社会 狀狅狋狅狏犲狉狔犲狋. 犠犺犪狋犺犪狊犫犲犲狀犲犿狆犻狉犻犮犪犾狔犮狅狀犳犻狉犿犲犱犻狊狋犺犲狆狅狊犻狋犻狏犲犮狅狉狉犲犾犪狋犻狅狀犫犲狋狑犲犲狀犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲狌狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪犾狋犺狅狌犵犺犱犻狉犲犮狋犪狊狊狅犮犻犪狋犻狅狀狊犫犲

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1 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 社会 CJS 第 34 卷 基于浙江省的实证研究 刘晓婷 摘要 : 本研究根据 2010 年浙江省城乡老年人口生活状况调查的数据认为, 对于老年人的社会医疗保险问题, 不仅要关注保险覆盖面的扩大, 更应关注不同保险项目参保老人之间的健康平等 在揭示医疗服务使用与健康水平负向关系这一主效应的基础上, 研究发现, 职工医保作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉可以改善使用较多医疗服务老人的健康水平, 新农合的作用则相反 研究希望对医疗保险的改革思路进行反思, 全民医保的改革思路不仅是医疗服务可及性的提高, 更应该是不同社群享有平等的医疗福利, 并最终促进健康结果的平等 关键词 : 医疗保险健康水平医疗服务使用社会支持健康平等 犜犺犲犐犿狆犪犮狋狅犳犛狅犮犻犪犾犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲狅狀犎犲犪犾狋犺犗狌狋犮狅犿犲狊犪犿狅狀犵犗犾犱犲狉犃犱狌犾狋狊 : 犃狀犈犿狆犻狉犻犮犪犾犛狋狌犱狔犻狀犣犺犲犼犻犪狀犵犘狉狅狏犻狀犮犲, 犆犺犻狀犪犔犐犝犡犻犪狅狋犻狀犵 犃犫狊狋狉犪犮狋 : 犇犲犫犪狋犲狊犪犫狅狌狋狋犺犲狉犲犾犪狋犻狅狀狊犺犻狆狊犫犲狋狑犲犲狀犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲, 犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲狌狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪狀犱犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犻狀狋犺犲犲犿狆犻狉犻犮犪犾狊狋狌犱犻犲狊犪狋犺狅犿犲犪狀犱犪犫狉狅犪犱犪狉犲 作者 : 刘晓婷浙江大学公共管理学院 ( 犃狌狋犺狅狉 : 犔犐犝犡犻犪狅狋犻狀犵, 犛犮犺狅狅犾狅犳犘狌犫犾犻犮犃犳犪犻狉狊, 犣犺犲犼犻犪狀犵犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔 ) 犈 犿犪犻犾 : 狕犼狌. 犲犱狌. 犮狀 本研究获得国家自然科学基金项目 老年护理保障需求 成本与筹资机制研究 ( ) 国家社会科学基金青年项目 社会分层理论视角下维护弱势社会群体健康权益研究 (12 犆犛犎 020) 的资助 [ 犜犺犻狊狉犲狊犲犪狉犮犺狑犪狊狊狌狆狆狅狉狋犲犱犫狔狋犺犲狆狉狅犼犲犮狋 犚犲狊犲犪狉犮犺狅狀狋犺犲犇犲犿犪狀犱, 犆狅狊狋犪狀犱犉犻狀犪狀犮犻狀犵犕犲犮犺犪狀犻狊犿狅犳犔狅狀犵 犜犲狉犿犆犪狉犲犛犲犮狌狉犻狋狔犳狅狉狋犺犲犈犾犱犲狉犾狔 狅犳狋犺犲犖犪狋犻狅狀犪犾犖犪狋狌狉犪犾犛犮犻犲狀犮犲犉狅狌狀犱犪狋犻狅狀 ( ), 犪狀犱狋犺犲狆狉狅犼犲犮狋 犚犲狊犲犪狉犮犺狅狀犘狉狅狋犲犮狋犻狅狀狅犳犎犲犪犾狋犺犚犻犵犺狋狊犳狅狉犞狌犾狀犲狉犪犫犾犲犌狉狅狌狆狊狌狀犱犲狉狋犺犲犜犺犲狅狉犲狋犻犮犪犾犘犲狉狊狆犲犮狋犻狏犲狅犳犛狅犮犻犪犾犛狋狉犪狋犻犳犻犮犪狋犻狅狀 狅犳犢狅狌狋犺犘狉狅犼犲犮狋狅犳犖犪狋犻狅狀犪犾犛狅犮犻犪犾犛犮犻犲狀犮犲犉狌狀犱 (12 犆犛犎 020).] 本文数据来自浙江省老龄工作委员会和老龄科研中心的 2010 年浙江省城乡老年人口生活状况调查 感谢香港中文大学黄洪教授对本文的悉心指导, 以及 社会 匿名评审专家的意见和建议 文责自负 193

2 社会 狀狅狋狅狏犲狉狔犲狋. 犠犺犪狋犺犪狊犫犲犲狀犲犿狆犻狉犻犮犪犾狔犮狅狀犳犻狉犿犲犱犻狊狋犺犲狆狅狊犻狋犻狏犲犮狅狉狉犲犾犪狋犻狅狀犫犲狋狑犲犲狀犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲狌狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪犾狋犺狅狌犵犺犱犻狉犲犮狋犪狊狊狅犮犻犪狋犻狅狀狊犫犲狋狑犲犲狀犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犪狉犲狀狅狋犮犾犲犪狉. 犗狀犾狔狑犺犲狀犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犺犪狊狋犺犲犻犿狆狉狅狏犲犿犲狀狋狅犳狆犲狅狆犾犲 狊犺犲犪犾狋犺犪狊犻狋狊狌犾狋犻犿犪狋犲犵狅犪犾犮犪狀犻狋犫犲狊犪犻犱犪狊犫犲犻狀犵犲犳犲犮狋犻狏犲犪狀犱犳犪犻狉. 犎狅狑犲狏犲狉, 犲狓犪犿犻狀犻狀犵犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犻狊犪犫狊犲狀狋犻狀狋犺犲犪狊狊犲狊狊犿犲狀狋狅犳狋犺犲犮狌狉狉犲狀狋犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲狉犲犳狅狉犿. 犜犺犲狅狌狋犮狅犿犲狊狅犳狊狋犪狋犻狊狋犻犮犪犾犪狀犪犾狔狊犲狊狅犳狋犺犲犱犪狋犪狅犳 2010 犛犪犿狆犾犻狀犵犛狌狉狏犲狔狅犳狋犺犲犛狋犪狋狌狊狅犳狋犺犲犈犾犱犲狉犾狔犻狀犝狉犫犪狀犪狀犱犚狌狉犪犾犆犺犻狀犪 ( 犣犺犲犼犻犪狀犵犘狉狅狏犻狀犮犲 ) 狊狌犵犵犲狊狋犲犱狋犺犪狋狋犺犲狊狅犾犲犮狅狀犮犲狀狋狉犪狋犻狅狀狅狀犲狓狆犪狀犱犻狀犵犻狀狊狌狉犪狀犮犲犮狅狏犲狉犪犵犲狑狅狌犾犱狀狅狋犫犲犲狀狅狌犵犺. 犕狅狉犲犻犿狆狅狉狋犪狀狋犾狔, 犪狋犲狀狋犻狅狀狊犺狅狌犾犱犫犲犵犻狏犲狀狋狅狋犺犲犲狇狌犪犾犻狋狔犻狀犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲犪狀犱犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犪犮狉狅狊狊犱犻犳犲狉犲狀狋犻狀狊狌狉犪狀犮犲狆犾犪狀狊. 犃狅狀犲 狑犪狔犃犖犗犞犃犪狀犪犾狔狊犻狊犱犲犿狅狀狊狋狉犪狋犲犱狌狀犲狇狌犪犾犱犻狊狆犪狉犻狋犻犲狊犻狀狆犪狉狋犻犮犻狆犪狋犻狅狀犻狀犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲狆犾犪狀狊犪狀犱犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犪犿狅狀犵狋犺犲狅犾犱犲狉犪犱狌犾狋狊. 犕狌犾狋犻狆犾犲犾犻狀犲犪狉狉犲犵狉犲狊狊犻狅狀狊狊犺狅狑犲犱狋犺犲狊犻犵狀犻犳犻犮犪狀犮犲狅犳犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犮狅狏犲狉犪犵犲犪狊犪狀犻狀犱犲狆犲狀犱犲狀狋狏犪狉犻犪犫犾犲犻狀狆狉犲犱犻犮狋犻狀犵犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犫狌狋狋犺犻狊狊犻犵狀犻犳犻犮犪狀犮犲狑犪狊狉犲狆犾犪犮犲犱犫狔狋犺犲狊犻犵狀犻犳犻犮犪狀狋犲犳犲犮狋狊狅犳狊狆犲犮犻犳犻犮犻狀狊狌狉犪狀犮犲狆犾犪狀狊. 犃狀犪犾狔狊犲狊狅犳狋犺犲犻狀狋犲狉犪犮狋犻狅狀狊狉犲狏犲犪犾犲犱犪犿犪犻狀狀犲犵犪狋犻狏犲狉犲犾犪狋犻狅狀狊犺犻狆犫犲狋狑犲犲狀犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲狌狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪狀犱犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊犫狌狋犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲, 犪狊犪犿狅犱犲狉犪狋狅狉, 犮狅狌犾犱犻犿狆狉狅狏犲狋犺犲犺犲犪犾狋犺狊狋犪狋狌狊狅犳狋犺犲狅犾犱犲狉犪犱狌犾狋狊狑犺狅狌狋犻犾犻狕犲犱犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲犿狅狉犲, 犪犾狋犺狅狌犵犺狋犺犲犲犳犲犮狋狅犳狋犺犲犖犲狑犚狌狉犪犾犆狅狅狆犲狉犪狋犻狏犲犕犲犱犻犮犪犾犛狔狊狋犲犿 ( 犖犚犆犕犛 ) 狑犪狊犻狀狋犺犲狅狆狆狅狊犻狋犲犱犻狉犲犮狋犻狅狀. 犜犺犲犿犲犱犻犪狋犻狀犵犲犳犲犮狋狊狅犳犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲狅狀狅犾犱犲狉犪犱狌犾狋狊 犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊狑犲狉犲犪犳狌狀犮狋犻狅狀狅犳狋犺犲犻狀犱犻狏犻犱狌犪犾犪狀犱狊狋狉狌犮狋狌狉犪犾犳犪犮狋狅狉狊狊狌犮犺犪狊狊狅犮犻狅 犲犮狅狀狅犿犻犮狊狋犪狋狌狊犪狀犱狀狌犿犫犲狉狅犳犮犺狉狅狀犻犮犱犻狊犲犪狊犲狊犫狌狋狊狅犮犻犪犾狊狌狆狆狅狉狋犪狀犱狊狅犮犻犪犾狀犲狋狑狅狉犽狊狊犺狅狌犾犱犫犲犻狀犮犾狌犱犲犱犪狊犻狀犳犾狌犲狀犮犻狀犵犳犪犮狋狅狉狊犪狊狑犲犾. 犜犺犻狊狊狋狌犱狔犺犪狊犮狅狀犮犾狌犱犲犱狋犺犪狋狉犲犳犾犲犮狋犻狀犵狌狆狅狀狋犺犲犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲狉犲犳狅狉犿犻狊狀犲犲犱犲犱犪狊狋犺犲狌狀犻狏犲狉狊犪犾犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犻狊狀狅狋狅狀犾狔狋狅犻犿狆狉狅狏犲狋犺犲犪犮犮犲狊狊犻犫犻犾犻狋狔狋狅狋犺犲狊犲狉狏犻犮犲犻狀狋犺犲犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲狊狔狊狋犲犿犫狌狋犪犾狊狅狋狅犵狌犪狉犪狀狋犲犲狋犺犲犲狇狌犪犾犿犲犱犻犮犪犾狑犲犾犳犪狉犲犲狀狋犻狋犾犲犿犲狀狋犪犮狉狅狊狊犱犻犳犲狉犲狀狋狊狅犮犻犪犾犵狉狅狌狆狊, 犪狀犱狌犾狋犻犿犪狋犲犾狔, 狋狅狅犫狋犪犻狀犲狇狌犪犾犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊. 犃狋狆狉犲狊犲狀狋, 犺狅狑犲狏犲狉, 犖犚犆犕犛狉犲狊狌犾狋犻狀犵犳狉狅犿狋犺犲犱犻犳犲狉犲狀狋犻犪狋犲犱狋狉犲犪狋犿犲狀狋犻狀犱犻犳犲狉犲狀狋犻狀狊狌狉犪狀犮犲狆犾犪狀狊犪狀犱狋犺犲狏狌犾狀犲狉犪犫犻犾犻狋狔狅犳狋犺犲狌狉犫犪狀狅犾犱犲狉犪犱狌犾狋狊狑犻狋犺犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱狋犺狅狊犲狑犻狋犺狅狌狋犻狀狉犲犮犲犻狏犻狀犵犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲犫犲狀犲犳犻狋狊犺犪狏犲犾犲犱狋狅狋犺犲犻狉狆狅狅狉犲狉犺犲犪犾狋犺犪狀犱狋犺犲犻狉犻狀犳犲狉犻狅狉狊狋犪狋狌狊犻狀狋犲狉犿狊狅犳犲狇狌犪犾犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲狊. 犓犲狔狑狅狉犱狊 : 犺犲犪犾狋犺犻狀狊狌狉犪狀犮犲, 犺犲犪犾狋犺狅狌狋犮狅犿犲, 犺犲犪犾狋犺犮犪狉犲狌狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀, 狊狅犮犻犪犾狊狌狆狆狅狉狋, 犺犲犪犾狋犺犲狇狌犪犾犻狋狔 194

3 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 一 一个未完的争论 : 医疗保险与医疗服务使用及健康水平的关系 2012 年的最新数据显示, 中国城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项社会医疗保险参保人数已达 13 亿, 覆盖了 95% 以上的城乡居民 1 由此可见, 社会医疗保险在参保率方面已接近全民覆盖 很多研究已证明, 医疗保险覆盖率的扩大有利于降低病人的疾病负担和增加医疗服务的使用 ( 犇犪狏犻狊,1991; 犎犪狀犺, 1994; 犓狑犪犮犽, 犲狋犪犾.,2004; 犕犲犲狉犪狀犱犚狅狊犲狀,2004) 但是, 医疗保险覆盖面的扩大和健康水平的关系却存在较大争议 一些研究表明, 拥有医疗保险有助于提高健康水平 ( 犆犪狉犱, 犇狅犫犽犻狀犪狀犱犕犪犲狊狋犪狊,2008; 犇犲犮犽犲狉犪狀犱犚犲犿犾犲狉,2005; 犔犻犮犺狋犲狀犫犲狉犵,2002), 但还有一些研究认为医疗保险的扩展并非一定提高健康水平 ( 犅狉狅狑狀, 犅犻狀犱犿犪狀犪狀犱犔狌狉犻犲,1998; 犔犲狏狔犪狀犱犕犲犾狋狕犲狉,2004) 在实证研究中, 无论是医疗服务的可及性还是实际的使用量, 医疗保险对医疗服务使用的正向效应比较明确 在医疗服务的可及性方面, 是否拥有医疗保险是最显著的影响因素之一 ( 犉狉犲犲犿犪狀, 犲狋犪犾., 2008; 犐狀狊狋犻狋狌狋犲狅犳犕犲犱犻犮犻狀犲,2001) 在医疗服务的实际使用量方面, 有保险的人比没有保险的人的医疗服务资源使用频率更高 ( 犎狅犳犿犪狀犪狀犱犘犪狉犪犱犻狊犲,2008; 犠犲犻狊狊犿犪狀犪狀犱犈狆狊狋犲犻狀,1993; 饶克勤,2000) 例如高军等 ( 犌犪狅, 犚犪狏犲狀犪狀犱犜犪狀犵,2007) 使用 年的数据测量了中国老人社会群体住院服务的使用, 有医疗保险的老人是无保险老人的两倍左右 拥有医疗保险对医疗服务使用的影响在弱势社群中更为显著 ( 犆犺犲狀, 犲狋犪犾.,2007; 犝狀犵犪狉狅犪狀犱犉犲犱犲狉犿犪狀,2009), 例如老人群体和因病致贫者 ( 犇犲犮犽犲狉犪狀犱犚犲犿犾犲狉,2005) 既然医疗保险可以提高医疗服务的使用, 但为什么以往研究却表明医疗保险在对健康水平的直接影响上存在争议? 笔者认为, 原因主要有以下三点 第一, 医疗保险本身具有复杂性, 而且有多个维度 不同的保障水平对健康的影响不同, 因此, 即使是通过实验或者类实验方法测出的保险对健康的影响, 也只是被限定在某个特定的范围内 ( 犓犲犲犾犲狉, 犲狋犪犾., 1. 参见 :2012 年 2 月中国医改办公室公布的数据 195

4 社会 ; 犆犪狉犱, 犲狋犪犾.,2008) 在有医疗保险的社会群体中, 由于保险机制规定了不同的共付比例 ( 犮狅狆犪狔犿犲狀狋狊 ) 免赔额 ( 犱犲犱狌犮狋犻犫犾犲狊 ) 等, 不同的保障水平和保险项目对参保者的医疗行为也有不同的影响 ( 犆犺犲狀犵犪狀犱犆犺犻犪狀犵,1998; 王延中 龙玉其,2010; 高建民等,2011) 第二, 健康水平本身也是极其复杂和多元构造的, 采用不同的健康变量会得到不同的研究结果 卡德等 ( 犆犪狉犱, 犲狋犪犾.,2008) 通过自然实验设计测量了保险覆盖面扩大对老人健康水平的影响, 结果显示, 保险覆盖面的扩大有助于提高自我报告的健康水平 ( 狊犲犾犳 狉犲狆狅狉狋犲犱犺犲犪犾狋犺 ), 而对死亡率没有统计上的显著影响 如果缺乏对健康水平强有力的测量方法, 那么在解释结果的时候就要格外当心, 特别是得到医疗保险对健康没有统计显著性的结果时, 很可能是因为用死亡率来代表健康过于粗糙了 ( 不够敏感 ), 没有反映出真实的健康变化程度 ( 犔犲狏狔犪狀犱犕犲犾狋狕犲狉,2004) 第三, 医疗保险可能作为一个中间变量 ( 犿狅犱犲狉犪狋狅狉 ), 对医疗服务使用和健康水平之间的关系起到调节作用, 而这个作用恰恰被以往的实证研究忽视 鉴于此, 本研究认为, 是否有资格享有医疗保险只是问题的一个方面, 不同保险项目的待遇差别会影响具体的医疗服务使用与健康结果 在中国, 社会医疗保险也是依据人群划分并建立在身份差别基础之上 比如, 城镇职工 城镇居民 农村居民 农民工等, 不同人群享有不同的保障水平和补贴标准 一些研究表明, 城镇职工基本医疗保险的筹资水平和费用补偿水平都远高于城镇居民基本医疗保险与新农合 ; 城镇职工基本医疗保险参保者的医疗服务使用 ( 患病率 就诊率 次均费用等 ) 均高于其他两个社会医疗保险项目的参保者 ( 吕文洁,2009; 张研等,2013) 老年人作为具有较高医疗需求的弱势社群, 其人口比重通常可以解释医疗卫生费用和公共年金支出变化的 92%( 乌日图,2004) 2010 年的中国第六次人口普查数据显示, 在 60 岁以上的老年人口中, 不健康 的老人占全部老年人口的 16.85%,2 但医疗保障制度却缺乏足够的准备与回应 而且老人的医疗保险待遇并不是统一的资格享有, 而是体现了身份的差别 : 参加城镇职工基本医疗保险和公费医疗的离退休老人享有最高的医疗保障待遇, 而农村老人和城镇非退休老人则依据缴费贡献的差 2. 数据是根据国家统计局公布的 2010 年第六次人口普查数据计算得出 196

5 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 别仅被待遇较低的医疗保险项目覆盖 老年人较高的医疗保障覆盖率建立在不公平的待遇基础上, 医疗服务使用方面的公平又因较高的自付比率而降低 ( 犠犪狀犵, 犲狋犪犾.,2005) 因此, 不同项目参保老人之间保障权益的不平等和需要的不被满足是深层次的不公平 这就需要我们识别各保险项目参保老人的特征, 分析这种差别化的医疗保险政策分别对老人医疗服务使用和健康水平产生了哪些影响 要想终结以上争论, 我们必须清醒地意识到, 医疗保险只是影响老人健康水平众多社会决定因素之一, 它们之间的关系还会受到其他因素的制约 如社会经济地位影响老年人的医疗服务使用与健康水平 ( 犕犪狉犿狅狋,2004; 犚狌犱犽犻狀犪狀犱犕犪狉犽犻犱犲狊,2002; 犛犿犻狋犺,1999); 中国的城乡户籍差别也是重要的影响因素 ( 王俊等,2008; 阎萍,2008); 社会支持是老年人疾病发生率与死亡率等健康指标的重要预测变量 ( 犓犪狊犾,1977; 犛狋狉狅犲犫犲, 犲狋犪犾.,1982) 总之, 现有研究对影响老年人健康水平的社会因素已有许多探讨, 但对医疗保险在其中所起的作用缺乏足够的检视, 特别是不同保障项目参保者之间医疗福利权利与健康结果的不公平未得到足够重视 这也是中国医疗保障制度改革从关注覆盖面的扩大向提高制度公平性转型的重要议题 鉴于此, 本研究提出如下两个问题 : 首先, 不同医疗保障项目参保老人之间在医疗服务使用与健康水平维度是否以及存在怎样的差异 ; 其次, 这种差异是如何形成的, 即有哪些决定因素影响老年人健康水平和医疗服务使用, 医疗保险在其中起怎样的作用 为了回答以上问题, 本研究对 2010 年中国城乡老年人口生活状况调查 3 中的浙江省调查数据进行分析 首先考察不同医疗保险类型参保老人的基本特征, 然后通过方差分析探讨不同医疗保险项目参保老人的医疗服务使用差别和健康水平差别, 再通过多元线性回归的统计方法识别老人健康水平的影响因素, 最后通过交互作用分析识别医疗保险对老人医疗服务使用和健康水平关系的调节作用 二 各医疗保险项目参保老人的健康不平等在过去的 10 多年中, 中国城乡医疗保障覆盖面不断扩大, 农村老人的参保率从 2000 年的 8.9% 上升到 2006 年的 44.7%,2010 年已经达到 3. 该调查采用按总体比例的等概率抽样 ( 犘狉狅犫犪犫犻犾犻狋狔犘狉狅狆狅狉狋犻狅狀犪犾狋狅犛犻狕犲犛犪犿狆犾犻狀犵, 犘犘犛 ) 框架进行抽样, 浙江省总样本为 2950 份 ( 其中农村样本 1500 份, 城镇样本 1450 份 ) 197

6 社会 了 98.3% 新型农村合作医疗基本实现全覆盖; 城镇老年人享受基本医疗保障的比率达到 95.3%, 比 2000 年提高了 40% 4 作为沿海经济发达地区, 浙江省医疗保障的发展不仅体现在覆盖面的扩大上, 还在提高保障待遇和促进城乡统筹方面进行了有益的探索, 真正触及了医疗保险改革的核心 截至 2011 年 4 月, 浙江省各项医疗保险参保率为 92%, 所有县 市 区最高支付限额均达到全国农民人均纯收入的 6 倍以上, 所有统筹地区均实施了门诊统筹制度, 基层医疗卫生机构门诊费用报销比例接近 30%, 而且所有县 市 区均实现了统筹区域内医疗费用实时结报 5 以上这些宏观数字反映的是社会医疗保险改革对整体老人医疗保障的改进程度 具体而言, 各医疗保险项目参保老人在基本特征 医疗服务使用和健康水平方面所存在的差距, 则体现了不同社会保险参保老人社群之间的健康不平等 ( 一 ) 老人的基本特征在总样本中,49.5% 的老人参加了新型农村合作医疗,36.1% 的老人参加了城镇职工基本医疗保险和公费医疗,8.8% 的老人参加了城镇居民基本医疗保险,0.4% 的老人参加了商业医疗保险, 还有 5.2% 的老人没有任何医疗保障 6 由表 1 我们可以识别出 无保障 老人的特征 : 高龄 女性 无配偶 农村户籍 收入和受教育程度均较低 此外, 在拥有医疗保险的老人当中, 我们也可以看到不同保险项目参保老人的特征 : 与职工医保参保老人相比较, 新农合参保老人的受教育程度较低, 城镇居民医保保护的女性老人和低收入老人较多 如果比较收入水平, 无保障老人的平均收入 ( 无论是家庭收入还是个人收入 ) 最低, 职工医保参保者的平均收入最高 有趣的是, 仅从收入均值看, 新农合参保老人的平均收入高于城镇居民医保的参保老人 也就是说, 在社会经济地位上, 城镇没有正规工作的老人比农村老人还要弱势 这一数据进一步打破了城镇老人的医疗保险购买能力一定比 4. 数据来源 :2010 年我国城乡老年人口追踪调查报告, 全国老龄工作委员会办公室,2012 年 7 月 10 日, 网址 : 犺狋狆 :// 狑狑狑. 犮狀犮犪狆狉犮. 犵狅狏. 犮狀 / 5. 数据来源 : 浙江省医疗改革办公室,2011 年 4 月 12 日 6. 由于中国的医疗保障体系依然以 社会医疗保险 为主, 所以对于既拥有 社会医疗保险 又有 商业医疗保险 的老人, 本研究将其划入 社会医疗保险 的各项目组别, 这里 商业医疗保险 参保者指只拥有商业医疗保险而无社会医疗保险的老人 198

7 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 表 1: 各保险项目参保老人的基本特征 城镇职工基本医疗保险 ( 含公费医疗 ) 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险 商业医疗保险 无保障 年龄 ( 岁 ) 性别 (%) 女性 男性 婚姻状况 (%) 有配偶 无配偶 户口 (%) 农村户口 非农户口 收入 ( 元 ) 家庭收入 个人收入 受教育程度 (%) 不识字 私塾或小学 中专或高中 大专 大学及以上 注 : 家庭收入包括出租房屋收入和征地补贴 ; 个人收入由劳动与社会保障 收入 金融与租金收入 救助补贴 转移性收入以及其他收入组成 农村老人强的论断, 从一个侧面支持了不分城乡, 将新农合与城镇居民医保统一的政策变革 当然, 这可能与浙江省的区域独特性有关, 作为东部沿海经济发达地区, 随着城镇化进程的加快与农村第三产业的扩展, 城乡居民的收入差距已进一步缩小 ( 二 ) 医疗保险类型与老人的医疗服务使用的不平等 本研究用医疗开支操作化医疗服务使用, 在调查中, 涉及被访老人医疗开支的变量主要有三个 : 当年看病和住院的总花费 保险支付的费用与个人负担的费用 总样本看病平均花费为 元, 医疗保险平均支付 元, 个人平均负担 元 而使用过医疗服务 ( 看过病或住过院 ) 的老人看病平均支出为 元, 其中医疗保险平均支出 元, 个人平均支付 元 图 1 反映了各医疗保险项目参保者的平均医疗费用支出情况 由此可见, 城镇职工基本医疗保险参保老人的住院和看病总花费均值 ( 元 ) 与保险平均支出 ( 元 ) 均远高出其他保险项目 没有保障的老人平均个人负担 ( 元 ) 最高, 其次为新农 199

8 社会 图 1: 不同保险类型的参保者医疗开支均值比较 ( 单位 : 元 ) 合参保老人的平均个人医疗费用负担 ( 元 ) 为了更准确地考察以上各种保险类型参保老人医疗开支的差别, 本文引入一元方差分析的方法, 分别比较三个变量 ( 总开支 保险支付 个人负担 ) 的均值在各保险类型间的差别 由表 2 可见, 各组看病和住院总花费均值中, 至少有一组均值与其他组之间存在统计上的显著差异 ( 犉 =11.198, 狆 <0.05); 各组保险支出均值中也至少有一组均值与其他组之间存在统计上的显著差异 ( 犉 =9.121, 狆 <0.05) 但是, 各保险项目参保者个人平均支出之间并无统计上的显著差异 ( 犉 =0.310, 狆 =0.871) 通过犘狅狊狋犎狅犮检验分别对每两组进行比较, 城镇职工基本医疗保险参保老人看病和住院的总花费 [ 犕 = ,95% 犆犐 ( )] 显著高于新农合参保老人 [ 犕 = ,95% 犆犐 ( )] 与无保障老人 [ 犕 = ,95% 犆犐 ( )] 的总医疗开支 城镇职工基本医疗保险的保险平均支付 [ 犕 = ,95% 犆犐 ( )] 在统计上显著高于新农合 [ 犕 =394.80,95% 犆犐 ( )] 和城居医保 [ 犕 =914.50,95% 犆犐 ( )] 的平均保险支付 从个人支出的绝对值看, 虽然无保障老人的个人平均支出最高, 但并没有显示出与其他组别在统计上的显著差别 引入老人的 个人疾病负担 这一变量后, 各参保项目组别的均值之间显示了统计上的显著差异 ( 犉 =6.037, 狆 <0.05) 犘狅狊狋犎狅犮检验显示, 新农合参保老人 200

9 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 看病和住院总花费 ( 元 ) 城镇职工基本医疗保险 表 2: 方差分析结果 新型农村合作医疗 医疗保险类型 城镇居民基本医疗保险 商业医疗保险 无保障 犉 ( 犱犳 ) 犘狏犪犾狌犲 (4,2735) 保险支出 ( 元 ) (4,2014) 个人支出 ( 元 ) (4,2052) 个人疾病的经济负担 (4,1853) 注 : 个人疾病经济负担用 老人个人医疗支出占家庭收入的比率 测量 [ 犕 =0.640,95% 犆犐 ( )] 与无保障老人 [ 犕 =0.345,95% 犆犐 ( )] 的个人疾病负担均值都显著高于职工医保 [ 犕 = 0.065,95% 犆犐 ( )] 与商业医保 [ 犕 =0.061,95% 犆犐 ( )] 参加者的个人疾病负担均值 这一结果进一步说明了城镇职工基本医疗保险的待遇水平最高, 且与其他项目相比, 该保障项目切实降低了老年人及其家庭的疾病负担 与之相反, 参加新型农村合作医疗的农村居民及无保障老人依然承担着相对较高的疾病经济负担, 现行的医疗保险资源分配格局并未降低这些弱势社群的医疗开支压力, 医疗保险制度的公平性亟须得到重视并加以提高 ( 三 ) 医疗保险类型与健康水平的不平等社会科学对健康水平的研究主要集中于身体和心理的健康状况, 并在人们所生活的不同社会文化 社会阶层 社会族群 社会性别与社会网络下进行解释 ( 犇犪狏犻犲狊,1996) 具体而言, 老年人的健康水平测量主要有自我评价的健康水平 ( 犃狀犵犲犾犪狀犱犉狉犻狊犮狅,2002) 日常活动功能能力量表 ( 犑狅犺狀狊狅狀犪狀犱犠狅犾犻狀狊犽狔,1993) 健康相关的生活质素量表 ( 犠犪狉犲犪狀犱犌犪狀犱犲犽,1998), 以及心理健康测量量表等 在以往的研究中, 自评健康状况和日常生活能力得到了较多运用, 但对老年人心理健康的社会解释较少 为了弥补以往研究中对 健康水平 测量的不足, 本研究采取了多元化的概念, 把健康水平操作化为 3 个变量 7 自评 7. 本应采用 健康相关的生活质素 ( 犎犲犪犾狋犺 犚犲犾犪狋犲犱犙狌犪犾犻狋狔狅犳犔犻犳犲 ) 这一变量来检验老人健康福利 ( 犺犲犪犾狋犺狑犲犾 犫犲犻狀犵 ) 的变化, 但受到二手数据的限制, 无法采用该研究设计 201

10 社会 身体状况 日常生活能力 ( 身体健康 ) 和社会心理风险因素 ( 心理健康 ) 8 这里的健康水平既包括身体健康也包括精神健康, 将健康水平的不同维度分开测量, 使我们可以清晰地看到不同保险项目分别对老年人身体健康与心理健康的具体影响 首先, 由图 2 各保险项目参保老年人的自感健康状况可见, 没有保障老人的自感健康状况较差, 认为 很差和较差 的比率最高 (25.7%), 其次是新农合与城居医保的参保者 ( 分别为 19.9% 与 18.4%), 而商业医疗保险参保老人的自评身体状况较好 尽管职工医保参加者具有较好的社会经济地位, 认为自己身体 较好和很好 的老人在新农合与城居医保中的比率 ( 分别为 41.9% 与 40.6%) 仍略高于其在职工医保中的比率 (39.8%) 其次, 日常生活能力量表是用来测量维持日常生活和处理日常事务的基本功能, 共 16 项, 分值越高表示日常生活能力越强 ( 犆狉狅狀犫犪犮犺 狊犃犾狆犺犪 : 0.932) 通过比较各组的均值发现, 城镇职工基本医疗保险参保者身体健康水平最高 (46.06), 其次为商业保险 (45.38), 再次为城镇居民医保 (44.81) 和新农合 (44.15), 无保障老人的日常生活能力均值最低 (43.32) 单因素方差分析结果显示, 以上各组之间至少有一组样本均值与其他组均值间存在显著差异 ( 犉 =20.388, 狆 <0.05) 犘狅狊狋犎狅犮犜犲狊狋狊显示, 城镇职工基本医疗保险参保老人平均身体健康程度在统计上显著高于新型农村合作医疗 城镇居民医疗保险和没有保障的老人 在心理健康方面, 社会心理风险因素量表通过了可靠性检验 ( 犆狉狅狀犫犪犮犺 狊犃犾狆犺犪 :0.857), 均值是 32.49, 中值是 33( 分值范围是 9-45, 分值越高, 社会风险因素越小, 心理健康水平越高 ) 与日常生活能力相类似, 职工医疗保险参保者显示出最高的心理健康水平 (34.31), 其次是商业医疗保险 (33.50) 不同的是, 无保障老人 (32.61) 的平均心理健康水平高于新农合 (31.26) 与城镇居民基本医疗保险 (31.60) 的参保者 单因素方差分析结果显示, 以上各组之间至少有一组样本均值与其他组均值间存在显 8. 其中, 自评身体状况 是五分量表 身体功能能力 采用犐犃犇犔狊量表, 老人自己报告处理以下 16 项日常事务的能力 吃饭 穿衣 上厕所 上下床 扫地 日常购物 做饭 洗衣 提起 20 斤重物 管理个人财务 步行 3-4 里 洗澡 在室内走动 上下楼梯 使用电话和乘坐公交车 ; 社会心理风险因素 采取对以下 9 项风险的担心程度来测量 没有生活费来源 生病时没有钱治病 需要时没有人照料 社会不安定 子女不孝 养老金不够养老 子女失业 交通不安全和生病时治愈不了 202

11 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 著差异 ( 犉 =26.075, 狆 <0.05) 犘狅狊狋犎狅犮犜犲狊狋狊显示, 城镇职工基本医疗保险参保老人平均心理健康水平在统计上显著高于新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的参保老人 这说明, 较高的保障水平有助于降低老人心理的担心程度和心理疾病的风险 与身体健康结果不同, 无医疗保障老人的心理健康均值并未呈现与其他保障项目的显著差异 图 2: 各保险项目参保老人的自感健康状况 (%) 三 老人健康水平的多元线性回归模型由上文可知, 健康水平的不同维度在各保险项目参保老人之间呈现出不同特点, 因此, 有必要针对健康水平的不同维度建立分层多元线性回归模型, 探索老人健康水平的影响因素 ( 见表 4) 其中, 模型 1 的因变量是自我报告的健康水平, 模型 2 解释身体健康水平, 模型 3 预测心理健康水平, 模型 4 因变量 整体健康水平 是由前三个维度组合而创建的变量 9 本研究所选取的自变量在微观层面主要有年龄 社会经济地位 10( 包括受教育程度 家庭收入 ) 慢性病种数 ; 在中观层面是社会支持 本社区是否拥有社区医疗机构 ; 在宏观层面主要选取的因素是本研究最为关心的 医疗保险 ( 变量描述性结果参见表 3) 回归分析对缺失值的处理采用犔犻狊狋狑犻狊犲剔除方法, 模型经检验不存在多重共线性问题 通过初步的多元线性回归分析, 在微观部分剔除了统计上不显著的人口学变量, 包括性别和婚姻状况 9. 整体健康 的构建 : 首先将 身体功能能力量表 与 心理风险因素量表 重新编码为 5 分的定序变量 ( 狅狉犱犻狀犪犾狏犪狉犻犪犫犾犲 ), 再将其与 自评健康水平 ( 五分量表 ) 合并为一个反应综合健康水平的变量 10. 在以往的文献中, 社会经济地位是影响老人健康水平的重要个人因素, 教育水平和收入水平被认为是社会经济地位的重要测量指标 ( 犅犾犪狌犪狀犱犇狌狀犮犪狀,1967). 203

12 社会 变量 表 3: 回归模型中所用变量的描述性统计结果 样本 均值 ( 标准差 ) 最小值最大值解释 因变量 自评身体状况 (0.877) 分定序变量 身体功能能力 (5.663) 心理风险因素 (7.563) 9 45 量表犆狉狅狀犫犪犮犺 狊犃犾狆犺犪 = 量表犆狉狅狀犫犪犮犺 狊犃犾狆犺犪 = 整体健康水平 (0.898) 定序变量 自变量 年龄 (7.647) 连续变量 受教育程度 (1.121) 分定序变量 户口类型 (0.500) 0 1 虚拟变量,1= 城镇户口 家庭收入 ( ) 连续变量 慢性病种数 (1.915) 0 16 连续变量 社会支持 (18.694) 是否拥有社区医疗机构 是否有医疗保险 城镇职工基本医疗保险 ( 含公费医疗 ) (0.437) (0.221) (0.481) 0 1 新农合 (0.500) 0 1 城镇居民基本医疗保险 (0.283) 0 1 商业医疗保险 (0.041) 0 1 无保障 (0.221) 0 1 看病和住院的总花费 ( ) 连续变量 医疗保险支出 ( ) 连续变量 量表犆狉狅狀犫犪犮犺 狊犃犾狆犺犪 =.795 虚拟变量,1= 本社区有医疗机构 虚拟变量,1= 拥有医疗保险 虚拟变量,1= 参加职工医保 虚拟变量,1= 参加新农合虚拟变量,1= 参加新农合虚拟变量,1= 有商业医保虚拟变量,1= 无任何医疗保障 注 : 本研究计算家庭收入时考虑到家庭规模, 参考了犗犈犆犇的 等值家庭收入 ( 犈狇狌犻狏犪犾犲狀犮犲犛犮犪犾犲 )( 犎犪犵犲狀犪犪狉狊, 犲狋犪犾.,1994) 计算公式为 等值家庭收入 = 家庭收入 /[1+0.5( 同吃同住的配偶 + 同住的父母数 + 同吃同住的儿子数 + 同吃同住的儿媳数 + 同吃同住的女儿数 + 同吃同住的女婿数 )+0.3( 同吃同住的孙子女 外孙子女数 )] 204

13 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 除去保险因素, 模型 1 表明 4 个自变量 ( 年龄 受家庭收入 慢性病 2 种数 社会支持 ) 统计上显著地预测因变量 自我报告的健康水平 [ 犚 =0.174, 犉 (12,1240)=21.793, 狆 <0.001] 这个模型总共可以解释 17.4% 因变量的变异程度 比较各自变量的标准化回归系数可以发现, 慢性病种数 对预测 自我报告健康水平 的贡献最大 ( β = , 狋 = , 狆 <0.01); 其次为 社会支持 ( β =-0.063, 狋 = 2.380, 狆 =0.017) 不考虑医疗保险变量, 模型 2 显示 6 个自变量 ( 年龄 教育程度 慢性病种数 户口 社会支持 拥有社区卫生机构 ) 统计上显著地预测因变量 身体功能能力 [ 犚 2 =0.229, 犉 (12,1198)=29.719, 狆 <0.001] 模型可以解释 22.9% 因变量的变异程度 比较标准化回归系数, 我们可以看到, 年龄与身体健康的负向关系对 身体功能能力 的解释力最强 ( β =-0.311, 狋 = , 狆 <0.01); 其次为 慢性病的种数 : 控制其他变量, 老人所患慢性病每增加一种, 意味着身体功能能力下降 个标准差 此外, 一个有趣的发现是, 在控制其他自变量的前提下, 城镇户籍的老人比农村户籍老人的身体功能差 而户籍因素在其他三个回归模型中并未显示统计上对健康水平的成功预测 同样是先不考虑保险因素, 模型 3 说明有 5 个自变量 ( 年龄 家庭收入 慢性病种数 社会支持与社区服务机构 ) 对 心理健康水平 的解释具有统计的显著性, [ 犚 2 =0.120, 犉 (12,1189)=13.471, 狆 <0.01] 模型可以解释 12.0% 因变量的变异程度 这里与模型 1 和模型 2 不同的结论是老年人随着年龄的提高而担心的生活问题减少, 心理健康水平提高, 而身体功能能力与自评健康水平却呈现逐步下降的趋势 模型 4 表明除户籍外的所有自变量对 整体健康水平 的解释都具有统计上的显著性,[ 犚 2 = 0.241, 犉 (12,1152)=30.548, 狆 <0.01] 从以上 4 个模型中, 我们发现 社会支持 因素对老年人健康水平的每一个维度都呈现了一致性的正向作用, 以及 慢性病种数 与健康水平的负向效应 这是保险因素之外对老人身心健康影响的重要的社会决定因素 有关医疗保险对老人健康水平的影响, 相较于其他保险项目, 城镇职工基本医疗保险在模型 1 模型 3 模型 4 中最为显著, 且标准化回归系数高于其他保险项目 本研究也把 是否拥有医疗保险 纳入模型, 结果该变量无论在哪个模型中均并未呈现出统计上的显著影响, 也就 205

14 社会 是说, 有医疗保险的老人并不一定比没有的老人健康水平更高 但是否拥有城镇职工基本医疗保险则可以显著地预测老人的健康水平 商业医疗保险的系数虽然在模型 1 模型 3 模型 4 中通过了统计性检验, 但是其标准化回归系数较低, 制约了其预测作用 需要强调的是, 在模型 2 对身体功能能力的预测中, 任何保险项目的回归系数都未呈现出统计上的显著效应 也就是说, 以慢性病而引发的身体功能能力障碍并未受到现有医疗保障制度的影响 医疗保障制度所处理的疾病风险与身体功能能力下降而引起的失能风险要加以区分, 长期护理保障制度才是解决失能老人照料需求的对症之策 变量 表 4: 老年人健康水平的多元线性回归结果 模型 1 自我报告的健康水平 模型 2 身体功能能力 模型 3 心理风险因素 模型 4 整体健康水平 β ( 狊. 犲.) β ( 狊. 犲.) β ( 狊. 犲.) β ( 狊. 犲.) 年龄 (0.003) (0.017) 0.190(0.028) (0.003) 教育水平 0.032(0.020) 0.082(0.109) 0.045(0.174) 0.094(0.019) 家庭收入 0.062(0.000) (0.000) 0.074(0.000) 0.067(0.000) 慢性病种数 (0.010) (0.057) (0.090) (0.010) 户口 0.031(0.120) (0.647) 0.009(1.041) (0.112) 社会支持 0.063(0.001) 0.075(0.006) 0.113(0.010) 0.129(0.001) 社区卫生机构 0.015(0.066) 0.064(0.355) 0.055(0.594) 0.070(0.064) 城镇职工医保 0.426(0.402) 0.283(2.279) 0.555(3.565) 0.588(0.403) 城镇居民医保 0.335(0.404) 0.162(2.290) 0.301(3.585) 0.363(0.405) 新农合 0.234(0.406) 0.103(2.305) 0.237(3.598) 0.263(0.407) 商业医疗保险 0.071(0.313) 0.012(1.829) 0.094(2.703) 0.083(0.317) 无保障 0.162(0.413) 0.070(2.342) 0.231(3.667) 0.197(0.414) 常数 犖 犚 注 : 显著性水平, 狆 <0.01, 狆 <0.05, 狆 <0.10 综上所述, 这些自变量在对健康水平的不同维度的预测方面呈现出一些异同 相同点包括 : 社会支持在每一个模型中都呈现较强的正向作用, 得到越多社会支持的老人就显示出越高的健康水平 ; 拥有慢性病的种数越多的老人, 其身体健康和心理健康状况越差 ; 本社区有医疗机构的老人其健康结果比其他老人好 不同点有 : 家庭收入对身体功能能力没有显现统计上的显著影响 ; 但是家庭收入越高的老人对生活担心的程度就越低, 心理健康水平越高 户口在除模型 2 之外的所有 206

15 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 模型中均未呈现统计上的显著性, 城乡户籍不再是直接影响老年人身心健康的重要变量 四 医疗保险作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉 11: 交互作用分析以上统计分析揭示了 是否拥有医疗保险 对健康水平的预测并没有显示出统计上的显著效应, 而具体的医疗保险项目对身体健康和心理健康水平才显示出了统计上的显著影响 为了检验医疗保险 医疗服务使用与健康水平三者之间的关系, 除了考察医疗保险与老年人健康水平的直接效应, 我们还需要加进医疗服务使用, 继续考察医疗保险的作用 这里我们继续假设 : 医疗保险作为一个犿狅犱犲狉犪狋狅狉, 对 医疗服务使用 与 健康水平 的关系起到调节作用 于是我们通过交互作用分析来探讨 医疗保险 的交互效应 ( 犻狀狋犲狉犪犮狋犻狅狀犲犳犲犮狋 ) ( 一 ) 城镇职工医保 作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉首先, 由表 5 的主效应分析可见, 过去一年的医疗服务使用越多, 意味着当下的健康水平越差, 即医疗服务的使用并未提高自评健康水平 这一结论当然不排除 健康水平 测量的有限性, 我们缺乏一个综合反映老年人健康的指标 ( 如 健康相关的生活质素量表 ) 另一个重要原因可能是由于较差的 医疗服务 效果和质素 既然医疗服务的使用与健康水平呈现负的效应, 那么 职工医保 作为一个犿狅犱犲狉犪狋狅狉是否可以调节二者的关系?( 研究假设见图 3) 表 5 显示加入交互作用导致模型的解释力增加 1.5% 图 3: 研究假设 : 职工医保 作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉 11. 犕狅犱犲狉犪狋狅狉在中文中没有统一的翻译, 为避免其与犿犲犱犻犪狋狅狉的歧义和含混, 故本文直接使用英文名称, 不做翻译 ( 下同 ) 207

16 社会 表 5: 交互效应分析结果 ( 职工医保作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉 ) 自评健康水平 身体功能能力 β ( 犛犈 ) β ( 犛犈 ) 看病和住院的总花费 (0.000) (0.000) 职工医保 0.022(0.035) 0.169(0.228) 职工医保 看病住院的总花费 0.390(0.000) 0.286(0.000) 犆狅狀狊狋犪狀狋 犚 犚犆犺犪狀犵犲 注 : 显著性水平 : 狆 <0.01, 狆 <0.05, 狆 <0.10 从表 5 与图 4 可见, 交互效应表明医疗支出对健康水平的影响在有职工医保和没有职工医保的两组老人中呈现不同的特点 : 如果拥有职工基本医疗保险, 则可以缓解医疗开支对健康水平的影响 也就是说, 在医疗支出较高的老人中, 拥有职工基本医疗保险的老人比没有职工医疗保险的老人, 显示出更高的自评健康水平 图 4: 职工医保 与 医疗服务使用 对 自评健康水平 的影响 12 ( 二 ) 新农合 作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉 有趣的是, 如果把 新农合 作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉, 则会呈现与 职工医保 相反的作用 ( 见表 6 图 5) 在高医疗使用支出的老年人群体中, 新农合参保 12. 犡轴看病和住院的总花费是连续变量, 所谓的高和低只是针对中值而言, 方便观察有职工医保与无职工医保两组的交互作用, 并非意味着自变量为二分变量, 下同 208

17 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 者比其他保险项目参保者显示出了更低的 自评健康水平 这进一步说明, 新农合这一保险计划并未有效地改善参保老年人的身体健康水平 这可能是由于新农合因筹资水平较低导致了保障水平较低, 其作为一种大病保障项目, 只补偿住院和大病的医疗费用 ( 对门诊费用的补贴微乎其微 ), 新农合报销越多, 则表示身体健康程度越差, 往往都是重症才会住院治疗 相反, 职工医保 可以缓和医疗服务使用增加对健康水平下降的直接作用 这意味着, 拥有城镇职工基本医疗保险的老人与其他保险参保老人相比, 即使医疗开支同样较高, 却会显示出较好的健康结果 表 6: 交互作用分析 ( 新农合作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉 ) 自评健康水平 身体功能能力 β ( 犛犈 ) β ( 犛犈 ) 看病和住院总花费 (0.000) (0.000) 新农合 0.008(0.034) (0.220) 新农合 看病和住院总花费 (0.000) (0.000) 犆狅狀狊狋犪狀狋 犚 犚犆犺犪狀犵犲 注 : 显著性水平 : 狆 <0.01, 狆 <0.05, 狆 <0.10 图 5: 新农合 与 医疗服务使用 对 自评健康水平 的影响 综上所述, 社会医疗保险因素的检视, 将讨论从以往文献中对 覆盖面 的关注, 扩展到不同保险项目之间的保障差别 同样作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉的 职工医保 与 新农合, 却在对 医疗总花费 与 健康水平 关系的调节中呈现完全相反的结果 职工医保 对医疗花费造成 209

18 社会 健康水平下降的缓解与 新农合 对医疗开支造成健康水平下降的恶化形成鲜明对比 不同保障项目之间反差如此之大, 揭示了整合现有的医疗保险项目 建立公平的全民医保的迫切性与必要性 在中国, 社会医疗保险因素不再仅仅代表 有没有保障 这一社会福利因素, 因为是否有医疗保障在量化分析中已经显示不出统计上的显著差别 我们看到, 同为被保险者, 却因为参加保障项目的不同而显示出健康水平的不平等性 参加何种保障层次的保险项目要依据职业身份地位 户籍与缴费能力, 并不是机会公平的自由选择 这意味着, 并不是有钱就可以享受较高的医疗保障服务, 并拥有较好的健康水平 与世界上大多数实行社会医疗保险的国家类似, 我们也正在从选择性的 分割的医疗保险项目逐渐朝着全民医保的目标改革 但是, 新农合与职工医保的差距说明, 全民医保绝不仅是保险项目的全民覆盖, 而是通过公平的医疗保障权益, 促进老人更加公平地享有医疗服务使用, 最终实现更加公平的健康结果 五 结论和讨论在以往的研究中, 保险的覆盖面作为影响老人医疗服务使用需求和健康水平的重要预测变量而被运用 但是, 拥有医疗保险只是健康公平的一个方面, 不同项目参保老人之间保障权益的不平等和需要的不被满足才是更深层次的不公平 本研究的 是否拥有城镇职工基本医疗保险 取代 是否拥有医疗保险 对老人健康水平的成功预测, 其实质很可能是医疗保险保障水平在起作用, 因为城镇职工基本医疗保险的保障范围最广 补偿比率最高 因此, 城镇职工基本医疗保险对医疗服务需求所发挥的作用也明显高于其他保险形式 ( 刘国恩等,2011) 这个研究发现之所以重要, 是因为以往的研究均以是否拥有医疗保险作为预测健康水平的重要变量, 但当绝大部分人都拥有了医疗保险资格后, 更为重要的就是医疗保险的保障水平 在中国医疗保险改革的过程中, 因为还没有拉平各保险项目之间的报销水平, 城镇职工基本医疗保险的保障范围最宽 保障水平最高, 因此, 该项目的参保老人在回归分析中显示出比其他群体更高的健康结果 交互作用分析也显示, 城镇职工基本医疗保险作为一个犿狅犱犲狉犪狋狅狉, 可以调节医疗开支对健康水平的影响 : 拥有城镇职工基本医疗保险的老 210

19 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 人与其他保险的参保老人相比, 即使同样医疗总费用很高, 却显现更好的健康结果, 从而缓解老人因看病而带来的后顾之忧 ; 可是 新农合 作为犿狅犱犲狉犪狋狅狉, 却呈现相反的作用, 这进一步揭示了建立实质公平的全民医保的必要性 另一方面, 我们也发现医疗保险改革并未降低个人的经济负担, 各保险项目参保老人个人自付的比率依然很高 医疗保险较高的自负比率 医疗费用控制的低效率, 甚至其在降低医疗贫穷方面所发挥的作用, 依然令人担忧 ( 犢犻狆犪狀犱犎狊犻犪狅,2009) 2009 年新医改方案启动, 强化了 补需方 的改革思路, 基本医疗保障作为增加政府卫生支出的重点方向之一,8500 亿元的新增预算中有三分之二用于补需方, 解决弱势社会群体的医疗保障问题 : 包括解决城镇职工基本医疗保险中的历史遗留问题, 提高城乡居民医疗补贴和巩固医疗救助制度, 帮助低收入者参保, 援助无力承担的自负部分 犠犎犗也评价中国的医改是从 国家的退出 转变为 国家的再介入 ( 顾昕,2010) 但正如以往研究所示, 改革把增加财政投入作为解决中国医疗问题的做法, 并不意味着会有更好的健康结果 ( 犚犪犿犲狊犺犪狀犱犠狌,2009) 因此, 对医疗保险的角色反思在于, 不同保险项目的待遇差别造成的新农合 城居医保参保老人及无保障老人在医疗福利待遇中的弱势进一步导致了较差的健康水平, 造成基于健康结果公平而言的弱势地位 本研究另一个重要发现是, 在社会医疗保险对老人健康水平影响的回归模型中, 我们通过比较标准化回归系数发现, 保险因素对老人健康水平的解释作用低于其他一些社会决定因素与社会支持因素 首先, 疾病特征的变化与慢性病 失能对弱势老年人地位的恶化, 呼吁健康公平不再是基于 看病 住院 的医疗资源使用公平, 而是基于需要的整体健康结果公平 其次, 社会支持因素显著地提高老年人的身体健康 心理健康和自我报告的健康水平 社会支持因素之所以重要, 是因为老人不仅面临着较高的疾病风险, 也面临着与过去社会支持资源的分裂 一些产生压力的生命事件或过程 ( 如丧偶 退休 ) 有可能改变老人的社会支持网络, 使他们失去重要的社会支持 而中国现行的社会医疗保险以个人为参保单位, 于是政策干预更多地关注个人因素, 忽略了个人在家庭 社区 单位等中扮演的角色, 这种忽略进一步影响了社会医疗保险的实施效果 这需要我们在医疗保险改革过程中, 不仅关心个人福利待遇的变化, 还要关照社会支持网络的建构和维护, 通过社会保险政策来动员家 211

20 社会 人 朋友等社会网络对老人的经济 实物和精神支持 最后, 户籍不再是一个影响老人健康水平的重要预测变量, 这进一步说明在浙江省因城乡分割的户籍制度造成的老人健康不公平正在缩小 绝大多数城镇职工基本医疗保险参保老人都是城镇户口, 而且拥有职工医保代表退休前有一份正规的工作, 处于较高的社会经济地位, 因此, 我们要清醒地意识到城镇职工基本医疗保险对健康水平的预测作用背后真正起作用的因素, 很可能是深层次的社会不公平 在方法上, 本研究并没有消除 城镇职工基本医疗保险 的内生性问题 ( 犠犪犵狊狋犪犳犪狀犱犔犻狀犱犲犾狅狑,2008), 按保险项目划分的老年人群体的健康不平等很可能是由于社会经济地位的不平等 卫生资源配置的不公平和社会支持网络的不健全造成的 也就是说, 本研究依然坚信健康不平等的社会因果论立场 ( 犌狅犾犱犿犪狀,2001; 王甫勤,2011), 但在这一医疗社会学的讨论语境下增加了社会保险政策对老人健康公平作用的探讨, 为增加弱势老人以结果为导向的实质健康公平提出了具有现实意义的启示 这样的研究思路也为从根本上扭转 中国的医疗改革不成功 的局面提供了出路和突破口 当然, 本研究还存在一定局限, 例如, 横截面数据不足以测量医疗保险 医疗服务使用与健康水平之间的因果关系 ; 健康水平的测量也需要进一步发展可以反映老年人综合身体状况的指标 ; 浙江样本分析结果可否推论到全国的代表性问题也有待探讨 这些不足希望在未来基于全国追踪数据的研究中加以完善 参考文献 ( 犚犲犳犲狉犲狀犮犲狊 ) 高建民 稽丽红 闫菊娥 王明奇 三种医疗保障制度下居民医疗服务可及性分析 [ 犑 ]. 中国卫生经济 (2): 顾昕 公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归 [ 犑 ]. 中国社会科学 (2): 刘国恩 蔡春光 李林 中国老人医疗保障与医疗服务需求的实证分析 [ 犑 ]. 经济研究 (3): 吕文洁 我国医疗保险分布的公平性研究 : 基于 年犆犎犖犛微观调查数据 [ 犑 ]. 山西财经大学学报 (8): 饶克勤 中国城市居民医疗服务利用影响因素的研究 四部模型的基本理论及应用 [ 犑 ]. 中国卫生统计 (2):7-10. 王甫勤 社会流动有助于降低健康不平等吗?[ 犑 ]. 社会学研究 (2): 王俊 昌忠泽 刘宏 中国居民卫生医疗需求行为研究 [ 犑 ]. 经济研究 (7): 王延中 龙玉其 中低收入群体医疗服务需求的特点 问题与对策 基于 1642 户中低收入家庭调查 [ 犑 ]. 中国卫生政策研究 (3):

21 社会医疗保险对老年人健康水平的影响 乌日图 医疗保障制度国际比较 [ 犕 ]. 北京 : 化学工业出版社. 阎萍 我国老年人呢的球衣行为分析 [ 犑 ]. 人口与发展 (6):85, 张研 张耀光 张亮 三大基本医疗保障制度保障能力差异分析 [ 犑 ]. 中国卫生经济 (2): 犃狀犵犲犾, 犚狅狀犪犾犱犑. 犪狀犱犕犻犮犺犲犾犲犔. 犉狉犻狊犮狅 犛犲犾犳 犃狊狊犲狊狊犿犲狀狋狊狅犳犎犲犪犾狋犺犪狀犱犉狌狀犮狋犻狅狀犪犾犆犪狆犪犮犻狋狔犪犿狅狀犵犗犾犱犲狉犃犱狌犾狋狊. 犐狀犕狌犾狋犻犮狌犾狋狌狉犪犾犕犲犪狊狌狉犲犿犲狀狋犻狀犗犾犱犲狉犘狅狆狌犾犪狋犻狅狀狊, 犲犱犻狋犲犱犫狔犑狅犺狀犎. 犛犽犻狀狀犲狉. 犖犲狑犢狅狉犽 : 犛狆狉犻狀犵犲狉 : 犅犾犪狌, 犘犲狋犲狉犕. 犪狀犱犗. 犇狌犱犾犲狔犇狌狀犮犪狀 犜犺犲犃犿犲狉犻犮犪狀犗犮犮狌狆犪狋犻狅狀犪犾犛狋狉狌犮狋狌狉犲. 犖犲狑犢狅狉犽 : 犜犺犲犉狉犲犲犘狉犲狊狊. 犅狉狅狑狀, 犕犪狉犵犪狉犲狋犈, 犃狀犱狉犲狑犅. 犅犻狀犱犿犪狀, 犪狀犱犖犻犮狅犾犲犔狌狉犻犲 犕狅狀犻狋狅狉犻狀犵狋犺犲犆狅狀狊犲狇狌犲狀犮犲狊狅犳犝狀 犻狀狊狌狉犪狀犮犲 : 犃犚犲狏犻犲狑狅犳犕犲狋犺狅犱狅犾狅犵犻犲狊. 犕犲犱犻犮犪犾犆犪狉犲犚犲狊犲犪狉犮犺犚犲狏犻犲狑 55(2): 犆犪狉犱, 犇犪狏犻犱, 犆犪狉犾狅狊犇狅犫犽犻狀, 犪狀犱犖犻犮狅犾犲犕犪犲狊狋犪狊 犜犺犲犐犿狆犪犮狋狅犳犖犲犪狉犾狔犝狀犻狏犲狉狊犪犾犐狀狊狌狉犪狀犮犲犆狅狏犲狉犪犵犲狅狀犎犲犪犾狋犺犆犪狉犲犝狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀 : 犈狏犻犱犲狀犮犲犳狉狅犿犕犲犱犻犮犪狉犲. 犜犺犲犃犿犲狉犻犮犪狀犈犮狅狀狅犿犻犮犚犲狏犻犲狑 98(5): 犆犺犲狀, 犔犻犽狑犪狀犵, 犠犻狀狀犻犲犢犻狆, 犕犻狀犵 犆犺犲狀犵犆犺犪狀犵, 犎狌犻 犛犺犲狀犵犔犻狀, 犛犺狔犺 犇狔犲犔犲犲, 犢犪 犔犻狀犵犆犺犻狌, 犪狀犱犢狌 犎狊狌犪狀犔犻狀 犜犺犲犈犳犲犮狋狊狅犳犜犪犻狑犪狀 狊犖犪狋犻狅狀犪犾犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲狅狀犃犮犮犲狊狊犪狀犱犎犲犪犾狋犺犛狋犪狋狌狊狅犳犈犾犱犲狉犾狔. 犎犲犪犾狋犺犈犮狅狀狅犿犻犮狊 16(3): 犆犺犲狀犵, 犛犺狅狌 犎狊犻犪犪狀犱犜狌狀犵 犔犻犪狀犵犆犺犻犪狀犵 犇犻狊狆犪狉犻狋狔狅犳犕犲犱犻犮犪犾犆犪狉犲犝狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪犿狅狀犵犇犻犳犲狉犲狀狋犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲犛犮犺犲犿犲狊犻狀犜犪犻狑犪狀. 犛狅犮犻犪犾犛犮犻犲狀犮犲犪狀犱犕犲犱犻犮犻狀犲 47(5): 犇犪狏犻犲狊, 犘犺犻犾犻狆 犛狅犮犻狅犾狅犵犻犮犪犾犃狆狆狉狅犪犮犺犲狊狋狅犎犲犪犾狋犺犗狌狋犮狅犿犲狊. 犐狀犎犲犪犾狋犺犗狌狋犮狅犿犲狊 : 犅犻狅犾狅犵犻犮犪犾, 犛狅犮犻犪犾, 犪狀犱犈犮狅狀狅犿犻犮犘犲狉狊狆犲犮狋犻狏犲狊, 犲犱狋犻犲犱犫狔犎犲犾犲狀犕. 犕犪犮犫犲狋犺. 犗狓犳狅狉犱 : 犗狓犳狅狉犱犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔犘狉犲狊狊 : 犇犪狏犻狊, 犓犪狉犲狀 犐狀犲狇狌犪犾犻狋狔犪狀犱犃犮犮犲狊狊狋狅犎犲犪犾狋犺犆犪狉犲. 犜犺犲犕犻犾犫犪狀犽犙狌犪狉狋犲狉犾狔 69 (2): 犇犲犮犽犲狉, 犛犪狀犱狉犪犔. 犪狀犱犇犪犺犾犻犪犓. 犚犲狀狋犻犲狉 犎狅狑犕狌犮犺犿犻犵犺狋犝狀犻狏犲狉狊犪犾犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲犚犲犱狌犮犲犛狅犮犻狅犲犮狅狀狅犿犻犮犇犻狊狆犪狉犻狋犻犲狊犻狀犎犲犪犾狋犺? 犃犆狅犿狆犪狉犻狊狅狀狅犳狋犺犲犝犛犪狀犱犆犪狀犪犱犪. 犃狆狆犾犻犲犱犎犲犪犾狋犺犈犮狅狀狅犿犻犮狊犪狀犱犎犲犪犾狋犺犘狅犾犻犮狔 3(4): 犉狉犲犲犿犪狀, 犑狅狊犲狆犺犇., 犛狉犻犽犪狀狋犺犓犪犱犻狔犪犾犪, 犑犪狀犻犮犲犉. 犅犲犾, 犪狀犱犇犻犪狀犲犘犕犪狉狋犻狀 犜犺犲犆犪狌狊犪犾犈犳犲犮狋狅犳犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲狅狀犝狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪狀犱犗狌狋犮狅犿犲狊犻狀犃犱狌犾狋狊 : 犃犛狔狊狋犲犿犪狋犻犮犚犲狏犻犲狑狅犳犝犛犛狋狌犱犻犲狊. 犕犲犱犻犮犪犾犆犪狉犲 46(10): 犌犪狅, 犑狌狀, 犑狅犪狀狀犪犎. 犚犪狏犲狀, 犪狀犱犛犺犲狀犵犾犪狀犜犪狀犵 犎狅狊狆犻狋犪犾犻狕犪狋犻狅狀犪犿狅狀犵狋犺犲犈犾犱犲狉犾狔犻狀犝狉犫犪狀犆犺犻狀犪. 犎犲犪犾狋犺犘狅犾犻犮狔 84 (2-3): 犌狅犾犱犿犪狀, 犖狅狉犲犲狀 犛狅犮犻犪犾犐狀犲狇狌犪犾犻狋犻犲狊犻狀犎犲犪犾狋犺 : 犇犻狊犲狀狋犪狀犵犾犻狀犵狋犺犲犝狀犱犲狉犾狔犻狀犵犕犲犮犺犪狀犻狊犿狊. 犃狀狀犪犾狊狅犳狋犺犲犖犲狑犢狅狉犽犃犮犪犱犲犿狔狅犳犛犮犻犲狀犮犲狊 (954): 犎犪犵犲狀犪犪狉狊, 犃犾犱犻犑. 犕., 犓犾犪犪狊犱犲犞狅狊, 犪狀犱犕. 犃狊犵犺犪狉犣犪犻犱犻 犘狅狏犲狉狋狔犛狋犪狋犻狊狋犻犮狊犻狀狋犺犲犔犪狋犲 1980 狊 : 犚犲狊犲犪狉犮犺犅犪狊犲犱狅狀犕犻犮狉狅犱犪狋犪. 犔狌狓犲犿犫狅狌狉犵 : 犗犳犻犮犲犳狅狉犗犳犻犮犻犪犾犘狌犫犾犻犮犪狋犻狅狀狊狅犳狋犺犲犈狌狉狅狆犲犪狀犆狅犿犿狌狀犻狋犻犲狊. 犎犪狀犺, 犅犲狋犺 犎犲犪犾狋犺犆犪狉犲犝狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀 : 犜犺犲犈犳犲犮狋狅犳犈狓狋犲狀犱犻狀犵犐狀狊狌狉犪狀犮犲狋狅犃犱狌犾狋狊狅狀犕犲犱犻犮犪犻犱狅狉犝狀犻狀狊狌狉犲犱. 犕犲犱犻犮犪犾犆犪狉犲 32(3): 犎狅犳犿犪狀, 犆犪狋犺犲狉犻狀犲犪狀犱犑狌犾犻犪犘犪狉犪犱犻狊犲 犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱犃犮犮犲狊狋狅犎犲犪犾狋犺犆犪狉犲犻狀狋犺犲犝狀犻狋犲犱犛狋犪狋犲狊. 犃狀狀犪犾狊狅犳狋犺犲犖犲狑犢狅狉犽犃犮犪犱犲犿狔狅犳犛犮犻犲狀犮犲 (1136): 犐狀狊狋犻狋狌狋犲狅犳犕犲犱犻犮犻狀犲 犆狅狏犲狉犪犵犲犕犪狋狋犲狉狊 : 犐狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱犎犲犪犾狋犺犆犪狉犲. 犠犪狊犺犻狀犵狋狅狀, 犇犆 : 犖犪狋犻狅狀犪犾犃犮犪犱犲犿狔犘狉犲狊狊. 犑狅犺狀狊狅狀, 犚狅犫犲狉狋犑. 犪狀犱犉狉犲犱狉犻犮犇. 犠狅犾犻狀狊犽狔 犜犺犲犛狋狉狌犮狋狌狉犲狅犳犎犲犪犾狋犺犛狋犪狋狌狊犪犿狅狀犵犗犾犱犲狉犃犱狌犾狋狊 : 犇犻狊犲犪狊犲, 犇犻狊犪犫犻犾犻狋狔, 犉狌狀犮狋犻狅狀犪犾犔犻犿犻狋犪狋犻狅狀, 犪狀犱犘犲狉犮犲犻狏犲犱犎犲犪犾狋犺. 犑狅狌狉狀犪犾狅犳犎犲犪犾狋犺犪狀犱犛狅犮犻犪犾犅犲犺犪狏犻狅狉 34(2):

22 社会 犓犪狊犾, 犛狋犪狀犻狊犾犪狏犞 犆狅狀狋狉犻犫狌狋犻狅狀狊狅犳犛狅犮犻犪犾犈狆犻犱犲犿犻狅犾狅犵狔狋狅犛狋狌犱狔犻狀犘狊狔犮犺狅狊狅犿犪狋犻犮犕犲犱犻犮犻狀犲. 犐狀犃犱狏犪狀犮犲狊犻狀犘狊狔犮犺狅狊狅犿犪狋犻犮犕犲犱犻犮犻狀犲 : 犈狆犻犱犲犿犻狅犾狅犵犻犮犛狋狌犱犻犲狊犻狀犘狊狔犮犺狅狊狅犿犪狋犻犮犕犲犱犻犮犻狀犲, 犲犱犻狋犲犱犫狔犛狋犪狀犻狊犾犪狏犞. 犓犪狊犾犪狀犱犉. 犚犲犻犮犺狊犿犪狀. 犅犪狊犲犾, 犛狑犻狋狕犲狉犾犪狀犱 : 犓犪狉犵犲狉 : 犓狑犪犮犽, 犎犲犲犿狌狀, 犇犪狏犻犱犛犽犾犪狉, 犅犲狋狔犛犽犻狆狆犲狉, 犃狉狋犺狌狉犓犪狌犳犿犪狀, 犈犾犻狕犪犫犲狋犺犉犻狀犵犪犱狅, 犪狀犱犕犪狉犽犎犪狌狊狑犪犾犱 犈犳犲犮狋狅犳犕犪狀犪犵犲犱犆犪狉犲狅狀犈犿犲狉犵犲狀犮狔犇犲狆犪狉狋犿犲狀狋犝狊犲犻狀犪狀犝狀犻狀狊狌狉犲犱犘狅狆狌犾犪狋犻狅狀. 犃狀狀犪犾狊狅犳犈犿犲狉犵犲狀犮狔犕犲犱犻犮犻狀犲 43(2): 犔犲狏狔, 犎犲犾犲狀犪狀犱犇犪狏犻犱犕犲犾狋狕犲狉 犠犺犪狋犱狅犠犲犚犲犪犾狔犓狀狅狑犪犫狅狌狋犠犺犲狋犺犲狉犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲犃犳犲犮狋狊犎犲犪犾狋犺? 犐狀犎犲犪犾狋犺犘狅犾犻犮狔犪狀犱狋犺犲犝狀犻狀狊狌狉犲犱, 犲犱犻狋犲犱犫狔犆犪狋犺犲狉犻狀犲犌. 犕犮犔犪狌犵犺犾犻狀. 犠犪狊犺犻狀犵狋狅狀, 犇犆 : 犜犺犲犝狉犫犪狀犐狀狊狋犻狋狌狋犲犘狉犲狊狊 : 犔犻犮犺狋犲狀犫犲狉犵, 犉狉犪狀犽犚 犜犺犲犈犳犲犮狋狊狅犳犕犲犱犻犮犪狉犲狅狀犎犲犪犾狋犺犆犪狉犲犝狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀犪狀犱犗狌狋犮狅犿犲狊. 犉狉狅狀狋犻犲狉狊犻狀犎犲犪犾狋犺犘狅犾犻犮狔犚犲狊犲犪狉犮犺 (5): 犕犪狉犿狅狋, 犕犻犮犺犪犲犾 犛狅犮犻犪犾犆犪狌狊犲狊狅犳犛狅犮犻犪犾犐狀犲狇狌犪犾犻狋犻犲狊犻狀犎犲犪犾狋犺. 犐狀犘狌犫犾犻犮犎犲犪犾狋犺, 犈狋犺犻犮狊, 犪狀犱犈狇狌犻狋狔, 犲犱犻狋犲犱犫狔犛狌犱犺犻狉犃狀犪狀犱, 犉. 犘犲狋犲狉, 犪狀犱犃. 犛犲狀. 犖犲狑犢狅狉犽 : 犗狓犳狅狉犱犝狀犻狏犲狉狊犻狋狔犘狉犲狊狊 : 犕犲犲狉, 犑狅狀犪狋犺犪狀犪狀犱犎犪狉狏犲狔犛. 犚狅狊犲狀 犐狀狊狌狉犪狀犮犲犪狀犱狋犺犲犝狋犻犾犻狕犪狋犻狅狀狅犳犕犲犱犻犮犪犾犛犲狉狏犻犮犲狊. 犛狅犮犻犪犾犛犮犻犲狀犮犲犪狀犱犕犲犱犻犮犻狀犲 58(9): 犚犪犿犲狊犺, 犕. 犪狀犱犡狌狀犠狌 犎犲犪犾狋犺犘狅犾犻犮狔犚犲犳狅狉犿犻狀犆犺犻狀犪 : 犔犲狊狊狅狀狊犳狉狅犿犃狊犻犪. 犛狅犮犻犪犾犛犮犻犲狀犮犲犪狀犱犕犲犱犻犮犻狀犲 68(12): 犚狌犱犽犻狀, 犔犪狌狉犪犪狀犱犓狔狉犻犪犽狅狊犛. 犕犪狉犽犻犱犲狊 犕犲犪狊狌狉犻狀犵狋犺犲犛狅犮犻狅犲犮狅狀狅犿犻犮犛狋犪狋狌狊狅犳犈犾犱犲狉犾狔犘犲狅狆犾犲犻狀犎犲犪犾狋犺犛狋狌犱犻犲狊狑犻狋犺犛狆犲犮犻犪犾犉狅犮狌狊狅狀犕犻狀狅狉犻狋狔犈犾犱犲狉犾狔. 犐狀犕狌犾狋犻犮狌犾狋狌狉犪犾犕犲犪狊狌狉犲犿犲狀狋犻狀犗犾犱犲狉犘狅狆狌犾犪狋犻狅狀狊, 犲犱犻狋犲犱犫狔犑狅犺狀犎. 犛犽犻狀狀犲狉. 犖犲狑犢狅狉犽 : 犛狆狉犻狀犵犲狉 : 犛犿犻狋犺, 犑犪犿犲狊犘 犎犲犪犾狋犺狔犅狅犱犻犲狊犪狀犱犜犺犻犮犽犠犪犾犲狋狊 : 犜犺犲犇狌犪犾犚犲犾犪狋犻狅狀狊犺犻狆犫犲狋狑犲犲狀犎犲犪犾狋犺犪狀犱犛狅犮犻狅犲犮狅狀狅犿犻犮犛狋犪狋狌狊. 犑狅狌狉狀犪犾狅犳犈犮狅狀狅犿犻犮犘犲狉狊狆犲犮狋犻狏犲狊 13(2): 犛狋狉狅犲犫犲, 犠狅犾犳犵犪狀犵, 犕犪狉犵犪狉犲狋犛. 犛狋狉狅犲犫犲, 犓犲狀狀犲狋犺犑. 犌犲狉犵犲狀, 犪狀犱犕犪狉狔犌犲狉犵犲狀 犜犺犲犈犳犲犮狋狊狅犳犅犲狉犲犪狏犲犿犲狀狋狅狀犕狅狉狋犪犾犻狋狔 : 犃犛狅犮犻狅 犘狊狔犮犺狅犾狅犵犻犮犪犾犃狀犪犾狔狊犻狊. 犐狀犛狅犮犻犪犾犘狊狔犮犺狅犾狅犵狔犪狀犱犅犲犺犪狏犻狅狉犪犾犕犲犱犻犮犻狀犲, 犲犱犻狋犲犱犫狔犑. 犚犻犮犺犪狉犱犈犻狊犲狉. 犖犲狑犢狅狉犽 : 犠犻犾犲狔 : 犝狀犵犪狉狅, 犚狔犪狀犪狀犱犃犾犲狓犇. 犉犲犱犲狉犿犪狀 犚犲狊狋狉犻犮狋犻狏犲狀犲狊狊狅犳犈犾犻犵犻犫犻犾犻狋狔犇犲狋犲狉犿犻狀犪狋犻狅狀犪狀犱犕犪犱犻犮犪犻犱犈狀狉狅犾犿犲狀狋犫狔犔狅狑 犐狀犮狅犿犲犛犲狀犻狅狉狊. 犑狅狌狉狀犪犾狅犳犃犵犻狀犵犪狀犱犛狅犮犻犪犾犘狅犾犻犮狔 21(4): 犠犪狉犲, 犑狅犺狀犈. 犪狀犱犅犪狉犫犪狉犪犌犪狀犱犲犽 犗狏犲狉狏犻犲狑狅犳狋犺犲犛犉 36 犎犲犪犾狋犺犛狌狉狏犲狔犪狀犱狋犺犲犐狀狋犲狉狀犪狋犻狅狀犪犾犙狌犪犾犻狋狔狅犳犔犻犳犲犃狊狊犲狊狊犿犲狀狋 ( 犐犙犗犔犃 ) 犘狉狅犼犲犮狋. 犑狅狌狉狀犪犾狅犳犆犾犻狀犻犮犪犾犈狆犻犱犲犿犻狅犾狅犵狔 51(11): 犢犻狆, 犠犻狀狀犻犲犪狀犱犠犻犾犻犪犿犎狊犻犪狅 犖狅狀 犈狏犻犱犲狀犮犲 犅犪狊犲犱犘狅犾犻犮狔 : 犎狅狑犈犳犲犮狋犻狏犲犻狊犆犺犻狀犪 狊犖犲狑犆狅狅狆犲狉犪狋犻狏犲犕犲犱犻犮犪犾犛犮犺犲犿犲犻狀犚犲犱狌犮犻狀犵犕犲犱犻犮犪犾犐犿狆狅狏犲狉犻狊犺犿犲狀狋? 犛狅犮犻犪犾犛犮犻犲狀犮犲犪狀犱犕犲犱犻犮犻狀犲 68(2): 犠犪犵狊狋犪犳, 犃犱犪犿犪狀犱犕犪犵狀狌狊犔犻狀犱犲犾狅狑 犆犪狀犐狀狊狌狉犪狀犮犲犐狀犮狉犲犪狊犲犉犻狀犪狀犮犻犪犾犚犻狊犽? 犜犺犲犆狌狉犻狅狌狊犆犪狊犲狅犳犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲犻狀犆犺犻狀犪. 犑狅狌狉狀犪犾狅犳犎犲犪犾狋犺犈犮狅狀狅犿犻犮狊 27(4): 犠犪狀犵, 犎狅狀犵, 犠犻狀狀犻犲犢犻狆, 犔犻狊犺犲狀犵犣犺犪狀犵, 犔狌狊犺犲狀犵犠犪狀犵, 犪狀犱犠犻犾犻犪犿犎狊犻犪狅 犆狅犿犿狌狀犻狋狔 犅犪狊犲犱犎犲犪犾狋犺犐狀狊狌狉犪狀犮犲犻狀犘狅狅狉犚狌狉犪犾犆犺犻狀犪 : 犜犺犲犇犻狊狋狉犻犫狌狋犻狅狀狅犳犖犲狋犅犲狀犲犳犻狋狊. 犎犲犪犾狋犺犘狅犾犻犮狔犪狀犱犘犾犪狀狀犻狀犵 20 (6): 犠犲犻狊狊犿犪狀, 犑狅犲犾犛. 犪狀犱犃狉狀狅犾犱犕. 犈狆狊狋犲犻狀 犜犺犲犐狀狊狌狉犪狀犮犲犌犪狆 : 犇狅犲狊犐狋犕犪犽犲犪犇犻犳犲狉犲狀犮犲? 犃狀狀狌犪犾犚犲狏犻犲狑狅犳犘狌犫犾犻犮犎犲犪犾狋犺 14 (1): 责任编辑 : 张 军 214