关激励机制的建立和落实 ;5 改善 流产后保健服务推广的卫生筹资方式和支付方式, 以改善服务提供和服务利用 ;6 建立中国 育龄人群生殖健康信息系统, 规范数据统计口径 相应的, 后 2015 中国在安全流产领域的 全球卫生策略包括 :1 积极参与通过安全流产促进妇女生殖健康的全球行动 ;2 将中国积累 的治理经验与教训与其他国家分享交流, 如免费避孕药具发放 更高效的服务管理 注意未 婚青年避孕需求 通过落实避孕减少非意愿妊娠达到预防流产的目的 ;3 协助中低收入国家 培养计划生育技术和管理人员 ;4 为中低收入国家提供合格的避孕节育产品和推广应用方 案 ;5 参照世界卫生组织安全流产技术指南, 支持和促进避孕和安全流产方面的全球卫生科 研项目 一 安全流产与保健的全球行动策略回顾 ( 一 ) 联合国人口与发展大会及其后续行动倡导的安全流产策略 1994 年 9 月在开罗召开的联合国人口与发展大会 (ICPD) 接受了世界卫生组织 (WHO) 提出的生殖健康定义, 并在其行动纲领中指出 : 生殖健康是指人 1

2 类生殖系统及其功能和运作所涉及的一切有关身体 精神及社会适应性等方面的完好状态, 人们应能享有满意而安全的性生活, 应能生育且享有决定是否生育, 何时生育及生育多少的自由 [1] 计划生育及安全妊娠是生殖健康的主要内容之一, 其中不安全流产由于常常被忽视而造成生殖健康状况低下, 也被予以了重点关注 ICPD 行动纲领被 194 个国家所认同 [2], 这为安全流产的后续发展奠定了基础, 各国政府再次认识到不安全流产是重大的公共卫生问题, 并承诺将通过扩大和改善计划生育服务来减少流产需求, 一致同意 在流产非合法情况下的流产也必须保证是安全的, 在任何时候妇女都应当可及流产后并发症管理的服务 [1] 然而,1994 年的行动纲领没有充分意识到在流产非合法化国家的女性对安全流产的需求程度, 因此 1999 年在北京召开的 ICPD+5 共识开启了推广安全流产的大门 新的纲领中指出 : 从任何角度来看, 都不应该把人工流产当作计划生育方法, 在流产合法的情况下, 卫生系统应当培训和配备相应的卫生服务人员来保证流产是安全且可及的, 应当采取附加措施来维护妇女的健康, 同时, 也明确强调 应及时为妇女提供流产后的咨询 教育和计划生育服务, 避免重复流产 [3] 目前约 90% 以上的国家 ( 覆盖 96% 的世界人口 ) 在不同的法律下允许妇女合法流产以保障其生命安全, 但是仍有大量的流产是自行人工流产 ( 非医院流产 ) 和其他的不安全流产, 这导致了大量的孕产妇死亡, 并对存活的妇女造成永久性的伤害 因此 ICPD 20 周年的行动纲领中特别指出 2015 年之后的初级保健项目应当包括预防流产和治疗流产后并发症的生殖健康方面的服务 并且重申政府应当采取有效的措施帮助妇女避免流产, 不能将流产作为计划生育的手段, 在任何情况下都要向有流产需要的妇女提供必要的人道医疗救助和咨询 所有的政府组织和 NGOs 亟待加强对妇女健康的保障, 将应对不安全流产影响作为主要的公共卫生问题 ; 通过推广和改善计划生育服务来减少人工流产的资源利用 减少非意愿妊娠必须给予最高的优先级, 尽全力消除对流产的需求 非意愿妊娠妇女应当可获得可靠的信息和同情的咨询 ; 卫生系统内有关流产的任何测量和改变都只能在国家级和市级层面依据法律进行 ; 在那些流产非法的国家, 流产也必须确保安全 ; 在任何条件下, 妇女都必须可获得高质量的流产后并发症管理服务 流产后的咨询 教育和避孕药具提供应当立即落实, 以减少重复流产 [4] 此外, 行动纲领中还特别强调了由于非意愿妊娠是威胁女性健康和生命的主要因素, 相关研究, 包括探索和解决人工流产相关因素和并发症, 包括继发的生育问题 生殖健康 心理健康以及避孕药具落实等, 应当大力倡导, 此外, 有关流产后并发症治疗和流产后保健的研究也要倡导 [4] ( 二 ) 世界卫生组织倡导的安全流产策略早在 1967 年,World Health Assembly(WHA) 便已经意识到了不安全流产在 2

3 许多国家是影响妇女健康的重大生殖健康问题 [5] 但是直到 1987 年在内罗毕召开的 母亲安全 (safe motherhood) 会议以及 1989 年首次出版的 消除因流产导致的孕产妇死亡 报告之后, 不安全流产这一概念才被人们所理解 在 1987 年的内罗毕会议上, 时任 WHO 总干事哈夫丹 马勒博士强调了计划生育服务可及和必要产科护理对于降低那些非法堕胎所致的孕产妇死亡的重要性 [6] 但是这一论断在当时并没有引起 WHO 的重视, 忽略了合法安全的流产干预项目可以预防那些因私下堕胎造成的不必要的死亡和病痛这一证据 20 世纪 90 年代, 在越来越多的确凿证据证实不安全堕胎对妇女健康不良影响的背景下 [7],WHO 出台了相应的管理指南, 以改善流产和流产后并发症治疗的质量和可获得性, 并将其作为初级保健的一部分 [8] 但是这些指南却很明显地忽略了流产应该在安全的情况下进行, 以及流产服务提供者应当受过相应的培训, 并且配备有必要的药具这些概念 伴随着 ICPD 和 ICPD+5 一系列行动纲领的颁布, 安全流产 的概念逐渐深入人心, 同时也给了 WHO 一个直接启示 : 作为一个最重要的国际卫生标准制定者,WHO 有责任详细阐述应该如何配置设备 培训服务人员以及需要哪些附加服务 在时任 WHO 总干事格罗 哈莱姆 布伦特兰博士 ( 挪威前首相和著名的生育权倡导者 ) 的倡导下,WHO 开始阐述和发表安全流产的卫生系统配置管理指南 经过了数年的潜心研究,2003 年 WHO 发表了首版安全流产技术服务指南 Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems [9] 在接下来的几年里 WHO 将这一指南应用于 WHO 战略框架 Strategic Approach to Strengthening Sexual and Reproductive Health Policies and Programmes. 中 [10] 许多国家 ( 例如摩尔多瓦 蒙古 罗马尼亚 和越南 ) 使用这一指南在国内推行来提供安全流产服务 WHO 还出版了其他一系列的安全流产指南和规范, 如 2012 年出版的 安全流产卫生系统的技术与政策指南,2014 年出版的 人工流产临床实践手册,2015 年出版的 卫生工作者在安全流产和产后避孕中的角色 等, 用于指导全球各国的安全流产实践 ( 三 ) 安全流产与全球发展议程的关系 2000 年 9 月,189 个国家共同签署了千年宣言, 具体转化为到 2015 年预期实现的八个千年发展目标 这些目标包括降低贫穷和饥饿, 改善教育状况, 扭转性别不平等, 减少疾病和环境破坏, 并建立全球合作伙伴关系 [11] 与确保母婴安全工作最相关的目标是千年发展目标 5, 该目标计划在 1990 年到 2015 年之间将孕产妇死亡率下降四分之三 [11] 而不安全流产是孕产妇死亡的主要原因之一 联合国倡导要采取有效措施推动母亲安全, 需加强和完善人工流产的服务资质和设备以保障人工流产的质量, 减少不安全流产 在 2006 年, 新增的 MDG5B 3

4 明确了 到 2015 年实现人人享有生殖保健 [11], 其中计划生育技术服务更是作为核心组成被各国所重视 在实现 MDG 的 25 年间, 各国均取得了一定的成就, 某些目标也在既定日期前得以实现, 但是 孕产妇死亡率降低四分之三 这一目标仍未如期落实 除此之外, 还涌现出了人口转变 非生产性花费增加等新问题 因此, 在 2015 年 1 月 8 日, 联合国秘书长潘基文向全体会员国提交了 2030 年享有尊严之路 : 消除贫穷, 改变所有人的生活, 保护地球 关于 2015 年后发展议程的综合报告 [12], 明确地提出了后 2015 年的可持续发展目标 (sustainable development goals, SDGs) 在这 17 个目标中,SDG-3 指出要 倡导健康的生活方式 保障各年龄人群的健康福祉 在 SDG-3 的子目标中, 首先被提出是 到 2030 年, 将全球孕产妇死亡率减至每 10 万活产少于 70 人 ( SDG-3a) 安全流产一方面属于育龄妇女的基本人权, 另一方面有利于减少孕产妇死亡和不必要的医疗资源浪费, 保障社会和经济发展, 应当被大力倡导 WHO 估计, 全球约有 2.2 亿妇女存在避孕需求却无法获得所需的避孕信息 工具和服务, 大多数生活在发展中国家 [13] 如果所有希望避孕的女性都能获得有效避孕, 预计孕产妇死亡人数可以减少三分之一 [14] 为了改善全球 特别是发展中国家的计划生育服务, 英国政府和盖茨基金会与联合国人口基金等伙伴合作于 2012 年举行了计划生育问题峰会, 以推动有关各方在政策 筹资 产品和服务供应领域做出承诺, 争取到 2020 年时, 使全世界最贫困国家能够获得避孕信息 产品和服务的女性人数增加 1.2 亿 [15] 在本次会议上, 世界卫生组织建议各国采取一揽子政策行动, 同时, 世卫也将就此提供相关协助 这些政策行动包括 : 扩大计划生育服务范围, 帮助每位妇女选择符合其自身需要的避孕方法 ; 增加专业服务人员的数目 ; 将计划生育服务纳入基本卫生服务包 ; 促进长效计划生育方法的提供和推广 ; 在青少年生殖健康方面, 要消除各种社会约束和非医学限制因素, 减少早孕及相关健康风险 二 全球现况与行动 ( 一 ) 全球人工流产现状概述 1995 年至 2003 年, 全球的人工流产率 ( 每 1000 名 岁育龄妇女中人工流产例数 ) 从 35 降至 29, 但是在 2003 至 2008 年间, 这一比率没有发生显著变化, 依旧维持在 的水平 ( 图 2-1) 随全球人口总量的逐年增加, 实际上人工流产的绝对数是在逐年增加 (2003 年全球人工流产总量为 4160 万, 到 2008 年时则增加到 4380 万 ) 86% 的人工流产发生在发展中国家 从安全流产的角度来看, 全球近一半的流产属于不安全流产, 并且 98% 的不安全流产也 4

5 发生于发展中国家 [16] 按洲际分布, 人工流产率最高的地区为东欧 (43 ) 加勒比海地区(39 ) 东亚 (38 ) 和东南亚 (36 ), 最低的地区是西欧 (12 ) 在非洲的绝大多数地区, 人工流产是非法且不安全的, 其人工流产率在 2003 年至 2008 年一直维持在 29 的水平 [16] 欧洲同时涵盖了流产率最高和最低的区域( 东欧和西欧 ) 拉丁美洲地区的人工流产率在 年间也维持在 的水平 亚洲地区的人工流产在近几年也维持相对恒定, 其中南亚和中亚较低 (26 ), 东南亚较高 (36 ) 值得注意的是, 与全球的趋势不同, 中国的人工流产发生率在 2003 年至 2008 年呈现上升态势, 证据表明这一现象多由于快速城市化带来的婚前性行为发生率高和避孕药具的不可及 [17] ( 二 ) 全球未满足的避孕需求 年, 全球现代避孕药具落实率以平均每年 0.6% 的速度增长, 但是在之后的 10 年间 ( 年 ), 这一增长速率却逐步放缓, 每年仅平均增长 0.1% [16] 据估计, 在发展中国家约有 2.15 亿妇女的现代避孕需求得不到满足 [13], 这意味着他们想要避免非意愿妊娠, 但是只能选择低效传统的避孕方法或者不避孕 从另一个角度分析, 在发生非意愿妊娠的发展中国家的妇女中, 有 82% 的对象渴望获得现代避孕药具 未使用现代避孕药具的原因有很多, 具体包括了担心药品副作用 宗教信仰 避孕药具的不可及以及男伴的避孕选择意向等 [13] WHO 指出, 努力满足妇女对现代避孕药具的需求, 可以有效地避免非意愿妊娠 流产和计划外生产的发生 [17] ( 三 ) 安全流产的社会决定因素 1 人工流产合法化根据 WHO 的报告可知 : 人工流产合法化的国家, 其育龄妇女的避孕药具使用率普遍好于那些人工流产非法的国家 [18] ( 图 2-2) 虽然尚不能得出人工流产合法化必然导致流产率降低的结论, 但是却能有效地减少人工流产后并发症的发生, 确保安全流产 [16, 18] 以西非和东非为例, 严格禁止人工流产的法律下并没有减少当地的人工流产率, 反而使得人工流产转向 地下操作, 由缺乏必要技能的人员操作, 或在不满足最低医疗标准的环境中进行, 更是加剧了不安全流产的发生 [17, 18] 因此, 人工流产的合法化可以有效地保障流产的安全性并降低流产后并发症的发生 在南非, 自 1997 年人工流产合法化之后, 因流产而造成的孕产妇死亡减少了 91% [19] 尼泊尔的人工流产合法是在 2002 年, 其因流产引发的并发症发生率也由之前的 54% 降低为 28% [20] 5

6 2 不同经济发展水平经济水平直接影响着国家的卫生水平发展和医疗保障系统, 通过全球和各个洲际的数据可知, 不安全流产常常发生于经济欠发达的发展中国家 在那些高收入国家, 其不安全流产发生率较低 (1 ); 而经济落后的国家除了拥有庞大的不安全流产绝对数之外, 其不安全流产的发生率也很高 (14 ) [18] ( 图 2-3) ( 四 ) 安全流产案例分析 1 推行口服避孕药减少人工流产发生( 意大利 ) 1978 年 5 月 22 日, 意大利颁布施行了 妊娠中止法 [21], 规定 中止妊娠不作为控制出生率的手段, 但又允许因经济 社会及家庭因素做人工流产, 所以绝大多数妇女有做人工流产的自由 此后, 意大利的非法流产数量便显著下降 在 1978 年以前, 每年非法的人工流产例数在 22 万 ~50 万例之间 但是这一数字在 2005 年就已经降到了 1.5 万例 合法流产率在立法早期有所增加,1982 年到顶峰, 但此后便逐步下降, 到 2011 年时合法流产的例数下降了 54.7% ( 图 2-4) 目前意大利是高收入国家中人工流产率最低的国家之一 流产数目的降低离不开当地大力推广口服避孕药的使用 本国调查 (1979 年 vs.1996 年 vs.2006 年 ) 发现虽然育龄妇女的避孕药具使用率在近 30 年未发生显著变化 (20% 左右 ), 但是避孕方法的选择却发生了显著变化, 超过一般的对象摒弃了传统落后的避孕方法, 选择更可靠的当代避孕药具 1985 年到 2000 年, 口服避孕药具的使用率增加了 12% 此外, 意大利开展了一系列流产咨询 健康教育和知情选择等服务来帮助妇女做出生殖选择, 保障其生殖人权, 从而进一步降低了人工流产, 特别是非法流产的发生 [22] 2 推广有效的计划生育策略降低人工流产率( 荷兰 ) 荷兰通过向公众, 尤其是青年群体, 推行务实综合的避孕节育策略, 有效地降低了人工流产的发生, 成为全球人工流产率最低的国家之一 早在上世纪 60 年代, 荷兰的家庭医生便开始提供计划生育服务 在 1971 年, 计划生育更是被纳入到全国基本公共卫生项目中, 提供免费的避孕药具 此外, 荷兰也大力普及综合的性与生殖健康教育, 并赋予女性更多的权力 处于性活跃期的荷兰青年, 其避孕措施的落实率要明显优于其他国家的人群 这一系列举措都使得荷兰 岁育龄妇女的人工流产率维持在 5-9 的低位水平 因此, 荷兰的人工流产是合法 安全 可及性高, 并且处于低水平 [23] 3 消除由不安全流产引起的孕产妇死亡( 乌拉圭 ) 2001 年, 乌拉圭的孕产妇死亡由 42% 归咎于不安全流产 同年, 乌拉圭开始利用 Modelo Uruguayo de Prevención de Riesgo y Daño 模型 ( 乌拉圭伤害预防 6

7 风险模型 ) 减少由不安全流产造成的孕产妇患病和死亡, 以实现 ICPD 承诺 模型的构建基于三个支柱 : 尊重妇女选择 保护隐私的义务专业诊疗 ( 将流产视作公共卫生问题而非法律问题 包括青少年在内的所有妇女均可享受到由妇产科医生 助产士 心理咨询师 护士和社工在内多元化技术团队提供的流产信息充分告知和专业治疗 具体包括帮助流产方式选择 告知各类流产方法和风险 流产后并发生管理以及避孕药具的获取 此外, 所有的计划生育工作人员都经过专业的培训来提供流产前和流产后的咨询 在该模型实施不久便取得了正向的结果 : 年由不安全流产造成的孕产妇死亡最多仅 2 例 ; 年则实现了零不安全流产死亡的奇迹 WHO 还特意将这一模型推荐的其他国家 2008 年, 乌拉圭颁布了保护性与生殖健康权益相关法律, 要求公立和私营医院的计划生育工作者要提供综合的性与生殖健康服务, 包括私密的个人咨询 免费高质量的避孕服务 2009 年的健康教育法案也提出要在各个年龄段推行生殖健康教育 2012 年, 乌拉圭颁布实施了 自愿终止妊娠法律, 成为既古巴 圭亚那之后第三个人工流产合法化的拉丁美洲国家 [23] 4 推行现代避孕药具降低人工流产( 东欧 俄罗斯 ) 自 1995 年至 2003 年, 东欧与其他国家相比, 其人工流产率显著地下降, 其中在俄罗斯 保加利亚等国家尤为显著 ( 图 2-5) 这与当地政府和项目积极推动现代避孕药具的使用密切相关 [24] 在东欧国家开展的多项研究也证实人工流产水平和传统避孕药具使用之间有着明确的阳性关联, 传统避孕药具使用占比越大, 当地的流产水平也较高 [24] 此外, 在此期间, 俄罗斯某些地区也在开展流产后健康教育 避孕指导等服务 Savelieva 等在俄罗斯开展的流产后保健 (PAC) 研究显示 [25] : 干预组 1( 常规服务 + 流产后咨询 ) 和干预组 2( 常规服务 + 流产后咨询 + 避孕药具提供 ) 的服务对象避孕知识明显优于对照组 ( 常规服务 ), 一年内现代避孕药具使用率较对照组提高了 20%, 重复流产发生率明显也低于对照组 5 综合流产关爱服务 国家安全流产项目 ( 尼泊尔 ) 2000 年 UNICEF 的调查显示 : 尼泊尔的高孕产妇死亡率有 20% 归咎于不安全流产 因此在 2002 年, 尼泊尔政府启动了 国家安全流产项目, 旨在确保综合流产服务的普遍可及, 以减少孕产妇患病和死亡率 ( 图 2-6) 该项目的实施促成了尼泊尔 国家流产政策 (2002 年 ) 和 国家母亲安全和新生儿保健长期规划 ( 年 ) 的出台 2004 年, 尼泊尔政府在加德满都妇幼保健院首次开展综合流产关爱服务, 此后该项服务被推广到全部的 75 个区 约 500 名服务提供者目前已获得相关资质提供服务, 可保证每年实行 10 万例安全的人工流产手术 除此之外, 政府通 7

8 过健康传播干预和多媒体推广策略, 提高民众对于人工流产合法化的认识 根据 2008 年的调查研究, 当地的流产后并发症发生率在 2% 左右, 已达到国际要求 [22] 6 提供优质流产后并发症管理以减少不安全流产( 尼日利亚 ) 在尼日利亚, 不安全流产是造成孕产妇死亡的主要原因 这主要是归咎于当地人工流产并不合法, 流产妇女不能在公立医疗机构获得相关服务, 只能采取相当危险的自行流产或选择私立医院 据最近统计, 尼日利亚每年约有 760,000 例不安全流产 作为当地最主要的计划生育服务提供者, 私立医院的医护人员缺乏对流产手术和术后护理的相关学习和培训 由于流产手术不当造成的流产后并发症和死亡很高, 有研究显示私立医院实行的流产手术有 35% 会造成中重度的并发症发生 因此, 自 2000 年开始, 一项干预措施对尼日利亚北部 430 所私立医院的 458 名医生和 839 名护士和助产士进行了人工流产手术和流产后并发症的相应培训和技术指导, 以提高其服务质量并加强术后随访 经过近 10 年的最终随访, 所调查的医院无一例因人工流产而造成的死亡 ; 通过对 年前来就诊的 2559 名人工流产女性进行详细研究发现 : 有 33 人 (1.3%) 有轻微流产后并发症, 没有严重并发症发生 ; 此外, 因治疗流产后并发症造成的卫生费用有所下降, 而妇女避孕药具落实率较之前翻了一倍 [26] ( 五 ) 流产后保健服务 1 流产后保健服务的内涵流产后保健 (post abortion care,pac) 的理念首次提出是在 20 世纪 80 年代 1991 年国际项目支持与服务组织 (IPAS) 首次把流产后保健服务归为生殖保健服务的一项内容, 并把流产后并发症治疗服务 流产后计划生育服务 广泛的生殖保健服务作为它的基本成分进行不断探索与实践 2002 年, 国际流产后服务联盟重新规范了流产后保健的内涵, 将其定义为一项 旨在减少不完全流产和不安全流产及其并发症, 降低流产并发症导致的妇女死亡率和患病率, 提高妇女性健康和生殖健康以及生活质量的一种服务 其具体服务内容包括 5 个基本成分 : 流产并发症的医疗服务 流产后计划生育服务 (PAFP) 流产后咨询服务 流产后社区服务和流产后生殖健康综合服务 [27] 2 流产后保健服务效果评价流产后保健服务在国外起步较早, 许多国家 ( 尤其是不安全流产高发的非洲国家 ) 的多项研究均对流产后保健服务的效果进行了评价 多项研究显示流产后保健的服务在提高服务对象生殖健康知识水平 提高避孕方法使用情况, 降低重复流产发生方面均有显著效果 其中,Savelieva 等在俄罗斯开展的 PAC 研究显示 [25] : 干预组 1( 常规服务 + 流产后咨询 ) 和干预组 2( 常规服务 + 流产后咨询 + 避孕 8

9 药具提供 ) 的服务对象避孕知识明显优于对照组 ( 常规服务 ), 一年内现代避孕药具使用率较对照组提高了 20%, 重复流产发生率明显也低于对照组 ; 埃及的一项研究显示 [28] : 提供服务对象在 PAC 服务提供后避孕药具使用率较基线情况提高了近 30% 土耳其学者利用间接指标评估流产后保健服务的效果, 研究发现 PAC 推广 10 年来的总体人工流产率有显著地降低 [29, 30] 除此之外, 在埃及 菲律宾和肯尼亚的多项研究也发现流产后保健服务还可以有效地提高人工流产对象的服务满意度 [31-33] Savelieva 等人的研究还对流产后保健服务进行了经济学的成本效益分析 [25], 研究发现以医院为基础的流产后保健服务是低成本高效的干预方式, 它不需要增加人员, 购买昂贵设备和重组医院结构 3 国际流产后保健服务的推广现状国际上倡导的流产后保健服务旨在减少不安全流产, 降低术后死亡率 因此, 国际上流产后保健服务的推广也比较集中于发展中国家, 尤其是非洲 拉丁美洲等经济欠发达和卫生条件较差的地区 目前, 埃及 危地马拉 塞内加尔和土耳其等地已经将流产后保健服务从项目试点推广到了全国 在卫生筹资上, 除危地马拉是由本国卫生部筹资外, 其余各国均是由联合国艾滋病规划署提供资金支持 与此同时, 他们还接受其他国家政府 非政府组织和私人的捐助 在危地马拉, 政府参与了流产后保健服务推广, 在全国层面对 PAC 服务进行管理, 包括整个服务的设计 实施 监测和评估, 并且政策决定者 医院管理者和服务提供者对在医院开展流产后保健服务的重要性达成了共识 [34] 埃及则建立有两个专门的委员会来管理流产后保健服务, 并处理人工流产合法化的问题 [35] 塞内加尔政府针对流产后保健服务颁布了国家性的条例, 以促进其全面推广 [36] 土耳其将流产后计划生育服务从公立医院拓展到公立和私营医院中 [30] 三 中国在安全流产方面的进展和经验 ( 一 ) 中国人工流产合法化的进程为了保障妇女健康和工作的权利,1953 年 8 月中央政府公布了 避孕和人工流产条例 自此之后, 人工流产在中国就成为合法的行为 1957 年卫生部又明确规定 : 在接受指导的前提下, 怀孕后 10 周内要求进行人工流产的都属合法行为 1963 年 9 月, 中共中央 国务院在第二次城市工作会议上明确提出 : 节制生育的方法有避孕 人工流产和绝育手术等 ; 同年 10 月, 卫生部发出 关于修改人工流产及男女结扎手术条件规定的通知, 取消了对人工流产的审批程序 1973 年 12 月, 开始执行 晚 稀 少 的计划生育政策, 强调以避孕预防为主, 以人工流产为补救措施 [37] 尽管依据法律和政府的规定人工流产是合法的, 但是在审批人工流产的过程中, 那些法律所允许的人工流产, 仍然受到由于健康和其 9

10 它方面原因的限制 此外大量的人工流产需求远超出了当时的医疗条件和卫生人员配置, 使得人工流产毫无疑问成了一件极其危险的事情, 因为手术的失败率过高 1974 年 2 月 9 日, 卫生部不得不发出一道 关于认真抓好节育手术质量的通知, 要求基层计生人员严格控制 中期引产 中国 妇女权益保障法 第 47 条 人口与计划生育法 第 17 条规定 : 妇女有按照国家有关规定生育子女的权利, 也有不生育的自由 [38] 公民有生育的权利, 也有依法实行计划生育的义务, 夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任 [39, 40] 总之, 人工流产在中国是有法律保证的 1994 年 9 月联合国在开罗召开了 国际人口与发展大会, 强调在全球范围内重视 生殖健康 议题 在会议最终的 国际人口与发展会议行动纲领行动纲领 中也提出了一系列原则性的建议 开罗会议使生殖健康成为计划生育工作的中心, 生殖健康的概念得到了明确的阐释 开罗纲领为把妇女看做计划生育的主体而不是客体铺平了道路, 因而为重新设计反映个人和社会关心的问题的计划生育规划提供了伦理辩护 中国积极履行承诺, 把可持续发展作为一个重大战略方针, 把控制人口 节约资源 保护环境 提高妇女健康水平放到主要的位置, 2001 年 10 月 1 日国务院颁布了 计划生育技术服务管理条例 [41, 42] 在该条例的第一章总则的第一条中以国家政府法律的形式将 保证公民的生殖健康权利 规定为生殖健康技术服务的重要内容和要求 此外, 条例还明确规定了, 计划生育技术服务机构及人员的审核批准由卫生部门负责, 报计生委备案 2001 年 12 月 29 日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议通过了 中华人民共和国人口与计划生育法 [43] 在该法的第五章第 31 条中明确提出计划生育技术服务要 提高公民的生殖健康水平, 以国家法律的形式将生殖健康技术服务列为我国计划生育工作的重要组成部分 ( 二 ) 中国的人工流产水平和特点 1 人工流产率变化趋势根据 中国卫生统计年鉴 的相关数据, 中国的人工流产率变化趋势可以分为以下三个阶段 [44] :( 图 3-1) 年为第一阶段, 该期间人工流产率先快速增长, 后下降再升高 整体维持在较高水平 人工流产率从 1978 年的 上升到 1979 年的 35.11, 再陡然跃升到 1983 年的 此后, 虽然有所降低, 波动起伏较多, 但人工流产率一直维持在较高水平 其中,1979 年最低 (35.11 ),1983 年最高 (56.07 ); 人工流产均值为 41.30, 位于全球较高水平 年为第二个阶段, 在这一阶段人工流产率先快速下降, 后呈现小幅下降 该阶段人工流产率先呈明显下降趋势 ( 从 1993 年的 快速下降到 10

11 1994 年的 ), 随后呈小幅波动状态 其中,2001 年最低 (18.04 ),1996 年最高 (26.49 ), 人工流产率均值为 22.07, 位于全球中等水平 第三个阶段为 年间, 表现为人工流产率较平稳的阶段, 其中,2003 年最高 (20.43 ),2012 年最低 (19.20 ), 人工流产率均值为 19.55, 基本保持在全球中等略偏下水平 2 人工流产总量变化趋势虽然中国的人工流产率呈现逐渐下降且趋于平稳的态势, 但基于庞大的人口群体, 其人工流产总量 ( 绝对值 ) 依然高居不下 根据 中国卫生统计年鉴 的相关数据, 中国 2008 年的人工流产总量为 917 万例, 占同年亚洲流产总量的近三分之一, 同年全球流产总量的 20.9% 自 1971 年至 2012 年, 中国的人工流产率变化趋势如图所示 [45] ( 图 3-2) 在 年, 全国的人工流产总量维持在 391 万 -539 万的水平 1978 年在全国范围推行计划生育政策后, 人工流产总量骤然增加, 最高可达 1437 万 (1983 年 ), 并且这一高水平状态一直延续到 1992 年 1993 年开始, 中国的人工流产总量首先经历了显著的下降, 从 1992 年的 949 万骤降到 1995 年的 747 万 1995 年 年, 全国的人工流产总量处于平稳状态 在 2008 年, 人工流产总量又陡然上升, 增加到 917 万例, 随后几年又下降, 维持在 万的水平 2014 年, 人工流产总量又有抬头的趋势, 骤增到 962 万例 3 我国人工流产的特点我国人工流产的特点主要有 ;1 重复流产的发生率较高, 约为 35%-52% 的 [46, 人工流产者经历了反复流产 47], 特别在一些大城市中, 反复流产的比例高于 50% [48] [49, 2 低龄化趋势明显 50], 青少年由于年龄偏小, 身心发育尚未健全, 生殖健康知识缺乏, 且自我保护薄弱, 一旦意外怀孕, 多数倾向于人工流产 3 避孕措施使用率低 [51-53], 多项研究显示非意愿妊娠中未采取任何避孕措施的比例很高, 其余虽然采取了避孕措施, 但也因为不能正确使用或者未坚持使用而造成非 [54] 意愿妊娠 4 对人工流产认识不足, 丁亚军等对浙江省宁波市 1117 名职高女生的调查显示 62.3% 的女生人工流产缺乏正确的认识, 仅有 37.7% 能正确指出人工流产不是一种避孕方法 ( 三 ) 中国推行计划生育药具使用的公共政策 1 提供计划生育药具的公共卫生服务历程[55] 长期以来, 中国推行计划生育药具使用的公共政策, 通过提供免费避孕药具降低避孕措施获得门槛, 来满足大多数人群的避孕需求, 具体分以下一些阶段 : (1) 单一免费药具供应阶段 11

12 从 20 世纪 70 年代到 80 年代初, 由卫生部门负责组织避孕药具的采购和供应, 药具供应实行 统一收购 不计价调拨 免费发放 的管理体制, 供应的避孕药具有口服 注射 外用避孕药 宫内节育器 男用避孕套等品种 在这个阶段, 我国避孕药具的研发和生产发展迅速 但是, 由于国家高度集中管理 计划统得太死 运行环节过多 实行不计价调拨等体制机制方面的原因, 避孕药具免费发放工作中出现了各地积极性不高 与基层需求相脱节 避孕药具发放渠道不畅 造成国家财产巨大浪费等诸多问题 避孕药具管理体制改革势在必行 1981 年, 国家计划生育委员会成立 同年, 国家计划生育委员会 化工部 国家医药管理局在长春召开了全国避孕药具工作会议, 明确提出了改革避孕药具管理体制的意见, 实行 经费包干 计价调拨 免费发放 的新的管理办法, 国家将药具经费包干到省, 向群众免费发放 1982 年河北省率先进行药具改革试点, 并取得初步成功 随后, 国家计生委 财政部 国家医药总局联合下发了 避孕药具经费包干, 计价调拨管理工作暂行规定, 各省 市相继跟进 从 20 世纪 80 年代中期开始, 随着药具供应管理体制的推进, 计划生育药具免费发放服务工作由卫生部门移交给计划生育部门承担, 从中央到省 地 ( 市 ) 县逐步建立了计划生育药具工作的专门机构 1988 年成立了国家计生委药具服务中心, 为经费自理的处级事业单位, 主要职能是药具购调存管理 质量管理和培训服务 随后, 国家计生委在全国避孕药主要生产企业所在地相继成立了天津 上海等 7 个计划生育药具供应站, 承担各地区免费发放避孕药品的采购 调运 仓储任务 全国省市县也相继建成药具仓库 至此, 我国的计划生育药具工作进入了新的发展时期 (2) 双轨制 供应阶段 1988 年 10 月 4 日国务院办公会议决定, 在坚持避孕药具按计划免费供应政策不变的前提下, 全国城乡普遍实行按计划免费发放与市场零售相结合的双轨制供应办法 同年, 国家计生委 财政部 化工部 商业部 国家医药管理局联合下发 关于加强避孕药具生产供应工作的通知, 文件要求 : 改善避孕药具的供应方式, 实行双轨制, 最大限度地方便群众 自 1988 年实行 双轨制 以来, 避孕药具零售市场得到了迅速发展, 取得了巨大成就 市场销售满足了不同层次育龄人群的避孕节育需求, 市场也成为了检验计生产品生命力的标尺, 成为了药具发展方向的航标 广泛分布的药具零售网点还成为宣传窗口, 向广大育龄群众宣传避孕节育和生殖健康的知识, 创造了良好的社会效益 (3) 三位一体 药具供应阶段 2005 年, 国家人口计生委召开全国深化计划生育药具工作改革会议, 会议 12

13 指出 : 计划生育药具管理体制必须改革, 结构必须调整, 库存必须减少, 监督必须严格, 垄断必须打破 要积极开展药具社会营销, 探索适合不同人群需求的药具供应新途径 国务院部委协调会议充分肯定药具社会营销模式, 要求积极探索, 将这一国际化的先进营销理念和现代营销模式在中国尽快开展 同年, 国家人口计生委出台 关于深化计划生育药具工作改革的意见 文件, 进一步明确了药具工作改革的思路和任务 : 一是坚持把免费发放作为药具供应的主渠道, 是药具管理体制改革的重中之重 二是积极开展药具社会营销, 探索适合不同人群需求的药具供应新途径 三是以事业带动产业, 以产业促进事业, 推动生殖健康产业发展取得新突破 四是加强药具工作队伍建设, 提高整体素质和拒腐防变能力 2 计划生育药具发放存在的问题[55] (1) 免费药具品种单一结构老化国家免费供应的部分计划生育避孕药具, 还停留在 20 世纪 60 年代研制的产品阶段, 品种相对较少, 更新换代较慢, 功效比较单一, 包装简单粗糙, 缺乏人文内涵, 一些短效避孕药还停留在第一代 第二代的水平上, 而市场上目前销售的避孕药具已经更新到了第三代 第四代 从激素含量上来说, 老一代的避孕药激素含量相对较高 另外, 预防意外妊娠的一个有效手段就是服用紧急避孕药, 而在国家的常规免费发放药品目录里, 则没有市场上常见的紧急避孕药, 只有在不定期 无规律的免费调送药具里 (2) 免费避孕药具管理不到位避孕药具管理人员整体素质不高, 人员流动性大, 阻碍了药具管理工作的全方位发展 同时, 很多服务对象看不懂避孕药具的使用说明, 管理人员也没有与他们进行良好的沟通, 不能提供及时帮助 管理避孕药具的领导通常认为避孕药具的管理任务归于计划生育指导站, 使得避孕药具的管理工作浮于表面, 实际上并不能落实到位 (3) 免费避孕药具发放服务载体落后, 医院角色不到位 2012 年抽样调查数据显示, 超过 40% 的使用口服避孕药的育龄人群是在药店自行购药 ; 男用避孕套的使用比例为 31.53%, 居各种避孕方法的第二位, 但是使用者中约有 46.69% 是在超市和医药商店购买 因此有必要继续深入调查研究育龄人群未有效地选择使用国家免费提供的计划生育药具的原因, 以促进免费计划生育药具发放的广覆盖 目前, 我国的计生药具发放还是大多依赖着传统的载体和手段, 如 : 计划生育指导中心 计生服务站 计生办 家庭计划指导室 机关企事业单位的卫生室等, 对于新时代的年轻人来说, 这些场所是他们几乎不会涉足的地方, 因此对育龄人群的有效覆盖有限 有些计划生育避孕药具发放点放置在居民小区车里 菜 13

14 场的卫生间里, 这些发放点的设置虽然考虑了背对背的私密性, 但是发放点的非优雅环境, 会使领用者对计生药具的接受度产生影响, 造成使用率下降 与此同时, 医院作为专业机构理应成为免费避孕药具发放的重要关口, 但是当前医院的具体发放模式仍是以患者自愿领取为主, 医护人员作为服务提供方没有尽到应有的责任和主动权 究其原因, 一方面是医生受限于处方权等规定要求, 无法在正常门诊期间向病人主动提供免费避孕药具 ; 另一方面由于巨大的门诊量负荷, 医生常常无法保证有充足的时间来向有需求的患者介绍适合其自身的免费避孕药具并告知后续获取途径 (4) 流动人口和未婚青少年人群的计划生育药具服务可及性差随着社会的变迁, 流动人口的大规模迁移涌入, 一方面为流入地经济发展和社会进步做出贡献, 另一方面也给地方政府社会管理和公共服务带来压力 流动人口的计划生育工作成为新的社会问题, 由于其流动频繁, 大多文化水平低, 居无定所, 信息不流通, 缺少专职计划生育人员监管, 致使流动人口的计划生育工作出现空白 ; 加之避孕节育知识缺乏, 避孕药具知晓率获取率低下, 成为新的社会问题, 引起国家重视 王倩等对深圳市流动人口避孕节育现状研究显示 [56], 流动人口的收入较低 经济不宽裕将直接影响他们对避孕方式的选择 大部分人愿意接受免费避孕药具, 但只有 50% 的人曾得到过免费药具, 且其中有 20% 并未使用免费药具 最大的障碍是对象不好意思去取及不方便获取, 其次是因为顾虑免费药具质量不好, 因而不敢使用 由于我国目前的计划生育服务对象主要针对已婚育龄群众, 却很少考虑未婚青年的需求, 又由于传统婚姻道德观念对婚前性行为的不包容, 大学生们对避孕节育有需求也不好意思公开表达, 以寻求计生部门的帮助或领取避孕药具 他们使用的避孕药具主要从药店和超市购买, 但药店 超市的绝大多数营业员并不具备计生专业知识, 更谈不上进行具体指导, 因而满足不了他们对计生咨询服务的需求 避孕药具作为政府给育龄群众计划生育提供的公共服务和公共享有产品, 在避孕节育和生殖健康方面的需求越来越大, 甚至成为育龄人群提高生活质量的必需品 这些均提示计生部门不仅要服务已婚育龄群众, 也决不能忽略对这些特殊群体的避孕服务 [57] ( 四 ) 中国的流产后保健服务 1 中国流产后保健服务的特点 WHO 倡导的流产后保健服务旨在减少不完全流产和不安全流产及其并发症, 降低流产并发症导致的妇女死亡率和患病率 由于中国在近些年经济的飞速发展, 医护人员能力和基础医疗设施建设都得到了良好的发展, 加之人工流产的合法化和努力推行 母亲安全 工程等一系列举措 中国的不安全流产和因不安全流产 14

15 导致的孕产妇死亡已经得到了非常大的改善 但由于婚前性行为发生增加和避孕药具的不可及, 中国的人工流产, 特别是重复流产, 一直维持在较高的水平 因此, 中国的流产后保健服务主要是流产后计划生育服务, 旨在改善避孕节育的知识和行为, 以降低重复流产的发生 [58] 2 流产后保健服务在中国的发展 2009 年, 中华医学会计划生育学分会发行了 科学避孕, 远离人流 倡议书 [59, 60], 呼吁全社会共同承担计划生育的责任和义务, 营造 科学避孕, 远离人流 的健康社会氛围, 保护广大女性的生殖健康及其合法权益 2011 年, 中华医学会计划生育学分会借鉴国际成功经验, 结合我国具体情况, 颁布了我国首个 人工流产后计划生育服务指南 [61] 2012 年 6 月, 三级妇产医院评审标准实施细则 新增专门条款, 将 为育龄女性 ( 包括流产后女性 ) 提供避孕节育知识的教育与指导 纳入评审标准中 [62], 更加明确和肯定了 PAC 公益项目的重要意义 虽然我国开展流产后保健服务相关研究时间较迟, 但是近期的多项随机对照研究均显示在医院内实施流产后保健服务有助于提高流产女性的避孕节育知识, 提高有效避孕措施的落实, 降低再次非意愿妊娠和重复流产 其中,Zhu Jinliang 等在北京 上海和郑州等地开展的干预研究发现 [63] : 干预组 ( 全面计划生育干预服务 ) 避孕套使用的连续性和正确性均明显高于对照组 (OR 分别为 2.32,2.78) 周永丽等在广东省对 2000 名流产对象的干预研究发现 [64] : 避孕知识得分干预组显著高于对照组 ; 主动采取避孕措施干预组 (78.05%) 显著高于对照组 (56.05%); 术后 1 年非意愿妊娠干预组 (9.5%) 显著低于对照 (22.1%); 重复流产率干预组 (3.5%) 显著低于对照组 (11.3% ) 此外, 李海燕等人的研究 [65] 也发现干预组人工流产服务满意度明显高于对照组 3 中国流产后保健服务的推广现状虽然我国的流产后保健服务起步较晚, 但是仍有许多医疗机构以各种形式在开展此类服务 目前国内主要的 PAC 推广主要有两个项目 :INPAC 项目和流产后关爱项目 INPAC 项目全称是 将人工流产后计划生育服务与中国现有的医院内人工流产医疗服务相结合项目 ( 简称 INPAC), 隶属于欧盟第七框架下的国际合作研究项目 [66] 该项目是由比利时根特大学国际生殖健康中心作为协调中心, 与 4 个中国协作中心和 2 个欧洲协作中心共同合作完成, 历时 4 年 (2012 年至 2016 年 ) 目的旨在把流产后计划生育服务整合到中国现有的医院流产后服务以及评估干预措施降低非意愿妊娠和重复流产的有效性 基于项目的结果, 该项目将向政府卫生管理部门和医疗保健机构提出在改进生殖保健和计划生育服务公平性的政策建议 目前,INPAC 项目已在全国 30 个省市的 90 家医疗机构开展了流产后计划生 15

16 育干预试点 流产后关爱项目 ( 简称 PAC 项目 ) 是一项由公司赞助成立 伊爱基金 作为支持, 中国妇女发展基金会等组织联合发起的公益项目 该项目以 人工流产后计划生育服务指南 为指导, 在全国范围内促进开展 PAC 优质服务医院建设工作 目的旨在降低意外妊娠人工流产数量和重复流产率, 尤其是流产后一年内的再次人流 [67] 目前, 该项目已在全国 300 余家医疗机构开设流产后咨询门诊 [68] 从推广模式角度分析,INPAC 项目属于纵向推广, 以期通过政策 政治 法律 预算和其他健康系统变化来实现制度化 它首先通过全国多中心的干预研究得出研究证据, 然后再依托于专业学会将证据推广到各医疗服务机构 基于研究证据和推广经验, 致力于将其转化为政策, 在全国范围内应用 PAC 项目则是 P- P-P(Public-Private-Partnership) 的推广模式, 属于横向推广 它首先由公司向相关公益组织提供资金支持, 再依托于公益组织的影响力, 采取 申请 - 初审 - 复审 - 挂牌 的流程资助一批医疗机构成立 PAC 门诊开展该工作, 建立规范化流产后服务流程 取得预期效果之后, 再在全国范围内广泛推广 WHO 指出 [69] : 卫生服务的推广需要考虑 5 个中心元素 ( 创新性 用户组织 环境 资源小组和推广策略 ) 以及 4 个推广策略 ( 推广和宣传 组织过程 成本 / 资源动员 监督和评估 ) 基于上述理论,INPAC 项目和 PAC 项目有各自的推广特色, 具体比较参见表

17 表 3-1 INPAC 项目与 PAC 项目推广模式比较 INPAC 项目 推广性质纵向推广横向推广 PAC 项目 用户组织学术科研机构 + 专业学会公司 + 公益组织 + 专业学会 + 传媒机 资源小组 推广策略 推广和 宣传 组织过程 成本 / 资源 动员 监督和 评估 欧盟科研项目资助, 国内外研究人员负 责项目管理和政策转化, 医院提供服 务, 技术专家定期监督指导 依托于专业学会将证据推广到各医疗 服务机构 然后再基于研究证据和推广 经验, 将其转化为政策 对服务提供者提供定期专业培训, 专家 提供技术支持, 项目方提供统一的工具 包, 术后定期全面规范化随访, 研究结 果用于出台政策简报 现状分析 : 了解将 PAFP 整合入中国医院流产后服务的可行性和实用性 干预设计 : 基于现状分析的结果, 通过随机整群抽样设计, 确定分组 干预完成和监测 : 制定一个实施计划, 包括组织培训和确保培训质量的策略, 以及定期督导 将提供技术上的支持以保证实施进程 操作和分析评价 : 干预有效性评估 实施决定因素评估 政策转化 欧盟委员会 (EC) 资助, 每家医院提供 1 万元筹备资金 技术专家和项目成员定期对项目医院 监督和指导, 并将结果及时反馈 4 中国流产后保健服务的管理现状 构 中国妇女发展基金会资助, 医院管 理和提供服务, 技术专家审核挂 牌 采取 申请 - 初审 - 复审 - 挂牌 的流程 资助医疗机构, 基于指南建立规范 化的服务流程 服务提供者经过培训后发放上岗 证书, 提供宣传壁报 登记本等, 术后定期常规电话随访 伊爱基金给每家医院 1-3 万元现金 资助 主要用于完善服务流程 补 充必要的宣传教育工具 加强人员 培训和完善随访等方面 中国妇女发展基金会和中华医学 会计划生育学分会联合颁发 PAC 优质服务或者示范医院牌匾 公司资助, 基金会给予申请医院 1-3 万元启动资金 技术专家对申请医院进行初审和 复审, 并对合格医院颁发牌匾 良好的卫生系统需要强大的政策和管理能力, 以应对各类挑战并且者合理高 效地利用卫生资源 卫生系统很大程度上受到政策制定的影响, 保持其正常运作 需要以政策为导向以及卫生系统各个维度的综合投资 因此 WHO 指出 [70], 良好 的卫生系统运作需要六个关键的因素 : 卫生筹资 卫生人力资源 卫生信息系统 卫生产品和技术 卫生服务提供 领导和治理 利用 卫生系统六要素 模型对上述现行的两种推广模型的管理现状比较, 发现两者在诸多方面存在差异 INPAC 项目对从事计划生育服务的全部医护人员 17

18 进行培训, 有较好的信息录入系统, 且能提供基于循证证据和信息服务和免费的避孕药具 但是在筹资和考核方面也存在缺乏有效经济补偿 持久性监督指导等问题 ;PAC 项目由于前期资金充足, 服务的具体开展较系统合理, 且有规范化的服务流程和物资设备, 这些都为 INPAC 的开展提供了一定的参考 但是由于外部医药公司的参与, 使其筹资 服务提供和考核容易受到其利益的驱动, 有一定的副作用 具体比较详见表 3-2. 表 3-2 INPAC 项目与 PAC 项目管理现状比较 卫生筹资卫生人力资源卫生信息系统卫生产品和技术卫生服务提供领导和治理 INPAC 项目 项目资助为每家医院提供 1 万元, 后 续缺乏长期的经济补偿机制 ; 针对从事计划生育服务的全部医护 人员进行培训, 以便可以在流产的各 个环节提供计划生育服务 ; 目前项目派专人固定提供流产后保 健服务 ; 有短信, 微信推送等多种形式的后 续信息提供和避孕指导 ; 建立有全国性的信息录入系统, 便 于资料的整理和分析 ; 有多种形式的宣教材料和独立安静 的咨询室 ; 主要提供国家免费的避孕药具, 服 务对象可以自由领取, 具有一定的公 益性和外部性 ; 服务内容的制定依赖于最新的循证 证据, 时效性较好 ; 具体服务的提供流程借鉴 PAC 项 目 ; 督导 : 技术专家和项目成员定期对项目医院监督和指导, 并将结果及时反馈 医院层面也会定期考核服务质量和工作量 ; 激励 : 通过增加奖金 外出学习机会等机制鼓励医护人员提供高质量的流产后保健服务 : 持久性 : 项目支持, 督导和激励均不持久 ; PAC 项目基金会资助申请医院 1-3 万元启动资金, 通过自费药品的销售提供后续的经济支持 ; 培训主要针对流产咨询员, 合格者凭证上岗 ; 设有咨询员岗位, 专人提供咨询服务 ; 信息提供和避孕指导仅限于院内, 离院后仅随访 ; 建立有统一的咨询和随访登记本, 需要手写录入 ; 有多种形式的宣教材料和独立安静的咨询室 ; 主要提供自费的避孕药具, 服务对象需自行购买, 且避孕药具来源单一, 易受药品公司利益的驱动 ; 服务内容的制定依赖于 中国流产后计划生育服务指南, 而 指南 是参照 1997 和 2003 年 WHO 的相关文件, 时效性较差 ; 具体服务的提供有明确的流程, 将咨询作为流产登记的必经环节, 以保障咨询服务的可及性 ; 督导 : 技术专家对申请医院进行初审和复审, 并对合格医院颁发牌匾 ; 医院内部无定期检查 ; 激励 : 激励机制与自费药品的处方量有关, 反而对服务质量缺乏有效激励 ; 持久性 : 复审挂牌后便结束考核, 亦不持久 ; 18

19 四 后 2015 中国在安全流产方面的行动方向 ( 一 ) 后 2015 中国国内流产保健服务的行动方向 1 根据 WHO 安全流产政策指南, 借鉴其他国家完善的避孕服务体系和实施策略, 调整中国流产保健相关政策, 通过加强流产后保健和避孕服务的全人群覆盖, 进一步降低本国重复流产率, 改善所有人群, 特别是未婚育龄人群的避孕服务可及性中国的人工流产早已合法化, 同时因为政府支持, 可以较为方便的获得流产服务, 但是这样也导致老百姓对不避孕的后果及危害了解不足, 加之避孕措施不够可及, 特别是在未婚群体和流动人口中, 群众避孕知识缺乏等原因, 造成国内流产数量和重复流产率较高的问题 因此中国今后除了要更加重视避孕节育的宣传教育, 继续提供价廉物美的避孕药具外, 还应借鉴其他国家完善的避孕服务体系和实施策略, 如注重向青年群体, 推行务实综合的避孕节育策略以及大力推广流产后保健服务都可以作为今后中国计划生育治理的重点领域 具体包括 :(1) 重视青少年和未婚人群的生殖健康, 将青少年生殖保健列入政府决策议程, 制定和完善改善青少年未满足的避孕服务需求的政策, 针对青少年群体开展性教育和避孕节育服务和咨询 ; 建立和完善服务机构的设施和流程 ; 采取相应的服务保障措施 ;(2) 对计划生育服务提供者进行全面培训, 包括人际沟通技巧, 避孕和产后 / 流产后保健咨询技巧, 人工流产, 避孕方法提供等方面的内容 ;( 3) 促进多种避孕方法的可及性 ( 包括医院内提供免费药具 ), 在免费药具栏目中新增新型高效避孕药具 ;( 4) 建立相关服务必要的监督指导和管理制度, 配以相关激励机制的建立和落实 ;(5) 改善流产后保健服务推广的卫生筹资方式和支付方式, 以改善服务提供和服务利用 ( 6) 建立中国育龄人群生殖健康信息系统, 规范数据统计口径 2 中国流产后保健服务的推广与卫生系统治理的相关性中国目前在流产后保健服务的推广过程中主要有两种模式, 一种是以证据和行业技术指南为导向的推广模式, 但是这种模式会影响到医院的盈利状况, 因而需要政府介入予以政策和经济方面的支持 另外一种是避孕药具厂商以项目方式进行的推广, 其结果是同时推广药商的产品, 通过扩大市场销售份额而获利, 这一模式需要政府制定有效的规制来调控, 限制商业行为对医疗公益服务的不良影响, 保证广大群众的切身利益, 使服务过程的各个利益体及其行为适时予以干预 19

20 和管控 ( 二 ) 中国在安全流产领域的全球卫生战略 1 积极参与通过安全流产促进妇女生殖健康的全球行动中国和其他国家的经验表明, 人工流产合法化对于降低因不安全流产导致的死亡和伤残具有举足轻重的作用, 中国在国际舞台上应该积极推进人工流产合法化进程及参与健全相关法律法规的活动 2 分享中国在安全流产政策过程, 以及安全流产政策必须与计划生育和生殖健康服务协同推进的经验与教训将中国积累的治理经验与其他国家分享交流, 如免费避孕药具发放 更高效的服务管理 注意未婚青年避孕需求 通过落实避孕减少非意愿妊娠达到预防流产的目的 但中国也有一些教训值得借鉴, 例如 : 政策目标从一开始关注人口控制而不是关注健康 ; 中国避孕节育服务的主要对象是已婚育龄妇女, 使青少年存在巨大的未满足的计划生育需求 ; 中国人工流产的合法化和避孕节育的普遍可及, 方便了人工流产服务的利用, 同时宣传咨询不足, 由此导致了中国重复流产率高的问题 ; 另外, 由于独立的计划生育服务体系使得医院系统不能获得免费的避孕药具, 存在药具管理上的真空, 导致医院避孕服务的公平性受到一定影响 3 协助中低收入国家培养的计划生育技术和管理人员 一支能提供高质量避孕节育服务和管理的专业队伍十分重要, 中国可以积极 承担有需要国家的计划生育人才培养任务, 并从中分享自己在该领域的治理经验 4 为中低收入国家提供合格的避孕节育产品和推广应用方案中国自主研发的避孕药具可以提供给中低收入国家, 满足其需求, 但中国要致力于使这些药具的生产和销售符合国际标准, 才能促成其成为公共产品, 走出国门, 进入其他国家 此外, 中国在国内推广避孕药具的一些方案也值得中低收入国家借鉴参考 5 参照世界卫生组织安全流产技术指南(Safe abortion: technical and policy guidance for health systems), 支持和促进避孕和安全流产方面的全球卫生科研项目, 重点支持以下这些目前本领域仍未确认效果的问题, 包括 [9] : 1) 手术流产和药物流产后随访的有效性评估 ; 2) 药流后避孕药具使用的安全性评价 (IUD\ 避孕针剂 \ 皮下埋植 ); 3) 确定感染性流产后延迟多长时间后放置宫内节育器更安全 ; 4) 评价对流产服务提供者进行激励的作用, 以及这种方法对促进流产后保健服务 20

21 利用的影响 ; 5) 评价不同支付方式对流产后保健服务利用的影响, 以及这些信息是否可以用来为提供更公平的服务做参考 ; 6) 评价通过互联网 O2O 远程医疗, 社会营销和其他类似方式提供流产保健服务对于流产安全性和服务可得性的效果 21

22 五 附录 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图 2-1 图

23 图 2-3 图

24 图 2-5 图

25 图 3-1 图

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