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1 疾病名甲状腺微小癌英文名 thyroid micro carcinoma 别名甲状腺隐匿性癌;thyroid minimum cancer ICD 号 C73 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 近年来, 大功率高分辨率彩超能检出直径 2mm 的囊实性结节及 3mm 的实性结节, 使检出率增加甲状腺癌与甲状腺良性结节相比有以下回声特征 :1 形态不规整, 甚至如蟹足样向周围浸润 ;2 发生囊性变不多, 即使囊性变范围也较小 ;3 除滤泡状腺癌外, 包膜不完整, 边界模糊 ;4 肿物后方有回声衰减现象甲状腺微小癌的 B 超声像图特征有 : 结节为实质性, 多为低回声型, 多无包膜内有细小强光点, 甚至有较大的钙化灶尤其发现结节内有细小强光点, 应高度怀疑甲状腺乳头状腺癌的可能, 此细小强光点是甲状腺乳头状腺癌中特有的砂粒体的声像表现同时 B 超还可以提供 :1 肿瘤的大小及是否有恶性倾向 2 肿瘤是否多发性, 避免漏诊 3 肿瘤是否有淋巴结转移因此, 彩超有助于甲状腺微小癌的诊断细针穿刺细胞学检查的应用广泛, 其准确率达 75%~98%, 并且在高分辨率彩超指引下提高细针穿刺刺中结节准确率在 B 超导向定位后, 消毒, 用 8 号针头在病变部位针刺, 抽出物制成 2~5 片薄涂片, 风干后用 95% 酒精固定,HE 染色, 参照 Frable 氏甲状腺 FNA 细胞学诊断标准而作出 FNA 检查结论 2. 临床诊断进展甲状腺微小癌由于其病灶小, 临床上多呈隐性, 甲状腺内触不到结节, 故术前常难以发现, 有些仅在尸检时被发现, 有时与甲状腺良性疾病如腺瘤结节性甲状腺肿甲状腺炎甲亢等并存, 术后作病理检查时才偶然被发现目前, 也有漏诊的报道, 是在数年后发现转移灶时才被发现, 这与病理医生的取材方法经验以及切片厚度密切相关对甲状腺良性病变进行临床诊断时, 应考虑到存在甲状腺内隐匿性癌的可能性甲状腺微小癌检出

2 率各家报道不一致, 国外报道检出率为 5.6%~35.6% 高震业报道为 4.0% 对于甲状腺微小癌术前诊断应综合 B 超 ECT 和 CT 结果, 尤其 B 超检查提示甲状腺内包膜欠清周边血供丰富部分有沙粒样钙化的微小实性结节时可考虑微小癌可能 ECT 结果提示冷结节对临床诊断亦有帮助, 因大部分甲状腺癌本身不吸碘, 表现为冷结节, 其特异性差, 结节性甲状腺肿囊性变及包膜钙化也可表现为冷结节, 少数甲状腺癌可摄碘表现为温结节或热结节以致干扰诊断, 故意义不大 CT 检查对显性甲状腺癌的诊断意义较大, 但由于甲状腺微小癌病灶较小,CT 扫描易出现漏诊颈部淋巴结肿大常为 TMC 的首发症状, 吴毅等报道其淋巴结转移率为 57%;Lang 报道其淋巴结转移率为 14%~45% 周志宏等报道甲状腺微小癌与显性甲状腺癌在淋巴结转移上无明显差异由于临床医师对甲状腺微小癌认识不足, 对颈部淋巴结肿大者往往以炎症性疾病治疗, 而不重视行病理学检查, 以致延误诊断与治疗故对颈淋巴结肿大的病人应行针吸穿刺细胞学检查或活检术上皮性角蛋白和甲状腺球蛋白的免疫组化测定有助于进一步明确诊断另外, 对于自诉乳腺疾患就诊的病人要注意甲状腺病变的可能性治疗与预防方法研究的进展 1. 甲状腺微小癌的外科治疗原则由于甲状腺微小癌的隐匿性和无症状性, 临床中发现的病例大多在术前难以确诊, 只是在甲状腺良性疾病手术中偶然发现或术后病理检查才证实为癌 Baudin 等报告 281 例甲状腺微小癌中, 有 67.3% 的病例是在甲状腺良性疾病手术后常规病理组织学检查才发现的此外, 有部分病例经临床检查未能发现原发病灶, 是由淋巴结或远处转移灶而间接发现甲状腺微小癌灶这些病例中多数以颈部淋巴结肿大为首发症状据报道, 甲状腺微小癌发生区域淋巴结转移率为 2.0%~43%, 与临床常见的乳头状癌的区域淋巴结转移率并无差别正是鉴于甲状腺微小癌的临床特点, 对甲状腺微小癌的外科治疗历来争议颇多争论的焦点主要在于手术方式的选择有人认为多数甲状腺微小癌处于亚临床状态, 很少发展成为具有临床意义的甲状腺癌, 有些甚至终生无症状, 即使有些病例发展出现临床症状或颈部淋巴结转移, 但对生存率影响不大因此, 对于无转移的无症状的微小癌可不给予任何治疗, 只需观察日本的 Sugitani 等报告, 在其医院从 1995 年 1 月起实行的治疗指南中规定, 对无症

3 状的微小癌不予以手术, 但要仔细随访, 一旦发现瘤灶才考虑手术目前大多数西方国家的甲状腺外科医师均同意仅对那些临床可触及的微小癌进行姑息性手术治疗, 因甲状腺良性疾病手术而偶然发现的甲状腺微小癌不必再进一步行根治手术另有学者认为, 尽管甲状腺微小癌预后良好, 但并不一定都倾向于终生不进展的亚临床状态, 区域淋巴结转移发生率并不低, 且可发生远处转移引起死亡, 因此应该积极手术治疗许多学者报道, 那些最初以颈部淋巴结转移或远处转移为首发表现, 而原发微小病灶以后才找到的病例预后较差 Sanders 等复习 92 例无可触及的甲状腺结节但表现颈淋巴结肿大的分化型甲状腺癌病例, 根据 Cady 提出的 AMES 分类系统, 总结出年龄性别是最重要的生存决定因素 Sugitani 等则认为主要的预后因素是转移淋巴结的大小, 诊断时转移淋巴结 3cm 是重要的恶性指标, 而甲状腺内甲状腺微小癌病灶的多少和受累淋巴结的数目与预后关系不大更多的学者认为微小癌的组织学特性最重要, 认为甲状腺微小癌的恶性程度判断标准应该有 : 浸润性多灶性淋巴结转移倾向性, 而不应仅仅以肿瘤大小来判断, 建议符合这些标准的甲状腺微小癌病例的治疗应根据组织学特性来决定甲状腺微小癌的组织学类型以乳头状癌为主, 但也有滤泡状癌和混合性癌, 髓样癌少见, 未分化癌则更少有报道 Yamadhita 根据有无包膜及瘤内间质纤维量的多少将甲状腺微小癌分为有包膜或无包膜, 硬化型或非硬化型硬化型大多数可能终生维持原状, 而非硬化型则可能发展为进展性癌死于甲状腺微小癌的病例均为无包膜型, 所有远处转移和淋巴结转移病灶均有包膜外浸润亦有不少学者将甲状腺微小癌分为两型, 即 Ⅰ 型为早期癌, 生物学行为良好, 无淋巴结转移, 无包膜及血管浸润, 无远处转移 ;Ⅱ 型为进展期癌, 原发病灶隐匿, 常以区域淋巴结转移或远处转移为首发表现, 生物学行为差根据这些临床研究的结果, 大多数甲状腺外科医师还是主张对甲状腺微小癌应采取手术治疗, 但对于手术切除的范围及颈淋巴结清扫的时机则存在较多的分歧 Hay 等在 50 年内对 535 例甲状腺微小癌进行观察研究, 平均随访时间 17.5 年 91% 的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除,7% 采用患侧甲状腺叶全切除术,44% 的病人作了颈淋巴结清扫术结果只有 6% 的病例术后 20 年再发, 无 1 例死于甲状腺癌但有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗甲状腺微小癌提出不同意见 Noguchi 等报告 867 例, 平均随访时间 12.8 年仅有

4 3 例行全甲状腺切除术,62.4% 的病例行近全甲状腺切除,20.1% 的病例行患侧甲状腺叶全切除术, 患侧甲状腺部分切除的病例占 17.2%( 这些病例术中并未发现甲状腺微小癌 ) 术后仅有 12 例复发有人提出以低危组群和高危组群来分别决定手术方式, 认为对于低危组群有症状的病人, 包括有声嘶或明显颈淋巴结肿大者, 可给予较小范围的甲状腺切除术, 并可行改良式或有限制的颈淋巴结清扫术, 而对于高危组群的病人则应采取更积极的手术方式 Sanders 等建议对于这些病例最好施以全甲状腺切除加放射性碘治疗及 TSH 抑制治疗但 Sugitani 等认为全甲状腺切除加放射性碘治疗并无确切的改善预后的作用, 甲状腺微小癌的预后主要取决于肿瘤本身的生物学特性, 而手术方式对这种因素并无影响关于颈淋巴结清扫的问题, 有学者主张只要原发病灶已经切除, 不需要再做进一步的治疗, 但由于微小癌颈淋巴结转移率高, 有人主张应行全甲状腺切除加单侧或双侧颈部淋巴结清扫术 Nobuyuki 等在对 259 例甲状腺乳头状微小癌颈淋巴结转移病人的研究中发现, 治疗性切除组的淋巴结复发率 (16.7%) 要明显高于预防性切除组 (0.43%), 但预防性切除组与淋巴结未切除组 (0.65%) 之间差异无显著性, 因此, 他们认为在淋巴结肿大的情况下, 有必要进行同侧淋巴结清扫术, 但对无淋巴结肿大的病人则没有必要进行甲状腺微小癌的外科治疗应根据病例的具体情况而定, 即应根据病例的临床表现和组织学特性来决定, 对于不同类型的病例应采取不同的手术方式和治疗策略综合国内外文献, 甲状腺微小癌的外科治疗原则主要有 : (1) 术前或术中已确诊甲状腺微小癌并颈部淋巴结转移者, 可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术, 也可行甲状腺次全切除术 ( 患侧叶甲状腺全切除, 对侧叶甲状腺次全切除, 峡部切除 ) (2) 术前或术中未发现原发病灶, 而颈淋巴结甲状腺癌转移已确诊者, 应行颈部淋巴结清扫术和淋巴结转移侧腺叶全切除, 对侧腺叶次全切除及峡部切除术后应仔细查找切除腺体内 ( 包括二侧腺体 ) 有无甲状腺微小癌结节 (3) 颈淋巴结清扫的范围以改良式较好, 主要应着重于中下组淋巴结, 因为颈后三角淋巴结转移或淋巴结跳跃式转移极少见 (4) 术前或术中确诊甲状腺微小癌而无淋巴结转移,40 岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加峡部切除, 同时应探查对侧腺叶如有结节, 应行对侧腺

5 叶次全切除而 40 岁以上者则应行甲状腺次全切除术, 不必行预防性淋巴结清扫术 (5) 术前和术中未能确诊, 但术后病理确诊为甲状腺微小癌的病例, 无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者, 应仔细再查手术标本, 检查甲状腺微小癌周围组织有无癌细胞浸润, 包膜和血管有无侵犯如证实甲状腺微小癌已完整切除, 则不必再行根治性手术可定期随访复查, 发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现, 如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯, 切除组织边缘有癌细胞浸润, 或为多发癌灶者, 应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术 (6) 对于一叶或二叶内多灶性微小癌病例, 应行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 (7) 对于远处转移的病例, 如术前并未发现远处转移病灶而仅行范围较小的手术, 术后发现或日后发生远处转移, 应再次手术, 给予全甲状腺切除, 术后辅以放射性碘治疗如术前已发现并证实为甲状腺微小癌的远处转移病灶, 应行全甲状腺切除, 术后给予放射性碘治疗 (8) 微小髓样癌的手术原则为 :1 遗传性髓样癌 : 应即行或再行全甲状腺切除 + 中央组淋巴结清扫术 2 散发性髓样癌结节直径 >0.5cm, 应行全甲状腺切除术, 因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关 3 散发性髓样癌不论肿瘤大小, 只要术后降钙素水平持续异常或再次升高, 五肽胃泌素试验阳性, 应再次手术, 行全甲状腺切除术 4 散发性微小髓样癌的结节直径 < 0.5cm, 非多灶性, 术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者, 如首次已行甲状腺次全切除或腺叶全切除术, 则可不必再次手术 (9) 如同时合并甲亢结节性甲状腺肿甲状腺瘤, 可给予全甲状腺切除或近全甲状腺切除术也可行甲状腺次全切除术, 即对患甲状腺微小癌的腺叶行全切除, 对侧患其他良性疾病的腺叶行次全切除 (10) 所有病例术后均应给予甲状腺素进行 TSH 抑制治疗 2. 中央区颈淋巴结清扫术治疗甲状腺微小癌临床上多数甲状腺微小癌患者可以长期处于亚临床状态, 约 30% 出现颈淋巴结转移甲状腺微小癌发生转移的可能原因是最初形成仅为无侵袭能力的幼稚癌胚, 随着癌灶的生长成熟具

6 备侵袭能力, 而且沿淋巴道或血道转移甲状腺微小癌颈淋巴结转移与病理类型密切相关, 故甲状腺微小癌出现颈淋巴结转移不可忽视任何低度恶性肿瘤, 如果治疗不彻底, 切除范围不够广泛, 迟早会出现复发和转移, 从而增加患者的痛苦, 影响生活质量和预后尽管甲状腺微小癌预后较良好, 但由于早期转移率高, 仍应行颈淋巴结清扫中央区颈淋巴结清扫术是甲状腺癌经典联合根治术的一部分, 主要目的清扫颈部第 6 区淋巴结甲状腺癌的颈淋巴结转移第 1 站往往在第 6 区, 所以中央区颈淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗尤为重要该手术的优点是手术切口不延长创伤小, 既可保留颈部的功能和外形, 又可清扫第 1 站淋巴结而达到根治的目的即使在随访期间出现颈侧区淋巴结转移, 再实施颈侧区淋巴结清扫术并不影响预后, 也可避免再次行中央区颈淋巴结清扫术时因疤痕反应而致喉返神经及甲状旁腺等损伤我们采取在甲状腺组织扩大切除基础上加行中央区颈淋巴结清扫术, 经随访效果满意, 随访患者全部存活, 无远期并发症, 未发现有远处转移该手术虽然创伤小, 但要求高, 切忌技术粗糙解剖不清, 盲目夹切组织需注意 :1 一定要全程暴露喉返神经, 注意喉返神经的变异, 如喉返神经双支并行, 分叉入喉 ;2 对甲状旁腺的切除决不能存在侥幸心理, 不能认为只要有保留一般不会出现缺钙现象, 应尽可能保护甲状旁腺及其血供, 常规术后可使用血管扩张剂, 确保甲状旁腺的存活 ;3 为减少食管的损伤, 术前可留置胃肠减压管以避免术中误伤食管而未被察觉甲状腺微小癌预后较好, 但淋巴结转移率高中央区颈淋巴结清扫术根治较彻底, 能提高患者生存率改善生存质量及减少复发, 是治疗甲状腺微小癌的一种较佳手术方式, 值得临床推广目前存在问题和研究热点对甲状腺微小癌的手术治疗国内外均有争议, 有人认为应该缩小手术, 仅行甲状腺次全切, 甚至仅行患侧腺叶切除 ; 也有人认为甲状腺微小癌有远处转移发生及原发灶难以找到, 不能因为小而放松治疗, 不能仅限于一侧腺叶切除而需要扩大手术范围吴毅等建议对于以颈淋巴结转移为首发症状者应给予积极治疗目前对于颈淋巴结转移是否影响分化良好的甲状腺癌的预后有争议,

7 有人认为颈淋巴结转移不影响分化良好的甲状腺癌的预后 ; 亦有人认为颈淋巴结转移影响分化良好的甲状腺癌的预后当前, 对甲状腺微小癌外科治疗的研究越来越广泛, 越来越多的医师已注意甲状腺微小癌的临床诊断和治疗随着更多的临床研究成果面世, 对于甲状腺微小癌的治疗策略必然会发生巨大变化, 而这种变化也必然会更有利于提高甲状腺微小癌的疗效和提高病人的生活质量近期期刊发表的部分论文 18 例隐性甲状腺癌的临床病理分析甲状腺微小癌 36 例诊治分析甲状腺微小癌 92 例临床分析甲状腺微小癌临床分析甲状腺微小癌临床漏诊原因及对策甲状腺微小癌的外科治疗甲状腺微小癌的病理学分析甲状腺微小癌 : 附 57 例临床分析甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价超声引导细针吸取细胞学检查对甲状腺微小癌的诊断价值

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1-殷德涛.indd 第 26 卷第 5 期 2017 年 5 月 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.004 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2017.05.004 Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(5):556-560. Chinese Journal of General