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1 國家衛生研究院 National Health Research Institutes 癌症研究所 National Institute of Cancer Research 臺灣癌症臨床研究合作組織 Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 苗栗縣竹南鎮科研路 35 號 35, Keyan Road, Zhunan Town, Miaoli County 350, Taiwan, ROC TEL FAX 臺灣癌症臨床研究合作組織 國家衛生研究院網址 GPN 定價 90 元

2 國 家 圖 書 館 出 版 品 預 行 編 目 資 料 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 / TCOG 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 著. 第 一 版. 苗 栗 縣 竹 南 鎮 : 國 家 衛 生 研 究 院 癌 研 所, 面 ; 公 分 ISBN ( 平 裝 ) 1. 癌 症, 2. 疼 痛 醫 學 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 本 指 引 是 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 對 於 目 前 癌 症 疼 痛 處 理 所 編 撰 的 指 引, 提 供 有 關 醫 師 參 考 惟 病 患 的 身 體 情 況 及 疾 病 狀 況, 可 能 有 相 當 的 差 異, 實 際 治 療 時, 醫 師 應 根 據 各 個 病 患 的 情 況, 決 定 最 好 的 治 療 方 式 國 家 衛 生 研 究 院 對 於 此 份 報 告 書 內 容 的 實 際 臨 床 應 用 不 負 法 律 責 任 本 指 引 版 權 屬 於 國 家 衛 生 研 究 院, 若 非 經 同 意, 不 得 以 任 何 形 式 複 製 或 散 佈 出 版 機 關 : 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 所 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 著 者 :TCOG 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 地 址 :35053 苗 栗 縣 竹 南 鎮 科 研 路 35 號 電 話 : 網 址 : 出 版 年 月 :2007 年 9 月 版 次 : 第 一 版 定 價 : 新 臺 幣 90 元 委 託 銷 售 : 國 家 書 坊 台 視 總 店 地 址 : 台 北 市 八 德 路 一 段 10 號 B1 電 話 :(02) #643 傳 真 :(02) 網 路 書 店 網 址 : 電 話 :(02) 傳 真 :(02) 五 南 文 化 廣 場 地 址 : 台 中 市 中 山 路 2 號 B1 電 話 :(04) 傳 真 :(04) GPN: ISBN:

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4 目 錄 序... 1 一 前 言... 1 二 癌 症 疼 痛 評 估 完 整 癌 症 疼 痛 的 評 估 表 癌 症 疼 痛 的 評 估 各 種 常 見 於 癌 症 的 疼 痛 症 候 群 評 估 治 療 反 應 三 癌 症 疼 痛 藥 物 治 療 藥 物 治 療 原 則 止 痛 藥 物 的 類 別 精 神 科 藥 物 用 於 癌 症 疼 痛 治 療 其 他 專 科 照 會 五 特 別 注 意 事 項 老 年 患 者 疼 痛 治 療 的 注 意 事 項 譫 妄 患 者 的 治 療 六 相 關 知 識 網 站 七 附 錄 附 錄 一. 簡 明 疼 痛 量 表 附 錄 二. 疼 痛 處 理 流 程 一 般 處 理 流 程 口 服 治 療 中 等 疼 痛 的 方 法 口 服 治 療 嚴 重 疼 痛 的 方 法 靜 脈 / 皮 下 注 射 治 療 嚴 重 疼 痛 的 方 法 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 編 撰 小 組 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 名 單 四 癌 症 疼 痛 非 藥 物 治 療 癌 症 疼 痛 的 放 射 治 療 介 入 性 治 療 復 健 治 療 社 會 心 理 治 療 i ii

5 序 況 之 癌 症 疼 痛 治 療, 對 於 癌 症 疼 痛 有 相 當 完 整 的 回 顧 與 指 引 在 出 版 前 夕, 特 寫 此 序 以 感 謝 委 員 會 的 支 持 撰 稿 人 的 辛 勞 及 國 家 衛 生 研 究 院 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 的 癌 國 家 衛 生 研 究 院 的 出 版 贊 助 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 於 94 年 12 月 13 日 委 員 會 會 議 決 定 編 撰 癌 症 疼 痛 臨 床 指 引, 且 成 立 編 撰 小 組, 由 蔡 玉 娟 教 授 擔 任 召 集 人, 成 員 有 謝 瑞 坤 主 任 賴 允 亮 主 任 賴 裕 和 教 授 林 佳 靜 教 授 簡 志 誠 副 教 授, 其 後 加 入 夏 一 新 副 教 授 潘 健 理 醫 師 以 及 洪 至 仁 主 任 等 經 過 1 年 9 個 月 的 努 力, 在 七 個 學 會 重 要 成 員 參 與 ( 疼 痛 醫 學 會 蔡 玉 娟 簡 志 誠 洪 至 仁 ; 癌 症 醫 學 會 及 癌 症 安 寧 緩 和 醫 學 會 謝 瑞 坤 ; 安 寧 緩 和 醫 學 會 賴 允 亮 ; 復 健 醫 學 會 潘 健 理 ; 腫 瘤 護 理 學 會 賴 裕 和 林 佳 靜 ; 精 神 醫 學 會 夏 一 新 ) 下 共 同 完 成 期 間 經 過 5 次 編 撰 小 組 會 議 及 18 次 修 改 後 何 善 台 教 授 國 防 醫 學 院 麻 醉 學 教 授 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 委 員 會 主 席 於 2007 年 9 月 15 日 才 完 成 定 稿, 可 說 撰 寫 謹 慎 及 考 慮 完 整, 是 具 有 代 表 性 可 讀 性 與 實 用 性 的 精 心 傑 作 癌 症 疼 痛 臨 床 指 引 共 分 五 章, 從 癌 症 評 估 藥 物 治 療 非 藥 物 治 療 及 特 別 注 意 事 項, 文 中 所 提 治 療 的 藥 物 均 是 台 灣 目 前 常 使 用 的 藥 物, 合 乎 本 土 需 求 此 指 引 內 容 不 但 完 整 且 深 入 淺 出, 在 藥 物 治 療 方 面, 有 方 便 藥 物 選 擇 的 實 用 ; 當 藥 物 治 療 效 果 有 限 時, 則 有 介 入 治 療 的 提 供 ; 另 加 上 放 射 治 療 復 健 治 療 及 社 會 心 理 治 療 等 ; 最 後 還 特 別 介 紹 老 年 人 及 譫 妄 患 者 特 殊 病 1 2

6 1 一 前 言 癌 症 疼 痛 控 制 疼 痛 是 癌 症 常 見 又 令 人 害 怕 的 症 狀 之 一, 對 癌 症 病 人 而 言, 未 經 緩 解 的 癌 症 疼 痛 將 使 病 人 遠 離 舒 適, 深 深 地 影 響 其 日 常 活 動 生 活 動 機 與 家 人 和 朋 友 的 互 動, 及 整 體 的 生 活 品 質, 即 使 是 輕 微 的 疼 痛 也 可 以 引 發 病 人 對 癌 症 惡 化 死 亡 或 失 能 的 恐 懼 有 統 計 指 出, 適 當 的 治 療 可 為 多 達 90% 的 癌 症 疼 痛 患 者 有 效 緩 解 疼 痛, 並 能 提 升 其 生 活 品 質 ; 不 幸 的 是, 目 前 癌 症 患 者 的 疼 痛 問 題, 治 療 不 足 仍 相 當 普 遍 在 一 項 針 對 450 位 台 灣 癌 症 門 診 病 人 的 疼 痛 研 究 中, 發 現 54% 患 者 主 訴 疼 痛, 其 中 僅 有 58% 接 受 止 痛 藥 物 治 療, 這 些 接 受 治 療 的 患 者 中 仍 有 35% 不 滿 意 其 疼 痛 的 處 置 所 以 問 題 在 於 有 無 醫 師 為 需 要 的 病 人 開 立 及 調 整 適 量 嗎 啡 類 藥 物 之 處 方 以 及 病 人 是 否 願 意 尋 求 疼 痛 控 制 並 接 受 嗎 啡 類 藥 物? 在 國 家 衛 生 研 究 院 的 架 構 下, 台 灣 疼 痛 醫 學 會 結 合 台 灣 癌 症 安 寧 緩 和 醫 學 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 台 灣 安 寧 緩 和 醫 學 學 會 等 組 織 研 擬 癌 症 疼 痛 處 理 指 引, 希 望 透 過 國 健 局 可 以 把 此 疼 痛 處 理 指 引 全 面 落 實 到 台 灣 的 醫 療 界, 幫 助 台 灣 的 癌 症 病 患 得 到 安 全 的 癌 症 疼 痛 控 制 有 效 的 癌 症 疼 痛 控 制 以 病 人 為 中 心 的 癌 症 疼 痛 控 制 及 時 的 癌 症 疼 痛 控 制 和 人 人 平 等 的 這 本 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 的 內 容 包 括 癌 症 疼 痛 評 估 疼 痛 藥 物 治 療 ( 包 含 治 療 原 則 止 痛 藥 物 類 別 及 精 神 科 藥 物 用 於 癌 症 疼 痛 ) 非 藥 物 治 療 ( 包 含 放 射 治 療 介 入 性 治 療 復 健 治 療 社 會 心 理 治 療 及 專 科 照 會 ), 和 老 年 及 譫 妄 患 者 治 療 時 所 需 注 意 之 特 別 事 項, 期 許 成 為 一 本 完 整 綜 合 性 的 指 引 我 們 是 依 據 文 獻 證 據, 達 成 共 識 後 再 行 編 製 此 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 我 們 希 望 這 本 指 引 不 光 是 大 家 遇 到 問 題 時 才 拿 出 來 翻 閱, 而 是 能 將 這 本 指 引 的 內 容 融 入 各 位 每 日 照 護 癌 症 病 人 的 臨 床 工 作 中 我 們 相 信 若 這 本 指 引 能 夠 被 有 系 統 全 面 性 按 部 就 班 的 使 用, 則 超 過 九 成 以 上 的 癌 症 病 人 的 疼 痛 可 以 被 控 制 1986 年 起, 也 就 是 近 20 年 來, 聯 合 國 衛 生 組 織 就 開 始 在 全 世 界 推 廣 癌 症 疼 痛 處 理 指 引, 但 迄 今 仍 然 有 許 多 病 人 還 在 受 到 癌 症 疼 痛 的 折 磨, 其 原 因 不 是 知 識 教 育 不 足, 就 是 不 願 意 遵 循 指 引 來 處 理 病 人, 這 都 是 需 要 我 們 去 面 對 與 改 善 雖 然 要 將 目 前 的 疼 痛 新 知 整 合 到 我 們 每 天 處 理 癌 症 病 人 的 醫 療 行 為 裡 不 是 一 件 容 易 的 事, 但 卻 是 必 須 做 的 事, 敬 請 大 家 共 襄 盛 舉, 希 望 台 灣 每 一 位 參 與 照 顧 癌 症 病 人 的 醫 療 專 業 人 員 都 能 讀 過 這 本 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 因 為 不 是 所 有 的 醫 療 專 業 人 員 都 接 受

7 過 相 同 的 癌 症 疼 痛 評 估 與 處 理 的 訓 練, 尤 其 是 在 許 多 醫 療 專 業 人 員 不 但 畏 懼 嗎 啡 類 藥 物 的 副 作 用, 而 且 恐 懼 嗎 啡 類 藥 物 的 成 癮 性, 故 我 們 在 此 呼 籲 以 癌 症 疼 痛 處 理 指 引 作 為 大 家 的 一 個 工 作 平 台, 希 望 依 循 其 中 既 定 的 流 程, 可 以 讓 病 人 的 癌 症 疼 痛 顯 著 地 減 輕 本 臨 床 執 行 指 引 是 由 國 家 衛 生 研 究 院 的 癌 症 疼 痛 與 症 狀 處 理 研 究 委 員 會 編 撰 小 組 所 發 展, 強 調 幾 項 重 要 的 特 色 : (1) 疼 痛 的 強 度 必 須 要 量 化 流 程 圖 中 治 療 的 決 策 是 以 疼 痛 嚴 重 程 度 的 數 值 來 決 定 ; (2) 疼 痛 強 度 的 再 評 估 應 在 特 定 的 期 限 內 完 成, 以 確 保 選 擇 的 治 療 達 到 預 期 的 效 果 ; (3) 精 神 科 藥 物 的 適 當 使 用, 以 及 心 理 和 社 會 支 持 對 癌 症 疼 痛 的 控 制 是 可 行 的 ; (4) 提 供 病 人 詳 盡 的 教 育 資 料 ; (5) 提 供 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 嗎 啡 類 藥 物 和 輔 助 藥 品 的 劑 量 選 (7) 以 流 程 圖 來 增 減 嗎 啡 類 藥 物 的 劑 量, 或 處 理 嗎 啡 類 藥 物 的 副 作 用 ; (8) 對 絕 大 多 數 的 癌 症 病 人 而 言, 嗎 啡 類 藥 物 能 提 供 有 效 的 止 痛, 若 有 輕 度 到 中 度 程 度 的 鎮 靜 是 可 以 被 接 受 的 ; 另 外 可 能 同 時 與 嗎 啡 類 藥 物 一 起 出 現 的 副 作 用 常 是 可 以 忍 受 的 (tolerable side-effect profile); (9) 對 何 時 如 何 進 行 其 他 的 止 痛 技 術 來 處 理 病 人 的 癌 症 疼 痛, 亦 提 供 了 明 確 的 建 議 醫 療 人 員 在 應 用 本 指 引 時, 都 被 期 望 能 依 照 個 別 病 人 的 臨 床 環 境, 運 用 獨 立 的 醫 療 判 斷 後, 才 決 定 每 位 病 人 的 照 顧 或 治 療 國 家 衛 生 研 究 院 既 不 代 表 也 不 保 證 本 指 引 內 的 任 何 相 關 內 容 使 用 或 應 用, 並 且 否 認 它 們 以 任 何 方 式 應 用 或 使 用 的 任 何 責 任 本 指 引 的 版 權 歸 國 家 衛 生 研 究 院 所 有, 國 家 衛 生 研 究 院 保 留 所 有 的 權 利 本 指 引 和 圖 表 未 經 國 家 衛 生 研 究 院 的 書 面 同 意, 不 能 以 任 何 形 式 複 製 擇 指 引 ; (6) 疼 痛 控 制 必 須 (A) 持 續 不 斷 地 繼 續 做 疼 痛 再 評 估 ;(B) 隨 時 做 止 痛 藥 劑 量 的 調 整 以 達 到 最 佳 的 疼 痛 控 制 ;(C) 積 極 主 動 處 理 止 痛 藥 的 副 作 用 ;(D) 使 用 合 適 的 輔 助 止 痛 藥 ;

8 2 二 癌 症 疼 痛 評 估 1. 完 整 癌 症 疼 痛 的 評 估 表 (1) 病 史 詢 問 A. 疼 痛 (a) 強 度 休 息 時 動 作 時 對 活 動 的 干 擾 (b) 位 置 (c) 病 理 生 理 學 身 體 的 : 皮 膚 肌 肉 骨 骼 的 疼 痛, 被 形 容 成 隱 隱 作 痛 戳 刺 痛 悸 動 痛 壓 迫 痛 內 臟 的 : 器 官 或 內 臟 的 疼 痛, 被 形 容 成 嚙 咬 痛 痙 攣 痛 隱 隱 作 痛 劇 烈 痛 神 經 病 變 的 : 神 經 受 損 引 起 的 疼 痛, 被 形 容 成 劇 烈 痛 刺 痛 灼 痛 急 速 通 過 的 劇 痛 (d) 如 果 病 人 無 法 溝 通, 考 慮 用 其 他 方 法 去 得 到 疼 痛 的 分 級 和 反 應 (e) 病 史 起 始 的 時 間 發 作 的 時 間 長 度 過 程 加 重 的 因 素 伴 隨 的 症 狀 減 輕 的 因 素 目 前 和 以 前 治 療 的 效 果, 包 括 停 止 治 療 的 原 因 (f) 病 因 癌 症 癌 症 的 治 療 或 過 程 並 存 的 或 非 癌 症 的 (g) 目 前 治 療 的 效 果 疼 痛 的 緩 解 和 副 作 用 病 人 對 藥 物 計 畫 的 遵 從 度 B. 醫 療 史 (a) 目 前 所 用 的 藥 物, 包 括 處 方 的 自 行 購 服 的 補 充 的 和 另 類 治 療 藥 物 (b) 腫 瘤 學 方 面 相 關 病 史 (c) 其 他 身 體 疾 病 狀 況 C. 心 理 和 社 會 評 估 (a) 病 人 沮 喪 的 程 度 (b) 家 庭 和 其 他 支 持 (c) 精 神 疾 病 史, 包 括 目 前 或 之 前 有 酒 精 或 藥 物 濫 用 史

9 (d) 關 於 疼 痛 的 特 別 事 項 疼 痛 對 病 人 / 家 屬 的 意 義 病 人 / 家 屬 對 疼 痛 的 知 識 和 想 法 疼 痛 的 文 化 意 涵 精 神 或 宗 教 上 的 考 量 D. 疼 痛 治 療 不 足 的 危 險 因 子 (a) 兒 童 老 年 溝 通 障 礙 有 酒 精 或 藥 物 濫 用 史 (b) 神 經 病 變 的 疼 痛 少 數 民 族 女 性 文 化 因 素 E. 疼 痛 藥 物 的 異 常 使 用 或 轉 而 它 用 的 危 險 因 子 (a) 病 人 因 素 (b) 環 境 因 素 (2) 生 理 檢 查 (3) 相 關 的 實 驗 及 影 像 學 檢 查 2. 癌 症 疼 痛 的 評 估 (1) 疼 痛 的 定 義 疼 痛 是 一 種 感 覺 上 及 情 緒 上 的 不 適 經 驗, 常 與 組 織 的 傷 害 有 關 (2) 為 何 要 做 疼 痛 評 估 要 能 完 善 地 處 理 患 者 的 疼 痛 之 首 要 條 件 就 是 一 個 完 整 的 疼 痛 評 估 (3) 評 估 時 機 疼 痛 乃 一 種 複 雜 多 變 的 症 狀, 隨 著 癌 症 病 情 的 變 化 治 療 的 影 響 及 病 人 的 生 理 與 心 理 狀 態 而 變 化 ; 因 此, 在 疼 痛 治 療 的 各 個 階 段 中, 臨 床 評 估 均 是 不 可 或 缺 的 一 環 (4) 初 步 評 估 在 疼 痛 治 療 開 始 前, 評 估 範 圍 必 須 是 全 面 性 的 醫 師 應 透 過 病 史 詢 問 理 學 檢 查 心 理 社 會 評 估 及 其 他 輔 助 性 檢 查, 以 詳 盡 瞭 解 患 者 的 病 況 疼 痛 的 性 質 與 分 佈 及 患 者 所 受 的 影 響 必 要 時, 患 者 家 屬 及 照 護 者 亦 可 提 供 重 要 的 資 訊 另 一 方 面, 瞭 解 疼 痛 之 病 理 生 理 學 機 制, 亦 有 助 醫 師 提 供 更 有 效 的 治 療 例 如, 若 患 者 出 現 神 經 病 變 性 疼 痛 ( 包 括 對 正 常 感 覺 刺 激 源 敏 感 ), 則 可 併 用 合 適 的 輔 助 劑

10 整 體 而 言, 疼 痛 可 分 為 三 大 類, 癌 症 疼 痛 亦 然 這 些 類 別 分 述 如 下 : (dysesthesia) 觸 摸 痛 (allodynia) 痛 覺 過 度 (hyperesthesia) 或 是 痛 覺 遲 鈍 (hypalgesia) (1) 體 感 性 疼 痛 (Somatic Pain) 體 表 肌 肉 和 骨 骼 受 損 引 起 的 疼 痛 患 者 可 明 確 指 出 痛 處 其 疼 痛 性 質 常 為 刀 刺 樣 痛 銳 痛 搏 動 性 痛 等 此 類 疼 痛 對 止 痛 藥 物 的 反 應 最 佳 3. 各 種 常 見 於 癌 症 的 疼 痛 症 候 群 表 一 常 見 之 癌 症 疼 痛 症 候 群 疼 痛 症 候 群 臨 床 表 現 受 影 響 之 神 經 週 邊 神 經 之 單 側 之 神 經 根 疼 痛 (radicular pain) 週 邊 神 經 (2) 內 臟 性 疼 痛 (Visceral Pain) 內 臟 或 器 官 疾 病 疼 痛, 有 悶 痛 隱 隱 作 痛 絞 痛 脹 痛 或 其 癌 細 胞 浸 潤 頸 部 清 除 術 灼 痛, 感 覺 喪 失 部 分 伴 有 不 悅 異 常 感 (dysesthesia) 感 覺 喪 失 部 分 伴 有 灼 熱 感 顱 神 經 他 部 位 的 反 射 痛 引 起 的 原 因 包 括 臟 器 受 損 中 空 器 官 阻 塞 平 滑 肌 肉 痙 攣 等 其 特 點 為 定 位 困 難, 表 現 亦 較 含 糊, (radical neck dissection) 後 可 能 有 dysesthesia 及 電 擊 痛 肩 膀 下 墜 所 造 成 之 筋 肌 痛 頸 神 經 叢 如 悶 痛 及 絞 痛 等, 甚 至 有 時 會 以 不 明 的 體 表 性 疼 痛 出 現 患 乳 房 切 除 術 後 臂 腋 下 胸 前 壁 : 緊 縮 性 肋 間 臂 神 經 者 也 可 能 出 現 自 主 神 經 障 礙 的 症 狀 如 噁 心 / 嘔 吐 低 血 壓 後 的 灼 熱 的 疼 痛 心 搏 過 緩 冒 汗 等 手 臂 於 運 動 時 疼 痛 加 劇 開 胸 手 術 後 切 口 附 近 的 疼 痛 及 感 覺 喪 失, 可 肋 間 神 經 (3) 神 經 病 變 痛 (Neuropathic Pain) 能 伴 有 相 關 部 位 之 自 主 神 經 障 礙 疤 痕 有 明 顯 之 壓 痛 點, 附 近 肌 肉 神 經 受 損 或 受 壓 所 致, 常 會 引 起 劇 烈 的 疼 痛, 常 需 要 合 併 使 有 疼 痛 之 引 發 點 (trigger point) 用 治 療 疼 痛 輔 助 劑 方 能 控 制 其 性 質 為 多 變 化, 如 灼 痛 刺 腎 切 除 術 後 腰 前 腹 鼠 蹊 部 : 麻 木 脹 表 皮 神 經 痛 電 擊 痛 等 患 者 也 可 能 經 歷 各 種 不 適 的 感 覺 如 感 覺 異 常 滿 重 量 感

11 疼 痛 症 候 群 臨 床 表 現 受 影 響 之 神 經 疼 痛 症 候 群 臨 床 表 現 受 影 響 之 神 經 Dysesthesia 亦 常 見 與 皰 疹 病 毒 常 見 paresthesia 及 dysesthesia 肋 間 神 經 第 截 肢 手 術 後 少 數 患 者 會 有 嚴 重 持 續 的 截 肢 後 幻 痛 (phantom pain) 週 邊 神 經 及 其 中 樞 分 支 相 關 之 神 經 痛 持 續 疼 痛 及 灼 熱 感 電 擊 般 陣 痛 五 對 顱 神 經 等 截 肢 部 位 之 傷 口 疼 痛 通 常 於 傷 口 癒 合 後 消 失, 但 因 結 疤 處 神 經 敏 感 化 而 產 生 的 疼 痛 卻 可 能 於 數 月 或 數 年 後 出 現 免 疫 力 低 下 者 較 易 受 影 響 老 年 人 較 易 得 皰 疹 感 染 後 (postherpetic) 之 神 經 病 變 化 療 後 之 週 邊 神 經 病 變 常 與 vinca alkaloids cisplatin 及 taxol 有 關 常 見 感 覺 異 常 (paresthesia) 及 不 悅 異 常 感 (dysesthesia) 週 邊 神 經 評 估 時, 需 考 量 到 各 種 疼 痛 的 可 能 發 生 原 因 機 轉, 因 為 與 未 來 可 能 的 治 療 方 式 有 關, 如 表 二, 不 同 的 狀 況 下 有 不 同 的 藥 物 治 療 方 式 反 射 減 弱 運 動 或 感 覺 之 喪 失 : 較 不 常 見 表 二 特 殊 疼 痛 病 況 及 併 發 症 的 藥 物 治 療 週 邊 神 經 腫 瘤 自 主 神 經 障 礙 : 罕 見 放 射 線 治 療 可 能 會 促 進 纖 維 肉 瘤 (fibrosarcoma) 之 發 展 特 點 是 曾 受 照 射 之 部 位 出 現 逐 漸 變 大 之 疼 痛 腫 塊 較 常 見 於 神 經 纖 維 瘤 (neurofibromatosis) 患 者 週 邊 神 經 病 況 骨 折 脊 髓 壓 迫 症 候 群 腸 道 阻 塞 上 腔 靜 脈 症 候 群 用 藥 原 則 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥, 可 考 慮 手 術 Dexamethasone mg IV 緊 急 放 射 線 治 療, 可 考 慮 手 術 評 估 手 術 可 能 性, 鴉 片 類 藥 物 控 制 疼 痛 Dexamethasone 10 mg IV 顱 神 經 病 變 嚴 重 頭 痛 顱 神 經 功 能 障 礙 原 因 : 軟 細 腦 膜 (leptomeningeal) 疾 病 癌 細 胞 轉 移 至 顱 底 以 第 V VII IX X XI XII 對 腦 神 經 較 常 見 顱 內 高 壓 Dexamethasone 10 mg IV, 懷 疑 腦 疝 可 用 100 mg IV,mannitol 20% 不 宜 使 用 鴉 片 類 藥 物 頑 固 型 神 經 病 變 性 疼 Dexamethasone 10 mg IV

12 病 況 痛, 如 帶 狀 皰 疹 後 神 經 痛 發 炎 反 應 性 疼 痛, 如 骨 轉 移 及 肋 膜 炎 疼 痛 4. 評 估 治 療 反 應 用 藥 原 則 Phenytoin 1000 mg IV load Lidocaine 5 mg/kg IV infusion NSAIDs 完 全 無 疼 痛 ; 直 線 的 最 右 端 為 所 能 想 像 中 最 嚴 重 的 疼 痛 患 者 依 其 對 所 感 疼 痛 的 程 度 在 直 線 尺 上 標 示 (0-10) 這 是 一 個 以 患 者 本 身 疼 痛 經 驗 來 將 疼 痛 的 嚴 重 程 度 做 一 量 化 的 表 達, 類 似 的 疼 痛 在 不 同 患 者 的 經 驗 感 覺 可 能 在 量 表 上 有 全 然 不 同 的 表 達 這 是 一 個 患 者 自 我 比 較 的 量 表, 患 者 藉 此 表 達 其 對 疼 痛 的 經 驗, 而 醫 師 則 藉 由 此 量 表 來 了 解 患 者 的 疼 痛 及 對 治 療 的 反 應 B. 笑 臉 圖 疼 痛 量 表 (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale) 醫 師 應 利 用 疼 痛 評 估 量 表 及 簡 明 疼 痛 量 表, 對 病 人 在 治 療 後 的 疼 痛 控 制 是 否 得 當 做 出 客 觀 的 評 估 ; 醫 師 亦 可 詢 問 病 人, 疼 痛 在 治 療 後 是 否 有 助 於 生 活 素 質 的 提 升 C. 數 字 疼 痛 量 表 (Numeric Pain Rating Scale) 另 外, 醫 師 亦 應 密 切 觀 察 病 人 的 用 藥 行 為 模 式, 例 如 透 過 藥 物 的 使 用 量 及 病 人 記 錄 等, 評 估 病 人 的 醫 囑 順 從 性 雖 然 在 疼 痛 治 療 中 發 生 鴉 片 類 藥 物 成 癮 的 機 會 少 之 又 少, 但 治 療 藥 物 若 包 括 鴉 片 類 藥 物, 則 需 觀 察 病 人 在 服 藥 / 使 用 皮 膚 貼 片 上 的 行 為 模 式, 如 此 有 助 醫 師 能 即 早 發 現 可 能 的 成 癮 傾 向 D. 簡 明 疼 痛 量 表 (Brief Pain Inventory) ( 詳 見 附 錄 一 ) (1) 常 用 疼 痛 量 表 A. 視 覺 類 比 量 表 Visual Analogue Scale (VAS) 0 10 無 疼 痛 最 嚴 重 在 一 條 十 公 分 長 度 的 水 平 直 線, 以 最 左 處 作 為 零 點, 代 表

13 3 三 癌 症 疼 痛 藥 物 治 療 圖 一 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 的 三 階 段 式 癌 症 疼 痛 治 療 1. 藥 物 治 療 原 則 遵 循 藥 物 治 療 的 基 本 原 則 即 可 控 制 70-90% 的 癌 症 疼 痛, 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 對 癌 症 疼 痛 治 療 之 基 本 原 則 如 下 : (1) 口 服 給 藥 (by mouth) (2) 按 時 給 藥 (by the clock) (3) 依 階 段 給 藥 (by the ladder) (4) 因 人 而 異 給 藥 (for the individual) (5) 注 意 細 節 (attention to detail) 足 夠 的 疼 痛 控 制 強 效 鴉 片 類 ± 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 ± 輔 助 劑 疼 痛 持 續 或 增 加 弱 效 鴉 片 類 ± 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 ± 輔 助 劑 疼 痛 持 續 或 增 加 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物 ± 輔 助 劑 疼 痛 1986 年 時 WHO 根 據 疼 痛 的 程 度, 提 出 了 三 階 段 式 的 疼 痛 治 療 方 案, 亦 即 所 謂 的 WHO 止 痛 藥 使 用 的 階 梯 原 則 analgesic ladder, 這 原 則 同 樣 適 用 於 癌 症 疼 痛 的 治 療 對 於 輕 度 疼 痛 患 者, 可 採 用 第 一 階 段 之 acetaminophen 或 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 作 為 起 始 治 療 ; 然 而, 大 部 分 的 癌 症 疼 痛 患 者 均 需 接 受 第 二 或 第 三 階 段 止 痛 藥 物 方 能 達 到 足 夠 的 疼 痛 治 療 目 前 在 第 二 及 第 三 階 段 治 療 中, 鴉 片 類 藥 物 扮 演 著 主 導 的 角 色 對 於 任 何 疼 痛 階 段 的 癌 症 疼 痛 患 者, 醫 師 可 於 有 需 要 時 合 併 輔 助 劑 的 使 用 或 提 供 其 他 輔 助 性 治 療 來 加 強 止 痛 療 效, 例 如 放 射 線 治 療 在 2002 年 美 國 國 家 完 善 癌 症 照 顧 工 作 網 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 及 美 國 健 康 照 顧 政 策 研 究 局 (Agency for Health Care Policy Research, AHCPR) 指 引 中 則 提 出, 癌 症 疼 痛 處 理 應 以 最 無 侵 入 性 及 最 簡 單 給 藥 時 間 的 治 療 方 式 為 優 先 使 用 無 侵 入 性 之 劑 型 如 口 服 或 穿 皮 吸 收 劑 型 另 依 WHO 指 引 建 議, 應 依 按 時 給 藥 (by the clock) 的 控 制 疼 痛 建 議, 所 以 當 疼 痛 穩 定 後, 需 改 為 長 效 型 以 增 加 患 者 及 照 顧 者 之 方 便 性 在 NCCN 及 相 關 臨 床 文 獻 對 換 劑 量 及 轉 換 天 數 之 建 議, 短 效 鴉 片 為 優 先 使 用 藥 物, 以 達 到 有 效 且 快 速 解 除 患 者

14 的 疼 痛 並 依 患 者 疼 痛 程 度, 在 小 時 內 積 極 調 整 劑 量 至 有 效 控 制 疼 痛 後, 依 劑 量 轉 換 公 式 轉 換 為 長 效 劑 型 日 夜 連 續 型 (around-the-clock), 即 在 使 用 3 天 的 短 效 鴉 片 類 藥 物 後, 轉 換 為 長 效 劑 型 突 發 性 疼 痛 的 定 義 為 當 患 者 的 基 線 疼 痛 為 中 度 或 以 下 時, 突 然 出 現 超 越 中 度 的 疼 痛 偶 發 性 疼 痛 (incidental pain) 是 屬 於 突 發 性 疼 痛 的 一 種, 常 是 由 於 患 者 身 體 移 動 時 所 引 起 之 疼 痛, 難 以 一 般 的 常 規 給 藥 的 鴉 片 類 藥 物 控 制 通 常 在 突 發 性 疼 痛 時 以 短 效 性 止 痛 藥 物 來 治 療 因 發 生 部 位 及 疼 痛 機 轉 之 不 同, 也 NCCN 及 AHCPR 指 引 更 進 一 步 建 議, 患 者 的 突 發 性 疼 痛 可 考 慮 以 其 他 治 療 方 式 如 外 科 手 術 或 放 射 線 來 治 療 (breakthrough pain) 需 控 制 在 一 天 少 於 3 次, 並 需 將 處 理 突 發 性 疼 痛 所 增 加 的 短 效 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量, 依 劑 量 轉 換 公 式 轉 換 為 長 效 劑 型 另 依 相 關 指 引 及 臨 床 文 獻 建 議, 患 者 的 疼 痛 症 狀, 應 在 " 最 少 副 作 用 " 下, 控 制 在 接 近 無 痛 的 程 度 亦 即 疼 痛 量 表 VAS 小 於 或 等 於 3 的 程 度 無 論 上 述 之 觀 點 為 何, 疼 痛 治 療 的 原 則, 應 是 透 過 最 低 劑 2. 止 痛 藥 物 的 類 別 止 痛 藥 物 大 致 上 可 分 為 三 大 類 : 非 鴉 片 類 弱 鴉 片 類 及 強 效 鴉 片 顆 首 先 藉 由 表 三 列 出 台 灣 現 有 之 疼 痛 治 療 藥 物 供 參 考, 後 續 以 此 分 類 法 逐 一 介 紹 量 的 藥 物 及 最 簡 單 的 療 程, 為 患 者 帶 來 最 安 全 有 效 及 個 人 化 的 疼 痛 控 制 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 而 言, 藥 物 止 痛 療 程 應 顧 及 兩 方 面 的 需 要 : (1) 疼 痛 之 長 期 穩 定 的 控 制 - 以 按 時 使 用 的 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 達 成 (2) 突 發 性 疼 痛 的 緩 解 - 依 需 要 服 用 短 效 性 鴉 片 類 藥 物 達 成 表 三 台 灣 現 有 疼 痛 治 療 藥 物 解 熱 鎮 痛 藥 物 Aspirin 非 類 固 醇 消 炎 藥 物 Etofenamate Tenoxicam Diclofenac sodium 非 類 固 醇 消 炎 藥 物 Acetaminophen Indomethasin Ketoprofen Mefenamic acid

15 Meclofenamic acid Naproxen Sulindac Meloxicam Fenbufen Ibuprofen Celecoxib Etolodac Acemetain 抗 瘨 癇 藥 物 Carbamazepine Phenytoin Gabapentin 抗 憂 鬱 藥 物 Maprotiline Amitryptiline Moclobemide Trazodone Piroxicam Flurbiprofen Ketorolac Mepirizole Nefopam Nabumetone Nimesulide Tiaprofenic acid Lamotrigine Clonazepam Imipramine Clomipramine Fluoxetine Setraline 皮 質 類 固 醇 Prednisone Prednisolone Hydrocortisone Dexamethasone Methylprednisolone Triamcinolone 抗 偏 頭 痛 藥 物 Ergotamine tartrate Dihydroergotamine methanesulfonate 鴉 片 類 藥 物 Morphine Meperidine Buprenorphine Codeine Propoxyphene 65 mg + Levallorfan Acetaminophen 650 mg ( 複 方 ) Fentanyl patch Morphine ( 長 效 ) Alfentanyl Sufentanil Tramadol Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg ( 複 方 ) 肌 肉 鬆 弛 藥 物 局 部 麻 醉 藥 物 Baclofen Tizanidine hydrochloride Cocaine Lidocaine Orphenadrine Chlorzoxazone Tetracaine HCL Bupivacaine 鎮 靜 安 眠 抗 焦 慮 藥 物 局 部 麻 醉 藥 物 Alprazolam Lorazepam Ropivacaine Prilocaine + Lidocaine ( 外 用 複 方 ) Bromazepam Flunitrazepam Chlordiazepoxide Estazolam

16 Brotielam Midazolam Clonidine Triazolam Zolpidem 有 更 好 的 止 痛 效 果 這 類 藥 物 使 用 至 最 高 劑 量 時 若 仍 未 能 有 效 止 痛, 則 應 使 用 麻 醉 性 或 鴉 片 類 止 痛 藥 物 A. 常 用 劑 量 與 給 藥 途 徑 (1) 非 鴉 片 類 藥 物 - 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 與 Acetaminophen 此 類 藥 物 又 稱 非 麻 醉 性 或 非 鴉 片 類 止 痛 藥 物, 僅 限 於 輕 度 疼 痛 的 治 療 這 類 藥 物 主 要 是 用 來 治 療 體 感 性 疼 痛 如 骨 轉 移 疼 痛 或 是 軟 組 織 疼 痛 等 根 據 最 近 的 綜 合 性 分 析 報 告 結 果, 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 與 鴉 片 類 藥 物 合 併 使 用, 並 未 能 顯 著 減 少 癌 症 疼 痛 患 者 的 鴉 片 類 藥 物 用 量 至 今 仍 未 有 證 據 顯 示 長 期 的 使 用 下,Acetaminophen 阿 斯 匹 靈 及 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 之 間 何 者 的 止 痛 療 效 較 佳, 同 時 不 同 的 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 之 間 也 無 優 劣 之 分, 因 此 藥 物 的 選 擇 主 要 取 決 於 醫 師 對 個 別 患 者 的 風 險 及 效 益 評 估 例 如 年 老 患 者 ( 大 於 60 歲 ) 或 患 有 慢 性 疾 病 如 腎 臟 病 心 衰 竭 或 肝 功 能 障 礙 時, 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 的 使 用 務 需 更 為 謹 慎 除 了 這 些 危 險 因 子 外, 吸 煙 消 化 性 潰 瘍 病 史 及 口 服 類 固 醇 或 抗 凝 血 劑 治 療, 亦 會 導 致 患 者 在 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 治 療 期 間 較 容 易 出 現 嚴 重 的 胃 腸 道 不 良 反 應 這 類 藥 物 有 所 謂 的 天 花 板 效 應, 亦 即 在 使 用 至 相 當 劑 量 後, 再 增 加 劑 量 也 不 會 常 用 的 非 麻 醉 性 止 痛 劑 可 見 表 四 此 類 藥 物 的 選 擇 頗 多, 醫 師 可 根 據 患 者 的 狀 況 與 反 應 選 用, 並 做 出 必 要 的 劑 量 調 整 給 藥 途 徑 一 般 建 議 為 口 服 給 藥, 只 有 在 患 者 不 能 口 服 時 才 改 以 其 他 方 式 給 藥 患 者 若 無 法 適 應 某 種 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 藥 品 時, 可 改 用 其 他 同 類 藥 物 這 類 藥 物 也 由 直 腸 塞 劑 給 藥 以 及 靜 脈 注 射 (lv) 方 式 給 予 至 於 肌 肉 注 射, 基 於 藥 物 吸 收 的 不 可 靠 性 及 施 打 時 的 疼 痛 問 題, 一 般 並 不 建 議 用 做 止 痛 藥 物 的 給 藥 方 式 B. 禁 忌 症 此 類 藥 物 (acetaminophen 除 外 ) 對 血 小 板 功 能 會 產 生 抑 制 作 用, 因 此 不 適 用 於 有 凝 血 障 礙 / 出 血 傾 向 患 者 C. 其 他 安 全 性 注 意 事 項 (a) 使 用 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 藥 物 時, 應 密 切 觀 察 患 者 的 耐 受 性, 慎 防 嚴 重 的 不 良 作 用 出 現, 如 胃 出 血 腎 衰 竭 及 肝 功 能 障 礙 等 (b) 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 之 高 蛋 白 結 合 特 性 可 能 會 改 變 其

17 他 藥 物 的 療 效 及 毒 性, 例 如 warfarin 毛 地 黃 口 服 降 血 糖 藥 物 cyclosporine methotrexate 及 sulfonamide 類 藥 品, 合 併 使 用 時 應 加 倍 注 意 (c) 若 患 者 在 產 生 胃 腸 道 副 作 用 的 風 險 較 高 時, 建 議 可 於 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 治 療 同 時 給 予 misoprostol 一 天 2-3 次, 每 次 200 µg 作 為 預 防 ; 患 者 已 出 現 胃 腸 道 副 作 用 但 仍 需 要 持 續 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 治 療 時, 則 可 給 予 omeprazole 20 mg 每 天 1 次, 作 為 治 療 胃 或 十 二 指 腸 潰 瘍 之 藥 物 (d) 需 確 認 患 者 是 否 對 阿 斯 匹 靈 藥 物 過 敏 表 四 非 類 固 醇 消 炎 止 痛 藥 ( 含 選 擇 性 COX-2 抑 制 劑 ) 與 acetaminophen 等 止 痛 藥 物 之 使 用 劑 量 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 口 服 藥 物 Acemetacin 1-2 顆 q 8 h-qd (60 mg/ 顆 ) Acetaminophen mg q 4-6 h 或 1000 mg q 6-8 h 4000 mg/ 天 Alclofenac 4-6 顆 / 天 於 q 6-8 h 分 開 劑 量 給 予 (250 mg/ 顆 ) 或 1000 mg q 8 h 連 續 3 天, 之 後 給 予 500 mg q 8 h Alminoprofen 4-6 顆 / 天 (150 mg/ 顆 ) Aspirin 2 顆 q 4 h ( mg/ 顆 ) 4000 mg/ 天 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 或 1-2 顆 q 6-8 h (650 mg/ 顆 ) 或 12 顆 / 天 ( mg/ 顆 ) Benzydamine 50 mg q 8 h Celecoxib mg q 12 h 400 mg/ 天 Diflunisal mg 即 時 給 予 後, 再 mg/ 天 mg q 8-12 h Ethenzamide 2 顆 q 8 h (200 mg/ 顆 ) Etodolac mg q 8-12 h 1200 mg/ 天 或 1 顆 q 6-12 h (200 mg/ 顆 ) Fenbufen mg/ 天, 以 q 8-12 h 分 開 劑 量 1000 mg/ 天 給 予 或 於 早 上 給 予 300 mg 及 晚 上 600 mg 或 450 mg q 12 h Flufenamic mg q 8 h acid Flurbiprofen 1 顆 q 6-8 h (40, 50/ 顆 ) 6-7 顆 / 天 (40, 50 mg/ 顆 ) 或 300 mg/ 天 Ibuprofen mg/ 天, 以 q 6-8 h 分 開 劑 量 3200 mg/ 天 給 予 或 1 顆 q 6-8 h (400 mg/ 顆 ) Ketoprofen mg q 6-8 h 300 mg/ 天 或 1 顆 qd (200 mg/ 顆 ) Ketorolac tromethamine 20 mg 即 時 給 予 後, 再 10 mg q 4-6 h 40 mg/ 天

18 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 Meclofenamic mg/ 天, 以 q 6-12 h 分 開 劑 量 400 mg/ 天 acid 給 予 或 mg q 6-8 h Mefenamic 500 mg 即 時 給 予 後, 再 250 mg q 4-6 h 1000 mg/ 天 acid 或 500 mg q 8 h Meloxicam mg/ 天 15 mg/ 天 Mepirizole mg/ 天, 以 q 6-12 h 分 開 劑 量 給 予 Nabumetone 1000 mg/ 天, 以 q 12 h-qd 分 開 劑 量 給 予 2000 mg/ 天 或 每 晚 2 顆 (500 mg/ 顆 ) Nafopam 30 mg q 6-8 h 90 mg/ 單 次 劑 量 300 mg/ 天 Naproxen mg 即 時 給 予 後, 每 250 mg q mg/ 天 - 12 h 或 1 顆 q 8-12 h (250, 275, 375, 500 mg/ 顆 ) 或 750 mg qd (750 mg/ 長 效 型 或 緩 釋 型 膠 囊 ) Niflumic acid 2-4 顆 / 天 (250 mg/ 顆 ) Nimesulide 1-2 顆 q 12 h (100 mg/ 顆 ) 400 mg/ 天 Piroxicam mg qd 40 mg/ 天 或 前 一 天 40 mg/ 天, 以 單 一 或 分 次 劑 量 給 予, 之 後 20 mg qd Salsalate 2 顆 q 12 h 或 1 顆 q 6-12 h (750 mg/ 顆 ) Sulindac mg q 12 h 400 mg/ 天 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 Tenoxicam mg qd Tiaprofenic 1 顆 q 8 h (200 mg/ 顆 ) 600 mg/ 天 acid 或 2 顆 qd (300 mg/ 顆 ) Tiaramide 100 mg q 8 h Tolfenzmic acid mg q 8 h Tolmetin 400 mg q 8 h 2000 mg/ 天 或 mg/ 天, 分 次 給 予 注 射 藥 物 Diclofenac 75 mg IM q 12 h-qd Ketoprofen mg IM q 12 h-qd 200 mg/ 天 Ketorolac 30 mg IM/IV q 6 h 120 mg/ 天 tromethamine Lysine acetylsalicylate 500 mg IV ( 緩 慢 注 射 ) qd 或 mg IV 24 小 時 / 深 部 IM 對 嚴 重 疼 痛 者 可 即 刻 給 予 1000 mg IV 2000 mg/ 單 次 劑 量 mg/ 天 Nalbuphine 10 mg / 70 kg SC/IM/IV q 3-6 h 20 mg/ 單 次 劑 量 160 mg/ 天 Piroxicam mg IM qd Tenoxicam 20 mg IM/IV qd 或 40 mg IV/IM qd 連 續 2 天, 然 後 20 mg qd 連 續 5 天 肛 門 栓 劑 Acetaminophen mg q 4-6 h 或 1000 mg q 6-8 h 4000 mg/ 天 或 6 顆 / 天 (

19 藥 物 成 人 一 般 劑 量 成 人 最 大 劑 量 mg/ 顆 ) Aspirin mg q 4-6 h 4000 mg/ 天 Diclofenac mg/ 天, 以 q 12 h-qd 分 開 劑 量 給 予 Indomethacin 1-2 顆 栓 劑 (50 mg/ 顆 ) q 12 h-qd Naproxen 1 顆 栓 劑 (500 mg/ 顆 ) qn 附 註 1: 本 表 僅 列 出 台 灣 地 區 所 常 用 之 單 方 藥 物, 未 列 複 方 藥 物 附 註 2: 表 內 所 列 各 種 使 用 方 式 係 因 不 同 製 造 藥 廠 不 同 劑 型, 而 有 不 同 之 建 議, 本 表 僅 將 之 並 列 參 考 qd = 每 天 ;q 4 h = 每 4 小 時 ( 依 q h 為 每 小 時 ); qn = 每 晚 (2) 鴉 片 類 藥 物 在 癌 症 疼 痛 的 控 制 上, 鴉 片 類 藥 物 是 最 主 要 及 最 有 效 的 藥 物 然 而 因 為 患 者, 甚 至 醫 師 對 鴉 片 類 藥 物 的 認 識 不 足, 包 括 對 耐 藥 性 生 理 依 賴 性 及 心 理 依 賴 性 / 成 癮 性 (addiction) 的 誤 解, 鴉 片 類 藥 物 的 優 異 止 痛 效 果 往 往 未 能 獲 得 充 分 的 發 揮 導 致 有 不 少 的 癌 症 患 者 仍 得 每 天 面 對 不 必 要 的 痛 苦 A. 使 用 鴉 片 類 藥 物 重 要 正 確 觀 念 (a) 耐 藥 性 乃 長 期 鴉 片 類 藥 物 治 療 下 的 生 理 變 化 然 而 在 大 多 數 的 臨 床 狀 況 下, 劑 量 的 增 加 通 常 反 映 的 是 癌 症 病 況 的 惡 化 因 耐 藥 性 而 需 要 增 加 鴉 片 類 藥 物 劑 量 的 病 例 並 不 常 見 重 要 的 是 在 長 期 治 療 下 不 少 患 者 的 不 良 反 應, 如 鎮 靜 噁 心 等, 卻 會 因 副 作 用 耐 藥 性 的 出 現 而 改 善 (b) 生 理 依 賴 性 亦 為 長 期 鴉 片 類 藥 物 治 療 下 的 生 理 變 化, 若 治 療 突 然 中 止 或 劑 量 驟 降, 患 者 會 出 現 戒 斷 症 候 群 (withdrawal syndrome) 但 事 實 上 只 要 鴉 片 類 藥 物 的 使 用 正 確, 生 理 依 賴 性 並 不 會 構 成 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 阻 礙 戒 斷 症 候 群 可 藉 著 以 下 措 施 加 以 預 防 : 避 免 使 用 鴉 片 類 藥 物 受 體 之 partial agonists 或 mixed agonist / antagonists 非 必 要 時 ( 例 如 顯 著 之 呼 吸 抑 制 ), 避 免 使 用 鴉 片 類 藥 物 拮 抗 劑 naloxone 謹 慎 進 行 鴉 片 類 藥 物 劑 量 之 減 量 過 程 (c) 成 癮 性 耐 藥 性 及 生 理 依 賴 性 均 屬 可 預 期 之 生 理 反 應, 然 而 成 癮 性 則 是 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 所 產 生 的 異 常 心 理 狀 態,

20 其 結 果 為 藥 物 濫 用 (drug abuse) 行 為, 有 可 能 對 患 者 本 身 家 庭 及 社 會 構 成 重 大 的 危 害 幸 好 成 癮 現 象 並 非 鴉 片 類 藥 物 使 用 的 必 然 後 果, 出 現 與 否 視 使 用 者 的 心 理 狀 態 及 動 機 事 實 上, 從 過 去 二 十 年 累 積 下 來 的 醫 學 文 獻 記 載 可 見, 疼 痛 患 者 因 接 受 鴉 片 類 藥 物 治 療 而 發 生 成 癮 的 機 率, 特 別 於 無 藥 物 濫 用 病 史 的 患 者 中, 確 實 是 少 之 又 少 不 過 醫 師 亦 應 察 覺 到 患 者 在 用 藥 行 為 上 出 現 問 題 ( 如 過 度 服 用 突 發 性 疼 痛 藥 物 ), 不 一 定 就 代 表 有 成 癮 的 傾 向, 而 是 更 有 可 能 為 患 者 因 疼 痛 控 制 不 足 而 出 現 所 謂 的 偽 成 癮 現 象 (pseudoaddiction) 由 於 大 多 數 的 鴉 片 類 藥 物 主 要 在 肝 內 代 謝, 所 以 藥 物 服 用 後 的 排 除 與 肝 功 能 相 關 但 是 肝 功 能 異 常 並 非 使 用 此 類 藥 物 的 禁 忌, 而 只 是 需 要 特 別 注 意 在 肝 硬 化 的 患 者 中, 口 服 meperidine (pethidine demerol) dextropropoxyphene 等 藥 物 的 生 體 利 用 率 (bioavailability) 會 增 加, 同 時 血 中 藥 物 的 清 除 率 也 會 減 少, 所 以 藥 物 的 作 用 強 度 及 時 效 均 會 增 加 鴉 片 類 藥 物 的 代 謝 產 物 一 般 均 由 腎 臟 排 泄, 所 以 在 有 腎 功 能 異 常 時 可 導 致 代 謝 產 物 的 累 積, 在 使 用 嗎 啡 時 尤 其 需 要 注 意 因 為 其 主 要 代 謝 產 物 morphine-6-glucuronide (M6G) 是 一 種 活 性 代 謝 產 物,M6G 的 血 漿 半 衰 期 為 小 時 之 間, 若 不 減 少 嗎 啡 劑 量, 則 可 引 起 中 樞 神 經 抑 制 而 導 致 過 度 鎮 靜, 甚 至 呼 吸 抑 制 Meperidine 則 代 謝 成 為 normeperidine, 腎 功 能 正 常 時 其 半 衰 期 就 有 小 時 高 劑 量 的 normeperidine 可 引 起 肌 肉 痙 攣 及 抽 搐 所 以 在 腎 功 能 不 佳 時 不 可 使 用 meperidine, 而 使 用 嗎 啡 時 要 特 別 小 心 劑 量 表 五 肝 腎 功 能 對 鴉 片 類 藥 物 代 謝 產 物 的 影 響 疾 病 鴉 片 類 藥 物 藥 理 的 影 響 肝 硬 化 Dextropropoxyphene 增 加 生 體 利 用 率 及 減 少 清 除 率 肝 硬 化 Meperidine 增 加 生 體 利 用 率 及 減 少 清 除 率 腎 衰 竭 Dihydrocodeine 減 少 清 除 率 腎 衰 竭 Meperidine 增 加 normeperidine 腎 衰 竭 Morphine 增 加 M6G B. 鴉 片 類 藥 物 的 種 類 依 據 止 痛 療 效 的 高 低, 鴉 片 類 藥 物 有 強 弱 之 分 強 效 性 鴉 片 泛 指 WHO 三 階 段 之 第 三 階 段 止 痛 藥 物, 如 嗎 啡 及 fentanyl; 弱 效 性 鴉 片 類 則 指 第 二 階 段 止 痛 藥 物, 最 常 用 的 有 codeine 及 tramadol 又 根 據 止 痛 療 效 的 持 續 性, 亦 可 分 為 短 效 型 及 長 效 型 鴉 片, 目 前 國 內 最 常 用 的 鴉 片 類 藥

21 物 為 嗎 啡 短 效 型 鴉 片 通 常 指 每 4 小 時 使 用 一 次 之 口 服 / 靜 注 / 皮 下 注 射 的 嗎 啡 ; 長 效 型 則 為 緩 釋 型 口 服 嗎 啡 ( 如 每 12 小 時 服 用 一 次 之 MST ) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 亦 是 長 效 型 鴉 片 之 一 根 據 類 鴉 片 類 藥 物 與 特 定 受 體 的 交 互 作 用, 鴉 片 類 藥 物 可 分 為 full agonists partial agonists 及 mixed agonist-antagonists Full agonists 包 括 第 三 階 段 用 藥 嗎 啡 fentanyl 及 第 二 階 段 之 codeine, 它 們 在 止 痛 效 果 上 無 天 花 板 效 應 ceiling effect ( 最 高 劑 量 之 上 限 ), 換 言 之, 醫 師 可 在 患 者 的 耐 受 狀 況 容 許 下, 增 加 劑 量 至 足 夠 的 止 痛 療 效 重 要 的 是,full agonist 的 相 互 合 併 使 用, 例 如 長 效 型 fentanyl 合 併 短 效 型 嗎 啡, 並 不 會 影 響 彼 此 的 止 痛 療 效 Partial agonist 例 如 buprenorphine (Temgesic ), 為 一 短 效 的 中 度 至 重 度 疼 痛 之 麻 醉 性 止 痛 劑, 可 結 合 至 中 樞 神 經 的 µ- 和 κ-opioid 受 體 Buprenorphine 的 問 題 是 其 對 µ-opiold 受 體 的 高 親 和 力, 在 過 量 時 必 須 採 用 高 劑 量 naloxone ( 可 達 mg / 70 kg) 才 可 以 逆 轉 其 藥 效 Partial agonist 及 mixed agonist-antagonists ( 如 pentazocine butorphanol tartrate 等 ) 的 止 痛 效 果 有 天 花 板 效 應, 使 用 不 當 ( 例 如 於 full agonist 治 療 下 添 加 mixed agonistantagonist) 有 可 能 造 成 戒 斷 症 候 群 或 止 痛 療 效 下 降 等 問 題 因 此, 這 兩 類 藥 物 在 癌 症 疼 痛 的 應 用 上 不 及 full agonists 廣 泛 (a) 短 效 型 與 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 的 比 較 短 效 型 鴉 片 類 藥 物 的 好 處 在 於 劑 量 調 整 的 便 利, 醫 師 可 較 快 速 達 到 疼 痛 的 控 制, 並 評 估 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 ; 然 而 其 缺 點 為 頻 繁 的 給 藥 次 數 為 患 者 帶 來 莫 大 的 不 便 因 此, 短 效 型 鴉 片 類 藥 物 通 常 使 用 於 以 下 情 形 : 協 助 醫 師 了 解 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 量 當 患 者 之 病 況 不 穩, 疼 痛 起 伏 時 突 發 性 疼 痛 的 控 制 ( 於 用 鴉 片 類 藥 物 按 時 給 藥 around-the-clock 的 給 藥 間 隔 空 檔 時 ) 在 給 予 第 一 片 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 後 的 18 小 時 內 當 患 者 的 病 況 及 疼 痛 情 況 趨 於 穩 定 後, 醫 師 應 基 於 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 ( 每 日 總 劑 量 ) 轉 換 至 長 效 型 鴉 片 類 藥 物, 作 為 按 時 給 藥 around-the-clock 的 止 痛 藥 物, 務 求 提 昇 患 者 的 遵 醫 囑 性 (b) 弱 效 性 鴉 片 類 藥 物 < 單 方 > 可 待 因 Codeine

22 可 待 因 曾 經 是 最 常 用 的 WHO 第 二 階 用 藥, 建 議 劑 量 約 在 mg ( 平 均 mg) 每 4-6 h 給 予 絕 大 部 分 病 人 均 會 在 療 程 開 始 後, 因 鎮 痛 功 效 不 足 而 轉 換 至 強 效 類 鴉 片 相 比 於 其 他 類 鴉 片, 可 待 因 的 副 作 用 通 常 於 較 低 劑 量 時 即 開 始 出 現 Tramadol Tramadol 除 了 作 用 於 鴉 片 受 體 外, 亦 對 脊 髓 內 monoaminergic 系 統 產 生 影 響, 似 乎 因 此 可 在 疼 痛 抑 制 上 產 生 雙 重 的 效 用 在 臨 床 劑 量 上,tramadol 的 止 痛 效 果 及 劑 量 調 整 的 空 間 有 限 略 高 於 療 效 劑 量 範 圍 時, 有 出 現 抽 搐 的 可 能 < 複 方 > 基 於 多 重 止 痛 作 用 機 轉 (multi-modal analgesic effect), 經 由 併 用 不 同 機 轉 的 止 痛 藥 物 會 比 單 一 藥 物 止 痛 療 效 更 佳 因 此 複 方 止 痛 藥 物 也 可 能 比 增 加 個 別 成 分 劑 量 的 止 痛 效 果 更 好 同 時 複 方 止 痛 藥 物 所 使 用 的 個 別 成 分 藥 物 的 劑 量 較 低, 也 有 助 於 減 少 副 作 用 的 發 生 個 別 藥 物 之 間 若 能 發 揮 協 同 效 果 (synergistic effect), 則 複 方 止 痛 藥 物 會 更 有 效 Acetaminophen 650 mg + propoxyphene HCL 65 mg (Depain-X ) 較 常 用 於 急 性 術 後 的 輕 至 中 度 疼 痛 然 而 propoxyphene 可 能 的 神 經 毒 性, 對 必 須 長 期 使 用 癌 症 疼 痛 患 者 並 不 合 適 同 時, 亦 無 充 足 證 據 顯 示 propoxyphene 的 止 痛 功 效 比 同 屬 弱 效 類 鴉 片 的 codeine 佳, 因 此 其 應 用 價 值 有 限 Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg (Ultracet ) Tramadol 是 一 種 中 樞 作 用 的 合 成 止 痛 藥 物, 可 藉 由 monoaminergic 的 神 經 系 統 和 µ 鴉 片 類 藥 物 的 協 同 作 用 而 緩 解 疼 痛 Acetaminophen 的 機 轉 尚 不 明 確, 一 般 認 為 其 抑 制 腦 內 的 一 氧 化 氮 (nitric oxide, NO) 的 生 成 而 降 低 對 痛 覺 的 敏 感 度 因 此 Ultracet 可 能 經 由 至 少 3 種 以 上 的 作 用 機 轉 產 生 止 痛 根 據 研 究 顯 示,tramadol 和 acetaminophen 在 37.5 mg / 325 mg 的 劑 量 比 例 時 具 有 協 同 效 果 對 於 在 最 大 建 議 劑 量 的 弱 效 類 鴉 片 治 療 下, 仍 未 能 獲 得 滿 意 疼 痛 控 制 的 癌 症 患 者, 目 前 臨 床 建 議 的 做 法 是 直 接 轉 換 至 強 效 性 鴉 片 類 藥 物 (c) 強 效 性 鴉 片 類 藥 物 嗎 啡 與 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 在 WHO 癌 症 疼 痛 第 三 階 段 的 治 療 指 引 中, 嗎 啡 是 最 常 用 的 鴉 片 類 藥 物 近 年 間 fentanyl 穿 皮 貼 片

23 (Durogesic ) 的 引 進, 為 癌 症 患 者 的 長 期 疼 痛 治 療 提 供 更 為 方 便 的 選 擇 穿 皮 貼 片 一 般 每 3 天 更 換 一 次 ( 少 數 需 每 2 天 更 換 一 次 ), 可 藉 以 免 除 按 時 口 服 嗎 啡 類 藥 物 的 不 便 臨 床 研 究 發 現, 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 的 止 痛 效 果 與 長 效 嗎 啡 相 同 在 副 作 用 方 面 穿 皮 貼 片 比 較 少 有 便 秘 的 發 生 穿 皮 貼 片 並 不 適 用 於 急 性 疼 痛 的 緩 解 或 是 疼 痛 程 度 起 伏 不 穩 的 患 者 Meperidine (pethidine) 基 於 短 促 的 止 痛 效 果 ( 小 時 ), 及 有 神 經 毒 性 之 代 謝 物 normeperidine 的 累 積,meperidine 只 適 用 於 急 性 疼 痛 的 短 期 治 療, 並 不 適 合 作 為 癌 症 疼 痛 的 長 期 治 療 用 藥 需 轉 換 弱 效 性 為 強 效 性 鴉 片 時, 劑 量 的 計 算 則 是 非 常 重 要 的 ( 表 六 ) 表 六 Fentanyl (Durogesic ) 與 morphine 劑 量 轉 換 表 C. 鴉 片 類 藥 物 的 給 藥 對 大 部 分 的 癌 症 疼 痛 患 者 而 言, 穩 定 而 有 效 的 疼 痛 控 制 有 賴 於 按 時 給 藥 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 是 定 時 使 用, 短 效 型 鴉 片 類 藥 物 則 在 疼 痛 突 發 出 現 時 使 用 一 般 而 言, 每 次 突 發 疼 痛 時 使 用 的 鴉 片 類 藥 物 劑 量 為 全 日 按 時 給 藥 劑 量 的 六 分 之 一 ( 或 約 5-15%), 容 許 患 者 有 需 要 時 每 小 時 服 用 1 次 假 設 每 天 用 藥 總 劑 量 為 嗎 啡 60 mg ( 譬 如 MST 30 mg q 12 h morphine 10 mg q 4 h 或 Durogesic 25 ug/ 小 時 ), 應 付 突 發 疼 痛 的 藥 物 則 為 morphine 10 mg q 1 h prn 若 每 天 有 超 過 3 次 的 機 會 需 使 用 藥 物 來 控 制 突 發 疼 痛 時, 應 該 增 加 每 天 每 次 按 時 給 藥 的 劑 量 D. 鴉 片 類 藥 物 給 藥 間 隔 Fentanyl TTS (Durogesic ) (µg/ 小 時 ) Morphine (mg/ 天 ) 鴉 片 類 藥 物 給 藥 間 隔 依 藥 物 種 類 及 製 劑 而 定 短 效 型 口 服 藥 物 包 括 嗎 啡 及 可 待 因 codeine 等, 止 痛 作 用 約 在 服 用 半 穿 皮 貼 片 注 射 口 服 小 時 後 出 現, 持 續 2-4 小 時, 因 此 這 類 藥 物 的 給 藥 間 隔

24 通 常 為 4 個 小 時 長 效 型 口 服 鴉 片 類 藥 物 如 MST 效 用 約 在 服 用 後 1 小 時 出 現, 到 第 2-3 小 時 達 至 最 大 止 痛 效 果 並 持 續 約 12 小 時, 因 此 需 要 12 小 時 服 用 一 次, 但 有 小 部 分 患 者 則 需 每 8 小 時 服 用 一 次, 以 維 持 適 當 療 效 在 目 前 的 長 效 型 鴉 片 類 藥 物 中,Duragesic 穿 皮 貼 片 的 止 痛 療 效 最 為 持 久, 可 長 達 72 小 時 通 常 Duragesic 穿 皮 貼 片 的 療 效 約 在 首 次 貼 上 後 6-12 小 時 出 現, 於 小 時 後 到 達 最 高, 並 可 持 續 到 72 小 時, 因 此 只 需 每 隔 3 天 替 換 貼 片 一 次 但 少 數 患 者 則 可 能 需 每 隔 48 小 時 替 換 一 次, 以 維 持 止 痛 效 果 E. 鴉 片 類 藥 物 劑 量 調 整 原 則 一 般 而 言, 鴉 片 類 藥 物 如 嗎 啡 和 fentanyl (Durogesic ) 的 療 效 均 沒 有 天 花 板 效 應 的 限 制, 因 此 使 用 劑 量 並 沒 有 上 限 醫 師 可 因 應 患 者 的 需 要 來 調 整 劑 量, 並 在 止 痛 療 效 與 副 作 用 之 間 取 得 最 佳 平 衡, 直 到 順 利 建 成 疼 痛 控 制 的 目 標, 或 出 現 難 以 處 理 的 不 良 作 用 為 止 最 重 要 的 是 鴉 片 類 藥 物 的 調 整 及 運 用, 得 按 照 患 者 的 反 應 及 需 要 靈 活 處 方 例 如 : (a) 當 出 現 過 度 鎮 靜 等 不 良 作 用 時, 應 降 低 使 用 藥 物 劑 量 的 增 加 速 度, 讓 患 者 逐 漸 適 應, 以 提 高 副 作 用 耐 受 性 (b) 若 患 者 在 特 定 情 況 下 會 出 現 疼 痛, 例 如 身 體 移 動 時 出 現 ( 即 所 謂 的 incidental pain), 則 可 建 議 患 者 於 移 動 身 體 前, 先 使 用 突 發 疼 痛 型 藥 物 ( 如 短 效 型 嗎 啡 ) 做 預 期 性 疼 痛 的 預 防 如 此 可 有 助 於 提 昇 藥 物 的 作 用, 並 預 防 其 過 度 使 用 (c) 若 患 者 是 按 時 使 用 短 效 型 嗎 啡 來 控 制 疼 痛 時, 為 避 免 患 者 半 夜 起 床 服 藥 之 不 便, 可 於 睡 前 給 予 雙 倍 劑 量 短 效 型 嗎 啡 關 於 morphine 的 快 速 調 整, 可 見 附 錄 二 ( 短 效 型 嗎 啡 之 起 始 治 療 範 例 部 分 ) 以 下 為 常 用 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量 調 整 原 則 : (a) 口 服 嗎 啡 常 用 之 按 時 服 藥 起 始 劑 量 為 5 - l0 mg q 4 h 在 多 次 給 藥 後, 短 效 型 嗎 啡 於 l2-15 小 時 內 可 達 到 穩 定 之 血 中 濃 度 因 此 在 臨 床 處 理 上, 通 常 相 隔 24 小 時 後, 即 應 依 患 者 的 需 要 來 調 整 劑 量 口 服 嗎 啡 劑 量 之 增 加 在 治 療 開 始 後 24 小 時, 醫 師 可 將 患 者 的 短 效 型 嗎 啡 每 日 總 劑 量 ( 連 續 型 + 突 發 疼 痛 型 ) 除 以 6, 從 而 算 出 調 整 後 一 天 的 嗎 啡 總 劑 量, 然 後 q 4 h 給 予 如 果

25 缺 乏 突 發 疼 痛 型 藥 物 劑 量 數 據 ( 譬 如 患 者 不 願 服 用 ), 而 臨 床 上 患 者 仍 有 明 顯 疼 痛 時, 劑 量 增 加 的 幅 度 亦 可 以 嗎 啡 每 日 總 劑 量 的 30-50% 為 準 當 嗎 啡 之 血 中 濃 度 趨 於 穩 定 後, 醫 師 亦 可 透 過 觀 察 患 者 在 服 用 突 發 疼 痛 型 藥 物 後 的 反 應 來 判 斷 嗎 啡 劑 量 增 加 的 必 要 性 通 常 讓 患 者 在 經 歷 突 發 性 疼 痛 時 服 用 突 發 疼 痛 型 藥 物, 若 疼 痛 在 30 分 鐘 後 仍 持 續, 可 再 多 服 用 一 劑 若 30 分 鐘 後 疼 痛 仍 持 續, 則 代 表 基 線 止 痛 藥 物 劑 量 不 足, 醫 師 需 重 新 評 估 患 者 對 日 常 鴉 片 類 藥 物 的 需 求 此 外 在 偶 發 性 疼 痛 的 處 理 上, 除 了 進 行 所 謂 的 預 期 性 止 痛 給 藥 外, 醫 師 亦 可 根 據 患 者 的 需 求 ( 例 如 日 常 活 動 的 程 度 ) 來 增 加 按 時 給 藥 的 劑 量 短 效 型 和 長 效 型 嗎 啡 之 轉 換 當 患 者 的 疼 痛 獲 得 足 夠 的 控 制 後, 為 提 昇 患 者 服 藥 的 便 捷 性, 醫 師 可 考 慮 將 使 用 短 效 型 連 續 型 的 止 痛 療 程 轉 換 至 口 服 長 效 型 嗎 啡, 例 如 MST q l2 h, 其 每 次 劑 量 為 每 日 總 劑 量 的 一 半 實 施 轉 換 時, 患 者 只 需 以 MST 直 接 取 代 下 一 劑 之 短 效 性 morphine, 不 必 同 時 服 用 兩 者 然 而, 在 轉 換 至 口 服 長 效 型 嗎 啡 後, 醫 師 仍 應 繼 續 給 予 合 適 劑 量 之 突 發 疼 痛 型 藥 物 (b) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 在 使 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 的 臨 床 研 究 中, 大 部 分 患 者 均 是 從 其 他 鴉 片 類 藥 物 轉 換 過 來, 鮮 有 患 者 使 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 作 為 鴉 片 類 藥 物 的 起 始 冶 療 因 此 對 於 未 曾 使 用 鴉 片 類 藥 物 患 者 而 言,fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 應 從 最 低 劑 量 25 µg/h 開 始, 同 時 合 併 適 量 的 突 發 疼 痛 型 藥 物, 如 於 必 要 時 給 予 短 效 型 嗎 啡 5-10 mg q 4 h 嗎 啡 和 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 之 轉 換 從 嗎 啡 轉 換 至 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 時, 請 參 考 以 下 步 驟 : 計 算 患 者 在 過 去 24 小 時 所 需 之 口 服 嗎 啡 總 劑 量, 口 服 嗎 啡 劑 量 通 常 是 非 腸 道 (IV/SC) 給 予 嗎 啡 劑 量 之 3 倍 利 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 仿 單 中 之 轉 換 表 將 口 服 嗎 啡 劑 量 (mg/ 天 ) 轉 換 至 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) (µg/h) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 治 療 期 間, 突 發 性 疼 痛 藥 物 劑 量 為 每 日 總 計 量 的 六 分 之 一 ( 或 5-15%)

26 值 得 注 意 的 是, 仿 單 中 的 估 算 法 偏 向 保 守 導 致 有 部 分 患 者 可 能 得 不 到 足 夠 的 止 痛 療 效 事 實 上 有 學 者 指 出, 在 嗎 啡 和 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 的 轉 換 上, 可 採 用 約 二 比 一 ( 嗎 啡 mg/day 比 fentanyl µg/h) 的 比 例 例 如, 若 患 者 先 前 正 服 用 嗎 啡 60 mg/ 天, 則 可 依 據 患 者 先 前 的 疼 痛 控 制 轉 換 25 µg/h fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 劑 量 的 增 加 調 整 在 第 一 次 使 用 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 後 的 18 小 時 內,fentanyl 的 血 清 濃 度 會 逐 漸 增 加 醫 師 依 需 要 應 容 許 患 者 q 4 h 服 用 過 渡 性 的 短 效 型 嗎 啡, 其 劑 量 可 稍 高 於 突 發 疼 痛 時 用 量 ( 如 morphine 總 劑 量 之 25%), 以 確 保 治 療 藥 物 的 順 利 轉 換 醫 師 應 於 fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 治 療 開 始 後 密 切 監 測 患 者 的 反 應, 並 於 有 需 要 加 強 治 療 時, 例 如 當 突 發 疼 痛 型 藥 物 使 用 次 數 大 於 一 天 3 次 時, 將 劑 量 增 加 根 據 建 議, 首 次 的 fentanyl (Durogesic ) 穿 皮 貼 片 劑 量 調 整, 至 少 應 在 治 療 開 始 3 天 後 進 行, 其 後 的 調 整 則 應 相 隔 6 天, 以 確 保 fentanyl 的 濃 度 能 保 持 穩 定 Fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 之 劑 量 增 加 幅 度 乃 是 根 據 突 發 疼 痛 型 藥 物 的 需 求 而 定 當 突 發 疼 痛 型 藥 物 使 用 次 數 超 過 一 天 3 次 時,fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 之 增 幅 約 為 µg/h 若 患 者 對 突 發 疼 痛 型 藥 物 的 過 度 需 求 主 要 集 中 於 貼 上 貼 片 後 的 小 時 期 間, 醫 師 亦 可 暫 時 不 向 上 調 整 貼 片 劑 量, 而 改 為 採 用 每 48 或 60 小 時 更 換 貼 片 一 次 F. 鴉 片 類 藥 物 劑 量 之 向 下 調 整 當 患 者 的 疼 痛 在 接 受 特 定 的 治 療, 例 如 神 經 阻 斷 或 放 射 線 治 療 後 獲 得 了 充 分 的 緩 解, 醫 師 有 時 甚 至 需 要 停 止 鴉 片 類 藥 物 的 使 用 重 要 的 是 鴉 片 類 藥 物 包 括 MST fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 等 劑 量 之 降 低, 必 須 逐 步 進 行, 同 時 應 密 切 觀 察 與 評 估, 以 避 免 戒 斷 症 候 群 的 出 現 基 於 疼 痛 的 存 在 可 拮 抗 鴉 片 類 藥 物 的 不 良 作 用 ( 如 鎮 靜 呼 吸 抑 制 等 ), 醫 師 應 於 相 關 的 介 入 性 止 痛 措 施 完 成 後, 適 時 做 出 鴉 片 類 藥 物 劑 量 的 降 低 例 如 在 神 經 阻 斷 術 後 先 降 低 25% 鴉 片 類 藥 物 劑 量, 若 疼 痛 控 制 良 好, 則 每 隔 2-3 天 逐 步 降 低 鴉 片 類 藥 物 的 劑 量 G. Morphine 之 其 他 給 藥 途 徑 (a) 靜 脈 注 射 / 皮 下 注 射 以 針 劑 注 射 可 為 患 者 帶 來 迅 速 的 止 痛 作 用 ( 給 藥 後 數 分

27 鐘 內 ), 故 適 用 於 嗎 啡 之 快 速 劑 量 調 整 就 患 者 的 角 度 而 言, 重 複 的 注 射 實 非 正 常 生 活 的 一 部 分, 注 射 器 具 如 蝴 蝶 針 的 留 置 及 替 換, 亦 會 造 成 不 少 的 不 便 與 痛 苦, 因 此, 靜 脈 或 皮 下 注 射 鴉 片 類 藥 物 之 止 痛 方 式, 通 常 僅 限 於 醫 院 或 安 寧 照 護 中 心 內 使 用 對 於 非 留 院 患 者, 若 其 疼 痛 程 度 穩 定 但 因 其 他 原 因 不 能 口 服 止 痛 劑, 一 般 建 議 在 開 立 針 劑 前, 應 先 考 慮 使 用 皮 膚 貼 片 的 可 行 性 如 有 需 要 利 用 注 射 方 式 給 予 嗎 啡 時, 醫 師 應 注 意 針 劑 嗎 啡 之 生 體 可 用 性 約 為 口 服 劑 之 2-3 倍, 因 此 在 進 行 口 服 劑 型 與 針 劑 的 轉 換 時, 需 做 出 相 對 的 調 整 針 劑 的 給 藥 間 隔 與 口 服 短 效 型 嗎 啡 相 同, 約 4 小 時 一 次 同 時 亦 需 給 予 合 適 劑 量 之 突 發 疼 痛 型 藥 物 至 於 肌 肉 注 射, 基 於 藥 物 吸 收 的 不 可 靠 性 及 施 打 時 的 疼 痛 問 題, 一 般 並 不 建 議 當 成 止 痛 藥 物 的 給 藥 方 式 (b) 患 者 自 控 式 止 痛 (Patient-controlled analgesia, PCA) PCA 是 一 種 利 用 精 密 的 輸 液 幫 浦 以 連 續 性 輸 注 的 方 式 輸 送 麻 醉 性 止 痛 藥 物 至 患 者 體 內 的 裝 置 常 在 患 者 有 嚴 重 疼 痛 並 難 以 控 制 時 使 用 使 用 PCA 時 可 設 定 有 持 續 灌 注 劑 量 (infusion dose) 及 間 歇 需 求 性 止 痛 劑 量 (bolus dose) 的 功 能 有 的 輸 液 幫 浦 的 記 憶 功 能 會 記 錄 患 者 每 次 所 按 的 時 間 點, 一 般 以 24 小 時 患 者 間 歇 性 止 痛 的 總 劑 量 作 為 調 整 劑 量 的 依 據 為 了 最 快 速 得 知 患 者 第 一 次 做 疼 痛 控 制 實 際 需 要 的 藥 物 劑 量 及 做 連 續 性 止 痛, 患 者 可 藉 著 按 控 制 鈕 自 行 給 予 間 歇 性 止 痛 劑 量, 解 決 有 持 續 性 止 痛 藥 物 中 所 發 生 的 突 發 疼 痛 型 的 問 題, 劑 量 需 再 調 整 時 作 為 所 需 調 整 劑 量 的 依 據 在 輸 注 嗎 啡 過 程 中 需 注 意 副 作 用 的 發 生, 監 測 生 命 徵 象 疼 痛 分 數 記 錄 意 識 改 變 及 其 他 呼 吸 抑 制 嗜 睡 便 秘 尿 滯 留 噁 心 及 嘔 吐 等 不 良 作 用 呼 吸 抑 制 是 需 要 注 意 的, 當 患 者 的 呼 吸 型 態 改 變 ( 呼 吸 次 數 每 分 鐘 低 於 8-10 次 ) 時, 需 密 切 監 測 以 調 整 劑 量, 並 配 合 其 他 藥 物 合 併 使 用, 以 防 止 其 他 副 作 用 若 患 者 有 躁 動 發 生, 可 合 併 使 用 鎮 靜 類 藥 物 於 裝 置 中, 但 此 時 需 注 意 藥 物 是 否 有 交 互 作 用 ( 沉 澱 變 色 變 質 等 ) 及 藥 物 的 保 存 期 限 問 題 PCA 用 法 選 擇 : 一 般 患 者 使 用 :2-5 mg 初 始 劑 量 (loading dose) mg/ 公 斤 基 礎 率 (basal rate) + 2 mg 間 歇 性 給 藥 ( 必 要 時 每 分 鐘 ) 70 歲 或 具 有 腎 及 肝 衰 竭 患 者 :0.4-1 mg 初 始 劑 量 (loading dose) mg/ 公 斤 基 礎 率 (basal rate)

28 + 0.4 mg 間 歇 性 給 藥 ( 必 要 時 每 分 鐘 ) 脊 椎 內 輸 注 : 由 椎 管 內 (intrathecal) 或 硬 膜 外 (epidural) 施 予 之 鴉 片 類 藥 物, 也 可 以 與 局 部 麻 醉 劑 混 合 使 用, 對 少 數 長 期 患 有 頑 抗 性 下 半 身 疼 痛 的 患 者 有 優 異 的 止 痛 療 效 H. 鴉 片 類 藥 物 主 要 副 作 用 及 處 理 方 式 與 所 有 藥 物 治 療 一 樣, 鴉 片 類 藥 物 治 療 亦 可 能 會 為 患 者 帶 來 副 作 用, 例 如 便 秘 鎮 靜 及 噁 心 等 然 而 透 過 鴉 片 類 藥 物 的 正 確 使 用 ( 如 劑 量 的 適 當 調 整 ) 及 副 作 用 的 適 時 偵 測 與 處 理, 副 作 用 問 題 並 不 構 成 鴉 片 類 藥 物 於 疼 痛 治 療 應 用 上 的 重 大 障 礙 醫 師 亦 應 意 識 到 鴉 片 類 藥 物 的 某 些 副 作 用, 包 括 鎮 靜 噁 心 及 呼 吸 抑 制 等, 均 會 隨 著 治 療 的 時 間 而 出 現 耐 藥 性 (a) 便 秘 或 糞 便 嵌 塞 所 有 接 受 鴉 片 類 治 療 的 患 者 都 可 能 出 現 便 秘 的 問 題 近 年 有 愈 來 愈 多 的 證 據 顯 示, 相 較 於 嗎 啡,fentanyl 穿 皮 貼 片 (Durogesic ) 產 生 較 少 的 便 秘 副 作 用 便 秘 是 主 觀 症 狀, 難 以 排 便 次 數 作 為 定 義 只 要 患 者 的 糞 便 乾 硬 且 有 解 不 乾 淨 的 感 覺, 即 符 合 便 秘 的 臨 床 表 現 需 注 意 的 是, 便 秘 與 噁 心 鎮 靜 等 副 作 用 不 同, 它 並 不 會 隨 著 治 療 的 進 行 而 出 現 耐 藥 性 因 此 對 於 每 位 接 受 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 患 者, 醫 師 均 需 給 予 適 當 的 便 秘 預 防 措 施, 包 括 : 首 先 應 矯 正 可 能 存 在 之 代 謝 問 題 或 生 化 異 常 例 如 糖 尿 病 甲 狀 腺 功 能 低 下 低 鉀 血 症 高 鈣 血 症 等 ; 確 保 患 者 每 天 攝 取 足 夠 的 水 分 除 非 有 節 制 的 必 要, 如 同 時 罹 患 心 臟 或 腎 臟 疾 病 者 ; 鼓 勵 患 者 每 天 運 動 ; 鼓 勵 患 者 每 天 多 吃 蔬 果 全 穀 類 等 高 纖 維 食 物 ( 腸 阻 塞 患 者 除 外 ); 重 視 患 者 的 隱 私, 給 予 患 者 安 靜 的 排 便 環 境 ; 藥 物 治 療, 從 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 首 日 開 始, 醫 師 應 同 時 給 予 便 秘 的 預 防 性 藥 物 在 鴉 片 類 藥 物 對 腸 道 蠕 動 的 抑 制 下, 軟 便 劑 ( 如 氧 化 鎂 MgO) 與 剌 激 性 瀉 劑 ( 如 Dulcolax Cascara Senokot ) 的 合 併 使 用 較 為 有 效 為 避 免 依 賴 性 的 過 早 出 現, 醫 師 應 從 低 劑 量 開 始 給 予, 並 密 切 觀 察 患 者 的 反 應, 包 括 症 狀 變 化 糞 便 堆 積 的 可 能 性 ( 以 腹 部 X 光 檢 查 ) 等 在 有 需 要 時 亦 可 使 用 其 他 藥 物 幫 助 患 者 排

29 便, 如 lactulose 等 而 糞 便 成 形 劑 (bulk-forming laxatives) 如 normacol konsyl metamucil 可 能 會 造 成 腸 阻 塞, 因 此 通 常 不 建 議 使 用 醫 師 亦 可 為 患 者 制 定 一 套 便 秘 的 處 理 流 程, 並 給 予 所 需 的 藥 物, 讓 患 者 按 指 示 自 行 處 理 便 秘 的 問 題 在 便 秘 的 處 理 上, 肛 門 塞 劑 或 灌 腸 的 使 用 一 般 留 待 至 患 者 對 口 服 製 劑 反 應 不 佳 再 使 用 然 而 若 患 者 的 白 血 球 或 血 小 板 數 目 過 低, 這 類 治 療 處 置 應 盡 量 避 免 若 便 秘 得 不 到 有 效 的 控 制, 糞 便 的 過 度 堆 積 可 能 會 形 成 所 謂 的 糞 便 嵌 塞 而 繼 而 導 致 一 系 列 的 嚴 重 問 題, 包 括 心 血 管 及 呼 吸 系 統 的 功 能 障 礙 甚 至 死 亡 因 此 若 患 者 於 治 療 期 間 出 現 不 明 的 症 狀, 例 如 背 痛 排 尿 障 礙 心 搏 過 速 大 便 滲 漏 譫 妄 等, 醫 師 應 透 過 必 要 的 檢 查, 包 括 直 腸 檢 查 腹 部 X 光 等 來 排 除 糞 便 嵌 塞 的 可 能 性, 並 做 出 合 理 的 處 理 (b) 噁 心 與 嘔 吐 噁 心 與 嘔 吐 亦 屬 鴉 片 類 藥 物 常 見 的 副 作 用 通 常 噁 心 與 嘔 吐 只 會 在 鴉 片 類 藥 物 使 用 初 期 時 發 生, 持 續 一 段 短 暫 的 時 間, 例 如 在 治 療 開 始 後 的 一 週 內 某 些 患 者 亦 會 於 鴉 片 類 藥 物 增 加 劑 量 期 間 出 現 這 些 症 狀 因 此 醫 師 只 需 於 鴉 片 類 藥 物 治 療 開 始 及 增 加 劑 量 的 初 期, 給 予 患 者 短 時 期 的 止 吐 劑, 如 metoclopramide 或 domperidone, 即 可 有 效 解 決 噁 心 與 嘔 吐 的 問 題 除 了 止 吐 外, 上 述 兩 者 藥 物 均 能 促 進 腸 蠕 動, 有 利 於 便 秘 的 改 善 與 metoclopramide 相 比,domperidone 的 錐 體 外 副 作 用 (extrapyramidal effect) 較 少, 但 可 惜 無 針 劑 型 可 以 施 打 若 患 者 因 腸 阻 塞 而 不 能 使 用 這 類 藥 物, 則 可 嚐 試 給 予 haloperidol 或 prochloperazine, 兩 者 均 有 針 劑 可 以 施 打 雖 然 大 部 分 的 噁 心 嘔 吐 副 作 用 只 是 短 暫 性, 但 少 數 患 者 卻 會 在 鴉 片 類 藥 物 治 療 期 間 持 續 出 現 噁 心 的 問 題 對 於 這 類 患 者, 醫 師 需 判 斷 慢 性 噁 心 是 否 可 歸 因 於 其 他 問 題, 例 如 代 謝 性 異 常 或 便 秘 處 理 不 佳, 並 給 予 適 當 處 理 另 外 有 研 究 更 指 出, 在 少 數 長 期 接 受 嗎 啡 的 患 者 中, 持 續 的 噁 心 與 嘔 吐 亦 可 能 與 其 活 性 代 謝 物 M6G 的 累 積 有 關, 因 此 慢 性 噁 心 的 處 理 方 式, 亦 應 包 括 鴉 片 類 藥 物 的 轉 換 或 減 量 (c) 神 經 系 統 副 作 用 鴉 片 類 藥 物 在 中 樞 神 經 之 副 作 用 中, 以 鎮 靜 最 為 人 所 熟 知 根 據 臨 床 研 究 的 發 現, 隨 著 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 進 行 及 劑 量 漸 趨 穩 定, 例 如 在 治 療 開 始 後 7-10 天

30 內, 患 者 的 鎮 靜 副 作 用 通 常 會 出 現 耐 藥 性 而 緩 解 因 此, 不 少 正 接 受 固 定 劑 量 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 癌 症 患 者, 只 要 身 體 狀 況 良 好, 仍 能 夠 進 行 一 般 的 日 常 活 動, 包 括 駕 駛 汽 車 對 於 出 現 鎮 靜 副 作 用 的 患 者, 在 副 作 用 耐 藥 性 尚 未 發 展 成 熟 之 前, 中 樞 神 經 興 奮 劑 如 methylphenidate 可 能 有 若 干 的 幫 助 部 分 接 受 鴉 片 類 藥 物 治 療 的 患 者 包 括 腎 功 能 不 良 者, 可 能 出 現 其 他 較 複 雜 的 中 樞 神 經 副 作 用, 包 括 認 知 障 礙 幻 覺 譫 妄 肌 陣 攣 (myoclonus) 抽 慉 痛 覺 過 敏 等 有 證 據 指 出, 鴉 片 類 藥 物 的 神 經 毒 性 問 題 與 嗎 啡 活 性 代 謝 物 ( 如 M3G 及 M6G) 的 累 積 有 關, 因 此 醫 師 在 處 理 鴉 片 類 藥 物 之 神 經 系 統 副 作 用 時, 應 考 慮 鴉 片 類 藥 物 劑 量 降 低 或 轉 換 的 可 行 性 同 樣 重 要 的 是 醫 師 亦 應 認 知 譫 妄 等 神 經 功 能 障 礙, 亦 可 能 是 其 他 可 矯 正 因 素 的 表 現, 包 括 脫 水 敗 血 症 高 鈣 血 症 及 其 他 具 神 經 活 性 的 藥 物 等 對 某 些 出 現 躁 動 及 精 神 病 症 狀 的 患 者, 有 需 要 時 亦 可 給 予 抗 精 神 病 藥 物 ( 如 haloperidol) 及 短 效 性 benzodiazepines ( 如 Dormicum ) (d) 呼 吸 抑 制 成 癮 現 象 與 呼 吸 抑 制 問 題, 是 導 致 不 少 醫 護 人 員 對 鴉 片 類 藥 物 產 生 誤 解 的 兩 大 因 素 醫 護 人 員 必 須 清 楚 認 知 到, 基 本 上 癌 症 疼 痛 患 者 出 現 鴉 片 類 藥 物 成 癮 的 機 率 是 少 之 又 少, 只 要 鴉 片 類 藥 物 能 正 確 的 給 藥, 鮮 有 患 者 會 因 為 接 受 鴉 片 類 藥 物 而 出 現 致 命 的 呼 吸 抑 制 事 實 上, 與 鎮 靜 副 作 用 一 樣, 呼 吸 抑 制 亦 會 隨 著 治 療 的 進 行 逐 漸 出 現 耐 藥 性 在 有 必 要 對 急 性 呼 吸 抑 制 做 出 處 理 時, 醫 師 應 使 用 微 量 的 鴉 片 類 藥 物 拮 抗 劑 (naloxone), 依 患 者 反 應 重 複 給 予, 如 每 1-2 分 鐘 給 予 l mg 並 同 時 小 心 觀 察 患 者 的 呼 吸 及 疼 痛 反 應 避 免 患 者 承 受 不 必 要 的 痛 苦, 直 至 呼 吸 速 率 恢 復 正 常 為 止 有 時 候 患 者 的 呼 吸 功 能 的 衰 退 速 度 會 較 為 緩 慢, 例 如 在 先 經 歷 數 小 時 或 數 天 的 昏 睡 後, 再 逐 漸 出 現 呼 吸 抑 制 的 現 象 在 這 種 情 形 下, 除 了 鴉 片 類 藥 物 的 可 能 過 量 外, 疾 病 的 惡 化 亦 是 可 能 性 之 一, 特 別 於 末 期 癌 症 患 者 中 對 於 這 類 經 歷 緩 慢 呼 吸 功 能 衰 退 的 患 者, 若 其 連 續 型 鴉 片 類 藥 物 為 短 效 性 嗎 啡, 醫 師 可 嘗 試 暫 停 鴉 片 類 藥 物 治 療 1-2 劑, 並 密 切 觀 察 患 者 變 化 若 是 呼 吸 功 能 恢 復, 可 將 連 續 型 鴉 片 類 藥 物 劑 量 減 少 25% 若 呼 吸 功 能 持 續 衰 退, 但 患 者 卻 疼 痛 加 劇 或 出 現 戒 斷 症 狀, 則 應 儘 快 恢 復 原 有 的 止 痛 劑 治 療, 並 調 查 其 他 可 能 造 成 呼 吸 抑 制 的 原 因

31 (e) 其 他 副 作 用 鴉 片 類 藥 物 尚 有 其 他 較 少 見 的 不 良 作 用, 包 括 口 乾 尿 液 滯 留 皮 癢 症 等 必 要 時 可 透 過 藥 物 加 以 治 療, 例 如 以 抗 組 織 胺 治 療 皮 癢 症 及 以 prazocin (Hytrin ) 治 療 尿 液 滯 留 等 同 時 避 免 使 用 具 有 anticholinergic 作 用 的 藥 物, 亦 有 助 預 防 口 乾 問 題 的 出 現 (3) 其 他 藥 物 A. 類 固 醇 類 固 醇 於 癌 症 疼 痛 中 的 應 用 頗 為 廣 泛, 除 了 神 經 病 變 性 疼 痛 外, 亦 適 用 於 骨 及 內 臟 轉 移 的 疼 痛 然 而 基 於 類 固 醇 的 耐 受 性 問 題, 特 別 是 在 長 期 應 用 下, 會 對 免 疫 功 能 胃 腸 道 及 中 樞 神 經 構 成 不 良 影 響 因 此, 高 劑 量 類 固 醇 的 輔 助 劑 治 療 較 普 遍 應 用 於 預 期 壽 命 較 短 的 癌 症 患 者 根 據 患 者 的 狀 況, 類 固 醇 輔 助 劑 的 給 予 可 採 低 劑 量 方 式 例 如 dexamethasone 1-2 mg 或 prednisolone 5 - l0 mg 每 天 1-2 次 或 採 較 高 劑 量 的 方 式, 如 dexamethasone l0 mg 每 天 2 次 為 避 免 嚴 重 副 作 用 的 出 現, 需 注 意 的 是 類 固 醇 輔 助 劑 治 療 應 謹 慎 進 行, 一 旦 到 達 預 期 目 標, 醫 師 應 逐 步 減 少 用 量 對 於 疼 痛 嚴 重 的 患 者, 類 固 醇 輔 助 劑 有 時 甚 至 需 以 更 高 劑 量 開 始, 進 行 所 謂 的 step-down 治 療 例 如 先 給 予 單 劑 靜 脈 內 dexamethasone 100 mg, 再 以 較 低 劑 量 每 天 4 次 方 式 供 患 者 口 服, 並 於 數 週 時 間 內 遞 減 類 固 醇 的 用 量 B. 雙 磷 酸 鹽 bisphosphonates Bisphosphonates 在 癌 症 治 療 上 的 用 途 主 要 集 中 於 骨 轉 移 併 發 症 的 冶 療 或 預 防, 其 中 包 括 骨 痛 高 血 鈣 病 理 性 骨 折 等 常 用 的 藥 物 包 括 clodronate palmidronate 及 zolendronate 等 表 七 不 適 於 常 規 使 用 的 止 痛 藥 物 類 別 藥 物 名 稱 不 建 議 使 用 之 原 因 過 度 短 效 之 鴉 片 類 Agonistantagonists 鴉 片 類 Partial agonist 鴉 片 類 Antagonist 鴉 片 類 meperidine 止 痛 療 效 持 續 性 不 足 (2-3 小 時 ) 神 經 毒 性 代 謝 物 之 累 積 如 pentazocin, butorphanol 等 buprenorphine naloxone 療 效 受 限 於 天 花 板 效 應 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群 可 能 造 成 精 神 狀 況 異 常 ( 如 妄 想 幻 覺 情 緒 不 穩 定 等 ) 療 效 受 限 於 天 花 板 效 應 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群 可 能 導 致 戒 斷 症 候 群 僅 適 用 於 嚴 重 之 呼 吸 抑 制 抗 焦 慮 barbiturates 止 痛 療 效 不 彰

32 類 別 藥 物 名 稱 不 建 議 使 用 之 原 因 鎮 靜 催 眠 劑 benzodiazepines 降 低 患 者 對 鴉 片 類 藥 物 之 耐 受 性 對 神 經 學 評 估 造 成 干 擾 3. 精 神 科 藥 物 用 於 癌 症 疼 痛 治 療 由 於 癌 症 病 患 的 病 程 常 會 逐 漸 變 差, 而 進 入 嚴 重 階 段, 他 們 在 身 體 與 心 理 方 面 所 承 受 的 負 擔 很 大 在 身 體 方 面, 例 如 疼 痛 呼 吸 窘 困 等 ; 而 心 理 方 面 則 可 發 生 擔 心 害 怕 緊 張 焦 慮 神 經 質 失 眠 沮 喪 難 過 等 這 些 患 者 在 疾 病 嚴 重 階 段 時, 往 往 會 發 展 出 精 神 疾 患, 諸 如 憂 鬱 症 焦 慮 症 失 眠 症 譫 妄 症 等 這 些 精 神 疾 患 常 與 他 們 的 身 體 症 狀 並 存 相 互 影 響, 干 擾 其 生 活 品 質 由 於 疼 痛 在 癌 症 患 者 相 當 普 遍, 約 有 70% 的 病 患 在 他 們 疾 患 的 某 一 個 時 間 點 會 經 驗 到 嚴 重 疼 痛, 此 一 疼 痛 又 會 使 患 者 本 身 可 能 有 的 憂 鬱 焦 慮 譫 妄 相 互 影 響 因 此, 癌 症 患 者 的 疼 痛 處 理 是 有 需 要 加 入 精 神 科 治 療 精 神 科 治 療 之 藥 物 治 療 策 略 分 述 如 下 : (1) 抗 憂 鬱 藥 物 抗 憂 鬱 藥 物 被 運 用 在 癌 症 疼 痛 的 處 理, 乃 經 由 下 列 幾 項 藥 物 機 轉 : A. 加 強 鴉 片 類 止 痛 劑 (opioid analgesia) 的 藥 效 B. 直 接 止 痛 (direct analgesic effects) 效 果 C. 抗 憂 鬱 藥 效 (antidepressant activity) 由 於 導 致 疼 痛 的 病 理 生 理 機 轉 尚 不 完 全 清 楚, 正 腎 上 腺 素 (norepinephrine) 及 血 清 素 (serotonin) 扮 演 重 要 的 角 色 舉 例 而 言, 正 腎 上 腺 素 可 活 化 下 行 抑 制 性 路 徑 (descending inhibitory pathway), 與 病 患 的 過 度 疼 痛 (hyperalgesia) 相 關 ; 血 清 素 則 藉 由 血 清 素 第 三 受 體 (5-HT 3 receptors) 活 化 主 要 輸 入 神 經 纖 維 (primary afferent fibers); 此 神 經 傳 導 物 質 也 可 造 成 機 械 式 過 度 疼 痛 (mechanical hyperalgesia), 可 能 是 藉 著 其 在 血 清 素 第 一 甲 型 受 體 (5HT 1A receptors) 的 作 用 另 有 學 者 假 說 抗 憂 鬱 藥 物 直 接 作 用 於 組 織 胺 受 體 (histamine receptors) 及 對 直 接 神 經 元 作 用 (direct neuronal activity), 也 可 能 貢 獻 本 身 之 疼 痛 緩 和 的 效 果 被 建 議 輔 佐 性 使 用 於 癌 症 疼 痛 的 抗 憂 鬱 藥 物, 最 多 被 提 及 的 為 傳 統 三 環 抗 憂 鬱 藥 物, 包 括 imipramine desipramine nortriptyline clomipramine doxepin 此 外, 新 一 代 的 抗 憂

33 鬱 藥 物 因 為 副 作 用 較 溫 和, 包 括 選 擇 性 血 清 素 再 回 收 抑 制 劑 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) fluoxetine paroxetine sertraline, 以 及 血 清 素 暨 正 腎 上 腺 素 再 回 收 抑 制 劑 (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 例 如 venlafaxine 最 近 也 曾 被 報 告 使 用 於 癌 症 疼 痛 患 者 具 有 輔 佐 性 功 效 (2) 抗 癲 癇 藥 物 抗 癲 癇 藥 物 之 藥 理 機 轉 包 括 : A. 調 節 voltage-gated 鈉 通 道 (sodium channel) B. 調 節 voltage-gated 鈣 通 道 (calcium channel) C. 增 強 GABA 抑 制 系 統 (inhibitory system) 目 前, 美 國 藥 物 暨 食 品 管 理 處 共 准 許 5 個 抗 癲 癇 藥 物 ( 表 八 ) 具 有 疼 痛 症 候 群 之 臨 床 適 應 症 表 八 具 有 疼 痛 症 候 群 臨 床 適 應 症 之 抗 癲 癇 藥 物 對 於 癌 症 疼 痛 之 處 理, 抗 癲 癇 藥 物 被 採 用 者 包 括 :carbamazepine phenytoin clonazepam valproate, 以 及 新 一 代 的 抗 癲 癇 藥 物 包 括 :gabapentin lamotrigine felbamate, 其 治 療 建 議 劑 量 如 表 九 表 九 抗 癲 癇 藥 物 之 治 療 建 議 劑 量 Phenytoin Loading 20 mg/kg, maintain at 5-8 mg/kg, often 300 mg per day Carbamazepine 200 mg daily, maintain mg per day, lower in elderly, tid regimen, slow release forms given bid Valproic acid 250 mg daily Clonazepam 0.5 mg tid, maintain 2-6 mg daily Gabapentin 300 mg daily, maintain mg daily Lamotrigine 50 mg daily, 25 mg (if taking together with valproic acid) increasing slowly over 4-6 weeks to maintenance of mg/day in a bid regimen 抗 癲 癇 藥 物 Carbamazepine 臨 床 適 應 症 Trigeminal neuralgia (3) 抗 焦 慮 藥 物 Gabapentin, pregabalin Postherpetic neuralgia Pregabalin Painful diabetic peripheral neuropathy Valproate, topiramate Migraine prophylaxis 對 於 癌 症 疼 痛 治 療 時, 抗 焦 慮 藥 物 可 被 當 成 輔 佐 性 的 止 痛 劑, 特 別 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 有 明 顯 焦 慮 症 狀 或 罹 有 焦 慮 疾 患 時, 加 上 alprazolam ( 使 用 劑 量 為 毫 克, 每 天 二

34 至 三 次 ) 及 clonazepam ( 使 用 劑 量 為 毫 克, 每 天 一 至 二 次 ), 對 神 經 痛 (neuropathic pain) 會 有 療 效 (4) 中 樞 刺 激 劑 中 樞 刺 激 劑 包 括 dextroamphetamine methylphenidate 及 pemoline, 主 要 的 藥 理 作 用 機 轉 為 增 加 多 巴 胺 作 用, 具 有 抗 憂 鬱 藥 效, 對 於 癌 症 疼 痛 患 者 接 受 鴉 片 類 止 痛 劑 者, 可 增 強 其 止 痛 劑 效 果 此 外, 此 類 藥 物 對 於 接 受 緩 和 治 療 (palliative treatment) 的 癌 症 患 者, 可 增 加 胃 口 促 進 幸 福 感, 並 改 善 其 疲 累 狀 態 舉 例 而 言, 每 天 早 餐 時 服 用 10 毫 克 methylphenidate 及 中 餐 加 上 5 毫 克, 可 減 輕 癌 症 患 者 服 用 麻 醉 管 制 藥 品 所 造 成 的 鎮 靜 作 用 另 也 有 研 究 報 告 指 出 此 類 藥 物 可 改 善 患 者 之 神 經 心 理 功 能 3-43

35 4 四 癌 症 疼 痛 非 藥 物 治 療 1. 癌 症 疼 痛 的 放 射 治 療 癌 症 疼 痛 的 放 射 治 療 策 略 是 緩 和 性 放 射 治 療 (palliative radiotherapy) 其 作 用 機 轉 係 以 治 療 腫 瘤 來 減 少 腫 瘤 的 體 積 或 抑 制 腫 瘤 的 生 長, 進 而 保 存 神 經 的 功 能 減 少 內 臟 的 壓 迫 阻 塞 或 減 少 腫 瘤 的 分 泌 物, 而 達 到 緩 解 疼 痛 的 目 的 其 中 最 常 使 用 的 就 是 骨 疼 痛 的 緩 解 癌 症 的 放 射 治 療 原 則 係 以 最 少 次 的 放 射 治 療 次 數, 顧 及 正 常 組 織 的 功 能 及 修 復 能 力, 達 到 疼 痛 緩 解 的 最 高 目 標 因 此 劑 量 高 低 照 射 範 圍 照 射 次 數 及 放 射 能 量 種 類 的 選 擇 是 放 射 腫 瘤 專 家 的 職 責 使 用 放 射 治 療 緩 解 疼 痛 的 時 機, 亦 宜 照 會 有 關 專 家 (1) 選 擇 緩 和 放 射 治 療 的 考 量 A. 骨 頭 轉 移 性 疼 痛, 儘 量 選 擇 緩 和 性 放 射 治 療 B. 發 生 於 荷 重 處 骨 頭 (weight bearing bone) 的 骨 轉 移, 考 慮 提 早 使 用 緩 和 性 放 射 治 療 C. 已 骨 折 ( 病 理 性 骨 折 ) 的 長 骨, 宜 先 骨 科 固 定 後, 再 使 用 緩 和 性 放 射 治 療, 改 善 疼 痛 並 促 進 癒 合 D. 腦 轉 移 伴 有 頭 痛 的 病 人, 以 高 單 位 類 固 醇 同 時 施 行 放 射 治 療 效 果 良 好 腦 轉 移 病 人 手 術 後 亦 應 即 實 施 緩 和 放 射 治 療 E. 脊 髓 壓 迫 (spinal cord compression) 常 以 背 痛 出 現 (95%), 立 刻 考 慮 做 緩 和 放 射 治 療, 同 時 予 高 劑 量 類 固 醇 此 為 醫 療 急 症, 宜 予 小 時 內 實 施 F. 神 經 叢 腫 瘤 浸 潤, 可 考 慮 併 用 藥 物 及 緩 和 放 射 治 療 G. 腫 瘤 對 內 臟 的 壓 迫 及 阻 塞 而 引 起 的 疼 痛, 可 視 需 要 選 擇 適 當 放 射 線 治 療 的 模 式 (2) 緩 和 放 射 治 療 方 式 的 考 量 A. 局 部 照 野 (local-field) 體 外 放 射 療 法 (a) 視 照 射 部 位 不 同, 採 用 不 同 角 度 照 野 及 不 同 射 線, 以 降 低 正 常 組 織 之 傷 害 (b) 重 覆 照 射 相 同 部 位, 需 考 慮 延 遲 性 後 遺 症 (late sequelae) 之 可 能 (c) 對 於 長 骨 而 言, 照 射 劑 量 若 需 高 於 30 Gy, 因 對 骨 癒 合 有 傷 害, 故 宜 於 內 固 定 後 實 施 體 外 照 射 B. 大 範 圍 (wide-field) 照 設 法 (a) 為 多 處 骨 轉 移 及 多 處 痛 點 的 病 人 所 考 慮 療 法 之 一, 需

36 謹 慎 選 擇 病 人 (b) 以 上 半 身 及 下 半 身 分 開 照 射 C. 核 種 (radionuclide) 治 療 (a) 適 用 於 多 處 疼 痛 及 成 骨 性 轉 移 者 (osteoblastic bone metastasis) (b) 不 適 合 做 體 外 照 射 者 (3) 體 外 緩 和 放 射 治 療 劑 量 A. 局 部 照 射 常 用 劑 量 為 300 cgy/ 天 / 次 10 次 400 cgy/ 天 / 次 5 次 600 cgy/ 天 / 次 1 次 800 cgy/ 天 / 次 1 次 B. 大 範 圍 照 射 常 用 劑 量 : 上 半 身 600 cgy 下 半 身 800 cgy, 兩 者 間 隔 4-6 週 2. 介 入 性 治 療 對 癌 症 疼 痛 的 控 制 而 言, 介 入 性 治 療 目 的 有 二 : 一 為 有 效 幫 助 增 加 藥 物 治 療 的 效 果, 二 為 減 少 藥 物 治 療 的 劑 量, 當 然 也 可 以 兩 者 皆 具 因 此 不 論 藥 物 治 療 的 效 果 如 何, 醫 療 團 隊 皆 可 適 時 考 慮 介 入 性 治 療 的 使 用 時 機 ; 至 於 其 運 用 成 功 的 關 鍵, 則 在 於 醫 療 團 隊 對 介 入 性 治 療 的 了 解, 以 及 對 病 患 疼 痛 病 理 的 掌 握 因 為 介 入 性 治 療 牽 涉 較 專 門 的 訓 練, 因 此, 應 鼓 勵 癌 症 疼 痛 控 制 團 隊 的 成 員 多 與 介 入 性 治 療 專 家 共 同 討 論 病 情 與 治 療 方 針, 以 求 整 體 照 護 品 質 的 提 升 (1) 選 擇 介 入 性 治 療 的 考 量 A. 疼 痛 主 要 源 自 於 某 一 神 經 ( 如 intercostal nerve peripheral nerve trigeminal nerve 等 ) 主 管 區 域, 或 與 某 一 交 感 神 經 結 / 叢 (sympathetic ganglion / plexus, 如 stellate ganglion celiac plexus superior hypogastric plexus 等 ) 的 活 性 有 關, 可 藉 由 對 周 邊 神 經 或 交 感 神 經 結 / 叢 的 阻 斷 來 控 制 疼 痛 時 B. 無 法 以 藥 物 或 其 他 非 介 入 性 治 療 達 成 預 期 的 療 效 而 不 產 生 無 法 忍 受 的 副 作 用, 而 神 經 阻 斷 術 作 用 於 中 樞 神 經 之 止 痛 藥 物 導 管 置 放 ( 如 椎 管 內 給 藥 ) 脊 髓 刺 激 器 (spinal cord stimulator) 置 放 或 神 經 破 壞 手 術 治 療 等 可 能 對 疼 痛 控 制 有 幫 助 時 (2) 介 入 性 治 療 方 式 的 種 類

37 A. 神 經 阻 斷 術 可 以 用 局 部 麻 醉 劑 ( 可 逆 對 神 經 傷 害 不 大 ) 或 高 濃 度 酒 精 / 酚 ( 此 時 又 稱 neurolytic block, 因 高 濃 度 酒 精 / 酚 會 對 神 經 產 生 長 期 傷 害, 破 壞 其 正 常 功 能 ) 某 些 部 位 亦 可 用 其 它 物 理 力, 如 熱 (radiofrequency thermocoagulation) 紅 外 線 等 (a) 腦 神 經 阻 斷 術 : 如 顏 面 或 頭 頸 部 疼 痛 之 三 叉 神 經 或 其 神 經 結 阻 斷 術 (b) 周 邊 神 經 阻 斷 術 : 廣 泛 用 於 四 肢 與 頭 頸 部 疼 痛 (c) 交 感 神 經 結 / 叢 阻 斷 術 : 頭 頸 部 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 stellate ganglion block 胰 臟 相 關 / 上 腹 部 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 celiac plexus block 下 腹 部 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 superior hypogastric plexus block 下 肢 交 感 神 經 相 關 疼 痛 : 如 lumbar plexus block (d) 關 節 / 脊 椎 疼 痛 相 關 神 經 阻 斷 術 B. 作 用 於 中 樞 神 經 之 止 痛 藥 物 導 管 / 刺 激 器 置 放 (a) 止 痛 藥 物 導 管 置 放 : 可 減 少 口 服 / 注 射 止 痛 藥 物 ( 特 別 是 嗎 啡 類 藥 物 ) 使 用 量, 並 減 輕 因 高 劑 量 止 痛 藥 物 產 生 的 副 作 用 ; 但 其 技 術 需 求 較 高, 宜 由 經 專 業 訓 練 之 醫 師 進 行, 且 需 嚴 防 感 染 發 生 硬 膜 外 (epidural) 椎 管 內 (intrathecal) (b) 脊 髓 刺 激 器 置 放 : 對 某 些 頑 固 性 疼 痛 的 病 患 確 有 程 度 不 一 的 緩 解, 惟 目 前 價 位 仍 高 且 病 患 反 應 不 一, 宜 轉 介 專 家 評 估 / 施 行 C. 外 科 病 灶 切 除 切 除 引 起 疼 痛 ( 如 壓 迫 脊 髓 組 織 或 神 經 ) 的 原 發 性 或 移 轉 性 腫 瘤 或 病 灶 通 常 其 針 對 性 越 明 確 手 術 效 果 越 好 D. 神 經 破 壞 手 術 治 療 周 邊 神 經 ( 叢 ) 切 斷 術 背 側 脊 索 切 開 術 等, 具 手 術 風 險 且 病 患 反 應 不 一, 通 常 列 為 優 先 次 序 較 後 之 選 擇, 且 宜 轉 介 有 經 驗 之 神 經 外 科 醫 師 評 估 / 施 行 3. 復 健 治 療 復 健 治 療 對 癌 症 疼 痛 的 舒 緩 十 分 重 要, 其 重 要 性 近 年 來 愈 來 愈 被 強 調, 其 治 療 目 的 同 樣 是 為 有 效 幫 助 增 加 藥 物 治 療 的 效

38 果 或 減 少 藥 物 治 療 的 劑 量, 因 此 醫 療 團 隊 宜 適 時 使 用 復 健 治 療 最 特 殊 的 地 方 是 其 提 供 的 治 療 方 式, 不 只 讓 病 患 被 動 的 接 受 治 療, 亦 可 積 極 網 羅 病 患 成 為 疼 痛 治 療 團 隊 一 員, 藉 由 患 者 或 照 護 者 參 與 並 學 習 各 式 各 樣 緩 和 運 動 與 生 活 姿 勢 習 慣 的 調 整, 主 動 緩 解 自 身 疼 痛 ; 因 此 不 論 在 慢 性 疼 痛 或 癌 症 疼 痛 的 治 療 上, 都 具 不 可 取 代 的 地 位, 其 專 業 人 員 亦 應 為 一 完 整 癌 症 疼 痛 控 制 團 隊 不 可 或 缺 的 成 員 (d) 經 皮 神 經 電 刺 激 術 (TENS) (e) 低 能 量 雷 射 (low power laser) (f) 干 擾 波 (interferential waves) (g) 短 波 (shortwave) (h) 遠 紅 外 線 (infrared) (i) 石 蠟 浴 (paraffin bath) 必 須 特 別 注 意 的 是, 由 於 部 分 深 淺 層 熱 模 式 可 能 會 導 致 癌 症 細 胞 的 擴 散, 對 於 施 治 部 位 的 適 應 症 認 定, 應 該 經 由 專 癌 症 疼 痛 常 用 的 復 健 治 療 種 類 有 : (1) 物 理 治 療 物 理 治 療 並 非 一 般 誤 以 為 的 非 侵 入 性 縱 使 無 效 亦 不 致 有 害, 以 下 表 列 常 用 種 類, 至 於 細 節 建 議 轉 介 由 復 健 專 科 醫 師 或 物 理 治 療 師 等 專 家 執 行 A. 物 理 模 式 (physical modalities) 運 用 冷 熱 光 電 聲 磁 等 生 物 物 理 效 應, 來 達 到 止 痛 的 目 的, 而 非 一 般 經 由 體 內 化 學 作 用 的 方 式 (a) 熱 敷 (b) 冰 敷 (c) 超 音 波 (ultrasound diathermy) 業 醫 師 鑑 定 之 後 才 能 進 行 B. 治 療 性 運 動 (therapeutic exercises) 藉 由 患 者 與 治 療 者 之 間 的 動 作 訓 練 來 達 到 止 痛 的 目 的 (a) 擺 位 與 姿 勢 訓 練 (positioning and posture training) (b) 肌 力 加 強 訓 練 (strengthening exercises) (c) 體 適 能 訓 練 (endurance training) (d) 行 走 訓 練 (ambulation training) C. 手 法 矯 治 (manual therapy) 基 於 生 物 力 學 原 理, 藉 由 復 健 專 科 醫 師 或 物 理 治 療 師 等 治 療 者 的 雙 手, 以 特 殊 手 法 調 整 患 者 之 肌 肉 骨 骼 系 統 中 失 調 之 組 織 相 對 關 係 (a) 被 動 性 關 節 運 動