烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 等 523 complications. Conclusion: Chimney graft technique is a safe and effective treatment for aortic arch lesions due to lac

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伍奠从
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1 522 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(5) DOI: /j.issn 烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 陈良万, 曹华, 黄忠耀, 陈艺 ( 福建医科大学附属协和医院心血管外科, 福州 ) [ 摘要 ] 目的 : 探讨烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中应用的方法及疗效方法 : 回顾性统计 2010 年 8 月至 2014 年 8 月应用烟囱技术处理主动脉弓病变的 25 例患者的方法结果和术后并发症等结果 : 本组 25 例主动脉弓病变腔内修复技术中应用了烟囱技术, 男性 18 例, 女性 7 例, 年龄 38~78(65±5.8) 岁针对左颈总动脉的烟囱技术 5 例, 针对左锁骨下动脉的烟囱技术 20 例 25 例患者均获得技术成功 3 例术后即刻造影提示少量 I 型内漏, 未处理, 术后 1 个月复查内漏消失 ;2 例患者出现左上肢乏力, 其中 1 例伴头晕, 随访过程中逐渐恢复, 无肢体缺血坏死所有烟囱支架均通畅, 无主动脉覆膜支架移位内漏等并发症结论 : 烟囱技术为近端锚定区不足的主动脉弓部病变提供了完全腔内微创治疗的方法, 短期随访结果满意 [ 关键词 ] 动脉瘤 ; 夹层 ; 支架 ; 主动脉弓 ; 腔内修复术 ; 烟囱技术 Application of chimney graft technique for thoracic endovascular aneurysm repair in aortic arch lesions LU Heng, CHEN Liangwan, CAO Hua, HUANG Zhongyao, CHEN Yi (Department of Cardiovascular Surgery, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou , China) ABSTRACT Objective: To explore the safety and efficacy of chimney graft technique during thoracic endovascular aneurysm repair (TEVAR) in aortic arch lesions. Methods: The methods, results and the incidence of complications in 25 patients, who received chimney stent therapy for aortic arch disease, were reviewed and analyzed. Results: From August, 2010 to August, 2014, 25 aortic arch lesions were treated by TEVAR with chimney stent, 18 patients were male and 7 were female. The average age was 38 78(65±5.8) years old. Five patients received chimney stents for left common carotid artery, while 20 patients received chimney stent for left subclavian artery. Three cases showed small amount of Type I leak under immediate postoperative angiography without treatment. The leak was disappeared 1month later. Two patients appeared left upper limb weakness and one of them showed dizzinesss simultaneously. Both of them recovered gradually in follow-up process. There was no limb ischemia or necrosis. The locations of aortic and chimney stent were stable without any migration and leak 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 卢衡, luheng1997@163.com 通信作者 (Corresponding author): 陈良万, chenliangwan@tom.com

2 烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 等 523 complications. Conclusion: Chimney graft technique is a safe and effective treatment for aortic arch lesions due to lack of proximal anchoring zone. The follow up results in a short-term is satisfied. KEY WORDS aneurysm; dissecting; stents; aortic arch; thoracic endovaseular aneurysm repair; chimney graft technique 近年来胸主动脉腔内修复术 (thoracic endovascular aortic repair,tevar) 已经发展为主动脉弓部疾病的重要治疗方式而传统 TEVAR 要求病变距离左锁骨下动脉 (1eft subclavian artery,lsa) 15 mm 以上, 否则就要涉及处理主动脉弓的分支血管如何在保证近远端锚定区长度的情况下还不导致弓上重要动脉分支闭塞是这类手术成功的关键烟囱技术为这种锚定区不足的主动脉弓部病变提供了理想的治疗方案它是指主动脉腔内隔绝术主动脉支架需要覆盖主要分支时, 在释放主动脉支架的同时, 将覆盖的分支内置入一个平行的裸支架或覆膜支架以保持分支血管的通畅本文回顾性分析福建医科大学附属协和医院心血管外科主动脉弓病变 TEVAR 治疗中烟囱技术的应用结果 1 对象与方法 1.1 对象 2010 年 8 月至 2014 年 8 月福建医科大学附属协和医院心血管外科共收治 25 例主动脉弓病变, 并在 TEVAR 手术中应用了烟囱技术的患者其中, 男性 18 例, 女性 7 例, 年龄 38~78(65.0±5.8) 岁病程 1~58( 平均 24.8) d 其中主动脉夹层 (Stanford B 型 )15 例, 真性主动脉瘤 9 例, 主动脉弓部穿透性溃疡 1 例合并高血压者 20 例, 合并胸腔积液者 3 例 1.2 术前评估所有患者术前均进行病史及并发症的检查评估, 同时行主动脉 CT 血管造影 (computed tomography angiography, CTA) 检查应用 64 排 CT( 扫描层厚 0.6 mm) 从头部扫描到股动脉水平主要评估主动脉夹层的第一破口位置主动脉弓部分支情况, 真假腔和腹腔分支血管供血情况, 动脉瘤大小范围扭曲程度附壁血栓情况, 脑部血供 ( 包括颈动脉椎基底动脉和 Willis 环等 ) 情况, 精确测量第一破口上缘或瘤体近端至 LSA 和左颈总动脉 (left commoncarotid artery,lcca) 或无名动脉 (innominateartery,ia) 开口后缘的距离以及主动脉弓部瘤颈直径以上数据测量沿主动脉长轴进行, 因为腔内移植物到最终锚定的过程中必须贴附于主动脉壁根据收集的资料, 初步制定手术方案拟选择的覆膜支架尺寸和类型依据近端锚定区形态进行病变分区 [1] :Z0 为覆膜移植物近端需要达 IA 近端 ;Z1 为覆膜移植物近端需要达到 IA 和 LCCA;Z2 为覆膜移植物近端在 LCCA 到 LSA 之间本组 Z0 区 0 例,Z1 区 5 例,Z2 区 20 例 1.3 腔内移植物选择主动脉移植物直径选择 : 夹层大于正常主动脉口径 5%~10%, 动脉瘤大于正常动脉直径 10%~15%; 支架近端口径选择范围为 30~44 mm, 远端口径选择范围为 28~44 mm 移植物长度选择为 140~200 mm 分支动脉移植物直径选择: 移植物直径大于分支动脉植入区直径 1 mm, 长度为 37~57 mm 移植物包括 E-Luminexx 自膨支架 ( 美国 BARD 公司 ) Fluency 自膨支架 ( 美国 BARD 公司 ) Viabhn 支架 ( 美国 GORE 公司 ) Zenith 支架 ( 美国 COOK 公司 ) Talent 支架 ( 美国 Medtronic 公司 ) 和 Ankura 支架 ( 中国先健科技公司 ) 1.4 手术方法 5 例患者选取了基础麻醉,20 例患者选用局部麻醉常规消毒颈部上肢下腹及会阴部皮肤 TEVAR 及针对 LSA 的烟囱技术 : 常规解剖左侧肱动脉, 置入 5F 猪尾巴导管, 行升主动脉造影, 明确主动脉弓形态及各分支动脉情况, 评估分支动脉及双侧椎动脉, 沿导管将 Amplatz Super Stiff 导丝引至升主动脉备用切开或直接穿刺一侧股动脉, 导管导丝技术经股动脉逆行放置 Cook Lunderquist 超硬导丝至升主动脉, 造影确认位于真腔全身肝素化, 经股动脉导入覆膜支架输送系统, 造影确认完全覆盖病变并锚定满意后释放支架此时,LSA 被全部覆盖沿左肱动脉预置的导丝将烟囱支架 ( 自膨式裸支架或覆膜支架 ) 引至左锁骨下动脉近段, 尽量使烟囱支架主动脉弓段与主动脉内支架平行排

524 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(5) http://www.csumed.

经股动脉放置覆膜支架覆盖 LCCA 和 LSA; 经 LCCA 短鞘放置烟囱支架所有烟囱支架放置完成后, 依据支架被压迫状况决定是否对狭窄的支架进行球囊扩张最后造影检查病变被隔绝情况分支血管通畅情况有无内漏等, 结束手术 1.

LSA 内植入烟囱支架 l 枚所有患者均取得技术成功, 烟囱支架均被准确放置在目标血管内, 并起到了恢复目标血管血流的作用 ( 图 1,2) A B C 图 1 主动脉夹层 (Stanford B 型 ) 患者行 TEVAR 手术

distal left subclavian artery, the distance to LSA is less than 2 cm; B: The first break is completely sealed, the LSA

any migration for 3 months later A B C 图 2 主动脉瘤患者行 TEVAR 手术 Figure 2 TEVAR surgery in patient with an aortic arch

3 524 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(5) 列精确调整烟囱支架的位置, 使其头端超过主动脉覆膜支架覆膜头端 5~10 mm, 其尾端在 LSA 内, 左椎动脉开口近端针对 LCCA 的烟囱技术 : 切开 LCCA 中段, 放置短鞘和造影导管 ; 经股动脉放置覆膜支架覆盖 LCCA 和 LSA; 经 LCCA 短鞘放置烟囱支架所有烟囱支架放置完成后, 依据支架被压迫状况决定是否对狭窄的支架进行球囊扩张最后造影检查病变被隔绝情况分支血管通畅情况有无内漏等, 结束手术 1.5 随访术后 1,3,6,12 个月随访,1 年后每年随访 1 次, 定期复查主动脉 CTA 对比观察支架形态有无支架位移有无内漏锁骨下动脉窃血综合征受累重要分支血供情况, 以及真假腔变化等统计患者的随访信息, 包括器官功能不全夹层相关疼痛脑缺血肢体缺血复发夹层及死亡 2 结果 2.1 手术情况所有患者均在主动脉内植入 1 枚覆膜支架, 其中植入 Talent 支架者 8 例, 植入 Zenith 支架者 2 例, 植入 Ankura 支架者 15 例 5 例在 LCCA 内植入烟囱支架 l 枚 ;20 例在 LSA 内植入烟囱支架 l 枚所有患者均取得技术成功, 烟囱支架均被准确放置在目标血管内, 并起到了恢复目标血管血流的作用 ( 图 1,2) A B C 图 1 主动脉夹层 (Stanford B 型 ) 患者行 TEVAR 手术 Figure 1 TEVAR surgery in patient with aortic dissection (Stanford B ) A: The first break is large, which locates in the distal left subclavian artery, the distance to LSA is less than 2 cm; B: The first break is completely sealed, the LSA keep unobstructing without endleaking; C: Follow-up with CTA, the chimney and aortic stents keep unobstructing without any migration for 3 months later A B C 图 2 主动脉瘤患者行 TEVAR 手术 Figure 2 TEVAR surgery in patient with an aortic arch aneurysm A: LSA is involved by aortic arch aneurysm, and the distance to LCCA is less than 2 cm; B: Aortic arch aneurysm is completely sealed after surgery without obvious Type I endleak; C: Follow-up with CTA, the chimney and aortic stent keep unobstructing without migration or endleak for 3 months later

4 烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 等术中及围手术期并发症术中造影显示 3 例患者有少量的 I 型内漏发生, 未予处理, 无 LSA 返流导致的 II 型内漏 2 例封闭 LSA 的患者诉术后有左上肢乏力, 其中 1 例伴有头晕其余患者麻醉苏醒后无神经系统功能障碍, 胸背部疼痛缓解 2.3 随访结果随访时间 3~48(12.5±8.6) 个月随访期间无患者死亡,2 例左上肢无力患者术后 6 个月症状明显改善, 无肢体缺血坏死 3 例 I 型内漏的患者术后 3 个复查 CTA 提示内漏消失所有烟囱支架均通畅, 无支架移位并发症瘤腔或假腔内血栓形成满意无内漏形成 3 讨论 TEVAR 是继传统开放式外科手术修复之外的另一种新兴治疗方法, 该法通过远端血管入路经血管腔导入支架移植物将病变部位与体循环相隔绝它能避免标准的传统开放手术因暴露胸主动脉暂时的主动脉阻断和内脏缺血 / 肾缺血对全身状况的影响而导致的较高的并发症和病死率但在实际的临床实践中因主动脉扭曲程度的增加病变与头臂分支血管或内脏分支血管的临近, 以及栓塞中风和脊髓缺血等严重并发症的发生, TEVAR 的复杂性不断增加腔内治疗既要封堵导致严重血流动力学紊乱的真假腔通道, 又要保持主要分支动脉的正常血流, 技术层面上要求近段有 2 cm 的锚定区, 否则容易产生内漏或支架移位成角等并发症如果存在夹层破口邻近主动脉弓主要分支, 或近段锚定区扭曲打折明显的情况, 则应采取拓展近段锚定区的方法以提高疗效, 减少并发症目前旨在拓展或重建锚定区的办法包括基于常规器材的杂交手术和烟囱技术, 及基于对常规器材进行修改和设计的新器材和技术, 如分支支架型人造血管豁口支架型人造血管开窗支架型人造血管等 [2-6] 杂交技术是开放手术和腔内技术的结合, 在腔内治疗设计有效锚定区需要覆盖弓上重要血管时, 对覆盖的大分支血管进行手术重建杂交技术虽然很大程度上减轻了创伤, 但并非完全的腔内微创技术, 仍有较大的创伤和并发症发生率, 对于高龄或者严重合并症患者, 完全的腔内手术可能是更好的选择分支支架仅见少量病例报道, 大部分产品不够成熟或仍处于临床前期 [7-8], 特别部分患者因为成角等原因不适合使用分支支架开窗和分支支架技术均需要复杂的操作, 特别是弓上的广泛操作增加了神经系统并发症的发生率, 使得这一技术的准入门槛较高另一方面, 由于主动脉弓解剖的复杂性, 这些支架均需要个性化定制和术前精细的测量, 这些导致患者需要较长时间的等待和巨大的费用, 因此无法应用于急诊患者所以这种创新技术目前不可能作为一种常规技术在国内被推荐使用烟囱技术是在常规 TEVAR 技术基础上覆盖主动脉弓分支血管后, 经被覆盖血管远侧端将血管内支架放置在主动脉支架型血管外侧被覆盖的近端主动脉和分支血管的开口及近段, 从而恢复被覆盖分支血管的血流, 保持分支血管的通畅性烟囱技术的优点如下 :1) 增加了近端锚定区的长度, 使那些因锚定区不足无法行 TEVAR 手术也无法耐受传统开放式手术的患者有了治疗的可能 2) 保留了重要的分支动脉利用烟囱技术, 可有效保留 LSA 和 LCCA, 甚至头臂干动脉, 最大程度恢复生理性血流例如 B 型主动脉夹层多起于弓降交界处, 且可出现逆撕并侵及 LSA 动脉因此为了追求相对健全和充分的锚定区, 只要左侧椎动脉不是优势动脉, 大多术者选择覆盖 LSA 动脉研究表明虽近期严重并发症可能性不大, 但远期并发症如左肩部冷感左上肢间歇性跛行窃血综合征无脉及远期脑梗死( 代偿能力下降 ) 均明显增加 [9-12] 而通过烟囱技术, 不仅重建 LSA 动脉血供, 还扩大近端锚定区, 增加腔内支架稳定性 3) 在重建主动脉弓部分支动脉时, 烟囱技术无需阻断分支动脉, 对脑部血流的影响较小 [2,13-14] 4) 技术可行性强烟囱技术可以利用国内现有设备和材料, 无需定制, 对手术者的技术要求相对较低, 且烟囱技术在实施时, 在主动脉支架型血管释放之前已经预先置入超硬导丝, 因此不会发生烟囱支架不能植入的情况笔者在烟囱技术的实施过程中有如下体会 :1) 术前应准确测量精细评估烟囱技术使用需要严格掌握指征, 根据术前主动脉高分辨 CT 断层扫描和主动脉重建结合术中的全主动脉造影, 准确判断病变部位近端与主动脉弓部分支动脉开口的位置关系, 明确烟囱技术的目标动脉的走行与主动脉的夹角有无斑块等如果患者拟行烟囱技术的目标动脉走形异常过于迂曲或有明显的斑块, 则烟囱支架很难植入或术中可能导致斑块脱落引起脑栓塞等严重并发症, 此类患者不适合进行烟囱支架植入术 ; 如果患者的主动脉弓平坦或左颈动脉与主动脉弓所成夹角偏大甚至垂直, 则置入颈动脉内的

5 526 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(5) 支架在进入弓部近端时势必出现弯折, 影响远期通畅率, 使用烟囱技术也需要谨慎地权衡利弊 2) 合理选择支架, 避免内漏发生烟囱技术中,I 型内漏的发生似无法完全避免主要是由于烟囱支架主动脉支架和主动脉壁之间存在间隙, 增加了 I 型内漏发生的风险这是与高龄患者主动脉钙化弹性差影响支架和主动脉壁之间良好的贴合烟囱支架和主动脉支架本身的不一致锚定区长度仍相对有限有关为减少内漏风险, 支架的选择极为重要选择主体支架时, 主动脉支架直径的估算相当于锚定区主动脉直径 +1/2 烟囱支架直径若主动脉直径不是标准的圆形, 主动脉直径可估算为 [ 主动脉最大直径 + 最小直径 ]/2 对于主动脉有扩大倾向年龄低于 70 岁的患者, 主动脉直径为实际直径 (1.05~1.1) mm 可选择近端无裸架覆膜部分对大弯侧的贴附性较强的支架这样既满足了术后支架的稳定, 也减小因支架支撑力过强将烟囱支架压闭塞或者将胸主动脉扩张或撑破的风险选择烟囱支架时, 支架直径不宜过大, 否则会增加 I 型内漏的发生概率自膨式裸支架的径向支撑力较弱, 其柔顺性好, 具有一定的弹性, 有助于与主动脉支架型人工血管完成较好的贴合且术中采用 6F 鞘管, 对血管损伤小对于血管开口部位受累的患者可首选覆膜支架 [15], 因能避免分支血管开口处因血液涡流形成血栓而可能引起的术后中风并发症的发生球扩式裸支架能提供更大的径向支撑力和更准确的定位, 可在一定程度上避免支架释放时的前跳现象, 适合血管情况复杂的患者, 其远期通畅率可能更好 3) 重视术中烟囱支架通畅度评估手术结束前必须全面造影, 通过多角度投照及延长曝光时间, 确保烟囱支架所在血管通畅 ; 及时发现并纠正潜在狭窄或内漏狭窄大于 50% 或上下平面收缩压差大于 20 mmhg 时必须纠正, 行球囊扩张或支架植入 4) 重视围术期药物治疗防治围手术并发症术前严格的降压镇痛治疗以及术后严格控制血压是重要的, 术后应早期进行双抗治疗烟囱技术已逐渐在全国多个血管外科中心开展目前的使用和随访资料均证实其安全性和有效性, 是应对复杂的主动脉弓部病变的一种优秀的替代治疗方案但仍应严格掌握手术指征及治疗时机, 尤其是对于腔内治疗较为困难的病例, 在围手术期并发症的防治上应更为注意, 术后随访应更为严密参考文献 [1] Fillinger MF, Greenberg RK, McKinsey JF, et al. Reporting standards for thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)[ J]. J Vasc Surg, 2010, 52(4): [2] Criado FJ. A percutaneous technique for preservation of arch branch patency during thoracic endovascular aortic repair (TEVAR): retrograde catheterization and stenting[ J]. J Endovasc Ther, 2007, 14(1): [3] Kawasaki R, Sugimoto K, Taniguchi T, et al. Endovascular treatment for visceral vessel complication after branched graft replacement: initial results[ J]. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191(4): [4] Bicknell CD, Cheshire NJ, Riga CV, et al. Treatment of complex aneurysmal disease with fenestrated and branched stent grafts[ J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 37(2): [5] Scurr JR, Brennan JA, Gilling-Smith GL, et al. Fenestrated endovascular repair for juxtarenal aortic aneurysm[ J]. Br J Surg, 2008, 95(3): [6] Murphy EH, Beck AW, Clagett GP, et al. Combined aortic debranching and thoracic endovascular aneurysm repair (TEVAR) effective but at a cost[ J]. Arch Surg, 2009, 144(3): [7] Wipper S, Lohrenz C, Ahlbrecht O, et al. Antegrade side branch access in branched aortic arch endografts: a porcine feasibility study[ J]. J Endovasc Ther, 2013, 20(2): [8] Lioupis C, Corriveau MM, MacKenzie KS, et al. Treatment of aortic arch aneurysms with a modular transfemoral multibranched stent graft: initial experience[ J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2012, 43(5): [9] Schoder M, Grabenwöger M, Hölzenbein T, et al. Endovascular repair of the thoracic aorta necessitating anchoring of the stent graft across the arch vessels[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 131(2): [10] Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR, et al. Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair[ J]. J Vasc Surg, 2007, 45(1): [11] Reece TB, Gazoni LM, Cherry KJ, et al. Reevaluating the need for left subclavian artery revascularization with thoracic endovascular aortic repair[ J]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(4): [12] Görich J, Asquan Y, Seifarth H, et al. Initial experience with intentional stent-graft coverage of the subclavian artery during endovascular thoracic aortic repairs[ J]. J Endovasc Ther, 2002, 9 (Suppl 2): II [13] Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, et al. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stentgraft sealing zones[ J]. J Endovasc Ther, 2008, 15(4): [14] Baldwin ZK, Chuter TA, Hiramoto JS, et al. Double-barrel technique

6 烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 等 527 for endovascular exclusion of an aortic arch aneurysm without sternotomy[ J]. J Endovasc Ther, 2008, 15(2): [15] Larzon T, Gruber G, Friberg O, et al. Experiences of intentional carotid stenting in endovascular repair of aortic arch aneurysms--two case reports[ J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005, 30(2): ( 本文编辑傅希文 ) 本文引用 : 卢衡, 陈良万, 曹华, 黄忠耀, 陈艺. 烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用 [ J]. 中南大学学报 : 医学版, 2015, 40(5): DOI: /j.issn Cite this article as: LU Heng, CHEN Liangwan, CAO Hua, HUANG Zhongyao, CHEN Yi. Application of chimney graft technique for thoracic endovascular aneurysm repair in aortic arch lesions[ J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2015, 40(5): DOI: /j.issn

心脉视野201311

心脉视野201311 临床进展江苏省人民医院Castor覆膜支架临床试验进展先锋学术烟囱技术用于缺乏锚定区的主动脉弓病变症状性主动脉穿透性溃疡的腔内修复术锚定区不足的主动脉弓夹层及动脉瘤腔内治疗策略行业新知总第7期 2013/11 Horizon 临床进展江苏省人民医院 Castor 覆膜支架临床试验进展 2013 年 4 月 8 日, 微创心脉医疗科技 ( 上海 ) 有限公司 Castor 分支型主动脉覆膜支架及输送系统

烟囱 技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 等 523 complications. Conclusion: Chimney graft technique is a safe and effective treatment for aortic arch lesions due to lac

烟囱技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用卢衡, 等 523 complications. Conclusion: Chimney graft technique is a safe and effective treatment for aortic arch lesions due to lac