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1 國家衛生研究院 National Health Research Institutes 癌症研究所 National Institute of Cancer Research 臺灣癌症臨床研究合作組織 Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 苗栗縣竹南鎮科研路 35 號 35, Keyan Road, Zhunan Town, Miaoli County 350, Taiwan, ROC TEL FAX 國家衛生研究院網址 GPN 定價 100 元

2 臺灣癌症臨床研究合作組織

3 本指引是國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織癌症疼痛與症狀處理委員會對於目前癌症疼痛處理所編撰的指引, 提供有關醫師參考 惟病患的身體情況及疾病狀況, 可能有相當的差異, 實際治療時, 醫師應根據各個病患的情況, 決定最好的治療方式 國家衛生研究院對於此份報告書內容的實際臨床應用不負法律責任 本指引版權屬於國家衛生研究院, 若非經同意, 不得以任 何形式複製或散佈

4 國家圖書館出版品預行編目資料 癌症疼痛處理指引 / TCOG 癌症疼痛與症狀處理委員會著. 第一版. 苗栗縣竹南鎮 : 國家衛生研究院癌研所, 面 ; 公分 ISBN ( 平裝 ) 1. 癌症, 2. 疼痛醫學 癌症疼痛處理指引 出版機關 : 國家衛生研究院 (NHRI) 癌症研究所臺灣癌症臨床研究合作組織 (TCOG) 著者 :TCOG 癌症疼痛與症狀處理委員會地址 :35053 苗栗縣竹南鎮科研路 35 號電話 : 網址 : 出版年月 :2007 年 9 月版次 : 第一版第二刷定價 : 新臺幣 100 元展售處 : 請洽國家衛生研究院編輯中心 GPN: ISBN:

5 臺灣癌症臨床研究合作組織 2007 年 9 月出版

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7 目錄 序... 1 一前言... 1 二癌症疼痛評估 完整癌症疼痛的評估表 癌症疼痛的評估 各種常見於癌症的疼痛症候群 評估治療反應 三癌症疼痛藥物治療 藥物治療原則 止痛藥物的類別 精神科藥物用於癌症疼痛治療 四癌症疼痛非藥物治療 癌症疼痛的放射治療 介入性治療 TCOG 癌症疼痛處理指引 i

8 3. 復健治療 社會心理治療 其他專科照會 五特別注意事項 老年患者疼痛治療的注意事項 譫妄患者的治療 六相關知識網站 七附錄 附錄一. 簡明疼痛量表 附錄二. 疼痛處理流程 一般處理流程 口服治療中等疼痛的方法 口服治療嚴重疼痛的方法 靜脈 / 皮下注射治療嚴重疼痛的方法 癌症疼痛處理指引編撰小組 癌症疼痛與症狀處理委員會名單 ii TCOG 癌症疼痛處理指引

9 序 國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織 (TCOG) 的 癌症疼痛與症狀處理委員會 於 94 年 12 月 13 日委員會會議決定編撰 癌症疼痛臨床指引, 且成立編撰小組, 由蔡玉娟教授擔任召集人, 成員有謝瑞坤主任 賴允亮主任 賴裕和教授 林佳靜教授 簡志誠副教授, 其後加入夏一新副教授 潘健理醫師 以及洪至仁主任等 經過 1 年 9 個月的努力, 在七個學會重要成員參與 ( 疼痛醫學會蔡玉娟 簡志誠 洪至仁 ; 癌症醫學會及癌症安寧緩和醫學會謝瑞坤 ; 安寧緩和醫學會賴允亮 ; 復健醫學會潘健理 ; 腫瘤護理學會賴裕和 林佳靜 ; 精神醫學會夏一新 ) 下共同完成 期間經過 5 次編撰小組會議及 18 次修改後才完成定稿, 可說撰寫謹慎及考慮完整, 是具有代表性 可讀性與實用性的精心傑作 癌症疼痛臨床指引共分五章, 從癌症評估 藥物治療 非藥物治療及特別注意事項, 文中所提治療的藥物均是台灣目前常使用的藥物, 合乎本土需求 此指引內容不但完整且深入淺出, 在藥物治療方面, 有方便藥物選擇的實用 ; 當藥物治療效果有限時, 則有介入治療的提供 ; 另加上放射治療 復健治療及社會心理治療等 ; 最後還特別介紹老年人及譫妄患者特殊病 TCOG 癌症疼痛處理指引 1

10 況之癌症疼痛治療, 對於癌症疼痛有相當完整的回顧與指引 在出版前夕, 特寫此序以感謝委員會的支持 撰稿人的辛勞及 國家衛生研究院的出版贊助 何善台教授 國防醫學院麻醉學教授國家衛生研究院 TCOG 癌症疼痛與症狀處理委員會主席 於 2007 年 9 月 15 日 2 TCOG 癌症疼痛處理指引

11 1 一前言 疼痛是癌症常見又令人害怕的症狀之一, 對癌症病人而言, 未經緩解的癌症疼痛將使病人遠離舒適, 深深地影響其日常活動 生活動機 與家人和朋友的互動, 及整體的生活品質, 即使是輕微的疼痛也可以引發病人對癌症惡化 死亡 或失能的恐懼 有統計指出, 適當的治療可為多達 90% 的癌症疼痛患者有效緩解疼痛, 並能提升其生活品質 ; 不幸的是, 目前癌症患者的疼痛問題, 治療不足仍相當普遍 在一項針對 450 位台灣癌症門診病人的疼痛研究中, 發現 54% 患者主訴疼痛, 其中僅有 58% 接受止痛藥物治療, 這些接受治療的患者中仍有 35% 不滿意其疼痛的處置 所以問題在於有無醫師為需要的病人開立及調整適量嗎啡類藥物之處方 以及病人是否願意尋求疼痛控制並接受嗎啡類藥物? 在國家衛生研究院的架構下, 台灣疼痛醫學會結合台灣癌症安寧緩和醫學會 中華民國癌症醫學會 台灣安寧緩和醫學學會等組織研擬 癌症疼痛處理指引, 希望透過國健局可以把此疼痛處理指引全面落實到台灣的醫療界, 幫助台灣的癌症病患得到安全的癌症疼痛控制 有效的癌症疼痛控制 以病人為中心的癌症疼痛控制 及時的癌症疼痛控制 和人人平等的 TCOG 癌症疼痛處理指引 1-1

12 癌症疼痛控制 這本 癌症疼痛處理指引 的內容包括癌症疼痛評估 疼痛藥物治療 ( 包含治療原則 止痛藥物類別及精神科藥物用於癌症疼痛 ) 非藥物治療 ( 包含放射治療 介入性治療 復健治療 社會心理治療及專科照會 ), 和老年及譫妄患者治療時所需注意之特別事項, 期許成為一本完整綜合性的指引 我們是依據文獻證據, 達成共識後再行編製此 癌症疼痛處理指引 我們希望這本指引不光是大家遇到問題時才拿出來翻閱, 而是能將這本指引的內容融入各位每日照護癌症病人的臨床工作中 我們相信若這本指引能夠被有系統全面性 按部就班的使用, 則超過九成以上的癌症病人的疼痛可以被控制 1986 年起, 也就是近 20 年來, 聯合國衛生組織就開始在全世界推廣癌症疼痛處理指引, 但迄今仍然有許多病人還在受到癌症疼痛的折磨, 其原因不是知識教育不足, 就是不願意遵循指引來處理病人, 這都是需要我們去面對與改善 雖然要將目前的疼痛新知整合到我們每天處理癌症病人的醫療行為裡不是一件容易的事, 但卻是必須做的事, 敬請大家共襄盛舉, 希望台灣每一位參與照顧癌症病人的醫療專業人員都能讀過這本 癌症疼痛處理指引 因為不是所有的醫療專業人員都接受 1-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

13 過相同的癌症疼痛評估與處理的訓練, 尤其是在許多醫療專業人員不但畏懼嗎啡類藥物的副作用, 而且恐懼嗎啡類藥物的成癮性, 故我們在此呼籲以 癌症疼痛處理指引 作為大家的一個工作平台, 希望依循其中既定的流程, 可以讓病人的癌症疼痛顯著地減輕 本臨床執行指引是由國家衛生研究院的 癌症疼痛與症狀處理研究委員會 編撰小組所發展, 強調幾項重要的特色 : (1) 疼痛的強度必須要量化 流程圖中治療的決策是以疼痛嚴重程度的數值來決定 ; (2) 疼痛強度的再評估應在特定的期限內完成, 以確保選擇的治療達到預期的效果 ; (3) 精神科藥物的適當使用, 以及心理和社會支持對癌症疼痛的控制是可行的 ; (4) 提供病人詳盡的教育資料 ; (5) 提供非類固醇消炎止痛藥 嗎啡類藥物和輔助藥品的劑量選擇指引 ; (6) 疼痛控制必須 (A) 持續不斷地繼續做 疼痛再評估 ;(B) 隨時做止痛藥劑量的調整以達到最佳的疼痛控制 ;(C) 積極主動處理止痛藥的副作用 ;(D) 使用合適的 輔助止痛藥 ; TCOG 癌症疼痛處理指引 1-3

14 (7) 以流程圖來增減嗎啡類藥物的劑量, 或處理嗎啡類藥物的副作用 ; (8) 對絕大多數的癌症病人而言, 嗎啡類藥物能提供有效的止痛, 若有輕度到中度程度的鎮靜是可以被接受的 ; 另外可能同時與嗎啡類藥物一起出現的副作用常是可以忍受的 (tolerable side-effect profile); (9) 對何時 如何進行其他的止痛技術來處理病人的癌症疼痛, 亦提供了明確的建議 醫療人員在應用本指引時, 都被期望能依照個別病人的臨床環境, 運用獨立的醫療判斷後, 才決定每位病人的照顧或治療 國家衛生研究院既不代表也不保證本指引內的任何相關內容 使用或應用, 並且否認它們以任何方式應用或使用的任何責任 本指引的版權歸國家衛生研究院所有, 國家衛生研究院保留所有的權利 本指引和圖表未經國家衛生研究院的書面同意, 不能以任何形式複製 1-4 TCOG 癌症疼痛處理指引

15 2 二癌症疼痛評估 1. 完整癌症疼痛的評估表 (1) 病史詢問 A. 疼痛 (a) 強度 休息時 動作時 對活動的干擾 (b) 位置 (c) 病理生理學 身體的 : 皮膚 肌肉 骨骼的疼痛, 被形容成隱隱作痛 戳刺痛 悸動痛 壓迫痛 內臟的 : 器官或內臟的疼痛, 被形容成嚙咬痛 痙攣痛 隱隱作痛 劇烈痛 神經病變的 : 神經受損引起的疼痛, 被形容成劇烈痛 刺痛 灼痛 急速通過的劇痛 (d) 如果病人無法溝通, 考慮用其他方法去得到疼痛的分級和反應 TCOG 癌症疼痛處理指引 2-1

16 (e) 病史起始的時間 發作的時間長度 過程 加重的因素 伴隨的症狀 減輕的因素 目前和以前治療的效果, 包括停止治療的原因 (f) 病因 癌症 癌症的治療或過程 並存的或非癌症的 (g) 目前治療的效果 疼痛的緩解和副作用 病人對藥物計畫的遵從度 B. 醫療史 (a) 目前所用的藥物, 包括處方的 自行購服的 補充的和另類治療藥物 (b) 腫瘤學方面相關病史 (c) 其他身體疾病狀況 C. 心理和社會評估 (a) 病人沮喪的程度 (b) 家庭和其他支持 (c) 精神疾病史, 包括目前或之前有酒精或藥物濫用史 2-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

17 (d) 關於疼痛的特別事項 疼痛對病人 / 家屬的意義 病人 / 家屬對疼痛的知識和想法 疼痛的文化意涵 精神或宗教上的考量 D. 疼痛治療不足的危險因子 (a) 兒童 老年 溝通障礙 有酒精或藥物濫用史 (b) 神經病變的疼痛 少數民族 女性 文化因素 E. 疼痛藥物的異常使用或轉而它用的危險因子 (a) 病人因素 (b) 環境因素 (2) 生理檢查 (3) 相關的實驗及影像學檢查 2. 癌症疼痛的評估 (1) 疼痛的定義 疼痛是 一種感覺上及情緒上的不適經驗, 常與組織的傷害 TCOG 癌症疼痛處理指引 2-3

18 有關 (2) 為何要做疼痛評估 要能完善地處理患者的疼痛之首要條件就是一個完整的疼痛 評估 (3) 評估時機 疼痛乃一種複雜多變的症狀, 隨著癌症病情的變化 治療的 影響 及病人的生理與心理狀態而變化 ; 因此, 在疼痛治療 的各個階段中, 臨床評估均是不可或缺的一環 (4) 初步評估 在疼痛治療開始前, 評估範圍必須是全面性的 醫師應透過病史詢問 理學檢查 心理社會評估及其他輔助性檢查, 以詳盡瞭解患者的病況 疼痛的性質與分佈及患者所受的影響 必要時, 患者家屬及照護者亦可提供重要的資訊 另一方面, 瞭解疼痛之病理生理學機制, 亦有助醫師提供 更有效的治療 例如, 若患者出現神經病變性疼痛 ( 包括對正常 感覺刺激源敏感 ), 則可併用合適的輔助劑 2-4 TCOG 癌症疼痛處理指引

19 整體而言, 疼痛可分為三大類, 癌症疼痛亦然 這些類別 分述如下 : (1) 體感性疼痛 (Somatic Pain) 體表 肌肉和骨骼受損引起的疼痛 患者可明確指出痛處 其疼痛性質常為刀刺樣痛 銳痛 搏動性痛等 此類疼痛對 止痛藥物的反應最佳 (2) 內臟性疼痛 (Visceral Pain) 內臟或器官疾病疼痛, 有悶痛 隱隱作痛 絞痛 脹痛或其他部位的反射痛 引起的原因包括臟器受損 中空器官阻塞 平滑肌肉痙攣等 其特點為定位困難, 表現亦較含糊, 如悶痛及絞痛等, 甚至有時會以不明的體表性疼痛出現 患者也可能出現自主神經障礙的症狀如噁心 / 嘔吐 低血壓 心搏過緩 冒汗等 (3) 神經病變痛 (Neuropathic Pain) 神經受損或受壓所致, 常會引起劇烈的疼痛, 常需要合併使 用治療疼痛輔助劑方能控制 其性質為多變化, 如灼痛 刺 痛 電擊痛等 患者也可能經歷各種不適的感覺如感覺異常 TCOG 癌症疼痛處理指引 2-5

20 (dysesthesia) 觸摸痛 (allodynia) 痛覺過度 (hyperesthesia) 或是痛覺遲鈍 (hypalgesia) 3. 各種常見於癌症的疼痛症候群 表一常見之癌症疼痛症候群 疼痛症候群臨床表現受影響之神經 週邊神經之癌細胞浸潤頸部清除術 (radical neck dissection) 後乳房切除術後開胸手術後 單側之神經根疼痛 (radicular pain) 灼痛, 感覺喪失部分伴有不悅異常感 (dysesthesia) 感覺喪失部分伴有灼熱感可能有 dysesthesia 及電擊痛肩膀下墜所造成之筋肌痛後臂 腋下 胸前壁 : 緊縮性的 灼熱的疼痛手臂於運動時疼痛加劇切口附近的疼痛及感覺喪失, 可能伴有相關部位之自主神經障礙疤痕有明顯之壓痛點, 附近肌肉有疼痛之引發點 (trigger point) 週邊神經顱神經頸神經叢肋間 臂神經肋間神經 2-6 TCOG 癌症疼痛處理指引

21 疼痛症候群臨床表現受影響之神經 腎切除術後截肢手術後化療後之週邊神經病變週邊神經腫瘤 腰 前腹 鼠蹊部 : 麻木 脹滿 重量感 Dysesthesia 亦常見少數患者會有嚴重 持續的截肢後幻痛 (phantom pain) 截肢部位之傷口疼痛通常於傷口癒合後消失, 但因結疤處神經敏感化而產生的疼痛卻可能於數月或數年後出現常與 vinca alkaloids cisplatin 及 taxol 有關常見感覺異常 (paresthesia) 及不悅異常感 (dysesthesia) 反射減弱運動或感覺之喪失 : 較不常見自主神經障礙 : 罕見放射線治療可能會促進纖維肉瘤 (fibrosarcoma) 之發展特點是曾受照射之部位出現逐漸變大之疼痛腫塊較常見於神經纖維瘤 (neurofibromatosis) 患者 表皮神經週邊神經及其中樞分支週邊神經週邊神經 TCOG 癌症疼痛處理指引 2-7

22 疼痛症候群臨床表現受影響之神經 顱神經病變與皰疹病毒相關之神經痛 嚴重頭痛 顱神經功能障礙原因 : 軟細腦膜 (leptomeningeal) 疾病 癌細胞轉移至顱底常見 paresthesia 及 dysesthesia 持續疼痛及灼熱感電擊般陣痛免疫力低下者較易受影響 老年人較易得皰疹感染後 (postherpetic) 之神經病變 以第 V VII IX X XI XII 對腦神經較常見 肋間神經 第 五對顱神經等 評估時, 需考量到各種疼痛的可能發生原因機轉, 因為與 未來可能的治療方式有關, 如表二, 不同的狀況下有不同的藥 物治療方式 表二特殊疼痛病況及併發症的藥物治療 病況用藥原則 骨折 脊髓壓迫症候群 腸道阻塞 非類固醇消炎止痛藥, 可考慮手術 Dexamethasone mg IV 緊急放射線治療, 可考慮手術評估手術可能性, 鴉片類藥物控制疼痛 2-8 TCOG 癌症疼痛處理指引

23 病況用藥原則 上腔靜脈症候群顱內高壓頑固型神經病變性疼痛, 如帶狀皰疹後神經痛發炎反應性疼痛, 如骨轉移及肋膜炎疼痛 Dexamethasone 10 mg IV Dexamethasone 10 mg IV, 懷疑腦疝可用 100 mg IV,mannitol 20% 不宜使用鴉片類藥物 Dexamethasone 10 mg IV Phenytoin 1000 mg IV load Lidocaine 5 mg/kg IV infusion NSAIDs 4. 評估治療反應 醫師應利用疼痛評估量表及簡明疼痛量表, 對病人在治療 後的疼痛控制是否得當做出客觀的評估 ; 醫師亦可詢問病人, 疼痛在治療後是否有助於生活素質的提升 另外, 醫師亦應密切觀察病人的用藥行為模式, 例如透過藥物的使用量及病人記錄等, 評估病人的醫囑順從性 雖然在疼痛治療中發生鴉片類藥物成癮的機會少之又少, 但治療藥物若包括鴉片類藥物, 則需觀察病人在服藥 / 使用皮膚貼片上的行為模式, 如此有助醫師能即早發現可能的成癮傾向 TCOG 癌症疼痛處理指引 2-9

24 (1) 常用疼痛量表 A. 視覺類比量表 Visual Analogue Scale (VAS) 0 10 無疼痛最嚴重在一條十公分長度的水平直線, 以最左處作為零點, 代表完全無疼痛 ; 直線的最右端為所能想像中最嚴重的疼痛 患者依其對所感疼痛的程度在直線尺上標示 (0-10) 這是一個以患者本身疼痛經驗來將疼痛的嚴重程度做一量化的表達, 類似的疼痛在不同患者的經驗感覺可能在量表上有全然不同的表達 這是一個患者自我比較的量表, 患者藉此表達其對疼痛的經驗, 而醫師則藉由此量表來了解患者的疼痛及對治療的反應 B. 笑臉圖疼痛量表 (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) C. 數字疼痛量表 (Numeric Pain Rating Scale) D. 簡明疼痛量表 (Brief Pain Inventory) ( 詳見附錄一 ) 2-10 TCOG 癌症疼痛處理指引

25 3 三癌症疼痛藥物治療 1. 藥物治療原則 遵循藥物治療的基本原則即可控制 70-90% 的癌症疼痛, 世界衛生組織 (WHO) 對癌症疼痛治療之基本原則如下 : (1) 口服給藥 (by mouth) (2) 按時給藥 (by the clock) (3) 依階段給藥 (by the ladder) (4) 因人而異給藥 (for the individual) (5) 注意細節 (attention to detail) 1986 年時 WHO 根據疼痛的程度, 提出了三階段式的疼痛治療方案, 亦即所謂的 WHO 止痛藥使用的階梯原則 analgesic ladder, 這原則同樣適用於癌症疼痛的治療 對於輕度疼痛患者, 可採用第一階段之 acetaminophen 或非類固醇消炎止痛藥作為起始治療 ; 然而, 大部分的癌症疼痛患者均需接受第二或第三階段止痛藥物方能達到足夠的疼痛治療 目前在第二及第三階段治療中, 鴉片類藥物扮演著主導的角色 對於任何疼痛階段的癌症疼痛患者, 醫師可於有需要時合併輔助劑的使用或提供其他輔助性治療來加強止痛療效, 例如放射線治療 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-1

26 圖一世界衛生組織 (WHO) 的三階段式癌症疼痛治療 足夠的疼痛控制強效鴉片類 ± 非鴉片類止痛藥物 ± 輔助劑疼痛持續或增加弱效鴉片類 ± 非鴉片類止痛藥物 ± 輔助劑疼痛持續或增加非鴉片類止痛藥物 ± 輔助劑疼痛 在 2002 年美國國家完善癌症照顧工作網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 及美國健康照顧政策研究局 (Agency for Health Care Policy Research, AHCPR) 指引中則提出, 癌症疼痛處理應以 最無侵入性 及 最簡單給藥時間 的治療方式為優先使用 無侵入性之劑型如口服或穿皮吸收劑型 另依 WHO 指引建議, 應依按時給藥 (by the clock) 的控制疼痛建議, 所以當疼痛穩定後, 需改為長效型以增加患者及照顧者之方便性 在 NCCN 及相關臨床文獻對換劑量及轉換天數之建議, 短效鴉片為優先使用藥物, 以達到有效且快速解除患 3-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

27 者的疼痛 並依患者疼痛程度, 在 小時內積極調整劑量至有效控制疼痛後, 依劑量轉換公式轉換為長效劑型日夜連續型 (around-the-clock), 即在使用 3 天的短效鴉片類藥物後, 轉換為長效劑型 NCCN 及 AHCPR 指引更進一步建議, 患者的突發性疼痛 (breakthrough pain) 需控制在一天少於 3 次, 並需將處理突發性疼痛所增加的短效鴉片類藥物的劑量, 依劑量轉換公式轉換為長效劑型 另依相關指引及臨床文獻建議, 患者的疼痛症狀, 應在 " 最少副作用 " 下, 控制在接近無痛的程度 亦即疼痛量表 VAS 小於或等於 3 的程度 無論上述之觀點為何, 疼痛治療的原則, 應是透過最低劑 量的藥物及最簡單的療程, 為患者帶來最安全 有效及個人化 的疼痛控制 對於癌症疼痛患者而言, 藥物止痛療程應顧及兩方面的需要 : (1) 疼痛之長期 穩定的控制 - 以按時使用的長效型鴉片類藥物達成 (2) 突發性疼痛的緩解 - 依需要服用短效性鴉片類藥物達成 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-3

28 突發性疼痛的定義為當患者的基線疼痛為中度或以下時, 突然出現超越中度的疼痛 偶發性疼痛 (incidental pain) 是屬於突發性疼痛的一種, 常是由於患者身體移動時所引起之疼痛, 難以一般的常規給藥的鴉片類藥物控制 通常在突發性疼痛時以短效性止痛藥物來治療 因發生部位及疼痛機轉之不同, 也可考慮以其他治療方式如外科手術或放射線來治療 2. 止痛藥物的類別 止痛藥物大致上可分為三大類 : 非鴉片類 弱鴉片類及強 效鴉片顆 首先藉由表三列出台灣現有之疼痛治療藥物供參 考, 後續以此分類法逐一介紹 表三台灣現有疼痛治療藥物 解熱鎮痛藥物 Aspirin Acetaminophen 非類固醇消炎藥物 Etofenamate Tenoxicam Diclofenac sodium Indomethasin Ketoprofen Mefenamic acid 3-4 TCOG 癌症疼痛處理指引

29 非類固醇消炎藥物 Meclofenamic acid Naproxen Sulindac Meloxicam Fenbufen Ibuprofen Celecoxib Etolodac Acemetain Piroxicam Flurbiprofen Ketorolac Mepirizole Nefopam Nabumetone Nimesulide Tiaprofenic acid 抗瘨癇藥物 Carbamazepine Phenytoin Gabapentin Lamotrigine Clonazepam 抗憂鬱藥物 Maprotiline Amitryptiline Moclobemide Trazodone Imipramine Clomipramine Fluoxetine Setraline 局部麻醉藥物 Cocaine Tetracaine HCL Lidocaine Bupivacaine TCOG 癌症疼痛處理指引 3-5

30 局部麻醉藥物 Ropivacaine Prilocaine + Lidocaine ( 外用複方 ) 皮質類固醇 Prednisone Hydrocortisone Methylprednisolone Prednisolone Dexamethasone Triamcinolone 抗偏頭痛藥物 Ergotamine tartrate Dihydroergotamine methanesulfonate 鴉片類藥物 Morphine Buprenorphine Propoxyphene 65 mg + Acetaminophen 650 mg ( 複方 ) Meperidine Codeine Levallorfan Fentanyl patch Morphine ( 長效 ) Alfentanyl Sufentanil Tramadol Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg ( 複方 ) 肌肉鬆弛藥物 Baclofen Orphenadrine Tizanidine hydrochloride Chlorzoxazone 3-6 TCOG 癌症疼痛處理指引

31 鎮靜 安眠 抗焦慮藥物 Alprazolam Bromazepam Flunitrazepam Brotielam Midazolam Clonidine Lorazepam Chlordiazepoxide Estazolam Triazolam Zolpidem (1) 非鴉片類藥物 - 非類固醇消炎止痛藥與 Acetaminophen 此類藥物又稱非麻醉性或非鴉片類止痛藥物, 僅限於輕度疼痛的治療 這類藥物主要是用來治療體感性疼痛如骨轉移疼痛或是軟組織疼痛等 根據最近的綜合性分析報告結果, 非類固醇消炎止痛藥與鴉片類藥物合併使用, 並未能顯著減少癌症疼痛患者的鴉片類藥物用量 至今仍未有證據顯示長期的使用下,Acetaminophen 阿斯匹靈及非類固醇消炎止痛藥之間何者的止痛療效較佳, 同時不同的非類固醇消炎止痛藥之間也無優劣之分, 因此藥物的選擇主要取決於醫師對個別患者的風險及效益評估 例如年老患者 ( 大於 60 歲 ) 或患有慢性疾病如腎臟病 心衰竭或肝功能障礙時, 非類固醇消炎止痛藥的使用務需更為謹慎 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-7

32 除了這些危險因子外, 吸煙 消化性潰瘍病史及口服類固醇或抗凝血劑治療, 亦會導致患者在非類固醇消炎止痛藥治療期間較容易出現嚴重的胃腸道不良反應 這類藥物有所謂的天花板效應, 亦即在使用至相當劑量後, 再增加劑量也不會有更好的止痛效果 這類藥物使用至最高劑量時若仍未能有效止痛, 則應使用麻醉性或鴉片類止痛藥物 A. 常用劑量與給藥途徑常用的非麻醉性止痛劑可見表四 此類藥物的選擇頗多, 醫師可根據患者的狀況與反應選用, 並做出必要的劑量調整 給藥途徑一般建議為口服給藥, 只有在患者不能口服時才改以其他方式給藥 患者若無法適應某種非類固醇消炎止痛藥藥品時, 可改用其他同類藥物 這類藥物也由直腸塞劑給藥以及靜脈注射 (lv) 方式給予 至於肌肉注射, 基於藥物吸收的不可靠性及施打時的疼痛問題, 一般並不建議用做止痛藥物的給藥方式 B. 禁忌症 此類藥物 (acetaminophen 除外 ) 對血小板功能會產生抑制 作用, 因此不適用於有凝血障礙 / 出血傾向患者 C. 其他安全性注意事項 3-8 TCOG 癌症疼痛處理指引

33 (a) 使用非類固醇消炎止痛藥藥物時, 應密切觀察患者的耐受性, 慎防嚴重的不良作用出現, 如胃出血 腎衰竭及肝功能障礙等 (b) 非類固醇消炎止痛藥之高蛋白結合特性可能會改變其他藥物的療效及毒性, 例如 warfarin 毛地黃 口服降血糖藥物 cyclosporine methotrexate 及 sulfonamide 類藥品, 合併使用時應加倍注意 (c) 若患者在產生胃腸道副作用的風險較高時, 建議可於非類固醇消炎止痛藥治療同時給予 misoprostol 一天 2-3 次, 每次 200 µg 作為預防 ; 患者已出現胃腸道副作用 但仍需要持續非類固醇消炎止痛藥治療時, 則可給予 omeprazole 20 mg 每天 1 次, 作為治療胃或十二指腸潰瘍之藥物 (d) 需確認患者是否對阿斯匹靈藥物過敏 表四非類固醇消炎止痛藥 ( 含選擇性 COX-2 抑制劑 ) 與 acetaminophen 等止痛藥物之使用劑量 藥物成人一般劑量成人最大劑量 口服藥物 Acemetacin 1-2 顆 q 8 h-qd (60 mg/ 顆 ) Acetaminophen mg q 4-6 h 或 1000 mg q 6-8 h 4000 mg/ 天 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-9

34 藥物成人一般劑量成人最大劑量 Alclofenac 4-6 顆 / 天於 q 6-8 h 分開劑量給予 (250 mg/ 顆 ) 或 1000 mg q 8 h 連續 3 天, 之後給予 500 mg q 8 h Alminoprofen 4-6 顆 / 天 (150 mg/ 顆 ) Aspirin 2 顆 q 4 h ( mg/ 顆 ) 或 1-2 顆 q 6-8 h (650 mg/ 顆 ) 4000 mg/ 天 或 12 顆 / 天 ( mg/ 顆 ) Benzydamine 50 mg q 8 h Celecoxib mg q 12 h 400 mg/ 天 Diflunisal mg 即時給予後, 再 mg q 8-12 h 1500 mg/ 天 Ethenzamide 2 顆 q 8 h (200 mg/ 顆 ) Etodolac Fenbufen Flufenamic acid mg q 8-12 h 或 1 顆 q 6-12 h (200 mg/ 顆 ) mg/ 天, 以 q 8-12 h 分開劑量給予或於早上給予 300 mg 及晚上 600 mg 或 450 mg q 12 h mg q 8 h 1200 mg/ 天 1000 mg/ 天 Flurbiprofen 1 顆 q 6-8 h (40, 50/ 顆 ) 6-7 顆 / 天 (40, 50 mg/ 顆 ) 或 300 mg/ 天 3-10 TCOG 癌症疼痛處理指引

35 藥物成人一般劑量成人最大劑量 Ibuprofen Ketoprofen mg/ 天, 以 q 6-8 h 分開劑量給予或 1 顆 q 6-8 h (400 mg/ 顆 ) mg q 6-8 h 或 1 顆 qd (200 mg/ 顆 ) 3200 mg/ 天 300 mg/ 天 Ketorolac tromethamine 20 mg 即時給予後, 再 10 mg q 4-6 h 40 mg/ 天 Meclofenamic acid Mefenamic acid mg/ 天, 以 q 6-12 h 分開劑量給予或 mg q 6-8 h 500 mg 即時給予後, 再 250 mg q 4-6 h 或 500 mg q 8 h 400 mg/ 天 1000 mg/ 天 Meloxicam mg/ 天 15 mg/ 天 Mepirizole Nabumetone mg/ 天, 以 q 6-12 h 分開劑量給予 1000 mg/ 天, 以 q 12 h-qd 分開劑量給予或每晚 2 顆 (500 mg/ 顆 ) 2000 mg/ 天 Nafopam 30 mg q 6-8 h 90 mg/ 單次劑量 300 mg/ 天 Naproxen mg 即時給予後, 每 250 mg q mg/ 天 - 12 h 或 1 顆 q 8-12 h (250, 275, 375, 500 mg/ 顆 ) 或 750 mg qd (750 mg/ 長效型或緩釋型膠 囊 ) TCOG 癌症疼痛處理指引 3-11

36 藥物成人一般劑量成人最大劑量 Niflumic acid 2-4 顆 / 天 (250 mg/ 顆 ) Nimesulide 1-2 顆 q 12 h (100 mg/ 顆 ) 400 mg/ 天 Piroxicam Salsalate mg qd 或前一天 40 mg/ 天, 以單一或分次劑量給予, 之後 20 mg qd 2 顆 q 12 h 或 1 顆 q 6-12 h (750 mg/ 顆 ) 40 mg/ 天 Sulindac mg q 12 h 400 mg/ 天 Tenoxicam Tiaprofenic acid Tiaramide mg qd 1 顆 q 8 h (200 mg/ 顆 ) 或 2 顆 qd (300 mg/ 顆 ) 100 mg q 8 h 600 mg/ 天 Tolfenzmic acid mg q 8 h Tolmetin 注射藥物 Diclofenac 400 mg q 8 h 或 mg/ 天, 分次給予 75 mg IM q 12 h-qd 2000 mg/ 天 Ketoprofen mg IM q 12 h-qd 200 mg/ 天 Ketorolac tromethamine Lysine acetylsalicylate 30 mg IM/IV q 6 h 120 mg/ 天 500 mg IV ( 緩慢注射 ) qd 2000 mg/ 單次劑 或 mg IV 24 小時 / 深部 IM 對 量 嚴重疼痛者可即刻給予 1000 mg IV mg/ 天 3-12 TCOG 癌症疼痛處理指引

37 藥物成人一般劑量成人最大劑量 Nalbuphine 10 mg / 70 kg SC/IM/IV q 3-6 h 20 mg/ 單次劑量 160 mg/ 天 Piroxicam Tenoxicam mg IM qd 20 mg IM/IV qd 或 40 mg IV/IM qd 連續 2 天, 然後 20 mg qd 連續 5 天 肛門栓劑 Acetaminophen mg q 4-6 h 或 1000 mg q 6-8 h 4000 mg/ 天 或 6 顆 / 天 (650 mg/ 顆 ) Aspirin mg q 4-6 h 4000 mg/ 天 Diclofenac Indomethacin Naproxen mg/ 天, 以 q 12 h-qd 分開劑量給予 1-2 顆栓劑 (50 mg/ 顆 ) q 12 h-qd 1 顆栓劑 (500 mg/ 顆 ) qn 附註 1: 本表僅列出台灣地區所常用之單方藥物, 未列複方藥物附註 2: 表內所列各種使用方式係因不同製造藥廠 不同劑型, 而有不同之建議, 本表僅將之並列參考 qd = 每天 ;q 4 h = 每 4 小時 ( 依 q h 為每 小時 ); qn = 每晚 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-13

38 (2) 鴉片類藥物 在癌症疼痛的控制上, 鴉片類藥物是最主要及最有效的藥物 然而因為患者, 甚至醫師對鴉片類藥物的認識不足, 包括對耐藥性 生理依賴性及心理依賴性 / 成癮性 (addiction) 的誤解, 鴉片類藥物的優異止痛效果往往未能獲得充分的發揮 導致有不少的癌症患者仍得每天面對不必要的痛苦 A. 使用鴉片類藥物重要正確觀念 (a) 耐藥性乃長期鴉片類藥物治療下的生理變化 然而在大多數的臨床狀況下, 劑量的增加通常反映的是癌症病況的惡化 因耐藥性而需要增加鴉片類藥物劑量的病例並不常見 重要的是在長期治療下不少患者的不良反應, 如鎮靜 噁心等, 卻會因 副作用耐藥性 的出現而改善 (b) 生理依賴性亦為長期鴉片類藥物治療下的生理變化, 若治療突然中止或劑量驟降, 患者會出現戒斷症候群 (withdrawal syndrome) 但事實上只要鴉片類藥物的使用正確, 生理依賴性並不會構成鴉片類藥物治療的阻礙 戒斷症候群可藉著以下措施加以預防 : 3-14 TCOG 癌症疼痛處理指引

39 避免使用鴉片類藥物受體之 partial agonists 或 mixed agonist / antagonists 非必要時 ( 例如顯著之呼吸抑制 ), 避免使用鴉片類藥物拮抗劑 naloxone 謹慎進行鴉片類藥物劑量之減量過程 (c) 成癮性耐藥性及生理依賴性均屬可預期之生理反應, 然而成癮性則是患者對鴉片類藥物所產生的異常心理狀態, 其結果為藥物濫用 (drug abuse) 行為, 有可能對患者本身 家庭及社會構成重大的危害 幸好成癮現象並非鴉片類藥物使用的必然後果, 出現與否視使用者的心理狀態及動機 事實上, 從過去二十年累積下來的醫學文獻記載可見, 疼痛患者因接受鴉片類藥物治療而發生成癮的機率, 特別於無藥物濫用病史的患者中, 確實是少之又少 不過醫師亦應察覺到患者在用藥行為上出現問題 ( 如過度服用突發性疼痛藥物 ), 不一定就代表有成癮的傾向, 而是更有可能為患者因疼痛控制不足而出現所謂的 偽成癮 現象 (pseudoaddiction) 由於大多數的鴉片類藥物主要在肝內代謝, 所以藥物服用後的排除與肝功能相關 但是肝功能異常並非使用此類藥 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-15

40 物的禁忌, 而只是需要特別注意 在肝硬化的患者中, 口服 meperidine (pethidine demerol) dextropropoxyphene 等藥物的生體利用率 (bioavailability) 會增加, 同時血中藥物的清除率也會減少, 所以藥物的作用強度及時效均會增加 鴉片類藥物的代謝產物一般均由腎臟排泄, 所以在有腎功能異常時可導致代謝產物的累積, 在使用嗎啡時尤其需要注意 因為其主要代謝產物 morphine-6-glucuronide (M6G) 是一種活性代謝產物,M6G 的血漿半衰期為 小時之間, 若不減少嗎啡劑量, 則可引起中樞神經抑制而導致過度鎮靜, 甚至呼吸抑制 Meperidine 則代謝成為 normeperidine, 腎功能正常時其半衰期就有 小時 高劑量的 normeperidine 可引起肌肉痙攣及抽搐 所以在腎功能不佳時不可使用 meperidine, 而使用嗎啡時要特別小心劑量 表五肝腎功能對鴉片類藥物代謝產物的影響 疾病鴉片類藥物藥理的影響 肝硬化 Dextropropoxyphene 增加生體利用率及減少清除率 肝硬化 Meperidine 腎衰竭 Dihydrocodeine 增加生體利用率及減少清除率 減少清除率 3-16 TCOG 癌症疼痛處理指引

41 疾病鴉片類藥物藥理的影響 腎衰竭 Meperidine 腎衰竭 Morphine 增加 normeperidine 增加 M6G B. 鴉片類藥物的種類依據止痛療效的高低, 鴉片類藥物有強弱之分 強效性鴉片泛指 WHO 三階段之第三階段止痛藥物, 如嗎啡及 fentanyl; 弱效性鴉片類則指第二階段止痛藥物, 最常用的有 codeine 及 tramadol 又根據止痛療效的持續性, 亦可分為短效型及長效型鴉片, 目前國內最常用的鴉片類藥物為嗎啡 短效型鴉片通常指每 4 小時使用一次之口服 / 靜注 / 皮下注射的嗎啡 ; 長效型則為緩釋型口服嗎啡 ( 如每 12 小時服用一次之 MST ) Fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 亦是長效型鴉片之一 根據類鴉片類藥物與特定受體的交互作用, 鴉片類藥物可分為 full agonists partial agonists 及 mixed agonist-antagonists Full agonists 包括第三階段用藥嗎啡 fentanyl 及第二階段之 codeine, 它們在止痛效果上無天花板效應 ceiling effect ( 最高劑量之上限 ), 換言之, 醫師可在患者的耐受狀況容許下, 增加劑量至足夠的止痛療效 重要的是,full agonist 的相互合併使用, 例如長效型 fentanyl 合 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-17

42 併短效型嗎啡, 並不會影響彼此的止痛療效 Partial agonist 例如 buprenorphine (Temgesic ), 為一短效的中度至重度疼痛之麻醉性止痛劑, 可結合至中樞神經的 µ- 和 κ-opioid 受體 Buprenorphine 的問題是其對 µ-opiold 受體的高親和力, 在過量時必須採用高劑量 naloxone ( 可達 mg / 70 kg) 才可以逆轉其藥效 Partial agonist 及 mixed agonist-antagonists ( 如 pentazocine butorphanol tartrate 等 ) 的止痛效果有天花板效應, 使用不當 ( 例如於 full agonist 治療下添加 mixed agonistantagonist) 有可能造成戒斷症候群或止痛療效下降等問題 因此, 這兩類藥物在癌症疼痛的應用上不及 full agonists 廣泛 (a) 短效型與長效型鴉片類藥物的比較短效型鴉片類藥物的好處在於劑量調整的便利, 醫師可較快速達到疼痛的控制, 並評估患者對鴉片類藥物的需求 ; 然而其缺點為頻繁的給藥次數為患者帶來莫大的不便 因此, 短效型鴉片類藥物通常使用於以下情形 : 協助醫師了解患者對鴉片類藥物的需求量 當患者之病況不穩, 疼痛起伏時 突發性疼痛的控制 ( 於用鴉片類藥物按時給藥 3-18 TCOG 癌症疼痛處理指引

43 around-the-clock 的給藥間隔空檔時 ) 在給予第一片 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 後的 18 小時內 當患者的病況及疼痛情況趨於穩定後, 醫師應基於患者對鴉片類藥物的需求 ( 每日總劑量 ) 轉換至長效型鴉片類藥物, 作為按時給藥 around-the-clock 的止痛藥物, 務求提昇患者的遵醫囑性 (b) 弱效性鴉片類藥物 < 單方 > 可待因 Codeine 可待因曾經是最常用的 WHO 第二階用藥, 建議劑量約在 mg ( 平均 mg) 每 4-6 h 給予 絕大部分病人均會在療程開始後, 因鎮痛功效不足而轉換至強效類鴉片 相比於其他類鴉片, 可待因的副作用通常於較低劑量時即開始出現 Tramadol Tramadol 除了作用於鴉片受體外, 亦對脊髓內 monoaminergic 系統產生影響, 似乎因此可在疼痛抑制上產生雙重的效用 在臨床劑量上,tramadol 的止痛效果及劑量調整的空間有限 略高於療效劑量範圍時, 有出現抽搐的可能 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-19

44 < 複方 > 基於多重止痛作用機轉 (multi-modal analgesic effect), 經由併用不同機轉的止痛藥物會比單一藥物止痛療效更佳 因此複方止痛藥物也可能比增加個別成分劑量的止痛效果更好 同時複方止痛藥物所使用的個別成分藥物的劑量較低, 也有助於減少副作用的發生 個別藥物之間若能發揮協同效果 (synergistic effect), 則複方止痛藥物會更有效 Acetaminophen 650 mg + propoxyphene HCL 65 mg (Depain-X ) 較常用於急性 術後的輕至中度疼痛 然而 propoxyphene 可能的神經毒性, 對必須長期使用癌症疼痛患者並不合適 同時, 亦無充足證據顯示 propoxyphene 的止痛功效比同屬弱效類鴉片的 codeine 佳, 因此其應用價值有限 Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg (Ultracet ) Tramadol 是一種中樞作用的合成止痛藥物, 可藉由 monoaminergic 的神經系統和 µ 鴉片類藥物的協同作用而緩解疼痛 Acetaminophen 的機轉尚不明確, 一般認為其抑制腦內的一氧化氮 (nitric oxide, NO) 的生成而降低對痛覺的敏感度 因此 Ultracet 3-20 TCOG 癌症疼痛處理指引

45 可能經由至少 3 種以上的作用機轉產生止痛 根據研究顯示,tramadol 和 acetaminophen 在 37.5 mg / 325 mg 的劑量比例時具有協同效果 對於在最大建議劑量的弱效類鴉片治療下, 仍未能獲得滿意疼痛控制的癌症患者, 目前臨床建議的做法是直接轉換至強效性鴉片類藥物 (c) 強效性鴉片類藥物 嗎啡與 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 在 WHO 癌症疼痛第三階段的治療指引中, 嗎啡是最常用的鴉片類藥物 近年間 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 的引進, 為癌症患者的長期疼痛治療提供更為方便的選擇 穿皮貼片一般每 3 天更換一次 ( 少數需每 2 天更換一次 ), 可藉以免除按時口服嗎啡類藥物的不便 臨床研究發現, 對於癌症疼痛患者 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 的止痛效果與長效嗎啡相同 在副作用方面穿皮貼片比較少有便秘的發生 穿皮貼片並不適用於急性疼痛的緩解或是疼痛程度起伏不穩的患者 Meperidine (pethidine) 基於短促的止痛效果 ( 小時 ), 及有神經毒 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-21

46 性之代謝物 normeperidine 的累積,meperidine 只適用於急性疼痛的短期治療, 並不適合作為癌症疼痛的長期治療用藥 需轉換弱效性為強效性鴉片時, 劑量的計算則是非常重要的 ( 表六 ) 表六 Fentanyl (Durogesic ) 與 morphine 劑量轉換表 Fentanyl TTS (Durogesic ) (µg/ 小時 ) Morphine (mg/ 天 ) 穿皮貼片 注射 口服 C. 鴉片類藥物的給藥對大部分的癌症疼痛患者而言, 穩定而有效的疼痛控制有賴於按時給藥 長效型鴉片類藥物是定時使用, 短效型鴉片類藥物則在疼痛突發出現時使用 一般而言, 每次突發疼痛時使用的鴉片類藥物劑量為全日按時給藥劑量的六分之一 ( 或約 5-15%), 容許患者有需 3-22 TCOG 癌症疼痛處理指引

47 要時每小時服用 1 次 假設每天用藥總劑量為嗎啡 60 mg ( 譬如 MST 30 mg q 12 h morphine 10 mg q 4 h 或 Durogesic 25 ug/ 小時 ), 應付突發疼痛的藥物則為 morphine 10 mg q 1 h prn 若每天有超過 3 次的機會需使用藥物來控制突發疼痛時, 應該增加每天每次按時給藥的劑量 D. 鴉片類藥物給藥間隔鴉片類藥物給藥間隔依藥物種類及製劑而定 短效型口服藥物包括嗎啡及可待因 codeine 等, 止痛作用約在服用半小時後出現, 持續 2-4 小時, 因此這類藥物的給藥間隔通常為 4 個小時 長效型口服鴉片類藥物如 MST 效用約在服用後 1 小時出現, 到第 2-3 小時達至最大止痛效果並持續約 12 小時, 因此需要 12 小時服用一次, 但有小部分患者則需每 8 小時服用一次, 以維持適當療效 在目前的長效型鴉片類藥物中,Duragesic 穿皮貼片的止痛療效最為持久, 可長達 72 小時 通常 Duragesic 穿皮貼片的療效約在首次貼上後 6-12 小時出現, 於 小時後到達最高, 並可持續到 72 小時, 因此只需每隔 3 天替換貼片一次 但少數患者則可能需每隔 48 小時替換一次, 以維持止痛效果 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-23

48 E. 鴉片類藥物劑量調整原則一般而言, 鴉片類藥物如嗎啡和 fentanyl (Durogesic ) 的療效均沒有天花板效應的限制, 因此使用劑量並沒有上限 醫師可因應患者的需要來調整劑量, 並在止痛療效與副作用之間取得最佳平衡, 直到順利建成疼痛控制的目標, 或出現難以處理的不良作用為止 最重要的是鴉片類藥物的調整及運用, 得按照患者的反應及需要靈活處方 例如 : (a) 當出現過度鎮靜等不良作用時, 應降低使用藥物劑量的增加速度, 讓患者逐漸適應, 以提高 副作用耐受性 (b) 若患者在特定情況下會出現疼痛, 例如身體移動時出現 ( 即所謂的 incidental pain), 則可建議患者於移動身體前, 先使用突發疼痛型藥物 ( 如短效型嗎啡 ) 做預期性疼痛的預防 如此可有助於提昇藥物的作用, 並預防其過度使用 (c) 若患者是按時使用短效型嗎啡來控制疼痛時, 為避免患者半夜起床服藥之不便, 可於睡前給予雙倍劑量短效型嗎啡 關於 morphine 的快速調整, 可見附錄二 ( 短效型嗎啡之起始治療範例部分 ) 3-24 TCOG 癌症疼痛處理指引

49 以下為常用鴉片類藥物的劑量調整原則 : (a) 口服嗎啡常用之按時服藥起始劑量為 5 - l0 mg q 4 h 在多次給藥後, 短效型嗎啡於 l2-15 小時內可達到穩定之血中濃度 因此在臨床處理上, 通常相隔 24 小時後, 即應依患者的需要來調整劑量 口服嗎啡劑量之增加在治療開始後 24 小時, 醫師可將患者的短效型嗎啡每日總劑量 ( 連續型 + 突發疼痛型 ) 除以 6, 從而算出調整後一天的嗎啡總劑量, 然後 q 4 h 給予 如果缺乏突發疼痛型藥物劑量數據 ( 譬如患者不願服用 ), 而臨床上患者仍有明顯疼痛時, 劑量增加的幅度亦可以嗎啡每日總劑量的 30-50% 為準 當嗎啡之血中濃度趨於穩定後, 醫師亦可透過觀察患者在服用突發疼痛型藥物後的反應來判斷嗎啡劑量增加的必要性 通常讓患者在經歷突發性疼痛時服用突發疼痛型藥物, 若疼痛在 30 分鐘後仍持續, 可再多服用一劑 若 30 分鐘後疼痛仍持續, 則代表基線止痛藥物劑量不足, 醫師需重新評估患者對日常鴉片類藥物的需求 此外在偶發性疼痛的處理上, 除了進行所謂的預期性止痛給藥外, 醫師亦可 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-25

50 根據患者的需求 ( 例如日常活動的程度 ) 來增加按時給藥的劑量 短效型和長效型嗎啡之轉換當患者的疼痛獲得足夠的控制後, 為提昇患者服藥的便捷性, 醫師可考慮將使用短效型連續型的止痛療程轉換至口服長效型嗎啡, 例如 MST q l2 h, 其每次劑量為每日總劑量的一半 實施轉換時, 患者只需以 MST 直接取代下一劑之短效性 morphine, 不必同時服用兩者 然而, 在轉換至口服長效型嗎啡後, 醫師仍應繼續給予合適劑量之突發疼痛型藥物 (b) Fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 在使用 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 的臨床研究中, 大部分患者均是從其他鴉片類藥物轉換過來, 鮮有患者使用 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 作為鴉片類藥物的起始冶療 因此對於未曾使用鴉片類藥物患者而言,fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 應從最低劑量 25 µg/h 開始, 同時合併適量的突發疼痛型藥物, 如於必要時給予短效型嗎啡 5-10 mg q 4 h 嗎啡和 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 之轉換從嗎啡轉換至 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 時, 3-26 TCOG 癌症疼痛處理指引

51 請參考以下步驟 : 計算患者在過去 24 小時所需之口服嗎啡總劑量, 口服嗎啡劑量通常是非腸道 (IV/SC) 給予嗎啡劑量之 3 倍 利用 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 仿單中之轉換表將口服嗎啡劑量 (mg/ 天 ) 轉換至 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) (µg/h) Fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 治療期間, 突發性疼痛藥物劑量為每日總計量的六分之一 ( 或 5-15%) 值得注意的是, 仿單中的估算法偏向保守 導致有部分患者可能得不到足夠的止痛療效 事實上有學者指出, 在嗎啡和 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 的轉換上, 可採用約二比一 ( 嗎啡 mg/day 比 fentanyl µg/h) 的比例 例如, 若患者先前正服用嗎啡 60 mg/ 天, 則可依據患者先前的疼痛控制轉換 25 µg/h fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) Fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 劑量的增加調整在第一次使用 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 後的 18 小時內,fentanyl 的血清濃度會逐漸增加 醫師依需要應容許患者 q 4 h 服用 過渡性 的短效型 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-27

52 嗎啡, 其劑量可稍高於突發疼痛時用量 ( 如 morphine 總劑量之 25%), 以確保治療藥物的順利轉換 醫師應於 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 治療開始後密切監測患者的反應, 並於有需要加強治療時, 例如當突發疼痛型藥物使用次數大於一天 3 次時, 將劑量增加 根據建議, 首次的 fentanyl (Durogesic ) 穿皮貼片劑量調整, 至少應在治療開始 3 天後進行, 其後的調整則應相隔 6 天, 以確保 fentanyl 的濃度能保持穩定 Fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 之劑量增加幅度乃是根據突發疼痛型藥物的需求而定 當突發疼痛型藥物使用次數超過一天 3 次時,fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 之增幅約為 µg/h 若患者對突發疼痛型藥物的過度需求主要集中於貼上貼片後的 小時期間, 醫師亦可暫時不向上調整貼片劑量, 而改為採用每 48 或 60 小時更換貼片一次 F. 鴉片類藥物劑量之向下調整當患者的疼痛在接受特定的治療, 例如神經阻斷或放射線治療後獲得了充分的緩解, 醫師有時甚至需要停止鴉片類藥物的使用 重要的是鴉片類藥物包括 MST fentanyl 3-28 TCOG 癌症疼痛處理指引

53 穿皮貼片 (Durogesic ) 等劑量之降低, 必須逐步進行, 同時應密切觀察與評估, 以避免戒斷症候群的出現 基於疼痛的存在可拮抗鴉片類藥物的不良作用 ( 如鎮靜 呼吸抑制等 ), 醫師應於相關的介入性止痛措施完成後, 適時做出鴉片類藥物劑量的降低 例如在神經阻斷術後先降低 25% 鴉片類藥物劑量, 若疼痛控制良好, 則每隔 2-3 天逐步降低鴉片類藥物的劑量 G. Morphine 之其他給藥途徑 (a) 靜脈注射 / 皮下注射以針劑注射可為患者帶來迅速的止痛作用 ( 給藥後數分鐘內 ), 故適用於嗎啡之快速劑量調整 就患者的角度而言, 重複的注射實非正常生活的一部分, 注射器具如 蝴蝶針 的留置及替換, 亦會造成不少的不便與痛苦, 因此, 靜脈或皮下注射鴉片類藥物之止痛方式, 通常僅限於醫院或安寧照護中心內使用 對於非留院患者, 若其疼痛程度穩定但因其他原因不能口服止痛劑, 一般建議在開立針劑前, 應先考慮使用皮膚貼片的可行性 如有需要利用注射方式給予嗎啡時, 醫師應注意針劑嗎啡之生體可用性約為口服劑之 2-3 倍, 因此在進行 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-29

54 口服劑型與針劑的轉換時, 需做出相對的調整 針劑的給藥間隔與口服短效型嗎啡相同, 約 4 小時一次 同時亦需給予合適劑量之突發疼痛型藥物 至於肌肉注射, 基於藥物吸收的不可靠性及施打時的疼痛問題, 一般並不建議當成止痛藥物的給藥方式 (b) 患者自控式止痛 (Patient-controlled analgesia, PCA) PCA 是一種利用精密的輸液幫浦以連續性輸注的方式輸送麻醉性止痛藥物至患者體內的裝置 常在患者有嚴重疼痛並難以控制時使用 使用 PCA 時可設定有持續灌注劑量 (infusion dose) 及間歇需求性止痛劑量 (bolus dose) 的功能 有的輸液幫浦的記憶功能會記錄患者每次所按的時間點, 一般以 24 小時患者間歇性止痛的總劑量作為調整劑量的依據 為了最快速得知患者第一次做疼痛控制實際需要的藥物劑量及做連續性止痛, 患者可藉著按控制鈕自行給予間歇性止痛劑量, 解決有持續性止痛藥物中所發生的突發疼痛型的問題, 劑量需再調整時作為所需調整劑量的依據 在輸注嗎啡過程中需注意副作用的發生, 監測生命徵象 疼痛分數記錄 意識改變及其他呼吸抑制 嗜睡 便秘 尿滯留 噁心及嘔吐等不良作用 呼吸抑制是需要注意的, 當患者的呼吸型態改變 ( 呼吸次數 3-30 TCOG 癌症疼痛處理指引

55 每分鐘低於 8-10 次 ) 時, 需密切監測以調整劑量, 並配合其他藥物合併使用, 以防止其他副作用 若患者有躁動發生, 可合併使用鎮靜類藥物於裝置中, 但此時需注意藥物是否有交互作用 ( 沉澱 變色 變質等 ) 及藥物的保存期限問題 PCA 用法選擇 : 一般患者使用 :2-5 mg 初始劑量 (loading dose) mg/ 公斤基礎率 (basal rate) + 2 mg 間歇性給藥 ( 必要時每 分鐘 ) 70 歲或具有腎及肝衰竭患者 :0.4-1 mg 初始劑量 (loading dose) mg/ 公斤基礎率 (basal rate) mg 間歇性給藥 ( 必要時每 分鐘 ) 脊椎內輸注 : 由椎管內 (intrathecal) 或硬膜外 (epidural) 施予之鴉片類藥物, 也可以與局部麻醉劑混合使用, 對少數長期患有頑抗性 下半身疼痛的患者有優異的止痛療效 H. 鴉片類藥物主要副作用及處理方式 與所有藥物治療一樣, 鴉片類藥物治療亦可能會為患者帶 來副作用, 例如便秘 鎮靜及噁心等 然而透過鴉片類藥 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-31

56 物的正確使用 ( 如劑量的適當調整 ) 及副作用的適時偵測與處理, 副作用問題並不構成鴉片類藥物於疼痛治療應用上的重大障礙 醫師亦應意識到鴉片類藥物的某些副作用, 包括鎮靜 噁心及呼吸抑制等, 均會隨著治療的時間而出現耐藥性 (a) 便秘或糞便嵌塞所有接受鴉片類治療的患者都可能出現便秘的問題 近年有愈來愈多的證據顯示, 相較於嗎啡,fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 產生較少的便秘副作用 便秘是主觀症狀, 難以排便次數作為定義 只要患者的糞便乾 硬 且有 解不乾淨 的感覺, 即符合便秘的臨床表現 需注意的是, 便秘與噁心 鎮靜等副作用不同, 它並不會隨著治療的進行而出現耐藥性 因此對於每位接受鴉片類藥物治療的患者, 醫師均需給予適當的便秘預防措施, 包括 : 首先應矯正可能存在之代謝問題或生化異常 例如糖尿病 甲狀腺功能低下 低鉀血症 高鈣血症等 ; 確保患者每天攝取足夠的水分 除非有節制的必要, 如同時罹患心臟或腎臟疾病者 ; 鼓勵患者每天運動 ; 3-32 TCOG 癌症疼痛處理指引

57 鼓勵患者每天多吃蔬果 全穀類等高纖維食物 ( 腸阻塞患者除外 ); 重視患者的隱私, 給予患者安靜的排便環境 ; 藥物治療, 從鴉片類藥物治療的首日開始, 醫師應同時給予便秘的預防性藥物 在鴉片類藥物對腸道蠕動的抑制下, 軟便劑 ( 如氧化鎂 MgO) 與剌激性瀉劑 ( 如 Dulcolax Cascara Senokot ) 的合併使用較為有效 為避免依賴性的過早出現, 醫師應從低劑量開始給予, 並密切觀察患者的反應, 包括症狀變化 糞便堆積的可能性 ( 以腹部 X 光檢查 ) 等 在有需要時亦可使用其他藥物幫助患者排便, 如 lactulose 等 而糞便成形劑 (bulk-forming laxatives) 如 normacol konsyl metamucil 可能會造成腸阻塞, 因此通常不建議使用 醫師亦可為患者制定一套便秘的處理流程, 並給予所需的藥物, 讓患者按指示自行處理便秘的問題 在便秘的處理上, 肛門塞劑或灌腸的使用一般留待至患者對口服製劑反應不佳再使用 然而若患者的白血球或血小板數目過低, 這類治療處置應盡量避免 若便秘得不到有效的控制, 糞便的過度堆積可能會形成所謂的糞便嵌塞而繼而導致一系列的嚴重問題, 包 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-33

58 括心血管及呼吸系統的功能障礙甚至死亡 因此若患者於治療期間出現不明的症狀, 例如背痛 排尿障礙 心搏過速 大便滲漏 譫妄等, 醫師應透過必要的檢查, 包括直腸檢查 腹部 X 光等來排除糞便嵌塞的可能性, 並做出合理的處理 (b) 噁心與嘔吐噁心與嘔吐亦屬鴉片類藥物常見的副作用 通常噁心與嘔吐只會在鴉片類藥物使用初期時發生, 持續一段短暫的時間, 例如在治療開始後的一週內 某些患者亦會於鴉片類藥物增加劑量期間出現這些症狀 因此醫師只需於鴉片類藥物治療開始 及增加劑量的初期, 給予患者短時期的止吐劑, 如 metoclopramide 或 domperidone, 即可有效解決噁心與嘔吐的問題 除了止吐外, 上述兩者藥物均能促進腸蠕動, 有利於便秘的改善 與 metoclopramide 相比,domperidone 的錐體外副作用 (extrapyramidal effect) 較少, 但可惜無針劑型可以施打 若患者因腸阻塞而不能使用這類藥物, 則可嚐試給予 haloperidol 或 prochloperazine, 兩者均有針劑可以施打 雖然大部分的噁心嘔吐副作用只是短暫性, 但少數患者卻會在鴉片類藥物治療期間持續出現噁心的問題 3-34 TCOG 癌症疼痛處理指引

59 對於這類患者, 醫師需判斷慢性噁心是否可歸因於其他問題, 例如代謝性異常或便秘處理不佳, 並給予適當處理 另外有研究更指出, 在少數長期接受嗎啡的患者中, 持續的噁心與嘔吐亦可能與其活性代謝物 M6G 的累積有關, 因此慢性噁心的處理方式, 亦應包括鴉片類藥物的轉換或減量 (c) 神經系統副作用鴉片類藥物在中樞神經之副作用中, 以鎮靜最為人所熟知 根據臨床研究的發現, 隨著鴉片類藥物治療的進行及劑量漸趨穩定, 例如在治療開始後 7-10 天內, 患者的鎮靜副作用通常會出現耐藥性而緩解 因此, 不少正接受固定劑量鴉片類藥物治療的癌症患者, 只要身體狀況良好, 仍能夠進行一般的日常活動, 包括駕駛汽車 對於出現鎮靜副作用的患者, 在副作用耐藥性尚未發展成熟之前, 中樞神經興奮劑如 methylphenidate 可能有若干的幫助 部分接受鴉片類藥物治療的患者包括腎功能不良者, 可能出現其他較複雜的中樞神經副作用, 包括認知障礙 幻覺 譫妄 肌陣攣 (myoclonus) 抽慉 痛覺過敏等 有證據指出, 鴉片類藥物的神經毒性問題與嗎 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-35

60 啡活性代謝物 ( 如 M3G 及 M6G) 的累積有關, 因此醫師在處理鴉片類藥物之神經系統副作用時, 應考慮鴉片類藥物劑量降低或轉換的可行性 同樣重要的是醫師亦應認知譫妄等神經功能障礙, 亦可能是其他可矯正因素的表現, 包括脫水 敗血症 高鈣血症及其他具神經活性的藥物等 對某些出現躁動及精神病症狀的患者, 有需要時亦可給予抗精神病藥物 ( 如 haloperidol) 及短效性 benzodiazepines ( 如 Dormicum ) (d) 呼吸抑制成癮現象與呼吸抑制問題, 是導致不少醫護人員對鴉片類藥物產生誤解的兩大因素 醫護人員必須清楚認知到, 基本上癌症疼痛患者出現鴉片類藥物成癮的機率是少之又少, 只要鴉片類藥物能正確的給藥, 鮮有患者會因為接受鴉片類藥物而出現致命的呼吸抑制 事實上, 與鎮靜副作用一樣, 呼吸抑制亦會隨著治療的進行逐漸出現耐藥性 在有必要對急性呼吸抑制做出處理時, 醫師應使用微量的鴉片類藥物拮抗劑 (naloxone), 依患者反應重複給予, 如每 1-2 分鐘給予 l mg 並同時小心觀察患者的呼吸及疼痛反應 避免患者承受不必要的痛苦, 直至呼吸速率恢復正常為止 有時候患者的呼吸 3-36 TCOG 癌症疼痛處理指引

61 功能的衰退速度會較為緩慢, 例如在先經歷數小時或數天的昏睡後, 再逐漸出現呼吸抑制的現象 在這種情形下, 除了鴉片類藥物的可能過量外, 疾病的惡化亦是可能性之一, 特別於末期癌症患者中 對於這類經歷緩慢呼吸功能衰退的患者, 若其連續型鴉片類藥物為短效性嗎啡, 醫師可嘗試暫停鴉片類藥物治療 1-2 劑, 並密切觀察患者變化 若是呼吸功能恢復, 可將連續型鴉片類藥物劑量減少 25% 若呼吸功能持續衰退, 但患者卻疼痛加劇或出現戒斷症狀, 則應儘快恢復原有的止痛劑治療, 並調查其他可能造成呼吸抑制的原因 (e) 其他副作用鴉片類藥物尚有其他較少見的不良作用, 包括口乾 尿液滯留 皮癢症等 必要時可透過藥物加以治療, 例如以抗組織胺治療皮癢症及以 prazocin (Hytrin ) 治療尿液滯留等 同時避免使用具有 anticholinergic 作用的藥物, 亦有助預防口乾問題的出現 (3) 其他藥物 A. 類固醇 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-37

62 類固醇於癌症疼痛中的應用頗為廣泛, 除了神經病變性疼痛外, 亦適用於骨及內臟轉移的疼痛 然而基於類固醇的耐受性問題, 特別是在長期應用下, 會對免疫功能 胃腸道及中樞神經構成不良影響 因此, 高劑量類固醇的輔助劑治療較普遍應用於預期壽命較短的癌症患者 根據患者的狀況, 類固醇輔助劑的給予可採低劑量方式 例如 dexamethasone 1-2 mg 或 prednisolone 5 - l0 mg 每天 1-2 次 或採較高劑量的方式, 如 dexamethasone l0 mg 每天 2 次 為避免嚴重副作用的出現, 需注意的是類固醇輔助劑治療應謹慎進行, 一旦到達預期目標, 醫師應逐步減少用量 對於疼痛嚴重的患者, 類固醇輔助劑有時甚至需以更高劑量開始, 進行所謂的 step-down 治療 例如先給予單劑靜脈內 dexamethasone 100 mg, 再以較低劑量每天 4 次方式供患者口服, 並於數週時間內遞減類固醇的用量 B. 雙磷酸鹽 bisphosphonates Bisphosphonates 在癌症治療上的用途主要集中於骨轉移併發症的冶療或預防, 其中包括骨痛 高血鈣 病理性骨折等 常用的藥物包括 clodronate palmidronate 及 zolendronate 等 3-38 TCOG 癌症疼痛處理指引

63 表七不適於常規使用的止痛藥物 類別藥物名稱不建議使用之原因 過度短效之 鴉片類 meperidine 止痛療效持續性不足 (2-3 小時 ) 神經毒性代謝物之累積 Agonistantagonists 鴉片類 Partial agonist 鴉片類 Antagonist 鴉片類抗焦慮 鎮靜 催眠劑 如 pentazocin, butorphanol 等 buprenorphine naloxone barbiturates benzodiazepines 療效受限於天花板效應可能導致戒斷症候群可能造成精神狀況異常 ( 如妄想 幻覺 情緒不穩定等 ) 療效受限於天花板效應可能導致戒斷症候群可能導致戒斷症候群僅適用於嚴重之呼吸抑制止痛療效不彰降低患者對鴉片類藥物之耐受性對神經學評估造成干擾 3. 精神科藥物用於癌症疼痛治療 由於癌症病患的病程常會逐漸變差, 而進入嚴重階段, 他們在身體與心理方面所承受的負擔很大 在身體方面, 例如疼痛 呼吸窘困等 ; 而心理方面則可發生擔心 害怕 緊張 焦慮 神經質 失眠 沮喪難過等 這些患者在疾病嚴重階段 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-39

64 時, 往往會發展出精神疾患, 諸如憂鬱症 焦慮症 失眠症 譫妄症等 這些精神疾患常與他們的身體症狀並存 相互影 響, 干擾其生活品質 由於疼痛在癌症患者相當普遍, 約有 70% 的病患在他們疾患的某一個時間點會經驗到嚴重疼痛, 此一疼痛又會使患者本身可能有的憂鬱 焦慮 譫妄相互影響 因此, 癌症患者的疼痛處理是有需要加入精神科治療 精神科治療之藥物治療策略分述如下 : (1) 抗憂鬱藥物 抗憂鬱藥物被運用在癌症疼痛的處理, 乃經由下列幾項藥物機轉 : A. 加強鴉片類止痛劑 (opioid analgesia) 的藥效 B. 直接止痛 (direct analgesic effects) 效果 C. 抗憂鬱藥效 (antidepressant activity) 由於導致疼痛的病理生理機轉尚不完全清楚, 正腎上腺素 (norepinephrine) 及血清素 (serotonin) 扮演重要的角色 舉例而言, 正腎上腺素可活化下行抑制性路徑 (descending inhibitory pathway), 與病患的過度疼痛 (hyperalgesia) 相關 ; 血清 3-40 TCOG 癌症疼痛處理指引

65 素則藉由血清素第三受體 (5-HT 3 receptors) 活化主要輸入神經纖維 (primary afferent fibers); 此神經傳導物質也可造成機械式過度疼痛 (mechanical hyperalgesia), 可能是藉著其在血清素第一甲型受體 (5HT 1A receptors) 的作用 另有學者假說抗憂鬱藥物直接作用於組織胺受體 (histamine receptors) 及對直接神經元作用 (direct neuronal activity), 也可能貢獻本身之疼痛緩和的效果 被建議輔佐性使用於癌症疼痛的抗憂鬱藥物, 最多被提及的為傳統三環抗憂鬱藥物, 包括 imipramine desipramine nortriptyline clomipramine doxepin 此外, 新一代的抗憂鬱藥物因為副作用較溫和, 包括選擇性血清素再回收抑制劑 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) fluoxetine paroxetine sertraline, 以及血清素暨正腎上腺素再回收抑制劑 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 例如 venlafaxine 最近也曾被報告使用於癌症疼痛患者具有輔佐性功效 (2) 抗癲癇藥物 抗癲癇藥物之藥理機轉包括 : A. 調節 voltage-gated 鈉通道 (sodium channel) B. 調節 voltage-gated 鈣通道 (calcium channel) TCOG 癌症疼痛處理指引 3-41

66 C. 增強 GABA 抑制系統 (inhibitory system) 目前, 美國藥物暨食品管理處共准許 5 個抗癲癇藥物 ( 表八 ) 具有疼痛症候群之臨床適應症 表八具有疼痛症候群臨床適應症之抗癲癇藥物 抗癲癇藥物 Carbamazepine Gabapentin, pregabalin Pregabalin Valproate, topiramate 臨床適應症 Trigeminal neuralgia Postherpetic neuralgia Painful diabetic peripheral neuropathy Migraine prophylaxis 對於癌症疼痛之處理, 抗癲癇藥物被採用者包括 :carbamazepine phenytoin clonazepam valproate, 以及新一代的抗癲癇藥物包括 :gabapentin lamotrigine felbamate, 其治療建議劑量如表九 表九抗癲癇藥物之治療建議劑量 Phenytoin Loading 20 mg/kg, maintain at 5-8 mg/kg, often 300 mg per day Carbamazepine 200 mg daily, maintain mg per day, lower in elderly, tid regimen, slow release forms given bid 3-42 TCOG 癌症疼痛處理指引

67 Valproic acid Clonazepam Gabapentin Lamotrigine 250 mg daily 0.5 mg tid, maintain 2-6 mg daily 300 mg daily, maintain mg daily 50 mg daily, 25 mg (if taking together with valproic acid) increasing slowly over 4-6 weeks to maintenance of mg/day in a bid regimen (3) 抗焦慮藥物 對於癌症疼痛治療時, 抗焦慮藥物可被當成輔佐性的止痛劑, 特別對於癌症疼痛患者有明顯焦慮症狀 或罹有焦慮疾患時, 加上 alprazolam ( 使用劑量為 毫克, 每天二至三次 ) 及 clonazepam ( 使用劑量為 毫克, 每天一至二次 ), 對神經痛 (neuropathic pain) 會有療效 (4) 中樞刺激劑 中樞刺激劑包括 dextroamphetamine methylphenidate 及 pemoline, 主要的藥理作用機轉為增加多巴胺作用, 具有抗憂鬱藥效, 對於癌症疼痛患者接受鴉片類止痛劑者, 可增強其止痛劑效果 TCOG 癌症疼痛處理指引 3-43

68 此外, 此類藥物對於接受緩和治療 (palliative treatment) 的癌症患者, 可增加胃口 促進幸福感, 並改善其疲累狀態 舉例而言, 每天早餐時服用 10 毫克 methylphenidate 及中餐加上 5 毫克, 可減輕癌症患者服用麻醉管制藥品所造成的鎮靜作用 另也有研究報告指出此類藥物可改善患者之神經心理功能 3-44 TCOG 癌症疼痛處理指引

69 4 四癌症疼痛非藥物治療 1. 癌症疼痛的放射治療 癌症疼痛的放射治療策略是緩和性放射治療 (palliative radiotherapy) 其作用機轉係以治療腫瘤來減少腫瘤的體積或抑制腫瘤的生長, 進而保存神經的功能 減少內臟的壓迫阻塞或減少腫瘤的分泌物, 而達到緩解疼痛的目的 其中最常使用的就是骨疼痛的緩解 癌症的放射治療原則係以最少次的放射治療次數, 顧及正常組織的功能及修復能力, 達到疼痛緩解的最高目標 因此劑量高低 照射範圍 照射次數及放射能量種類的選擇是放射腫瘤專家的職責 使用放射治療緩解疼痛的時機, 亦宜照會有關專家 (1) 選擇緩和放射治療的考量 A. 骨頭轉移性疼痛, 儘量選擇緩和性放射治療 B. 發生於荷重處骨頭 (weight bearing bone) 的骨轉移, 考慮提早使用緩和性放射治療 C. 已骨折 ( 病理性骨折 ) 的長骨, 宜先骨科固定後, 再使用緩和性放射治療, 改善疼痛並促進癒合 TCOG 癌症疼痛處理指引 4-1

70 D. 腦轉移伴有頭痛的病人, 以高單位類固醇同時施行放射治療效果良好 腦轉移病人手術後亦應即實施緩和放射治療 E. 脊髓壓迫 (spinal cord compression) 常以背痛出現 (95%), 立刻考慮做緩和放射治療, 同時予高劑量類固醇 此為醫療急症, 宜予 小時內實施 F. 神經叢腫瘤浸潤, 可考慮併用藥物及緩和放射治療 G. 腫瘤對內臟的壓迫及阻塞而引起的疼痛, 可視需要選擇適當放射線治療的模式 (2) 緩和放射治療方式的考量 A. 局部照野 (local-field) 體外放射療法 (a) 視照射部位不同, 採用不同角度照野及不同射線, 以降低正常組織之傷害 (b) 重覆照射相同部位, 需考慮延遲性後遺症 (late sequelae) 之可能 (c) 對於長骨而言, 照射劑量若需高於 30 Gy, 因對骨癒合有傷害, 故宜於內固定後實施體外照射 B. 大範圍 (wide-field) 照設法 (a) 為多處骨轉移及多處痛點的病人所考慮療法之一, 需 4-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

71 謹慎選擇病人 (b) 以上半身及下半身分開照射 C. 核種 (radionuclide) 治療 (a) 適用於多處疼痛及成骨性轉移者 (osteoblastic bone metastasis) (b) 不適合做體外照射者 (3) 體外緩和放射治療劑量 A. 局部照射 常用劑量為 300 cgy/ 天 / 次 10 次 400 cgy/ 天 / 次 5 次 600 cgy/ 天 / 次 1 次 800 cgy/ 天 / 次 1 次 B. 大範圍照射 常用劑量 : 上半身 600 cgy 下半身 800 cgy, 兩者間隔 4-6 週 2. 介入性治療 對癌症疼痛的控制而言, 介入性治療目的有二 : 一為有效 幫助增加藥物治療的效果, 二為減少藥物治療的劑量, 當然也 TCOG 癌症疼痛處理指引 4-3

72 可以兩者皆具 因此不論藥物治療的效果如何, 醫療團隊皆可適時考慮介入性治療的使用時機 ; 至於其運用成功的關鍵, 則在於醫療團隊對介入性治療的了解, 以及對病患疼痛病理的掌握 因為介入性治療牽涉較專門的訓練, 因此, 應鼓勵癌症疼痛控制團隊的成員多與介入性治療專家共同討論病情與治療方針, 以求整體照護品質的提升 (1) 選擇介入性治療的考量 A. 疼痛主要源自於某一神經 ( 如 intercostal nerve peripheral nerve trigeminal nerve 等 ) 主管區域, 或與某一交感神經結 / 叢 (sympathetic ganglion / plexus, 如 stellate ganglion celiac plexus superior hypogastric plexus 等 ) 的活性有關, 可藉由對周邊神經或交感神經結 / 叢的阻斷來控制疼痛時 B. 無法以藥物或其他非介入性治療達成預期的療效而不產生無法忍受的副作用, 而神經阻斷術 作用於中樞神經之止痛藥物導管置放 ( 如椎管內給藥 ) 脊髓刺激器 (spinal cord stimulator) 置放 或神經破壞手術治療等可能對疼痛控制有幫助時 4-4 TCOG 癌症疼痛處理指引

73 (2) 介入性治療方式的種類 A. 神經阻斷術可以用局部麻醉劑 ( 可逆 對神經傷害不大 ) 或高濃度酒精 / 酚 ( 此時又稱 neurolytic block, 因高濃度酒精 / 酚會對神經產生長期傷害, 破壞其正常功能 ) 某些部位亦可用其它物理力, 如熱 (radiofrequency thermocoagulation) 紅外線等 (a) 腦神經阻斷術 : 如顏面或頭頸部疼痛之三叉神經或其神經結阻斷術 (b) 周邊神經阻斷術 : 廣泛用於四肢與頭頸部疼痛 (c) 交感神經結 / 叢阻斷術 : 頭頸部交感神經相關疼痛 : 如 stellate ganglion block 胰臟相關 / 上腹部交感神經相關疼痛 : 如 celiac plexus block 下腹部交感神經相關疼痛 : 如 superior hypogastric plexus block 下肢交感神經相關疼痛 : 如 lumbar plexus block (d) 關節 / 脊椎疼痛相關神經阻斷術 B. 作用於中樞神經之止痛藥物導管 / 刺激器置放 TCOG 癌症疼痛處理指引 4-5

74 (a) 止痛藥物導管置放 : 可減少口服 / 注射止痛藥物 ( 特別是嗎啡類藥物 ) 使用量, 並減輕因高劑量止痛藥物產生的副作用 ; 但其技術需求較高, 宜由經專業訓練之醫師進行, 且需嚴防感染發生 硬膜外 (epidural) 椎管內 (intrathecal) (b) 脊髓刺激器置放 : 對某些頑固性疼痛的病患確有程度不一的緩解, 惟目前價位仍高且病患反應不一, 宜轉介專家評估 / 施行 C. 外科病灶切除 切除引起疼痛 ( 如壓迫脊髓 組織或神經 ) 的原發性或移 轉性腫瘤或病灶 通常其針對性越明確 手術效果越好 D. 神經破壞手術治療周邊神經 ( 叢 ) 切斷術 背側脊索切開術等, 具手術風險且病患反應不一, 通常列為優先次序較後之選擇, 且宜轉介有經驗之神經外科醫師評估 / 施行 3. 復健治療 復健治療對癌症疼痛的舒緩十分重要, 其重要性近年來愈 4-6 TCOG 癌症疼痛處理指引

75 來愈被強調, 其治療目的同樣是為有效幫助增加藥物治療的效果或減少藥物治療的劑量, 因此醫療團隊宜適時使用 復健治療最特殊的地方是其提供的治療方式, 不只讓病患被動的接受治療, 亦可積極網羅病患成為疼痛治療團隊一員, 藉由患者或照護者參與並學習各式各樣緩和運動與生活姿勢習慣的調整, 主動緩解自身疼痛 ; 因此不論在慢性疼痛或癌症疼痛的治療上, 都具不可取代的地位, 其專業人員亦應為一完整癌症疼痛控制團隊不可或缺的成員 癌症疼痛常用的復健治療種類有 : (1) 物理治療 物理治療並非一般誤以為的 非侵入性 縱使無效亦不致有 害, 以下表列常用種類, 至於細節建議轉介由復健專科醫 師或物理治療師等專家執行 A. 物理模式 (physical modalities) 運用冷熱光電聲磁等生物物理效應, 來達到止痛的目的, 而非一般經由體內化學作用的方式 (a) 熱敷 (b) 冰敷 TCOG 癌症疼痛處理指引 4-7

76 (c) 超音波 (ultrasound diathermy) (d) 經皮神經電刺激術 (TENS) (e) 低能量雷射 (low power laser) (f) 干擾波 (interferential waves) (g) 短波 (shortwave) (h) 遠紅外線 (infrared) (i) 石蠟浴 (paraffin bath) 必須特別注意的是, 由於部分深淺層熱模式可能會導致癌症細胞的擴散, 對於施治部位的適應症認定, 應該經由專業醫師鑑定之後才能進行 B. 治療性運動 (therapeutic exercises) 藉由患者與治療者之間的動作訓練來達到止痛的目的 (a) 擺位與姿勢訓練 (positioning and posture training) (b) 肌力加強訓練 (strengthening exercises) (c) 體適能訓練 (endurance training) (d) 行走訓練 (ambulation training) C. 手法矯治 (manual therapy) 基於生物力學原理, 藉由復健專科醫師或物理治療師等治療者的雙手, 以特殊手法調整患者之肌肉骨骼系統中失調之組織相對關係 4-8 TCOG 癌症疼痛處理指引

77 (a) 被動性關節運動 (b) 治療性按摩 (c) 肌筋膜牽拉運動 (stretching exercises) (d) 關節鬆動術 (mobilization) (e) 脊骨矯治 (spinal manipulation) (2) 職能治療 職能治療是藉由外加的支持性輔具, 或針對癌症疼痛患者日常生活或功能所需之動作, 做針對性的個別化訓練 這其中包括 : A. 個別化輔具製作與訓練 B. 居家無障礙環境評估 C. 居家日常活動訓練 D. 職業技巧訓練 (3) 語言治療 包含下列治療模式 : A. 吞嚥訓練 : 藉由口腔與咽喉部位的姿勢與動作訓練, 來改善癌症疼痛患者的吞嚥疼痛或吞嚥困難 B. 音樂治療 : 藉由音樂的主動參與或被動的聆聽, 來降低癌 TCOG 癌症疼痛處理指引 4-9

78 症疼痛 當癌症疼痛患者遇到以下情形時, 建議考慮照會或轉介復健專業人員 : (1) 癌症疼痛的來源, 是因為局部肌肉骨骼系統的異常而產生的 (2) 癌症疼痛的問題, 影響到日常生活之特定動作時 ( 如起床 由坐到站 上下樓梯等 ) (3) 癌症疼痛的處理, 需要以外加的輔助器具 ( 支架 背架 手托架等 ) 來協助時 (4) 癌症疼痛的照護, 需要居家環境的調整時 4. 社會心理治療 癌症病患疼痛處理之非藥物治療需包括社會心理治療 癌症疼痛患者經常有情緒上的負擔, 特別是憂鬱與焦慮, 這些情緒症狀非但會更加深患者的痛苦, 影響其生活品質, 更嚴重者可導致患者自殺 癌症患者, 特別是嚴重階段的癌末患者, 或已在接受安寧緩和治療者, 經常無法忍受腫瘤本身引發的疼痛及藥物治療的副作用 此時社會心理治療則可協助緩和癌症疼痛 有研究顯示超過 75% 癌症疼痛患者佐以社會心理治療較能 4-10 TCOG 癌症疼痛處理指引

79 夠減輕他們的疼痛 (1) 社會心理治療的原則 A. 疼痛是主觀的身體感受, 瞭解及評估影響疼痛的其他心理因素 環境壓力及社會支持 B. 告知病人和家屬, 對疼痛有情緒反應是正常的, 情緒的評估和治療是疼痛治療中的一環 C. 提供適當的陪伴, 給予情緒同理與支持, 並讓他們瞭解疼痛是一項值得重視的問題 D. 協助接洽適當的治療 E. 告知將採取的行動計畫, 及何時可預期成效 F. 表達隨時都願意幫忙的承諾, 直到疼痛控制的不錯 G. 使病人及家屬瞭解我們的關心與支持, 及將採取的行動計畫 H. 告知病人和家屬, 試著充分處理疼痛和其他難受的症狀, 有些事情永遠值得努力 (2) 社會心理治療的技巧與訓練 A. 教導應付問題的技巧, 提供疼痛的緩解, 增進自我控制的 感受, 強調精神的力量有助於改善生活品質 TCOG 癌症疼痛處理指引 4-11

80 B. 應付疼痛急症的技巧, 包括放鬆練習拉梅茲式 (Lamazetype) 呼吸運動, 並採用分散注意力的技巧 另一方面, 以認知上可以理解的言語去鼓舞病人, 增強其信心, 並達到最大的安慰效果 C. 應付慢性疼痛的技巧 ( 非疼痛急症 ), 包括上述所有的方法和放鬆技巧 引導式意像法 (guided imagery), 階段性的功課分派 催眠, 以達到最大的治療功效 D. 衛教病人和家屬, 疼痛的處理是一種團隊的努力 團隊的成員包括 : 臨床腫瘤科醫師 護士 麻醉醫師 神經內科醫師 精神科醫師 心理師 社工人員 復健治療師和靈性指導人員 (3) 其他社會心理治療策略 A. 音樂治療 B. 生物回饋治療 C. 幽默及歡笑治療 D. 遊戲治療 E. 娛樂治療 F. 靈性治療 (4) 當有必要時, 會診其他專科人員尋求協助 4-12 TCOG 癌症疼痛處理指引

81 5. 其他專科照會 眾所周知疼痛的病因複雜, 其治療宜採多面向處理, 癌症疼痛的複雜度尤集各類疼痛大成 : 伴隨腫瘤壓迫造成周圍組織或神經的破壞或發炎反應 轉移 壞死, 以及化學治療 放射治療造成的局部與全身性反應, 加上日常飲食 睡眠 生活功能的起伏, 與家人 親友 社會的互動等等, 病患所感知的疼痛絕非單純的 傷害性疼痛 (nociceptive pain), 而是多面向綜合的受苦 (suffer); 因此治療上應重視其 邏輯性 : 亦即疼痛治療團隊隨時評估病患疼痛的病因, 並據以擬定治療方針, 且預期並追蹤其療效 因此, 一旦擬定之治療方針需仰賴其它專科 或其治療結果不如原先預期, 需其他專科加入以共商治療方針, 此皆為照會其他專科之時機 (1) 癌症疼痛治療團隊常照會之專科種類 以下為一完整 理想癌症疼痛控制團隊的專科成員領域 ; 若其中某些領域不在目前的團隊中, 通常可以優先列為 常照會之專科 ( 以下按英文字母順序排列 ) A. 麻醉科 (Anesthesiology) B. 急診醫學科 (Emergency Medicine) TCOG 癌症疼痛處理指引 4-13

82 C. 家庭醫學科 (Family Practice) D. 老人醫學科 (Geriatrics) E. 血液科 (Hematology ) F. 內科 (Internal Medicine) G. 神經內科 (Neurology) H. 神經外科 (Neuro-surgery) I. 護理科 (Nursing) J. 營養科 (Nutrition) K. 腫瘤科 (Oncology) L. 骨科 (Orthopedics) M. 小兒科 (Pediatrics) N. 藥劑科 (Pharmacy) O. 精神科 (Psychiatry) P. 心理科 (Psychology) Q. 放射腫瘤科 (Radiation Oncology) R. 復健科 (Rehabilitation) S. 社會工作科 (Social Worker) T. 外科 (Surgery) 4-14 TCOG 癌症疼痛處理指引

83 5 五特別注意事項 1. 老年患者疼痛治療的注意事項 就如同許多疾病在老年患者身上一樣, 癌症疼痛的治療至今仍缺乏完整及嚴謹的臨床數據可供參考 但與所有癌症疼痛的患者一樣, 醫師也必須給予積極有效的治療, 只是比起年輕的患者, 對老年患者更需要給予謹慎的評估, 不能單純的以年齡作為唯一考量 一般需要特別注意的事項略舉於下 : (1) 是否同時患有其他的慢性疾病? 是否正在服用其他的藥物? 控制疼痛的藥物? (2) 用藥是否會影響既有的疾病? 不同疾病所使用的藥物是否可能產生交互作用? (3) 視覺 聽覺或認知功能是否會對臨床評估造成障礙? 考慮使用最簡單的評估工具 ( 如臉部表情量表 ) 如有需要, 則增加複診的次數, 或謹慎的自最接近的照顧者獲得相關資料作為輔助 (4) 一般而言, 老年患者被認為對鎮定 (sedatives) 的藥物較為敏感, 如鴉片類 三環抗憂鬱劑 抗癲癇藥物及 benzodiazepines 等藥物 另外隨著年齡增加及體液體積逐漸減少, TCOG 癌症疼痛處理指引 5-1

84 可以明顯地影響藥物的分佈及濃度 (5) 鴉片類藥物的療效可能變得更強 更持久, 中樞神經所受的抑制也可能更明顯, 特別是在大腦皮質基礎功能已有障礙的老人, 更可能發生急性意識混淆的情況 因此在調整劑量時要特別小心, 例如使用 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 時, 採用 25 µg/h 的最低起始劑量, 或選擇半衰期較短的藥物如 morphine 等 鴉片類藥物的一些副作用, 特別容易出現在老年人身上, 其程度也常較嚴重, 例如便秘 低血壓及一些有毒代謝產物的積存, 特別是有潛在或臨床腎臟功能不全者 (6) NSAlDs 在老年患者身上的不良作用需要格外小心, 特別是對腎臟及胃部 常需要做小心的觀察及適當的預防處理, 如併用 misoprostol 以降低胃毒性, 如有必須應儘早轉換藥物 (7) 若患者的吞嚥功能有障礙或因其他因素造成遵醫矚性不佳, 無法按時按量服用藥物時, 可考慮給予鴉片類藥物 fentanyl 穿皮貼片 (Durogesic ) 的治療 (8) 老年患者對侵犯性干預措施或環境的變遷可能更敏感, 因此常需要更頻繁 更細心的評估 患者對於疼痛的認知及其意義, 可能成為疼痛控制的障 礙, 老年患者可能希望表現成為一個好患者, 或是只是把疼痛 5-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

85 認為是老化的另一個現象 害怕藥物成癮也是疼痛控制不佳的 原因 對老年患者的癌症疼痛評估會因老化的影響, 尤其是老化引起的失智症常是疼痛評估的一大障礙 通常評估時在一個較為安靜的隱蔽環境下, 比較能獲得完整的病史, 也比較能確定患者的聽力在使用了助聽器後是否適當 對老年患者的疼痛評估過程中, 老年患者常見的認知異常 是疼痛評估的一大障礙, 醫師需能分辨譫妄與失智的分別才易 進行評估 ( 見表十 ) 表十譫妄 (delirium) 與失智 (dementia) 的比較 特徵 (characteristics) 譫妄 (delirium) 失智 (dementia) 發作型態 急性發作 逐漸發生 病 程 起伏變動 持續惡化 神 智 混 亂 清 楚 注意力及記憶 無法專心及 短期記憶不佳 可專心但 短期記憶不佳 精神病症狀常見少見 TCOG 癌症疼痛處理指引 5-3

86 2. 譫妄患者的治療 譫妄 (delirium) 在癌症患者相當常見, 特別是病況嚴重者 由於譫妄經常合併高頻率之罹病 (morbidity) 及死亡 (mortality), 此症往往造成患者家屬及治療者相當大的壓力 在癌症住院患者中認知損傷之盛行率約 44%, 在患者去世前, 譫妄的盛行率會增加至 62.1% (1) 譫妄的臨床特徵與亞型 譫妄的臨床表徵包括了不同的神經精神症狀, 有些特別的症狀可說是譫妄所特有的, 例如注意力及認知功能缺損 精神運動行為障礙及睡醒週期混亂 而譫妄可分為兩種亞型 (subtypes), 一為過動亞型 (hyperactive subtype) 及一為少動亞型 (hypoactive subtype) 另也有學者提出混合亞型 (mixed subtype), 時而過動 時而少動 過動亞型的譫妄在癌症患者最為常見, 其症狀多為幻覺 妄想 行為激躁等 而少動亞型的臨床表徵多為混亂及過度鎮靜, 此類亞型譫妄較少伴隨幻覺 妄想及錯覺 譫妄的臨床表徵有 : A. 前驅症狀 ( 坐立不安 焦慮 睡眠障礙 激躁 ) 5-4 TCOG 癌症疼痛處理指引

87 B. 注意力缺失 (attention deficit) C. 警覺度改變 (altered arousal) D. 精神運動激躁或遲滯 (psychomotor agitation or retardation) E. 睡眠週期障礙 (disturbance of sleep-wake cycle) F. 情感症狀 ( 情緒起伏 悲傷 生氣 愉悅 ) G. 知覺改變 ( 幻覺 錯覺 ) H. 思考混亂 ( 混亂妄想 語無倫次 ) I. 人 時 地之定向感缺失 J. 記憶缺失 ( 無法記起新訊息 ) (2) 癌症患者譫妄之肇因 雖然癌症患者有時譫妄是因為癌細胞對腦中樞的直接作用, 但很多時候譫妄的發生, 多因癌症患者出現電解質不平衡 ( 鈉 鉀 鈣 鎂等 ), 或接受多重藥物治療 鴉片類藥物在癌症患者止痛時使用, 也可能是造成譫妄的重要原因 (3) 癌症患者譫妄之處理 在處理癌症患者的譫妄時, 最重要的原則是找出造成譫妄的 潛藏原因, 並予以排除障礙 雖然進一步的探察頗費時間, TCOG 癌症疼痛處理指引 5-5

88 但對於患者行為症狀的減少及改善極為重要, 特別是大多數 患者之譫妄往往來自於多重內科病因 5-6 TCOG 癌症疼痛處理指引

89 6 六相關知識網站 單位網址 行政院衛生署國民健康局管制藥品管理局國家衛生研究院臺灣癌症臨床研究合作組織台灣疼痛醫學會中華民國癌症醫學會台灣安寧緩和醫學學會台灣癌症安寧緩和醫學會台灣復健醫學會台灣腫瘤護理學會台灣精神醫學會台灣麻醉醫學會台灣安寧緩和護理學會 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology AHRQ Guideline for the management of cancer pain in adults and children The Office of Quality and Performance's website and Clinical Practice Guidelines tcog.htm physician_gls/default.asp pdf.aspx?doc_id=7297&stat=1&stri ng=cancer+and+pain+and+guideline cpg.htm TCOG 癌症疼痛處理指引 6-1

90 單 位 網 址 Canadian Anesthetist's Society Agency for Health Care Policy and Research / Agency for Healthcare Research and Quality The American Society of Anesthesiologists The American Society of Dentist Anesthesiologists American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Society for Pediatric Anesthesia Australian Society of Anesthetists Anaesthesiology The UK Society for Intravenous Anaesthesia International Association for the Study of Pain American Pain Society International Pelvic Pain Society Society for Pain Practice Management American Chronic Pain Association Chronic Pain Association of Canada Pain Association of Singapore Food and Drug Administration National Cancer Institute TCOG 癌症疼痛處理指引

91 7 七附錄 附錄一簡明疼痛量表 1. 請在下面數字中圈選一個, 以表示過去一週中疼痛最劇烈時的程度 不痛 極痛 2. 請在下面數字中圈選一個, 以表示過去一週中疼痛最輕時的程度 不痛 極痛 3. 請在下面數字中圈選一個, 以表示過去一週中疼痛的平均程度 不痛 極痛 4. 請在下面數字中圈選一個, 以表示現在的疼痛程度 不痛 極痛 5. 在過去一個星期內, 由於治療或藥物的效果, 您的疼痛有多少程度 的緩解? 請在下列百分數中圈選一個, 以表示您疼痛緩解程度 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 無緩解 完全緩解 6. 請在下面數字中圈選一個, 以表示過去一週中疼痛影響您的程度 (1) 日常生活 無影響 完全影響 TCOG 癌症疼痛處理指引 7-1

92 (2) 情緒 無影響 完全影響 (3) 行走能力 無影響 完全影響 (4) 日常工作 ( 包括外出工作及家事 ) 無影響 完全影響 (5) 與人交往 無影響 完全影響 (6) 睡眠 無影響 完全影響 (7) 生活樂趣 無影響 完全影響 * 在過去一週中, 您是否曾經遲疑而不願向醫師或護理人員報告疼痛? 是 否 * 在過去一週中, 您是否曾經遲疑而不希望服用止痛藥? 是 否 7-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

93 附錄二疼痛處理流程 1. 一般處理流程 疼痛強度評估 疼痛 = 0 疼痛 > 0 每次回診時都再次評估 疼痛強度介於 1-3 分 疼痛強度介於 4-6 分 疼痛強度介於 7-10 分 考慮使用非類固醇類消炎劑或普拿疼 調整短效型鴉片類止痛藥 快速調整短效型鴉片類止痛藥 小時內再次評估疼痛 小時內再次評估疼痛 24 小時內再次評估疼痛 TCOG 癌症疼痛處理指引 7-3

94 2. 口服治療中等疼痛的方法 疼痛強度介於 4-6 分疼痛強度介於分 目前未服用鴉片類止痛藥的病人 目前正在服用鴉片類止痛藥的病人 5-15 mg 立即釋放型口服嗎啡硫酸鹽 或等效藥物 增加口服嗎啡或等效藥物 劑量的 25-50% 4 小時後再度評估疼痛 疼痛分數下降 < 50% 疼痛分數下降 50% 增加口服嗎啡或等效藥物劑量的 25-50% 考慮此有效的劑量每 4 小時服用一次 4 小時後再度評估疼痛 7-4 TCOG 癌症疼痛處理指引

95 3. 口服治療嚴重疼痛的方法 疼痛強度介於 7-10 分 目前未服用鴉片類止痛藥的病人 目前正在服用鴉片類止痛藥的病人 5-15 mg 立即釋放型口服嗎啡硫酸鹽或等效藥物 加總前 24 小時的劑量 突發性疼痛的劑量應為 24 小時劑量的 10-20% 增加 % 的突發性疼痛的劑量 口服嗎啡硫酸鹽或等效藥物 60 分鐘後, 再評估疼痛時 疼痛分數不變或增加疼痛分數下降 < 50% 疼痛分數下降 50% 再重覆給予兩倍的口服劑量 再重覆給予相同的口服劑量 q 1 h prn 60 分鐘後再度評估疼痛 60 分鐘後再度評估疼痛 24 小時後加總前 24 小時的劑量並更換成長效型 另外準備 24 小時劑量的 10-20% 作為治療突發性疼痛的劑量 TCOG 癌症疼痛處理指引 7-5

96 4. 靜脈 / 皮下注射治療嚴重疼痛的方法 疼痛強度介於 7-10 分疼痛強度介於分 目前未服用鴉片類止痛藥的病人 目前正在服用鴉片類止痛藥的病人 靜脈 / 皮下注射 1-5 mg 嗎啡硫酸鹽或等效藥物 加總前 24 小時的嗎啡或等效藥物之注射劑量 靜脈 / 皮下注射總注射劑量的 10-20% 靜脈 / 皮下注射嗎啡硫酸鹽或等效藥物 15 分鐘後, 再評估疼痛時 疼痛分數不變或增加疼痛分數下降 < 50% 疼痛分數下降 50% 再重覆給予兩倍的靜脈 / 皮下注射劑量 再重覆給予相同的靜脈皮下注射劑量 2-4 小時內再度評估疼痛決定有效的劑量 15 鐘後再度評估疼痛 15 分鐘後再度評估疼痛 7-6 TCOG 癌症疼痛處理指引

97 8 癌症疼痛處理指引編撰小組 醫院科別姓名 成大醫院麻醉部蔡玉娟 ( 召集人 ) 台中榮總麻醉科洪至仁 ( 總幹事 ) 三軍總醫院精神醫學部夏一新 台北醫學大學護理學研究所林佳靜 台灣大學護理系所賴裕和 馬偕醫院安寧教育示範中心賴允亮 馬偕醫院血液腫瘤科謝瑞坤 國泰醫院麻醉科簡志誠 羅東博愛醫院復健科潘健理 < 依醫院區域姓名筆劃排列 > TCOG 癌症疼痛處理指引 8-1

98 癌症疼痛與症狀處理委員會名單 醫院科別姓名 國防醫學院麻醉學科何善台 ( 主委 ) 成大醫院麻醉部蔡玉娟 ( 總幹事 ) 三軍總醫院麻醉部汪志雄 三軍總醫院血液腫瘤科高偉堯 台大醫院精神醫學部李明濱 台大醫院麻醉部孫維仁 台大醫院腫瘤醫學部楊志新 台灣大學護理系所賴裕和 台北榮總麻醉部胡新實 台北醫學大學護理學研究所林佳靜 馬偕醫院安寧教育示範中心賴允亮 馬偕醫院血液腫瘤科謝瑞坤 8-2 TCOG 癌症疼痛處理指引

99 醫院科別姓名 國泰醫院麻醉科簡志誠 陽明大學醫學系范佩貞 ( 前 ) 林口長庚麻醉部疼痛科劉清山 慈濟醫院血液腫瘤科高瑞和 台中榮總麻醉科洪至仁 彰基醫院血液科王全正 奇美醫院醫學研究部王志中 奇美醫院血液腫瘤科曹朝榮 高雄榮總教學研究部葛魯蘋 高醫醫院麻醉部湯兆舜 國家衛生研究院癌症研究所彭汪嘉康 國家衛生研究院癌症研究所劉滄梧 < 依醫院區域姓名筆劃排列 > TCOG 癌症疼痛處理指引 8-3

100 8-4 TCOG 癌症疼痛處理指引