阅读指引

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阅延符
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1 中荷人寿 [2018] 医疗保险 58 号中荷人寿保险有限公司中荷团体综合门急诊和住院医疗保险合同条款请扫描以查询验证条阅读提示本阅读提示是为了帮助投保人被保险人和受益人更好理解条款, 对本合同内容的解释以条款正文为准投保人应当特别注意的事项 ( 投保人是指与我们签订保险合同并按照保险合同规定缴付保险费的人 ) 投保人有如实告知的义务在某些情况下, 我们不承担保险责任投保人有及时向我们通知保险事故的义务投保人应当按时缴纳保险费投保人有退保的权利被保险人的职业或工种变更, 投保人应及时通知我们我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请投保人注意...7 被保险人受益人应当特别注意的事项 ( 被保险人是指其人身受保险合同保障, 并有权申请保险金的人受益人是指由投保人指定并经被保险人同意, 或由被保险人指定的享有保险金申请权的人 ) 被保险人可以享受本保险提供的保障在某些情况下, 我们不承担保险责任被保险人受益人有及时向我们通知保险事故的义务受益人申请保险金的权利应当在一定期间内行使受益人申请保险金应提供证明文件和资料被保险人的职业或工种变更, 被保险人应及时通知我们我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请被保险人受益人注意... 7

2 条款目录在阅读条款正文之前, 浏览一下目录有助于对条款结构有一个大致了解 1 投保人与我们的合同 4 缴付保险费 7 释义 1.1 合同构成 4.1 保险费的缴付 7.1 医院 1.2 如实告知 7.2 合理且必要的医疗费用 1.3 投保范围 7.3 殴斗 1.4 合同成立及保险责任开始 7.4 毒品 1.5 保险期间 7.5 酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶 7.7 无有效行驶证 2 我们提供的保障 5 投保人的特别权利及相应义务 7.8 潜水 2.1 基本保险金额 5.1 解除合同 ( 退保 ) 7.9 攀岩 2.2 保险责任 5.2 被保险人数量变更 7.10 探险 2.3 责任免除 7.11 武术比赛 2.4 其他免责条款 7.12 特技 7.13 恐怖活动 7.14 物理治疗 7.15 有效身份证明 3 申请与给付保险金 6 投保人需要关注的其他事项 7.16 未满期净保费 3.1 受益人的指定与变更 6.1 通知 7.17 周岁 3.2 保险事故通知 6.2 争议处理 7.18 未满期保险费 3.3 诉讼时效 6.3 年龄或性别错误的处理 3.4 申请保险金提供的材料 6.4 职业或工种的变更 3.5 保险金的给付 3.6 身体检查 3.7 非指定医院就诊

3 条款正文条款是保险合同的重要组成部分, 请投保人被保险人受益人仔细阅读在本条款中, 我们本公司均指中荷人寿保险有限公司 1 投保人与我们的合同 1.1 合同构成中荷团体综合门急诊和住院医疗保险 ( 以下简称本合同 ) 依投保人的申请, 经我们同意而订立本合同由所载的条款保险单投保单被保险人名册以及有关的声明批注其它约定书构成若上述构成本合同的文件正本需留本公司存档, 则其复印件或电子影像印刷件亦视为本合同的构成部分, 其效力与正本相同 ; 若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时, 则以正本为准本合同条款依法按照通常理解予以解释, 如合同条款有两种以上解释的, 作有利于被保险人或受益人的解释本合同的代码为 GHOB 1.2 如实告知订立本合同, 我们应当向投保人说明本合同的内容对本合同中免除我们责任的条款, 在订立合同时我们应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力订立本合同, 我们可以就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同如果我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的或自我们知道有解除事由之日起超过三十日没有解除本合同, 则我们不再依据前款约定行使解除权如果投保人故意不履行如实告知义务, 我们对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 我们对于本合同解除前发生的保险事故, 不承担给付保险金的责任, 但退还本合同的保险费 1.3 投保范围 1 法人非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体可作为投保人特定团体属于法人或非法人组织的, 投保人应为该法人或非法人组织 ; 特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的, 投保人可以是特定团体中的自然人投保时, 参加本保险的团体成员须符合本公司规定的投保条件 2 主被保险人的配偶子女父母, 经本公司审核同意, 可作为本合同的连带被保险人 ; 3 本合同中所指的被保险人包括主被保险人和连带被保险人 1.4 合同成立及保投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立若本合同成立, 我们对 8-1

4 险责任的开始本合同承担的保险责任自投保人缴付保险费当日 24 时起生效, 或于投保时双方约定我们将签发保险单作为承保的凭证具体生效日以保险单上载明的日期为准本合同的有效期合同期满日均以生效日起算 1.5 保险期间本合同的保险期间为一年自合同生效日的当日 24 时起, 至保险单上载明的约定终止日 24 时止 2 我们提供的保障 2.1 基本保险金额本合同项下每一被保险人的基本保险金额, 由投保人在投保时与我们约定, 并在保险单上载明若基本保险金额按本合同其它条款的约定发生变更, 则以变更后的金额为基本保险金额 2.2 保险责任在本合同有效期内, 我们承担下列保险责任 : 门急诊和住院医疗费用保险金在本合同有效期内, 被保险人在本公司指定的医院进行门急诊及住院治疗, 对被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用, 我们在扣除约定的免赔额后, 按约定的赔付比例给付门急诊和住院医疗费用保险金免赔额, 指在本合同保险期间内, 属于保险责任的范围内, 在依据本合同申请相应的保险金前, 应当由被保险人自己承担的额度本合同的免赔额由投保人在投保时与我们约定, 并在保险单上载明同一被保险人的门急诊和住院医疗费用保险金累积最高给付金额, 以该被保险人的门急诊和住院医疗费用基本保险金额为限一次或多次累计给付金额达到该被保险人的门急诊和住院医疗费用基本保险金额时, 我们对该被保险人承担的保险责任终止我们将根据被保险人门急诊和住院医疗费用是否从社会医疗保险或公费医疗有所补偿, 按投保时双方约定的不同赔付比例, 给付门急诊和住院医疗费用保险金受益人申请本项保险金时, 我们将按受益人提交理赔申请的先后顺序进行审核及赔付保险金给付限制 1 若被保险人实际支出的合理且必要的医疗费用已从其他途径获得补偿, 则我们对剩余未获补偿的部分按前述规定计算及给付保险金我们的赔付与被保险人已从其他途径获得的补偿总额不得超过被保险人实际发生的费用 2 我们仅对本合同有效期内发生的符合约定的诊疗承担保险责任保险期间届满后, 被保险人仍在进行的诊疗所支出的医疗费用, 我们不再承担保险责任 3 我们仅对在中华人民共和国大陆境内 ( 不包括香港澳门台湾地区 ) 发生的保险事故承担保险责任 8-2

5 2.3 责任免除被保险人的上述医疗费用由下列原因之一所致者, 我们不承担给付保险金的责任 : 1 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害; 2 被保险人自杀故意犯罪自致的伤害参与殴斗抗拒依法采取的刑事强制措施, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3 被保险人主动服用吸食注射毒品; 4 被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 5 被保险人潜水跳伞攀岩蹦极驾驶滑翔机或滑翔伞探险摔跤武术比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ; 6 战争军事行为暴乱武装叛乱或恐怖活动; 7 核爆炸核辐射核污染原子或生化武器 ; 8 矫形视力矫正, 义眼助听器或义肢等其他类似器具的装配 ; 9 健康检查疗养康复治疗 ( 包括物理治疗 ) 心理治疗, 中医治疗 ( 不包括口服中药治疗 ); 10 被保险人于本合同生效日 ( 若续保, 仍以第一个生效日为准 ) 之前存在的疾病 ( 或症状 ) 或其复发所致, 但在投保单上告知并经本公司同意承保的, 不在此限 ; 11 怀孕分娩 ( 含难产 ) 剖腹产流产堕胎及其并发症或产前产后检查不孕症人工受孕避孕及节育 ( 含绝育 ) 手术绝育后复通 ; 12 投保人所在地医保结算范围外的牙科医疗费用 ; 13 非意外原因所致的外科整形手术或治疗 2.4 其他免责条款除 2.3 责任免除外, 本合同中还有一些免除我们责任的条款, 详见加粗字体突出显示的内容 3 申请与给付保险金 3.1 受益人的指定与变更除另有约定外, 本合同门急诊和住院医疗费用保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知本合同的投保人, 被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知我们如果投保人, 被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知我们, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 诉讼时效受益人对本合同请求给付保险金的诉讼时效期间为两年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 3.4 申请保险金应提供的材料受益人申请医疗保险金时, 应提供下列证明文件和资料, 如果有关证明资料不完整, 我们将及时一次性通知申请人补充提供 : 1 理赔申请书 ; 2 受益人的有效身份证明 ; 3 医疗机构出具的医疗诊断书出院小结原始件治疗病历原始件各项化验 8-3

6 及检查的报告书, 医疗费用原始单据当地社会医疗保险结算凭证原件用药处方或费用明细 ; 4 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的证明文件和资料若受益人委托他人代为申请保险金, 被委托人还应提供受益人签字的授权委托书被委托人的有效身份证明等相关证明文件 3.5 保险金的给付我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后五日内作出核定, 情形复杂的, 在三十日内作出核定对确定属于保险责任的, 在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后十日内, 履行给付保险金的责任本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 我们将在作出核定后三日内, 向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料, 按可以确定的数额先予以支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 给付相应的差额 3.6 身体检查申请本合同保险金时, 我们有权根据实际情况要求被保险人到我们指定的医院进行身体检查或其他必要的检验以确认保险事故的发生, 费用由我们承担如果被保险人拒绝检查检验或检查检验结果不符合本保险合同关于保险事故的约定, 我们有权不给付保险金 3.7 非指定医院就诊被保险人应在我们指定的医院就诊, 若因急诊未在指定的医院就诊的, 应在就诊后三日内通知我们, 并根据病情好转情况及时转入指定的医院若确需在非指定医院就诊的, 应向我们提出书面申请, 我们在收到申请后三日内给予答复对于我们同意在非指定的医院就诊的, 对这期间发生的医疗费用我们按本合同规定承担保险责任 ; 对于我们未同意在非指定的医院就诊的, 对这期间发生的医疗费用不给付保险金但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外 4 缴付保险费 4.1 保险费的缴付投保人应向我们缴付保险费本合同的保险费由投保人和本公司根据投保告知情况进行约定并载明于本合同的保险单或批注上 5 投保人的特别权利及相应义务 5.1 解除合同 ( 退保 ) 投保人可书面通知我们要求解除本合同 ( 简称退保 ) 申请退保时, 投保人应提供下列证明文件和资料 : (1) 解除合同申请书 ; (2) 保险合同 ; (3) 投保人的有效身份证明 8-4

7 自我们收到退保申请 ( 若为邮寄, 则以寄出邮戳为准 ) 的当日 24 时起, 本合同的效力终止若我们收到退保申请时, 本合同保险期间尚未开始, 我们将于收到上述证明文件和资料后三十日内退还全部已缴保费给投保人若我们于本合同保险期间内收到退保申请, 我们将于收到上述证明文件和资料后三十日内退还本合同效力终止日的未满期净保费 5.2 被保险人数量变更在保险期间内, 投保人因其人员变动, 需增加减少被保险人时, 应以书面形式通知我们, 在出具批单后方可生效被保险人数量增加被保险人人数增加时, 我们在审核同意后, 于投保人缴纳保险费之日的 24 时或批单上载明的时间生效被保险人数量减少如因被保险人在本合同生效前身故导致被保险人数量减少的, 我们将于收到证明文件和资料后三十日内退还该被保险人全部已缴保费给投保人如因被保险人离职导致被保险人数量减少的, 我们对其所负的保险责任自离职之日的 24 时起终止, 我们将于收到证明文件和资料后三十日内退还该被保险人保险责任终止日的未满期净保费给投保人如投保人申请减少被保险人数量的, 我们对该被保险人所负的保险责任自收到投保人的书面申请之日的 24 时起终止, 我们将于收到证明文件和资料后三十日内退还该被保险人保险责任终止日的未满期净保费给投保人减少后的被保险人人数不足其在职人员 75% 或人数低于保险监管机构最低人数要求时, 我们有权解除本保险合同, 并按约定退还未满期净保费本合同的连带被保险人系附属于所关联的主被保险人而存在, 若我们对主被保险人的保险责任终止, 我们对主被保险人关联的所有连带被保险人的保险责任同时终止, 我们将向投保人返还连带被保险人保险责任终止日的未满期净保费 6 投保人需要关注的其他事项 6.1 通知我们将按投保人在投保单上填写的通讯地址发送通知投保人的通讯地址变更时, 应及时以书面形式或本公司认可的其他形式通知我们投保人不作前述通知时, 我们按投保单所载的最后通讯地址发送通知, 视为已送达给投保人 6.2 争议处理本合同争议解决方式由当事人投保时在投保单上约定从下列两种方式中选择一种 : 1 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 2 因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向有管辖权的人民法院起诉 6.3 年龄或性别错误的处理被保险人的年龄以周岁计算投保人在申请投保时, 应在投保单上按被保险人的真实年龄及性别填明, 若发生错误, 则按下列规定办理 : (1) 若投保人申报的被保险人年龄或性别不真实, 并且其真实年龄或性别不符合我们对本险种接受的被保险人的年龄或性别限制的, 本公司有权终止本合同对该被保险人的保险责任, 并向投保人返还该被保险人的未满期净保费 8-5

8 如果我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的或自我们知道有解除事由之日起超过三十日没有解除本合同, 则我们不再依据前款约定行使解除权 (2) 若投保人申报的被保险人的年龄或性别不真实, 致使投保人实缴保险费少于应缴保险费的, 我们有权更正并要求投保人补缴保险费若已发生保险事故, 我们将按实缴保险费和应缴保险费的比例折算给付保险金 (3) 若投保人申报的被保险人的年龄或性别不真实, 致使投保人实缴的保险费多于应缴的保险费的, 我们应将多收的保险费退还给投保人 6.4 职业或工种的变更被保险人变更其职业或工种时, 投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知我们被保险人所变更的职业或工种, 按照我们的职业分类其危险程度降低时, 我们于收到通知后, 自职业或工种变更之日起, 按差额退还该被保险人的未满期净保费 ; 被保险人所变更的职业或工种, 按照我们的职业分类其危险程度增加时, 我们于收到通知后, 自职业或工种变更之日起, 按差额增收该被保险人的未满期保险费变更职业或工种以后各期的保险费及续保保险费按照调整后的金额缴付但被保险人所变更的职业或工种, 按照我们的职业分类在拒保范围内者, 我们于收到通知后, 自职业或工种变更之日起, 本公司有权终止本合同对该被保险人的保险责任, 并向投保人返还该被保险人的未满期净保费被保险人所变更的职业或工种, 按照我们的职业分类其危险程度增加, 但未依规定通知我们而发生保险事故者, 我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内者, 我们不承担保险金的给付责任, 但可以退还该被保险人的未满期净保费 7 释义本合同中具有特定含义的名词, 其释义如下 : 7.1 医院本公司指定的医院由本公司在保险合同中详细列明, 本公司将定期发布当年度指定医院本公司认可的医院应符合以下所有条件 : 1 拥有合法经营执照; 2 设立的主要目的为受伤者和患病者提供留院治疗和护理; 3 有合法职称的专业医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务 ; 4 具有系统性诊疗等程序或手术设备的我们指定的综合性医院和专科医院, 但不包括观察室联合病房康复病房和精神病院 ; 5 非主要作为康复医院诊所护理疗养戒酒戒毒或类似的医疗机构 7.2 合理且必要的医疗费用指治疗疾病或损伤必须发生的费用 1 对于住院医疗, 包括床位费, 诊疗费, 护理费手术费麻醉费手术中所用的手术材料费及手术室设备使用费药费治疗费输血费辅助检查费等费用 ; 2 对于门急诊医疗, 包括药费治疗费检查检验费特殊检查治疗费门诊手术费等费用 ; 8-6

9 不包括当地社会医疗保险或公费医疗 ( 含公费劳保 ) 不予支付费用的诊疗项目和药品部分支付费用的诊疗项目和药品中自费的部分 7.3 殴斗违反国家有关治安管理的法律法规, 使用暴力攻击伤害对方的搏斗行为 7.4 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 7.5 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 7.6 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 :(1) 没有取得驾驶资格 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 7.7 无有效行驶证指下列情形之一 :(1) 机动车被依法注销登记的 ;(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 7.8 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 7.9 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 7.10 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 7.11 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 7.12 特技指进行马术杂技驯兽等表演 7.13 恐怖活动是指任何人或群体单独地或有组织地进行的为达到政治宗教意识形态等目的或以影响任何政府或公众或以恐吓公众为目的的活动, 包括但不限于使用武力暴力原子能 / 生物 / 化学武器大规模杀伤性武器对交通和通信系统等的基础设施或内容进行破坏或其他任何手段造成的或试图造成的任何性质的伤害或威胁 7.14 物理治疗物理治疗简称理疗, 是康复治疗的主体, 以功能训练手法治疗或物理因子 ( 包括声光冷热电波力等 ) 为主要手段, 采用非直接摄入药物性, 非侵入性的方式来预防疾病缓解不适症状, 恢复人体原有的生理功能物理治疗常用的治疗技术包括但不限于 : 运动治疗物理因子治疗 ( 包括但不限于声疗光疗水疗电疗冷疗热疗药物熏蒸压力引力疗法等 ) 手法治 8-7

10 疗 ( 包括关节松动按摩推拿等 ) 7.15 有效身份证明由政府主管部门规定的证明其身份并在有效期内的证件, 如居民身份证外国人永久居留身份证等应提供的身份证明文件种类以本公司的要求为准 7.16 未满期净保费未满期净保费 =[ 该期保费所对应的承保期间剩余天数 ( 以日为单位 ) 该期保费所对应的承保期间的总天数 ( 以日为单位 )] 净保费 (1- 退保手续费比例 ) 现行退保手续费比例为零如有调整, 我们将在投保前告知投保人, 并在投保时由投保人与我们约定且记载于保险合同中 * 净保费 = 保险费 (1-25%) 7.17 周岁指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增加一周岁, 不足一年的不计 7.18 未满期保险费未满期保险费 =[ 该期保费所对应的承保期间剩余天数 ( 以日为单位 ) 该期保费所对应的承保期间的总天数 ( 以日为单位 )] 保险费 8-8

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE

<433A5C C596F6E735C446F63756D656E74735C54656E63656E C65735C C46696C CB4F3B6BCBBE1B1A3CFD5776F72645CB1A3CFD5D4F0C8CEB7B6CEA7BACDD4F0C8CEC3E2B3FDCAC2CFEE5FB6CCC6DAD2E2CDE2C9CBBAA6B1A3CFD5A3A844BFE 保险责任范围和责任免除事项产品销售区域本产品由中美联泰大都会人寿保险有限公司承保, 本公司在上海北京天津重庆浙江江苏广东四川辽宁湖北福建 ( 不含厦门 ) 设有分公司本产品仅限分支机构的地区的用户购买报送文件编号中美联泰大都会人寿 [2016]134 号条款文字编码中美联泰大都会 [2016] 意外伤害保险 020 号交费方式一次性缴纳保障范围 1 意外身故 2

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