306 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No.5 结直肠癌 (colorectal cancer, CRC) 患者在诊断初期或随访期间常会发生

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迈宿
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1 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No 论著基于风险调整剂量的立体定向放射治疗结直肠癌单转移患者的临床疗效评估张飞石志来吕传新周文星于嘉伟 2 摘要目的评估基于风险调整剂量的立体定向放疗技术 (SBRT) 对结直肠癌单转移患者的治疗效果和不良反应方法收集 203 年 2 月至 206 年 3 月南京市六合区人民医院确诊为结直肠癌单转移的患者, 患者使用总剂量 50~60 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 能够覆盖计划靶区的 SBRT 方案, 在此期间未进行联合化疗 ( 新辅助或辅助化疗除外 ) 对患者的临床资料病情控制情况生存率和不良反应等数据进行分析结果共有 60 例患者 74 个转移病灶纳入研究, 包括 36 例肝脏单转移和 24 例肺单转移 8 例患者为初始治疗,52 例患者为复发后使用 SBRT 治疗中位随访时间为 27.5(6.5~36.3) 个月, 第 2 年的局部控制率均为 00.0%(95% CI=89.3%~00.0%), 总生存率均为 78.6%(95% CI=55.4%~9.9%), 无病生存率分别为 6.7%(95% CI=38.%~80.8%) 和 55.4%(95% CI=3.7%~76.%), 无 3 级以上严重不良反应结论基于风险调整剂量的 SBRT 技术有望成为结直肠癌单转移患者推荐疗法切除术联合化疗的替代方案, 但其有效性还需更多前瞻性研究来验证关键词结直肠肿瘤 ; 肿瘤转移 ; 放射疗法 ; 立体定向放疗 Risk-adapted regimens of stereotactic body radiotherapy for patients with oligometastases from colorectal cancer Zhang Fei, Shi Zhilai, Lyu Chuanxin, Zhou Wenxing, Yu Jiawei 2. Department of General Surgery, Liuhe District People's Hospital of Nanjing, Nanjing 2500, China; 2 Department of General Surgery, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 22609, China Corresponding author: Yu Jiawei, zwjzj00@63.com Abstract Objective To investigate the outcome and toxicities of patients with oligometastases from colorectal cancer treated by stereotactic body radiotherapy (SBRT)using risk-adapted dose prescription. Methods Patients with oligometastases from colorectal cancer who were referred for SBRT from February 203 to March 206 in Liuhe District People s Hospital of Nanjing were treated with a total dose of Gy in five fractions prescribed to the 60% isodose line of the maximum dose. Concurrent chemotherapy was not admitted during SBRT, while neoadjuvant/adjuvant chemotherapy was allowed. The clinical data, disease control, survival rate and adverse reactions were analyzed. Results A total of sixty patients with 74 metastatic lesions were brought into the study, including 36 patients with single hepatic metastasis and 24 with single lung metastasis. Eight patients were treated with SBRT as initial treatments, and 52 patients were treated after recurrent oligometastases. The median follow-up duration was 27.5 months (ranging for months). The local control rates for the first and second year were 00.0% (95% CI=89.3%-00.0%), the overall survival rate was 78.6% (95% CI=55.4%-9.9%), and the diseasefree survival rates were 6.7% (95% CI=38.%-80.8%)and 55.4% (95% CI=3.7%-76.%), respectively. There was no serious adverse events above grade 3 during follow-up. Conclusions SBRT can provide an alternative to the surgical resection of oligometastases from colorectal cancer. However, more prospective studies are needed to validate its effectiveness. Key words Colorectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Radiotherapy; Stereotactic body radiotherapy DOI:0.3877/cma.j.issn 作者单位 :2500 江苏省南京市六合区人民医院普外科 ;22609 南通大学附属医院普外科通信作者 : 于嘉伟, zwjzj00@63.com 2

2 306 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No.5 结直肠癌 (colorectal cancer, CRC) 患者在诊断初期或随访期间常会发生远处转移, 约 20% 为初期转移,25%~50% 发生于早期阶段治疗 [] 后转移的主要部位包括肝脏(60%~7%) 和肺 (25%~40%) [2] 立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy, SBRT) 是一种高精度的辐射技术, 将放射线从不同方位定向照射病灶, 在其中心形成大剂量聚焦效果, 同时又能减少对周围正常组织的损伤 SBRT 对无法进行常规手术的 Ⅰ 期非 [3] 小细胞肺癌患者有较高的局部控制率, 目前被认 [4] 为是早期非小细胞肺癌的治疗选择之一此外, SBRT 在肝癌患者的局部控制率和生存率提高上 [5] 也有较好的表现目前已有不少使用 SBRT 治疗结直肠癌单转移患者的回顾性研究结果发表, 但 SBRT 的效果尚未明确为确定最佳等剂量线, 评估基于患者风险调整剂量进行 SBRT 的临床效果, 本研究对 203 年至 206 年收治的结直肠癌单转移患者应用 SBRT 治疗情况进行分析, 现报道如下资料与方法一资料来源收集 203 年 2 月至 206 年 3 月在南京市六合区人民医院住院治疗的结直肠癌单转移患者, 满足以下条件 :() 年龄 8 岁 ;( 2) 组织学诊断为原发性结直肠癌 ;(3) 计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 提示有肝或肺转移, 有可测量病灶, 病灶数 3 个且单个直径介于 5~50 mm;( 4) 不合并其他恶性肿瘤 ;(5) 根据美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 一般状况评分, 患者活动状态为 0~ 级 ;( 6) 患者或家属知情同意二 SBRT 治疗方案采用 OUR-QGD 型体部伽马射线放射治疗系统, 将患者用真空负压袋固定,CT 定位时确定内靶区 (internal target area, ITV), 在此基础上边际外扩 6~8 mm 确定计划靶区 (planned target area, PTV) 根据肿瘤转移的位置, 以 60 % 等剂量线分 5 次 ( 连续 5 d) 给予, 总剂量设定为 60 Gy 时最大剂量为 00 Gy ; 总剂量为 50 Gy 时, 对应的最大剂量为 83 Gy 具体方案 :() 肺转移患者肿瘤为外周型且 PTV 与胸壁不重叠时, 用 60 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 治疗 ; 肿瘤为外周型且 PTV 与胸壁重叠或肿瘤为中央型且 PTV 与肺门静脉 / 主支气管不重叠时, 用 50 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 治疗 (2) 肝转移患者 PTV 与主静脉右门静脉胆总管或右胆管不重叠时, 用 60 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 治疗 ; 其他情形用 50 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 治疗 (3)SBRT 期间不允许联合化疗, 新辅助化疗或辅助化疗除外三评价指标所有患者治疗结束后第个月 (2 年后每隔 4~6 个月 ) 进行随访 CT 检查评估疗效, 评价标准参见实体肿瘤的疗效评价标准 (RE- CIST) 治疗毒性采用常见不良反应事件评价标准 (CTCAE)4.0 版评估四统计学处理采用 SPSS 20.0 软件进行数据分析, 患病率局部控制率等计数资料以比率表示, 进行描述性统计分析随访资料采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线, 计算不同时间的生存率结果一患者基本信息共有 60 例患者 74 个转移病灶纳入研究, 其中男 35 例, 女 25 例, 患者年龄中位数为 72(38~85) 岁, 肿瘤最大直径为 4(5~50)mm, 原发部位为结肠 48 例, 直肠 2 例 ; 转移部位 :36 例为肝转移 ( 单病灶 32 例,2 3 个病灶者各 2 例 ),24 例为肺转移 ( 单发病灶 8 例,2 个病灶者 4 例,3 个病灶者 2 例 ), 没有患者同时发生肝肺转移二治疗情况 SBRT 治疗前 CEA 水平正常 ( 5 μg/l) 者 43 例,5~0 μg/l 者 9 例, 0μg/L 者 8 例 SBRT 总剂量 60 Gy/5 次者 32 例,50 Gy/5 次者 28 例 8 例在诊断初期即接受 SBRT 治疗,52 例在发生单转移后使用 SBRT 治疗, 其初始治疗和 SBRT 之间的间隔中位时间为 30.(5.3~83.8) 个月 60 例中 52 例 ( 86.7%) 接受过化疗, 其中 45 例为初次治疗, 7 例为复发治疗三随访情况中位随访时间为 27.5(6.5~36.3) 个月,0 例死于结直肠癌,3 例死于其他疾病,4 例无病生存, 33 例带病生存随访期间 CT 检查未发现进展的单转移灶第 2 年的局部控制率均为 00.0% (95 % CI=89.3%~00.0%), 无病生存率分别为 6.7%(95% CI=38.%~80.8%) 和 55.4%(95% CI= 3.7%~76.%); 年和 2 年的总生存率均为 78.6% (95% CI=55.4%~9.9%)( 图 )

论美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 推荐结直肠癌单转移患者的主要治疗方法为切除术联合化疗 [6] 对于局限性肝转移患者, 联合疗法 5 年总体生存率为 25% ~50% 据报道, 切除孤立的肝转移灶后,3 年的累积局部控制率从 88% 到 95% 不等然而, 转移性病灶切除术的开展往往受到各种限制,

3 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No 图随访期间的局部控制率无病生存率及总生存率注 :DFS 无病生存率 ;LC 局部控制率 ;OS 总生存率四不良反应 36 例肝转移患者中 5 例出现急性不良反应, 包括疲劳发热 ( 均为级 ) 24 例肺转移患者中 6 例出现放射性肺炎 (5 例级, 例 2 级 ), 例患者出现肋间神经痛肋骨骨折 (2 级 ) 慢性不良反应无患者出现 3 级及以上的不良反应讨论美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 推荐结直肠癌单转移患者的主要治疗方法为切除术联合化疗 [6] 对于局限性肝转移患者, 联合疗法 5 年总体生存率为 25% ~50% 据报道, 切除孤立的肝转移灶后,3 年的累积局部控制率从 88% 到 95% 不等然而, 转移性病灶切除术的开展往往受到各种限制, 如转移部位的解剖位置不佳肝功能差高龄或化疗导致的患者一般状况差等, 仅有约 20% 的患者可进行转移灶切除 [7-9] 而对于局限性肺转移患者, 切除术后的局部控制粗率为 72% ~80%, 术后 5 年总生存率仅为 39% ~50% [8-9] 目前针对完全不可切除的结直肠癌患者, 除了化疗消融术, 尚有多种方式联合的综合治疗, 包括 SBRT 肝动脉化疗栓塞术无水酒精注射等, 积极有效的综合治疗可以明显控制疾病快速进展, 延长生存时间, 对提高患者生存质量有着重大的意义 SBRT 逐渐成为结直肠癌肝 / 肺单转移患者的一种治疗选择, 其 2 年局部控制率为 53% ~ 00% [0-7], 高剂量方案效果更佳 [0-],2 年总生存率从 30% 到 86% 不等本研究中 2 年局部控制率为 00.0% (95% CI=89.3%~00.0%),2 年总生存率为 78.6% (95% CI=55.4%~9.9%) 与手术相比,SBRT 侵入性更小, 对患者生活质量影响小 [8] ; 观察到的不良反应少, 多项研究中都未发现放射诱导性肝脏 / 胃肠道毒性, 不到 8% 的患者出现了急性毒性 3 级的放射性肺炎 [0-7] 本研究结果显示, 肝转移患者中出现的不良反应较轻 ; 肺转移患者中有部分出现放射性肺炎, 但毒性小于 3 级, 说明放射诱导性肺毒性值得进一步关注化疗后的结直肠癌单转移患者一般身体状况较差, 相对而言, 微创治疗更适合该类患者 Widder [6] 等比较了结直肠癌肺转移患者分别接受 SBRT 和转移灶切除术的临床结局, 其中转移灶切除术被作为首选治疗方案, 不适合手术的患者则使用 SBRT 总体上,SBRT 组的患者具有更多不利预后的因素 ( 年龄大无转移间期较短原发肿瘤分布差异大 ); 尽管存在选择偏倚,SBRT 组的生存率与手术组之间的差异未见统计学意义单转移灶 SBRT 治疗后的局部控制率总体上比较可观 [8] 但对于结直肠癌单转移患者,SBRT 治疗后的局部控制率低于其他部位原发癌单转移患者 [9-20] 曾有研究使用 50 Gy/5 次 ( 80% 等剂量线 ) SBRT 治疗其他部位原发癌肺转移,2 年和 3 年局部控制率均为 94%, 远高于本研究中结直肠癌肺转移 2 年和 3 年局部控制率 (73% 和 44%), 支持了前述结论多因素分析显示, 唯一有意义的影响预 [8] [9] 后的因素是肿瘤来源 Thibault 等报道使用剂量为 48~60 Gy/4~5 次治疗的结果也较类似, 结直肠癌单转移患者 2 年局部控制率为 76%, 显著低于其他原发癌单转移的 2 年期局部控制率 (9% ) [20] Singh 等使用总剂量 45~60 Gy/5 次 ( 80%~00% 等剂量线 ) 治疗 3 例结直肠癌肺转移患者, 其中 5 例复发, 均为结直肠癌这些研究的结果在一定程度上均验证了结直肠癌单转移患者预后相对于其他部位原发癌患者较差另一方面, 既往已开展的相关研究在治疗方案上 ( 剂量次数靶区设定 ) 不尽相同, 也给疗效的评价带来一定困难事实上, 即使处方剂量完全相同, 实际递送到肿瘤区域的剂量仍有较大差异, 因为确定等剂量线的方法各异一般来说, 随着等剂量线值减小, 递送到 PTV 内中心区域的射线剂量增加为了增加放射至病灶的剂量同时最小化放射至周围正常组织的剂量, 在制定 SBRT 治疗计划前, 必须先确定合适的等剂量值有研究结果显示 60% 等剂量线是治疗肝肺单转移的最佳方案 [2] 实际上, PTV 的中心区域接收的剂量值远高于处方剂量,

4 308 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No.5 因为在 60% 等剂量处的剂量梯度曲线非常陡峭例如, 处方剂量为 60 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 时, 理论上 PTV 中心区域接受的剂量为 90~00 Gy ; 实际上, 内部靶区接受的平均剂量约为处方剂量的 55%, 即 93 Gy, 换算成生物效应剂量 ( 假定组织 α/β 为 0, 则表示为 BED0), 内部靶区接受的平均生物效应剂量约为处方剂量的 202% 然而 80% 等剂量线方案下, 内部靶区接受的平均剂量和 BED0 相对低一些 ( 约 9% 和 3%) [22] 增加 PTV 的中央区域剂量一定程度上提高了局部控制率, 本研究中我们结合以往观点, 根据肿瘤转移的位置, 采用 50~60 Gy/5 次 ( 60% 等剂量线 ) 给予 SBRT 治疗,3 年期局部控制率 00.0%, 而据报道 50 Gy/5 次 ( 80% 等剂量线 )3 年局部控制率为 73% [], 提示 60% 等剂量线的治疗效果可能要优于 80% 等剂量线, 受限于本研究样本量不大且未设对照, 该结论有待更多研究证实由此可见, 要设计合理的 SBRT 治疗方案, 需要优化的不仅是最佳剂量或照射次数, 也包括确定最优等剂量值导致局部控制率偏低的另一个可能原因是临床靶区 (clinical target area, CTV) 边际的不明确 [23] Welter 等的研究结果表明, 直径 2 cm 的肺转移灶, 治疗外扩边界必须达到 8~0 mm 才能更好地预防局部复发对于非小细胞肺癌, 设定 CTV 边 [24] [25] 界为 5 mm 就能实现良好的局部控制 Giraud 等将 CTV 边界设为 8 mm( 对于腺癌和鳞状细胞癌要求达到 6 mm), 就能覆盖 95% 的显微浸润本研究在 ITV 基础上边际外扩 6~8 mm 确定 PTV, 也收到了良好的治疗效果综上所述, 不适合进行切除术的结直肠癌肝 / 肺单转移患者接受 SBRT 治疗 ( 最大剂量 83~00 Gy/5 次 ) 的预后较好,SBRT 是一种安全的治疗手段, 有可能成为一种替代治疗方法, 但其效果仍需更多前瞻性研究进行验证参考文献 [] 王鹏, 潘绵顺, 黄勇. 放化疗结合治疗直肠癌术后复发 [J]. 肿瘤防治研究, 2006, 33(7): [2] 杨帆, 王希成, 苏琼菲, 等. 立体定向放射治疗结直肠癌单发肝转移临床应用研究 [J]. 临床医学工程, 205, 22(6): [3] 邹兵. 立体定向放射治疗 (SBRT) 与手术治疗 Ⅰ 期非小细胞肺癌预后比较的 meta 分析 [D]. 济南 : 山东大学, 204. [4] 潘雪峰, 郑国宝, 邢红雨. 体部立体定向放射治疗 2 例非小细胞肺癌近期疗效观察 [J]. 实用癌症杂志, 20, 26(6): [5] 王振宇, 张群, 文碧秀. 立体定向放射消融治疗肝胰肿瘤的临床应用进展 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 203, 7(6): [6] Benson AB, Grem JL, Saltz L, et al. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology[EB/OL]. 203 [ ]. www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf. [7] Takeda A, Oku Y, Sanuki N, et al. Feasibility study of stereotactic body radiotherapy for peripheral lung tumors with a maximum dose of 00 Gy in five fractions and a heterogeneous dose distribution in the planning target volume[j]. J Radiat Res, 204, 55(5): [8] Lee WS, Yun SH, Chun HK, et al. Clinical outcomes of hepatic resection and radiofrequency ablation in patients with solitary colorectal liver metastasis[j]. J Clin Gastroenterol, 2008, 42(8): [9] Welter S, Jacobs J, Krbek T, et al. Long-term survival after repeated resection of pulmonary metastases from colorectal cancer[j]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(): [0]Wulf J, Guckenberger M, Haedinger U, et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer and hepatic metastases[j]. Acta Oncol, 2006, 45(7): []Vautravers-Dewas C, Dewas S, Bonodeau F, et al. Image-guided robotic stereotactic body radiation therapy for liver metastases: is there a dose response relationship? [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 20, 8(3): e [2]Rusthoven KE, Kavanagh BD, Cardenes H, et al. Multiinstitutional phase Ⅰ / trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases[j]. J Clin Oncol, 2009, 27(0): [3]van der Pool AE, Mendez Romero A, Wunderink W, et al. Stereotactic body radiation therapy for colorectal liver metastases[j]. Br J Surg, 200, 97(3): [4]Rule W, Timmerman R, Tong L, et al. PhaseⅠ dose-escalation study of stereotactic body radiotherapy in patients with hepatic metastases[j]. Ann Surg Oncol, 20, 8(4): [5]Scorsetti M, Arcangeli S, Tozzi A, et al. Is stereotactic body radiation therapy an attractive option for unresectable liver metastases? A preliminary report from a phase 2 trial[j]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 203, 86(2): [6]Widder J, Klinkenberg TJ, Ubbels JF, et al. Pulmonary oligometastases: metastasectomy or stereotactic ablative radiotherapy?[j]. Radiother Oncol, 203, 07(3): [7]Inoue T, Oh RJ, Shiomi H, et al. Stereotactic body radiotherapy for pulmonary metastases. Prognostic factors and adverse respiratory events[j]. Strahlenther Onkol, 203, 89(4): [8]Takeda A, Kunieda E, Ohashi T, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for oligometastatic lung tumors from colorectal cancer and other primary cancers in comparison with primary lung cancer[j]. Radiother Oncol, 20, 0(2): [9]Thibault I, Poon I, Yeung L, et al. Predictive factors for local control in primary and metastatic lung tumours after four to five fraction stereotactic ablative body radiotherapy: a single institution s comprehensive experience[j]. Clin Oncol (R Coll

5 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No Radiol), 204, 26(): [20]Singh D, Chen Y, Hare MZ, et al. Local control rates with five fraction stereotactic body radiotherapy for oligometastatic cancer to the lung[j]. J Thorac Dis, 204, 6(4): [2]Oku Y, Takeda A, Sanuki N, et al. Stereotactic ablative body radiation therapy with dynamic conformal multiple arc therapy for liver tumors: optimal isodose line fitting to the planning target volume[j]. Pract Radiat Oncol, 204, 4(): e7-3. [22]Oku Y, Takeda A, Kunieda E, et al. Analysis of suitable prescribed isodose line fitting to planning target volume in stereotactic body radiotherapy using dynamic conformal multiple arc therapy[j]. Pract Radiat Oncol, 202, 2(): [23]Welter I, Theeqarten D, Trarbach T, et al. Safety distance in the resection of colorectal lung metastases: a prospective evaluation of satellite tumor cells with immunohistochemistry[j]. J Thorac Cardiovasc Surg, 20, 4(5): [24]Timmerman R, Paulus R, Galvin J, et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer[j]. JAMA, 200, 303(): [25]Giraud P, Antoine M, Larrouy A, et al. Evaluation of microscopic tumor extension in non-small-cell lung cancer for threedimensional conformal radiotherapy planning[j]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, 48(4): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 姚亚楠 ) 张飞, 石志来, 吕传新, 等. 基于风险调整剂量的立体定向放射治疗结直肠癌单转移患者的临床疗效评估 [J/CD]. 中华普通外科学文献 ( 电子版 ), 207, (5):

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66

306 中华普通外科学文献 ( 电子版 )207 年 0 月第 卷第 5 期 Chin Arch Gen Surg (Electronic Edition), October 207, Vol., No.5 结直肠癌 (colorectal cancer, CRC) 患者在诊断初期或随访期间常会发生

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