2040 临床与病理杂志, 2018, 38(9) 鉴别诊断治疗等方面进行综述 1 危险因素前盆腔脏器脱垂主要指阴道前壁的脱垂同时合并或不合并有尿道及膀胱膨出, 常常由多个病因 [4-5] 共同导致研究表明 : 前盆腔脏器脱垂的主要危险因

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鸣季
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1 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2018, 38(9) doi: /j.issn View this article at: 前盆腔脏器脱垂的研究进展谢娇综述宋悦审校 ( 中国医科大学附属盛京医院妇产科, 沈阳 ) [ 摘要 ] 前盆腔脏器脱垂病因复杂, 脱垂形式多种多样, 治疗方式不断改进, 且其在各种盆腔脏器脱垂中发病率最高, 严重困扰女性日常生活随着人们对生活质量要求逐渐提高, 前盆腔脏器脱垂的研究受到广泛重视前盆腔脏器脱垂由阴道前壁支持组织的薄弱或损伤所导致, 主要与高龄分娩次数和肥胖有关, 临床上主要通过患者的临床表现脱垂定量 (pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q) 评分及盆底超声等辅助检查来评估病情, 诊断时需对中央缺陷与阴道旁缺陷前膀胱脱垂与后膀胱脱垂进行鉴别, 治疗方式包括了手术治疗与非手术治疗, 本文将对以上内容进行综述, 以期为临床的诊断及治疗提供依据 [ 关键词 ] 前盆腔脏器脱垂 ; 发病机制 ; 治疗 ; 超声检查 Advances in pro-pelvic organ prolapse XIE Jiao, SONG Yue (Department of Gynaecology and Obstetrics, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang , China) Abstract Keywords The causes of pro-pelvic organ prolapse are complicated, the prolapse forms are various, the treatment methods are improved, and the incidence rate of pro-pelvic organ prolapse is the highest in the various pelvic organs prolapse, seriously disturbing the daily life of women. With the improvement of living quality, pro-pelvic organ prolapse has been paid more attention. Propelvic organ prolapse is caused by weakness or injury of the anterior vaginal wall supporting tissue, which is mainly related to old age, number of delivery and obesity. Clinically, the condition is mainly evaluated through the clinical manifestation, pelvic organ prolapse quantitation (POP-Q) and ultrasonography. Central defect and paraginal defect, anterior bladder prolapse and posterior bladder prolapse should be identified during diagnosis. Treatment modalities include surgical treatment and non-surgical treatment. This article will review the above contents in order to provide the basis for clinical diagnosis and treatment. pro-pelvic organ prolapse; pathogenesis; treatment; ultrasonography 盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse,pop) 是 [1] 一种非常常见的妇科疾病研究表明 :12.6% 的女性在其一生中需要手术治疗脱垂, 在美国, 每年约有 30 万妇女接受脱垂手术前盆腔脏器脱垂在多种 POP 类型中是最常见的一种形式, 发病率约为 34.3%, 且手术失败率最高, 严重影响女性生活质量 [2-3], 已成为近年来研究热点本文将对前盆腔脏器脱垂的危险因素发病机制评估方法收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 宋悦, songy@sj-hospital.org

2 2040 临床与病理杂志, 2018, 38(9) 鉴别诊断治疗等方面进行综述 1 危险因素前盆腔脏器脱垂主要指阴道前壁的脱垂同时合并或不合并有尿道及膀胱膨出, 常常由多个病因 [4-5] 共同导致研究表明 : 前盆腔脏器脱垂的主要危险因素为高龄 ( 雌激素减少组织的生物耗竭 ) 分娩次数和肥胖, 其他危险因素包括产钳助产婴儿出生体重 >4 500 g 便秘吸烟家庭病史慢 [6] 性咳嗽等 Badi 等对 55~70 岁的前盆腔脏器脱垂 II 度以上的 14 名患者进行研究, 其中 11 例 (78.57%) 有超过 2 次自然分娩史,10 例 (71.43%) 有超过 3 次流产史,8 例 (57.14%) 患有肥胖症,6 例 (42.8%) 患有慢性支气管炎,4 例 (28.57%) 为吸烟者,8 例 (57.14%) [7] 存在慢性便秘亦有研究表明 : 第 1 次怀孕及阴道分娩的年龄越小, 发生前盆腔脏器脱垂的风险越高在年轻的无生育女性中,POP 似乎很大程度上是由基因决定的, 个体间的差异很大 [8] 2 发病机制阴道前壁的支撑是一个复杂的系统, 包括提肛肌盆筋膜腱弓 (arcus tendinous fascia pelvis, ATFP) 耻骨宫颈筋膜 (pub-cervical fascia,pcf), 以及子宫主骶韧带复合体, 任何支持组织的薄弱或损伤均会导致前盆腔脏器脱垂 2.1 ATFP ATFP 又称盆筋膜白线, 前段与盆内筋膜相连, 中段连接于阴道旁侧的结缔组织, 后段融合于提肛肌腱弓 ATFP 相当于吊桥的承力索, 支持尿道悬吊于阴道前壁, 阻止腹压增加时阴道前壁向尾侧移位因此 ATFP 的牵拉撕裂或萎缩将会导致 [9] 前盆腔脏器脱垂 Albright 等在尸体研究中发现 : ATFP 的平均长度为 8.99 cm, 承重值为 5.7~8.2 kg [10] ATFP 在经阴道手术时可以被触及, 在腹部或腹腔镜手术时将其可视化, 是重要的手术标志 2.2 PCF PCF 是位于膀胱及阴道间隙的纤维肌性组织, 对于维持膀胱的正常位置至关重要 PCF 主要附着 [11] 于 ATFP 的腹侧, 背部的连接较弱 Richardson 等在 1981 年创造了阴道旁缺陷一词, 并将其描述为 PCF 与 ATFP 的分离这一缺陷与前壁外侧部 [12] 分的下降有关 Richardson 等在其研究中提出了这一缺陷的位置, 强调了检查出在膀胱脱垂中存在缺陷的确切解剖部位的重要性, 以实现特定位点的修复同时研究中描述了 4 个涉及前壁支撑缺陷的部位 : 侧向 ( 后来称为阴道旁 ), 横向, 中央, 远侧 ; 并在 93 名膀胱脱垂的妇女中, 发现 62 名患者具有阴道旁缺陷 PCF 中央的撕裂或薄弱将导致中线的膀胱脱垂, 而在 PCF 的侧向连接上的撕裂则可以导致侧向的膀胱脱垂 2.3 顶端支撑主骶韧带复合体前阴道壁脱垂程度与水平上的顶端支撑有 [13] 密切关系 2010 年,Larson 等应用磁共振成像 (magnetic resonance imaging,mri) 研究发现 : 即使是在支持结构正常的女性, 阴道并不平行于 ATFP, 阴道的上部位于 ATFP 平面的上方, 这意味着 ATFP 以外的支持系统 ( 如顶端和提肛肌支持 ) 将负责阴道上方的支持, 如子宫主骶韧带复合体 [14] 对于宫颈和前壁的支撑至关重要研究表明 : [15-17] 骶韧带可承受 5~17 kg 的重量 Summers 等的研究显示 : 顶端下降和前盆腔脏器脱垂之间有很强的相关性,53%~77% 的前盆腔脏器脱垂可以用顶端下降来解释 2.4 提肛肌在 ATFP 的尾侧, 提肛肌和阴道通过胶原和平滑肌纤维相互连接 [18] [19] 2014 年,Berger 等对 284 名脱垂女性和 219 名正常女性进行了 MRI 研究, 结果显示 :70% 病例的脱垂可以通过提肛肌缺陷来解释 ATFP,PCF, 提肛肌和前阴道壁之间在解剖学和生理学上均有很强的联系 [20], 但确切的相关性及其对前盆腔脏器脱垂发展的影响仍有待论证 3 前盆腔脏器脱垂的评估 POP 没有特定的病理学诊断标准, 应综合患者临床表现 POP 定量评价系统 (pelvic organ prolapse quantitation,pop-q) 以及盆底超声等辅助检查才能做出最终诊断 3.1 临床表现前盆腔脏器脱垂患者所描述的症状可能是由于脱垂本身带来的, 也可能是由于膀胱的功能障碍引

3 前盆腔脏器脱垂的研究进展谢娇, 等 2041 起的患者所描述的脱垂本身症状包括阴道有肿物脱出, 有时伴有酸胀或下坠感或坐在球上的感觉 ; 功能性症状包括尿频尿急尿痛, 咳嗽大笑时漏尿, 排尿困难需将肿物还纳后方可排尿等 ; 其中功能性症状可以为寻找脱垂具体部位提供一定线索, 并且症状的严重程度与解剖下降的程度密切相关 [5] 检查时可发现阴道口松弛, 阴道前壁呈球状自阴道口脱出, 有的表面光滑, 有的表面布满皱褶, 膨出物可因反复摩擦而发生溃疡 3.2 POP-Q 定量评价系统目前 POP 的诊断金标准是 1996 年由国际尿控协会 (International Continence Society,ICS) 引入的 POP-Q 定量评价系统 [21], 此系统分别利用阴道前壁顶端后壁的 2 个指示点与处女膜的关系来定量脱垂, 同时记录了阴裂长度会阴体 (perineal bodies, pb) 长度及阴道的总长度 (total vaginal length,tvl), 将脱垂的严重程度由轻到重分为 0~IV 度, 为临床上治疗方式选择提供依据 POP-Q 是目前临床上对 POP 分度采用的主要方法 3.3 盆底超声检查尽管 POP-Q 是一种很好的临床分类系统, 但该方法无法准确判断阴道膨出物的内容, 只能间接提示阴道子宫以外的 POP 情况在 POP 成像技术领域,MRI 动态膀胱造影 (dynamic cystography, DCP) 和会阴超声 (perineum ultrasound,pus) 是相关的诊断技术 [22] 与 POP-Q 评价相比, 以上技术均可提供解剖和生理信息然而,MRI 价格昂贵, DCP 具有辐射, 且两者都有一定的侵入性, 使临床应用受到限制盆底超声以其无创无辐射可重复价格低廉等优点广泛应用于临床国外某研 [22] 究分析了 120 名脱垂女性的超声数据, 并与传统的 POP-Q 评估系统进行对比, 发现盆底超声是一个可靠的诊断工具, 其结果与 POP-Q 系统相当 [1] 另一项研究对 825 名具有盆底功能障碍性疾病的女性进行了回顾性研究, 结果发现 :POP-Q 评分与盆腔器官下降的超声测量值几乎是线性相关 (P<0.001), 尤其是前盆腔脱垂, 再次证实了超声对脱垂的评估是可靠的由于膀胱内可充盈尿液, 使得前盆腔具有鲜明的对比特征, 更适合超声检查, 脱垂及其结构改变很容易被识别, 使超声成为诊断前盆腔脱垂的一线辅助检查 [23] 由于前盆腔脏器脱垂临床表现相似,POP-Q 系统无法区分相应亚型, 盆底超声清晰显示膀胱的位置形态及运动, 并通过测量相应角度, 准确将膀胱脱垂分为以下三型 [24] : 膀胱脱垂 I 型, 膀胱尿道后角 140, 尿道旋转角度 <45 ; 膀胱脱垂 II 型, 膀胱尿道后角 140, 尿道旋转角度 45 ~120 ; 膀胱脱垂 III 型, 膀胱尿道后角 <140, 尿道旋转角度 45 通过超声明确膀胱脱垂的分型, 弥补 POP-Q 的不足, 为制定临床治疗方案提供更确切的信息另外, 盆底超声可以将真正的膀胱脱垂与增殖性阴道组织或阴道壁的脱垂相鉴别, 这也是 POP-Q 无法区分的 [22] 4 鉴别诊断前盆腔脏器脱垂的直观诊断简单易行, 而细致明确的诊断却比较困难, 只有明确脱垂具体部位, 才能选择最佳治疗方式, 获得最佳的客观治愈率及主观症状改善, 减少术后复发 4.1 中央缺陷与阴道旁缺陷当发生前盆腔脏器脱垂时, 应明确是否存在中央缺陷或阴道旁缺陷嘱被检查者取膀胱截石位, 使用弯卵圆钳将阴道前壁侧面沿着盆壁上提至正常附着处, 卵圆钳的尖端指向坐骨棘, 以此模仿来自 ATFP 的阴道支持被检者做最大 Valsalva 动作, 如果此时没有脱垂发生, 证明阴道旁缺陷存在 ; 若仍有组织脱出, 证明存在中央缺陷或两种缺陷共同存在中央型缺陷脱出物表面菲薄皱褶消失, 而阴道旁缺陷脱出物表面布满皱褶 [25] 4.2 前膀胱脱垂与后膀胱脱垂根据脱垂发生部位不同, 膀胱脱垂分为前膀胱脱垂 ( 脱垂发生在膀胱输尿管间嵴的远端 ) 和后膀胱脱垂 ( 脱垂发生在膀胱输尿管间嵴的近端 ) 当出现膀胱脱垂时, 应判断到底是前膀胱脱垂还是后膀胱脱垂, 两种脱垂常同时存在 [26] 前膀胱脱垂的患者, 因膀胱颈尿道周围的韧带筋膜等支持组织缺陷, 当咳嗽大笑等腹压突然增高时尿道发生转动, 膀胱尿道后角改变, 减少了传导至尿道的压力, 出现漏尿, 因此前膀胱脱垂常常伴有压力性尿失禁后膀胱脱垂即真性膀胱脱垂, 轻度的后膀胱脱垂通常无症状, 当后膀胱脱垂较重时, 由于膀胱尿道后角变锐利, 常常合并排尿困难进而出现尿潴留, 甚至继发尿路感染, 通过检测残余尿量尿常规和尿细菌培养可加以鉴别

4 2042 临床与病理杂志, 2018, 38(9) 5 治疗前盆腔脏器脱垂的治疗包括手术治疗和非手术治疗, 治疗方案根据临床表现及脱垂的严重程度而有所不同目前,POP-Q 评分 II 度以下及无法耐受手术的患者首选非手术治疗, 而 III 度及以上患者建议手术治疗 5.1 非手术治疗保守治疗包括生活方式干预盆底肌肉锻炼 (pelvic floor muscle training,pfmt) 生物反馈治疗 (biofeedback therapy,bf) 生物反馈联合电刺激子宫托及药物治疗等在所有脱垂患者中, 治疗首先是关于盆底正常解剖和功能的教育, 在盆底肌肉过度紧张慢性便秘或咳嗽时应予以纠正, 同时建议减重和戒烟 ;PFMT 通常被作为 I~III [5] 度脱垂的初始非手术方式大量数据显示 : 接受盆底肌肉锻炼的患者可得到主观症状的改善与单纯的 PFMT 相比,BF 联合 PFMT 可更显著的改善患者生活质量, 然而对于盆底肌力及脱垂程度的改善与 PFMT 并无差别 [27] 生物反馈联合电刺激治疗 POP, 可以明显提高患者主观治愈率 [28] 对于无法耐受手术拒绝手术以及有生育要求的患者, 可以尝试子宫托治疗, 对于成功佩戴子宫托的女性, 通常可以改善或解决与 POP 有关的症状, 也可以改善排尿相关的功能性症状 5.2 手术治疗阴道前壁修补术该术式适用于阴道前壁 I,II 度脱垂, 阴道前壁中央型缺陷的患者术中需将膀胱宫颈间隙及阴道两侧壁与膀胱之间的结缔组织分离开来, 修补 PCF 此术式简单易行, 临床上应用多年, 但术 [29-30] 后复发率较高研究表明 : 通过阴道前壁修补术治疗的膀胱脱垂, 复发率可高达 40% 甚至更多阴道旁修补术阴道旁缺陷分为 3 种 :PCF 与 ATFP 分离, 而 ATFP 仍附着于盆壁 ;ATFP 与盆壁分离, 而 PCF 与 ATFP 仍相连 ; ATFP 发生断裂, 一部分与盆壁相连, 一部分撕脱并与 PCF 相连无论何种阴道旁缺陷, 手术目的均是将 PCF, ATFP 与盆壁组织重新连接起来 [26] 手术路径又分为经阴道路径开放的耻骨后路径及腹腔镜耻骨后路径 3 种经阴道的阴道旁修补术应用广泛, 但其术野暴露困难, 无法明确缺陷部位 ; 开放的耻骨后路径术野暴露清晰, 可明确缺陷部位进行特定修补, 然而此术式创伤大, 术后恢复较慢 ; 腹腔镜耻骨后路径不但可以直视缺陷部位, 止血容易, 保留了开放手术的优点, 而且创伤小, 恢复快, 患者更易接受腹腔镜下阴道旁修补术可更大程度实现解剖修复, 修复成功率为 60%~89%, 且不会导致阴道缩短, 被认为是前盆腔脏器脱垂的首选治疗方法 [31] 阴道前壁加补片修补术该术式在膀胱及阴道间隙置入补片, 在膀胱下模拟吊床样结构, 支持阴道前壁该方法效 [32] 果显著, 复发率低国外一项 Meta 分析研究表明 : 应用补片治疗前盆腔脏器脱垂具有更大的解剖治愈率和较低的术后复发率, 然而在主观治愈率再手术率和生活质量等方面没有差异 [33] Rudnicki 等对 138 名前盆腔脏器脱垂女性 (70 名采用加补片修补术,68 名采用传统阴道缝合术 ) 进行术后 3 年随访, 补片组客观治愈率为 91.4%, 阴道缝合术组客观治愈率为 41%( 客观治愈率 :POP-Q 评分 <II 度 ), 而两者主观治愈率差异无统计学意义 [ 主观治愈率评价 : 骨盆底影响问卷 (Pelvic Floor Impact Questionnaire, PFIQ-7) 和盆底压力量表 (Pelvic Floor Distress Inventory,PFDI-20)] 虽然加补片修补术优势明显, 但因补片价格昂贵, 且存在阴道侵蚀感染补片暴露等并发症, 使其 [1] 在基层医院广泛使用受到限制研究表明 : 术后补片暴露与附加手术 ( 如阴式子宫切除术骶棘韧带固定术阴道后壁缝合术会阴修复等 ) 和手术时间延长密切相关 6 结语近年来, 随着前盆腔脏器脱垂的研究不断深入, 多种治疗理念不断提出, 生物反馈联合电刺激的盆底肌肉训练等非手术治疗得到普遍认可, 以及人工补片的多样发展, 使其治愈率逐渐提高前盆腔脏器脱垂病因病情错综复杂, 要综合患者年龄临床表现脱垂具体部位脱垂程度以及对性生活质量的要求程度做出个体化治疗方案然而, 临床上尚无法明确区分阴道前壁具体脱垂部位, 只有达到精准部位治疗, 才能减少术后复发率, 获得最佳治愈率, 对于前壁脱垂精准治疗的研究是一个复杂的课题, 未来仍有诸多问题需要探索

5 前盆腔脏器脱垂的研究进展谢娇, 等 2043 参考文献 1. Niu K, Lu YX, Shen WJ, et al. Risk factors for mesh exposure after transvaginal mesh surgery[ J]. Chin Med J (Engl), 2016, 129(15): Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the women s health initiative: gravity and gravidity[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 186(6): Chen L, Lisse S, Larson K, et al. Structural failure sites in anterior vaginal wall prolapse: identification of a collinear triad[ J]. Obstet Gynecol, 2016, 128(4): Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, et al. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review[ J]. Int Urogynecol J, 2015, 26(11): Bureau M, Carlson KV, et al. Pelvic organ prolapse: a primer for urologists[ J]. Can Urol Assoc J, 2017, 11(6 Suppl 2): S125-S Badi SS, Foarfă MC, Rîcă N, et al. Etiopathogenic, therapeutic and histopathological aspects upon the anterior vaginal wall prolapse[ J]. Rom J Morphol Embryol, 2015, 56(2 Suppl): Leijonhufvud Å, Lundholm C, Cnattingius S, et al. Risk of surgically managed pelvic floor dysfunction in relation to age at first delivery[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2012, 207(4): 303.e Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG, et al. Predicting the need for antiincontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse[ J]. J Urol, 2000, 163(2): Albright TS, Gehrich AP, Davis GD, et al. Arcus tendineus fascia pelvis: a further understanding[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(3 Pt 1): Pit MJ, De Ruiter MC, Lycklama A, et al. Anatomy of the arcus tendineus fasciae pelvis in females[j]. Clin Anat, 2003, 16(2): Richardson AC, Edmonds PB, Williams NL. Treatment of stress urinary incontinence due to paravaginal fascial defect[ J]. Obstet Gynecol, 1981, 57(3): Richardson AC, Lyon JB, Williams NL. A new look at pelvic relaxation[ J]. Am J Obstet Gynecol, 1976, 126(5): Larson KA, Hsu Y, Chen L, et al. Magnetic resonance imaging-based threedimensional model of anterior vaginal wall position at rest and maximal strain in women with and without prolapse[ J]. Int Urogynecol J, 2010, 21(9): Buller JL, Thompson JR, Cundiff GW, et al. Uterosacral ligament: description of anatomic relationships to optimize surgical safety[ J]. Obstet Gynecol, 2001, 97(6): Summers A, Winkel LA, Hussain HK, et al. The relationship between anterior and apical compartment support[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194(5): Rooney K, Kenton K, Mueller ER, et al. Advanced anterior vaginal wall prolapse is highly correlated with apical prolapse[ J]. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195(6): Hsu Y, Chen L, Summers A, et al. Anterior vaginal wall length and degree of anterior compartment prolapse seen on dynamic MRI[ J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008, 19(1): Peng CH, Kuo HC. Multiple intravesical instillations of low-dose resiniferatoxin in the treatment of refractory interstitial cystitis[ J]. Urol Int, 2007, 78(1): Berger MB, Morgan DM, DeLancey JO. Levator ani defect scores and pelvic organ prolapse: is there a threshold effect?[ J]. Int Urogynecol J, 2014, 25(10): Fritsch H, Zwierzina M, Riss P. Accuracy of concepts in female pelvic floor anatomy: facts and myths![ J]. World J Urol, 2012, 30(4): Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction[ J]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175(1): Najjari L, Hennemann J, Larscheid P, et al. Perineal ultrasound as a complement to POP-Q in the assessment of cystoceles[ J]. Biomed Res Int, 2014, 2014: Hainsworth AJ, Solanki D, Schizas AM, et al. Total pelvic floor ultrasound for pelvic floor defaecatory dysfunction: a pictorial review[ J]. Br J Radiol, 2015, 88(1055): Green TH Jr. Urinary stress incontinence: differential diagnosis, pathophysiology, and management[ J]. Am J Obstet Gynecol, 1975, 122(3): Arenholt LTS, Pedersen BG, Glavind K, et al. Paravaginal defect: anatomy, clinical findings, and imaging[ J]. Int Urogynecol J, 2017, 28(5): 夏志军, 宋悦. 女性泌尿盆底疾病临床诊治 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2016: XIA Zhijun, SONG Yue. Clinical diagnosis and treatment of female pelvic floor diseases[m]. Beijing: People s Medical Publishing House, 2016: Ahadi T, Taghvadoost N, Aminimoghaddam S, et al. Efficacy of biofeedback on quality of life in stages I and II pelvic organ prolapse: a pilot study[j]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2017, 215: Arnouk A, De E, Rehfuss A, et al. Physical, complementary, and alternative medicine in the treatment of pelvic floor disorders[ J]. Curr Urol Rep, 2017, 18(6): Maher C, Baessler K, Glazener CM, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women[ J]. Cochrane Database Syst Rev, 2007(3): CD Nieminen K, Hiltunen R, Takala T, et al. Outcomes after anterior vaginal

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联

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