Cancer Pain Management John On-Nin Wong, M.D., Ph.D. Dept. of Pain Management and Palliative Medicine St. Martin De Porres Hospital
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1 Cancer Pain Management John On-Nin Wong, M.D., Ph.D. Dept. of Pain Management and Palliative Medicine St. Martin De Porres Hospital
2
3 WONG
4
5 30% 70-90% 30-40% 40% 50 80% ( % ) ECOG ( US survey ) : van Roenn % 36% % % 38% 69%
6 Pain in Cancer ( Terminal Stage ) Cartwright et al. ( 1973 ) 87 % Foley ( 1979 ) 60 % Pannnuti et al. ( 1979 ) 65 % Parkes ( 1978 ) 65 % Twycross ( 1974 ) 80 % Wilkes ( 1974 ) 60 % Huang ( 1993 ) 78 % Wong ( 2003 ) 81 %
7 WHO WHO % 90% 100% ( Undertreated )
8 20
9 WHO ( 20 )
10 74.95 Morphine consumption 1998 (kg/mill. inhab.) Austria USA France UK Germany Japan China Taiwan
11 (1/120) (1/33) (1/5)
12
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15 mg 12.2mg mg 257.7mg /28 1/28 1/12 1/12 1/3 1/ ( Transdermal Transdermal Fentanyl Fentanyl )
16 1. WHO ( Teoh N, et al ) 2. ( Takeda F 2001 ) 3. ( Huang Y 2001 ) 4. ( ( Ger LP, et al )
17 WONG
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19 (Nociceptive) ( ) ( Somatic ) ( Visceral ) (Neuropathic)
20
21 ( Total Suffering ) ) (Total Pain) ( Total suffering ) ( Total care ) ( Pain ) ( Physical symptoms ) ( Psychological problems ) ( Social difficulties ) ( Spiritual concerns ) ( Cultural factors )
22 ( Total suffering ) = ( Pain ) + ( Physical symptoms ) + ( Psychological problems ) + ( Social difficulties ) + ( Spiritual concerns ) + ( Cultural factors )
23
24 P.E
25 1
26 2
27 3 VAS
28 Brief Pain Inventory ( Short Form ) ( Short Form )
29 Initial Pain Assessment Tool
30
31 WONG
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33 ( Modify the source of pain) ( Alter central perception of pain ) ( Block transmission of pain to the CNS )
34 5-Prong Approach to Cancer Pain
35 Therapeutic Pain Intervention Options I. Pharmacologic II. Nonpharmacologic Opioids NSAID s Steroids Neurolytic blocks Peripheral nerve blocks Autonomic blocks Antidepressants Spinal injections Anticonvulsants Cryoablation / RF lesioning -blockers Neurosurgical ablation Antispamodics Non Non-neurolyticneurolytic blocks Antiemetics etc. Trigger point injections Perineural steroid injections Sympathetic blocks Electrical stimulation Biofeedback & relax. techniques Physical & psychiatric therapies Other alternative therapies
36
37 Cancer Pain Management
38 (1) ( analgesics ) ( dose ) ( route ) ( interval ) ( persistent pain) ( breakthrough pain )
39 (2) ( titrate )) Stm
40 (3) 1. ( WHO 3-step 3 analgesic ladder ) 2. ( Individualized ) 3. ( Non-invasive ) 4. ( Equianalgesic table ) 5. ( Addiction ) ( Tolerance )
41 WHO By the mouth ( or by non-invasive routes ) By the clock By the ladder For the individual Attention to detail
42 Three-step analgesic ladder
43 Acetaminophen ( Non-steroidal anti-inflammatory inflammatory drugs ) IV/IM: Voren, Aspegic, Tilcotil, Ketorolac COX-2 2 inhibitors: Meloxicam ( Mobic ), Celecoxib ( Celebrex ), Rofecoxib ( Vioxx )
44 Analgesic Oral dose ( mg ) Parenteral dose ( mg ) Codeine Dihydrocodeine N/A Hydrocodone 15 N/A Oxycodone N/A Not recommended for routine use: Propoxyphene, Butorphanol, Nalbuphine, Buprenorphine,, etc.
45 (1) * Meperidine ( Demerol, Pethidine ) toxic metabolite ( Normeperidine ) * Methadone toxic accumulation
46 (2) Analgesic Oral dose (mg) (mg) Parenteral dose Morphine 15 5 Oxycodone [ ] Hydromorphone Fentanyl N/A ( OTFC ) [ 50 mcg/h, q72h ] (TTS-F F )
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48 Morphine [ MSIR ] PO, PR, IV, SC, IT. 35% % 34 M-6-G, M-3-G ( Neuroexcitatory toxicity )
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50 Morphine [ Controlled- Release, MST,, MS contin,, MXL ] ( Contin delivery system ) ) / PRN ( rescue dose ) ) (MSIR) MSIR) ( MST )12) 12 1/3 ( titration ) ) (1) ( MSIR ) 2 ( MST ) (2) PRN 1/3 1/3
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58 Oxycodone ( OxyIR, OxyFast ) (1) ( Ceiling ) ) (2) (3) 60% % %
59 Oxycodone Release, OxyContin ) ( Controlled- ( AcroContin delivery system ) ) PRN ( Rescue dose ) ) (OxyIR) 12 1/3 ( Titration ) 2
60
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62 Hydromorphone ( Dilaudid, Hydromorph Contin ) PO PR IV SC
63
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65 [FentanylFentanyl Transdermal system, Duragesic ] Opioid receptors
66 Structure of Durogesic
67 Absorption and distribution
68 Serum Concentration of Fentanyl
69 Titration of Durogesic
70 ( 2 ) [Fentanyl Transdermal system, Duragesic ] ( Equianalgesic dosing ) ) 1 Donner 25ug/h = mg 60mg 2 ug/h dose of Duragesic = 1/2 mg/day dose of Morphine 25, 50, 75, 100 ug/h 1 NPO 2 3 4
71 Transdermal Fentanyl ( Durogesic Patch )
72 Conversion table from Donner
73 Conversion table from Grond
74 Oral Transmucosal Fentanyl Citrate ( OTFC ) [ Actiq, Oralet ] ( breakthrough pain ) ( buccal ) 15 25% ( buccal ) 25% ( oral ) ( Titration ) )
75
76 ( Opioids ) opioid 1. Butorphanol 2. Nalbuphine 3. Pentazocine Opioid Opioid Buprenorphine
77 ( Appropriate dose ) ( Maximal dose ) )
78 ( Appropriate Routes ) * Oral * Sublingual * Subcutaneous * Intravenous * Buccal * Epidural * Rectal * Intrathecal * Transdermal * Intraventricular * Intranasal
79 ( Appropriate dosing interval ) * Short-acting opioid: : Oral q h * Controlled-release release opioid: : Oral q 12/24 h * Fentanyl: Transdermal q 72 h * Short-acting opioid: : Subcutaneous q h * Short-acting opioid: : Intravenous q h
80 ( Relative potency ratios ) Oral morphine to Ratio Rectal morphine 1 : 1 Subcutaneous morphine 1 : 2 Intravenous morphine 1 : 3 Subcutaneous diamorphine 1 1 : 3
81 (mg) Codeine IR q4~6h Codeine IR CR q12h Codeine Contin Tab 15,30 Purdue Frederick, Tab 100,150,200 (Canada) Oxycodone IR q4~6h Oxy IR Oxy Fast CR q12h Oxy contin Proladone Cap 5 5 Purdue Pharma L.P. Solution 20mg/ml (USA) Tab 10,20,40,80 Purdue Pharma L.P. (USA) Supp 30 Boots Company (Australia)
82 (mg) Morphine IR q4~6h MSIR Tab 5,10,20,30 Purdue Frederick, Supp 10,20,30 (Canada) Tab 10,20,30 NAPP Laboratories Ltd, (UK) Tab 15,30,60,100,200 Purdue Frederick, Supp 30,60,100,200 (Canada) Continus Tab 10,15,30,60,100,200 NAPP Laboratories Susp 20,30,60,100,200 Ltd,(UK) Cap 10,15,30,60,100,200 Rhone-Poulenc (Sprinklets)) Roper (Canada) /Kadian Cap 20,50,100 GlaxoWellcome (Pellets) (Australia) Cap 30,60,90,120, NAPPLaboratories 150, 200 Ltd. (UK) /Kadian Cap 20,50,100 (Pellets) GlaxoWellcome (Australia) Severedol CR q12h MS Contin MST Continus Meslon CR q24h MXL Kapanol /Kadian Kapanol /Kadian
83 (mg) Hydormorphone IR q4~6h Dilaudid Tab 2,4,8 Knoll Pharma Liq 1mg/ml (USA, Canada) Supp 3mg Amp 1,2,4 mg/ml/amp 10mg/ml (1, 5ml) Vials 2mg/ml (20ml) 10mg/ml(50ml) Powder 15-grain vial Palladone Cap 1.3, 2.6mg NAPP Lab. Ltd. Opidol Mundipharma CR q12h Hydromorph Contin Cap 3,6,12,24 Purdue Frederick Palladone Cap 2,4,8,16,24mg NAPP Lab. Ltd. Opidol Mundipharma
84 (mg) Fentanyl TD q3d Durogesic Patch: 25, 50, 75, 100 ug/h Janssen Pharmaceutica OTFC 2.5 5h Actiq ; Anesta Lollipop: 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 ug Abbott Lab. Tramadol IR q4~6h CR q12h CR qd Tramal Tradonal Tramundin Tramtor Tramal Tramundin Muaction Tramundin Tab Grunenthal Cap Drops Supp Amp Cap ASTA Medica Drop 1 Supp Amp (Cap, drops, amp, supp) NAPP Lab. Amp: 100/2ml/amp Lotus Tab Grunenthal (Cap) Tab: 100 (Cap) NAPP Lab. Lotus NAPP Lab.
85 ( Persistent pain ) ( Breakthrough pain ) 1 ( Around-the the-clock dosing ) 2 PRN ( as needed rescue supplements ) ) PRN
86 Oral PCA MST PRN ( MSIR MST ) PRN ( MSIR ) MST
87
88 Transdermal Fentanyl day 1 day 2 day 3 TTS-F ( Breakthrough pain ) MSIR or Oral Transmucosal Fentanyl Citrate ( OTFC )
89 ( Titrate ) 1 2 PRN % % 1 q 1 h 2 q 24 h
90 Adjuvants Antidepressants Corticosteroids Anticonvulsants Oral local anesthetics Antianxiety Biphosphonates Antihistamine CNS stimulants
91 ( Side effects )
92 ( Changing drug or Opioid rotation ), (Changing route) (Total pain)
93 New Formulations & Multiple Routes of Opioids Administration
94 (1) Opioids: (1) Controlled-release release (qd( / q12h ); Suspension / Pellets / Spinklets Codeine, Oxycodone, Morphine, Hydromorphone (2) Trandermal Fentanyl (3) Oral Transmucosal Fentanyl (4) Sublingual & Transdermal Buprenorphine (5) Tramadol NSAID s: (1) Potent NSAID: Ketorolac; (2) COX-2 2 inhibitors: Meloxicam, Celecoxib, Rofecoxib Valdecoxib, Parecoxib
95 (2) NMDA antagonists: (1) Ketanime (2) Dextromethorphan Bisphosphonates: (1) Clodronate ( Bonefos ) (2) Panidronate ( Aredia ) (3) Alendronate ( Fosamax ) Anticonvulsants: (1) Gabapentin ( Neurontin ) (2) Lamotrigine (3) Oxcarbazepine ( Trileptal ) Antidepressants: (1) Venlafaxine (2) Duloxetine Others: Stronium-89,.. etc.
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99 (Anesthetic approaches) : (Sympathetic nerve block). (Trigger point injection). (Somatic blocks) ( ( local anesthetic blocks, neurolytic blocks). (Intraspinal infusion techniques) ( Epidural or intrathecal opioids with or without local anesthetics ).
100 An outline of the sympathetic nervous system & sympathetic blockade
101 Stellate ganglion block
102 Oral Ca 星狀神經結阻斷術 Stellate ganglion block WONG
103 Celiac plexus block
104 Splanchnic nerve block
105 Lumbar sympathetic block
106 Hypogastric plexus block
107 Supraorbital & Supratrochlear nerve block
108 Infraorbital & Mental nerve block
109 Maxillary & Mandibular nerve block Oral Ca NPC PHN
110 Gasserian ganglion block ( CT ) Trigeminal Neuralgia
111 Intercostal nerve block Ca with AHN Lung Ca with rib metastasis
112 Epidural Block ( Cervical, Thoracic, Lumbar ) PCEA
113 Trigger Point Injection Prostatic Ca Breast Ca NPC Gastric Ca, bone meta Pancreas Ca Colon Ca
114 Trigger Point Injection Gastric Ca Hepatoma
115 (Intraspinal opioid systems)
116 Neurostimulatory approaches (Non-invasive stimulatory approaches) : * (counter-irritation) * (TENS) (Invasive approaches) : * (Acupuncture) * (Percutaneous electrical nerve stimulation) * (Dorsal column (Spinal cord) stimulation) * (Deep brain stimulation)
117 Acupuncture Electro-acupuncture TENS Interferential therapy
118 Acupuncture Hepatoma Gastric Ca SSP
119 Spinal cord stimulation & Deep brain stimulation
120 Rehabilitation therapies : * To forestall or reduce the myofascial complication. (PT) * To identify methods that allow a p't to regain function without provoking painful episodes. (OT)
121 Surgical approaches : 1. Percutaneous cordotomy. 2. Surgical procedure for improving the underlying pathology : ie.. resection of neuroma. 3. Dorsal root entry zone lesion (DREZ). Psychological approaches : -- Congnitive therapies : Hypnosis & Distraction techniques...etc.
122 Neurosurgical procedures
123 Palliation for Cancer Pain 1. ( Palliative Surgery ): Gastrostomy, Tracheostomy,, Colostomy,..etc. 2. ( Palliative Chemotherapy ): Taxol, etc. 3. ( Palliative Radiotherapy ): Bone or brain metastasis, etc. 4. ( Palliative Nuclear Medicine ): -89 Stronium-89, etc.
124 Case: Male, 45 y/o Dx: Hepatoma with liver cirrhosis, T12T metastasis, cord compression and severe neuropathic pain Pre-op: op: Morphine 10mg 1# q4h, Trileptal 300mg 1# tid, Amitriphyline 25mg 1# hs, Celecoxib 100mg 1# bid Still severe pain with Pain score: 9-109
125 Op: Laminectomy T11-L1,, T12 T total corpectomy and removal of T12 tumor with bone cement and k-pins k reconstruction and post. U.S.S. instrumentation Post-op: op: PCA ( Morphine + Ketorolac + Haldol ) for 3 days Muaction ( Tramadol 100 mg ) 1# tid Celecoxib 1# bid Pain Score: 10 4
126 Alternative Therapies for Cancer Pain (1) ( Relaxation techniques ): (biofeedback) biofeedback) (hypnosis) ( Imagery / Visualization ) (Acupuncture) ( Acupressure ) ( Rehabilitation therapy ): ( physical and occupational ) (Recreational therapy): (Music and art therapy)
127 Alternative Therapies for Cancer Pain (2) ( Humor and laughter therapy ) ( Aromatherapy ) ( Spiritual and pastoral therapy ): ( spiritual care ) ) ( psychological counselling ) ( logotherapy ) ( life review ) ) ( religious counselling ). ( Chi-Gung Chi Chi-Kung )
128 Acupuncture Acupuncture ( Abdominal distension, Chest pain, Nausea / vomiting )
129
130 Aromatherapy
131 Rosemay Camdmile Clove Peppermint
132 (Lavender) (Lavender) (Forester) (Forester) (Rose) (Rose) (Lemon) (Lemon) (Jasmin Jasmin) (Mellafi Mellafi) (Sandal wood) (Sandal wood) (Pine needle) (Pine needle) (Sun flower) (Sun flower) (Maigold Maigold) (Lilies) (Lilies) (Violet) (Violet) (Sage) (Sage)
133 High-Tech Therapy
134 Bionic Transputer
135
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138 WONG
139 % 35% 1/3 58% NSAIDs 1/3 32% Tramadol Tramadol 42% MST MST 63% Multi-center study, n=486,
140 80.9% 65.2% 65.2% 26.4% 26.4% ( Transdermal Fentanyl ) 44.8% ( Trigger point injection ) ) 11.2% ( Patient-controlled Analgesia ) ) 8.8% ( Neural blockade ) 6.4% ( IM and IV of analgesics ):) 6.1% ( Physical therapy ) ) 2.7% ( Palliative radiotherapy ) ) 2.1% Stm study, n=330,, 2004
141 WHO: Reasons for Undertreatment of Cancer Pain 1. ( Lack of recognition by health care professionals ) 2. ( Lack of concern by government ) 3. ( Lack of availability of essential drugs ) 4. ( Fears concerning addiction among patients and the public ) 5. ( Lack of systematic education )
142 Barrier of Cancer Pain Management 46%.
143 The Median Scores of Cancer Pain Patients Concerns at Three Medical Centers in Taiwan Degree of Concern ( n=383, TSGH, KVGH, NTUH ) Ger et al., J Pain Symptom Manage 2000; 20:
144 Identified Barriers to Cancer Pain Management by the Physicians ( n = 181 ) % Ger et al., J Pain Symptom Manage 2000; 20:
145 ( n = 605 ) Identified Barriers to Cancer Pain Management by the Nurses % Ger et al., J Pain Symptom Manage 2000; 20:
146 Physician s s & Nurse s s Knowledge, Attitude & Behavior toward Morphine ( n=121 ) ( n=584 )
147
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150 Good Pain Management 3333 (3-day Short-acting Drugs) (Upgrade to the 3 rd Ladder) (< 3 Breakthrough Pain/Day) (VAS < 3)
151 ( Total Suffering ) ) (Total Pain) ( Total suffering ) ( Total care ) ( Pain ) ( Physical symptoms ) ( Psychological problems ) ( Social difficulties ) ( Spiritual concerns ) ( Cultural factors )
152 Successful cancer pain management Maximum patient comfort ( not just pain relief ) with minimum side effects.
153 ! OK! We e do everything for our patient, but don t t add suffering!! OK
154
155 Thanks for your attention!
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