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稳禹
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1 甲状腺结节评估与处理甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南台州医院曹飞麟 1

2 解读新指南传播新规范 4 个学会

3 指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义 A 强力推荐循证证据肯定, 能够改善健康的结局, 利大于弊 B 推荐循证证据良好, 能够改善健康的结局, 利大于弊 C 推荐基于专家意见 D 反对基于专家意见 E F I 反对强力反对不推荐也不反对循证证据良好, 不能改善健康结局或对于健康结局, 弊大于利循证医学肯定, 不能改善健康结局或对于健康结局, 弊大于利推荐或反对的循证证据不足, 缺乏或结果矛盾, 利弊无法评判

4 甲状腺结节评估与处理主要推荐条款推荐级别 A 推荐条款甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别 A A A A 所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 水平所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查直径 >1cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节, 应行甲状腺 131 I 或 99m Tc 核素显像, 判断结节是否有自主摄取功能术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB 是敏感度和特异度最高的方法 B 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗 A 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减, 应及时给予 L-T 4 替代治疗

5 主要内容 5

6 主要内容 6

7 甲状腺结节的发病率为 18.6% 1. 滕卫平年中华医学会第九次内分泌学学术会议大会报告. 7 甲状腺结节发病率(% )流行病学抽样调查研究 : 中国 10 城市 15,181 例社区居民 ( 20 岁 ) 接受调查 10 城市甲状腺结节总发病率为 18.6%( 单发结节 11.6%, 多发结节 7%)

8 5%~15% 甲状腺结节为恶性 5%~15% 恶性甲状腺结节 ( 甲状腺癌 ) 85%~95% 良性甲状腺结节 8

9 甲状腺癌发病率增高最快的实体癌 2010 年韩国癌症统计报告 : 甲状腺癌上升至癌症首位美国 1989 年 ~2009 年甲状腺癌发病率增长 4.99 倍 2012 年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第 3 位 2011 年北京 : 甲状腺癌患病率 9 年间增长了 225.2% 2010 年上海 : 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第 5 位 1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 年度北京市卫生与人群健康状况报告年度上海市恶性肿瘤报告年韩国国民癌症统计报告

10 90% 以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌 (DTC( DTC) 分化不良癌,3% ( 髓样癌和未分化癌 ) 滤泡状癌,9% 乳头状癌,88% 5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295:

11 主要内容 11

12 甲状腺结节的分类分类描述良性结节局灶性甲状腺炎多结节性甲状腺肿术后残留甲状腺增生甲状腺囊性病变甲状腺腺瘤恶性结节分化型甲状腺癌髓样癌未分化甲状腺癌淋巴瘤转移癌 12

13 甲状腺结节的评估要点推荐 1-1 推荐级别 :A: 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别 13

14 甲状腺结节良恶性鉴别 1 病史 2 临床表现 3 辅助检查 14

15 甲状腺结节良恶性鉴别 : 病史性别男性甲状腺结节者甲状腺结节存在时间变化情况家族史既往史甲状腺癌家族史放射性物质接触史放射治疗史 15

16 甲状腺结节良恶性鉴别 : 临床表现临床表现鉴别要点多数甲状腺结节患者无症状症状少数合并甲状腺功能异常伴或不伴压迫症状 : 声嘶呼吸 / 吞咽困难体格检查结节触诊 : 结节数目大小质地颈部淋巴结触诊 : 淋巴结大小质地活动度 2. 吴在德, 吴肇汉. 外科学 [M]. 人民卫生出版社,2008:

17 甲状腺结节良恶性鉴别 : 辅助检查实验室检查超声检查 FNAB 核素显像其他检查 17

18 实验室检查内容甲状腺功能 (T 3 /T 4 TSH) 甲状腺球蛋白 (Tg) 降钙素 (Ct) 18

19 实验室检查 1: : 所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 水平推荐 1-2 推荐级别 :A: 所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 水平 19

20 甲状腺结节患者 TSH 水平每增加 1mU/L,PTC 风险显著升高 PTC (% ) 共分析 9886 名甲状腺结节患者穿刺活检后 PTC 检出率其中 2370 名患者的血清 TSH 值低 TSH(mU/L) 患者数于正常值下限 (<0.4mU/L),207 名患者 TSH 值高于正常值上限 (>3.4mU/L) 3. Fiore E, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97:

21 甲状腺结节患者 TSH 水平 5.0mU/L 时,DTC, 风险增加 4.5 倍血清 TSH 水平 (mu/l) 1994 年至 2007 年的回顾性队列研究, 收集了 843 名行手术的甲状腺结节患者术前 TSH 水平采用单变量和多变量分析甲状腺结节患者 TSH 水平与 DTC 的相关性 4. Haymart MR, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:

22 实验室检查 2:Tg 与 Ct 检测检测项目临床意义指南建议 Tg 多种甲状腺疾病均可引起 Tg 水平升高不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性 Ct 血清 Ct >100 pg/ml, 提示甲状腺髓样癌 (MTC) 不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清 Ct 检测 5.Costante G, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92:

23 指南推荐 : 超声检查有助于鉴别甲状腺结节的良恶性推荐 1-5 推荐级别 :A: 所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查推荐 1-6 推荐级别 :C: 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性, 鉴别能力与超声医师的临床经验相关 23

24 什么情况下需要行超声检查? 触诊怀疑甲状腺结节 X 线或 CT MRI 检查提示甲状腺结节 PET 提示甲状腺结节 24

25 良性结节的超声改变纯囊性结节结节内小囊泡占据 50% 以上结节体积, 呈海绵状改变,99.7% 为良性结节 25

26 甲状腺癌的超声征象实性低回声结节微小钙化针尖样弥散分布或簇状分布的钙化结节内血供丰富结节形态和边缘不规则 26

27 颈部淋巴结异常超声征象淋巴结纵横比改变淋巴结内不规则血流信号边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变 27

28 超声检查小结 28

29 FNAB 是鉴别良恶性结节敏感度和特异度最高的方法推荐 1-9 推荐级别 :A: 术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB 是敏感度和特异度最高的方法 29

30 FNAB 诊断 DTC 的敏感度达 83%, 特异性为 92% 敏感度特异度阳性预测率假阴性率假阳性率 83%(65%~98%) 92%(72%~100%) 75%(50%~96%) 5%(1%~11%) 5%(0%~7%) 6.Carmeci C, et al. Thyroid,1998, 8(4):

31 术前 FNAB 减少不必要的甲状腺结节手术参数 1972 年 ~1979~ 年 1980 年 ~1992~ 年甲状腺结节患者 1,140 5,403 术前穿刺活检例数 0 5,403 甲状腺结节手术例数 1, 术后甲状腺癌检出率 3.1%(35 例 ) 32.7%(158 例 ) 7.Carpi A, et al. J Clin Oncol.,1996, 14(5):

32 甲状腺结节 FNAB 指征直径 >1cm 的甲状腺结节直径 <1cm 的甲状腺结节, 合并以下情况高危病史童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史超声征象其他影像学检查实验室检查超声提示结节有恶性征象伴颈部淋巴结超声影像异常 18 F-FDG PET 显像阳性伴血清 Ct 水平异常升高 32

33 FNAB 不作为常规的情况直径 <1cm 的甲状腺结节直径 >1cm 的甲状腺结节, 合并以下情况超声征象超声提示为纯囊性的结节超声影像已高度怀疑为恶性的结节核素显像证实为有自主摄取功能的热结节 33

34 指南推荐 : 超声引导下超声引导下 FNAB 推荐推荐级别 :B: 超声引导下 FNAB 可以提高取材成功率和诊断准确率 34

35 超声引导下 FNAB 的取材成功率提高 15% P= 年至 2003 年间,386 名行穿刺活检的甲状腺结节患者, 分为触诊穿刺组 (n=202) 和超声引导组 (n=184) 百分比8. AS Can, et al. BMC Research Notes 2008, 1:12. 35

36 FNAB 结果判定 FNAB 结果取材无法诊断或不满意良性结节为恶性的可能性 1%~4% 0%~3% 可能的病变类型细胞成分太少或仅为炎性成分胶质结节桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎或囊性病变不确定 5%~30% 细胞增生活跃或滤泡性病变可疑恶性 60%~75% 可疑乳头状癌髓样癌转移癌或淋巴瘤恶性 97%~99% 乳头状癌髓样癌转移癌或淋巴瘤 36

37 FNAB 小结 37

38 什么情况下适合行核素显像? 推荐 1-7 推荐级别 :A: 直径 >1cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节, 应行甲状腺 131 I 或 99m Tc 核素显像, 判断结节是否有自主摄取功能 38

39 核素显像可显示甲状腺位置大小形态放射性分布状况正常甲状腺显像 39

40 异常核素显像的分类热结节甲状腺失去正常形态在甲状腺解剖部位可见放射性浓集区对侧叶未见显像或显像模糊温结节双侧叶内放射性分布均匀未见到明显的放射性分布稀疏区或浓集区冷结节甲状腺肿大, 形态不完整可见单一放射性分布稀疏区或缺损区 40

41 指南推荐 : 其他辅助检查推荐 1-8 推荐级别 :E: 不建议将 CT MRI 和 18 F-FDG PET 作为评估甲状腺结节的常规检查推荐推荐级别 :C: 经 FNAB 仍不能确定良恶性的甲状腺结节, 可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物检测 41

42 甲状腺结节评估小结 42

43 主要内容 43

44 良性甲状腺结节的处理随访手术治疗非手术治疗 44

45 指南推荐 : 甲状腺良性结节的随访间隔为 6~12 个月推荐推荐级别 :C: 多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6~12 个月 45

46 随访内容病史采集体格检查颈部超声 46

随访中 FNAB 的适应证和提示结节恶变征象推荐 1-1313 推荐级别 :B:

47 随访中 FNAB 的适应证和提示结节恶变征象推荐推荐级别 :B: 体积增大超过 50% 的甲状腺结节, 是 FNAB 的适应证随访中提示结节恶变的征象 47

48 良性甲状腺结节随访小结 48

49 指南推荐 : 良性甲状腺结节手术治疗推荐推荐级别 :B: 符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗 49

50 良性甲状腺结节手术适应证良性甲状腺结节手术治疗适应证出现于结节明显相关的局部压迫症状合并甲状腺功能亢进, 内科治疗无效者肿物位于胸骨后或纵隔内结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素 50

51 良性甲状腺结节手术治疗原则切除范围在彻底切除甲状腺结节的同时, 尽量保留正常甲状腺组织手术径路应尽量减少创伤, 避免非 Ⅰ 类切口入路 51

52 良性甲状腺结节手术方式手术方式部分甲状腺切除术全 / 近全甲状腺切除术特点切除甲状腺结节的同时, 尽量保留正常甲状腺组织适用于结节弥散性分布于双侧甲状腺, 术中难以保留较多正常甲状腺组织内镜下甲状腺手术具有较好的术后外观效果 52

53 指南推荐 : 甲状腺结节术后甲减及时给予 L-T 4 推荐推荐级别 :A: 手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减, 应及时给予 L-T 4 替代治疗 53

54 甲状腺结节术后处理患者情况处理措施接受全甲状腺全切术保留部分甲状腺者甲状旁腺功能受损患者术后即开始 L-T 4 替代治疗定期监测甲状腺功能定期监测甲状腺功能如发现甲减, 及时给予 L-T 4 替代治疗补充钙剂和维生素 D 54

55 良性甲状腺结节非手术治疗 TSH 抑制治疗小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用 131 I 治疗适用于具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节患者 55

56 良性甲状腺结节的非手术治疗方法包括 : TSH 抑制治疗 131 I 治疗超声引导下经皮无水酒精注射 (PEI( PEI) ) 经皮激光消融术 (PLA)) 射频消融 (RFA( RFA) ) 等不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节, 包括 TSH 抑制治疗 131 I 治疗 PEI PLA 和 RFA( ( 推荐级别 E) )

57 TSH 抑制治疗 TSH 部分抑制方案 TSH 控制目标 :<0.4~0.6mU/L TSH 完全抑制方案 TSH 控制目标 :<0.1mU/L 57

58 良性甲状腺结节处理小结 58

59 甲状腺结节的临床评估和处理流程图病史体格检查 TSH 测定超声 TSH 正常或升高 TSH 降低临床评估 FNAB 非热结节甲状腺核素显像评价结节自主摄取功能热结节良性结节确诊或怀疑为甲状腺癌 131 I 治疗或其他处理手段随访观察为主, 少数采取其他处理手段 ( 如手术 131 I 等 ) 手术 59

60 主要内容 60

61 特殊人群甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节妊娠妇女甲状腺结节 61

62 儿童甲状腺结节的特点特点描述恶性结节比例恶性结节比例达 20% 恶性结节预后恶性结节性质 DTC 长期生存率 MTC5 年和 15 年生存率复发率多灶性, 伴淋巴转移和远处转移几率高 90% 以上 85% 以上 10%~35% 62

63 儿童甲状腺结节的评估建议推荐 1-21 推荐级别 :A: 对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗, 与成年患者基本一致推荐 1-22 推荐级别 :B: 儿童甲状腺结节中的热结节要进一步评估推荐 1-23 推荐级别 :A: 甲状腺结节患儿如有 MTC 或 MEN2 型的家族史, 建议进行 RET 基因突变检测 63

64 儿童甲状腺结节评估处理重点项目评估重点慎行颈部 CT 检查甲状腺核素显像的热结节要进一步评估有 MTC 或 MEN2 型家族史者建议进行 RET 基因突变检测处理恶性结节的治疗宜选择 : 全 / 近全甲状腺切除术 + 术后 131 I 治疗 RET 基因突变阳性者 : 可考虑预防性全甲状腺切除 64

65 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点项目评估重点妊娠期间甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节处理基本相同妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和 131 I 治疗处理如结节为恶性, 在妊娠 3~6 个月做手术较为安全, 否则应在产后择期进行 9. 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会围产医学分会. 中华内分泌代谢杂志,2012,28(5):

66 特殊人群甲状腺结节评估处理小结 66

67 甲状腺结节评估与处理总结 67

68 68

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PowerPoint Presentation 中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会 1 甲状腺结节 (thyroid nodule) 2 中国甲状腺疾病指南内容概述分类诊断治疗特殊问题定义甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块不同检查方法, 甲状腺结节表现不同触诊 : 结节为甲状腺区域内扪及的肿块超声 : 结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域不同检查方法之间, 结节发现情况不一致查体触到的甲状腺结节,