1 US 15-20% 20-45% 30-50% 14-50% 25-30% 20-36% 5-10% 3-15% < 5% 0-20% <5% 3-15% 支原体经常存在于健康个体的生殖道内生殖支原体可导致男性和女性发生非淋球菌性尿道炎, 并导致女性发生子宫颈炎它也可能是女性上尿道感染的病因

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憬蝠栾
5 years ago
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1 流行病学尿道炎 Urethritis Thomas E Herchline, M.D. 美国每年有 400 万人罹患尿道炎淋病奈瑟球菌的发生率估计为每年出现以上的新发病例, 非淋球菌性尿道炎的发生率大约为每年 300 万例新发病例在世界范围内, 每年报告大约有 6200 万例淋病奈瑟球菌新发病例和 8900 万非淋球菌性尿道炎新发病例两种感染都很可能出现明显的少报淋病奈瑟球菌的发生率从 2000 年开始已经逐渐下降, 而非淋球菌性尿道炎的发生率正在逐渐升高在每一年中, 夏季的非淋球菌性尿道炎的发生率高于其它季节和淋球菌相比, 导致非淋球菌性尿道炎的微生物在同性恋中的患病率可能相对低于男异性恋尿道炎患者淋球菌性尿道炎病例占大约 20% 非淋球菌性尿道炎病例大约占 80%( 许多淋球菌性尿道炎患者也感染有非淋球菌性尿道炎病原体 ) 非淋球菌性尿道炎病例中, 大约 40-60% 的病例的病原体是解脲脲原体,30-40% 的病例的病原体是沙眼衣原体 5-10% 的病例的病原体是人型支原体, 而不足 5% 的病例的病原体是阴道毛滴虫 ( 表 1)(2) 衣原体所致非淋球菌性尿道炎病例的比例已经逐渐降低衣原体感染率最高的患者通常见于性活跃的青少年 HSV 白色念珠菌和腺病毒是非淋球菌性尿道炎的罕见病因肠道细菌已经被确认为是和插入性肛交相关非淋球菌性尿道炎的一种不常见的病原体伴尿道内下疳的梅毒及尿道内尖锐湿疣偶尔会导致尿道分泌物从一些尿道炎患者体内曾分离出来过脑膜炎奈瑟球菌 326

2 1 US 15-20% 20-45% 30-50% 14-50% 25-30% 20-36% 5-10% 3-15% < 5% 0-20% <5% 3-15% 支原体经常存在于健康个体的生殖道内生殖支原体可导致男性和女性发生非淋球菌性尿道炎, 并导致女性发生子宫颈炎它也可能是女性上尿道感染的病因和那些与生殖支原体不相关的非衣原体非淋球菌性尿道炎 / 子宫颈炎相比, 生殖支原体似乎可导致更加严重的尿道炎并经常导致症状性尿道炎 / 子宫颈炎解脲脲原体经常被从无疾病的健康成年男性和女性的下尿生殖道中被分离出来解脲脲原体和男性生殖道疾病的相关性最明确阴道毛滴虫是尿道炎的最常见病因, 并也被发现于相当一部分 (10 到 20%) 到性传播疾病诊所中就诊的无症状男性的尿道拭子中鉴别诊断尿道炎的特征是尿道炎症, 对于男性通常和脓性分泌物相关, 而对于女性通常和排尿困难相关尿道炎可以发生于感染性或非感染性疾病中 2-20% 的患者实施间歇性导尿及插入器械和异物后可发生创伤后尿道炎乳胶导尿管发生尿道炎的可能比硅胶导尿管多 10 倍使用杀精子剂可能导致化学性尿道炎, 和相关的排尿困难表现一起可模拟感染性尿道炎的表现大约 50% 的慢性非细菌性前列腺炎 / 慢性盆腔疼痛综合征男性患者存在征兆 327

3 临床表现对于男性患者而言, 大多数淋病奈瑟菌所致尿道感染会产生症状而促使他们早期寻求治疗, 这样可避免严重的并发症, 但是治疗可能不足以迅速到可以预防传播病菌被传播给其他人对于女性患者而言, 感染通常不会产生可以识别的症状, 除非出现并发症 ( 例如, 盆腔炎症性疾病 ) 如果不予治疗, 衣原体感染可以持续数年男性淋病奈瑟菌的潜伏期通常比非淋球菌性尿道炎的潜伏期短淋球菌性尿道炎男性患者通常会突发排尿困难和 / 或脓性分泌物 75% 的男性淋病患者会在 4 天内出现症状非淋球菌性尿道炎的潜伏期变异较大并通常比较长, 通常在 7 到 14 天之间潜伏期的范围曾被描述为 2 到 35 天, 且许多男性非淋球菌性尿道炎患者在 4 天内出现尿道症状, 因此, 潜伏期在病因诊断中不是一个可靠的因素许多患者, 包括大约 25% 的非淋球菌性尿道炎患者, 是无症状性的, 并且是在伴侣筛查后就诊的最常见的症状是尿道分泌物和 / 或排尿困难一般不存在尿频和尿急如果存在, 则提示是前列腺炎或膀胱炎系统性症状 ( 例如, 发热寒战出汗恶心 ) 一般不存在 ; 如果存在, 这些症状则提示弥散性淋球菌血症肾盂肾炎睾丸炎, 或其它的系统性感染射精时不适深部盆腔痛或后背放射痛在非复杂性尿道炎中不常见, 但是和前列腺炎或附睾炎相符合血尿或射精带血在尿道炎中并不常见女性排尿困难和尿频是女性膀胱炎的常见症状没有尿道感染证据的女性可出现相似的症状这被称之为急性尿道综合征当没有从尿液中分离出来和尿道感染相关的常见细菌性病原体时, 则这种情况通常是由性传播疾病病原体所引发的如果不存在性传播疾病病原体, 则抗生素治疗不可能有效, 而需要寻找非感染性病因对女性而言, 淋病奈瑟菌的最常见累及部位是子宫颈, 在子宫颈处该微生物可以导致粘液脓性子宫颈内膜炎上行生殖系统感染常见在美国, 大约 25% 的急性输卵管炎病例的 328

4 子宫内膜或输卵管中可以发现沙眼衣原体人型支原体曾一直和女性生殖系统感染相关, 但是和男性无关实验室检查所有进行淋病检测的患者都应该检测其它的性传播疾病, 包括衣原体梅毒和 HIV 患者不应该在排尿后 ( 两小时内 ) 立即检查, 因为排尿会暂时冲刷走分泌物并降低培养产率对于症状性患者, 尿道炎的诊断可以通过以下表现之一得以确定 : 脓性分泌物伴尿道拭子革兰染色发现每个油镜视野中 >5 个白细胞 (WBCs); 前段尿液 ( 尿液的前 10 到 15 毫升 ) 中白细胞酯酶阳性 ; 或前段尿的每高倍视野中 >10 个 WBCs 每个油镜视野中 <5 个 WBCs 的患者仍然可能检测为衣原体支原体或 HSV 阳性 (1) 淋病症状性男性患者尿道分泌物革兰染色显示革兰阴性细胞内或细胞外双球菌则足以做出淋病奈瑟菌的诊断对于症状性男性患者而言, 革兰染色的灵敏度为 89-94%, 特异性为 90%, 然而, 对于无症状的患者而言, 灵敏度则下降到了 81% 发现细胞内革兰阴性双球菌即可诊断子宫颈淋病, 但是, 对于有症状的女性而言, 其灵敏度仅为 60% 可以使用改良 Thayer-Martin 培养基培养淋病奈瑟菌对于有症状的女性而言, 子宫内膜标本培养对诊断淋病相当灵敏, 但是, 对于无症状感染而言, 灵敏度可能仅为 65% 到 85% 培养被认为是 100% 特异培养液允许确定抗生素的耐药性 DNA 探针已经被食品药品监督管理局 (FDA) 批准仅用以诊断来自尿道和子宫颈内膜的标本中的淋病奈瑟菌标记有化学发光标记物的 DNA 探针可以识别出微生物的核酸序列中的一段在大多数研究中, 培养和 DNA 探针表现出来了相似的准确度商品化的核酸扩增试验 (NAATs) 可以提供较高的灵敏度从理论上讲,NAATs 可以检测出每份样本中至少一个微生物, 而非 NAAT 检测方法的检测阈值为每份样本中大约 1000 个微生物 NAAT 方法包括使用聚合酶链反应 (PCR) 转录介导的扩增法 (TMA) 或链置换扩增法 (SDA) 来扩增淋病奈瑟菌的 DNA 或 RNA 序 329

5 列 NAATs 的另外一个优势是能够对尿液及尿道标本进行检测多项研究均已发现, 男性尿液标本的灵敏度和特异性和同一例患者的尿道拭子的灵敏度和特异性相似对无症状的男性患者而言, 尿液和尿道标本的灵敏度都低于有症状的男性患者衣原体许多衣原体感染是在症状的基础上进行处理的即根据尿道分泌物革兰染色诊断尿道炎并在不进行进一步的衣原体特异性测试的条件给予治疗在有可能进行特异性诊断时, 首选试验方法是商品化的 NAATs 在以核酸为基础的诊断性试验出现之前, 尿道拭子标本组织培养是诊断衣原体的标准但是, 对于无症状的尿道感染而言其灵敏度估计只有 50% 到 80% 三种 NAAT 方法 (PCR TMA 或 SDA) 诊断尿液和尿道分泌物标本的灵敏度和特异性相当与之相比, 女性尿液标本中具有高浓度的抑制性物质, 可以影响 NAAT 的表现因此,PCR 方法没有被批准用以检测女性尿液中淋病奈瑟菌支原体目前支原体感染的实验室诊断方法的主要根据是培养或血清学方法使用特异性的支原体培养琼脂可以很容易地从临床标本中分离出来人型支原体不同种属的支原体的生长培养基互不相同人型支原体在标准的细菌学培养琼脂上, 如哥伦比亚琼脂上生长的是微小的克隆有些种属, 如生殖支原体和发酵支原体会更加挑剔在临床材料中检测此类支原体种属时 PCR 技术更有潜力一般治疗指南如果没有门诊诊断工具 ( 革兰染色显微镜 ), 则有症状的患者应该按照淋病和衣原体进行治疗建议实施进一步的试验以确定具体的病因, 因为衣原体和淋病都要报告给州卫生局, 并且特异性诊断可能会加强伴侣的注意并改善治疗的依从性疾病控制和预防中心建议, 非复杂性淋球菌性尿道炎应该使用对淋病奈瑟菌有活性的方案联合针对衣原体的经验性疗法予以治疗 (4) 对于没有确定性尿道炎的经验性疗法仅仅推荐用以治疗那些感染风险升高 330

6 且不可能进行随访以进行进一步评估的患者此类患者应该按照淋病和衣原体进行治疗应该告知患者, 如果在治疗结束后症状持续或复发, 则复诊单有症状, 没有确定的尿道炎症体征或实验室证据, 则不足以成为再治疗的基础持续性或复发性尿道炎患者可以使用初始的治疗方案进行治疗, 如果他们没有遵守治疗方案或他们再次暴露给了一位未经治疗的性伴侣如果患者遵守初始治疗方案且再暴露可以被排除, 则对其应该进行毛滴虫检查和 / 或治疗此外, 有些经过多西环素治疗后的复发性尿道炎病例可能是由解脲脲原体或生殖支原体所引发的, 并可能对阿奇霉素或莫西沙星有反应疼痛不适和刺激性排尿症状持续超过 3 个月就应该引起医生警觉男性慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征的可能对于治疗后症状持续而没有客观的尿道炎体征的患者, 重复进行抗生素疗法没有确定价值 HIV 患者的治疗指南患有衣原体感染和 HIV 感染的患者应该接受和那些 HIV 阴性的患者一样的治疗方案对于感染了人类免疫缺陷综合症病毒 (HIV) 患者而言, 如果患者同时患有尿道炎, 则 HIV 在尿道分泌物中的数量增多对尿道炎进行治疗可以降低尿道中的病毒负荷针对具体病原体的抗生素疗法生殖支原体在治疗生殖支原体时, 阿奇霉素比多西环素和红霉素更有效莫西沙星对于阿奇霉素耐药病例有效淋病推荐治疗方案是头孢曲松,250mg IM, 一次给药, 或头孢克肟,400mg, 口服, 一次给药壮观霉素是一种替代药物, 但是目前在美国尚未上市其它的头孢菌素类替代药物包括头孢唑肟 500mg IM; 或头孢西丁 2g IM, 同时口服丙磺舒 1g; 头孢噻肟 500mg IM; 头孢泊肟 400mg 口服 ; 或头孢呋辛 331

7 酯 1g 口服从 2007 年 4 月开始, 疾病预防控制中心已经不再推荐使用喹诺酮类治疗淋球菌感染, 因为 CDC 的淋球菌分离菌株监测项目 (GISP) 报告称对喹诺酮类的耐药率升高 (3) 喹诺酮类可以做为一种替代治疗选项, 如果可以通过培养确定其抗生素敏感性喹诺酮类耐药淋病奈瑟菌在欧洲的部分地区中东亚洲和太平洋地区常见在 2004 年,GISP 所收集的美国分离菌株中的 6.8% 对环丙沙星耐药在 2005 年,GISP 所收集的美国分离菌株中的 9.4% 对环丙沙星耐药, 而在 2006 年一月到 6 月间 13.3% 的分离菌株为耐药菌株 (3) 对环丙沙星耐药通常提示对其它喹诺酮类耐药如果患者对青霉素或头孢菌素类严重过敏, 阿奇霉素 2g PO 可以被考虑做为其非复杂性淋球菌感染的一个替代药物有些急性淋球菌性尿道炎患者接受了单次给药治疗后迅速缓解, 但在几天后出现症状反复, 或者其症状一直没有彻底消失这种综合征被称为淋球菌感染后尿道炎, 这通常是双重尿道感染的一个临床表现淋病患者接受了淋病治疗后还应该接受对非淋球菌性尿道炎有活性的疗法衣原体阿奇霉素 1g, 一日一次和多西环素 100mg, 一日两次, 连用 7 天对衣原体尿道炎非常有效 (5); 然而, 解脲脲原体或生殖支原体感染可能对阿奇霉素反应更好每日一次的给药方案的优势是依从性提高为使依从性最大化, 药物应该在诊所或医护工作者的办公室内提供非淋球菌性尿道炎的症状通常在患者完成 7 天疗程之前缓解应该教育患者完成整个疗程, 以降低复发几率替代方案包括红霉素碱 500mg, 口服, 每日四次, 连用 7 天, 琥乙红霉素 800mg, 口服, 每日四次, 连用 7 天, 氧氟沙星 300mg, 口服, 每日两次, 连用 7 天, 左氧氟沙星 500mg, 口服, 每日两次, 连用 7 天孕妇禁忌使用多西环素氧氟沙星和左氧氟沙星然而, 阿奇霉素则是安全有效的对所有的孕妇都建议在使用上述疗法治疗结束 3 周以后重新检查 ( 首选 NAAT) 以确保治愈 332

8 并发症淋病对于男性患者而言, 弥散性淋球菌感染较为罕见, 但是可能包括关节炎脑膜炎或心内膜炎弥散性淋球菌感染在女性患者中更为常见其它并发症包括附睾炎和盆腔炎症性疾病, 因为在输卵管中可形成炎症后瘢痕而可导致不孕或异位妊娠盆腔炎症性疾病可发生于患有无症状感染的女性患者由于自身接种可导致发生结膜炎衣原体感染性尿道炎的症状经常会在不经治疗的情况下缓解 1-2% 的未予治疗的男性患者可发生病残因为炎症后瘢痕形成, 这些患者常发生尿道缩窄或狭窄可发生上行感染 ; 沙眼衣原体是性活跃的年轻男性的附睾炎的常见病因其它衣原体感染的潜在并发症包括前列腺炎直肠炎不孕和 Reiter 综合征 4% 的非淋球菌性尿道炎患者可发生眼生殖系统综合征, 该综合征由非淋球菌性尿道炎和结膜炎组成 ; 它对标准的四环素疗法有反应, 可能会被误认为 Reiter 综合征 10-40% 的女性患者可能发生病残, 主要和盆腔炎症性疾病相关和淋病一样, 盆腔炎症性疾病可发生于患有无症状性感染的女性患者衣原体感染的母亲在分娩时, 如果胎儿在经过产道过程中被暴露于这种微生物, 患儿可能发生结膜炎虹膜炎中耳炎或肺炎女性患者中发生 Reiter 综合征者比男性患者少得多 Reiter 综合征性传播性尿道炎发生后可能出现 Reiter 综合征 ; 在美国, 大多数病例为性活跃的年轻男性患者 1-2% 的非淋球菌性尿道炎病例可能并发这种综合征, 它可能是年轻人中的最常见的炎症性关节炎它的发病机制尚不清楚, 但是很可能是宿主对许多不同感染的一种异常反应 Reiter 综合征的出现和 HLA-B27 组织相容性抗原之间存在强烈的相关性五分之四的患者在尿道炎起病后四周内出现关节炎, 大约 15% 的患者的关节炎出现在尿道炎之前膝关节是最常累及的部位, 其次是踝关节和足部的 333

9 小关节多达三分之二的患者可能出现对称性的或不对称性 ( 更常见 ) 的骶髂关节炎可能出现双侧轻度结膜炎虹膜炎或葡萄膜炎, 但是通常仅持续几天 50% 的患者出现皮肤表现初始病变为蜡状丘疹, 表现为一个中心为黄色的斑点它们最常发生于脚掌和手掌舌背无痛性糜烂最常发生于首次事件中, 不常复发 Reiter 综合征的初始事件通常持续 2-6 个月, 但是曾描述过持续一年的事件该疾病在初始事件发生之后每年的复发率约为 3% 预防筛查美国预防服务工作组 (USPSTF) 建议, 医生应对所有的性活跃女性, 包括那些孕妇, 进行淋病感染筛查 ( 如果她们的感染风险较高 ) 年龄 <25 岁的女性感染淋病的风险最高其它的风险因素包括既往淋病史或其它性传播感染, 新的或多个性伴侣, 不经常使用安全套, 性工作者和应用毒品者 USPSTF 并不建议在感染风险较低的男性或女性中筛查淋病建议所有的性活跃的 <25 岁的女性和具有风险因素 ( 同淋病的风险因素 ) 的年龄更大的妇女每年进行衣原体筛查在衣原体高发的临床环境中 ( 例如, 青少年诊所, 教养机构和性传播疾病诊所 ) 应该考虑对性活跃的年轻男性进行筛查随访试验除了孕妇之外, 对于那些接受了推荐疗法或替代疗法的患者, 不建议进行治愈检查 ( 完成治疗 3-4 周后重新检查 ), 除非怀疑治疗依从性, 症状持续或怀疑再感染治疗完成后 3 周内衣原体诊断性检查价值值得怀疑因为持续性感染涉及的衣原体微生物的数量有限, 可能会发生假阴性结果另外, 在治疗成功完成后 3 周内使用 NAAT 方法检测时可能产生假阳性结果, 因为可能存在死亡微生物建议在治疗完成大约 3 个月以后进行重新检查, 以排除再感染性伴侣的治疗衣原体患者应该被要求禁欲, 直到单次疗法完成 7 天后或 7 天方案结束后尿道炎患者的伴侣应该 334

10 接受评估及治疗非淋球菌性尿道炎患者应该建议之前的 60 天内的所有伴侣进行评估和治疗最近的伴侣应该接受评估和治疗, 即使是上一次性接触的时间是在症状出现或诊断前的 >60 天为了是再感染的风险达到最低, 患者应该被要求禁欲, 直到其所有性伴侣都接受了治疗参考文献见 335

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PowerPoint Template 世界卫生组织性传播疾病预防与控制合作中心 L o g o 性病治疗指南介绍王千秋中国疾病预防控制中心性病控制中心世界卫生组织性传播疾病预防与控制合作中心 www.ncstdc.org Contents A 中国 CDC 性病控制中心 2006 B 美国 CDC 性病治疗指南 2006 C 欧洲性病指南 2001 D 世界卫生组织性病处理指南 2003 主要的性传播疾病梅毒淋病生殖道沙眼衣原体感染

1 US 15-20% 20-45% 30-50% 14-50% 25-30% 20-36% 5-10% 3-15% < 5% 0-20% <5% 3-15% 支原体经常存在于健康个体的生殖道内 生殖支原体可导致男性和女性发生非淋球菌性尿道炎, 并导致女性发生子宫颈炎 它也可能是女性上尿道感染的病因

1 US 15-20% 20-45% 30-50% 14-50% 25-30% 20-36% 5-10% 3-15% < 5% 0-20% <5% 3-15% 支原体经常存在于健康个体的生殖道内生殖支原体可导致男性和女性发生非淋球菌性尿道炎, 并导致女性发生子宫颈炎它也可能是女性上尿道感染的病因