中英附加烧伤团体意外伤害保险条款

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忘宰
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1 中英人寿 [2013] 意外伤害保险 025 号中英附加烧伤团体意外伤害保险请扫描以查询验证条款第一部分责任条款第一条保险合同的构成中英人寿保险有限公司 ( 以下简称本公司 ) 与投保人订立的本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 由保险单保险条款所附的投保单及其它与本附加合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其它书面协议构成若上述构成本附加合同的文件正本需留本公司存档, 则其复印件或电子影像印刷件的效力与正本相同 ; 若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同时, 则以正本为准本附加合同未作规定的内容, 主合同的规定适用于本附加合同若主合同的规定与本附加合同的规定相抵触, 则以本附加合同的规定为准第二条投保范围一凡身体健康, 能正常工作或劳动的团体 ( 释义 1) 成员, 经本公司审核同意, 可作为本附加合同的被保险人被保险人之配偶或子女, 经本公司审核同意, 可作为本附加合同的附属被保险人二经被保险人同意, 被保险人所在团体可作为投保人第三条合同的成立与生效投保人提出投保申请且本公司同意承保, 本附加合同成立本附加合同自本公司同意承保收取保险费并签发保险单后生效, 合同生效日在保险单上载明第四条保险期间本附加合同的保险期间为一年或一年以下, 自保险单或批注所载明的合同生效日零时起至终止日二十四时止, 本附加合同另有约定的除外第五条保险金额本附加合同所称保险金额由投保人和本公司约定并在保险单上载明如果该保险金额有所变更, 以变更后的金额为准, 变更后的保险金额在批注或批单上载明第六条保险费本附加合同的保险费以本公司核定的保险费率计算, 根据投保人与本公司约定的保险金额确定并在保险单上载明本公司保留每年对保险费率进行调整的权利第七条保险责任在本附加合同保险期间内, 如果被保险人遭受意外伤害事故 ( 释义 2), 并以该事故为直接且单独原因导致本附加合同所附意外伤害事故烧伤保险金给付比例表 ( 简称附表 ) 所列烧伤 ( 释义 3) 第 1 页, 共 6 页

2 情况之一的, 本公司按该烧伤在附表中所对应的给付比例乘以本附加合同保险金额给付意外烧伤保险金如果被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤, 无论是否发生在身体同一部位, 本公司仅按给付金额较高的一项给付意外烧伤保险金如果不同的意外伤害事故导致的烧伤发生在身体的同一部位, 以较高的意外烧伤保险金金额为准 ; 如果后次意外烧伤保险金金额较高, 则需扣除前次已给付的意外烧伤保险金 ; 如果前次意外烧伤保险金金额较高, 本公司不再给付后次的意外烧伤保险金如果不同的意外伤害事故导致的烧伤, 发生在身体不同的部位, 本公司给付各项意外烧伤保险金之和本公司对同一被保险人的意外烧伤保险金给付的累计金额最高以本附加合同的保险金额为限, 如果累计给付的金额达到其保险金额时, 本公司对该被保险人的保险责任终止第八条责任免除如果在下列期间或由于以下任何一种情形, 导致被保险人烧伤, 本公司不承担保险责任 : 1. 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 2. 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 3. 被保险人自伤或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 4. 被保险人主动吸食或注射毒品 ( 释义 4); 5. 被保险人酒后驾驶 ( 释义 5), 无合法有效驾驶证驾驶 ( 释义 6), 或驾驶无有效行驶证 ( 释义 7) 的机动车 ; 6. 战争军事冲突暴乱武装叛乱恐怖活动生化武器核爆炸核辐射核污染 ; 7. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗被袭击或被杀害 ; 8. 被保险人因酗酒或受酒精毒品国家管制药品影响而导致的伤害 ; 9. 被保险人因精神疾病 ( 世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 分类为精神疾病的疾病 ) 导致的伤害 ; 10. 药物过敏食物中毒整容手术医疗事故其它医疗, 或前述任何一种情形导致的伤害 ; 11. 被保险人妊娠异位妊娠妊娠并发症流产分娩 ; 12. 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 13. 细菌或病毒感染 ( 但因意外伤害事故致有伤口而发生感染者除外 ); 14. 被保险人进行潜水 ( 释义 8) 跳伞攀岩 ( 释义 9) 蹦极探险 ( 释义 10) 武术 ( 释义 11) 摔跤特技 ( 释义 12) 赛马赛车卡丁车等高风险运动, 或置身于任何飞机或空中运输工具 ( 以乘客身份持有效客票乘坐商业航班者除外 ) 期间发生上述第 1 种情形导致被保险人身故的, 本公司将被保险人身故时的现金价值 ( 释义 13) 退还给被保险人的法定继承人发生上述其它情形导致被保险人身故的, 本公司将被保险人身故时的现金价值退还给投保人第二部分保险金给付条款第九条保险金受益人的指定和变更意外烧伤保险金的受益人为被保险人本人第十条保险事故的通知投保人或保险金受益人应在知道保险事故发生之日起 10 个工作日内通知本公司如果投保人或受益人故意或因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其它途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外第 2 页, 共 6 页

3 第十一条保险金的申请申请意外烧伤保险金时, 申请人须填写理赔申请书, 并提供下列证明和资料原件 : 1. 保险合同 ; 2. 被保险人的有效身份证件 ; 3. 医院 ( 释义 14) 诊断证明 ( 包括完整的门诊病历出院小结或出院证明相关的检查检验报告等 ); 4. 国家卫生行政机构评定的三级医院或本公司指定的医疗机构鉴定机构出具的烧伤程度鉴定书 ; 5. 所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其它证明和资料保险金作为被保险人遗产时, 申请人必须提供可证明合法继承权的相关权利文件以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十二条保险金的给付时效本公司在收到理赔申请书及合同约定的证明和资料后, 会及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十三条请求给付保险金的诉讼时效本附加合同受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算第三部分基本条款第十四条明确说明与如实告知订立本附加合同时, 本公司应向投保人说明本附加合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或其它保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的, 本公司有权解除本附加合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本附加合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司按本附加合同约定承担保险责任第十五条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十六条被保险人的变动第 3 页, 共 6 页

4 投保人因团体成员变动需要增加被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 经本公司审核同意并在本附加合同上批注或出具批单, 本公司自批注或批单载明的生效日零时起开始承担保险责任投保人因被保险人离职或其它原因需要减少被保险人的, 应以书面形式通知本公司, 经本公司审核同意并在本附加合同上批注或出具批单, 本公司自批注或批单载明的日期零时起终止对该被保险人的保险责任, 并向投保人退还该被保险人保险责任终止时的现金价值如果本附加合同被保险人人数少于五人或低于团体中符合投保条件的成员总数的百分之七十五以下时, 本公司有权解除本附加合同, 但将退还合同终止时的现金价值给投保人第十七条合同内容的变更除本附加合同另有约定外, 经投保人和本公司协商一致后, 可变更本附加合同的有关内容变更本附加合同时, 投保人应填写变更合同申请书, 经本公司审核同意并在本附加合同上批注或出具批单, 或由投保人和本公司订立书面变更协议后生效第十八条通讯地址的变更投保人的通讯地址变更时, 应及时以书面形式通知本公司投保人未通知的, 本公司将按本附加合同注明的最后通讯地址发送有关通知, 均视为已经送达如果因投保人未能及时通知本公司, 而使本公司无法提供相应的服务, 本公司将不承担责任第十九条职业变更在本附加合同保险期间内, 被保险人变更其职业或工作内容时, 投保人或被保险人应在其变更职业或工作内容之日起 10 日内以书面形式通知本公司被保险人所变更的职业或工作内容, 依照本公司职业分类其危险性减低时, 本公司自批注之日起, 就其差额按日计算退还现金价值, 该被保险人的保险金额不变被保险人所变更的职业或工作内容, 依照本公司职业分类其危险性增加时, 本公司自批注之日起, 就其差额按日计算增收未到期保险费 ; 但如果被保险人所变更的职业或工作内容不在本公司承保范围内, 本公司在接到通知后有权解除本附加合同, 并自批注之日起 30 日内按合同约定退还现金价值给投保人被保险人所变更的职业或工作内容, 依照本公司职业分类其危险性增加, 未依前项约定通知而发生保险事故者, 本公司按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金 ; 但如果被保险人所变更的职业或工作内容不在本公司承保范围内, 本公司不承担赔偿或给付保险金的责任第二十条资料提供投保人应保存每一被保险人的个人资料, 详细记录其姓名性别年龄出生日期职业工种交费金额以及其他与本附加合同有关的一切资料投保人应按本公司的要求提供上述资料第二十一条身体检查申请保险金时, 本公司有权要求被保险人在本公司指定的机构做身体检查及鉴定第二十二条争议的处理在本附加合同履行过程中发生任何争议, 双方应首先通过协商解决若双方协商无效的, 可依法向人民法院提出诉讼第二十三条合同效力的终止发生下列任何一种情形时, 本附加合同终止 : 一投保人解除合同如果投保人在本附加合同保险期间内申请解除本附加合同, 投保人应提供下列资料 : 1. 保险合同 ; 2. 解除合同申请书自本公司收到解除合同申请书时起, 本附加合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内按合同约定退还本附加合同终止时的现金价值给投保人投保人解除合同会遭受一定的损失第 4 页, 共 6 页

5 二主合同终止 ; 三因本附加合同其它条款或其主合同条款所列情况而终止第四部分名词释义第二十四条释义 1. 团体 : 指中国境内非因购买保险而组织的合法团体, 包括国家机关院校企事业单位行业组织工会等 2. 意外伤害事故 : 指外来的不可预知的突发的非本意的非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件 3. 烧伤 : 被保险人因意外伤害事故导致的机体软组织的烧伤, 烧伤程度达到 Ⅲ 度,Ⅲ 度烧伤的标准为皮肤 ( 表皮皮下组织 ) 全层的损伤, 累及肌肉骨骼软组织坏死结痂最后脱离烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准新九分法的评定为准 4. 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其它能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 5. 酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据中华人民共和国道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 6. 无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 (1) 没有取得驾驶资格 ;(2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ;(3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ;(4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 7. 无有效行驶证 : 指下列情形之一 (1) 机动车被依法注销登记的 ;(2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8. 潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 9. 攀岩 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等 10. 探险 : 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 11. 武术 : 指两人或两人以上进行的柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性运动 12. 特技 : 指从事马术杂技驯兽等特殊技能 13. 现金价值 : 指保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额本附加合同现金价值为未到期保险费 (1-25%) 未到期保险费 = 所交保险费 (1- 保险责任已经过的天数 / 保险期间的天数 ) 其中经过天数不足一天的按一天计算 14. 医院 : 指本公司指定的医院或经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院, 但不包括精神病院及专供康复护理疗养戒酒戒毒养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格的医生和护士驻院提供医疗和护理服务当被保险人因遭受意外伤害事故须急救时不受此限, 但经急救处理伤情稳定后, 必须及时转入本附加合同所指医院治疗医生是指领有执业医师执照在医院内行医并拥有处方权的医生, 且非被保险人以及被保险人的配偶父母子女第 5 页, 共 6 页

6 附表 : 意外伤害事故烧伤保险金给付比例表烧伤部位占体表皮肤面积的比例最高给付比例足 2% 但少于 5% 50% 头颈部足 5% 但少于 8% 75% 不少于 8% 100% 足 10% 但少于 15% 50% 四肢和躯干足 15% 但少于 20% 75% ( 不含头颈部 ) 不少于 20% 100% 第 6 页, 共 6 页

对于被保险人实际支出的医疗费用, 如果被保险人按政府或法律规定取得补偿, 或从任何机构个人其它医疗保险取得补偿, 则本公司仅针对剩余部分给付实际的医疗费用以当地卫生局或当地政府核准的收费标准为限给付范围包括住院费 ( 床位费 ) 挂号费诊疗费治疗费护理费检查费手术费麻醉费药品费

对于被保险人实际支出的医疗费用, 如果被保险人按政府或法律规定取得补偿, 或从任何机构个人其它医疗保险取得补偿, 则本公司仅针对剩余部分给付实际的医疗费用以当地卫生局或当地政府核准的收费标准为限给付范围包括住院费 ( 床位费 ) 挂号费诊疗费治疗费护理费检查费手术费麻醉费药品费中英附加附加意外伤害意外伤害团体团体医疗医疗保险 ( 中英人寿 [2009 2009]201 201 号,2009 年 9 月向保监会备案 ) 第一部分责任条款第一条保险合同的构成中英人寿保险有限公司 ( 以下简称本公司 ) 与投保人订立的本附加保险合同 ( 以下简称本附加合同 ) 由保险单保险条款所附的投保单及其它与本附加合同有关的投保文件合法有效的声明批注批单及其它书面协议构成