黄书慧, 等. 归芎消异方对卵巢子宫内膜异位症患者术后复发及妊娠情况的影响 43 ( 犘 <0.05). 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 mayhaveefectonpreventingrecurrenceand improvingpregnancyinendometri

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瑟毕
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1 42 复旦学报 ( 医学版 ) Fudan Univ J Med Sci 2017Jan.,44(1) 归芎消异方对卵巢子宫内膜异位症患者术后复发及妊娠情况的影响黄书慧 1 闵淑云 2 朱芝玲 1 ( 1 复旦大学附属妇产科医院中西医结合科上海 ; 2 上海市普陀区妇婴保健院妇产科上海 ) 摘要目的观察归芎消异方对卵巢子宫内膜异位囊肿患者保守性手术后复发及妊娠情况的影响方法采用前瞻性非随机对照研究方法, 将 116 例卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者分为治疗组 (51 例 ) 和对照组 (65 例 ) 治疗组采用归芎消异方口服治疗, 对照组采用达菲林肌肉注射治疗, 疗程为 3~6 个月采用电话及门诊随访的方式随访至术后 2 年比较两组患者的术后复发及妊娠情况结果随访过程中, 治疗组和对照组的复发率分别为 9.8% 和 10.8%, 平均复发时间分别为 (9.60±5.16) 个月和 (10.57±2.94) 个月, 两组的复发情况比较差异无统计学意义治疗组和对照组中有妊娠意愿者的妊娠成功率分别为 70.3% 和 45.7%, 两组比较差异有统计学意义 ( 犘 <0.05) 结论归芎消异方可能有防止卵巢子宫内膜异位囊肿患者术后的复发提高患者的妊娠率的作用关键词子宫内膜异位症 ; 归芎消异方 ; 妊娠率 ; 复发率中图分类号 R 文献标识码 A 犱狅犻 : /j.issn 犈犳犲犮狋狅犳犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵狅狀狉犲犮狌狉狉犲狀犮犲犪狀犱狆狉犲犵狀犪狀犮狔狅犳犲狀犱狅犿犲狋狉犻狅狊犻狊狆犪狋犻犲狀狋狊犪犳狋犲狉狅狆犲狉犪狋犻狅狀 HUANGShu hui 1,MINShu yun 2,ZHUZhi ling 1 ( 1 犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犐狀狋犲犵狉犪狋犲犱犜犆犕犪狀犱犠犲狊狋犲狉狀犕犲犱犻犮犻狀犲, 犗犫狊狋犲狋狉犻犮狊犪狀犱犌狔狀犲犮狅犾狅犵狔犎狅狊狆犻狋犪犾, 犉狌犱犪狀犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔, 犛犺犪狀犵犺犪犻 , 犆犺犻狀犪 ; 2 犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋狅犳犌狔狀犪犲犮狅犾狅犵狔犪狀犱犗犫狊狋犲狋狉犻犮狊, 犕犪狋犲狉狀犪犾犪狀犱犆犺犻犾犱犎犲犪犾狋犺犎狅狊狆犻狋犪犾狅犳犘狌狋狌狅犇犻狊狋狉犻犮狋, 犛犺犪狀犵犺犪犻 , 犆犺犻狀犪 ) 犃犫狊狋狉犪犮狋犗犫犼犲犮狋犻狏犲 Tostudytheefectof 犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 onrecurrenceandpregnancyof endometriosispatientsafteraconservativeoperation. 犕犲狋犺狅犱狊 Onehundredandsixteenpatients withendometriosis whoreceivedlaparoscopicsurgeryand pathologicaldiagnosis werechosedand analysedbyaprospectivenourandomizedcontroledstudy.amongthem,51casesweregiven 犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 oralyandother65caseswereintramuscularlyinjectedwithdiphereline(gnrh a).they weretreatedwiththemedicinefor3-6months,andfolowedupbytelephonecalandoutpatientvisit for2yearsafteroperation.thetwogroupswerecomparedforrecurrencerateandtime,pregnancyrate andtheindicationofsidereaction. 犚犲狊狌犾狋狊 Therecurrenceratesof2 yearsafteroperationin 犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 groupandgnrh agroupwere9.8% and10.8%,respectively.therewasno statisticalysignificantdiferencebetweenthetwogroupsinrecurrencerate.thepregnancyratesof2 yearsafteroperationin 犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 groupandgnrh agroupwere70.3% and45.7%, respectively.therewassignificantstatisticalydiferencebetweenthetwogroupsinpregnancyrate 上海市科委中医重点项目 ( ); 上海市中西医结合临床重大项目 ( 培育项目,ZY3-LCPT ); 上海市中西医结合重点病种建设项目 (zxbz ) Correspondingauthor E mail:zhilingzhu888@126.com

2 黄书慧, 等. 归芎消异方对卵巢子宫内膜异位症患者术后复发及妊娠情况的影响 43 ( 犘 <0.05). 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 mayhaveefectonpreventingrecurrenceand improvingpregnancyinendometriosispatientsaftersurgery. 犓犲狔狑狅狉犱狊 endometriosis; 犌狌犻狓犻狅狀犵犡犻犪狅狔犻犉犪狀犵 ; pregnancyrate; recurrencerate 犜犺犻狊狑狅狉犽狑犪狊狊狌狆狆狅狉狋犲犱犫狔犛犺犪狀犵犺犪犻犛犮犻犲狀犮犲犪狀犱犜犲犮犺狀狅犾狅犵狔犽犲狔犘狉狅犼犲犮狋狅犳犆犺犻狀犲狊犲犕犲犱犻犮犻狀犲 ( ), 犛犺犪狀犵犺犪犻犐狀狋犲犵狉犪狋犲犱犜狉犪犱犻狋犻狅狀犪犾犆犺犻狀犲狊犲犪狀犱犠犲狊狋犲狉狀犕犲犱犻犮犻狀犲犆犾犻狀犻犮犪犾犕犪犼狅狉犘狉狅犼犲犮狋狊 ( 犆狌犾狋犻狏犪狋犻狅狀狆狉狅犼犲犮狋, 犣犢 3 犔犆犘犜 ) 犪狀犱犛犺犪狀犵犺犪犻犐狀狋犲犵狉犪狋犲犱犜狉犪犱犻狋犻狅狀犪犾犆犺犻狀犲狊犲犪狀犱犠犲狊狋犲狉狀犕犲犱犻犮犻狀犲犽犲狔犇犻狊犲犪狊犲狊犆狅狀狊狋狉狌犮狋犻狅狀犘狉狅犼犲犮狋 ( 狕狓犫狕 ). 子宫内膜异位症 (endometriosis,ems) 是指子宫内膜组织 ( 腺体和间质 ) 出现在子宫体以外的部位 EMs 是一种多因素 ( 环境基因免疫等 ) 共同作用所致的性激素依赖的妇科常见病多发病, [1] 10% 的育龄妇女受其影响, 其中有 36%~87% 异 [2] 位内膜存在于卵巢异位子宫内膜来源至今尚未阐明其治疗的根本目的是缩减和去除病灶减轻和控制疼痛治疗和促进生育, 预防和减少复发针对要求保留生育功能的 EMs 患者, 保守性手术治疗是的一种较好的治疗方式, 然而, 术后选择适当药物预防复发调经助孕仍是当前妇科研究的难点目前主要采用激素类药物治疗 EMs, 但激素类药物存在对性腺轴影响大不良反应大且复发率高等弊 [3-4] 端根据辨证辨病相结合, 按照中医治疗作用的特点进行治疗, 在一定程度上为患者提供了更多的治疗选择归芎消异方为复旦大学附属妇产科医院沿用多年的验方, 有效避免了上述弊端, 在临床上使用数十年, 其疗效也逐渐得到患者的认可本研究对其临床效果作进一步的研究, 选取在我院住院手术后病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者, 术后给予归芎消异方治疗, 并与同期给予促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH a) 治疗的患者进行比较, 取得较好的疗效, 其结果报道如下资料和方法诊断标准参照子宫内膜异位症的诊断和治疗规范 [2] 制定, 并经临床妇科检查 ( 三合诊 ) B 超 [5] 腹腔镜检查及病理证实分期方法则采用 1985 年美国生育学会 (AFS) 提出的子宫内膜分期法 (r AFS) 纳入和排除标准纳入标准 : 符合上述诊断标准, 经病理诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿者 ; 年龄在 18~45 岁的女性患者 ; 自愿参加本研究, 并签署知情同意书者排除标准 : 因子宫腺肌病附件炎等引起的盆腔疼痛者 ; 腹壁子宫内膜异位症者 ; 卵巢囊肿病理证实为一般卵巢囊肿卵巢恶性肿瘤者 ; 盆腹腔结核者 ; 合并其他慢性疾病, 如心脑血管肝肾及造血系统等疾病者 ; 孕期或哺乳期者 ; 合并其他妇科内分泌疾病者, 如多囊卵巢综合征 (polycysticovarian syndrome,pcos) 等 ; 男方因素不育者 ; 双侧输卵管切除术后或双侧输卵管结扎术后者一般资料研究对象来自于复旦大学附属妇产科医院 2011 年 1 月至 2012 年 12 月间就诊的经腹腔镜行保留生育功能的保守性手术后病理证实为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者, 共计 116 例分组方法本研究为前瞻性的非随机对照研究, 按照患者自愿选择分组, 将 116 例患者分成归芎消异方组 ( 治疗组,51 例 ) 和 GnRH a 组 ( 对照组,65 例 ) 治疗方法治疗组给予归芎消异方口服归芎消异方组成 : 当归 10g 川芎 6g 炙黄芪 10g 丹参 10g 烫水蛭 3g 赤芍 10g 徐长卿 10g 皂角刺 6g 淫羊藿 10g 遳桃仁 10g 土鳖虫 10g 醋香附 10g 醋延胡索 10g 血竭 1g 组成服法 : 采用中药配方颗粒 ( 由江阴天江药业有限公司提供 ), 于术后第 1~5 天起开始服用, 每日 1 剂, 以开水冲服, 每日分 2 次服用治疗周期为 3~6 个月对照组给予达菲林 ( 即注射用醋酸曲普瑞林, 日本武田药品工业株式会社, 批号 :J , 规格 :3.75 mg/ 支 ) 治疗, 术后第 1~5 天起开始肌肉注射, 每次 1 支, 每 28 天注射 1 次, 共注射 3~6 次观察项目及方法所有患者术后均随访 2 年, 随访截止日期为 2014 年 12 月复发情况复发是指手术将子宫内膜异位病灶切除后又再次长出子宫内膜异位病灶组织, 包括 : (1)EMs 相关症状复发, 如痛经减轻后又加重等 ; (2) 妇科检查再次发现盆腔内包块, 包括深部 EMs

3 44 复旦学报 ( 医学版 ) 2017 年 1 月,44(1) 病灶 ;(3)B 超或盆腔 MRI 检查发现新的盆腹腔内包块, 考虑为 EMs 病灶, 尤其是卵巢 EMs 囊肿 ;(4) 盆腔 MRI 检查发现新的深部 EMs 病灶 ;(5) 因盆腔包块再次行腹腔镜或开腹手术治疗, 取得病灶组织的病理组织学证实为子宫内膜异位组织比较两组患者在术后 2 年内的复发率及平均复发时间妊娠情况有妊娠意愿者术后 2 年内不采取任何方式进行避孕, 可采用促排卵或辅助生殖技术助孕, 比较两组患者的妊娠情况不良反应情况所有患者根据其意愿采用电话及门诊随访方式, 询问患者服药后的反应门诊随访时根据患者实际情况行妇科检查 B 超, 必要时行 MRI 生化检查统计学方法数据应用统计软件 SPSS16.0 进 - 行统计分析计量资料以狓 ± 狊表示, 采用狋检验 ; 计数资料采用 χ 2 检验犘 <0.05 为差异有统计学意义结果表 1 两组基线资料比较犜犪犫 1 犆狅犿狆犪狉犻狊狅狀狅犳犫犪狊犲犾犻狀犲犱犪狋犪犫犲狋狑犲犲狀狋犺犲狋狑狅犵狉狅狌狆狊 Items Treatmentgroup ( 狀 =51) - ( 狓 ± 狊 ) Controlgroup ( 狀 =65) Age(y) 31.65± ±5.61 Course(mo) 16.17± ±2.23 Gravidityandparityhistory Gravidity Parity Cystdistribution Unilateral Hibateral Pregnancyintention Yes No Treatmentcycle(mo) 基线资料 116 例患者中, 治疗组 51 例,r AFS 分期中 Ⅱ 期 11 例,Ⅲ 期 26 例,Ⅳ 期 14 例对照组 65 例,r AFS 分期中 Ⅱ 期 9 例,Ⅲ 期 34 例,Ⅳ 期 22 例对比其平均年龄病程妊娠次数既往生产次数及卵巢内膜样囊肿的分布情况治疗周期妊娠意愿及分期情况, 经统计分析, 差异无统计学意义, 具有可比性 ( 表 1) 复发情况治疗组术后 2 年内共有 5 例复发, 复发率为 9.8%; 对照组复发 7 例, 复发率为 10.8%, 两组间复发率比较差异无统计学意义平均复发时间上, 治疗组为 (9.6±5.16) 个月, 对照组为 (10.57±2.94) 个月, 比较差异无统计学意义妊娠情况两组术后 2 年内成功妊娠者有 35 例, 其中治疗组有 19 例, 全部为自然妊娠, 妊娠成功率为 70.3%; 而对照组有 16 例, 其中有 2 例因术后 1 年仍然不孕而行 IVF ET 成功妊娠, 余均为自然妊娠, 妊娠率为 45.7% 两组比较差异有统计学意义 ( 犘 <0.05) 不良反应在随访过程中, 治疗组有患者诉口服药物口感不佳气味较难闻, 但未发生明显不良反应 ; 对照组中有 4 例患者出现潮热烦躁记忆力减退等不适,1 例患者用药过程中有阴道点滴状出血讨论筛选术后用药 EMs 是生育期妇女的多发病, 且近年来该病发病率呈上升趋势目前保守性手术治疗是针对要求保留生育功能的 EMs 患者的一种较好的治疗方式, 然而, 术后复发率高及不孕仍是临床中所要面临的一个严峻问题, 因此, 手术后用药物继续抑制残存的病灶, 对延缓复发具有非常重要的意义然而, 因缺乏明确的发病机制, 目前, 在 EMs 的治疗上主要采用激素类药物治疗有研究表明, EMs 患者保守性手术治疗后联合应用 GnRH a 辅 [6] 助治疗可明显降低术后复发率, 显著提高妊娠率, 但 GnRH a 抑制内膜生长的作用是可逆的, 停药后 [7] 异位内膜易再次生长而复发, 且 GnRH a 治疗中可能引起一系列不良反应, 如潮热出汗阴道干燥 [8] 骨质疏松等, 给患者的生活带来很多不适, 长期用药还可能危害患者的健康一般认为,EMs 术后的最佳妊娠时期是术后 3 个月 ~1 年, 有妊娠意愿者 [9] 建议尽早妊娠, 患者在采用 GnRH a 治疗过程中不能妊娠, 因此可能延误妊娠时间针对西药的种

4 黄书慧, 等. 归芎消异方对卵巢子宫内膜异位症患者术后复发及妊娠情况的影响 45 种不足, 中医药治疗以其不良反应较小价格低廉的优点, 为患者提供了更多的治疗选择相关系统评价研究结果亦显示, 中药对抑制 EMs 术后复发具有肯定的疗效, 且与西药治疗相比, 中药治疗不良反应 [10] 发生率更低 ; 此外, 中药服药期间不需避孕, 因此不会错过术后的最佳妊娠时机由于中医和现代医学对于疾病的认识角度不同, 中医记载上并无子宫内膜异位症之病名, 根据 EMs 的主要症状及体征, 可将其归属于痛经瘕月经病不孕等范畴中医认为本病或因七情过度, 气郁血结 ; 或因胎产手术所伤, 血溢脉外而成离经之血, 蓄于胞中 ; 或因先天肾气不足, 瘀血阻于冲任, 气血运行不畅所致其主要病机为血瘀 [11] 证治疗上一般以活血化瘀, 消散结为其治疗大法现代研究也证实, 活血化瘀法能够改善 EMs 患者的盆腔微循环, 抑制异位内膜增生分泌和出血, 促进血肿吸收, 软化粘连, 修复瘢痕, 从而改善临 [12] 床症状结合中医传统理论与临床多年的观察研究, 我院曹玲仙俞瑾等名老中医认为,EMs 患者多有先天肾气不足, 后天或因房劳多产房事不节屡伤胎堕胎七情过度, 精血暗耗, 胞脉虚损, 血离经脉, 流注胞外, 瘀阻冲任故而发病在大量的临床实践后创立了经验方归芎消异方, 用于 EMs 术后患者的辅助治疗, 临床上使用十数年获得良好疗效本方在组方上应用当归川芎炙黄芪丹参赤芍桃仁徐长卿皂角刺等益气活血散结消 ; 加淫羊藿香附疏肝补肾, 因病程日久, 加水蛭土鳖虫搜剔入络从药理作用上看, 方中主药之一当归, 现代医学证明它的有效成分主要包括黄酮有机酸挥发油等, 这些都具有抗炎镇痛的作用同时能改善盆腹腔微环 [13] 境, 盆腹腔微环境改善后可抑制子宫内膜的种植增生, 预防 EMs 的复发, 减少盆腹腔粘连, 使 EMs 患者妊娠得到更好的结局川芎一味, 有研究表明其可降低腹腔中的炎性因子 [14], 以减少 EMs 的复发丹参主要成分复杂, 主要包括丹参酮及丹参酚等, 都具有减少炎性因子以抗炎减少体内的氧 [16] 化自由基以抗氧化减轻纤维化等作用淫羊藿则可减少前炎性因子的生成, 从而抑制炎症的 [18] 发展因此, 从中医的辨证施治方面看归芎消异方具有益肾活血化瘀通络的作用, 可起到改善 EMs 患者的痛经等症状, 促进患者妊娠从西医的化学机制看归芎消异方有抑制炎性因子的产生, 减轻盆腹腔粘连改善盆腹腔内环境等的作用, 从而抑制 EMs 的复发, 增强妊娠中西医结合治疗犈犕狊本研究选取了经手术确诊卵巢子宫内膜异位囊肿患者, 术后分别给予中药归芎消异方及达菲林治疗, 随访其 2 年内的复发及妊娠情况研究结果表明, 两组患者的复发情况比较差异无统计学意义 ; 两组有妊娠意愿的患者中, 归芎消异方组的妊娠成功率高于达菲林组 ( 犘 <0. 05) 此结果提示: 归芎消异方可能有防止 EMs 患者术后的复发提高患者的妊娠率的作用此外, 经动物实验证实, 给予 EMs 大鼠模型生理剂量和高剂量的归芎消异丸灌胃, 可显著减少内异症病灶的体积, 且呈现剂量依赖性相比其他中药方剂, 例如温肾消汤散结镇痛胶囊等, 归芎消异方能够更显著的减小病灶的体积同时, 研究显示归芎消异丸治疗可以增加 CD4:CD8 比率, 表明它可以通过增强细胞介导免疫反应而发挥清除异位细胞的 [19] 作用综合评估此前的临床观察数据与药效学研究结论, 在预防 EMs 患者术后复发及促进妊娠作用方面, 中药归芎消异方有一定的优越性, 且无明显不良反应, 安全性高, 值得临床进一步深入探讨参考文献 [1] BULUNSE.Endometriosis [J]. 犖犲狑犈狀犵犑犕犲犱,2009, 360(3): [2] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症的诊断和治疗规范 [J]. 中华妇产科杂志, 2007,42(9): [3] OZKANS,ARICI A.Advances in treatment options of endometriosis[j] 犌狔狀犲犮狅犾犗犫狊狋犲狋犐狀狏犲狊狋犻犵,2009,67(2): [4] VERNON MW,WILSON EA.Studies on the surgical inductionofendometriosisintherat.[j] 犉犲狉狋犻犾犛狋犲狉犻犾犻狋狔, 1985,44(5): [5] AMERIANFERTILITYSOCIETY. Revised American Fertility Society classification ofendometriosis:1985[j]. 犉犲狉狋犻犾犛狋犲狉犻犾犻狋狔,1985,43(3): [6] ZHAORH,LIU Y,TAN Y.Chinese medicineimproves postoperative quality oflifein endometriosis patients:a randomizedcontroledtrial[j]. 犆犺犻狀犑犐狀狋犲犵狋犻狏犲犕犲犱,2013, 19(1): [7] 李芹, 仇姝. 子宫内膜异位症腹腔镜术后药物辅助治疗的临床分析 [J]. 现代医药卫生,2008,24(23): [8] 郑彦, 赵瑞华.GnRH a 抑制子宫内膜异位症保守术后复发的国外研究进展 [J]. 中国妇幼保健,2010,25(33):4939

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BuletinofSoiland WaterConservation Vol.38,No.3 Jun.,2018 & X R( + 1, 1, < 1,=> 3 (1. E^ IFTU ^,NO ; 2.NO\ ^,NO ;3.NO B`a -

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