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歹观口殷
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1 中银三星人寿 2016 医疗保险 012 号中银三星人寿保险有限公司中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款 (2016 年 8 月 ) 请扫描以查询验证条款在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解条款目录第一章保险合同构成第一条保险合同构成第二章保险责任及责任免除第二条保险责任第三条责任免除第三章基本保险金额住院津贴日额及保险费第四条基本保险金额第五条住院津贴日额第六条保险费第四章保险合同成立与生效合同终止第七条保险合同成立与生效第八条保险期间和续保第九条投保人解除合同的手续及风险第五章保险金申请第十条保险事故通知第十一条保险金申请第十二条保险金给付第十三条诉讼时效第六章一般条款第十四条明确说明与如实告知第十五条本公司合同解除权的限制第十六条年龄错误第十七条受益人第十八条合同内容变更第七章第十九条通讯地址变更第二十条司法鉴定第二十一条争议处理释义第二十二条释义一意外伤害二骨折三本公司四医院五住院六实际住院天数七同一次住院八醉酒九斗殴十毒品十一酒后驾驶十二无合法有效驾驶证驾驶十三无有效行驶证十四病理性骨折十五潜水十六攀岩活动十七探险活动十八特技十九先天性畸形变形或染色体异常二十周岁中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 1 页, 共 12 页

2 条款正文条款是保险合同的重要组成部分, 请投保人被保险人受益人仔细阅读第一章保险合同构成第一条保险合同构成中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款合同( 以下简称本合同 ) 由保险单条款声明批注批单, 以及与本合同有关的投保单其他投保文件健康声明书及其他约定书共同构成第二章保险责任及责任免除第二条保险责任在本合同有效期内, 若被保险人遭受意外伤害 ( 见释义一 ), 并以该意外伤害为直接原因导致本合同所定义的骨折 ( 见释义二 ), 本公司 ( 见释义三 ) 承担下列保险责任 : 在本合同生效前, 若被保险人已存在或已发生过骨折, 本公司对同一骨同一处所发生的骨折不承担保险金给付责任本合同有效期内, 若被保险人因不同意外伤害导致同一骨同一处多次骨折, 本公司仅承担首次意外伤害导致骨折的保险责任一意外骨折医疗保险金本合同有效期内, 本公司根据被保险人骨折程度和基本保险金额给付意外骨折医疗保险金, 意外骨折医疗保险金按以下公式计算 : 意外骨折医疗保险金 = 基本保险金额被保险人骨折程度对应的给付比例骨折程度对应的给付比例根据本合同所附人身保险骨折程度与保险金给付比例表确定意外骨折医疗保险金具体给付标准如下 : (1) 被保险人骨折发生在不同骨时, 本公司分别给付意外骨折医疗保险金 (2) 被保险人骨折发生在同一骨多处时, 本公司按被保险人骨折程度对应的保险金给付比例较高一项给付意外骨折医疗保险金本合同有效期内, 被保险人因遭受一次或多次意外伤害导致骨折, 本公司累计给付的意外骨折医疗保险金额以基本保险金额为限若累计给付的意外骨折医疗保险金额达到基本保险金额, 本合同终止二意外骨折住院津贴保险金本合同有效期内, 被保险人因意外伤害为直接原因导致骨折, 经医院 ( 见释义四 ) 诊断须在医院内住院 ( 见释义五 ) 治疗的, 本公司根据被保险人实际住院天数 ( 见释义六 ) 和住院津贴日额给付意外骨折住院津贴保险金, 意外骨折住院津贴保险金按以下公式计算 : 中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 2 页, 共 12 页

3 意外骨折住院津贴保险金 = 实际住院天数住院津贴日额本合同有效期内, 同一次住院 ( 见释义七 ) 意外骨折住院津贴保险金的给付天数以 30 天为限, 累计意外骨折住院津贴保险金的给付天数以 90 天为限若累计意外骨折住院津贴保险金的给付天数达到 90 天, 本项保险责任终止, 本合同继续有效第三条责任免除因下列情形之一导致被保险人骨折的, 本公司不承担保险责任 : 一投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 二被保险人故意自伤故意犯罪醉酒 ( 见释义八 ) 斗殴( 见释义九 ), 或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 三被保险人主动吸食或注射毒品 ( 见释义十 ); 四被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 五被保险人酒后驾驶 ( 见释义十一 ) 无合法有效驾驶证驾驶( 见释义十二 ), 或驾驶无有效行驶证 ( 见释义十三 ) 的机动车 ; 六被保险人因精神疾病 ( 以世界卫生组织颁布的疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 为准) 导致意外 ; 七病理性骨折 ( 见释义十四 ); 八被保险人被诊断为骨质疏松并因该病症而导致骨折 ; 九整容手术, 医疗事故, 以及被保险人在本合同生效之前已存在的与保险责任直接相关的任何症状疾病残疾和身体损伤 ; 十被保险人进行潜水 ( 见释义十五 ) 滑水滑翔翼蹦极跳跳伞攀岩运动 ( 见释义十六 ) 探险活动( 见释义十七 ); 被保险人进行特技 ( 见释义十八 ) 表演或摔跤柔道空手道跆拳道马术拳击等运动 ; 被保险人参加赛马各种车辆表演车辆竞赛或练习驾驶卡丁车等高风险活动 ; 十一战争军事冲突暴乱或武装叛乱从事或参与恐怖主义活动邪教组织活动 ; 十二核爆炸核辐射或核污染 ; 十三先天性畸形变形或染色体异常 ( 见释义十九 ) 发生上述情形导致被保险人骨折的, 本合同终止, 本公司按保险费退还比例表向投保人比例退还本合同最近一期已交保险费第三章基本保险金额住院津贴日额及保险费第四条基本保险金额本合同的基本保险金额由投保人与本公司约定并于保险单上载明第五条住院津贴日额本合同的住院津贴日额为本合同基本保险金额的 2 中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 3 页, 共 12 页

4 第六条保险费本合同的保险费按照基本保险金额和约定的费率标准确定第四章第七条保险合同成立与生效合同终止保险合同成立投保人提出保险申请本公司与投保人就承保条件达成一致, 本合同与生效成立, 合同成立日期载明于保险单上若本合同成立且投保人已交付第一期保险费, 本合同自生效日零时开始生效本公司签发保险单作为同意承保的凭证本合同的生效日载明于保险单上本公司承担的保险责任自本合同生效时开始保险单周年日保险单年度保险单月份和保险费应付日均以生效日为基准计算第八条保险期间和续保本合同的保险期间为一年, 保险期间自本合同生效时起算每个保险期间届满前, 若本公司未收到投保人不再继续投保的通知, 则视作投保人申请续保, 经本公司审核同意并按续保时对应的费率交付保险费后本合同自保险期间届满时起将延续有效一年, 可连续续保至被保险人 75 周岁 ( 见释义二十 ) 时止投保人应于申请续保时交付续保保险费, 续保保险费将根据续保生效当时的年龄健康状况和费率表计算投保人未于申请续保时交付续保保险费的, 自本合同保险期间届满日起 60 日为宽限期间宽限期间内本合同继续有效, 若被保险人发生保险事故, 本公司仍负保险责任, 但给付保险金时会扣减投保人欠交的续保保险费宽限期满日仍未交付续保保险费的, 本合同自宽限期间届满时终止第九条投保人解除合同的手续及风险在本合同保险期间内, 如未发生保险金给付, 投保人申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : 一保险合同 ; 二投保人的有效身份证件自本公司收到解除合同申请书及上述文件时起, 本合同终止本公司于收到上述文件之日起 30 日内按保险费退还比例表向投保人比例退还本合同最近一期已交保险费投保人解除合同会遭受一定损失第五章保险金申请第十条保险事故通知投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司如果投保人和受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质原因损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质原因损失程度的除外中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 4 页, 共 12 页

5 第十一条保险金申请一意外骨折医疗保险金在申请意外骨折医疗保险金时, 意外骨折医疗保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 意外骨折医疗保险金受益人的有效身份证件 ; 3. 医院出具的被保险人门急诊住院病历资料, 骨折部位影像学检查报告, 诊断证明 ; 4. 意外骨折医疗保险金受益人所能提供的与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料二意外骨折住院津贴保险金在申请意外骨折住院津贴保险金时, 意外骨折住院津贴保险金受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : 1. 保险合同 ; 2. 意外骨折住院津贴保险金受益人的有效身份证件 ; 3. 医院出具的被保险人门急诊住院病历资料, 骨折部位影像学检查报告, 诊断证明 ; 4. 意外骨折住院津贴保险金受益人所能提供的与确认保险事故的时间性质原因损失程度等相关的其他证明和资料以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料第十二条保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司自收到有关证明和资料之日起 60 日内, 对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付, 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额第十三条诉讼时效被保险人或受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第六章一般条款第十四条明确说明与如订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 5 页, 共 12 页

6 实告知对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但会无息退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任第十五条本公司合同解除权的限制前条规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭第十六条年龄错误投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照下列方式办理 : 一投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费无息退还给投保人二投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付三投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本公司规定的投保年龄限制的, 本公司有权解除本合同本公司行使合同解除权适用本公司合同解除权的限制的规定对于解除本合同的, 本公司向投保人无息退还本合同保险期间内已交保险费 ; 对于不得解除合同的, 按第一二项处理中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 6 页, 共 12 页

7 第十七条受益人投保人或者被保险人可以指定一人或多人为受益人除另有约定外, 意外骨折医疗保险金和意外骨折住院津贴保险金的受益人为被保险人本人受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人投保人或者被保险人可以变更受益人并通知本公司本公司收到变更受益人的通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单投保人指定和变更受益人时须经被保险人同意受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权第十八条合同内容变更在本合同有效期内, 投保人可根据本公司的规定申请变更本合同的内容, 本公司审核同意后以批单形式载明第十九条通讯地址变更投保人通讯地址变更时, 应及时通知本公司投保人不作前项通知时, 本公司按本合同所载的最新通讯地址发送的通知, 视为已送达投保人第二十条司法鉴定本公司有权要求通过司法鉴定机构对保险事故进行鉴定第二十一条争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种 : 一因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 提交仲裁委员会仲裁 ; 二因履行本合同发生的争议, 由当事人协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉第七章释义第二十二条释义一意外伤害指外来的突然的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件二骨折骨折指由于意外伤害导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全或部分性断裂, 包括发生于椎体的压缩性骨折三本公司指中银三星人寿保险有限公司四医院指在本合同中列明的医院本合同未列明的, 则指国家卫生行政部门评定的二级或二级以上公立医院, 但不包括康复护理疗养戒酒中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 7 页, 共 12 页

8 戒毒或类似性质的医疗机构五住院指被保险人因疾病或意外伤害, 经医院诊断须入住医院治疗, 并办理了正式的出入院手续但住院不包括入住急诊室门 ( 急 ) 诊观察室家庭病床其他非正式病房或联合病房其他挂床住院及不合理的住院其中挂床住院指被保险人非治疗需要, 一次离开医院 12 小时以上, 视为自动离开医院, 本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形, 入出院标准按当地卫生部门规定的病种质量管理相关标准执行六实际住院天数以出院证出院小结其它住院病史资料上所记载的住院天数或入出院日期为依据进行计算所得住院天数为准, 但不包括病史资料上记录有外出不在或请假等情况的天数七同一次住院被保险人如因同一意外伤害为直接原因导致住院治疗两次 ( 含 ) 以上, 若其前次出院之日与下次住院治疗入院之日间隔未超过 30 日, 视为同一次住院八醉酒即酒精中毒, 指被保险人体内酒精含量达到或超过车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值与检验国家标准中定义的醉酒水平, 或以公安交通管理部门本附加合同指定医疗机构的相关记录诊断认定九斗殴指因被保险人挑衅或故意行为而使身体受到暴力攻击十毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品十一酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为酒后驾驶或醉酒后驾驶十二无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : 1. 没有取得驾驶资格 ; 中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 8 页, 共 12 页

9 2. 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; 3. 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; 4. 在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律行政法规的规定, 定期对机动车驾驶证实施审验的 ; 5. 驾驶证已过有效期的十三无有效行驶证指下列情形之一 : 1. 机动车被依法注销登记的 ; 2. 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 ; 3. 机动车无公安机关交通管理部门核发的行驶证 ; 4. 行驶证不在有效期内十四病理性骨折指因疾病导致骨组织变弱的部位发生的任何骨折十五潜水指以辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动十六攀岩活动指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动十七探险活动指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身其中的行为如江河漂流徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动十八特技指马术杂技驯兽等特殊技能的表演十九先天性畸形变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形变形或染色体异常先天性畸形变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定二十周岁按照公历的年月日计算, 从周岁生日的第二天起, 为年满周岁中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 9 页, 共 12 页

10 附表一人身保险骨折程度与保险金给付比例表骨折程度给付比例 1. 骨盆 ( 注 1) 骨折 ( 包括骶骨髂骨耻骨坐骨骨折, 但不包括股骨或尾骨骨折 ): (1) 多处骨折 ( 注 2), 至少一处为开放性骨折 ( 注 3) 60% (2) 其它开放性骨折 30% (3) 多处闭合性骨折 ( 注 4), 至少一处为完全性骨折 ( 注 5) 15% (4) 所有其它骨折 12% 2. 股骨或跟骨骨折 : (1) 多处骨折, 至少一处为开放性骨折 30% (2) 其它开放性骨折 24% (3) 多处闭合性骨折, 至少一处为完全性骨折 15% (4) 所有其它骨折 12% 3. 胫骨腓骨颅骨 ( 注 6) 锁骨肱骨桡骨尺骨腕骨( 包括腕关节但不包括桡骨远端骨折 )( 注 7) (1) 多处骨折, 至少一处为开放性骨折 24% (2) 其它开放性骨折 15% (3) 多处闭合性骨折, 至少一处为完全性骨折 12% (4) 所有其它骨折 6% 4. 下颌骨骨折 : (1) 多处骨折, 至少一处为开放性骨折 15% (2) 其它开放性骨折 12% (3) 多处闭合性骨折, 至少一处为完全性骨折 9% (4) 所有其它骨折 5% 5. 肩胛骨髌骨胸骨掌骨 ( 注 8) 跖骨( 注 9) 跗骨( 注 10) 骨折 : (1) 开放性骨折 12% (2) 所有其它骨折 6% 6. 桡骨远端骨折 : (1) 开放性骨折 12% (2) 所有其它骨折 6% 7. 脊椎骨 ( 注 11) 骨折 ( 包括颈椎胸椎腰椎骨折, 但不包括尾骨骨折 ): (1) 椎体压缩性骨折 ( 注 12) 24% (2) 棘突横突椎弓板或椎弓根骨折 12% (3) 所有其它骨折 6% 8. 肋骨 ( 注 13) 颧骨尾骨上颌骨鼻骨趾骨( 注 14) 指骨( 注 15) 骨折犁骨舌骨泪骨 : (1) 多处骨折, 至少一处为开放性骨折 9% (2) 其它开放性骨折 7% (3) 多处闭合性骨折, 至少一处为完全性骨折 5% 中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 10 页, 共 12 页

11 (4) 所有其它骨折 3% 注 : 1. 骨盆作为同一块骨处理, 包括耻骨髂骨坐骨骶骨, 不包括尾骨 2. 多处骨折指同一骨上有一处以上的骨折 3. 开放性骨折指骨折断端穿透皮肤的骨折因意外事故单独或直接导致肢体的断离则按照断离处骨的开放性骨折给付, 肢体断离处远端任何骨的骨折将不获给付 4. 闭合性骨折指骨折断端未穿透皮肤的骨折 5. 完全性骨折指骨的完整性或连续性全部中断 6. 颅骨作为同一块骨处理 7. 所有同侧腕骨作为同一块骨处理 8. 所有同侧掌骨作为同一块骨处理 9. 所有同侧跖骨作为同一块骨处理 10. 所有同侧跗骨作为同一块骨处理 11. 所有椎骨作为同一块骨处理, 包括椎体棘突横突椎弓板和椎弓根 12. 压缩性骨折指因外力导致椎骨的椎体部分发生压缩变形或爆裂 13. 所有肋骨作为同一块骨处理 14. 所有同侧趾骨作为同一块骨处理 15. 所有同侧指骨作为同一块骨处理中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 11 页, 共 12 页

12 附表二保险费退还比例表本合同最近一期已交保不同交费方式下退还保险费的比例险费未到期的月数月交季交半年交年交满 10 个月 60% 满 9 个月但不满 10 个月 50% 满 8 个月但不满 9 个月 40% 满 7 个月但不满 8 个月 30% 满 6 个月但不满 7 个月 25% 满 5 个月但不满 6 个月 50% 0 满 4 个月但不满 5 个月 40% 0 满 3 个月但不满 4 个月 25% 0 满 2 个月但不满 3 个月 30% 0 0 不满 2 个月注 : 表示该情况不存在中银三星祥泰意外骨折医疗保险条款第 12 页, 共 12 页

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中航三星人寿保险有限公司中航三星人寿 [2009] 年金保险 047 号中航三星转换年金保险条款 (2009 年 10 月 ) 请扫描以查询验证条款在阅读条款正文之前, 浏览一下条款目录有助于对条款结构有一个大致了解条款目录第一章保险合同构成第一条保险合同构成第二章保险责任第二条保险责任第三章年金金额及保险费第三条基本年金金额第四条年金金额第五条保险费第四章