POLICY PROVISIONS FOR UWP v2

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尧詹
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1 恒安标准人寿 [2018] 医疗保险 024 号恒安标准人寿保险有限公司 Heng An Standard Life Insurance Company Limited 恒安标准附加老年意外伤害医疗保险 (2015) 条款目录请扫描以查询验证条款 1. 您与我们订立附加合同时需要了解的内容附加保险合同的种类及构成投保条件保险期间保险责任的开始和终止犹豫期明确说明与如实告知附加合同项下的保障和利益保险金额我们为您提供的保障我们不承担的责任您在附加合同项下的权利和义务保险费的交付保证续保宽限期犹豫期后解除合同的处理合同内容的变更如何申请领取保险金保险金受益人保险事故的通知保险金的申请和给付您需要了解的其他内容年龄计算和错误处理联系方式的变更身体检查及司法鉴定争议处理条款的解释附录 : 人身保险骨折程度与保险金给付比例表 /8

2 1. 您与我们订立附加合同时需要了解的内容 1.1. 附加保险合同的种类及构成您作为投保人, 与我们订立的附加保险合同为恒安标准附加老年意外伤害医疗保险 (2015) 合同 ( 以下简称附加合同 ), 所使用的保险条款为恒安标准附加老年意外伤害医疗保险 (2015) 条款 ( 以下简称本附加保险条款 ) 您只有在与我们订立我们所规定的主险保险合同 ( 以下简称主险合同 ) 时, 才可以选择订立附加合同本附加保险条款与附加合同有关的保险单或其他保险凭证投保文件声明批单协议, 以及与附加合同有关的主险合同所附保险条款保险单现金价值表等均为附加合同的组成部分如果本附加保险条款与主险合同所附保险条款或其他有关文件的规定不一致, 以本附加保险条款为准读我们在本附加保险条款第 6 条中对重要术语进行了解释, 术语含义以该条中的解释为准, 请您注意阅 1.2. 投保条件一投保人投保时年龄应当在 18 周岁 ( 含 ) 以上, 并且应当对被保险人具有保险利益二被保险人投保时年龄符合我们的要求且身体健康者, 经我们审核同意, 均可作为被保险人 1.3. 保险期间附加合同的保险期间为 1 年, 自附加合同生效日次日零时起算如果续保的, 则每次续保的保险期间也为 1 年, 自前一保险期间终止日的次日零时起算 1.4. 保险责任的开始和终止一保险责任的开始您完成投保申请, 经我们审核同意, 附加合同成立自您交付的保险费到达我们的账户之日起, 附加合同生效, 具体的生效日期在保险单中载明我们自附加合同生效日次日零时起开始承担保险责任二保险责任的终止发生下列情况之一时, 附加合同保险责任自动终止, 保险责任终止后, 附加合同的处理因保险责任终止原因不同而有所区别, 具体处理请见本附加保险条款相关内容 : 1. 主险合同效力终止或主险合同变更为减额交清 ; 2. 主险合同保险期间届满 ; 3. 被保险人生存至年满 80 周岁后首个合同生效日对应日 24 时 ; 4. 被保险人身故 ; 5. 附加合同其他条款约定的附加合同或保险责任终止的情形 1.5. 犹豫期附加合同的犹豫期与主险合同的相关规定一致, 续保时则没有犹豫期 1.6. 明确说明与如实告知在订立附加合同时, 我们应向您说明附加合同的内容对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力我们可以口头或书面询问您和被保险人的有关情况, 您有义务如实告知您故意或因重大过失未履行如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除附加合同您故意不履行如实告知义务的, 即使附加合同解除前发生保险事故, 我们也不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 我们对附加合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任, 但将退还保险费前项规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭自附加合同成立之日起超过 2 年的, 我们不得解除附加合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 2/8

3 3/8 恒安标准司字 [2018]168 号附件 :11.4 我们在附加合同订立时已经知道您未如实告知的情况的, 我们不得解除附加合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 2. 附加合同项下的保障和利益 2.1. 保险金额附加合同的保险金额由您与我们约定, 并在保险单中载明 2.2. 我们为您提供的保障在保险期间内, 我们承担下列保险责任 : 一意外伤害医疗保险金若被保险人遭受意外伤害事故, 并因该意外伤害事故在我们指定或认可的医院进行治疗的, 我们就该意外伤害事故发生之日起 180 日内 ( 含第 180 日 ) 被保险人支出的必要且合理的意外伤害医疗费用, 按照下列方法计算并给付意外伤害医疗保险金我们累计给付的意外伤害医疗保险金数额以保险金额为限 1. 若被保险人已就该项意外伤害医疗费用从工作单位公费医疗社会基本医疗保险或本公司在内的任何商业保险机构的医疗保险获得任何补偿, 则我们按被保险人支出的必要且合理的意外伤害医疗费用扣除已获补偿后的剩余部分的 90% 给付意外伤害医疗保险金 ; 2. 若被保险人未就该项意外伤害医疗费用从工作单位公费医疗社会基本医疗保险或本公司在内的任何商业保险机构的医疗保险获得任何补偿, 则我们按被保险人支出的必要且合理的意外伤害医疗费用的 70% 给付意外伤害医疗保险金 ; 3. 若被保险人的上述治疗延续至附加合同保险期间届满日后的, 则对于该保险期间届满日后 30 日内 ( 含 ) 发生的意外伤害医疗费用, 我们继续承担给付意外伤害医疗保险金的责任, 但仍以意外伤害事故发生之日起 180 日内为限上述必要且合理的意外伤害医疗费用是指直接用于诊断治疗因意外伤害事故导致被保险人身体遭受伤害的医疗费用, 且该医疗费用应符合被保险人治疗所在地社会保险部门规定的基本医疗保险药品目录诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准二意外伤害骨折保险金若被保险人遭受意外伤害事故, 经我们指定或认可的医院的专科医生诊断, 并经放射性检查 ( 如 X 射线 CT 等 ) 证明符合附加合同定义的骨折的, 我们按照附加合同第 7 条所附的人身保险骨折程度与保险金给付比例表所列的给付比例乘以保险金额给付意外伤害骨折保险金, 我们累计给付的意外伤害骨折保险金以保险金额的 5 倍为限若被保险人因意外伤害事故导致同一骨的骨折的, 我们以被保险人的终身一次给付为限若被保险人因意外伤害事故导致不同骨的骨折的, 我们按上述比例表中不同骨的骨折等级给付各骨的意外伤害骨折保险金之和, 但我们累计给付的保险金仍以保险金额的 5 倍为限若被保险人因同一意外伤害事故导致同一骨的骨折的, 不论该骨发生一处或多处骨折, 我们仅给付其中一项较严重项目的意外伤害骨折保险金若被保险人因意外伤害事故为单独且直接原因导致肢体断离的, 我们按断离处骨的开放性骨折给付意外伤害骨折保险金对于被保险人断离肢体上任何骨的骨折, 我们不予给付意外伤害骨折保险金 2.3. 我们不承担的责任因下列任一情形导致被保险人医疗费用支出, 我们不承担意外伤害医疗保险责任 ; 因下列第一至第十三项中任一情形导致被保险人骨折的, 我们不承担意外伤害骨折保险责任 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害或故意造成疾病 ; 二被保险人斗殴酗酒故意自伤故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人主动吸食或注射毒品 ; 四被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 五被保险人感染艾滋病病毒 (HIV 呈阳性 ) 或患艾滋病 (AIDS);

4 4/8 恒安标准司字 [2018]168 号附件 :11.4 六被保险人因精神疾患导致的意外 ; 七被保险人因各种治疗及手术导致的医疗事故 ; 八被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药不在此限 ; 九被保险人参加潜水跳伞攀岩活动驾驶滑翔机或滑翔伞探险武术比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 ; 十战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 十一核爆炸核辐射或核污染 ; 十二病理性骨折 ; 十三被保险人于附加合同生效前已存在的或发生过的骨折 ; 十四被保险人怀孕流产妊娠 ( 含宫外孕 ) 分娩 ( 含剖腹产 ) 计划生育或绝育手术, 以及上述原因导致的并发症 ; 十五被保险人进行的矫形和整容手术, 或因意外伤害进行的牙齿治疗镶补或安装义齿义眼义肢及其他附属品 ; 十六各种原因引起的过敏 ; 十七脊椎 ( 包括颈胸腰椎 ) 椎间盘突出或膨出 ; 十八被保险人的一般健康检查疗养康复或特别护理特需病房 ; 十九被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为 ; 二十被保险人在中国大陆以外的国家或地区发生的医疗费用 3. 您在附加合同项下的权利和义务 3.1. 保险费的交付附加合同的保险费按约定的保险金额和保险费率确定附加合同的保险费在投保时交付, 续保保险费应在主险合同每年的合同生效日对应日交付, 主险合同生效日对应日即为续保保险费的约定交付日附加合同的保险费交付日期与主险合同保险费的交付日期相同附加合同的续保保险费和主险合同的续期保险费应同时交付 3.2. 保证续保自与您订立附加合同之日起 5 年内我们保证续保在保证续保的 5 年期间内, 您在上一个保险期间结束前未提出不续保申请的, 视为您申请续保本附加保险在该 5 年保证续保期间届满时, 如您未提出不续保的申请, 则视为您申请续保本附加保险, 但我们会审核被保险人是否符合续保条件来确定是否同意您续保如果我们同意您续保, 则进入下一个保证续保的 5 年期间, 您应按照附加合同的相关约定交付保险费, 此后依此方法续保您每一次续保时应处于主险合同有效期内, 且被保险人年龄不能超过 79 周岁 ( 即续保保险期间起始日被保险人需不满 80 周岁 ) 3.3. 宽限期在每一个保证续保的 5 年期间内, 如您未在某一保险期间届满前提出不续保的申请, 而又未按照附加合同约定的日期交付续保保险费, 则自该保险期间终止日的次日零时起 60 天为宽限期 ; 在每一个保证续保的 5 年期间届满前, 如您未提出不续保的申请, 经我们审核同意您续保后, 而您未按照附加合同约定的日期交付续保保险费, 则自该 5 年期间终止日的次日零时起 60 天为宽限期在宽限期内您可以继续交付续保保险费, 宽限期内发生保险事故的, 我们仍承担保险责任, 但给付保险金时应扣除您应交的保险费如果您在宽限期届满时仍未交付保险费, 则自宽限期满的次日零时起, 附加合同的效力终止 3.4. 犹豫期后解除合同的处理附加合同犹豫期过后, 您要求解除附加合同的, 应填写解除合同申请书, 并向我们提供下列材料 : (1) 保险合同原件 ; (2) 您的有效身份证件

5 附加合同自我们收到您的解除合同申请书以及上述完整的解除合同申请材料时终止我们将按照下述方法计算未满期保险费, 并扣除未满期保险费的 35% 作为手续费, 在收到您的解除合同申请材料之日起 10 日内向您退还剩余部分若在附加合同保险期间内我们已对受益人产生任何保险金给付责任的, 我们将不退还任何保险费未满期保险费等于您交付的当期保险费乘以下面保险费比例表中保险期间剩余月数所对应的比例后的金额, 其中剩余月数为我们收到您的解除合同申请书时附加合同保险期间所剩余的整数月, 剩余天数不足一个月的部分不计算在内保险费比例表剩余月数百分比 10% 20% 25% 35% 45% 50% 60% 70% 75% 85% 95% 100% 您犹豫期后解除附加合同会遭受一定的损失 3.5. 合同内容的变更在附加合同有效期内, 您与我们经协商一致, 可以变更附加合同内容我们同意您的变更申请并出具修改批单, 或与您订立书面的变更协议后, 变更方能生效 4. 如何申请领取保险金 4.1. 保险金受益人除附加合同另有约定外, 意外伤害医疗保险金和意外伤害骨折保险金的受益人均为被保险人本人因受益人变更引起的法律纠纷, 我们不承担任何责任 4.2. 保险事故的通知您被保险人或者受益人应当在知道保险事故发生之日起 10 日内通知我们, 否则, 应承担由于通知延迟致使我们增加的查勘检验等项费用, 但因不可抗力导致的延迟除外您被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外 4.3. 保险金的申请和给付一意外伤害医疗保险金的申请由意外伤害医疗保险金受益人作为申请人, 向我们提交保险金给付申请书和下列证明材料申请给付 : 1. 保险合同原件 ; 2. 被保险人户籍证明或身份证件原件 ; 3. 医疗费用原始收据及费用明细单原件, 相关病历处方诊断证明检查结果原件 ; 4. 申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因程度等有关的证明材料 ; 5. 如果申请人已从任何机构 ( 包括工作单位公费医疗社会基本医疗保险或本公司在内的任何商业保险机构 ) 获得补偿, 则还需提交按有关规定取得上述医疗费用补偿的证明二意外伤害骨折保险金的申请 1. 保险合同原件 ; 2. 被保险人户籍证明或身份证件原件 ; 3. 我们指定或认可的医院出具的附有 X 射线或 CT MRI 证明的诊断证明病历等资料 ; 4. 申请人所能提供的与确认保险事故的性质原因程度等有关的证明材料三我们收到申请人提交的保险金给付申请书及上述证明材料后, 认为有关的证明材料不完整的, 将及时一次性通知申请人补充提供我们收到申请书及完整的证明材料后, 将在 5 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 将在 30 日内作出核定, 但有下列任一情形的除外 : 1. 您或被保险人不及时配合我们的理赔调查 ; 2. 被保险人身处偏远地区, 导致我们不能及时了解情况 ; 3. 不可抗力导致我们不能及时进行理赔对核定属于保险责任的, 我们在与申请人达成有关给付保险金协议后 10 日内给付保险金 ; 未及时给 5/8

6 6/8 恒安标准司字 [2018]168 号附件 :11.4 付的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对核定不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 3 日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书, 并说明理由我们在收到保险金给付申请书及有关证明材料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 将先予支付根据已有证明材料可以确定的数额最终确定应给付保险金的数额后, 我们将扣除已先予支付的保险金数额, 支付相应的差额四申请人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 5. 您需要了解的其他内容 5.1. 年龄计算和错误处理被保险人的年龄按周岁计算您在投保附加保险时, 应将被保险人的真实年龄准确填写在投保申请书上如果发生错误, 我们按照下列规定办理 : 一您申报的被保险人年龄不真实并且其真实年龄不符合附加合同约定的年龄限制的, 我们有权解除附加合同, 并按照第 3.4 款中的规定计算未满期保险费后, 扣除未满期保险费的 35% 作为手续费, 向您无息返还剩余部分 ; 若在附加合同保险期间内我们已对受益人产生任何保险金给付责任的, 我们将不退还任何保险费该合同解除权, 自我们知道年龄申报不真实之日起, 超过 30 日不行使而消灭, 但自附加合同成立之日起超过 2 年的, 我们不得解除附加合同, 并依据本款第二第三项办理二您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交的保险费少于应交的保险费的, 我们有权更正并要求您补交不足的部分若已经发生保险事故, 在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付三您申报的被保险人年龄不真实, 致使您实交的保险费多于应交的保险费的, 我们将无息退还多交的部分 5.2. 联系方式的变更您被保险人以及受益人的住所通讯地址电话或电子邮箱等变更时, 应及时书面通知我们您未书面通知的, 我们按您最后提供的住所通讯地址或电子邮箱向您寄送文件 5.3. 身体检查及司法鉴定在申请保险金给付的期间, 我们有权要求由我们指定或认可的医院或司法鉴定机构对被保险人进行相关检查或鉴定, 您和有关人员应给予配合和协助 5.4. 争议处理附加合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种 : 一因履行附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交双方均认可的仲裁委员会仲裁 ; 二因履行附加合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 6. 条款的解释您 : 指的是投保人, 即购买附加合同项下保险的人我们 : 指的是恒安标准人寿保险有限公司周岁 : 以法定身份证明文件中记载的出生日期为准 ( 不足 1 年不计 ) 被保险人 : 是指受附加合同保障的人保险费 : 指您为购买附加合同项下保险而支付的金额保险事故 : 是指附加合同约定的我们承担的保险责任范围内的事故保险金 : 是指被保险人发生保险事故时, 我们给付的金额意外伤害事故 : 是指外来的不可预知的突发的非被保险人本意的非疾病的并以此为直接原因使被保险人身体受到伤害的客观事件猝死不属于意外伤害事故我们指定或认可的医院 : 我们指定的医院见保险单中的附表若被保险人居住地及事故发生地没有我们指定的医院, 则为国家卫生部规定的医院等级分类中的二级甲等以上 ( 含二级甲等 ) 或虽未达到该等级但我们认为其医疗水平满足我们要求的医院当被保险人因紧急抢救不受此限制, 但经急救处理伤情稳定后, 必须及时转入我们指定或认可的医院治疗专科医生 : 专科医生应当同时满足以下四项资格条件 :1 具有有效的中华人民共和国医师资格证书 ;

7 2 具有有效的中华人民共和国医师执业证书, 并按期到相关部门登记注册 ;3 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书 ;4 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上骨折 : 指以意外伤害事故为单独且直接原因导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全断裂, 包括发生于椎体的压缩性骨折, 不包括骨的不完全断裂 ( 如骨裂 ) 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品酒后驾驶 : 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 被国家有关机关认定为酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶 : 指下列情形之一 : (1) 没有驾驶证驾驶 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 未经公安交通管理部门同意, 持未审验的驾驶证驾驶 ; (5) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 ; (6) 公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况驾驶无有效行驶证的机动车 : 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未在法律规定期限内按时进行或通过安全技术检验感染艾滋病病毒 : 艾滋病病毒是人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的简称如在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒患艾滋病 : 艾滋病是人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫力缺乏综合征 (AIDS) 的简称如在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性, 且同时出现临床症状或体征的, 为患艾滋病潜水 : 指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动攀岩 : 指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动探险 : 明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为, 如江河漂流徒步在沙漠或人迹罕见的原始森林中行进等活动武术比赛 : 指摔跤柔道空手道跆拳道拳击中国武术散打格斗及其他体育技击项目等的比赛特技 : 指马术杂技驯兽汽车摩托车等特殊技能病理性骨折 : 指骨质有病变, 破坏了骨骼原来的正常结构, 从而失去原来的坚固性, 在正常活动或轻微外力作用下发生的骨折包括骨软化症骨质疏松症骨结核骨肿瘤等引起的骨折不可抗力 : 是指不能预见不可避免且无法克服的客观情况 7/8

8 7. 附录 : 人身保险骨折程度与保险金给付比例表骨折给付项目开放性骨折 ( 注 1) 闭合性骨折 ( 注 2) 骨盆 ( 注 3) 股骨或跟骨骨折 500% 250% 胫骨腓骨颅骨 ( 不含上下颌骨 )( 注 4) 锁骨肱骨桡骨 ( 不包括桡骨远端 ) 尺骨 300% 150% 腕骨 ( 包括腕关节 )( 注 5) 骨折下颌骨肩胛骨髌骨胸骨掌骨 ( 注 6) 跖骨 ( 注 7) 跗骨( 不包括跟骨 )( 注 8) 桡骨远端椎骨 ( 包括颈椎胸椎腰椎, 但不包 200% 100% 括尾骨 )( 注 9) 骨折肋骨 ( 注 10) 颧骨尾骨上颌骨鼻骨趾骨 ( 注 11) 指骨( 注 12) 骨折 100% 50% 注 : 1. 开放性骨折指骨折断端穿透皮肤的骨折若被保险人以意外伤害事故为单独且直接原因导致肢体断离的, 我们按断离处骨的开放性骨折给付意外伤害骨折保险金对于被保险人断离肢体上任何骨的骨折, 我们不予给付意外伤害骨折保险金 2. 闭合性骨折指骨折断端未穿透皮肤的骨折 3. 骨盆作为同一块骨处理, 包括耻骨髂骨坐骨骶骨, 不包括尾骨 4. 颅骨作为同一块骨处理 5. 所有同侧腕骨作为同一块骨处理 6. 所有同侧掌骨作为同一块骨处理 7. 所有同侧跖骨作为同一块骨处理 8. 所有同侧跗骨作为同一块骨处理 9. 所有椎骨作为同一块骨处理, 包括椎体棘突横突和椎弓根 10. 所有肋骨作为同一块骨处理 11. 所有同侧趾骨作为同一块骨处理 12. 所有同侧指骨作为同一块骨处理 8/8

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sinosig 易安财产保险股份有限公司附加骨折意外伤害保险条款总则第一条本附加保险合同须附加于意外伤害类保险合同 ( 以下简称主保险合同 ) 主保险合同所附条款投保单保险单保险凭证以及批单等, 凡与本附加保险合同相关者, 均为本附加保险合同的构成部分凡涉及本附加保险合同的约定, 均应采用书面形式若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突, 则以本附加保险合同的条款为准本附加保险合同未尽事宜, 以主保险合同的条款规定为准