条款目录 1. 投保人与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 5.2 效力恢复 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 其他免责条款 3. 保险金的申请 3.1 受益人

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争史
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1 中华人寿 [2015] 医疗保险 030 号请扫描以查询验证条款阅读指引本阅读指引适用于中华附加意外伤害团体医疗保险条款为了方便投保人更好地理解本保险条款, 我们介绍以下人身保险条款中常用术语投保人指与保险公司订立保险合同的人被保险人指受保险合同保障的人受益人指由投保人或被保险人指定的, 享有保险金请求权的人投保人拥有的重要权益本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明投保人有退保的权利投保人应当特别注意的事项在某些情况下, 我们不承担保险责任 /2.5 保险事故发生后请及时通知我们, 否则可能影响保险金的给付某些情况会导致合同效力中止, 请注意退保会给投保人或被保险人造成一定的损失, 请慎重决策我们对一些重要术语进行了解释, 请注意... 8 条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人或被保险人的权益, 请仔细阅读本条款请投保人特别留意条款中黑色加粗字体和灰色底纹背景字体的内容第 1 页共 8 页

2 条款目录 1. 投保人与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 5.2 效力恢复 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 其他免责条款 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 6. 合同解除 6.1 投保人解除合同的手续及风险 7. 其他需要关注的事项 7.1 职业或工种变更 7.2 效力终止 7.3 适用主合同条款 8. 释义 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳以上阅读指引和条款目录仅供辅助理解使用, 不构成保险合同的组成部分, 对本合同内容的解释以条款为准第 2 页共 8 页

3 中华联合人寿保险股份有限公司中华附加意外伤害团体医疗保险条款在本条款中, 我们本公司均指在保险单上签章的中华联合人寿保险股份有限公司, 本附加合同指投保人与我们之间订立的中华附加意外伤害团体医疗保险合同, 被保险人指本附加合同的被保险人 1. 投保人与我们订立的合同 1.1 合同构成本附加合同由主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 的投保人申请, 经本公司同意, 附加于主合同本附加合同是投保人与我们约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款保险单或其他有效的保险凭证投保单与本附加合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其他约定投保人和我们之间权利义务关系的书面 ( 见 8.1) 文件阅读指引和条款目录仅供辅助理解使用, 不构成保险合同的组成部分 1.2 合同成立及生效除另有约定外, 本附加合同须与主合同同时投保, 本附加合同的成立日及生效时间与主合同相同, 并在保险合同上载明 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额本附加合同项下各保险人的基本保险金额由投保人在投保时与我们约定, 并在保险合同上载明 2.2 保险期间本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同, 并在保险合同上载明 2.3 保险责任意外伤害医疗保险金在本附加合同保险期间内, 我们按照约定承担以下保险责任 : 被保险人因意外伤害 ( 见 8.2) 在医院 ( 见 8.3) 接受治疗, 从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用, 我们按照以下约定承担保险责任 : ( 一 ) 被保险人已获得社会医疗保险 ( 见 8.4) 报销医疗费用的, 我们按照下列公式计算并给付保险金 : 意外伤害医疗保险金 =( 该次治疗的医疗费用 - 社会医疗保险已报销的费用 - 其他途径获得的补偿赔偿或者给付的费用 - 本合同约定的免赔额 ) 本合同约定的给付比例 ( 二 ) 被保险人未获得社会医疗保险报销医疗费用的, 我们按照下述公式计算并给付保险金 : 意外伤害医疗保险金 =( 该次治疗医疗费用 - 其他途径获得的补偿赔偿或者给付的费用 - 本合同约定的免赔额 ) 本合同约定的给付比例 95% 被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗, 我们在每次给付意外伤害医疗第 3 页共 8 页

4 保险金时均会扣除免赔额本公司对同一被保险人累计给付金额以该被保险人名下的基本保险金额为限当我们对被保险人单次或累计给付的意外伤害医疗保险金总额达到该被保险人名下的基本保险金额时, 我们对该被保险人的保险责任终止本附加合同中所规定的医疗费用指被保险人在医院治疗期间内发生的符合当地社会医疗保险可报销范围内的费用, 包括床位费手术费药费治疗费护理费检查检验费特殊检查治疗费等药品种类医疗材料检查项目服务设施项目等范围参照当地社会医疗保险部门制定的基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目范围等规定执行不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费, 不属于本附加合同所规定的医疗费用范围, 本公司不承担给付保险金的责任我们在本附加合同约定的保险责任范围内给付保险金, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括社会医疗保险互助基金本公司在内的任何商业保险机构被保险人所在的工作单位或对其承担民事责任的第三人 ) 取得补偿, 我们给付的金额以不超过该被保险人发生的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用扣除其所获补偿后的余额为限 2.4 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的, 我们不承担给付保险金的责任 : 1. 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 2. 被保险人故意自伤故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3. 被保险人酒后驾驶 ( 见 8.5), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 见 8.6), 或驾驶无有效行驶证 ( 见 8.7) 的机动车 ( 见 8.8), 主动吸食或注射毒品 ( 见 8.9); 4. 被保险人猝死 ( 见 8.10); 5. 被保险人从事潜水 ( 见 8.11) 跳伞攀岩( 见 8.12) 蹦极驾驶滑翔机或滑翔伞探险 ( 见 8.13) 摔跤武术比赛 ( 见 8.14) 特技表演( 见 8.15) 赛马赛车等高风险运动 ; 6. 战争军事冲突暴乱武装叛乱或恐怖袭击 ; 7. 核爆炸核辐射或核污染 ; 8. 被保险人因怀孕流产分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕人工受孕绝育手术治疗不孕不育症及由此导致的并发症精神疾患医疗事故导致的意外伤害 ; 9. 被保险人的洗牙牙齿美白正畸烤瓷牙种植牙或镶牙等牙齿保健和修复 ; 10. 被保险人的休养疗养身体检查康复治疗物理治疗心理治疗, 及因脊椎间盘突出症药物过敏食物中毒导致的治疗行为 ; 11. 被保险人患遗传性疾病, 先天性畸形变形或染色体异常精神和行为障碍发生上述情形导致被保险人发生医疗费用的, 我们不承担给付保险金的责任, 我们对该被保险人的保险责任继续有效 2.5 其他免责条款除 2.4 责任免除外, 本附加合同中还有一些免除本公司责任的条款, 详见和 8.3 中灰色底纹背景字体的内容 3. 保险金的申请第 4 页共 8 页

5 3.1 受益人意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知投保人被保险人或者受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们如果投保人被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质原因损失程度的除外 3.3 保险金申请在申请意外伤害医疗保险金时, 受益人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : 1. 保险合同或其他有效的保险凭证 ; 2. 受益人的有效身份证件 ( 见 8.16); 3. 就诊医院出具的诊断证明完整的门诊及住院病历出院小结检查检验报告等完整的就诊资料 ; 4. 医院出具的医疗费用原始发票医疗费用结算清单 ; 5. 与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件若委托他人办理申请保险金, 还须提供授权委托书及受托人身份证件等材料以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳本附加合同有效期内, 投保人或被保险人均可交纳保险费被保险人可以选择由投保人代扣代交保险费, 或者以其他约定的方式向本公司交纳保险费被保险人的保险费金额根据投保时被保险人年龄保险金额职业工种免赔额和给付比例等因素确定本附加合同的交费方式和交费期间须与主合同相同 5. 合同效力的中止及恢复第 5 页共 8 页

6 5.1 效力中止若主合同效力中止, 本附加合同效力随之中止在本附加合同效力中止期间, 我们不承担保险责任在被保险人的保险责任效力中止期间, 我们对该被保险人不承担保险责任 5.2 效力恢复本附加合同效力中止之日起至合同期满日, 投保人可以申请恢复本附加合同效力经我们与投保人协商并达成协议, 本附加合同效力恢复投保人和本公司未就合同效力恢复达成一致的, 我们有权解除本附加合同我们解除本附加合同并退还合同效力中止时未发生保险事故的被保险人名下的未到期净保费 ( 见 8.17) 6. 合同解除 6.1 投保人解除合同的手续及风险在本附加合同保险期间内, 除本附加合同另有约定外, 投保人可以以书面或双方认可的其他方式通知要求解除保险合同投保人要求解除本附加合同时, 请填写解除合同申请并向我们提供下列资料 : 1. 本附加合同或其他有效的保险凭证 ; 2. 投保人提供的表明被保险人知悉解除合同事宜的有效证明自我们收到解除合同申请时起, 本附加合同终止我们自收到解除合同申请及完整的资料之日起 30 日内退还本附加合同终止时未发生保险事故的被保险人名下的未到期净保费若解除保险合同投保人或被保险人可能会遭受一定损失 7. 其他需要关注的事项 7.1 职业或工种变更我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类, 您投保人可以通过我们的网站服务热线或服务场所工作人员查询到此表被保险人变更其职业或者工种时, 投保人应于 10 日内以书面形式通知本公司被保险人所变更的职业或者工种依照职业分类其危险程度降低时, 本公司自接到通知之日起, 退还职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的未到期净保费差额 ; 其危险程度增加时, 本公司自接到通知之日起, 增收职业类别变更前后的与剩余保险期间相对应的未到期净保费差额被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在本合同拒保范围内的, 本公司对该被保险人所承担保险责任自接到通知之日起终止, 并按约定退还未到期净保费被保险人的职业或者工种变更之后, 依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的, 本公司按实收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金, 但被保险人职业或者工种变更之后在本合同拒保范围内的, 本公司不承担给付保险金责任, 并按约定退还未到期净保费 7.2 效力终止发生下列情况之一时, 本附加合同效力终止 : 1. 主合同解除期满或效力终止 ; 2. 本附加合同约定的效力终止情况 7.3 适用主合同条主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同 : 第 6 页共 8 页

7 款 1. 宽限期 ; 2. 明确说明与如实告知 ; 3. 本公司合同解除权的限制 ; 4. 年龄错误 ; 5. 被保险人变动 ; 6. 转账规定 ; 7. 合同内容变更 ; 8. 通讯方式变更的通知 ; 9. 争议处理 ; 10. 身体检查与司法鉴定 8. 释义 8.1 书面如无特别说明或约定, 纸质 ( 包括其他材质, 如电子书写板 ) 函件合同书信件和数据电文电报电传传真电子数据交换电子邮件网络合同网络授权函等可以有形地表现其所记载内容的形式均视为书面形式 8.2 意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件 8.3 医院本附加合同所称医院指我们指定医院或经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上之社保定点医院, 但不包括精神病院及专供康复护理疗养戒酒戒毒养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天 24 小时有合格的医生和护士驻院提供医疗和护理服务当被保险人因遭受意外伤害事故须急救时不受此限, 但经急救处理伤情稳定后, 必须转入本附加合同所指医院治疗 ( 急救情况不适用于私人诊所 ) 8.4 社会医疗保险指包括公费医疗城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗保险等政府举办的基本医疗保险项目 8.5 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据中华人民共和国道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8.6 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1. 没有取得驾驶资格 ; 2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4. 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 8.7 无有效行驶证指下列情形之一 : 1. 机动车被依法注销登记的 ; 2. 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验第 7 页共 8 页

8 8.8 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 8.9 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.10 猝死指表面健康的人因潜在疾病机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准 8.11 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 8.12 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 8.13 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 8.14 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 8.15 特技表演指进行马术杂技驯兽等表演 8.16 有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证按规定可使用的有效护照军官证警官证士兵证户口簿等证件 8.17 未到期净保费未到期净保费 = 保险费 (1-25%) (1- 经过天数 / 本合同保险期间内所包含的天数 ), 经过天数指从合同生效之日起至终止之日实际经过的天数本附加合同的未到期净保费为扣除手续费 ( 手续费为保费的 25%) 后的未到期保险费, 其中手续费为我们对本附加合同已承担的保险责任所收取的费用及每张保险合同平均承担的营业费用佣金的总和 ( 保险条款内容结束 ) 第 8 页共 8 页

条款目录 1. 投保人与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 5.2 效力恢复 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 其他免责条款 6. 合同解除 6.1 投保人解除

条款目录 1. 投保人与我们订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立及生效 5. 合同效力的中止及恢复 5.1 效力中止 5.2 效力恢复 2. 我们提供的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 保险责任 2.4 责任免除 2.5 其他免责条款 6. 合同解除 6.1 投保人解除中华人寿 [2015] 医疗保险 035 号请扫描以查询验证条款阅读指引本阅读指引适用于中华附加女性生育团体医疗保险条款为了方便投保人更好地理解本保险条款, 我们介绍以下人身保险条款中常用术语投保人指与保险公司订立保险合同的人被保险人指受保险合同保障的人受益人指由投保人或被保险人指定的, 享有保险金请求权的人投保人拥有的重要权益本附加合同提供的保障在保险责任条款中列明... 2.3