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1 (TSGH Pharmacy Newsletter) (76) 國報字第 一號 三軍總醫院 臨床藥學部藥物諮詢室楊瑛碧藥師主編 藥事委員會 出版 中華民國 75 年 12 月創刊 中華民國 93 年 3 月 調劑科專欄 : 健保規定異動 本期要目一 調劑科專欄 : 健保規定異動二 ADR 專欄 : 全國 ADR 可疑藥品分析三 專題報導 :CAF ( FAC ) 化療組合 發文日期 : 中華民國九十二年二月九日發文字號 : 健保審字第 九三 四五五六二號 ( 自九十三年三月一日起施行 ) 9. 抗癌瘤藥物 Antineoplastics 原給付規定 : 新修訂後給付規定 : fludarabine phosphate ( 如 Fludara IV INJECTION 及 Fludara ORAL,FILM-COATED TABLET)( ): 1. 用於 B- 細胞性淋巴性白血病 (CLL) 病患, 歷經至少一種標準內容的烷化基藥劑 (alkylating agent) 的治療方法治療都無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化進展的病人 2. 須經事前審查核准後使用 fludarabine phosphate ( 如 FLUDARA ORAL, FILM-COATED TABLET 及 FLUDARA LYOPHILIZED IV INJECTION): 1. FLUDARA ORAL, FILM-COATED TABLET: 用於 B- 細胞性淋巴性白血病 (CLL) 病患, 歷經至少一種標準內容的烷化基藥劑 (alkylating agent) 的治療方法治療都無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化進展的病人, 且須經事前審查核准後使用 ( ) 2. FLUDARA LYOPHILIZED IV INJECTION: 用於 B 細胞慢性淋巴性白血病及低度非何杰氏淋巴病 (LG- NHL) 病患, 歷經至少一種標準內容的烷化基藥劑 (ALKYLATING AGENT) 的方法治療無效, 或治療後雖有效但隨後疾病又繼續惡化進展的病人, 且須經事前審查核准後使用 備註 : 畫底線為增 ( 修 ) 訂條文 發文日期 : 中華民國九十二年二月九日發文字號 : 健保審字第 九二 三七八六九 號 ( 自九十三年三月一日起施行 )

2 8. 免疫製劑 Immunologic agents 原給付規定 : 新修訂後給付規定 : interferon beta-1b( 如 Betaferon 8MIU): 限用 : 1. 復發型多發性硬化症 2. 續發型多發性硬化症 3. 須經事前審查核准後使用 interferon beta-1b( 如 Betaferon 8MIU): 1. 限用於 : (1). 降低反覆發作型多發性硬化症的發作頻率及嚴重度 (2). 將低續發型多發性硬化症的發作頻率及嚴重度 2. 須經事前審查核准後使用 備註 : 畫底線為增 ( 修 ) 訂條文資料來源 : 其它尚有數件健保規定異動, 請參考健保局網站 ADR 專欄 : 92 年全國 ADR 可疑藥品藥理分類分析 92 年度可疑藥品藥理分類分析 統計日期 :92 / 1 /1---12/31 1.Drugs Acting on the nervous system 652 件 30.70% 2. Antiinfective agents 583 件 27.50% 3. Cardiovascular-renal drugs 282 件 13.30% 4. Antineoplastic agents 156 件 7.30% 5. Immunologic agents 99 件 4.70% 6. Gastrointestinal agents 63 件 3.00% 7. Respiratory tract drugs 54 件 2.50% 8. Agents for diagnostic use 40 件 1.90% 9. Hematological agents 39 件 1.80% 10. Hormones and agents affecting hormonal mechanism 39 件 1.80% 11. Metabolic and nutrient agents 31 件 1.50% 12. Antiallergic agents and antihistamines 23 件 1.10% 13. Dental, dermatological, ENT and ophthalmic preparations 3 件 0.10% 14. Antidotes in poisoning 1 件 0.10% 15. Herb drugs 1 件 0.05% 16. Enzymes 0 件 0.00% 17. Medical devices 0 件 0.00% 18. Unclassified agents 0 件 0.00% 資料來源 : ( 全國藥品不良反應通報中心 ) 專題報導 :CAF ( FAC ) 化療組合 宋立文藥師 藥名 :Cyclophosphamide (Endoxan ; Syklofosfamide ) Adriamycin (DOXOrubicin; Adriblastina ) Fluorouracil (5- Fluorouracil ; 5-Fu, Fluoro-Uracil ) 2

3 適應症 (Indications) 1 : CAF Regimen 通常用於治療復發性或轉移性乳癌 也作為乳癌手術後之輔助性化學治療 (Adjuvant therapy) CAF Regimen 1 : 藥物 劑量 投藥途徑 投藥日 Cyclophosphamide 500mg/m 2 靜脈注射 第 1 天 DOXOrubicin 50 mg/m 2 靜脈注射 第 1 天 Fluorouracil 500 mg/m 2 靜脈注射 第 1 天以及第 8 天 週期 : 每 21 天為一週期 * 臨床上, 週期的天數 : 每 天為一週期 CAF Regimen 2 1 : 藥物 劑量 投藥途徑 投藥日 Cyclophosphamide 100mg/m 2 口服 第 1 天到第 14 天 DOXOrubicin 30 mg/m 2 靜脈注射 第 1 天以及第 8 天 Fluorouracil 500 mg/m 2 靜脈注射 第 1 天以及第 8 天 週期 : 每 28 天為一週期 * CAF Regimen 藥物的組成不會改變, 但是藥物劑量 投藥途徑 投藥日 或週期的天數可能會有所不同 藥物之劑型 : 藥物 ( 商品名 ) 劑量 / 劑型 配製溶液濃度 ( 未稀釋前 ) Endoxan 50mg( 顆粒狀 )/Tab. Endoxan 200mg( 粉末狀 )/Vial 20-25mg/mL Syklofosfamide 500mg( 粉末狀 )/Vial 20-25mg/mL Adriblastina 10mg( 粉末狀 )/Vial 2mg/mL Fluoro-Uracil 250mg( 溶液狀 )/5mL Vial 50mg/mLl * 以上為目前 (93 年 2 月 ) 本院現有的品項 藥物之稀釋 1,3 : 1. Cyclophosphamide 1 : 一般以 100mL 到 250mL 之 NS 或 D5W 稀釋 2. DOXOrubicin 3 : 一般以 50mL 到 100mL 之 NS 或 D5W 稀釋 3. Fluorouracil 1 : 一般以 100mL 到 250mL 之 NS 或 D5W 稀釋 * 註 :NS 即 0.9% 之生理食鹽水 ;D5W 即 5% 之葡萄糖注射液 3

4 藥物之投與 1,2 : 1. Cyclophosphamide 1 : IV: 一般以 15 到 60 分鐘之 IV Infusion 給藥 ; 或劑量小於 1000mg 時也可以 3 到 10 分鐘之慢速 IV Push 給藥 口服 : 每日劑量可一日服用 1 次或分成 2 至 4 次服用 每次服藥時最好同時喝足 180mL 至 240mL 的水 為避免產生膀胱毒性, 應避免睡前服藥 2. DOXOrubicin 1,2 : 一般以 3 到 5 分鐘之 IV Push 給藥 ; 或者以 15 到 30 分鐘之 IV Infusion 給藥 給藥前後應以 5mL 至 10mL 的 NS 或 D5W 沖洗 ** 若發生 DOXOrubicin 之外漏, 將會導致組織的壞死, 要特別注意防範 3. Fluorouracil 1 : 一般以 3 到 10 分鐘之 IV Push 給藥 ; 或者以 15 到 30 分鐘之 IV Infusion 給藥 預防急性嘔吐之發生 1 : 預期約有 60% 至 90% 接受 CAF 治療的病人會有急性嘔吐之發生 建議給予血清緊素拮抗劑 (Serotonin Antagonist) 和類固醇製劑 (Corticosteroid) 來加以預防, 是有其必要性的 另外突發性或延遲性之噁心嘔吐也可能會發生, 適當的預防與治療也是必須的 水合作用 (Hydration) 1 : Cyclophosphamide: 必須補充適當的水分, 以減少因 Cyclophosphamide 而引起的出血性膀胱炎之發生 若沒有其他的限制, 建議病人在 Cyclophosphamide 給藥的當天飲用大量的水分, 例如一天 3 到 4 公升的水分 外漏 (Extravasation) 1,2,3 : DOXOrubicin 乃一作用強之發泡性化療藥物 (Vesicant), 外漏將會造成組織嚴重受損進而潰瘍 壞死, 也可能造成疼痛, 所以要特別注意防範外漏的發生 萬一外漏發生, 應立即停止 Infusion, 並在拔針之前儘可能將外滲溶液回吸出來 四肢應舉起或抬高 ( 高過心臟的位置 ), 並局部冰敷 30 至 60 分鐘, 之後每天冰敷 4 次, 每次 15 到 20 分鐘, 連續 3 到 5 天 嚴禁熱敷與投與 Sodium Bicarbonate 主要之副作用 1,2 : 1. 皮膚 : 掉頭髮 ( 中度至重度 )100% 2. 心血管 : 充血性心臟衰竭 (Congestive Heart Failure) 3.7% (1/27) DOXOrubicin: 短暫性 EKG 異常, 通常是沒有徵狀的 充血性心臟衰竭的發生與劑量有關, 也可能在治療後 7-8 年才出現 蓄積劑量 放射線治療 年齡 和 Cyclophosphamide 的使用等等, 都會增加充血性心臟衰竭的危險性 *DOXOrubicin 之最大蓄積劑量 ( 建議量 ): 沒有危險因子 :550mg/m 2 ; 同時做放射線治療者 :450mg/m 2 ; 又不論蓄積劑量為何, 一旦 LVEF (Left Ventricular Ejection Fraction)<30% 至 40% 時, 通常 (Usually) 不會給予 DOXOrubicin 4

5 3. 胃腸道 : 噁心嘔吐 100%(dose-limiting 15.7%); 口腔炎, 約 30% 4. 生殖泌尿 : 小便困難 5.2%; 血尿 7.9% 5. 血液 : 白血球減少症 (<1,000 cells/μl) 19.4% 到 50%; 血小板減少症 (<50,000 cells/μ L) 約 24%; 血小板減少症 (<25,000 cells/μl) 約 5% 註:μL=mm 3 個論 : Cyclophosphamide: 骨髓抑制作用 (>10%), 白血球減少症比血小板減少症或貧血較常發生 開始 : 第 7 天 ; 最低點 (Nadir): 第 天 ; 復元 : 第 21 天 DOXOrubicin: 骨髓抑制作用 (>10%), 主要是白血球減少症 (75%); 還有血小板減少症和貧血 開始 : 第 7 天 ; 最低點 (Nadir): 第 天 ; 復元 : 第 天 Fluorouracil: 骨髓抑制作用 (>10%), 為 5-Fu 常見之副作用, 而且閒歇性 bolus 給藥比持續性 infusion 給藥更常發生 開始 : 第 7-10 天 ; 最低點 : 第 9-14 天 ; 復元 : 第 天 6. 感染 : 與白血球減少症相關之感染 13.4%( 致命性 1.2%) 7. 代謝 : 不適 (malaise) 100% 治療前檢驗項目 1 : A. 基準性項目 (Baseline) 1 AST/ALT 2 Total Bilirubin 3 Serum Creatinine 4 CBC with Differential Count B. 每次給藥前檢驗項目 1 CBC with Differential Count 治療前之檢驗建議值 (Recommened Pretreatment Values): 1.Absolute Granulocyte Count: > 1,500 cells/μl (WBC > 3,000 cells/μl) 2.Platelet Count: >100,000 cells/μl 劑量之調整 1 : A. 腎功能 : Cyclophosphamide: 如果 Glomerular Filtration Rate < 10 ml/min, 則劑量減少 50% B. 肝功能 : Cyclophosphamide:1 如果 Total Bilirubin 3.1 至 5 mg/dl, 或者 AST > 180 IU/L, 則劑量減少 25% 2 如果 Total Bilirubin >5 mg/dl, 則停止給藥 DOXOrubicin:1 如果 Total Bilirubin 1.5 至 3 mg/dl, 或者 AST 60 至 180 IU/L, 則劑量減少 50% 2 如果 Total Bilirubin 3.1 至 5 mg/dl, 或者 AST > 180 5

6 IU/L, 則劑量減少 75% 3 如果 Total Bilirubin >5 mg/dl, 則停止給藥 C. 骨髓抑制作用 : 如果有明顯之嗜中性白血球減少症或血小板減少症發生, 建議中斷治療, 可能的話給予促進造血性生長因子之製劑, 直到 CBC 值達到可以治療的程度, 再接著給予治療 禁忌 2 : 1. 孕婦 2. 對 Cyclophosphamide DOXOrubicin Fluorouracil 過敏的人. DOXOrubicin: 充血性心衰竭 (CHF) 或心律不整 (Arrhythmias) 先前曾接受 DOXOrubicin 或 / 和 DAUNOrubicin 並且累計之蓄積劑量已相當高之患者 有骨髓抑制 (Pre-existing Myelosuppression) 現象的人 Fluorouracil: 營養狀況不良者 骨髓功能低下者 血小板減少症患者 有潛在性的危機可能會受到嚴重性感染者 給藥前一個月內曾接受過大型手術 (Major Sugery) 的人 缺乏 DPD(DihydroPyrimidine Dehydrogenase) 酵素的人 病患須知 2 : Cyclophosphamide: 1. 可能會掉頭髮 ( 停止治療會恢復回來 ) 不孕或停經 也可能更容易受到感染, 應盡量避免人潮擁擠的地方, 以及對感染源做不必要的接觸 2. 如有下列情況應告知醫護人員 : 小便有任何的困難或疼痛 不尋常之出血或瘀血 (Bruising) 持續性的發燒或喉嚨痛 血尿 血便 或吐血 傷口的癒合有延緩的現象 皮膚起紅疹 皮膚或眼睛發黃 3. 若是顆粒口服的話, 建議餐中或飯後服用, 以減少對腸胃的不良反應 而且沒有限水考量的話, 最好補充適當的水分, 例如一天 2 至 3 公升的水份 DOXOrubicin: 1. 治療期間不要食用含酒精或阿斯匹靈之產品 2. 可能會有噁心嘔吐的發生 3. 可能會掉頭髮 ( 停止治療會恢復回來 ) 不孕或停經 也可能更容易受到感染, 應盡量避 6

7 免人潮擁擠的地方, 以及對感染源做不必要的接觸 4. 尿液可能有紅棕色 (red-brown) 的顏色 5. 如有下列情況應告知醫護人員 : 發燒或畏寒 不尋常之出血或瘀血 (Bruising) 受到感染之徵狀 腹痛或血便 皮疹 四肢腫脹 呼吸困難 腹瀉 Fluorouracil: 可能會對太陽光敏感, 建議做適當的防曬措施 References: 1. Dominic A. Solimando, Jr., J. Aubrey Waddell. CAF(FAC) Regimen. Hospital Pharmacy. 1999;34: Solimando DA. Drug Information Handbook for Oncology. 3nd ed. Lexi-comp; Lacy CF, Armstrong LL, Ingrim NB, et al. Drug Information Handbook. 11th ed. Lexicomp;2003 請多多利用 藥物諮詢專線 : 轉

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