樊华等异位促肾上腺皮质激素综合征的外科治疗泌大量 # 刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇所致的库欣综合征 # " " %$(&# 异位 # 综合征的临床诊断需满足以下条件明确的 # 依赖性库欣综合征除外库欣病异位 # 综合征临床少见诊断困难疗效差患者高皮质醇血症导致的死亡远高于肿

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诈罄徐
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1 北京大报医版 :4 9; 9 5 #9 # ;$) $ 论著异位促肾上腺皮质激素综合征的外科治疗樊华李汉忠徐维锋纪志刚张玉石中国医科院北京协和医院北京协和医院泌尿外科北京摘要目的探讨异位促肾上腺皮质激素 %&"$,$%,$ %$', $%($"&# 综合征的诊断与外科治疗方法对年月至年月北京协和医院收治的异位 # 综合征例的临床资料进行总结其中男例女例年龄 /0 岁平均岁血 # 显著升高平均 '($)5 / '($)5 正常值为? '($)5 垂体 9 未见占位 # 检查双侧肾上腺均有不同程度弥漫性或结节样增生按照不同治疗方案选择分为组组例未发现异位肿瘤的异位 # 综合征行双侧或单侧肾上腺切除的手术治疗组例发现异位肿瘤行肿瘤根治性切除术 # 组例非手术治疗分析不同治疗方法疗效及预后结果例患者中有例随访个月至年组因病情凶险程度不同术中情况各异采取的治疗方式也有差别部分为分期双侧肾上腺切除或仅行单侧肾上腺切除术其中例死于严重库欣综合征 # " " %$(& 导致的糖尿病肺部感染 0 例存活至今例失访存活率为 0=0 组例行异位肿瘤根治性切除者例术后 / 年死于肿瘤复发例存活至今 0 例失访存活率为 = 0 # 组例放射疗法加化药物治疗者年内均死于肿瘤转移糖尿病或肺部感染例单纯化药物治疗者均于年内死于肺部感染另例失访无例存活结论异位 # 综合征的治疗难度大靶腺切除是有效的治疗方法尤其适用于库欣综合征临床症状严重而原发肿瘤无法定位者关键词 # 综合征异位肾上腺切除术治疗结果中图分类号文献标志码文章编号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异位促肾上腺皮质激素 %&"$,$%,$ %$', $%($"&# 综合征是由垂体以外的肿瘤细胞分 #$%&'$" " $%& ( ) C " *,$( 网络出版时间网络出版地址 ' ---,". "&.,( & ) ()

2 樊华等异位促肾上腺皮质激素综合征的外科治疗泌大量 # 刺激双侧肾上腺增生并过度分泌皮质醇所致的库欣综合征 # " " %$(&# 异位 # 综合征的临床诊断需满足以下条件明确的 # 依赖性库欣综合征除外库欣病异位 # 综合征临床少见诊断困难疗效差患者高皮质醇血症导致的死亡远高于肿瘤本身如不积极治疗干预死亡率可达 = 北京协和医院于年月至年月收治异位 # 综合征患者例采取种治疗方式肾上腺切除术异位肿瘤切除术及保守治疗现将治疗及预后情况报告如下资料与方法一般资料本组异位 # 综合征诊断明确患者例其中男例女例年龄 /0 岁平均岁血 # 水平升高垂体 9 未见占位 # 检查双侧肾上腺均有不同程度弥漫性或结节样增生临床表现为起病隐匿病程进展快初期即出现高血压血糖异常满月脸水牛背皮肤菲薄全身紫纹图进而快速进展至全身骨质疏松压缩性骨折图甚至肺部感染图心功能不全例患者均有血压升高最高达 (( ((. 例继发糖尿病空腹血糖最高 (($)5 例低钾血症例有肌无力表现例确诊严重骨质疏松例胸腰椎压缩性骨折例肺部感染 0 例股骨头坏死上腔静脉压迫综合征例女性病例中例合并闭经分组为便于临床分析本研究参照文献按照异位病灶明确情况治疗方案选择将例患者分为组靶腺切除组组满足异位 # 综合征全部特点已除外库欣病可能并无法定位 # 来源病灶本组患者全部接受双侧或单侧肾上腺切除手术治疗双侧肾上腺切除患者术后加皮质激素替代治疗术后病理提示肾上腺皮质增生异位病灶切除术组组满足异位 # 综合征全部特点已除外库欣病分泌 # 的异位病灶定位明确并行手术切除非手术治疗组 # 组满足异位 # 综合征全部特点已除外库欣病无法定位或可定位 # 来源病灶但因各种原因放弃或未行任何手术治疗实验室检查例患者实验室检查结果如下血钾 / (($)5 平均 (($)5 正常范围 / (($)5 血浆总皮质醇 / "($) 5 平均 "($)5 均失去正常分泌节律正常范围 / "($)5 尿游离皮质醇 / 0 "($) 平均 "($) 正常范围 / 0 "($) # 值 / '($)5 平均 '($)5 正常范围? '($)5 # 三组间内分泌指标差异无统计意义影像检查本组例患者均接受了以下影像检查腹部和盆腔增强 # 双侧肾上腺弥漫性增粗图垂体 9 未见异常提示无垂体占位除外了库欣病部分患者行胸部腹部盆腔 # 或 # 时发现可疑异位 # 来源病灶治疗组例异位 # 综合征患者诊断明确但未发现异位肿瘤行肾上腺切除术异位 # 综合征的靶腺切除标准方案是一期双侧肾上腺切除以去除过量皮质醇来源尽快缓解库欣综合征症状但由于患者凶险程度不同术中情况各异所以可能采取的治疗方式也有差别故针对部分患者采取分期双侧肾上腺切除或仅行单侧肾上腺切除本组患者中开放手术例腹腔镜手术例腹腔镜手术体位为侧卧位经腹膜后途径一期双侧肾上腺切除例图分期双侧肾上腺切除例单侧肾上腺切除例图双侧肾上腺切除患者术后加皮质激素替代治疗组例发现异位肿瘤者均行肿瘤根治性切除病理证实例为肺类癌例肺小细胞肺癌例胸腺类癌例胰腺神经内分泌肿瘤例嗜铬细胞瘤例副节瘤 # 组例行非手术治疗其中放疗加化疗例单纯化疗例接受化疗患者为可疑诊断肺小细胞肺癌者无法手术治疗或患者拒绝手术治疗行 #; 方案环磷酸胺阿霉素长春新碱化疗部分患者辅以放疗结果全部例患者失访例例随访时间为个月至年组靶腺切除的异位 # 综合征患者例术后病理均为肾上腺皮质增生术后皮质醇增多症状均较前减轻例术后 / 个月因严重糖尿病肺部感染并呼吸衰竭而死亡例术后年死于脑部肿瘤例术后年死于心脏疾病 0 例存活至今例失访存活率为 0=0 组

$-- 京大报医版 # I QR&J)SQTUNVW JXRJW YN&ZW M[ \N)SM\Z5W NJ5NZ# Y ( -/J ( -)=; (,$#" 例异位肿瘤根治性切除中 H 例失访", 例肺类癌者术包括 #$ $a' 0 H#* 5组 #% 例患者中年死亡", 例胸腺类癌死于全身转移"' 例存活至今" % 例失访"#$ 例于 # 年内死亡"存活率为 $* 图 $%异位 )5M\综合征患者库欣综合征体征改变$ $向心性肥胖'腹部宽大紫纹'皮肤菲薄# 图 &%异位 )5M\综合征患者严重骨质疏松及腰椎压缩性骨折红色箭头所示# 图 '%异位 )5M\综合征患者双肺感染. 1$%5=? 4; ; 4 9 4E?$

3 北 - %.-- 京大报医版 # I QR&J)SQTUNVW JXRJW YN&ZW M[ \N)SM\Z5W NJ5NZ# Y ( -/J ( -)=; (,$#" 例异位肿瘤根治性切除中 H 例失访", 例肺类癌者术包括 # 例胰腺神经内分泌肿瘤'# 例胸腺类癌及 # 例后, G% 年死于肿瘤复发"# 例肺小细胞癌患者术后半副节瘤患者"存活率 '"(.a' 0 H#* 5组 #% 例患者中年死亡", 例胸腺类癌死于全身转移"' 例存活至今" % 例失访"#$ 例于 # 年内死亡"存活率为 $* 图 $%异位 )5M\综合征患者库欣综合征体征改变向心性肥胖'腹部宽大紫纹'皮肤菲薄# 图 &%异位 )5M\综合征患者严重骨质疏松及腰椎压缩性骨折红色箭头所示# 图 '%异位 )5M\综合征患者双肺感染. 1$%5=? 4; ; 4 9 4E? 9 )5M\ 4 f " 4 9= 9 4:? 4 F 4#. 1&%Z ` 9 4: 4 = 9 4E? 9 )5M\ : E#. 1'%_ =4; 4 4?9 4E? 9 )5M\ 图 (%异位 )5M\综合征患者 5M显示双侧肾上腺弥漫性增粗. 1(%_ : 4 : =? F 4 4; 9 4E? 9 )5M\ 图 )%一期双侧肾上腺全切手术标本"可见双侧肾上腺呈弥漫性小结节样改变图 R%单侧肾上腺切除手术标本. 1)%_ : 4? E : : 4 :=? 4; 4 ; f : 4 =4 :

4 樊华等异位促肾上腺皮质激素综合征的外科治疗讨论病因及发病率异位 # 综合征是除库欣病外 # 依赖的库欣综合征的另一个主要病因指垂体以外的肿瘤组织分泌大量 # 或 # 类似物刺激肾上腺皮质增生分泌过量皮质醇所引起的系列征候群异位 # 综合征患者占所有库欣综合征患者的 = 异位分泌 # 肿瘤可以分为隐性与显性两类隐性指异位分泌 # 肿瘤恶性程度较低且病情发展的速度较慢主要表现为典型库欣综合征显性指异位分泌 # 肿瘤恶性程度高且病程较短病情发展速度快整体来说异位 # 综合征患者最常见的病因为肺部或支气管肿瘤约占 = 胸腺及胰腺肿瘤各占约 = 另外有甲状腺髓样癌纵隔肿瘤嗜铬细胞瘤及副节瘤胃肠道及生殖道等部位的肿瘤等组患者中例为肺类癌例肺小细胞肺癌肺部肿瘤占 = 与文献接近此外有例胸腺类癌例胰腺神经内分泌肿瘤例嗜铬细胞瘤例副节瘤有文献报道一些更为罕见部位的肿瘤引起异位 # 综合征例如前列腺小细胞癌但总体预后均很差其发病机制迄今不明异位 # 综合征的诊断及鉴别诊断异位 # 综合征诊断十分困难临床表现复杂除库欣综合征及其并发症引起的一系列症候群外还存在异位肿瘤的临床表现异位 # 综合征有时与垂体瘤所致库欣病难以鉴别尤其在病情危重进展快时即使怀疑垂体占位仍难以有效干预目前库欣病的一线治疗方案是经蝶窦垂体腺瘤切除术具有优良的长期结果经蝶窦垂体腺瘤切除术如由经验丰富的神经外科医生完成术后库欣综合征缓解率可达 = / = 当异位 # 综合征与库欣病鉴别困难时若患者病情允许可以考虑经岩下窦静脉取血检测 # 浓度即在促肾上腺皮质激素释放激素,$%,$ %$' " %&)& " $% ($"&# 刺激前后分别取血检测 # 浓度及周围血 # 浓度比值其灵敏度为 = 特异性为 = 在鉴别垂体性库欣病与异位 # 综合 0 征的诊断上具有重要意义异位 # 综合征往往难以通过常规影像检查如 # 和 9 定位原因是病灶体积小不易发现核医检查使用的放射性示踪剂针对此类肿瘤有一定特异性近年来以镓 0: 0 为基础的生长抑素受体显像配合 0 氟脱氧葡萄糖正电子断层扫描 0 ) $%$ &$+ ),$&'$ %$" &( $" $($ % ' 0 : 敏感性较好可以更好地帮助诊断因支气管类癌肺小细胞癌或其他恶性肿瘤引起的异位 # 综合征异位 # 综合征的治疗如能早期发现异位肿瘤并行根治性切除术异位 # 综合征的症状可迅速获得改善预后较好类固醇激素合成抑制剂如酮康唑可以减少 = / 0= 患者的尿游离皮质醇水平其他一些药物如促肾上腺皮质激素释放抑制剂如溴隐亭或糖皮质激素受体拮抗剂也可用于治疗但疗效短暂本研究组患者存活率 = 考虑与分泌 # 的异位肿瘤复发及恶性程度高密切相关双侧肾上腺切除不仅能迅速降低高皮质醇血症还可避免药物治疗所致的毒副作用异位 # 综合征病情进展快从诊断到手术时间较短双侧肾上腺切除术已被证明是一种安全的快速抑制持续性或复发性库欣病高皮质醇血症状态的有效治疗方法术后可良好地控制皮质醇水平库欣综合征的体征和症状得到迅速纠正并发症相对较少可以显著提高生活质量并降低长期死亡率过量的皮质醇来源于双侧肾上腺故靶腺切除成为异位 # 综合征治疗的重要手段传统手术方式通过开放的途径行肾上腺切除自腹腔镜肾上腺切除术问世以来腹腔镜手术已成为首选的手术方法本研究组患者中行开放手术病例多为早期患者随着腹腔镜微创技术水平的提高大部分异位 # 综合征患者靶腺切除选择腹膜后腹腔镜途径术中先探查切除一侧肾上腺如患者病情允许生命体征平稳则翻身行对侧肾上腺切除首选方案是一期双侧肾上腺切除预后肾上腺切除术相对安全平均手术并发症发病率 = 平均手术死亡率 = 长期并发症为慢性肾上腺皮质功能减退症 $" 病和尼尔森氏综合征 &)$"" %$(& 异位 # 综合征长期死亡率高主要影响预后的潜在因素是恶性神经内分泌肿瘤对行双侧肾上腺切除的患者需在术后监测激素水平变化及时加用皮质激素替代疗法并终身管理双侧肾上腺切除后患者面临终身皮质激素替代的问题很多患者表现为乏力腹痛呕吐及低血压而且有发生肾上腺危象的危险但这并不能否定靶腺切除的意义本研究组患者术后高皮质醇血症低钾血症高血糖及高血压等均在周内迅速改善部分患

5 北京大报医版 :4 9; 9 5 #9 # ;$) $ 者 /0 周内几乎恢复到正常水平无围手术期死亡病例患者生活质量显著提高随访结果表明双侧肾上腺切除术可明显延缓异位 # 综合征病程进展术后存活时间长与其他治疗方法相比平均寿命有效延长在德国的一项对双侧肾上腺全切治疗库欣综合征患者的长期随访研究中手术并发症和死亡率分别为 = 和 = 所有患者库欣综合征的相关躯体及精神症状均有所缓解肾上腺危象发生率为 = 根据本研究结果组行靶腺切除患者存活率达 0= 高于组的 = 其原因为组患者靶腺切除后库欣综合征症状明显缓解经术后激素替代及密切随访取得良好治疗效果而组中异位分泌 # 肿瘤恶性程度高易术后复发及转移是导致死亡的主要原因 # 组患者因各种原因未行手术治疗年内全部死亡提示即使在高风险情况下进行靶腺切除仍是必要的因此我们认为异位 # 综合征治疗难度大行靶腺切除是有效治疗方法尤其适用于库欣综合征临床症状严重而原发肿瘤无法定位者参考文献 % &$% '. : %$1 & ), $', %&"$,$%,$ %$', $%($"& ",$%,$ %$' " %&)& " $%($"&,$ &,%& " ($%", ) %&" " $)&,&", ", " " %$(& "$, )&(( " $- $$)& 11#)" " $,%"$) & B 0 " C&-. 1 $ " 1% $('$" : & )# " " %$(& & $&, $', %&"$,$%,$ %$', $%($"&&,%& $" 1 $%) 1 % 杨良邓震宇许林海肺癌并发异位 # 综合征的研究进展 1 中国肺癌杂志卢琳顾锋陆召麟库欣综合征药物治疗 1 中国实用内科杂志 0 赵铁耘高娜谢小英等异位 # 综合征例临床分析 1 中国实用内科杂志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李汉忠黄金国王惠君等异位 # 综合征的诊断与外科治疗 1 中华泌尿外科杂志 - ) )$(&% ($'$ )$ # & ) $% B)&)$" &%( $,$(&$ B ) &% ) %&" )&, $( " # " & &1 % 1 " $,%"$) &",.& C&) - ) & ),%, )%& ''% )$ B ) &% ) %&" )&, $( $%# &'&" &" # " " %$(& 1 %1 " $,%"$) ( %C # # % &%# & ) ) &% ) %&" )&, $( $%%& %, $%# " & & & " & " & &% '11 (#$) % 0 ) (' % ;. ( % & ) ) &% ) ( ) "&$ ) ' %$,$', %&" )&, $( " # " " %$(& & & &, & ", % & 11 " $ %$) 严维刚李汉忠夏溟等异位 # 综合征例诊断和疗效观察 1 中华外科杂志 0 0 收稿本文编辑赵波

Adrenocortical Hormones

Adrenocortical Hormones 内分泌性高血压诊断与鉴别诊断陈涛内分泌代谢科四川大学华西医院 2018-4-19 大纲一教学目的及要求 ( 一 ) 掌握内容 : 原发性醛固酮增多症的临床特征和诊断依据 Cushing 综合征的病因分类及发病机理 Cushing 综合征临床特征及不同病因皮质醇增多症的诊断思路 ( 二 ) 熟悉内容 : 原发性醛固酮增多症的病因及治疗原则不同病因 Cushing 综合征的治疗原则 ( 三 )