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汛袁
7 years ago
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1 甲状腺结节处理再认识

3 西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科 33 年间 3855 例甲状腺手术资料回顾性分析

4 3855 例手术病例的疾病构成 13.72% 0.5% 3305 例 529 例 21 例 85.73%

5 单发甲状腺良性疾病构成比 (3239 例 )

6 现状大批不需要手术者施实了不必要的手术应该手术者未予手术手术方式不规范

7 病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节

8 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变虽能触及但在超声检查中未能证实的结节, 不能诊断为甲状腺结节体检未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作甲状腺意外结节

9 甲状腺结节的患病率一般人群中甲状腺结节的患病率触诊 : 3%-7% 高分辨率 B 超 : 20%-76% 尸检 : 约 50% 女性, 老年人, 碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为 15% 绝大多数甲状腺结节为良性, 恶性只占 5-15%

10 甲状腺结节的评估要点良恶性甲状腺结节的临床处理不同对患者生存质量 (quality of life, QOL) 的影响和涉及的医疗花费也有显著差异甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别

11 甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别 ( 推荐级别 A)

12 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状合并甲状腺功能异常时, 可出现相应的临床表现部分患者由于结节压迫周围组织, 出现压迫症状声音嘶哑压气感呼吸 / 吞咽困难等

13 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法对触诊怀疑, 或是在 X 线 CT 磁共振或 2- 氟 -2- 脱氧 - D- 葡萄糖 ( 18 F-FDG) 正电子发射断层成像 (PET) 检查中提示的甲状腺结节, 均应行颈部超声检查超声可证实甲状腺结节是否真正存在确定甲状腺结节的大小数量位置质地 ( 实性或囊性 ) 形状边界包膜钙化血供和与周围组织的关系等情况评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小形态和结构特点

14 触诊与甲状腺超声检查比较通常可触及的甲状腺结节直径大于 1cm; 超声检查可发现小至 2mm 结节在体检时未触及结节者,50% 超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中,50% 超声检查为多发性结节

15 超声检查在甲状腺结节评估中的作用某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关近年来, 弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多, 其临床价值有待进一步研究

16 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性 1 纯囊性结节 ; 2 由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积呈海绵状改变的结节,99.7% 为良性

17 而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大 1 实性低回声结节 ; 2 结节内血供丰富 (TSH 正常情况下 ); 3 结节形态和边缘不规则晕圈缺如 ; 4 微小钙化针尖样弥散分布或簇状分布的钙化 ; 5 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常如淋巴结呈圆形边界不规则或模糊内部回声不均内部出现钙化皮髓质分界不清淋巴门消失或囊性变

18 高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征 : 微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价 : 三个特征特异性高, 均达到 >80%, 但敏感性较低, 29%-77.5% 单独一项特征不足以诊断恶性病变如果同时存在 2 种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时, 诊断恶性病的敏感性可提高到 87%-93%

19 正常甲状腺

20 甲状腺腺瘤

21 甲状腺癌

22 甲状腺混合性肿物

23 甲状腺实性占位 ( 粗大钙化 )

24 甲状腺实性占位 ( 微小钙化 )

25 其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面,CT 和 MRI 检查不优于超声拟行手术治疗的甲状腺结节, 术前可行颈部 CT 或 MRI 检查显示结节与周围解剖结构的关系, 寻找可疑淋巴结, 协助制定手术方案 CT 检查中应尽量避免使用含碘造影剂以免影响术后可能进行的 131I 显像检查和 131I 治疗

26 ü 临床高度怀疑恶性的手术, 不管 FNAC 的结果 ü 无诊断价值的 FNAC 重复 50% 满意结果 ü 如果超声检查发现另外 >5mm 的结节 FNAC ü 复发的囊肿 FNAC, 手术 ü 不推荐甲状腺激素抑制治疗 ü 良性结节 4cm 以上手术

27 甲状腺细胞学检查 ü 可采用细针穿刺获取甲状腺组织, 通过病理细胞学检查确定结节性质 ü 此法是区别良恶性病变最有价值的手段 ü 甲状腺细针穿刺细胞学检查 (FNAC)

28 A, Position of patient during FNA. Note: supine position and pillow under patient s shoulder to allow hyperextension of the neck and maximal exposure. B, Syringe is placed in syringe-holder. C, Nodule is identified and stabilized with operator s "nonaspirating" hand. The operator stands on the side of the patient opposite to that of the thyroid nodule. Current OSHA regulations require the use of gloves because of concern about blood-borne diseases. D, With a quick motion, the needle passes through the skin and enters the nodule. Immediate mild suction follows. As soon as aspirate appears, suction is released and the needle is withdrawn.

29 Photomicrographs of Specimens of Thyroid Nodules Obtained by FNAB A : a benign hyperplastic nodule (colloid adenoma). B : an atypical adenoma C : a Hurthle-cell tumor. D : a follicular carcinoma E : a papillary carcinoma.

30 FNAC 精确性 95% 特异性 92% 敏感性 83% 假阴性 5% 假阳性 0-3% 失败率 5-15%

31 FNAC 对癌变的诊断价值敏感性 % 特异性 % 准确度 92-95% 美国结节手术率手术甲癌发现率 1980 年 89.9% 14.7% 1993 年 46.6% 32.9%

32 FNAC 操作简单安全有助于鉴别结节性甲状腺肿炎症乳头状或未分化癌, 但难以鉴别滤泡型腺瘤或腺癌减少不必要的甲状腺切除在结节 >4 cm 和 <1cm 易发生取样误差, 可采用超声引导活检 4 种结果良性恶性可疑不确定

33 细针穿刺抽吸活检结果判定 FNAB 结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意 1-4% 细胞成分太少或仅为炎性成分良性 0-3% 胶质结节桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定 5-30% 细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性 60-75% 可疑乳头状癌髓样癌转移癌或淋巴瘤恶性 97-99% 乳头状癌髓样癌转移癌或淋巴瘤

34 良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下, 可考虑手术治疗甲状腺结节 : 1 出现与结节明显相关的局部压迫症状 ; 2 合并甲状腺功能亢进, 内科治疗无效者 ; 3 肿物位于胸骨后或纵隔内 ; 4 结节进行性生长, 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者, 可作为手术的相对适应证

35 甲状旁腺价值暂时性或永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺术后最严重的并发症之一一提起甲状旁腺的保护一旦发生甲状旁腺损伤 ---- 甲状腺外科医生就心痛 ---- 甲状腺外科医生就痛心 ---- 量刑过重

36 甲状旁腺解剖

37 甲状旁腺变异 1. 位置变异 :A1-3/B 数量变异 :2-8 枚 3. 形态变异 : 米粒 / 黄豆, 黄色 / 褐色 4. 功能变异 :4 枚功能不一二次手术 - 代偿

38 怎么保护甲状旁腺? 严格把握手术指征严格把握手术方式术中认真辨认与识别术后严密监测指标严格准入制度成功率取决于意识与技巧

39 诊断 - 严格把握手术指征 ü 关键是鉴别良性和恶性 ü 恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑, 要借助病史临床表现和一些特殊检查 ü 包括细针穿刺细胞学检查 (FNAC)

40 严格把握手术方式甲状腺癌手术方法的争议学界对于其切除范围一直存在争论

41 西方主流观点 ( 1) 甲状腺癌多灶性发生率较高,38% ~ 85% 的乳头状癌患者的对侧甲状腺腺叶已存在微小癌灶 ( 2) 血供丰富, 复发风险明显提高, 复发后 30% ~ 50% 死于甲状腺癌 ( 3) 有利于碘 131 治疗, 可全身扫描监控肿瘤复发 ( 4) 有利于通过对甲状腺球蛋白 ( Tg) 的检测监控肿瘤的复发与转移 ( 5) 首治采用甲状腺近全切除或全切除, 可避免再次手术可能导致的严重并发症所以主张行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术

42 美国甲状腺学会 ( ATA) 2015 年建议对于肿瘤直径> 4cm 的甲状腺癌应行全切除术

43 但在临床实践中全甲状腺切除术容易产生较多的并发症甲减 ; 终生大剂量药物 ; 甲状旁腺损伤概率增加 ; 喉返神经损伤这些并发症给患者带来的痛苦不得不引起外科医生的重视, 心律失常, 骨质疏松特别是在目前的医疗环境下对于分化型甲状腺癌甲状腺的合理切除范围在国内仍有不同看法

44 一些学者倾向于行患侧甲状腺腺叶切除 + 峡部切除术, 依据是 : ( 1) 在残留的甲状腺内有临床意义的复发远低于病理检测出的微小癌的概率 ( 2) 术后患者的远期生存率差异无统计学意义 ( 3) 生存质量明显好于行全甲状腺切除术者 ( 4) 若对侧甲状腺出现肿瘤, 再次手术不增加手术难度和太多的创伤此论点对于要求做甲状腺全切除的观点形成了冲击, 并一度流行

45 对于肿瘤已侵犯邻近器官的病例, 外科手术已经很难达到根治, 应尽量行全甲状腺切除, 为后继的放射性 I 131 治疗提供机会对于峡部的 DTC, 建议行全甲状腺切除术

46 术中认真辨认与识别甲状旁腺的辨认和保护甲状旁腺的辨认和保护是甲状腺外科术者永恒的话题, 随着认识的不断深入, 近年来甲状腺手术已经逐渐从喉返神经时代转变到甲状旁腺时代甲状旁腺的保护要求术者局部解剖娴熟, 操作精细, 有处理甲状旁腺解剖变异的丰富经验

47 术中辨识方法 1 肉眼辨别法传统法, 欠科学二次手术难辨认 2 比重法( 水中沉浮法 ) 离体标本初步辨别 3 冰冻病理确认法费时, 一半可以移植 4 纳米碳负显影法影响手术彻底性假阴性

48 上位甲状旁腺的识别和功能性保护 Zuckerkandl 结节 15% 80% 第 48 页

49 下位甲状旁腺的识别和功能性保护 2% 15% 42% 39% 2% 第 49 页

51 分离下位甲状旁腺第 51 页

52 如发现甲状旁腺尽可能仔细剥离能量外科学院开放甲状腺手术中超声刀在血管处理和甲状腺保护方面的应用第 52 页

55 安全距离第 55 页

56 甲状旁腺保护体会安全距离足够, 上极脱帽处理 ( 处理上动脉前支, 后支尽量保留 ) 必要时应用锐性分离术中穿刺刺破减压标本仔细检查无奈时移植第 56 页

58 谢谢大家的聆听! Thank you for your attention! 58

幻灯片 1

幻灯片 1 甲状腺结节评估与处理甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南台州医院曹飞麟 1 解读新指南传播新规范 4 个学会指南推荐级别介绍推荐级别建议涵义 A 强力推荐循证证据肯定, 能够改善健康的结局, 利大于弊 B 推荐循证证据良好, 能够改善健康的结局, 利大于弊 C 推荐基于专家意见 D 反对基于专家意见 E F I 反对强力反对不推荐也不反对循证证据良好,